FICATUL ALCOOLIC

Definitie
Ficatul alcoolic sau boala hepatica alcoolica este reprezentata de totalitatea leziunilor
morfopatologice nespecifice asociate cu manifestarile clinico-paraclinice, dintre care, unele
caracteristice, induse de consumul abuziv de alcool.
Prevalenta ficatului alcoolic variaza foarte mult n functie de tara, fiind influentata de traditiile
specifice, de viata religioasa si mai ales de raportul pret bauturi alcoolice venitul populatiei (cu cat
sunt mai ieftine bauturile cu atat sunt mai afectate niveluri sociale mai scazute).
Tendinta actuala este de crestere a prevalentei bolii, mai putin n Franta si USA, unde propaganda
guvernamentala anti-consum de alcool a dat roade.
Etiologie. Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului.
Din cauze necunoscute nca 1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecinte hepatice.
Ceilalti dezvolta ficat gras, hepatita alcoolica sau ciroza, precum si pancreatita cronica,
cardiomiopatie dilatativa sau afectiuni neuro-psihiatrice.

Exista o serie de factori de risc pentru afectarea hepatica la alcoolici:

1. Durata si consumul de alcool, se considera toxica doza de alcool de 60-80 ml alcool absolut/zi pentru
barbat si 40-50 ml/zi pentru femeie.
Importanta este si durata consumului, pentru a exista un risc, durata trebuie sa fie mai mare de 5 ani.
Consumul continuu este mai periculos decat consumul intermitent.
Deasemeni, injuria hepatica nu depinde de tipul bauturii, ci de continutul sau n alcool.
2. Sexul, femeile sunt mult mai susceptibile dec t barbatii, deoarece la aceeasi cantitate de alcool ingerate se
ating concentratii sanguine mai mari la femei, metabolizarea gastrica este mai redusa la femei si citocromul
P450 este mai putin eficient la femei.
3. Factori genetici, desi nu s-a evidentiat un marker genetic unic care sa aiba o asociere clara cu
susceptibilitatea la alcoolism, se pare ca se mostenesc modelele comportamentale legate de consumul de
alcool.
4. Coinfectie cu virusuri hepatice (B sau C) Coexistenta infectiei cu virusuri B sau C accentueaza
severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutritional . Malnutritia protein-calorica precede alcoolismul la pacienti cu nivel socio-economic
scazut precipitand aparitia ficatului alcoolic.

S -a demonstrat ca o alimentatie echilibrata poate proteja individul care consuma alcool, cel putin pentru o
perioada de timp.

Patogenia bolii hepatice alcoolice.

Metabolizarea alcoolului n ficat se face pe trei cai, rezultatul fiind acelasi, acetaldehida metabolit cu
hepatotoxicitate mare.
Cele trei cai sunt:
1. Calea alcool-dehidrogenazei (ADH), calea majora de metabolizare a alcoolului.
2. Calea sistemului oxidant microsomal citocromul P450, intervine n oxidarea alcoolului cand
concentratia acestuia creste peste 50mg/dl.
3. Calea catalazei, are un rol secundar.

Acetaldehida este ulterior oxidata pana la acetat, dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea mitocondriilor
de a oxida acetaldehida cu acumularea ei care duce la promovarea peroxidarii lipidice si la formarea unor
complexe proteice.
Pe langa efectele toxice ale acetaldehidei nu trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului.
S-a demonstrat ca celulele Ito (adipocite) implicate n fibrogeneza sunt activate dupa un consum cronic de
alcool.
1
Aspecte morfopatologice n ficatul alcoolic.
Exista trei forme de leziuni histologice hepatice la consumatorii de alcool care sunt si stadii histologice
majore:
1.Ficatul gras alcoolic
2. Hepatita alcoolica
3. Ciroza alcoolica

1. Ficatul gras alcoolic reversibila produsa de acumularea unor picaturi mari de lipide n hepatocite.
2. Hepatita alcoolica cuprinde degenerare vacuolizanta si necroza hepatocitara, infiltrate neutrofilice acute
uneori fibroza pericelulara, linie sinusoidala si linie venulara, precum si corpii Mallory caracteristici (hialin-
alcoolic).
Hepatita alcoolica poate fi reversibila, dar e o leziune mult mai grava fiind cel mai important precursor al
cirozei.
3. Ciroza alcoolica cuprinde fibroza n tot tesutul hepatic, de la spatiul port p na la venele centrolobulare si
noduli de regenerare.
n continuare vom detalia cele trei forme clinico-histologice ale bolii hepatice alcoolice, mai putin ciroza,
care va fi discutata ntr-un capitol aparte.
Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica alcoolica) ASH
Lipidele care se acumuleaza n ficatul gras alcoolic pot proveni din mai multe surse: dieta, tesut
adipos, sinteza hepatica de novo din glucide.
Sursa care predomina depinde de consumul cronic sau acut de alcool, continutul lipidic al dietei.
La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt derivate din dieta si din oxidarea alterata a acizilor
grasi.
Acumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continua la nesfarsit,
modificarile starii redox la nivelul ntregului ficat se atenueaza pe parcursul consumului cronic de
alcool.
Morfopatologic steatoza reprezinta prezenta de lipide n mai mult de 5% din hepatocite.
Macroscopic ficatul este marit, ferm de culoare galbuie.
Microscopic se vede o crestere a depunerii lipidice, ulterior putand aparea si colestaza intrahepatica.

Clinic se observa o hepatomegalie asimptomatica si uneori stigmate de boala cronica hepatica precum:
contractura Dupuytren, atrofia testiculara, eritem palmar, stelute vasculare si ginecomastie.
Ulterior poate aparea astenia fizica, casexie, febra, anorexie, greata, varsaturi, icter,hepatomegalie
dureroasa, splenomegalie si ascita.
La majoritatea dintre acestea fiind asociata si hepatita alcoolica.
O alta complicatie a ficatului gras alcoolic este sindromul Zieve , care consta n hiperlipemie, anemie
hemolitica, icter si dureri abdominale.

Paraclinic se poate observa o crestere a transaminazelor cu un raport AST/ALT mai mare sau egal cu 2 n
mai mult de 80% din cazuri, cresterea gama-GTP.
Diagnosticul pozitiv este unul histologic, evidentierea imagistica a steatozei facandu-se ecografic.
O forma particulara este steatoza focala, care pune probleme de diagnostic diferential cu o
formatiune tumorala.

Evolutia si prognosticul sunt benigne daca se opreste consumul de alcool.

Complicatiile care pot aparea la pacientii cu steatoza etanolica poate fi moartea subita prin embolie
grasoasa, sevraj alcoolic sau hipoglicemie.
Tratamentul presupune n primul r nd oprirea consumului de etanol, corectarea eventualei malnutritii si asa
numitele medicamente hepatoprotectoare (silimarina si complexe vitaminice B n principal) a car oreficienta
este discutabila.
2
 1. Hepatita alcoolica
Spre deosebire de steatoza alcoolica, n hepatita alcoolica (HA) apare necroza, inflamatia si fibroza.
Aspectul cel mai important este predispozitia injuriei catre zona perivenulara.
Se produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin cresterea
ratei de generare a radicalilor liberi de oxigen si o consecutiva peroxidare lipidica. Radicalii liberi
sunt toxici prin reactiile asupra lipidelor.
Un alt efect al consumului cronic de alcool este inductia enzimatica microsomala care poate
amplifica toxicitatea hepatica a altor agenti precum medicamentelor dar si a tetraclorurii de carbon,
anestezicelor, cocainei si a nitrozaminelor.

Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe decat n steatoza, HA fiind un precursor al cirozei, dar nu
toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de HA.
Cele mai importante leziuni in HA sunt degenerarea balonizanta (vacuolizanta), infiltratul inflamator
neutrofilic si corpii Mallory (hialin-alcoolic), material eozinofili Pas-negativ format dinmaterial
amorf, avand ca substrat filamentele intermediare alterate.
Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt:
-necroza hepatocelulara,
-hialinul alcoolic si
-infiltratul inflamator neutrofilic.

Clinic pacientii pot fi asimptomatici, pot avea manifestari uzuale (anorexie, greata, astenie fizica,
fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scadere ponderala, febra) sau manifestari cu ocazia complicatilor
(encefalopatie, HDS, ascita) si care progreseaza rapid catre deces
Examenul clinic evidentiaza hepatomegalie, sensibilitate hepatica, semne de hipertensiune portala
(splenomegalie, vene ombilicale vizibila, ascita), semne de alcoolism (eritem palmar, echimoze,
steluze vasculare, ginecomastie)

Paraclinic poate aparea anemie (datorita efectului medulo-toxic al alcoolului, deficientie de acid folic si de
fier, alterarea metabolismului vitaminei B6), leucocitoza sau leucopenie cu trombocitopenie.
ntotdeauna cresc transaminazele, gama-GTP si fosfataza alcalina, uneori poate creste bilirubina si
timpul de protrombina si scadea albumina.
De obicei transaminazele nu cresc peste valoarea de 300U/L iar raportul AST/ALT este aproximativ
2:1
Principalul diagnostic diferential se face cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolica) care apare n
diabet zaharat, obezitate, rezectii masive de intestin subtire, hiperlipidemii sau dupa consumul unor
medicamente.

Evolutia HA se poate complica cu c teva consecite ale insuficientei hepatice precum: hipertensiunea portala
care poate fi reversibila dupa ntreruperea consumului de alcool sau ireversibila n momentul aparitiei
fibrozei cu evolutie spre ciroza.
Ascita este alta complicatie fiind masiva si dificil de controlat, n tratament fiind in mod obligatoriu
paracenteza.
Encefalopatia hepatica este o alta complicatie la formele severe de HA.
Mortalitatea precoce la hepatita alcoolica variaza ntre 20-80% cu o medie de 50%, HA acuta fiind astfel o
entitate grava.
Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o ecuatie simpla utilizata la HA severe.
Ea utilizeaza bilirubina (mg%) si timpul de protrombina (sec): [4,6 x (timp de protrombina
martor)] + bilirubina serica
Un scor de peste 30 indica o HA severa cu prognostic prost.
3
Tratamentul consta n ntreruperea consumului de alcool, n mod obligatoriu.
Se corecteaza deficientele nutritionale, o eficienta crescuta avand tratamentul parenteral cu
aminoacizi.
Gradul malnutritiei se coreleaza direct cu mortalitatea pe termen scurt (1 luna) si lung ( 1 an).
Pacientii fara malnutritie au o rata de mortalitate de 15% versus cei cu malnutritie severa de 75%.
Suplimentele de nutritie enterala (Fresubin Hepa) cu aminoacizi cu catena ramificata sunt indicate
pacientilor care nu-si pot asigura aportul caloric necesar prin dieta.
Corticosteroizii au fost mult timp utilizati n tratamentul HA acute , datorita rolului imunosupresor,
antiinflamator si antifibrotic.
Se poate administra n faza acuta Hemisuccinat de hidrocortizon 250-500 mg/zi, iar apoi Prednison sau
Prednisolon 30-60mg/zi timp de 4-6 saptamni, cu scadere progresiva.
In ciuda medicatiei, mortalitatea hepatitei alcoolice acute ramne ridicata.