Singurul mod de a-i pstra sntatea este sa mnnci ceea ce nu vrei, s

bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce n-ai face.

Mark Twain

COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI

Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean

Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean

Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica
 Programul RO19 Iniiative n sntatea public
Proiectul RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia

GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar

Vol. 1
Introducere
Metodologie

Ghid dezvoltat n cadrul Programului RO 19 Iniiative n domeniul sntii publice i

fin
Proiectul
Ghidul a fost realizat n cadrul proiectului:
Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile
asociate stilului de via n Romnia
Programul RO19 Iniiative n sntatea public

Promotor
Institutul Naional de Sntate Public
Dr. Leonte Anastasievici 1-3, 050463, Bucureti
www.insp.gov.ro

Parteneri
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
Calea Moilor 227, Sc. 1, Ap.3, Sector 2, 0208868 Bucureti
www.cnsmf.ro

ALIAT Aliana pentru Lupta mpotriva Alcoolismului i Toxicomaniilor

Str. Constantin F. Robescu nr.4, Sector 3, 030218 Bucureti
www.aliat-ong.ro

Disclaimer

Profesionitii din domeniul sntii primare sunt ncurajai s ia n considerare recomandrile

acestui ghid atunci cnd iau decizii clinice n domeniul preveniei. Prezentele recomandri nu
nlocuiesc judecata clinic i responsabilitatea profesionitilor din domeniul sanitar de a lua decizii
adecvate circumstanelor fiecrui pacient, n consultare cu pacientul i / sau tutorele sau ngrijitorul
lor.

Copyright

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, 2016

CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ............................................................................................................. 1

1.1. OBIECTIVE I ARIE DE CUPRINDERE ............................................................................................ 1
1.2. CADRU CONCEPTUAL .................................................................................................................. 3
1.3. NOIUNI DE MEDICIN PREVENTIV UTILIZATE N ACEST GHID ............................................... 5
1.3.1. CRITERII DE EFICACITATE PENTRU ALEGEREA INTERVENIILOR PREVENTIVE
RECOMANDATE.............................................................................................................. 6
1.3.1.1. Pentru testele de screening .............................................................................. 6
1.3.1.2. Pentru interveniile de consiliere...................................................................... 6
1.3.1.3. Pentru imunizri................................................................................................ 7
1.3.1.4. Pentru chimioprofilaxie..................................................................................... 7
CAPITOLUL 2. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI ................................................................ 8
2.1. INIIEREA ........................................................................................................................................ 9
2.1.1. DOCUMENTAREA I STRUCTURA GHIDULUI..................................................................... 9
2.2. ADAPTAREA ..................................................................................................................................10
2.2.1. SELECIA SUBIECTULUI ...................................................................................................10
2.2.2. FORMULAREA NTREBRILOR LA CARE RSPUNDE GHIDUL ..........................................10
2.2.3. CUTAREA DE GHIDURI I ALT DOCUMENTAIE RELEVANT ......................................10
2.2.4. ANALIZA GHIDURILOR IDENTIFICATE ..............................................................................11
2.2.4.1. Aplicabilitatea recomandrilor .......................................................................13
2.2.5. SELECIA GHIDURILOR I RECOMANDRILOR PENTRU A CREA UN GHID ADAPTAT.....14
2.2.6. ELABORAREA VARIANTEI PRELIMINARE A GHIDULUI ADAPTAT.....................................14
2.3. FINALIZAREA.................................................................................................................................15
2.3.1. FEED-BACK-UL EXTERN ...................................................................................................15
2.3.2. AVIZAREA GHIDURILOR...................................................................................................16
2.3.3. ACTUALIZAREA ................................................................................................................16
2.3.4. PRODUCEREA DOCUMENTULUI FINAL (GHIDUL) ...........................................................16
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................. 17
 Material realizat n cadrul proiectului RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia finanat prin Mecanismul
Financiar Norvegian 2009-2014, n cadrul Programului RO19 Iniiativa n sntatea public.
Iunie 2016, Bucureti

Coninutul acestui material nu reprezint n mod necesar poziia oficial a Granturilor Norvegiene
2009-2014. ntreaga rspundere asupra corectitudinii i coerenei informaiilor prezentate revine
iniiatorilor.
Pentru informaii oficiale privind granturile norvegiene accesai
www.norwaygrants.org, www.norwaygrants.ro i www.initiativeinsanatate.ms.ro.
CAPITOLUL 1.
INTRODUCERE

1.1. OBIECTIVE I ARIE DE CUPRINDERE

Lucrarea de fa i propune s ofere, medicilor de familie i cadrelor din asistena medical primar
din Romnia, un model de medicin preventiv care s asigure deopotriv o eficacitate clinic
optim i o eficien maxim a serviciilor profilactice furnizate populaiei, precum i un instrument
valoros pentru implementarea politicilor adresate problemelor majore de sntate public.
Ghidul Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare pentru boli netransmisibile, n
asistena medical primar, rspunde imperativelor de intervenie actuale, la nivel naional i
internaional, pentru prevenirea bolilor netransmisibile majore. Ghidul este construit pentru a pune
la dispoziia tuturor actorilor cheie implicai cadrul conceptual i operaional care s permit
implementarea directivelor strategice ale Planului Global de Aciune al Organizaiei Mondiale a
Sntii pentru anul 2025.
Prin modelul propus este vizat acoperirea sistematic a populaiei cu intervenii preventive bazate
pe dovezi adresate factorilor de risc cu cel mai mare impact asupra poverii imbolnvirilor.
Activitatea de elaborare a acestui Ghid este parte integrant a Proiectului RO 19.04 Intervenii la
mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n
Romnia componenta adresat Asistenei Primare, implementat de Institutul Naional de
Sntate Public n calitate de Promotor, mpreun cu Centrul Naional de Studii pentru Medicina
Familiei i organizaia ALIAT n calitate de Parteneri. Proiectul este operat de Ministerul Sntii i
este finanat prin Granturile Norvegiene 2009-2014.
n demersul de construire a acestui ghid au fost urmrite urmtoarele obiective:
revizuirea / actualizarea recomandrilor privind evaluarea, de ctre medicul de familie, a
riscurilor individuale ale pacienilor pentru BNT prioritare, innd cont de cele mai recente
dovezi n domeniul preveniei;
dezvoltarea de instrumente care sprijin evaluarea de ctre medicul de familie a riscurilor
individuale privind: diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, cancerul i alte riscuri
relevante;
adresarea comportamentelor stilului de via asociat BNT: alimentaia sntoas,
promovarea activitii fizice, controlul consumului de alcool i tutun, prin intervenii
specifice.
Drumul parcurs pentru elaborarea i redactarea capitolelor acestui Ghid a constat n:
revizuirea dovezilor privind interveniile preventive (eficacitate i cost eficiena);

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
 actualizarea recomandrilor privind interveniile de depistare i control a factorilor de risc
comuni pentru BNT;
evaluarea nevoilor de schimbare n comportamentele clinice privind prevenia, ale
MF/AM.
De asemenea este n derulare testarea aplicabilitii recomandrilor formulate, la nivelul a 100 de
cabinete de medicin de familie, din 4 zone ale rii (Bucureti-Ilfov, Dolj, Cluj, Iai).
Din punct de vedere operaional, activitile preventive propuse prin intermediul Ghidului se refer
la:
Evaluarea periodic intit, la nivelul asistenei primare, a riscurilor individuale specifice
pe grupe de vrst/sex n populaia general asimptomatic de aduli i copii;
Comunicarea riscului individual i nrolarea sistematic a persoanelor potrivit situaiei de
risc, n intervenii de management al riscului bazate pe dovezi;
Centralizarea datelor privind distribuia i nivelul factorilor de risc n populaie i utilizarea
acestora pentru informarea politicilor de sntate.
Ghidul adreseaz nevoile prioritare de prevenie pentru ntreaga populaie (aduli i copii) astfel:
Copii:
Consultaii periodice structurate efectuate activ n asistena primar (medicina de familie i asistena
medical comunitar - acolo unde exist):
evaluarea creterii, dezvoltrii i a strii de nutriie dup metodologia recomandat de
OMS/UNICEF;
consiliere i educaie pentru practici nutriionale i de activitate fizic sntoase; mesaje
cheie ctre familii pentru supravegherea i ngrijirea copilului dup metodologia
recomandat de OMS/UNICEF;
screening i intervenie pentru riscurile specifice grupelor de vrst conform ghidurilor i
metodologiilor n vigoare.
Aduli:
Consultaii periodice structurate acordate de medicul de familie n mod activ adulilor din populaia
general (fr semne de boal) care cuprind:
evaluarea structurat a stilului de via cu ajutorul chestionarelor, evaluarea
antecedentelor personale si familiale relevante i efectuarea de msurtori cheie;
efectuarea la cabinet (POCT) sau trimiteri selective pentru anumite investigaii n funcie
de grupa de vrst/sex;
comunicarea factorilor de risc individuali i ntocmirea de planuri de intervenie pentru
principalele riscuri de BNT: cardiovascular, metabolic, cancer; abordarea complementar
a altor riscuri specifice grupelor de vrst (snatate mintal , sntatea reproducerii, etc),
comunicarea intit pentru optimizarea stilului de via, cu intensitate individualizat n
funcie de profilul de risc;
managementul riscului i finalizarea episodului de ngrijire preventiv prin reincludere n
supravegherea populaional de rutin sau prin confirmarea diagnosticului de boal i
iniierea episodului curativ.

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
1.2. CADRU CONCEPTUAL
Medicina preventiv/profilaxia reprezint ansamblul interveniilor adresate riscului de boal,
deces, dizabilitate.
In funcie de momentul interveniei n istoria natural a bolilor, activitile preventive au fost clasificate
ca prevenie primar (intervenii care contracareaz riscul de mbolnvire), prevenie secundar
(intervenii care urmresc selectarea indivizilor cu risc crescut sau n stadii n care boala nu este
nc manifest) i prevenia teriar (intervenii care urmresc s atenueze/ anuleze impactul bolii
asupra persoanelor diagnosticate).

n sntatea public, sunt considerate intervenii preventive adevrate numai cele care se
adreseaz persoanelor asimptomatice, considerate sntoase, (deci prevenia primar i
secundar) i din acest motiv medicina preventiv mai este numit i medicina omului santos.
Pentru populaia nscris, medicul de familie realizeaz periodic un inventar sistematic al nevoilor
de prevenie pentru riscurile cele mai semnificative pentru sntate i recomand /efectueaz
interveniile clinice protectoare cu eficacitate clinic dovedit i cost-eficiente din punct de
vedere al sistemului de servicii de sntate.
Aceast inventariere intit a riscurilor individuale vizeaz populaia general asimptomatic i se
efectueaz n cadrul unor consultaii active, avnd ca scop managementul riscurilor de mbolnvire
prin afeciuni cu impact major asupra sntii publice. Se utilizeaz sisteme de programare i de
supraveghere dedicate care s urmreasc efectuarea de ctre persoanele la risc, n timp util,
a acelor intervenii clinice recomandate conform ghidurilor clinice bazate pe dovezi.
Managementul riscului de mbolnvire n populaia sntoas este o abordare distinct fa de
clasicul examen nedifereniat examenul de bilan, pe aparate i sisteme, bazat pe prezena
semnelor i simptomelor de boal detectabile prin examenul clinic general. Examenul de bilan poate
fi privit mai degrab ca un instantaneu al strii prezente a pacientului i mai puin ca un instrument
de gestiune a riscurilor pentru sntatea viitoare. Eficacitatea sa privind reducerea riscului a fost
invalidat de numeroase studii n ultima decad.

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
Aceasta este logica pe care s-a ntemeiat modelul de prevenie integrat pilotat n Romnia n
perioada 2006-2007 cu spijinul USAID, care a propus un model de prevenie sistematic i integrat,
prin care medicul de familie identific populaia eligibil pentru diferite intervenii preventive
(evaluarea riscului individual) i asigur (dup caz) includerea persoanelor identificate n
programele naionale de sntate care se adreseaz acestor categorii de risc. Acest model a
fot preluat i adaptat n perioada 2007-2008 ca Programul Naional de Evaluare a Strii de
Sntate.

Agregarea riscurilor i interveniilor se face de regul sub forma unor pachete pe grupe de
vrst/sex, modelele luate ca referin fiind cele propuse de US Preventive Services Task Force,
Canadian Preventive Services Task Force, RACGP Australia, NHS Health Check, etc.
Selectarea serviciilor, pentru a fi incluse n pachetul preventiv de rutin adresat populaiei
generale, are la baz consideraii de eficacitate i eficien. Sunt selectate interveniile care se
bazeaz pe recomandri ferme, pentru care exist dovezi solide (de rang A i B), privind impactul
pozitiv din punctul de vedere al sntii publice.
Indiferent de afeciunea int, interveniile selectate vor viza: fie detectarea prin examinare clinic,
teste paraclinice sau ntrebri standardizate a unor riscuri sau afeciuni la persoane care se
consider sntoase (screening), fie reducerea riscului prin schimbri de comportament
(consilierea) sau administrarea de vaccinuri sau medicamente persoanelor sntoase aflate la risc
(imuno-chimio-profilaxia).
n implementarea serviciilor preventive trebuie s avem n vedere c toate riscurile/afeciunile
detectate prin screening trebuie urmate de confirmarea diagnosticului i tratament, altfel screening-
ul este inutil.

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
Nu n ultimul rnd trebuie avut n vedere armonizarea activitilor de prevenie din asistena
primar cu activitile de promovare a sntii realizate prin structurile MSP i societatea civil,
prin intermediul campaniilor de Informare - Educare - Comunicare.
Pentru aceeai populaie int, educaia pentru sntate are o metodologie i un management
diferit de consilierea oferit prin consultaii individuale ns, oferirea de mesaje cheie unitare,
indiferent de cale, asigur potenarea efectelor.
De asemenea trebuie avut n vedere c, activitatea de consiliere este mai mult dect o simpl
prescriere punctual de comportamente favorabile sntii. Consilierea reprezint un proces
decizional complex n care consilierul i consiliatul sunt parteneri pe parcursul unui numr variabil
de ntlniri/ consultaii, ce necesit nu numai resurse de timp dedicate, ci i dezvoltarea de abiliti
specifice (interviu motivaional).

1.3. NOIUNI DE MEDICIN PREVENTIV UTILIZATE

N ACEST GHID
Afeciunea int este acea stare de sntate alterat pe care intervenia preventiv o evit
(prevenie primar) sau o identific de timpuriu (prevenia secundar). Importana afeciunii este dat
de frecvena i severitatea sa.
Frecvena afeciunii n populaie se msoar prin ratele sale de inciden (numrul de cazuri noi care
apar ntr-un interval de timp dat, raportat la numrul populaiei) i prevalen (numrul total de cazuri
- vechi i noi - n populaie ntr-o perioad dat, raportat la numrul populaiei).
Severitatea afeciunii se descrie prin: mortalitate, morbiditate, rate de supravieuire, ani de via cu
handicap, ani poteniali de via pierdui, etc.
Factorii de risc sunt caracteristici asociate afeciunii int. Cunoaterea lor permite s se prezic
starea de sntate sau boal viitoare, chiar dac n majoritatea cazurilor ei nu reprezint cauza
propriu-zis a afeciunii. Factorii de risc pot fi demografici, genetici, de comportament sau de mediu.
Importana lor este de asemenea dat de frecven i amploare.
Frecvena este msurat tot de inciden i prevalen.
Amploarea riscului se msoar prin:
Risc absolut - incidena afeciunii int n populaia care prezint factorul de risc i Riscul relativ -
raportul ntre incidena afeciunii int n populaia care prezint factorul de risc i incidena sa n
populaia care nu prezint factorul de risc.
Tipurile de intervenii preventive recomandate n prezentul Ghid pentru reducerea riscului de boal
i/sau deces sunt:
Testele de screening - servicii preventive care folosesc un test sau o procedur de
examinare pentru a identifica pacienii care necesit o anumit intervenie. Ele pot include
chiar interviuri standardizate. Intrebrile nestandardizate i testele aplicate unor
persoane simptomatice (de ex. masurarea TA pentru un pacient cu cefalee) nu constituie
un test de screening.
Consilierea - servicii preventive prin care pacientul este ajutat s realizeze schimbri n
comportamentul personal, care pot reduce riscul de boal sau vtmare. Nu este

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
 considerat intervenie preventiv consilierea privind regimul igieno-dietetic n cadrul
monitorizrii pacientului cronic.
Imunizrile - vaccinuri i imunoglobuline (imunizare pasiv) efectuate unor persoane
care nu prezint semnele bolii infecioase.
Chimioprofilaxia - ca prevenie primar - se refer la utilizarea de substane sau produse
biologice de ctre persoane asimptomatice, pentru reducerea riscului de a dezvolta o
anumit afeciune.
Eficacitatea interveniilor preventive este reflectat de capacitatea lor de a determina rezultatul
dorit n starea de sntate. (Efectul de sntate)
Eficiena interveniilor preventive pune n balan beneficiile obinute cu riscurile asociate
inteveniei, costuri i efortul de implementare.
Rezultatele interveniilor preventive se msoar n QUALY (ani de via ctigai ajustai pentru
calitate), DALY (ani de via ajustai pentru incapacitate).

1.3.1. CRITERII DE EFICACITATE PENTRU ALEGEREA INTERVENIILOR PREVENTIVE

RECOMANDATE

1.3.1.1. Pentru testele de screening

Acurateea testului.
Eficacitatea depistrii precoce.
Un test de screening nu este considerat eficace dac nu are suficient precizie pentru a detecta o
afeciune, mai devreme dect ar fi fost ea diagnosticat n absena screeningului, sau dac nu exist
dovezi adecvate c detectarea i tratamentul n faza respectiv mbuntete semnificativ
prognosticul.
Criteriile eseniale pentru recomadarea unui test de screening universal (pentru populaia general)
sunt:
Afeciunea are un impact semnificativ asupra cantitii i calitii vieii;
Sunt disponibile metode de tratament adecvate i acceptabile pentru pacient;
Afeciunea are o perioad asimptomatic n care diagnosticul i tratamentul pot reduce
considerabil morbiditatea i mortalitatea;
Tratamentul efectuat n faza asimptomatic d rezultate superioare fa de aplicarea sa
n etapa simptomatic;
Sunt disponibile teste acceptabile pentru pacieni, cu un cost rezonabil, care pot detecta
afeciunea n etapa asimptomatic;
Boala este suficient de rspndit n populaie pentru a justifica testarea persoanelor
asimptomatice

1.3.1.2. Pentru interveniile de consiliere

Eficacitatea reducerii riscului.
Eficacitatea consilierii.

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
Interveniile de consiliere nu pot fi considerate eficace n absena unor dovezi ferme c schimbarea
comportamentului personal poate mbunti prognosticul i c medicii pot influena acest
comportament prin sfaturile lor.

1.3.1.3. Pentru imunizri

Eficacitatea vaccinului.

1.3.1.4. Pentru chimioprofilaxie

Eficacitatea chimioprofilaxiei.
Eficacitatea consilierii.
Interveniile de imuno i chimioprofilaxie necesit dovezi de eficacitate biologic, iar n cazul
chimioprofilaxiei sunt necesare i dovezi c pacienii vor fi compliani cu utilizarea unui agent
farmacologic pe termen lung.
DECIZIA de a recomanda o anumit INTERVENIE si un anumit protocol (ghid, sau standard clinic)
se bazeaz pe calitatea i tria dovezilor tiinifice privind eficacitatea i eficiena unei anumite
intervenii.
Puterea dovezilor privind eficacitatea este gradat n funcie de metoda prin care au fost obinute.
Metodologia de gradare a recomandrilor conform dovezilor utilizate este detaliat n capitolul
urmtor.

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
CAPITOLUL 2.
METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI

Ghidul de prevenie rspunde unei vechi nevoi a profesionitilor din asistena primar, mai ales a
medicilor de familie, de a avea la ndemn un document suport i instrumente de sprijin pentru
desfurarea de activiti preventive relevante, dovedit eficace, structurate i planificate.
Elaborarea de ghiduri de novo este cunoscut n literatura de specialitate ca fiind un proces
ndelungat i consumator de resurse.
Adaptarea ghidurilor este o metod alternativ la dezvoltarea de novo a ghidurilor, n scopul unei
mai eficiente utilizri a celor existente i a limitrii duplicrii eforturilor. 1
Ea permite utilizarea i/sau modificarea ghidurilor produse ntr-un anumit cadru cultural i
organizatoric (n cazul nostru a ghidurilor internaionale de prevenie) pentru aplicarea lor ntr-un
context diferit (n asistena primar din Romnia)1.
Elaborarea Ghidului de prevenie s-a fcut n cadrul definit al proiectului: 19.04 Intervenii la mai
multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n
Romnia, finanat de Granturile Norvegiene 2009-2014.
Avnd n vedere resursele de timp limitate oferite de cadrul prezentului proiect, elaborarea Ghidului
de prevenie n asistena primar pe baza metodologiei ADAPTE a fost considerat cea mai
adecvat soluie.
Adaptarea ghidurilor internaionale de prevenie existente la contextul asistenei primare din
Romnia, conform procedurii propuse de The ADAPTE Collaboration (2009), s-a fcut n trei etape
(de iniiere, de adaptare, de finalizare) i mai muli pai.1

Tabel 1. Sumar etape ADAPTE:

Etape Aciuni Module
Faza de PREGTETE PROCESUL DE ADAPTARE Pregtirea
iniiere
Faza de DEFINETE NTREBRILE Domeniul de aplicare i scop
adaptare CAUT I CITETE GHIDURILE EXISTENTE Cutare i citire
EVALUEAZ GHIDURILE Evaluare
DECIDE I SELECTEAZ Decizie i selectare
ELABOREAZ DOCUMENTUL PRELIMINAR Personalizare
Faza de REVIZUIRE EXTERN Revizuire extern
Finalizare PLANIFIC URMTOAREA REVIZUIRE I ACTUALIZARE Planificare actualizare
ELABOREAZ DOCUMENTUL FINAL Produs final

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
2.1. INIIEREA
Pregtirea este o etap decisiv i n procesul de adaptare a unui ghid.
Ea are drept scop definirea unei teme ct mai relevante, a echipei tehnice i de revizuire, luarea n
calcul a tuturor celor potenial interesai n vederea unei implementri de succes i atingerea
obiectivului dorit: n cazul nostru, schimbarea modelului de furnizare a serviciilor preventive oferite
n asistena primar (trecerea de la servicii oportuniste la unele sistematice i integrate.

2.1.1. DOCUMENTAREA I STRUCTURA GHIDULUI

S-a ntocmit o list iniial a Ghidurilor de prevenie internaionale relevante pentru elaborarea
Ghidului de prevenie n asistena primar din Romnia.
Ghidurile identificate au fost parcurse de echipa tehnic a proiectului.
innd cont de criterii de tip: relevan pentru scopul propus i claritatea structurii, s-a convenit:
un abord detaliat al factorilor de risc legai de stilul de via (alimentaie, activitate fizic,
fumat i consumul de alcool), n capitole distincte;
adugarea unui capitol privind intervenii de depistare, comunicare i modificare a
principalelor riscuri relevante pentru vrste i gen, rspunznd astfel nevoilor exprimate
de medicii de familie consultai.
n conformitate cu obiectivele i resursele proiectului i innd cont de cadrul oferit de proiect, echipa
de coordonare a proiectului (CNSMF, INSP, ALIAT) a definit structura echipei de elaborare a
ghidului:
1. Echipa tehnic a ghidului - cu rol n elaborarea Ghidului conform metodologiei ADAPTE,
compus din:
medici de familie i specialiti n sntate public cu expertiz i interes special, n
domeniul activitilor preventive la copii, tineri i aduli/vrstnici i cu competen n
gsirea informaiilor, evaluare critic, elaborarea i implementarea de ghiduri clinice
pentru medicii de familie;
medici de familie cu expertiz i interes n domeniul sntii publice, cu abiliti de
management i comunicare n cadrul echipei dar i /mai ales, n stabilirea de relaii de
comunicare i colaborare cu alte specialiti;
medici specialiti de alte specialiti (pneumologie, psihiatrie), psihologi, cu expertiz i
interes pentru arii relevante - adicii i managementul schimbrilor de comportament n
domeniul adiciilor i stilului de via n general.
2. Echipa de recenzori i refereni - avnd rol n recenzarea Ghidului n formatul preliminar i
formularea de observaii pentru mbuntirea coninutului su:
medici de diferite specialiti, cu expertiz i interes n elaborarea i implementarea de
ghiduri, simpli clinicieni (inclusiv medici de familie), membri sau lideri ai unor organizaii
profesionale interesate de coninutul i aplicarea Ghidului.
3. Organizaii/structuri interesate, cu rol n sprijinirea, diseminarea i implementarea Ghidului n
varianta final.
S-au stabilit urmtoarele reguli, sarcini i modaliti de colaborare:

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
 ghidul este elaborat sub coordonarea CNSMF cu participarea INSP i ALIAT;
responsabilii de capitol structureaz capitolul conform modelului agreat;
fiecare capitol este supus unui process de peer-review;
deciziile privind problemele n disput sunt aduse n atenia celorlali membri ai grupului,
iar rezoluia se adopt prin consens;
editorul Ghidului ncorporeaz n documentul preliminar materialele recepionate i
acceptate de coordonatorul tiinific;
documentul preliminar este trimis spre recenzare listei de recenzori agreai;
responsabilii de capitole mpreun cu coordonatorul ghidului analizeaz observaiile
recenzorilor, eventual fac documentri suplimentare i formuleaz concluzii;
concluziile privind modificrile sugerate, inclusiv cele avnd ca efect implementarea sunt
trimise editorului ghidului care le ncorporeaz n documentul intermediar/final;
varianta final a documentului se retrimite recenzorilor.
Cu prilejul ntlnirilor de consens s-a ntocmit o list privind modalitile de diseminare, persoanele
i instituiile dornice a se implica n diseminarea i implementarea Ghidului de prevenie.
Formularea recomandrilor Ghidului ine cont de contextul specific de organizare i funcionare a
activitii n medicina familiei anului 2015 dar, pentru o mai bun sustenabilitate, Proiectul Lifestyle
i propune formularea de sugestii care s modifice modul actual de furnizare a serviciilor preventive
i modalitile concrete de sprijinire ale acestei activiti.
S-a avut n vedere necesitatea implicrii unor experi independeni/organisme independente pentru
avizarea ghidului.

2.2. ADAPTAREA

2.2.1. SELECIA SUBIECTULUI

Ghidul de fa are ca subiect - Interveniile dovedit eficace, aplicabile n asistena primar din
Romnia, pentru prevenia afeciunilor considerate prioritare (avnd n vedere relevana lor pentru
morbiditate i mortalitate).

2.2.2. FORMULAREA NTREBRILOR LA CARE RSPUNDE GHIDUL

Fiecare capitol al Ghidului are la baz un set de ntrebri clinice; ntrebrile au fost formulate pornind
de la formulele PIPOH / PICO i setul standard de ntrebri clinice structurate.
Ghidurile identificate n etapa preliminar au constituit punctul de plecare n stabilirea listei de
ntrebri clinice la care rspunde Ghidul adaptat.
n timpul analizei ghidurilor selectate au aprut i ntrebri noi.

2.2.3. CUTAREA DE GHIDURI I ALT DOCUMENTAIE RELEVANT

Strategia de cutare dezvoltat s-a bazat pe ntrebrile cheie formulate.

10

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
Cutarea suficient de comprehensiv a permis identificarea celor mai relevante ghiduri. Cutarea
sistematic a fost precedat de formularea unor criterii de includere i excludere, cum ar fi: anul
elaborrii ghidului (nu mai vechi de cinci ani), limba (englez n principal), organizaia dezvoltatoare
(organizaii renumite) etc.
Cutarea sistematic a ghidurilor s-a fcut n bazele de date referitoare la Ghiduri (US National
Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), Guidelines International Network (www.g-i-n.net/).
Au fost accesate paginile web ale organizaiilor dezvoltatoare de ghiduri sau ale societilor
profesionale relevante (n special europene, americane, canadiene, australiene i neozeelandeze).
Ulterior cutarea s-a mbogit cu o cutare n MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)
folosind cuvinte cheie: Guideline [Publication Type] or Practice guideline [Publication Type] or
Recommendation* [Title] n combinaie cu termeni specifici legai de aria clinic de interes
(Nutrition/ Physical activity/ Smoking/ Cardiovascular risk/ Obesity/ Diabetes/ Cancer/ Prevention).
S-au cutat i ghiduri relevante n limba romn, pe site-ul organizaiilor de profil din Romnia i pe
site-ul Ministerului Sntii.
S-a luat decizia de a folosi mai multe ghiduri relevante pentru fiecare dintre domeniile Lifestyle de
interes (nutriie, activitate fizic, fumat i consum de alcool) n vederea formulrii de recomandri ct
mai clare i mai adaptate la contextul asistenei primare din Romnia. n plus s-a decis, pentru
documentarea interveniilor preventive altele dect cele referitoare la principalii factori de risc
enumerai mai sus, s se utilizeze ca model Ghidul de Intervenii preventive US Preventive
Services Task Force - varianta 2014.
n afar de ghiduri, s-au fcut cutri pentru identificarea altor surse valoroase cum ar fi recenzii
sistematice (RS) sau rapoarte de evaluare a tehnologiei medicale (Rapoarte HTA), publicate ulterior
datei la care s-a ncheiat cutarea pentru ghidurile de referin. Acestea au fost utilizate pentru
confirmarea recomandrilor, completarea lor sau pentru a rspunde la eventuale ntrebri
neacoperite n ghiduri de referin selectate.

2.2.4. ANALIZA GHIDURILOR IDENTIFICATE

O prim evaluare a ghidurilor identificate a avut ca scop:

eliminarea din start a ghidurilor nerelevante (prin evaluarea rigorii cu ajutorul
instrumentului AGREE2) i
selectarea celor care necesit o evaluare mai aprofundat, ntr-un pas ulterior.
De la nceput au fost selectate ghiduri publicate dup 2010.
AGREE II - Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (Analiza Ghidurilor - Cercetare i
Evaluare) este un instrument de evaluare a calitii ghidurilor clinice i poate fi gsit la adresa
www.agreetrust.org. Instrumentul conine 23 de dimensiuni i nu evalueaz coninutul clinic al
recomandrilor.2
Alte criterii de selecie utilizate au fost formatul foarte bun al ghidului sau prezena unor rspunsuri
la unele ntrebri de sntate care nu au putut fi regsite n ghiduri superioare calitativ.
Avnd n vedere c pentru formularea unei recomandri au fost luate n consideraie mai multe
ghiduri, s-a considerat c ntocmirea matricilor de recomandri este foarte util1. Pentru analiza
coninutului ghidurilor s-au folosit matricile de recomandri extrase din ghidurile selectate i eventual
din alte surse - SR, HTA.

11

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
S-a constatat dificultatea gradrii unitare a recomandrilor (ghiduri diferite utilizeaz metode diferite
de gradare; n acelai timp, exist i ghiduri care nu gradeaz n niciun fel recomandrile).
Soluia adoptat de grupul tehnic pentru rezolvarea acestei situaii a fost aceea de a folosi un singur
sistem de gradare a puterii recomandrilor (Sistemul GRADE) i de a reclasific nivelul dovezilor,
folosind sistemul ales (discordanele au fost soluionate plecnd de la evaluarea literaturii surs).
Reamintim c sistemul GRADE3 de evaluare utilizeaz o procedur riguroas i transparent a
calitii dovezilor.
Sunt dou nivele de trie a recomandrilor:
Recomandri puternice (Grad 1)
Recomandri slabe (Grad 2)
Sunt trei nivele de calitate a dovezilor:
A. Dovezi de calitate nalt
B. Dovezi de calitate medie
C. Dovezi de calitate
Tabel. Sistemul de gradare GRADE

Gradul Calitatea dovezilor (pe care se

Simbol Claritate risc/beneficiu Implicaii
Recomandrii sprijin recomandarea)

Recomandare Beneficiile sunt n mod clar
1A puternic. Dovezi mai mari dect riscurile i
de nalt calitate dezavantajele cumulate
(costuri, inconveniene), sau
invers
Dovezi coerente din trialuri
controlate randomizate (RCT) bine
realizate, sau dovezi
incontestabile din alte tipuri de
studii. Este puin probabil ca
cercetri suplimentare s ne
schimbe ncrederea n legtur cu
estimarea beneficiilor i riscurilor.
Recomandare puternic,
se poate aplica la
majoritatea pacienilor n
cele mai multe cazuri, fr
rezerv.

Recomandare Beneficiile depesc n mod
1B puternic. Dovezi clar riscurile i
de calitate medie dezavantajele cumulate
(costuri, inconveniene), sau
invers
Dovezi din trialuri controlate Recomandare puternic,
randomizate (RCT) cu limitri pare c se poate aplica la
importante (rezultate majoritatea pacienilor
inconsistente, probleme de
metodologie, dovezi indirecte sau
imprecise) sau dovezi foarte
puternice din alte tipuri de studii.
Cercetri suplimentare (dac s-ar
efectua) ar putea avea un impact
asupra ncrederii noastre n
estimarea beneficiilor i riscurilor
i ar putea modifica estimarea.

12

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
 Recomandare Beneficiile par s
1C puternic. Dovezi depeasc riscurile i
de calitate sczut dezavantajele cumulate -
costuri i inconveniente,
sau invers
Dovezi din studii observaionale, Recomandare relativ
experiena clinic nesistematic, puternic;
sau din trialuri controlate s-ar putea modifica atunci
randomizate (RCT) avnd cnd vor fi disponibile
probleme metodologice serioase. dovezi de mai bun
Orice estimare a efectului este calitate
incert.

Recomandare Beneficiile sunt aproape Dovezi coerente din trialuri Recomandare slab, cea
2A slab. egale cu riscurile i controlate randomizate (RCT) bine mai bun aciune poate
Dovezi de nalt dezavantajele cumulate - realizate, sau dovezi diferi n funcie de:
calitate. costuri i inconveniente sau incontestabile din alte tipuri de circumstane, sau valorile
invers. studii. Este puin probabil ca pacienilor sau de valorile
cercetri suplimentare s ne sociale
schimbe ncrederea n legtur cu
estimarea beneficiilor i riscurilor.

Recomandare Beneficiile sunt aproape
2B slab. egale cu riscurile i
Dovezi de calitate dezavantajele cumulate -
medie. costuri i inconveniente,
existnd unele incertitudini
legate de estimarea
beneficiilor, riscurilor i
dezavantajelor cumulate.
Dovezi din trialuri controlate Recomandare slab,
randomizate (RCT) cu limitri abordri alternative ar
importante (rezultate putea fi mai bune pentru
inconsistente, probleme de unii pacieni n anumite
metodologie, dovezi indirecte sau circumstane
imprecise) sau dovezi foarte
puternice din alte tipuri de studii.
Cercetri suplimentare (dac s-ar
efectua) ar putea avea un impact
asupra ncrederii noastre n
estimarea beneficiilor i riscurilor
i ar putea modifica estimarea.

Recomandare Incertitudini privind Dovezi din studii observaionale, Recomandare foarte

2C slab. estimarea beneficiilor,
Dovezi de calitate riscurilor i dezavantajelor
sczut. cumulate - costuri i
inconveniente; beneficiile
pot fi aproapiate de riscuri i
dezavantajele cumulate.
experiena clinic nesistematic, slab; alte alternative pot
sau din trialuri controlate fi la fel de rezonabile.
randomizate (RCT) avnd
probleme metodologice serioase.
Orice estimare a efectului este
incert.

2.2.4.1. Aplicabilitatea recomandrilor

Conform ADAPTE aplicabilitatea recomandrilor unui ghid n contextul int i gradul n care
respectivul ghid necesit a fi adaptat depind de diferenele culturale i de contextul organizaional,
de disponibilitatea serviciilor de sntate, de competen, resurse, de organizarea serviciilor de
sntate, precum i de caracteristicile populaiei, credinele culturale i judecile de valoare.
La selecia ghidurilor i n formularea recomandrilor finale ale Ghidului de preventie propus au fost
luate n calcul acceptabilitatea i aplicabilitatea lor, utiliznd urmtoarele filtre1:
populaia int a ghidurilor selectate este asemntoare cu cea creia i se adreseaz
noul ghid? (acceptabilitate);
interveniile alese in cont de prerea i preferinele pacienilor, n contextul de aplicare a
noului ghid? (acceptabilitate);
sunt interveniile/echipamentele recomandate de noul ghid disponibile n contextul de
aplicare a noului ghid? (aplicabilitate);

13

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
 exist expertiza necesar (cunotine, abiliti) n noul context? (aplicabilitate);
exist constrngeri, bariere organizaionale, de legislaie, ce in de politici, de resursele
disponibile, care ar putea mpiedica implementarea acestor recomandri? (aplicabilitate);
recomandrile formulate sunt compatibile cu cultura i valorile existente acolo unde va
avea loc implementarea lor? (acceptabilitate i aplicabilitate);
beneficiul obinut din implementarea acestor recomandri merit efortul de a le
implementa? (acceptabilitate);
Rezultatele evalurilor efectuate au oferit o baz explicit pentru luarea unor decizii avizate privind
selecia i modificrile recomandrilor din ghidurile surs.
Aceste decizii, propuse de ctre fiecare dintre experii pe probleme, au fost discutate la ntlnirile
Grupului tehnic de lucru, pe baza informaiilor culese n instrumentele de sintez amintite.

2.2.5. SELECIA GHIDURILOR I RECOMANDRILOR PENTRU A CREA

UN GHID ADAPTAT

Procesul de decizie privind adoptarea, modificarea, eliminarea unora dintre recomandri a fost
facilitat de coordonatorul tiinific al Ghidului.
n luarea deciziilor i selecia recomandrilor s-au folosit urmtoarele tipuri de opiuni menionate n
documentul ADAPTE1:
RESPINGEREA ntregului ghid - decizia consensual a echipei de elaborare atunci cnd: ghidul a
ntrunit scoruri mici la AGREE, era vechi i depit, recomandrile sunt inaplicabile n contextul la
care se refer noul ghid etc.
ACCEPTAREA recomandrilor specifice - decizia consensual a echipei de elaborare de a
accepta unele recomandri, aa cum sunt formulate de unele ghiduri, respectiv de a rejecta altele
(recomandrile care din anumite motive necesit modificri majore au fost eliminate).
MODIFICAREA recomandrilor specifice - decizia consensual a echipei de elaborare ca unele
dintre recomandri s fie pstrate, dar s fie modificate (au aprut date noi care modific coninutul
su modul de formulare al recomandrii se schimb pentru a fi mai uor aplicabil n contextul noului
ghid).
Deciziile adoptate au permis formularea de recomandri care adreseaz adecvat toate ntrebrile
propuse i care pot fi aplicate n contextul asistenei primare din.

2.2.6. ELABORAREA VARIANTEI PRELIMINARE A GHIDULUI ADAPTAT

Recomandrile reinute au fcut obiectul unor ntlniri de consens i au fost analizate din dou
perspective: una tehnic, privind acurateea tiinific i una viznd aplicabilitatea/
implementabilitatea.
Consecutiv ntlnirilor de consens s-a elaborat o form preliminar a Ghidului.
Colaionarea Ghidului preliminar s-a fcut plecnd de la Scheletul Ghidului, formulat ntr-o etap
anterioar i lund n calcul sugestiile ADAPTE.

14

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
Varianta preliminar a Ghidului conine i un capitol de instrumente pentru implementare. Elaborarea
capitolului s-a fcut n paralel cu elaborarea fiecruia dintre capitolele de baz a Ghidului, prin
contribuia fiecruia dintre experii pe problem.
Procesul de elaborare, colaionare, respectiv de transpunere a instrumentelor n software a fost
realizat cu sprijinul expertului IT.

2.3. FINALIZAREA
Conform ADAPTE, finalizarea presupune obinerea feedback-ului asupra documentului din partea
celor interesai de Ghid, stabilirea procesului de revizuire i actualizare a Ghidului i elaborarea
documentului final.

2.3.1. FEED-BACK-UL EXTERN

S-au organizat ntlniri de consens avnd ca obiectiv:

analiza recomandrilor formulate;
analiza contextului i implementabilitii recomandrilor formulate.
La ntlniri au participat medici de familie, reprezentani ai principalelor specialiti implicate,
reprezentani ai organizaiilor avnd interes n succesul implementrii.
ntlnirile au permis adresarea recomandrilor cheie i a celor potenial problematice i formularea
de soluii de consens.
S-au formulat concluzii referitoare la atributele dorite ale interveniilor preventive selectate ct i a
instrumentelor necesare pentru susinerea implementrii: intervenii eficace, uor de asimilat i
integrat n rutin zilnic a cabinetului, recunoscute ca prioritare i susinute financiar de ctre Casa
de asigurri de sntate, posibil a fi finalizate la nivel de sistem.
Feed-back-urile primite ne-au condus la ideea dezvoltrii a dou variante a Ghidului:
a. O variant scurt, util practicii imediate a medicilor de familie i uor aplicabil de ctre
acetia i chiar i de ctre asistentele medicale din asistena primar,
b. O variant exhaustiv, descriptiv, coninnd materialul integral elaborat.
Cele 2 variante au fost retrimise spre revizuire utilizatorilor vizai: medici de familie simpli,
reprezentani ai unor organizaii profesionale, medici de alte specialiti, asisteni medicali, experi
n elaborarea de ghiduri, decideni, pacieni.
Acetia au fost solicitai s formuleze opinii legate de punctele forte i punctele slabe ale ghidului,
ncrederea n calitatea procesului de adaptare i s sugereze eventuale modificri finale.
Medicilor de familie i asistenilor medicali li s-a solicitat opinia referitor la acceptabilitatea i
aplicabilitatea Ghidului n practica curent.
Decidenilor, reprezentanilor organizaiilor profesionale li s-a solicitat opinia n legtur cu
implicaiile aplicrii Ghidului - resursele necesare implementrii Ghidului.
Autorii Ghidului au luat n discuie toate opiniile i sugestiile recenzorilor i au operat modificrile
necesare acolo unde a fost cazul.

15

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
2.3.2. AVIZAREA GHIDURILOR

Exist dovezi1 c avizarea ghidurilor de ctre organizaiile profesionale relevante, crete

aplicabilitatea ghidurilor.
Pentru o mai bun diseminare i implementare, Ghidul va fi supus unei proceduri de avizare de ctre
organismele/ organizaiile profesionale relevante - Colegiul Medicilor i Societatea Naional de
Medicina Familiei.2
Avizarea presupune o procedur formal de recunoatere a relevanei ghidului pentru membrii
organizaiei.

2.3.3. ACTUALIZAREA

Conform ADAPTE, procesul de revizuire i actualizare a unui ghid implic dou etape: identificarea
unor noi dovezi relevante i decizia de a actualiza Ghidul.1
Echipa tehnic a Ghidului a decis actualizarea sa la un interval de 5 ani (2020).
n cazul n care noi dovezi importante vor fi identificate mai repede, se va putea lua n considerare
devansarea datei revizuirii.

2.3.4. PRODUCEREA DOCUMENTULUI FINAL (GHIDUL)

Dovezile arat c un Ghid final scurt i clar, lipsit de ambiguiti este mai uor de acceptat de ctre
medicii care-l utilizeaz.1
Ghidul de prevenie n varianta final va conine un arsenal important de instrumente de suport care,
sperm, vor uura implementarea.
Pilotarea acestor instrumente de ctre cele 100 de cabinete pilot din toat ara va permite orientarea
Grupului tehnic n legtur cu acceptabilitatea i aplicabilitatea recomandrilor formulate, dar i mai
ales cu privire la stimulentele i barierele n calea implementrii. n plus, contactul pe parcursul
ctorva luni cu profesionitii vizai, medici, asistente medicale i comunitare, va permite luarea n
calcul a unor modificri de abord (reformularea mai clar/adaptat a unora dintre recomandri,
modificri ale instrumentelor de suport: algoritmi, liste de verificare, alerte, sisteme de analiz,
sisteme de planificare, materiale de informare a pacienilor etc).
n acelai timp, ca urmare a interaciunii cu utilizatorii se vor putea aduce modificri la formatul
Ghidului, innd cont c o mai bun adaptare a formatului la categoria de utilizator, poate influena
modul n care acesta este receptat.
Ghidul final va trebui s conin i referine la modalitile dovedite utile pentru implementarea
Ghidului de ctre diverii utilizatori.
Documentul final va putea fi evaluat din punctul de vedere al calitii elaborrii lui, utiliznd
Instrumentul AGREE2.

16

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
BIBLIOGRAFIE
1. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Ressouce Toolkit for Guideline adaptation.
Version. 2.0. Disponibil la adresa: http://www.g-i-n.net.
2. AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research & evaluation (AGREE) instrument
[monograph on the Internet]. 2001 Sep. Available from:
http://www.agreetrust.org/docs/AGREE_Instrument_English.pdf 7. Shrout P, Fleiss J. Intraclass
correlations: uses n assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979;86:420-8.
3. GRADE - http://www.gradeworkinggroup.org/publications/jce_series.htm
4. Guyatt GH, Oxman AD, Schnemann HJ, Tugwell P, Knotterus A.
GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology.
J Clin Epidemiol. 2010 Dec 27
5. Guyatt G, Oxman AD, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, Debeer H,
Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schnemann HJ. GRADE guidelines 1. Introduction-
GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011 Jan 3
6. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J
Clin Epidemiol. 2011 Jan 3
7. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence - introduction. J
Clin Epidemiol. 2011 Jan 6
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B,
Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schnemann HJ. GRADE guidelines
4: rating the quality of evidence - risk of bias. J Clin Epidemiol. 2011 Jan 20
9. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Djulbegovic B, Atkins
D, Falck-Ytter Y, Williams JW Jr, Meerpohl J, Norris SL, Akl EA, Schnemann HJ.
GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publication bias. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
10. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux P, Montori VM,
Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J,
Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schnemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the quality of
evidence - imprecision. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 12
11. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou P,
Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla VK, Higgins J, Falck-Ytter Y, Schnemann HJ;
The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence - inconsistency. J
Clin Epidemiol. 2011 Aug 2
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Falck-Ytter Y,
Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S, Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schnemann HJ;
The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence - indirectness. J
Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
13. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Brozek J,
Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y, Murad
MH, Schnemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of
evidence. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
14. Brunetti M, Shemilt I, et al.; The GRADE Working. GRADE guidelines: 10. Rating the quality of
evidence for resource use. J Clin Epidemiology [publication - upcoming]

17

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie
15. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Montori V,
Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Akl EA, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y,
Schnemann HJ. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates
for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol. 2012 Apr 30.
16. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S, Meerpohl J,
Djulbecovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R, Schnemann HJ.
GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol.
2012 May 18.
17. Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa TA, Johnston BC, Karanicolas P, Akl EA,
Vist G, Kunz R, Brozek J, Kupper LL, Martin SL, Meerpohl JJ, Alonso-Coello P, Christensen R,
Schunemann HJ. GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables-continuous
outcomes. J Clin Epidemiology 2013 Feb;66(2):173-83
18. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post
PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schnemann HJ. GRADE guidelines: 15. Going from
evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin
Epidemiol. 2013 Jan 9
19. Grading guide Up to Date - http://www.uptodate.com/home/grading-guide

18

GHID DE PREVENIE Introducere

Volumul 1 Metodologie