Guias de Manejo de Fisiatría

MAYO DE 2004
06/2004 GUAS DE MANEJO DE FISIATRA

II
San Salvador, 04 de mayo de 2004.
Seores
DIRECTORES DE CENTROS DE ATENCIN
ISSS
Presente.
Segn el acuerdo # 2002-0521 del 29 de abril de 2002, el Honorable Consejo

Directivo del ISSS, aprob la nueva organizacin de la Subdireccin de Salud con la
finalidad de mejorar la calidad de atencin a los derechohabientes y la imagen del
Instituto.
Para regular la calidad de la prctica clnica, la Divisin Tcnica Normativa a

travs del Proceso de normalizacin ha ESTANDARIZADO las Normas y Guas de
Manejo Clnico y Manuales de Procedimientos Mdicos.
En este contexto se resuelve oficializar las presentes GUAS DE MANEJO DE

FISIATRA, para su implantacin y debido cumplimiento en los Centros de
Atencin en Salud del ISSS.
Transcribo lo anterior para su conocimiento y efectos pertinentes.
DR. CARLOS FIGUEROA BALTODANO

Subdirector de Salud

III
San Salvador, Mayo de 2004.

IV
COMIT NORMATIVO
JEFE Dr. Simn Baltazar Agreda

DIVISIN TCNICA NORMATIVA
TITULAR DE Dr. Hctor Emilio Castillo Reyes

NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
FACILITADORES II DE Dr. Odilio Alcides Linares

NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN.
Dr. Mario Martnez Caldern

V
PERSONAL QUE PARTICIP EN LA VALIDACIN
DE LAS GUAS DE MANEJO DE FISIATRA
1. Dr.Ruy Oliverio Abarca U.M.ILOPANGO

2. Dra.Margarita Molina U.M.ILOPANGO
3. Dra.Claudia Susana Barahona U.M.15 DE SEPTIEMBRE
4. Dra.Sandra Guadalupe Bruno U.M.ZACAMIL
5. Dra.Maritza de Escobar U.M.ZACAMIL
6. Dr.Jorge Anbal Cabrera U.M.ATLACATL
7. Dr.Milton Giovanni Escobar U.M.APOPA
8. Dr.Salvador Rodrguez HOSP.REG.SONSONATE
9. Dr.Francisco Flores U.M.SAN MIGUEL
10. Dr.Jos Manuel Santos Franco U.M.SAN MIGUEL
11. Dr.Samuel Snchez Rodrguez U.M.ZACATECOLUCA
12. Dr.Miguel ngel Snchez Ruz U.M.SAN JACINTO
13. Dra.Ana Cecilia Linares HOSP.REG.SANTA ANA
14. Dr. Hernn Daro Snchez U.M.SANTA TECLA
15. Dr.Rafael Arstides Snchez HOSP.REG.SONSONATE
16. Dra.Teresa de vila HOSP.ESPECIALIDADES
17. Dra.Concepcin de Castaneda HOSP.NEUMOLGICO
18. Dra.Marta Victoria Henrquez UNIDAD MEDICINA FSICA
19. Dra.Margarita de Palomo UNIDAD MEDICINA FSICA
20. Dra.Luz Marina Araujo UNIDAD MEDICINA FSICA
21. Dr. Ricardo Federico Flores HOSP.MDICO QUIRRGICO
22. Dr.Hctor Chicas UNIDAD MEDICINA FSICA
23. Dra.Mayra Ligia Gallardo de Banchn UNIDAD MEDICINA FSICA
24. Dr.Jorge Antonio Cabezas UNIDAD MEDICINA FSICA
25. Dra.Sonia Elizabeth Maza UNIDAD MEDICINA FSICA
26. Dra.Reyna Alejandra Vsquez U.M.SAN JACINTO
27. Dr.Luis Alonso Bonilla U.M.ZACAMIL
28. Dr.Jos Miguel Meja Rivera U.M.15 DE SEPTIEMBRE

VI
INDICE
T E M A N
P G .
INTRODUCCIN 1
OBJETIVOS 1
a) GENERAL
b) ESPECFICOS
GUAS DE MANEJO DE:
1. TRAUMA CRANEOENCEFLICO 2
2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 6
3. SNDROME DE GUILLIAN BARRE . 10
4. SNDROME DEL LATIGAZO 13
5. SNDROME DEL HOMBRO DOLOROSO. 17
6. DOLOR DE ESPALDA ALTA... 21
7. DOLOR LUMBAR (1ER. Y 2.NIVEL)... 24
8. DOLOR LUMBAR (3ER.NIVEL). 29
9. SNDROME DE COMPRESIN RADICULAR.. 33
10. LESIN DE LA MDULA ESPINAL 36
11. SNDROME DEL TNEL DEL CARPO.. 41
12. NEUROPATA PERIFRICA 44
13. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA.. 47
14. ARTRITIS REUMATOIDE. 50
15. OSTEOARTRITIS.. 55
16. PIE DIABTICO. 59
17. AMPUTADOS. 63
18. OBSERVANCIA DE LA GUA.. 67
19. FALTAS 67
20. DISPOSICIONES GENERALES.. 67
21. VIGENCIA 67
22. BIBLIOGRAFA.. 68

VII
INTRODUCCIN
E l presente documento tiene como finalidad operativizar las GUAS DE MANEJO DE

FISIATRA en los tres niveles de atencin del ISSS a nivel nacional; esto es posible
con la intervencin directa de los profesionales de dicha especialidad y personal
Tcnico de Fisioterapia con el apoyo administrativo local; la Divisin Tcnica Normativa
facilitar los instrumentos tcnicos a travs del Proceso de Normalizacin y
Estandarizacin y el seguimiento correspondiente estar bajo el ente respectivo.
El Proceso de Normalizacin y Estandarizacin planific, se document y elabor las
Guas de Fisiatra de acuerdo al Perfil Epidemiolgico Institucional, las cuales fueron
revisadas y consensuadas con todos los mdicos de las ramas de Fisiatra y del Trabajo.
El esfuerzo dedicado a la elaboracin de stos instrumentos tcnicos de trabajo, refleja
el inters de la Subdireccin de Salud, como una respuesta plasmada en las polticas
institucional, para lograr brindar una atencin pronta, oportuna y de calidad a los
derechohabientes.
OBJETIVOS
GENERAL:
Normar y Regular la calidad de la prctica clnica a travs de estandarizacin de los
Procedimientos y Guas de la atencin Fisitrica que permitan realizar una intervencin
oportuna, adecuada, eficiente e integral, mejorando el pronstico y la Rehabilitacin de
los derechohabientes.
ESPECFICOS:
Normar y Estandarizar los Procedimientos y Guas de la Prctica Fisitrica en todos
los Centros de Atencin del ISSS, para disminuir la variabilidad de prctica clnica.
Dotar a los Mdicos Fisiatras del ISSS, instrumentos que sirvan de gua para la
atencin oportuna, adecuada, eficiente e integral.
Mejorar la Rehabilitacin de los derechohabientes por medio de una prctica
clnica eficaz.
GUA DE MANEJO DE
TRAUMA CRANEOENCEFLICO
(CIE-10:S09)
DEFINICIN
Se caracteriza por ser una lesin que provoca alteraciones en el estado de conciencia,
el cual puede conducir a un estado de coma y posteriormente desarrollar dficit
motor/sensitivo y/o trastornos cognitivos como prdida de memoria temporal o
permanente, atencin, clculo, etc.
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
Los estudios epidemiolgicos dependiendo de las fuentes, aportan una disparidad de

cifras pero todos pretenden destacar el impacto de estos procesos a nivel sanitario,
econmico y social.
La incidencia del Trauma Craneano Enceflico vara a escala mundial entre 132 y 430
casos por 100,000 habitantes pero el Trauma Craneano Enceflico es la primera causa
de muerte en EU. en personas menores de 45 aos, este problema est asociado al
consumo de alcohol.
CLASIFICACIN
Contusin
Hematoma: (Epidural, Subdural, e Intraparenquimatoso)
CRITERIOS DIAGNSTICOS
La lesin cerebral causa en estos pacientes una serie de dficit: neuromotrices,

cognitivos, neuropsicolgicos y/o sensoriales que determinan diversas discapacidades
y que les condicionan una situacin de minusvala.
Uno de los factores ms importantes de la evaluacin de pacientes con TCE, es el
estado cognitivo y conductual premrbido, tres aspectos del coma son observados
independientemente: Apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal (escala de
coma de GLAS GOW).
La evaluacin del grado de prdida de conciencia es por lo general el mejor indicador
de la gravedad de la lesin as como la mejora de la funcin general del cerebro o del
desarrollo de una complicacin intracraneal.

2
Esta escala permite definir los grados y tipos de coma en trminos descriptivos sin
referencias a localizaciones anatmicas u otras complicaciones.
Se determina puntaje segn escala de Glasgow a las 24 horas post-trauma para valorar
la severidad del dao y a las 72 horas post-trauma para evaluar el potencial de
rehabilitacin.
Clnicos
- Trastornos del rea cognitiva (atencin, concentracin, memoria, clculo)
- Trastornos conductuales.
- Trastornos de la coordinacin, equilibrio, marcha.
- Hemiplejas, paresias, contracturas articulares.
- Trastornos del lenguaje
- Prdida del control de esfnteres
- Lesiones de pares craneales.
Laboratorio y Gabinete (Segn evaluacin del caso)

- RX de crneo ap Y lat
- Tomografa Axial Computarizada
- resonancia Magntica Nuclear
- Potenciales evocados: auditivos o visuales segn criterio medico.
- Electroencefalograma.
CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITAL DE REHABILITACIN
El paciente debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Estable en sus aspectos: Neurolgicos, metablicos y hemodinmicos.

2. No debe presentar reas de presin cutnea.
3. Ausencia de infecciones sistmicas y locales.
4. Resumen clnico completo con Rx de crneo, TAC, RMN, otros.
5. Se anexan criterios de admisin del servicio de rehabilitacin del Hospital
Neumolgico.
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN
El objetivo del Programa de Rehabilitacin incluye la prevencin del reposo prolongado.

3
La rehabilitacin de los pacientes afectos de TCE es un proceso complejo y debe ser
individualizada.
La evaluacin debe ser integral y manejada por equipo interdisciplinario: Mdico
Rehabilitador, Fisioterapeuta, Terapista Ocupacional, Terapista del Lenguaje, Terapista
de Educacin especial, nutricionista, Trabajadora Social, Psiclogo); se debe incluir la
educacin sexual. Y otras disciplinas segn el caso.
De un adecuado manejo depende que el sujeto no llegue a la minusvala a pesar de sus
limitaciones; adems se debe incluir a la familia del paciente y as lograr los objetivos
de reintegracin familiar y social del mismo.
TRATAMIENTO MDICO:
a) Analgsicos:
Acetaminofn 500 mg. V.O. c/6 h.
Aspirina 0.5 g. V.O. c/6 h. (evaluar funcin plaquetaria).
b) Antiinflamatorios no esteroideos:
Diclofenac 50 mg. V.O. c/12 h.
Ibuprofeno 400 mg. V.O. c/8 h.
Diclofenac 75 mg. I:M: c/12 h. (segn dolor).
c) Analgsico Inhibidores de:
Ciclooxigenasa 2: 25 - 50 mg. V.O. c/da.
Celecoxib 200 400 mg. V.O. c/d.(Mientras dure cuadro doloroso).
Valdecoxib 40 mg c/da.
d) Antiespsticos:
Tizanidina 4 16 mg. al da V.O. (hasta resolver cuadro).
e) Anticonvulsivantes:
Segn esquema prescrito por neurologa y/o Neurociruga.
TERAPIA FSICA:
Termoterapia, electroterapia, ejercicios teraputicos, verticalizacin progresiva, uso de
ortesis o frulas para recuperacin funcional (segn prescripcin por Mdico Fisiatra) y
planes para el hogar.
CRITERIOS DE EGRESO
CLNICOS:

4
- Haber obtenido recuperacin funcional aceptable de las secuelas, recuperacin
fsica, sensorial.
- Paciente estacionario en su recuperacin fsica y/o mental (se dar plan en el
hogar).
- Paciente con pronstico reservado o malo para su recuperacin (se dar plan en el
hogar).
INCAPACIDAD
De 6 12 meses. Si se requiere ms tiempo, se orientar para iniciar trmite de

pensin.
Depende de su evolucin y pronstico.
REFERENCIAS
- Medicina del trabajo: Paciente cotizante segn criterios laborales

- Neurociruga: En caso de deterioro neurolgico progresivo
- Psiquiatra: Aparicin o empeoramiento de trastornos de conducta y/o agresividad.
- Rehabilitacin profesional en coordinacin con medicina del trabajo.
- Los pacientes se pueden manejar en forma ambulatoria en el 1. Nivel, al recibir la
contra referencia del Mdico Fisiatra tratante.
EXMENES DE CONTROL (CUANDO EL CASO LO AMERITE)
- Tomografa Axial Computarizada. (TAC)

- Resonancia Magntica Nuclear. (RMN)
- Potenciales evocados
EDUCACIN
Orientacin al paciente y a su familia explicndole la importancia de efectuar las

terapias aprendidas en su casa, y la familia no debe sobreproteger al paciente, sino
que el objetivo es que sea lo ms independiente posible o lo que le permita su
discapacidad; crearle un ambiente de armona, para as mejorarle su calidad de vida.
GUA DE MANEJO DE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
5
(CIE-10.G93)
DEFINICIN
Un accidente Cerebrovascular (A.C.V.) ocurre cuando el suministro de sangre se

interrumpe en forma sbita por el taponamiento de un vaso sanguneo Cerebral-
mbolo o Trombo- o por su ruptura Hipertensin Arterial (HTA) o malformacin
arterio-venosa- derramando sangre en los espacios que rodean a las clulas cerebrales.
Algunas personas estn sometidas a un riesgo mayor de sufrir un A.C.V. que otras.
Entre los factores de riesgo imposibles de modificar estn la edad, el sexo, la raza, una
historia familiar de ACV, etc. Por otra parte, factores de riesgo como la Diabetes
Mellitas, la HTA, el uso de cigarrillos, la alteracin en los lpidos sanguneos, etc., si
pueden ser modificados y controlados por la persona sometida a dicho riesgo.
CLASIFICACIN
ACV Oclusivo o Isqumico: Sucede cuando una arteria cerebral queda bloqueada
por un mbolo o un trombo, reduciendo repentinamente el flujo de sangre y con
el tiempo provocando un infarto en el cerebro, esto sucede en el 80% de este
tipo de ACV.
ACV Hemorrgico: Al romperse una arteria HTA o malformacin A-V- la sangre
circulante pasa al cerebro trastornando el equilibrio hidroelectroltico de la clula
cerebral, dandolas mortalmente.
Isquemia Cerebral Transitoria: Es una alteracin pasajera en el riego sanguneo
cerebral que provoca alteraciones que se resuelven totalmente en menos de 24
horas. Suele preceder, en tiempo, al ACV trombtico.
Falta de sensibilidad o debilidad repentina de la cara, el brazo o la pierna,

especialmente en un lado del cuerpo.
- Confusin repentina, disartria, afasia o disfasia.
- Problemas sbitos para ver con uno o con ambos ojos. (Hemianopsia,
cuadrantanopsia).
- Dificultad repentina para caminar, mareos, prdida del equilibrio o incoordinacin.

6
- Cefalea, severo sin causa conocida.
- Disfagia.
- Prdida sbita o gradual del conocimiento.
CLNICOS:
Alteraciones de la conciencia, hipoestesia, paresia o apopleja en una mitad del cuerpo,
afasia motora, sensorial o mixta, parlisis facial central.
LABORATORIO Y GABINETE:
Cada caso ya contar con sus espacios necesarios y los hallazgos se consignarn en la
referencia a fisiatra.
CRITERIOS DE INGRESO
A HOSPITAL DE REHABILITACIN.
- Estabilidad Neurolgica
- Estabilidad metablica
- Conciente
- Con buen potencial de rehabilitacin: con criterios aplicados por Fisiatra del
hospital de cuidados agudos.
- Estabilidad hemodinmica
- Control de focos infecciosos
Es necesaria la intervencin del equipo interdisciplinario de medicina de rehabilitacin

coordinado por el Mdico Fisiatra:
- Terapeuta fsica
- Terapeuta Ocupacional
- Terapeuta del Lenguaje
- Psiclogo (a) y/o Psiquiatra
- Trabajador (a) Social
- Enfermera
- Educador(a) Especial
- Evaluador ocupacional
- Proporcionar aditamentos necesarios para el desempeo adecuado de la persona,
tanto para miembros superiores como para miembros inferiores.
- Proporcionar silla de ruedas adecuada de acuerdo a las secuelas del paciente.

7
- Prescripcin de ortesis.
Este equipo har la evaluacin inicial, programar el manejo inicial y subsecuente,
determinar las metas a alcanzar en forma personalizada. Decidir los tiempos del
manejo y decidir el manejo de cada caso.
Tiempo promedio de tratamiento: 8-12 semanas. (Prorrogable segn criterio mdico)
MANEJO DEL DOLOR:

a) Analgsicos:
- Acetaminofn 500 mg. V.O. c/6 horas.
- Celecoxib 200 400 mg. V.O. al da.
- Diclofenac 50 mg. V.O. c/12 horas.
- Ibuprofeno 400 mg. c/8 horas V.O.
CRITERIOS DE EGRESO
A juicio del equipo interdisciplinario de medicina de rehabilitacin.
INCAPACIDAD
6-12 meses.
Si se va a tomar ms de este tiempo, orientar al paciente para iniciar trmites de
pensin.
REFERENCIAS
Se valorarn las referencias de acuerdo a cada caso.

- Neurlogo
- Psiquiatra
- Rehabilitacin Profesional
- Nutrilogo (a)
- Medicina de trabajo
- Cardilogo
- Endocrinlogo
- Neurocirujano
- Vascular perifrico
EXMENES DE CONTROL

8
Los relacionados con los factores de riesgo o hallazgos encontrados en cada caso de
acuerdo a los criterios del cuerpo mdico tratante.
EDUCACIN
Orientada al conocimiento y control de los factores de riesgo en cada caso:

- Educacin Nutricional
- Ejercicio Aerbico
- Manejo del Estrs
- Control de peso
- Enseanza a familiares en el manejo fsico, ocupacional, etc. en el hogar.
- Importancia de dar seguimiento a los controles mdicos y no suspender los
medicamentos prescritos.
GUA DE MANEJO DEL SNDROME DE GUILLIAN-

BARRE (CIE-10 G61.0)
DEFINICIN

9
Poliradiculoneuropata de origen desconocido, con probable base inflamatoria o
inmunolgica que afecta los nervios perifricos y sus races, teniendo como mecanismo
la disfuncin neurolgica axonal y/o de las vainas de mielina.
INCIDENCIA:
Un ataque agudo de sndrome Guillain Barr, tiene su pico en la edad media, pero
puede afectar todas las edades, razas y no tiene predileccin por sexo. Aunque en
nuestro medio se ha observado mayor incidencia en nios y en el sexo masculino.
CLASIFICACIN
Leve
Moderada
Severa
CLNICA
1- HALLAZGOS CLNICOS:
A. Polineuropata, radiculoneuropata progresiva, predominantemente motora de
tipo ascendente que paraliza los msculos voluntarios de los miembros
inferiores y miembros superiores. Suele haber compromiso sensitivo.
B. Generalmente no hay dolor muscular.
C. Rara vez se afecta la funcin sensitiva: En casos de haberla presentan los
pacientes leves parestesias en manos y pies.
D. Puede haber afeccin de los pares craneales (variedad Miller Fisher) y
aquellos msculos que controlan la respiracin que significan afeccin
de tallocerebral.
E. Puede ser precedido de un cuadro viral (de vas respiratorias superiores)
o del tubo digestivo.
2- ESTUDIO DE LABORATORIO:
A. Estudio electrofisiolgico: Electromiografa (EMG) y Velocidades de
Neuroconduccin (VNC).
B. Potenciales evocados somatosensoriales.
CRITERIOS DE INGRESO POR MDICO FISIATRA

10
TRASLADO A HOSPITAL DE REHABILITACIN.
A) Evidencia clnica (por evaluacin de test muscular) de paraplejia y/o tetraplejia.
B) Que ya haya recibido el tratamiento mdico (indicado por neurologa; por
Neumologa y/o mdico intensivista)
C) Que se encuentre estable su funcin cardiorrespiratorio e hidroelectrolitica.
D) Si hay recuperacin en la fase sub-aguda de fuerza muscular (por grupos
musculares) de 3 mayor, que le brinde una marcha funcional al paciente y/o
sea independiente en Actividades de la Vida Diaria (AVD), se decidir manejo
ambulatorio.
Tratamiento Mdico: Ser dado por Neurologa.

Tratamiento integral de rehabilitacin: Se traza un programa de terapia fsica, terapia
ocupacional, rehabilitacin profesional; en base a la evolucin del cuadro por Mdico
Fisiatra a la evaluacin muscular; evaluacin de rangos articulares, etc. Es necesario la
intervencin del equipo interdisciplinario de medicina de rehabilitacin coordinado por
el Mdico Fisiatra:
- Terapista fsico
- Terapista ocupacional
- Terapista del lenguaje
- Psiclogo
- Trabajador social
- Enfermera
- Educadora especial
- Evaluador ocupacional
El Fisiatra elaborar el plan de tratamiento para cada caso en particular.
CRITERIOS DE EGRESO
1. Recuperacin funcional motora de los miembros inferiores y superiores que

permitan independencia tanto en AVD como actividades laborales.
2. Que se haya evidenciado una secuela establecida: Ejemplo: Pleja de
dorsiflexores de pie, por lo cual se prescribir una ortesis pie tobillo, tipo AFO
para una marcha funcional u otro tipo de ortesis a criterio fisitrico.
El periodo de hospitalizacin puede ser variable.

11
El perodo de un paciente en tratamiento de rehabilitacin en forma ambulatoria es
variable y dependiendo de criterio mdico fisitrico individualizado de cada paciente
puede oscilar en un perodo de 4-6 meses o incluso 1 ao.
INCAPACIDAD
De 6 12 meses. Si se requiere ms tiempo de incapacidad, se orientar al paciente

para iniciar trmite de pensin.
REFERENCIAS
- Neurlogo
- Rehabilitacin profesional y/o
- Medicina del trabajo.
EXMENES DE CONTROL
Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa a los 6 meses y/o 1 ao

dependiendo de la evaluacin, con fines diagnsticos.
EDUCACIN
1. En el primer nivel dar charlas informativas sobre los sntomas de la enfermedad para
que se consulte en forma oportuna.
2. Dar a conocer al paciente la importancia de la asistencia a su tratamiento de
rehabilitacin para prevenir secuelas graves en el sistema msculo esqueltico y
practicar los ejercicios en casa.
3. Dar orientacin a la familia para el manejo fsico, ocupacional, barreras
arquitectnicas.
4. Dar apoyo psicolgico al paciente y grupo familiar.
GUA DE MANEJO DEL

SNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL
(CIE-10 513.4)
DEFINICIN
Cuadro Clnico que resulta de un traumatismo de la columna cervical a travs de un

mecanismo de aceleracin o desaceleracin de la misma; pero que tambin puede

12
resultar de un trauma craneano, provocando dolor, cefalea, rigidez muscular, vrtigo,
parestesias y/o debilidad muscular en las extremidades superiores.
Generalmente ocurre a los ocupantes de un vehculo automotor cuando sufren

impactos en el mismo como consecuencia de una colisin trasera o delantera,
provocando en el cuello desplazamientos bruscos de flexin y extensin en los
msculos de esta regin.
En el dolor del cuello, las causas suelen ser mala postura y stress.
CLASIFICACIN
Impacto en msculos flexores: Colisin posterior.

Impacto en msculos extensores: Colisin anterior.
El dolor cervical es el sntoma ms frecuente que aparece despus de un intervalo

variable, es de mal pronstico si este es menor de una hora, generalmente se
manifiesta entre 6-72 horas posterior al accidente y en algunos casos la
sintomatologa se manifiesta 7-10 das posterior al accidente, sobretodo en los casos
leves que tienden a progresar; puede existir Disfagia debido al edema farngeo o
hematoma retrofarngeo; puede suceder visin borrosa breve e intermitente, si persiste
puede ser debido a una lesin en las arterias vertebrales o por afeccin del simptico
cervical; la aparicin de vrtigo de inicio precoz y severo indica grave lesin: Espasmo
o compresin de la arteria vertebral o trastorno del odo medio.
CLNICOS
- Espasmo de los msculos cervicales
- Limitacin importante en los movimientos naturales del cuello: Flexin, extensin,
rotaciones e inclinaciones.
- Parestesia y/o paresia de miembros superiores
- Rayos X de columna cervical, AP, lateral, oblicuas.(atencin de primer nivel)
- Electromiografa - velocidades de Neuroconduccin de M. Sup.(atencin de
segundo y tercer nivel)

13
- Potenciales evocados: Somatosensoriales, (atencin de segundo y tercer nivel)
- Resonancia Magntica Nuclear (atencin de tercer nivel).
- Dolor incapacitante
- Signos de compresin raqui-medular agudo
- Vrtigo
- Dificultad para la bipedestacin y/o la marcha.
1. Reposo en cama: Cuello en hiperextensin-uso de rodillo o en posicin neutra

(segn msculos afectos).
2. Evitar conduccin prolongada de vehculos, evitar sobre-extensin del cuello en
posicin sentada o de pie, evitar levantar objetos pesados.
3. Analgsicos: Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco,
Indometacina, Piroxicam, Ibuprofeno, Carbamacepina, Gabapentina.
4. Relajantes musculares: Metocarbamol, orfenadrina, Tizanidina, Diacepan
5. Sedantes: Clobazn
6. Collar Cervical: Tipo: Thomas o Shant (Blando), retirarlo lo ms pronto posible
segn evolucin.
7. Medicina Fsica: Termoterapia superficial y/o profunda, electroterapia,
masoterapia, ejercicios teraputicos (a criterio del fisiatra).
8. Traccin cervical (a criterio Fisiatra)Consensar utilizacin o no de esteroides.
TRATAMIENTO MDICO:
a) Analgsicos:
Acetaminofn 500 mg. V.O. c/6 h.
Aspirina 0.5 g. V.O. c/6 h.
b) Analgsico Antiinflamatorio No Esteroideo:
Diclofenac 75 mg. I.M. c/12 h (en caso necesario).
Diclofenac 50 mg. V.O. c/12 h.
Ibuprofeno 400 mg. V.O. c/8 h.
c) Inhibidores COX2:
Rofecixib 50 mg. V.O. cada da.
Celecoxib 200 400 mg. V.O. c/da.

14
d) Esteroides:
Dexametazona 10 mg. I.M. #1 luego 6 mg. I.M. c/6 h. (en etapa aguda, segn
evaluacin mdica)
Prednisona 1 mg./kg. V.O. c/da en 2 dosis (en caso necesario).
e) Relajantes Musculares:
Orfenadrina 60 mg. I.M. c/12 h. (en caso necesario)
Metocarbamol 400 mg. V.O. 6 - 12 h.
Tizanidina 2 - 4 mg. V.O. c/8 - 12 h.
f) Ansiolticos:
Clobazn 10 mg. V.O. c/12 horas.
Clonazepn 2 mg. V.O. c/12 horas.
Diazepam 10 mg. V.O. c/12 horas
Lorazepam 2 mg. V.O. c/12 horas.
CRITERIOS DE EGRESO
1. Mejora importante del dolor

2. Resolucin o control del Vrtigo
3. Recuperar capacidad de bipedestacin
4. Recuperar la ambulacin independiente
INCAPACIDAD
7 21 das, prorrogable a criterio mdico.
REFERENCIAS
Valorar referencias a: Neurologa, Neurociruga, Otorrino, al mdico general para

seguimiento; y a medicina del trabajo si est disminuida la capacidad laboral
(ausentismo laboral prolongado)
EXMENES DE CONTROL
A valorar segn evolucin:

1. Rx de cuello: A-P, lateral, oblicuas
2. Electromiografa
3. Potenciales evocados somatosensoriales
4. Resonancia Magntica Nuclear

15
EDUCACIN
1. Uso de cinturn de seguridad en vehculos, en asientos delanteros y traseros.

2. Uso de apoya cabeza en los vehculos
3. No distraerse al conducir vehculos: Telfono celular
4. Conducir a la defensiva
5. Manejo del stress.
GUA DE MANEJO DEL

S N D R O M E D E L H O M B R O D O LO R O S O
(CIE-10 M53)
DEFINICIN
Es una patologa cuyo sntoma principal es el dolor, asociado generalmente a limitacin

funcional de cualquiera de los distintos movimientos que realiza la articulacin del
hombro.
Su prevalencia es alta y es motivo de consulta en medicina general. Se presenta ms

frecuentemente en la cuarta dcada de la vida, aunque puede aparecer en

16
edades ms tempranas, asociada a situaciones de traumas incluido el sobre uso y
actividades deportivas.
CLASIFICACIN
Degenerativas
Inflamatorias
Mecnicas
Neoplsicas
Neurolgicas.
Este cuadro clnico puede ser producido por diversas patologas, originadas tanto, en
las estructuras anatmicas del hombro como fuera de la articulacin; existe dolor
intrnseco, no se palpan puntos dolorosos, el dolor es difuso, se podr encontrar ms
dolor en los rangos de movimiento y a veces signos de derrame intra-articular, se
puede encontrar dolor en la sinovial y transmisin del dolor desde el codo al hombro al
realizar una pequea percusin del primero.
CLNICOS
- Dolor
- Limitacin de movimiento
- Paresia
- Atrofia muscular
LABORATORIO Y GABINETE
- RX de hombro AP y Lateral
- Electromiografa
- Resonancia Magntica Nuclear
- artrograma
- artroscopa
- Ac. rico
- Velocidad de Eritrosedimentacin
- Dolor intenso intratable con mtodos farmacolgicos y fisioteraputicos.

17
- Manejo transdisciplinario (Ortopedia-Algologa Reumatologa Fisiatra)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
a. Analgsicos:
- Acetaminofn 500 mg. V.O. c/6 h.
- Aspirina 0.5 g. V.O. c/6 h.
b. Analgsico Antiinflamatorio No Esteroideo:
- Diclofenac 75 mg. I.M. c/12 h (en caso necesario).
- Diclofenac 50 mg. V.O. c/12 h.
- Ibuprofeno 400 mg. V.O. c/8 h.
c. Inhibidores COX2:
- Rofecixib 50 mg. V.O. c/da.
- Celecoxib 200 - 400 mg. V.O. c/da.
d. Esteroides:
- Dexametazona 10 mg. I.M. #1 luego 6 mg. I.M. c/6 h. (en etapa aguda, segn
evaluacin mdica)
- Prednisona 1 mg./kg. V.O. c/da en 2 dosis (en caso necesario).
e. Relajantes Musculares:
- Orfenadrina 60 mg. I.M. c/12 h. (en caso necesario)
- Metocarbamol 400 mg. V.O. c/12 h.
- Tizanidina 2 - 4 mg. V.O. c/8 - 12 h.
- Bloqueo con Triamzinolona o Metilprednisolona + Xilocana 2% sin adrenalina en
puntos gatillo del dolor. Mximo # 3 en el ao en el mismo sitio. Si es necesario
realizar ms de 1 bloqueo, el intervalo entre ellos no debe ser menor de un mes.
Si es necesario realizar ms de 1 bloqueo, el intervalo entre ellos no debe ser
menor de un mes.
MEDICINA FSICA
a) Termoterapia superficial y/o profunda, crioterapia
b) Electroterapia
c) Masoterapia
d) Mecanoterapia
e) Ejercicios teraputicos

18
TERAPIA OCUPACIONAL:
Para recuperacin de funcionalidad del miembro superior afecto.
La duracin del tratamiento depender de la severidad y evolucin del caso y a juicio
del Fisiatra tratante.
CRITERIOS DE EGRESO
1- Resolucin del dolor

2- Recuperacin de la funcionalidad
3- Casos de evolucin estacionaria
INCAPACIDAD
De 1 6 semanas, prorrogable segn evolucin y criterio mdico.

Segn patologa de acuerdo a criterio del Mdico Fisiatra.
REFERENCIAS
- Ortopedia: En casos que no se resuelvan con tratamiento fisitrico

- Algologa: En caso de dolor intratable.
- Reumatologa: Para manejo adecuado y seguimiento del caso
- Medicina del trabajo: Evaluacin de puesto de trabajo y/o reubicacin laboral.
- Equipo Salud Mental: 2. Nivel.
EXMENES DE CONTROL
De acuerdo a etiologa y evolucin del caso.
EDUCACIN
1- Evitar el sndrome de pinzamientol en el trabajo

2- Educar al paciente para continuar tratamiento en el hogar
3- Evitar movimientos repetitivos mltiples de hombro en el trabajo
4- Utilizar ergonoma laboral.
5- Medidas fsicas teraputicas (calor o fro) en el hogar.

19
GUA DE MANEJO DE
D O LO R D E E S P A L D A A L T A ( D O R S A L G I A )
(CIE-10:M54.6)
DEFINICIN
Es el dolor localizado en la regin dorsal (espalda alta) suele estar ligado al dolor
cervical y con menor frecuencia al dolor lumbar alto; se origina en el espasmo de los
msculos de esta regin y en algunos casos en sus estructuras seas y articulares.
En pases de alto desarrollo social y econmico se han creado programas preventivos,

logrando la reduccin de lesiones e indemnizaciones. La efectividad de estos
programas no se mide nicamente por la ausencia de dolor, es fundamental la
reduccin del ausentismo laboral, el menor nmero de das de incapacidad temporal y
el menor pago de indemnizaciones.

20
El dolor de espalda alta es una entidad multicausal, siempre debe manejarse bajo una
visin integral. Se ha notado mayor frecuencia en la mujer adulta.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA:
Inflamatorias
Degenerativas
Neoplsicas
Traumticas
Otras: Posturales, stress
Los sntomas pueden ser:

a) Locales: Limitados a la inflamacin de una articulacin, cpsula o ligamentos;
nervios y msculos adyacentes.
b) Distantes: Irradiacin a lo largo del paquete neurovascular
c) Referido: A causa de alteraciones de rganos intratorcicos o de la parte superior
del abdomen.
Los sntomas ms frecuentes son:
- Dolor en la espalda alta
- Espasmo en msculos paravertebrales, y/o paraescapulares.
- Trastornos sensitivos
Laboratorios y Gabinete:
- Rx. de Columna Dorsal: A-P, lateral, oblicuas
- Tomografa axial computarizada
- resonancia Magntica nuclear
- Otros exmenes, segn patologa agregada, de acuerdo a criterio mdico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Dolor intenso y/o intratable con la medicacin convencional y que interfiere con el
desempeo personal cotidiano.
a) Analgsicos:

21
- Acetaminofn 500 mg.-1 g. V.O. c/6 h. x 7 10 das.
- Ibuprofeno 500 mg. V.O. c/8 h. x 7 10 das.
- Diclofenac sdico 50 mg. V.O. c/8 12 h. x 7 10 das.
- Diclofenac sdico 75 mg. I.M. c/8 12 h. x 3 das en caso dolor muy
intenso.
b) Derivados Opioides:
- Acetaminofn + Codena 30 mg. c/6 h. x 7 das.
c) Relajantes musculares:
- Metocarbamol 400 mg. V.O. c/8 h. x 7 10 das.
- Orfenadrina 60 mg.V.O. c/8 12 h. I.M. x 3 das.
- Diazepn 10 mg. V.O. c/8 h 12 h. x 3 das.
d) Otros medicamentos coadyuvantes para manejo del dolor:
- Imipramina 10 mg. V.O. c/noche.
- Amitriptilina 25 mg. V.O. c/noche.
MEDICINA FSICA:
Termoterapia superficial y/o profundas, electroterapia, masoterapia: ejercicios
teraputicos (segn criterio del Fisiatra tratante).
CRITERIOS DE EGRESO
La evolucin favorable de caso: Mejora o resolucin del cuadro original.
INCAPACIDAD
De acuerdo al tiempo en que se estime, en cada caso, que se alcanzara la adecuada

capacidad funcional del paciente.- Se sugiere 3-10 das, prorrogable segn criterio
mdico.
REFERENCIAS
- Algologa: Para tratamiento coadyuvante del dolor.

- Neurologa o Neurociruga, de acuerdo a las caractersticas del caso.
- Medicina del trabajo: Paciente derechohabiente cotizante de acuerdo a las
caractersticas laborales.

22
- Mdico General: Para que realice el seguimiento del caso, en patologas crnicas
establecidas y controladas (educativas, farmacolgicas).
EXMENES DE CONTROL
De acuerdo a las particularidades del caso y segn el criterio del Fisiatra

tratante.
El soporte psicolgico es bsico; hacindole nfasis en que tan pronto disminuya el
dolor debe reanudar sus labores, cumplir con su higiene postural y realizar sus
ejercicios fsicos.
EDUCACIN
Debe recibir educacin en:

- Posturas corporales: Sentado, de pie, marcha, trote.
- Posturas laborales: De pie, sentado, uso de miembros superiores,
levantamiento, traslado y depsito de cargas.
- Manejo del Stress.
- Ejercicios teraputicos en el hogar.
G U A D E M A N E J O D E D O LO R L U M B A R
(CIE-10:M-544/M545)
DEFINICIN
El dolor o crisis se define como la situacin que provoca intolerancia a la actividad

cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por sntomas en los miembros
inferiores.
Lumbago:
Es el dolor agudo que se presenta en forma repentina cuando se realiza un sobre
esfuerzo o al realizar un movimiento brusco y repentino, sin estar la espalda preparada
para dicho esfuerzo o movimiento.
Lumbalgia:
Es todo tipo de dolor lumbar que no es ocasionado en forma repentina y brusca, se
presenta con varios das de evolucin y es producto de desarrollar una actividad que
no es usual o de mantener una misma posicin por mucho tiempo o de alguna
patologa asociada.

23
El lumbago ocupa el quinto lugar en el perfil de las enfermedades no transmisibles y el

primer lugar en las centinelas con 12313 casos nuevos, con una incidencia de 1161 x
100,000 derechohabientes para el periodo de enero a diciembre del ao 2003, una
incidencia mayor en la regin occidental con 2532 casos nuevos, una tasa de
incidencia de 1602.60 x 100000h
En segundo lugar la regin oriental 1048 casos nuevos con una tasa de
1072.2x100000h
En tercer lugar la regin central con 2299 casos con una tasa de 888.3x100000H y en
ultimo lugar la regin metropolitana con 6439 casos nuevos, una tasa de
607.13x100000H.
CLASIFICACIN
Segn la presentacin e intensidad del dolor lumbar se clasifican en 3 categoras:

Dolor lumbar no radicular: El dolor es regional, sin irradiacin definida y sin
compromiso del estado general del paciente.
Dolor lumbar radicular (Lumbocitica): Se acompaa de sntomas y/o signos
neurolgicos en el miembro inferior que sugiere un compromiso radicular.
Lumbalgia compleja o potencialmente catastrfica: El dolor aparece
despus de un accidente importante con o sin lesin neurolgica.
Causas secundarias a otras patologas
CLNICOS
HISTORIA CLNICA COMPLETA
- Conocer tipo de trabajo y/o actividad que desarrolla en la vida diaria.
- Averiguar si el episodio de dolor lumbar se present durante el desarrollo de su
trabajo o fuera de su rea laboral y si es primera vez que presenta este episodio.
- Historia que describa si el paciente levanto algn objeto pesado o no, si hizo no
uso adecuado de su columna lumbar, flexionndola y/o rotndola bruscamente,
desarrollando dolor intenso en la parte baja de la espalda.
- Utilizacin de posicin y movimientos viciosos durante el desarrollo de sus labores
dentro de su trabajo o fuera de l.

24
- Historia de traumatismos directos al nivel de regin lumbar como ser golpeado por
un objeto en movimiento o caerse desde diferentes alturas.
- Hbitos de los pacientes; alcoholismo, tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
estrs.
- Otras patologas: Artritis, osteoartritis, litiasis renal, infecciones de vas urinarias,
colitis etc.
- Descripcin de las caractersticas del dolor (inicio, evolucin, severidad,
localizacin, irradiacin, situaciones o movimientos que lo empeoran, posiciones
antlgicas. etc.
EXAMEN FSICO
- Por lo general el paciente prefiere estar de pie por que al sentarse y luego
levantarse se aumenta el dolor a nivel regin lumbar.
- Si es del sexo femenino con dificultad deambula con zapatos de tacn alto por que
desplaza su punto de sustentacin.
- Observar marcha del paciente, expresin de dolor, cuando entra y sale del
consultorio.
- Paciente con lordosis pronunciada (son propensos a dolores lumbares)
El paciente que con dificultad se sube al canap.
- Medir longitud de cada miembro inferior.(si la diferencia es mayor de 10 mm).
Observar deformidades (cifosis, escoliosis, hiperlordosis).
- Rectitud de columna y espasmo msculos lumbares (prdida de la curvatura
lumbar normal).
- Paciente no puede flexionar su columna cuando se le pide o lo hace con dificultad.
- Pierde el equilibrio o aumenta el dolor cuando se le pide que se pare sobre los
talones o en puntillas.
- Marcha a pasos cortos o claudicante.
- Signos de alerta:
Lateralizacin (lassegue), Patrick.
Movimientos repetitivos involuntarios unilaterales.
Prdida del control de esfnteres.
Irradiacin del dolor a miembros inferiores (dolor en trayecto del nervio citico).
Fuerza muscular de miembros inferiores disminuida.
Reflejos osteotendinosos: Hiperreflexia o Hiporreflexia.
Sensibilidad alterada: Disminuida o aumentada

25
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Estudios Electrofisiolgicos:
- Velocidad de Neuroconduccin,
- electromiografa,
- reflejo H, etc. de acuerdo al caso.
- Radiografa lumbar A P, lateral y oblicuas
Exmenes complementarios:
- General de orina.
- Hemograma completo.
- Eritrosedimentacin.
TRATAMIENTO MDICO
MANEJO DE PACIENTE EN PRIMER NIVEL.

a) ANALGSICOS.
- Acetominofn 500 mg a 1gr. Va oral C/6 horas
- Diclofenac sdico 75 mg I.M. c/8 12 h. por 48 72 h.
- Luego va oral cualquiera de los siguiente medicamentos:
- Ibuprofen 400mg cada 8 a 12 horas por 7-10 das, (sugerimos no retiro de cuadro
bsico)
- Inhibidores de Cox2 selectivo para pacientes con trastornos de irritacin de
mucosa gstrica/Insuficiencia Renal Crnica: Celecoxib 200 - 400 mg. V.O. c/12 h. x
7 10 das.
- Rofecoxib 25 mg. V.O. c/da.
- Valdecoxib 40 mg. c/da.
b) RELAJANTE MUSCULAR SI HAY ESPASMO MUSCULAR.
- Metocarbamol 400 mg c/8 horas 7-10 das.
- Orfenadrina 60 mg cada 8 a 12 horas 3 das V.O. o I.M.
- Benzodiazepina Diazepan oral 10mg cada 8 a 12 horas por 3 das.
- Despus de 10 das de tratamiento adecuado y paciente no mejora debe referirse
a Fisiatra.
c) MEDIOS FSICOS:
- Uso de compresas fras o calientes en rea de dolor por 15 minutos 2 veces al da.
INCAPACIDAD

26
3-7 das, luego evaluarlo si es necesario prolongarle la incapacidad
REFERENCIAS
El Mdico General lo referir al Fisiatra en los siguientes casos:

- Lumbagos a repeticin.
- Lumbagos que no ceden al tratamiento aqu descrito.
- Lumbago con compromiso neurolgico
TRABAJO SOCIAL.
- Para integrarlo a grupos de pacientes con lumbago.
NUTRICIONISTA.
- Para capacitar al paciente y su familia para adoptar un rgimen alimenticio que le
permita una vida sana y el control de su peso.
MDICO DEL TRABAJO.
- Investigue su rea laboral: Perfil del puesto de trabajo.
- Educacin en Higiene de columna lumbar.
- Investigacin en caso de un accidente de trabajo
- Indicar Medidas Higinicas Y Ergonmicas En Los Puestos De Trabajo
SALUD MENTAL:
a) Dolor lumbar asociado a trastornos psicosomticos
b) Tcnicas de relajacin
EDUCACIN
Se debe de orientar y explicarle al paciente la importancia que tiene para su bienestar

disminuir el dolor o recuperar su buena salud, Evitar posteriores complicaciones como
hernias discales, etc. La realizacin de las medidas siguientes:
- La ejecucin de ejercicios aerbicos
- Control del peso
- Recibir higiene de columna: (Entregar instructivos que la ilustran)
- Evitar Flexionar y Rotar bruscamente columna lumbar.
- No Levantar Objetos Pesados sin la tcnica apropiada
- No ejecutar movimientos bruscos de columna lumbar.
- Preparar la columna o para realizar cualquier tipo de esfuerzo para el cual no esta
acostumbrado.
- Pedir ayuda en caso de levantar objetos demasiados pesados.

27
GUA DE MANEJO DE DOLOR LUMBAR TERCER NIVEL
(CIE-10:M-544/M545)
DEFINICIN
Es un dolor localizado en la regin lumbar de intensidad variable, de presencia

continua o intermitente; en ocasiones, puede acompaarse de dolor y/o parestesias en
una o en ambas extremidades inferiores. Con frecuencia interfiere en las actividades
personales y/o laborales de la persona que la padece.
El dolor lumbar provoca una verdadera crisis en la persona que lo padece ya que
interfiere con la tolerancia a las actividades cotidianas; afecta al 80-90% de la
poblacin adulta en algn momento de su existencia y se convierte en la mayor causa
de ausentismo laboral mundialmente. En el 90% de los casos la mejora es notoria en
un perodo de 4-6 semanas.
Puede ser de presentacin aguda recidivante y crnica.
CLASIFICACIN

28
Existe un nmero extenso de causas de dolor lumbar: Inflamatorias, degenerativas,
neoplsicas, traumticas, etc. Sin embargo, para propsitos prcticos proponemos la
clasificacin siguiente:
Lumbalgia Mecnica: Es la ms frecuente y se fundamenta en alteraciones
estructurales o funcionales de los integrantes de la regin lumbar. Puede ser un
trastorno agudo, recurrente o crnico. Incluye aquellos producidos por una
disfuncin del ritmo lumbo-plvico.
Lumbociatalgia: El dolor lumbar es precedido o sucedido por dolor y/o
parestesias en una o en ambas extremidades inferiores. Sugiere patologa discal
o impacto radicular; sin embargo la sintomatologa y la signologa neurolgica
perifrica puede ser el resultado de una alteracin en la toxicidad de los
msculos que rodean el trayecto de los nervios perifricos, provocando su
disfuncin y explicando estas manifestaciones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Ivu
- Colitis
- Enfermedad plvica inflamatoria
- Enfermedades degenerativas: metstasis de cncer primario en prstata, tubo
digestivo, pulmn, etc.
- Intoxicaciones (plomo)
CLNICOS
- Dolor lumbar: Espasmo y rigidez muscular
- Limitacin en la movilidad lumbar, imposibilidad para la marcha
- Trastorno funcional del ritmo lumboplvico.
- Signos de compresin medular: Alteracin en los ROT, prdida del control de los
esfnteres anal y rectal.
- Signos de radiculopata: Alteracin en los dermtomos y/o mitomos de los
miembros inferiores.
- Examen general de orina
- Rx. De columna lumbar: AP, lateral, oblicuas

29
- Centellografa sea
- Electromiografa de miembros inferiores
- Resonancia Magntica Nuclear
- Mielografa
- Estudios Electrofisiolgicos.
Referir los casos de lumbalgia no funcional, con una recuperacin pobre o parcial en las
primeras 72 horas de tratamiento, al servicio de hospitalizacin correspondiente en
donde se cuente con Mdico Fisiatra.
1. Reposo relativo en cama en posicin semifowler por 2-5 das (segn cuadro
clnico).
2. Analgsicos antiinflamatorio no esteroideos, Diclofenaco, Indometacina, Piroxicam,
Carbamacepina, Gabapentina. Como parte del arsenal terapetico.
3. Relajantes musculares: Metocarbamol, Orfenadrina, Tizanidina, Diacepan
4. Ansiolticos: Clobazn.
5. Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina.
6. Medicina Fsica: Calor hmedo, termoterapia profunda, crioterapia, masoterapia,
ejercicios teraputicos, etc. Electroterapia (segn indicacin de Mdico Fisiatra).
TRATAMIENTO MDICO:
- Diclofenac sdico 75 mg. I.M. c/8 12 h. x 3 das.
- Orfenadrina 60 mg. I.M. c/8 12 h. x 3 das.
- Piroxican 20 mg. V.O. c/12 24 h. x 7 10 das.
- Acetaminofn 500 mg.- 1 g. V.O. c/6 h. x 7 10 das.
- Acetaminofn 500 mg. + Codena 3 mg. V.O. c/6 h. x 7 10 das.
- Metocarbamol 400 mg. V.O. c/8 - 12 horas.
- Orfenadrina 60 mg. V.O. c/6 h. x 10 14 das.
- Diazepn 10 mg. V.O. c/8-12 h. x 3 das. Luego dar dosis de acuerdo a evolucin
del caso y segn criterio mdico.

30
- Se decidir uso de medicamentos neurotrpicos de acuerdo a evolucin del caso y
segn criterio mdico.
CRITERIOS DE EGRESO
- Al existir mejora de su sintomatologa.

- Pacientes que presenten complicaciones sern referidos al Centro de Atencin
pertinente.
INCAPACIDAD
Debe ser individualizada a la realidad y evolucin clnica de cada caso segn el criterio
del Fisiatra tratante.
Se sugiere un perodo de 1- 6 semanas.
REFERENCIAS
- Medicina ocupacional: Para recomendar modificaciones en el puesto de trabajo o

reubicaciones laborales.
- Rehabilitacin profesional: Cuando su puesto de trabajo sea un factor
predisponente no modificable de lumbalgia y/o cuando las caractersticas
estructurales y/o funcionales del sujeto ya no le permiten, en ningn caso,
desempear su trabajo previo. Conocer y se le adiestrar en el desempeo
productivo de una nueva profesin u ocupacin.
- Neurociruga, Reumatologa, Psiquiatra u Ortopedia, cuando a juicio del fisiatra
tratante as lo considere.
- Referencia a clnica del dolor: Aquellos casos con dolor intratable o inmanejable a
juicio del Fisiatra responsable del caso.
- Referencia a nutricionista.
EXMENES DE CONTROL
Para profundizar el estudio, segn la evolucin clnica:

- Radiografas de columna lumbar: Ap, lateral y oblicuas
- Electromiografas de miembros inferiores
- Resonancia magntica nuclear lumbar
- Mielografa lumbar
EDUCACIN

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- Educacin en higiene lumbar.
- Prctica de higiene lumbar
- Prctica de ejercicio especfico: -Williams, -McKenzie.
G U A D E M A N E J O D E L S N D R O M E D E CO M P R E S I N
RADICULAR (CIE-10:M54-1)
DEFINICIN
Esta patologa suele ser secundaria a una compresin crnica o aguda de una raz
espinal, causando un dolor caracterstico y un dficit neurolgico segmentario en los
dermtomos o mitomos correspondientes. Puede comprimirse el componente ventral
o el dorsal, provocando atrofia muscular o deterioro sensitivo respectivamente.
Es frecuentemente manifiesta en las regiones cervical y lumbar, donde son habituales

las degeneraciones del disco intervertebral. Las hernias de disco, asociados o no a
enfermedades vertebrales degenerativas son las causas ms frecuentes de compresin
radicular.
Con menor frecuencia estn involucradas otras patologas como la meningitis crnica,
espondilolistesis, escoliosis severas, neoplasias o traumatismo.
CLASIFICACIN
Degenerativa.
inflamatoria.
Traumtica.

32
El dolor radicular aparece con el movimiento de la columna vertebral, la tos o el
estornudo; suele haber dolor en los glteos y en la reas posterolaterales del muslo,
pierna o del pie, segn el nivel de la o las races espinales afectas; existe una
combinacin de trastorno sensitivos-parestesias, hiperalgesias- y trastornos motrices
paresia o pleja.
Cuando se afecta la cola de caballo que incluye mltiples races lumbares y sacras, se
presentan signos y sntomas radiculares en ambos miembros inferiores, as como
alteraciones en el control esfinteriano y en la funcin sexual.
Las lesiones radiculares de regin dorsal causan disestesias en forma de banda
alrededor del trax o de los flancos.
CLNICOS
- Dolor, disestesias, debilidad muscular.
- Reflejos Osteotendinosos disminuidos, abolidos o asimtricos.
- Rx de la regin cervical, dorsal o lumbar: AP, lateral y oblicuas.
- Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa
- Tomografa axial computarizada
- Resonancia magntica nuclear
- Mielografa
- Potenciales evocados somatosensitivos
- Dolor intratable
- Compromiso motor
- Disfuncin de esfnteres vesical y/o rectal
a) MEDICINA FSICA:
- Calor hmedo, crioterapia.
- Electroterapia.
- Ortesis: Pasivas o dinmicas.
- Tracciones: Cervical, Lumbar.
b) TRATAMIENTO MDICO:
- Acetaminofn 500 mg.- 1 gr. V.O. c/6 h.

33
- Ibuprofeno 500 mg. V.O. c/8 12 h. x 10 14 das.
- Prednisona 30 60 mg. V.O. c/da x 5 das, luego disminuir dosis
progresivamente.
- Carbamazepina 200 mg. V.O. c/12 h.
- Amitriptilina 25 mg. V.O. c/12 h. V.O.
- Garbapentina 300 mg. V.O. c/8 h.
La duracin del tratamiento ser de acuerdo a evolucin del caso y segn criterio
mdico.
CRITERIOS DE EGRESO
Mejora clnica: Dolor, trastornos sensitivos y/o motrices.
INCAPACIDAD
De 4 6 semanas, prorrogable segn criterio del Fisiatra tratante.
REFERENCIAS
- Neurlogo, Neurocirujano, Onclogo, Alglogo (segn el caso)

- Rehabilitacin profesional
- Medicina del trabajo (segn el caso)
- Nutricionista
- Psicologa
EXMENES DE CONTROL
Segn la patologa identificada y de acuerdo a los hallazgos encontrados en los

exmenes iniciales.
EDUCACIN
- Relacionados con la patologa de base.

- Mantener peso adecuado: Educacin nutricional
- Educacin en higiene de columnas cervical y lumbar.
- Higiene Ocupacional: Segn profesin, oficio o arte.

34
GUA DE MANEJO DE
LESIN DE LA MDULA ESPINAL
(CIE-10:682)
DEFINICIN
Una lesin medular se establece cuando por una causa mrbida o traumtica, se altera
total o parcialmente la funcin medular normal en lo concerniente a la funcin
sensitiva o motriz que la mdula espinal ejerce sobre el tronco y las extremidades,
incluyendo el control de los esfnteres urinario y rectal.
La mayora de casos ocurre en personas jvenes, alcanzando el 60% en menores de 40

aos, con una media de 25. La causa ms frecuente en nuestro pas es traumtica,
incluyendo cadas, heridas por arma de fuego y accidentes de trnsito, en orden de
frecuencia. El 84% corresponde al sexo masculino. La mortalidad oscila entre el 15-
20%.
CLASIFICACIN
De acuerdo a su etiologa podemos dividirlas en:

Traumticas.
Inflamatorias.
Infecciosas.
Neoplsicas.
Degenerativas.
Congnitas.

35
Otros.
CLNICOS:
1. Prdida o alteracin de la sensibilidad segn el nivel afectado.
2. Prdida o alteracin del control de los esfnteres urinario y rectal.
3. Prdida o alteracin de la fuerza muscular de las extremidades superiores y/o
inferiores.
4. Prdida o alteracin de la funcin sexual.
5. Trastornos de la funcin autonmica: Respiracin, presin arterial, frecuencia
cardaca.
Laboratorio y Gabinete
1. Tomografa Axial computarizada (TAC)
2. Resonancia magntica nuclear.
3. Electromiografa
4. Potenciales evocados somatosensoriales
5. Rx de columna
6. Estudios urodinmicos
Toda persona con lesin medular debe recibir manejo hospitalario de rehabilitacin
integral a travs del equipo interdisciplinario de medicina fsica y rehabilitacin,
integrado por: Mdico Fisiatra, Terapista Fsica, Terapista Ocupacional, Psiclogo,
Trabajadora Social, Educadora Especial, Urlogo, Psiquiatra y Enfermera.
Se establecen los siguientes criterios de admisin:
1. Estabilidad hemodinmica, metablica y neurolgica.
2. Estabilidad mecnica de la columna vertebral
3. Ausencia de lceras de presin.
4. El ingreso deber estar autorizado por el Mdico Fisiatra del hospital de cuidados
agudos.
5. Resumen clnico completo del caso.
TRATAMIENTO MDICO:

36
a) ANALGSICOS:
- Acetaminofn 500 mg. V.O. c/6 horas por dolor.
- Celecoxib 200 - 400 mg. V.O. c/da.
- Rofecoxib 50 mg. V.O. c/da.
b) ANTIESPSTICOS
- Tizanidina 2 - 4 mg. V.O. c/8 - 12 horas (segn dosis-respuesta)
- Diazepam 10 mg. V.O. c/12 horas.
c) ANTISPTICOS URINARIOS:
- Nitrofurantona 100 mg. 2 cpsulas c/da.
- Hipurato de Metenamine 1 gr. V.O. c/da.
d) ABLANDADORES HECES:
- Fibra Hidroflica 1 cda. En 1 vaso de agua 3 v/da.
- Glicerina Supositorios 1 c/da.
EVOLUCIN:
1. Historia y examen clnico-funcional
2. Valoracin fsica, funcional, psicolgica, ocupacional, vocacional y social por el
equipo interdisciplinario de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
3. Establecer un programa de objetivos, orientado hacia la rehabilitacin biopsico-
social del lesionado medular, a travs de un manejo teraputico integral.
4. Orientar y completar la rehabilitacin vesical e intestinal.
5. Establecer el tiempo en que se alcanzarn esas metas.
6. Establecer un programa educativo general para todos los lesionados medulares y
sus familias, a fin de conocer la lesin medular y sus efectos sobre el desempeo
personal, laboral y social. Deber incluir alternativas para resolverlos.
7. Un programa educativo personalizado con la participacin del equipo
interdisciplinario, para promover actitudes y conductas apropiadas de acuerdo a
cada caso en particular.
8. Brindar la educacin sexual y orientacin vocacional adecuada.
9. Proporcionar colchn de agua, silla de ruedas adecuada al tipo de lesin, cojn para
silla, ortesis dinmicas y estticas segn criterio Mdico Fisiatra.
10. Proporcionar aditamentos necesarios para el desempeo adecuado de la persona,
tanto para miembros superiores como para miembros inferiores.
11. Hacer las interconsultas mdico-quirrgicas necesarias.
12. El equipo interdisciplinario definir el momento y las condiciones de egreso para el
lesionado medular que haya alcanzado las metas previamente previstas.

37
13. Referencia oportuna al programa de Rehabilitacin Profesional y medicina del
trabajo.
CRITERIOS DE EGRESO
1. Haber alcanzado los objetivos propuestos.

2. Haber alcanzado una rehabilitacin vesical, intestinal y sexual.
3. Haber alcanzado los objetivos educativos de la persona con lesin medular y su
familia.
4. Haber iniciado su proceso de rehabilitacin profesional y referido a consulta
externa, medicina del trabajo.
5. Haber realizado visita domiciliar por trabajo social y terapia ocupacional para
determinar necesidades y en base a ello programa el contenido educativo,
consejos y orientacin de acuerdo con su morbilidad con el propsito de evitar
complicaciones a futuro.
INCAPACIDAD
De 6 12 meses y se orientar al paciente para que realice trmites de pensin.
REFERENCIAS
1. De acuerdo al caso se referir a Neurociruga, Oncologa, Infectologa, Ciruga

Plstica, Psiquiatra y Urologa.
2. Medicina Ocupacional.
3. Rehabilitacin profesional.
4. Referencia a medicina general del primer nivel para manejo de enfermedades
comunes o sistmicas intercurrentes.
EXMENES DE CONTROL
General de orina y Urocultivo

Cuerpos nitrogenados
Depuracin de creatinina en orina de 24 horas
Hemograma

38
Electrolitos.
EDUCACIN
Educacin al paciente y su familia en la prevencin y manejo de complicaciones

propias del lesionado medular como:
Infecciones de vas urinarias
Trombosis
reas de presin cutnea
Infecciones Pulmonares
Orientar al paciente para que inicie los trmites de pensin si el caso no presenta
mejora.

39
GUA DE MANEJO DEL
SNDROME DEL TNEL DEL CARPO
(CIE-10 G56.0)
DEFINICIN
Sndrome que resulta de la compresin del nervio mediano en el canal osteofibroso en

la cara palmar de la mueca conocido como Tnel del Carpo.
Este sndrome constituye la neuropata perifrica por compresin ms comn. En USA

se calcula una incidencia de 125/100,000 habitantes (para 1976-1980). Afecta con
mayor frecuencia a las mujeres, la razn de mujeres a hombres oscila de 3:1 hasta
10:1, es bilateral entre un 65-84%.
CLASIFICACIN
Leve
Moderado
Severo
En base al cuadro clnico y/o electromiogrfico y Velocidades de Neuroconduccin.
Su sintomatologa puede ser progresiva.

CLNICOS
1. Hipoestesia/Hiperestesia o anestesia en territorio del nervio mediano:
Frecuentemente en dedos pulgar, ndice, dedo medio y/o eminencia tenar.
2. Hipotrofia y/o atrofia eminencia tenar
3. Debilidad en los msculos inervados por el nervio mediano.
4. Signo de Phallen: Sensacin de adormecimiento en la zona del mediado a la
hiperflexin palmar de la mueca o ante la Heperextensin.
5. Signo de Tinel: Sensacin de corrientazo al golpear (o percutir) la zona del tnel
carpal.

40
1. Latencias distales de los nervios medianos y electromiografa.
2. Exmenes de laboratorio para descartar patologa de origen articular, inflamatorio
y/o de la colgena, pruebas endocrinolgicas.
3. Radiografas de mano
4. Artroscopia Diagnstica y teraputica (referir a ortopedia)
No suele requerir ingreso hospitalario, excepto cuando se necesita una descompresin

quirrgica.
En los casos leves o cuando hay cuadro clnico sugestivo con estudios
electrofisiolgico anormales, el manejo es conservador.
1. Antineurticos (Carbamazepina, Gabapentina, complejo B).
2. Infiltracin con esteroide
3. Tratamiento fisitrico.
4. Espironolactona
De acuerdo a la evaluacin:
a) MEDICINA FSICA
1. Termoterapia superficial y/o profunda
2. Electroterapia
b) TERAPIA OCUPACIONAL:
Elaboracin de frula esttica para uso nocturno.
Con la finalidad de disminuir la inflamacin local del tnel carpal y de esta
forma, disminuir el dolor y mejorando la funcin de la mano en las AVD y/o
actividades laborales.
El perodo del tratamiento depender de la frecuencia de la asistencia a la
terapia fsica y ocupacional y segn criterio del Fisiatra tratante.
c) TRATAMIENTO MDICO:
Carbamazepina 200 mg. V.O. c/12 h.
Gabapentina 300 mg. V.O. c/8 h.
Complejo B 1 tab. V.O. c/d.

41
Infiltracin con Xilocana 2% con Metilprednisolona 1 cc. O Triamzinolona 1 c.c.
La duracin del tratamiento ser segn criterio mdico.
CRITERIOS DE EGRESO (EN LA CONSULTA EXTERNA)
Mejora clnica: Del dolor y funcin de mano afectada.
INCAPACIDAD
De acuerdo a la evaluacin mdica, en base a las actividades de cada paciente y ser

a criterio del Mdico Fisiatra. Se sugiere de 1- 4 semanas.
REFERENCIAS
A ciruga plstica y/u ortopedia para liberacin quirrgica (abierta o endoscpica)

segn la respuesta al tratamiento conservador y/o resultados del estudio
electrofisiolgico.
Medicina del trabajo.
EXMENES DE CONTROL
Estudio de Latencias distales y Electromiografia posterior a haber finalizado el

tratamiento conservador.
En pacientes post-ciruga se indicar Electromiografa y velocidad nerviosa
de conduccin luego de transcurrido 1 ao de la liberacin.
EDUCACIN
Para que el manejo conservador y postquirrgico sea eficiente, hay que orientar y
explicarle al paciente el por qu y para qu de su manejo, su comprensin y
colaboracin en su tratamiento, recomendarle el uso correcto de la frula, y la
permanencia de la misma.
La explicacin es individual adems debe modificar sus actividades y disminuir o
suspender los agarres, modificar herramientas de trabajo y el uso de guantes gruesos
cuando el trabajo implique equipo vibratorio.
Si maneja computadora se le aconseja: Colocacin de soporte al nivel de la mueca
para mantenerla en posicin neutra.
GUA DE MANEJO DE NEUROPATA PERIFRICA

42
(CIE-10:G58)
DEFINICIN
Trastorno de la funcin de uno o ms nervios perifricos, en sus funciones motoras y

sensitivas, expresndose como dolor, Disestesia, y/o debilidad muscular en los
territorios correspondientes al o a los nervios afectos.
Las caractersticas epidemiolgicas estn directamente relacionadas a su etiologa.

La morbimortalidad es muy variable, depende de la severidad de la lesin, y del
nmero de nervios involucrados, presentndose en algunos casos como una molestia
leve, y produciendo discapacidad en otros.
CLASIFICACIN
METABLICA
TXICA
INFLAMATORIA
DEGENERATIVAS
INFECCIOSAS
TRAUMTICAS
QUMICAS
OTRAS
CLNICOS:
Generalmente aparece como una sensacin de hormigueo, quemazn, endurecimiento
o adormecimiento de los dermatomas correspondientes, sensacin de cosquilleo, o
sensaciones que parecen ser ms intensas de lo normal, o trastornos en la
propiocepcin. En el aspecto motriz podemos tener fatiga muscular, debilidad, o
prdida de la fuerza muscular. En casos subagudos o crnicos podemos encontrar
hipotrofia o atrofia muscular.

43
Velocidades de neuroconduccin, electromiografa y potenciales evocados
somatosensoriales segn el caso.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Dolor agudo de difcil manejo ambulatorio con tratamiento farmacolgico y

fisioteraputico.
Si corresponde a una polineuropata que compromete la funcionalidad del
paciente.
1. Suspender todos aquellos medicamentos que puedan causar la Neuropata.

2. Vitaminas neurotropas
3. Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
4. Frmacos neurotrpicos segn criterio mdico
5. Manejo de medicina fsica del dolor, recuperar trofismo y fuerza muscular, ortesis
estticas o dinmicas, etc. A juicio del Fisiatra tratante.
TRATAMIENTO MDICO:
Complejo B 1 tab. V.O. c/d.
Complejo B 1 amp. I.M. c/d. x 5 das.
Gabapentina 300 mg. V.O. c/8 h.
Carbamazepina 200 mg. V.O. c/12 h.
Amitriptilina 25 mg. V.O. c/12 24 h.
La duracin del tratamiento ser de acuerdo al criterio mdico y evolucin del caso.
CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO
Mejora clnica del paciente.
INCAPACIDAD
De 1 4 semanas, prorrogable segn criterio mdico y sitio de lesin.
REFERENCIAS

44
Neurologa
Algologa
Medicina del trabajo: Segn caracterstica laboral del paciente.
Si presenta seccin de nervio perifrico se referir a neurociruga, ciruga de mano o
ciruga plstica segn criterio mdico.
Una vez el paciente es dado de alta por el mdico fisiatra, segn su criterio, se har
contra referencia al primer nivel con su plan de manejo.
EXMENES DE CONTROL
Estudios electrofisiolgicos de control, segn caractersticas de la lesin, y de acuerdo

a criterio mdico.
EDUCACIN
Ser dirigida a poblaciones segn el riesgo (alcohlicos, diabticos, personas

expuestas a sustancias txicas).
GUA DE MANEJO DE
E N F E R M E D A D P L V I C A I NF L A M A T O R I A

45
(CIE-10:N73)
DEFINICIN
La enfermedad plvica inflamatoria es la presencia de infiltrados inflamatorios, edema,

y exudados, en respuesta a infecciones plvicas a repeticin, cirugas previas,
endometriosis, y otras entidades patolgicas.
Se presenta generalmente en mujeres en edad reproductiva.
CLASIFICACIN
Segn su evolucin, se clasifica en:

Aguda,
Sub-aguda y
Crnica.
Con frecuencia producen dolor plvico crnico, adherencias plvicas e infertilidad
secundaria.
CLNICOS:
Dolor en una o ambas fosas ilacas y/o regin suprapbica, nusea, puede haber fiebre
(en la etapa aguda), dismenorrea, dispareunia, infertilidad (primaria o secundaria),
leucorrea, disuria, etc.
Hemograma
Examen General de orina
Ultrasonografa plvica
Laparoscopa, segn criterio mdico gineclogo
Velocidad de eritrosedimentacin.
Las pacientes recibirn tratamiento ambulatoriamente.

46
Para que se inicie su tratamiento fisitrico, debe ser referido por mdico gineclogo,
con diagnstico establecido de Enfermedad Plvica Inflamatoria.
Es imprescindible que la paciente sea evaluada por Mdico Fisiatra, ya que las
pacientes puede estar expuestas a complicaciones, tales como: Formacin o
perforacin de abscesos tubricos y reagudizacin del cuadro. Adems la dosis, tiempo
de tratamiento y frecuencia debern ser indicados por el Mdico Fisiatra segn el caso.
1. Evaluacin clnica por Mdico Fisiatra.

2. Indicacin del tratamiento fisitrico individualizado de acuerdo al caso.
3. Aquellas pacientes que a juicio del Mdico Fisiatra presenten contraindicaciones
hacia los procedimientos teraputicos convencionalmente utilizados en el manejo
de estos casos, no se pasarn a terapia fsica a pesar de haber sido referidos por
el Mdico Gineclogo.
CRITERIOS DE EGRESO
Mejora clnica de signos y sntomas de la paciente.

El tratamiento fisitrico se suspender si hay:
Sospecha de embarazo.
Presencia de procesos infecciosos agudos.
INCAPACIDAD
Usualmente no amerita incapacidad. En casos especiales lo determinar el mdico

tratante. En casos agudos, se sugiere de 3 14 das.
REFERENCIAS
1. Contra-referencia a Ginecologa de acuerdo al caso.

2. Referencia al Equipo de Salud Mental, a Psicologa y/o Psiquiatra segn criterio
mdico.
3. Referencia a otras especialidades segn el caso y de acuerdo al criterio mdico.
EXMENES DE CONTROL
Los exmenes de control sern indicados de acuerdo al criterio mdico, y su

seguimiento ser dado por especialista idneo.

47
EDUCACIN
Orientada hacia la prevencin de factores de riesgo como: Atencin y tratamiento

oportuno de enfermedades de transmisin sexual de la paciente y su pareja.
GUA DE MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE

(CIE-10:M06)
DEFINICIN

48
Es una enfermedad multisistmica de tipo inflamatorio de etiologa desconocida que
compromete las articulaciones y cuyo rgano blanco es la membrana sinovial, pero
puede afectar otros rganos en cualquier momento de su evolucin.
EPIDEMIOLOGA:
Es la ms comn de las artritis inflamatorias, afecta al 1% de la poblacin.
La Artritis Reumatoide se caracteriza por tener distintos patrones de comportamientos:
1- Monocclico: Ocurre en el 20% de los pacientes 2- Policclico: Que representa un 70%
de los pacientes que tiene dos formas a)Exacerbaciones seguida de inactividad
completa y b) Perodos de actividad seguidos de mejora sin lograr inactividad. 3-
Progresiva: Ocurre en el 10% de los pacientes y su evolucin es a la destruccin
completa de las articulaciones afectas.
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA:
Clase Funcional I: Capacidad completa para realizar las actividades usuales de

la vida diaria, autocuidado, vocacionales y avocacionales ( recreativas).
Clase funcional II: Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y
vocacionales, pero tiene limitaciones para las actividades avocacionales.
Clase funcional III: Puede realizar las actividades usuales de autocuidado, pero
tiene limitaciones en las actividades avocacionales y vocacionales.
Clase funcional IV: Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de
autocuidado, avocacionales y vocacionales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Por el tipo de compromiso y por la incapacidad que puede incluir la A.R. es una
enfermedad que afecta a diferentes esferas de la vida cotidiana del paciente (psico y
fsico); Familiar, laboral y social. La A.R. es una enfermedad agresiva que incrementa la
mortalidad de los pacientes que la sufren cuando se compara con la de los que no la
padecen. Las principales anormalidades en la A.R. aparecen en las articulaciones
sinoviales del esqueleto, en particular en pequeas articulaciones de mano, pie,
mueca, rodilla, codo, cadera, articulaciones glenohumeral, acromio clavicular
temporomandibular y otras.
La simetra es el sello caracterstico en esta enfermedad en la mayora de los casos.

49
CRITERIOS CLNICOS:
Rigidez matutina de una hora de duracin por seis semanas.
Edema articular (artritis), con compromiso de 3 ms articulaciones evidenciadas
por el mdico, con una duracin de 6 semanas.
Artritis de la mueca, Metacarpofalngicas e Interfalngicas proximales con una
duracin de 6 semanas.
Artritis simtrica, con una duracin de 6 semanas.
Ndulos reumatoideos.
Factor reumatolgico positivo.
Cambios radiolgicos compatibles con la artritis reumatoidea.
El diagnstico se hace con cuatro o ms criterios. Esto da una sensibilidad de entre el
91% y el 94% y una especificidad del 89%.
Los cambios radiolgicos se clasifican en:
Grado I: Edema de tejidos blandos, fusiforme y, en los tejidos seos, osteopenia
periarticular.
Grado II: Disminucin del espacio articular.
Grado III: Erosiones seas.
Grado IV: Anquilosis.
Hemograma
Eritrosedimentacin
Protena C reactiva es positiva
Prueba del Ltex.
Examen general de orina
Rx. de manos y otras articulaciones afectas.
1. Paciente con exacerbacin de dolor poliarticular.

2. Paciente con respuesta pobre a tratamiento farmacolgico.
El tratamiento de rehabilitacin debe ser integral e iniciarse en la fase precoz de la

enfermedad, en forma conjunta con el farmacolgico. Los dos primeros aos son
definitivos en el control de la enfermedad.

50
La artritis reumatoide no tiene cura ni forma de prevenirse, por ello el tratamiento
busca en lo posible cesar la inflamacin con antiinflamatorios para disminuir el dao de
rganos en el control de la enfermedad y lograr una mejor calidad de vida para los
pacientes.
El tratamiento de la artritis reumatoide incluye varios aspectos como son la educacin,
farmacologa, rehabilitacin y la ciruga.
a) Tratamiento farmacolgico: Analgsicos, Analgsicos Antiinflamatorios no
esteroideos (incluyendo COX2 selectivos), esteroides, esteroide intraarticulares
(con precaucin). Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos: Diclofenac IM.
C/8 horas hasta por 48 h (en agudizacin del cuadro). Luego por va oral:
Ibuprofeno: 400 mg c/8h o c/12 horas x Diclofenac 50 mg c/12 horas.
Sugerimos agregar: Del grupo COX2 selectivo: En pacientes con antecedentes
de gastritis. El perodo de tratamiento quedar a criterio del Mdico Fisiatra
(sobre todo si ya recibe su tratamiento con reumatologa.)
b) Tratamiento de rehabilitacin:
1. Educacin: Consistente en que la persona debe conocer las
caractersticas de la enfermedad, evolucin y pronstico:
Reposo de articulaciones afectas y uso de aditamentos (segn
indicacin fisitrica)
Dieta: Para reduccin de peso.
Correccin de defectos de postura.
2. Terapia fsica:
Termoterapia superficial y/o profunda
Electroterapia
Ejercicios teraputicos
Uso de ortesis o aditamentos indicados por el mdico Fisiatra
3. Terapia ocupacional:
OBJETIVOS:
Independencia en actividades de la vida diaria.
Mejorar funcin de miembros superiores
Desarrollar habilidades y destrezas
Mantener arcos de movilidad y fuerza muscular
Elaboracin de frulas y aditamentos (indicados por mdicos
fisiatras)
EDUCACIN:

51
Psicologa: En casos que lo ameriten.
c) Tratamiento quirrgico: Estos son variados y tienen diferentes indicaciones
de acuerdo con la etapa en la cual se encuentra la enfermedad articular.
CRITERIOS DE EGRESO
Haber logrado mejorar funcionalidad de articulaciones afectas.

Que el paciente sea capaz de ser independiente en las actividades de la vida diaria.
Haber concluido su terapia y haber aprendido sus ejercicios teraputicos.
Que sea capaz de realizar su trabajo habitual.
En caso contrario se referir al programa de rehabilitacin profesional.
INCAPACIDAD
Depender de la evolucin y grado de afectacin articular, grado de independencia en

sus actividades de la vida diaria y, dependiendo del grado de discapacidad, ser a
criterio del fisiatra tratante. Se sugiere 1 6 semanas, prorrogable segn evolucin del
caso.
REFERENCIAS
Reumatologa: Cuando exista exacerbacin de la enfermedad, para modificar el

plan medicamentoso.
Ortopedia: Para valoracin de reemplazo articular de rodillas y caderas,
osteotomas, artroscopias, etc.
Ciruga plstica: Cuando el caso lo amerite.
Rehabilitacin profesional segn el caso y/o
medicina del trabajo
Algologa: En caso de dolor intratable (segn criterio mdico).
EXMENES DE CONTROL
Hemograma
Prueba del Ltex
Protena C reactiva
(Velocidad de Eritrosedimentacin)
Examen general de orina
Estudio de derrame articular para citoqumico y bacteriolgico.

52
EDUCACIN
Reforzarle al paciente en qu consiste la enfermedad, que no tiene cura pero se puede

minimizar las deformidades y disminuir el impacto de las discapacidades y las
minusvalas.
Fortalecer la autoestima; orientarle a ejecutar a diario los ejercicios que aprendi.
Adems no slo se toma en cuenta el proceso articular sino la persona, su familia y el
entorno, los cuales inciden sobre su evolucin y pronstico.
GUA DE MANEJO DE OSTEOARTRITIS

(CIE-10:M19)
DEFINICIN
La Osteoartritis es un trastorno en el que la proliferacin sea en los mrgenes

articulares y en el hueso subcondral es consecuencia del deterioro en el cartlago
articular. Los cambios ms tempranos en la Osteoartritis son una depolimerizacin de
la sustancia glucoproteca que rodea los condrocitos y sta se relaciona luego con la
fisura de la superficie subyacente del cartlago desgastndola y las proliferaciones

53
seas que pueden conducir a una formacin de un quiste seo yuxtaarticular, en una
disolucin final del quiste y desrdenes de las superficies articulares.
En estudios clnicos y radiolgicos de personas mayores de 65 aos se ha encontrado

una prevalencia del 20 a 30%, las de mayor frecuencia y de severas implicaciones son
las Osteoartritis de rodillas y caderas (Coxofemorales) un trauma nico severo o
microtraumas repetitivos inducen al condrocito a la generacin de enzimas que
degradan el cartlago y se producen respuestas reparadoras ineficientes; tambin la
obesidad, ocupacin, actividad deportiva y factores genticos etc. producen
Osteoartritis.
CLASIFICACIN
Primaria o idioptica: Cuando no existe un factor predisponente conocido.

Secundario: Cuando se puede identificar un factor local o sistmico que
desencadena la osteoartrosis.
La enfermedad en general, se presenta despus de los cuarenta aos de edad. Es de

comienzo insidioso, con pocas manifestaciones sistmicas, compromete en especial las
articulaciones interfalngicas dstales, las proximales, la trapeciometocarpiana, la
cadera, rodilla, la primera metatarsofalngica y las articulaciones de la columna
cervical y lumbar.
El rgano blanco en la osteoartrosis es el cartlago articular.
CUADRO CLNICO:
Dolor
Inflamacin
Rigidez matutina de 15 minutos
Debilidad en la maana
Sensibilidad local
Crepitacin articular
Aumento del tamao de la articulacin por sinovitis secundaria por aumento del
lquido sinovial o por osteofitos.

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ETAPAS TARDAS:
Prdida de los arcos de movimiento
Subluxacin por prdida del cartlago articular
Formacin de quiste seos.
Leucograma
Eritrosedimentacin
Estudios radiolgicos de articulaciones afectadas.
El tratamiento incluye diferentes medidas como:

a) EDUCACIN:
La persona debe conocer las caractersticas de la enfermedad, su evolucin,
pronstico, debe saber que es benigna pero no curable.
Reposo: Evitar agotamiento fsico y mental, se recomienda 8 horas de reposo
por la noche.
Evitar el sobre peso.
Correccin de defectos de postura.
b) TERAPIA FSICA:
Termoterapia superficial y/o profunda.
Electroterapia
Ejercicios teraputicos: Deben de realizarse dentro de un contexto teraputico,
de lo contrario provocar un stress articular indeseado y agravar el trastorno
inflamatorio
Uso de frulas u ortesis: Para mantener una posicin funcional ptima (indicada
por el fisiatra).
c) TERAPIA OCUPACIONAL:
OBJETIVOS:
Mantener independencia en actividades de la vida diaria Mejorar funcin de
miembros superiores.
Mantener arcos de movilidad y fuerza muscularElaboracin de frulas, y
aditamentos (segn prescripcin fisitrica).
EDUCACIN:
A) TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

55
Analgsicos:
-Acetaminofn 500 mg. 4 v/d. x 5 das.
Analgsicos Antiinflamatorios No Esteroideos:
Diclofenaco sdico 50 mg 2 v/d. x 10 das
Piroxicam 20 mg. 2 v/d. x 10 das.
Inhibidores COX2:
valdecoxib 40 mg. V.O. c/da.

Rofecoxib 50 mg. V.O. c/da.
Esteroides intraarticulares (con precaucin):
Triamcinolona 10 mg. ml. o Metilprednisolona 10 mg./ml.; la cantidad ser

elegida por el Fisiatra responsable + Xilocana 2%, sin adrenalina para uso
intra-articular.
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando el caso lo amerite.
C) TRATAMIENTO PSICOLGICO: Cuando el caso lo amerite
CRITERIOS DE ALTA DE LA ESPECIALIDAD
Que el paciente haya logrado mejorar la funcionabilidad de articulaciones afectas

Ser independiente en sus actividades de la vida diaria.
Haber concluido su plan de terapia en forma satisfactoria.
Que puede regresar a su trabajo habitual o haber sido reubicado.
Haber recibido educacin y enseanza para manejo en su hogar.
INCAPACIDAD
De acuerdo al tipo de articulacin afectada, dolor o dificultad para desplazarse los das
de incapacidad variarn y ser a criterio del Mdico Fisiatra. Se sugiere un perodo de 1
2 semanas.
REFERENCIA
Reumatologa: En caso de reactivacin de la enfermedad o falla en el manejo

farmacolgico.
Ortopedia: En caso de solicitar una artroscopia o reemplazo articular.

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Medicina del Trabajo: Para valoracin de cambio del puesto de trabajo dar
recomendaciones.
Algologa: En casos extremos que no mejore con tratamiento farmacolgico
habitual.
EXMENES DE CONTROL
Estudios radiolgicos de articulaciones afectadas.
EDUCACIN
Se debe instruir meticulosamente a los pacientes acerca de la mecnica corporal,

proteccin articular, para reducir el stress articular y llevar al mximo los patrones
posturales que preservarn de mejor modo la funcin articular.
Explicar claramente al paciente las caractersticas crnicas y degenerativas de la
enfermedad.
Crear programa de Osteoartritis institucional.
GUA DE MANEJO DE PIE DIABTICO

(CIE-10:E10-E14)
DEFINICIN
Es una entidad clnica de etiologa neuroptica y/o vascular, inducida por una diabetes
mellitus no controlada; al exponerse la persona a traumas o alteraciones en la
biomecnica del pie, le provoca ulceraciones y deformidades que frecuentemente
requieren la amputacin de la extremidad.

57
La prevalencia de lceras, en la poblacin diabtica vara segn el sexo, edad y otros
factores desde el 2.4% hasta el 5.6%. Se ha calculado que un 15% de los diabticos
padecer en su vida de ulceracin en el pi, de igual forma alrededor de un 85% de los
diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido de lcera. La tercera
parte de los diabticos que ingresan en un centro hospitalario lo hacen por presentar
vasculopatas en miembros inferiores, el 10% cuando se les descubre la enfermedad ya
tienen establecida la oclusin vascular.
El diabtico es cinco veces ms propenso a lesiones isqumicas en los pies,
favorecidas muchas veces por el uso de calzado inadecuado.
CLASIFICACIN
Segn su Etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie diabtico se clasifican:

lcera neuroptica
lcera Neuro-Isqumica
Pie diabtico infectado
Artropata Neuroptica
Diagnstico diferencial entre las lesiones neuropticas y las isqumicas, debido a que
el enfoque ser diferente.
CLNICOS:
El paciente presentar hipoestesia o anestesia en calcetn, hiperalgesia, cambios
trficos en la piel y anexos, alteraciones en las pruebas de valoracin de la
propiocepcin.
Tambin encontraremos deformidades que pueden variar desde dedos en garra, pie
plano, hasta pie de Charcot..
Cambios de coloracin en los pies (palidez, enrojecimiento, cianosis, frialdad local).
Dependiendo del grado, puede haber reas hiperqueratsicas, callosidades,
ulceraciones y reas necrticas.
1. Glicemia, hemograma, pruebas de funcin renal, cultivo si presenta lcera,
hemoglobina glicosilada
2. Radiografa AP y LAT
3. Estudios Vasculares:

58
Doppler
Arteriografa
4. Electromiografa Velocidades.
5. Centellograma seo, segn criterio mdico.
Pie diabtico grado III y IV

Artropata de charcot estadio 1 y 2
1- Reposo en cama y evitar en lo posible apoyarse en los pies.

2- Desbridacin de lcera en forma frecuente y/o cubierta hidrocoloide.
3- Estudio radiolgico para evaluar el pie precozmente y subsecuentemente.
4- Cultivo de lcera.
5- Uso de antibiticos segn criterio mdico.
6- Prescripcin de ortesis y plan de tratamiento fisitrico individualizado de acuerdo
al caso.
7- Prescripcin individualizada del calzado.
CRITERIOS DE EGRESO
lceras limpias que puedan ser manejadas ambulatoriamente.

Haber completado estudios de laboratorio y gabinete necesarios.
Haber recibido educacin en los cuidados del pie diabtico.
Paciente controlado metablicamente.
INCAPACIDAD
De acuerdo a recuperacin, y repercusin funcional, segn criterio mdico. De 1 8

semanas, prorrogable, de acuerdo a evolucin.
REFERENCIAS
Ortopedia
Ciruga vascular
Endocrinlogo

59
Equipo Salud Mental
Nutricionista
Rehabilitacin profesional de acuerdo al caso
El mdico Fisiatra determinar la frecuencia de los controles en la consulta externa
de acuerdo a cada caso.
EXMENES DE CONTROL
Glicemia
Hemograma
Rx.
Hb glicosilada
Pruebas de funcin renal
EDUCACIN
1. Orientar al paciente a que se observe cada da los pies; si aparecen

ampollas, laceraciones seas de presin, consultar inmediatamente.
2. Revisar los zapatos antes de su uso; que no tenga costuras con
salientes, o cuerpos extraos en su interior.
3. De preferencia utilizar zapatillas de deporte.
4. Cambiar los calcetines y zapatos 2 veces al da preferentemente.
5. Nunca caminar sin calzado, incluyendo piscinas o playas.
6. No cortar las uas en forma redonda sino rectas, de preferencia slo limarlas.
7. Aplicar crema hidratante 2 v/da.
8. Proteger los pies del fro usando calcetas de algodn y de preferencia de color
blanco.
9. No utilizar medias ni calcetines ajustados.
10. Usar calzado adecuado para diabticos, holgados, de cuero, con amortiguacin en
la suela.
11. No sumergir los pies en agua.
12. Caminar 15 minutos diariamente.

60
GUA DE MANEJO DE AMPUTADOS
(CIE-10:T87)
DEFINICIN
Es la prdida traumtica o quirrgica, parcial o total de uno o ms miembros con la

consecuente prdida de la funcin integral de dicho miembro.
Es una patologa de alta prevalencia asociado en personas jvenes secundario a

trauma por accidente comn o del trabajo y en personas de la tercera edad por
problemas metablicos-vasculares.
CLASIFICACIN
DEFICIENCIA CONGNITA: PARCIAL O TOTAL

Adquirida:
Traumticas
Quirrgicas:
Vasculares

61
Neoplsicas
Infecciosas
CLNICOS:
Prdida anatmica parcial o total de una extremidad
RX de mun
Glicemia en paciente diabtico
HT,Hb EN PACIENTE DIABETICO Y NEFRPATAS.
CRITERIOS DE INGRESO AL ANEXO DEL H. PSIQUITRICO
Pacientes con amputacin cuya asistencia a su proceso de rehabilitacin sea difcil

por su situacin socioeconmica y/o proceder de un rea geogrfica de difcil
acceso, tambin que sea paciente de muy buen pronstico en rehabilitacin.
Fuera del rea metropolitana, se ingresara al hospital correspondiente, segn
criterio del mdico Fisiatra.
Todo paciente ser evaluado por Mdico Fisiatra.

a) AMPUTACIN DE MIEMBRO SUPERIOR
Investigacin temprana del derecho a otorgamiento de prtesis por parte de
inspeccin en los pacientes trabajadores activos (apoyo de Trabajo Social).
Vendaje temprano y permanente.
Electroterapia individualizada
Infiltracin a Neuromas de amputacin tempranamente
Termoterapia superficial o profunda, segn criterio mdico
Ejercicios teraputicos para fortalecimiento muscular, en extremidad amputada
y en miembros no afectos.
Adaptacin protsica temprana
Terapia psicolgica obligatoria a paciente
Terapia ocupacional para entrenamiento protsico y cambio de dominancia
cerebral en pacientes amputados de miembro superior dominante.

62
Frecuencia de tratamiento ser un mnimo de 3 veces por semana y los
controles mdicos, segn criterio mdico en base a evolucin de paciente.
Educacin especial: Cambio de dominancia central.
Educacin del paciente a su prtesis.

Revisin, chequeo y entrega de prtesis con mdico Fisiatra tratante.
b) TRATAMIENTO DE AMPUTADOS DE MIEMBRO INFERIOR

Vendaje temprano del mun utilizando tcnica adecuada (amputacin bajo
rodilla, vendaje en 8 hasta arriba de rodilla, amputado sobre rodilla vendaje
plvico)
Movilizacin temprana y posicionamiento adecuado del mun para prevencin
de contracturas.
Ejercicios de fortalecimiento muscular a mun y tronco.
Entrenamiento temprano en marcha con muletas o andadera)
Adaptacin temprana con prtesis provisional (intermedia), en caso de
amputacin bajo rodilla el Mdico Fisiatra evaluar el uso de prtesis
definitiva inicial.
Prescribir prtesis definitiva cuando a criterio mdico fisitrico mun est
preparado, lo ms pronto posible.
Completar rehabilitacin funcional y/o laboral.
Psicologa obligatoria a paciente y familiares.
Prescripcin de aditamentos o auxiliares a la marcha, segn criterio mdico.
Revisin y chequeo de prtesis, en consulta mdica por Mdico Fisiatra.
En caso de pacientes con herida abierta no omitir vendaje. (segn criterio del
Fisiatra)
c) MANEJO DEL DOLOR:
Analgsicos:
Acetaminofn 500 mg. 2 tab.V.O. c/6 horas.
Celocoxib 200 - 400 mg. V.O. c/12 horas.
Rofecoxib 50 mg. V.O. c/12 -24 horas.
Neurotropas:
Carbamacepina 200 mg. V.O. c/12 horas.
Gabapentida 300 mg. V.O. c/8 -12 horas.

63
Amitriptilina 25 mg. V.O. c/12 horas.
Imipramida 10 mg. V.O. c/12 horas.
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente con adecuado tratamiento preprotsico y marcha independiente con

auxiliares.
Rehabilitacin funcional y profesional del paciente.
Negativa del paciente a utilizar prtesis.
Condicin mdica que contraindique el uso de prtesis.
En caso de ameritar reparacin y/o cambio de prtesis- paciente ser evaluado por
mdico tratante.
INCAPACIDAD
De 1 6 meses, prorrogable de acuerdo a evolucin del caso y criterio mdico con
referencia temprana a trmite de pensin, cuando el caso lo amerite.
REFERENCIAS
a). Referencia a Ortopedia o Ciruga Plstica en presencia de:

1. Neuromas que no mejoran con tratamiento y que imposibilitan adaptaciones
de prtesis.
2. Regularizacin o remodelacin del mun o contratura articulares que no
permite adaptacin de prtesis.
b). Referencia a Ciruga Vascular Perifrica, cuando haya signos de obstruccin
vascular. En el miembro amputado y/o contralateral.
c). Referencia a Oftalmologa cuando se detecte dficit importante de la visin que
puedan afectar funcionalidad y uso de prtesis.
d). Referencia a Rehabilitacin profesional para evaluacin ocupacional y para valorar
entrenamiento laboral y/o reubicacin.
e). Referencia a medicina del trabajo para adaptacin y/o reubicacin laboral en
casos necesarios segn criterio mdico.
EXMENES DE CONTROL
Arteriografa: en el miembro inferior contralateral (el sano) para valorar la necesidad

de un puente vascular que evite una futura amputacin (fundamentalmente en
Diabticos)

64
EDUCACIN
Dar enseanza en grupos de derechohabientes a pacientes con problemas

metablicos, vasculares (diabticos, dislipidemias) sobre el adecuado cuido de sus
miembros (integridad de paciente, circulacin).
Dar educacin adecuada a trabajadores sobre prevencin de accidentes de
trabajo.
Trabajar en conjunto con autoridades respectivas sobre prevencin de accidentes y
disminucin ndice de criminalidad.
CRITERIOS DE MANEJO EN PRIMER NIVEL:
Paciente amputado que tenga su prtesis o no y cuyo manejo sea slo con relacin a
cuidados de piel o dolores residuales que sufra.
En caso de existir problemas que sobrepasen la capacidad del medico general, ser
referido a Medico Fisiatra de consulta externa.
OBSERVANCIA DE LA GUA
La vigilancia del cumplimiento de la presente Gua de Manejo de Fisiatra, corresponde

a Directores de Hospitales y Centros de Atencin en el mbito de sus competencias.
FALTAS
El incumplimiento de la presente Gua de Manejo de Fisiatra, por primera vez se
tomar como falta leve, las faltas consecutivas sern consideradas como graves y en
aquellos casos que no se d cumplimiento a la norma y ocasionare deterioro de la
salud de los derechohabientes y/o conlleve un problema en contra de la Institucin,
sern consideradas como faltas muy graves.
DISPOSICIONES GENERALES
Las disposiciones no contempladas en sta normativa, sern consideradas por la

Divisin Tcnica Normativa y aprobadas por la Subdireccin de Salud.
VIGENCIA
Las presentes Guas de Manejo de Fisiatra del Instituto Salvadoreo del Seguro Social,
entrar en vigencia a partir del mes de marzo de 2004 y sustituye a todas las normas e
instructivos que han sido elaborados previamente por los diferentes Centros de
Atencin.

65
San Salvador, Mayo de 2004.
Vo.Bo.:
DR. SIMN BALTAZAR GREDA DR. CARLOS FIGUEROA
BALTODANO
Jefe Divisin Tcnica Normativa Subdirector de Salud
BIBLIOGRAFA
1 TERAPIA OCUPACIONAL Helen L. Hopkins, Helen D Smith

8.EDICIN, EDITORIAL MDICA
ANAMERICANA 1993.
2 MANUAL DE LOGOPEDIA Jordi Pea Casanova
MASSON 2.EDICIN 1994.
3 REHABILITATION MEDICINE, De Lisa Joel A, 1988.
PRINCIPLES AND PRACTICE EDITORIAL J.B.LIPPICOTT
4 PRINCIPIOS Y PRCTICA DE Joseph Klein
ELECTROTERAPIA EDITORIAL LEMUS, 19. EDICIN 1991.
5 MANUAL DE MEDICINA FSICA Murillo
EDITORIAL HERCOURT BRACE, 1.EDICIN 1998
6 ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA Rodrguez, Martn.
EDITORIAL PANAMERICANA, 1.EDICIN 2000
7 ACTUALIZACIN EN Manual de Apoyo ISSS, Nov. 2000
ELECTROTERAPIA
8 THERAPEUTIC MODALITIES Editorial Prentyce, Third Edition
9 OCCUPATIONAL THERAPY Kramer Hinojosa
EDITORIAL WILLIAM-WILKINS, THIRD EDITION
10 THERAPEUTIC ELECTRICITY Kents-Keiner
EDIT.DAVIS PHILADELPHIC
11 EVOLUCIN DEL APRENDIZAJE Carmen Mara Galo
DIDCTICA CONTEMPORNEA
12 BEGINNING WHEIGHTSTRAINING Lombarda, McGraw-Hill
13 DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Gonzlez Portal
DE LA LECTURA EDITORIAL MORATA, 5.EDICIN
14 TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE Helena Huerta

66
LAS DIFICULTADES LECTORAS EDITORIAL VISOR
15 MDULO DE DETECCIN, Editorial Algier Impresores, 1.Edicin 1996.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE
DISCAPACIDADES DEL APRENDIZAJE
16 ENCICLOPEDIA MDICO- Kinesioterapia y Medicina Fsica
QUIRRGICA ELSEVIER SAS 2003
17 FISIOTERPIA ACTUAL A.Zauner Gutmann
EDITORIAL JIMS, 2.EDICIN 1980
18 KRUSENS HANABOOK OF PHISICAL Frank Krusen, Fourth Edition
MEDICINE AND REHABILITATION W.B.SAUNDERS 1990
PROCESO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN

2004

67
Snl/Djgav.

68

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