Sunteți pe pagina 1din 91

Farmacologie clinica

An IV Medicina
S
Farmacologia aparatului digestiv

Prof. Dr. Anca Dana Buzoianu


Tematica cursurilor
S Studii clinice. Farmacologie geriatrica, pediatrica, sarcina si lactatie

S Tratamentul bolii ulceroase

S Intestin. Antiemetice. Prokinetice. Laxative, purgative, antispastice


intestinale, Substituentii secretiilor digestive, enzime. Tratamentul BII

S Ficat - coleretice, colagoge, tratamentul colicilor biliare, tratamentul


hepatitelor virale

S Tratamentul obezitatii. Antidiabetice orale

S Hipolipemiante

S Sange. Antianemice

S Hemostaza si tromboza

S Diuretice
Evaluarea

S Proba scrisa 60%


S grila cu 50 intrebari
S 2 subiecte redactionale scurte

S Proba practica 30%

S Portofoliu studentului 10%


S Afeciunile tractului digestiv i simptomele legate de
acesta - cele mai frecvent ntlnite n patologia
omului
S Medicamentele cu aciune asupra unor boli sau
simptome gastro intestinale - cele mai utilizate
S Tratamentul afeciunilor tractului digestiv
influenat de anumite caracteristici ale tractului
digestiv
Particulariti ale administrrii
medicamentelor la nivelul TGI
1. Tractul GI principala cale de administrare pentru
majoritatea medicamentelor (calea intern, orala)
2. Unele medicamente - efecte directe asupra tractului
GI
ex. AINS ac. i direct asupra mucoasei gastrice
3. Medicamente - aciune locala la nivel GI, fr s
intre n circulaia sistemic
ex: antiacide, antibiotice (neomicina), lactuloza
4. Prezena circuitului entero-hepatic
exploatat n stabilirea unor scheme terapeutice
ex: teofilina n intoxicaia acut tratament cu
crbune activat, chiar dac doza iniial a fost absorbit

5. Flor microbian bogata - necesara activrii unor


medicamente
ex: sulfasalazina clivarea legaturii azo sub actiunea
bacteriilor din colon
6. Intestinul cel mai important organ endocrin
S Hormonii - secretai de celulele endocrine n mucoasa
intestinal i apoi eliberai n snge
S cel mai important - gastrina.

S Secreiile paracrine sau hormonii locali - eliberai de


celule speciale, rspndite n tot tractul GI
S acioneaz asupra celulelor din vecintate.
S cel mai important hormon local - histamina (HIS),
secretat n stomac
SECREIA GASTRIC

S Stomacul - 2,5 l suc gastric/zi.

S Principalele componente ale sucului gastric sunt:


S Pepsinogenul celulele peptice
S HCl i factorul intrinsec celulele parietale
S Mucusul - celulele secretorii mucoase mpreun
cu bicarbonatul - formeaz un strat protector
S PGE2 stimuleaz secreiile de mucus i bicarbonat.
S Acidul clorhidric -
secretat de pompa
de protoni (H/K
ATPasa) din celulele
parietale ale
epiteliului fundic
Factori care Factori care
S principalii factori care HCl HCl

regleaz secreia de Gastrina PGE2


Ach PGI2
HCl. HIS Somatostatina
GASTRINA

S cel mai puternic stimulent al secreiei HCl


S hormon peptidic - celulele G (mucoasa antrala i
duodenala)
S Acioneaz pe receptorii CCK2 (mesager secund Ca++
intracel. i activarea pompei de protoni)
S Efectul principal - stimularea
S secreie HCl,
S flux sanguin local
S motilitate
S Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral i a
coninutului gastric
S Secreie crescut - gastrinom (Sindromul Zollinger
Ellison).
ACETILCOLINA (ACH)

S Stimuleaz receptorii M3 (celulele parietale i


enterocromafine).
S SNC moduleaz activitatea sistemului nervos enteric via
Ach, stimulnd secreia HCl (faza cefalic a secreiei HCl)
S Ach - actioneaza indirect asupra celulelor parietale:
S eliberarea de HIS din celulele enterocromafine
fundice
S eliberarea gastrinei din celulele G ale antrului piloric
HISTAMINA (HIS)
S HIS - produs de celulele enterocromafine din
vecintatea celulelor parietale.
S Hormon local, difuzeaz n vecintate i activeaz
receptorii H2.
S Rec. H2 - acionai de cantiti de HIS mai mici dect
cele necesare pentru a stimula receptorii H2 de pe
vasele sanguine.
S receptori n serpentin, cuplati cu proteina G

S stimularea creterea secreiei de HCl


SOMATOSTATINA (SST)

S Hormon produs de celulele D antrale

S inhiba secreiea gastrica acida

S Scderea pH-ului intragastric sub 3 stimuleaz


eliberarea de SST - inhib secreia de gastrin
(feed-back negativ)
S Celulele D - reduse la pacienii cu infecie cu
HP, (scderea efectului inhibitor al
somatostatinei) - producie excedentar de
gastrin
Mecanisme de aprare a mucoasei
gastrice mpotriva secreiei acide
S sfincterul esofagian inferior (previne refluxul
gastro-esofagian)
S integritatea anatomic a mucoasei gastro-
duodenale
S mucusul gastric (barier cu rol protector) secreia -
stimulat de PGE2 i PGI2
S fluxul sanguin la nivelul mucoasei
S secreia de bicarbonat de ctre celulele epiteliale
gastrice
MEDICAMENTE
ANTIULCEROASE
S Boala ulceroas - dezechilibru ntre agresiunea
clorhidropeptic i factorii de aprare ai mucoasei gastrice i
intestinale
S Infectia mucoasei cu H. Pylori
Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:
S Ulcer peptic asociat cu infecia HP
S Ulcer peptic cu hipersecreie acid, non HP pozitiv, non
Zollinger-Ellison
S Ulcer peptic asociat cu folosirea AINS
S Ulcer peptic asociat cu sindromul ZE
S Ulcer de stress (la pacienii n stare grav, ATI)
Factori de risc asociati cu UGD
S Posibil asociai:
S tratament cu AINS
S tratament cu
S AHC corticosteroizi
Factori de risc
S fumatul asociati
S grupa cu
sanguina OI

S sindromul Zollinger- UGD


S HLA B12, B5, Bw53
Ellison
S stressul

S nivelul socio-
economic sczut
OBIECTIVELE
TRATAMENTULUI IN UGD
S Abolirea simptomatologiei
S Vindecarea ulcerului si reducerea riscului
complicaiilor
S Prevenirea recurenelor

S putem aciona:
a) scderea aciditii gastrice - medicamente
antisecretorii i antiacide
b) creterea mecanismelor de aprare ale mucoasei -
protectoare ale mucoasei
Obiectivele tratamentului n
BRGE
S Controlul simptomatologiei

S Vindecarea esofagitei

S Prevenirea recurenelor/complicaiilor

Avem la dispoziie

Modificarea stilului de via

Controlul secreiei gastrice

Tratamentul chirurgical
ANTISECRETORIILE GASTRICE.
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)

S Pompa de protoni - enzim proprie a celulele parietale


gastrice, ATP-aza H+/K+ dependent
S funcioneaz ca un sistem transportor

S realizeaz efluxul ionilor de H+ necesari sintezei HCl, n


schimbul influxului celor de K+
S IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile
pentru scderea secreiei gastrice de HCl.
S OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL,
LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL...
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL,
LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL

S substitueni diferii la
gruprile benzimidazol i
piridinice,
S proprietile
farmacodinamice ale
diferiilor IPP sunt similare
S la doze echivalente
eficacitatea lor
terapeutic este egal
MECANISM DE ACIUNE

S promedicamente (activare n
mediu acid)
S legare covalenta de ATP-aza
H+/K+ n celulele parietale
gastrice inhibiia puternic i
de durat a secreiei acide
S efectul maxim dup 3 5
zile,
S se menine nc 3 zile dup
oprirea administrrii
Condiionare farmaceutic

S capsule i compr.
enterosolubile
S se dizolv numai la pH
alcalin, fiind absorbite n
intestin
S exist omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol i
lansoprazol pentru
administrare i.v.
OMEPRAZOLUL
S derivat de benzimidazol
S mixtur racemic de izomeri R i S.
S S-omeprazolul se elimin mai lent dect
omeprazolul, (T1/2 mai lung)
S doz de 20 mg - inhib puternic secreia gastric
acid (80-95%), cea bazal i cea stimulat de
alimente.
S doza de 40 mg inhib secreia acid 98%
S acioneaz n form ionizat (protonat)
acumulndu-se la nivelul canaliculelor secretorii
S aciune specific asupra celulelor parietale.
INDICAII

S Ulcer gastro-duodenal:
S 20 mg/zi - vindecarea dup 2 sptmni n 84 %
din cazuri, iar dup 4 sptmani n 97 %
S 40 mg/zi timp de 4 8 spt - vindecare 98 %

S Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)

S Eradicarea infeciei cu HP (tripla terapie)

S Medicament de elecie n sindromul Zollinger-


Ellison
FARMACOCINETIC

S similar pt toti inhibitorii pompei de protoni (IPP)

S absorbie digestiv bun i rapid

S metabolizare n ficat

S eliminare renal (lansoprazolul i prin scaun)

S T crescut la pacienii cu insuficien renal sau


insuficien hepatic
FARMACOCINETIC
S IPP - metabolizai extensiv n ficat (sistemul
citocrom P450).
S polimorfisme genetice ale acestor enzime -
determin existena de concentraii plasmatice
variabile la diferii indivizi
S variaiile n concentraia plasmatic variaii ale
eficacitii i o mai mare probabilitate de interaciuni
medicamentoase;
S Variaiile cele mai mari - omeprazolul, lansoprazolul
i pantoprazolul
S cele mai mici rabeprazolul i esomeprazolul
Interaciuni medicamentoase

S Datorit faptului c
IPP sunt metabolizai
prin sistemul
enzimatic microzomal
citocrom P450 CYP,
pot s interfereze cu
alte medicamente
metabolizate pe
aceast cale.
REACII ADVERSE
S inhibiia prelungit a secreiei de
HCl - hipergastrinemie.
S bine tolerate, sigure
S cresc riscul fracturilor de old la
S cefalee femei postmenopauz (afecteaz
homeostazia Ca)
S diaree,
S creste riscul pneumoniei si a
S erupii cutanate (rush) diareei cu Cl. difficile
S ameeli, S pot agrava tulburarile de
conducere
S somnolen, confuzie,
impoten, ginecomastie S favorizeaz dezvoltarea unor
tumori gastrointestinale (experim.)
S mascheaza
simptomatologia cc gastric S msurarea concentraiei gastrinei
serice - util n dozarea PPI la
pacienii cu rspuns sczut
PREPARATE I DOZE

OMEPRAZOL (Omeprazol, Losec, Ultop....)


S cpr. film. i caps. 10 mg, 20 mg i 40 mg.
S 20 mg/zi timp de 4 sptmni n ulcerul
duodenal, 4 6 sptmni n ulcerul gastric, 4
8 sptmni n esofagita de reflux.
S n cazurile severe - 40 mg/zi.
S Nu necesit reducerea dozelor n insuficiena
renal i hepatic.
S poate fi folosit i la copii pentru tratamentul
BRGE, a esofagitei erozive i a ulcerului
peptic.

S Dozele folosite la copii sunt mai mari pe


kg/corp comparativ cu adulii - capacitate
metabolic crescut.
ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM)
S cpr. film. 20 i 40 mg
S stereoizomer al omeprazolului, forma S.
S deosebiri - prezint o variabilitate mai mic a
metabolizrii hepatice la diferii pacieni
S se elimin mai lent din organism (T mai
lung).
S aceleai doze ca i omeprazolul, indicaii
similare.
S n insuficiena hepatic se reduc dozele.
S Studiile clinice au artat c nu exist diferene
semnificative ntre diferitele omeprazol 20
mg/zi si Nexium 40 mg/zi n tratamentul
BRGE dup 8 sptmni ns la 4 sptmni
Nexium 40 mg/zi a fost mai eficient dect
Omeprazol 20 mg/zi
PANTOPRAZOL (Controloc)

S cpr. film. 20 i 40 mg, pulbere liofilizat


pentru sol. inj. 40 mg

S 40 mg/zi - doz unic

S i.v. n bolus,

S 80 mg pantoprazol inhib secreia acid cu


80-90% n decurs de o or dup injectare.

S n sindromul Zollinger Ellison - 160-240


mg/zi.
omeprazol pantoprazol
LANSOPRAZOL (Lanzap) caps. 30 mg
S 30 mg/zi, preparate injectabile.
S Se elimin i prin scaun - n insuficiena hepatic -
recomand scderea dozelor.
RABEPRAZOL (Pariet) cpr. filmate 20 mg
S asemntor, se administreaz 20-40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL (Kapidex) cps 30, 60 mg
S enantiomer al lansoprazolului
S aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al
esofagitei erozive
S nu necesita modificarea dozei in IH si IR
S Dozele de IPP folosite - cele standard.

S Unii pacieni au nevoie de doze mari; acestea sunt


ajustate n funcie de pacient astfel nct s se
amelioreze simptomatologia
S Dozele cele mai mici - folosite n tratamentul de
ntreinere la pacienii cu simtomatologie sever
S Eficacitatea - similar pentru dozele echivalente,
crescut fa de antihistaminicele H2
ANTAGONITII RECEPTORILOR H2
Mecanism de aciune
S Blocheaz competitiv receptorii H2 de pe celulele
parietale

S secreia gastric stimulat de HIS , gastrin.

S secreia acid stimulat de Ach i cea stimulat de


alimente n proporie de 90 %.

S secreia de pepsin.

S Inhib mai ales secreia acid bazal, eficace n


scderea secreiei acide nocturne

S Favorizeaza vindecarea ulcerului


S Favorizeaz vindecarea ulcerului duodenal n ~ 4
sptmni i a celui gastric n 4 6 sptmni.
S Recidivele dup oprirea tratamentului - aproximativ
75%
S Tratamentul cu o doz de ntreinere de blocante
H2 - scade frecvena recidivelor la aproximativ 15
%.
FARMACOCINETIC

S se administreaz mai ales oral,


S absorbie bun, Bd medie, legare redus de proteinele
plasmatice.
S Metabolizarea hepatic - n proporie mic, nu este
necesar ajustarea dozelor n insuficiena hepatic.
S Se elimin mai ales renal, n cazul alterrii funciei renale
se reduc dozele corespunztor.
S Trec prin placent, se elimin prin lapte.
S preparate pentru administrare parenteral, i.m. sau i.v.
INDICAII
S Ulcer gastric,

S Ulcer duodenal,

S BRGE forme uoare i medii, adjuvant n


formele severe cu pirozis nocturn
Att n tratamentul UGD ct i al BRGE,
eficacitatea antihistaminicelor H2 este inferioar
IPP (eviden de clas A)
IPP tind s nlocuiasc blocanii receptorilor H2
i celelalte clase de antisecretorii gastrice n
formele severe de UGD i BRGE
Cimetidina (Tagamet)

compus cu nucleu imidazolinic

S oral, doza medie - 800 mg./zi.

S Scheme de tratament:
S 200 mg -200 mg-400 mg seara, sau
S 400mg 0 400 mg sau
S doz unic seara 800 mg, eficacitatea - similar.

S vindecarea - dup 4-6 sptmni UD, 8 spt UG.

S prevenirea recidivelor - 400 mg.

S In esofagita de reflux - aceleai doze 4 spt.


Reactii adverse
S diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri
musculare, uscciunea gurii.
S efecte antiandrogenice - ginecomastie,
galactoree, oligospermie, impoten
S confuzie, somnolen sau agitaie (rar)
S f. rar poate - hipergastrinemie.
S Cimetidina inhib citocromul P 450 i ntrzie
metabolizarea unor medicamente
S Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina,
nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice -
necesar ajustarea dozelor
RANITIDINA (Ulcoran, Zantac.... )
S asemntoare cimetidinei

S poten mai mare (300 mg ranitidin - echivalente cu 800


mg cimetidin)
S Eficacitatea - similar cimetidinei

S oral 300 mg/zi n doz unic seara n ulcerul activ -150


mg. pentru prevenirea recidivelor.
S In hemoragiile digestive sau preoperator pentru
prevenirea ulcerelor de stress - iv.
S mai bine suportat, efectul antiandrogenic este nul,
inhib slab citocromul P450
Famotidina (Famotidine, Gastrosidin)
S poten superioar - 40 mg. - echivalenta cu 800
mg cimetidin.
S eficacitate similar,

S se administreaz n doz unic 40 mg. n UGD activ


i 20 mg. preventiv.
S bine suportat, reacii adverse sub 1%.

Nizatidina (Axid, Nizax) 300 mg/zi


Roxatidina (Roxane) - asemntoare famotidinei,
150 mg/zi
ANTAGONISTII H2
TOLERANA

S Folosirea pe perioade lungi de timp a AH toleran


S Responsabil de scderea eficacitii AH2 n
administrare ndelungat
S ntreruperea tratamentului de lung durat, att cu
antihistaminice H2 ct i cu IPP determin
hipersecreie acid de rebound
S se recomand - ntreruperea tratamentului prin
reducerea progresiv a dozelor i eventual,
administrarea de antiacide la pacienii cu risc.
ANTIACIDELE
S baze slabe capabile s neutralizeze HCl - creterea
pH gastric,
S scad activitatea pepsinei - contribuie la
eficacitatea terapeutic.
S linitesc durerea n ulcer, acioneaz simptomatic
i grbesc vindecarea UD,
S eficacitatea n esofagita de reflux i n UG - slab.
ANTIACIDELE

S clasificate n nesistemice i sistemice.


S nesistemice: neutralizeaz HCl din stomac - sruri
insolubile care nu se absorb i nu modific echilibrul
acido-bazic.
S sistemice: acestea se absorb la doze crescute,
producnd alcaloz metabolic.
S se administreaz n mod obinuit asociate ntre ele, pe
cale oral, sub form de comprimate orale sau
comprimate pentru supt, pulberi sau suspensie.
S Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE
S Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele lichide.
S Dac se administreaz sub form de comprimate -
mestecate (efect maxim).
S Administrarea antiacidelor pe stomacul gol - efect de
scurt durat (30).
S Prezena alimentelor n stomac - prelungete efectul la
4-5 ore.
S Cele mai folosite antiacide - srurile de aluminiu i
magneziu
COMPUII DE ALUMINIU.
HIDROXIDUL DE ALUMINIU
S antiacid nesistemic, lent i durabil

S dup mas, pe stomacul gol - puin eficace.

S R. adv: - constipaie, greuri, vrsturi, caren de


fosfai dup tratament ndelungat (crete
eliminarea fecala)

S n insuficien renal, concentraiile crescute de Al


pot determina fenomene toxice (osteodistrofie,
miopatie proximal, encefalopatie)
COMPUII DE ALUMINIU.
HIDROXIDUL DE ALUMINIU
S Scad biodisponibilitatea unor medicamente
administrate simultan (se administreaz la
cel puin 2 ore dup

S Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat


n producerea bolii Alzheimer

S Se administreaz ca suspensie sau gel 5


30 ml / doz

Carbonatul de Al, fosfatul de Al asemntoare


Compuii de Magneziu

S Hidroxidul de Mg - antiacid cu aciune


rapid, intens i de durat scurt.

S Nu produce alcaloz sistemic, n intestin


formeaz sruri insolubile eliminate prin
scaun.

S Ionii de Mg au proprieti laxative.

S 1g substan neutralizeaz 30 mEq HCl


Compuii de Magneziu (2)
Oxidul de Mg (magnezia usta) formeaz n
ap hidroxid de Mg,
S folosit ca antiacid i laxativ.

S 1g oxid de Mg neutralizeaz 50 mEq HCl.

Trisilicatul de Mg - efect lent i durabil


S absoarbe pepsina.

S In doze mai mari are efecte laxative.


COMPUII DE MAGNEZIU (3)
S Toi compuii de Mg n doze mari pot produce
fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal
Carbonatul de Mg :
S are efect. slab, lent, durabil;
S poate produce balonare.
Compui de Al i Mg
S Magaldrat (Riopan )
efect rapid i de durat.
S Almagel, Maalox, Malucol
- suspensie 15 ml o dat
CARBONATUL DE CA (Antacid)
S Aciune rapid, intens i durabil.
S Provoac secreie acid de rebound
S Efect antidiareic (adsorbant).
S Reacii adverse - hipercalcemie cronic, calculoz
renal, constipaie, balonare i flatulen
S Sindromul lapte-alcaline - administrare cronic de
doze mari
S Administrare oral 1 2 g / zi.
S Rennie (carbonat de Ca i carbonat de Mg)
S Dicarbocalm (carbonat de Ca, carbonat de Mg,
trisilicat de Mg)
MISOPROSTOLUL
S PGE2, PGE1 i PGI - inhibitoare ale secreiei gastrice i
protectoare ale mucoasei.
S Deficitul n sinteza PG - implicat n patogeneza bolii
ulceroase.
Misoprostolul (Cytotec)
S derivat de sintez al PGE1.

S secretia acid stimulat de alimente, mai puin cea bazal.

S efect citoprotector

S amelioreaz circulaia local, favorizeaz procesele de


vindecare a mucoasei gastrice i duodenale
Indicatii
S UD, ulcere dup S Ra: diaree (trectoare),
folosirea AINS. colici abdominale.
S Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi S Are aciune ocitocic,
sau 0,4 mg de 2 x/ zi 4
8 spt. - n UD i UG S poate declana avortul
S pentru profilaxia
sau naterea prematur
ulcerului medicamentos
(principala indicaie )
S 0,2 mg de 4 x / zi ct
timp dureaz trat. cu
AINS.
SUCRALFATUL (Venter,
Sucralfate )
S Compus cu molecul complex ( zaharoz
sulfatat conjugat cu hidroxid de aluminiu).
S Se leaga de mucine formand un gel
protector care se leag de craterul ulceros.
S Sucralfatul:
S protejeaz mucoasa ,
S scade inflamaia i favorizeaz vindecarea leziunilor,
S crete secreia de mucus i modific compoziia acestuia,
S stimuleaz secreia de PG
INDICAII

S ulcer duodenal (eficacitate comparabil cu


Cimetidina )
S 1 g de 4 x/zi cu 30 nainte de mese i la culcare,
timp de 4-8 sptmni.
S UG cu reflux biliar

S Scade recurenele i recderile n UD


S Nu are eficacitate bun n esofagita de reflux, leziuni
ulcerative dup AINS, profilaxia ulcerelor de stress.
S p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1h nainte de
mese.
S Nu se asociaz cu blocanii H2 i cu antiacide !

S Scade eficacitatea unor medicamente administrate


simultan: teofilin, chinolone, digoxin
S Ra: constipaie, uscciunea gurii, cefalee, greuri,
vrsturi, erupii cutanate
SRURILE DE BISMUT

Subcitratul de Bi coloidal (dicitrato-bismutatul-tripotasic)


S De-Nol = complex coloidal coninnd cantiti sczute de
Bi.
S Precipit n prezena HCl formnd un depozit aderent de
suprafaa leziunilor ulceroase, cu rol protector;
S stimuleaz secreia de PG

S Aciunea principal - antibacterian fa de HP, efect


toxic asupra bacilului
S Eficacitate similar Cimetidinei i Ranitidinei.

S La ora actual protectoarele mucoasei sunt


utilizate mai puin datorit existenei unor
medicamente mei eficiente.

S Administrat p.o., comprimate sau soluie cu


or nainte de micul dejun i cin, 1 luna

S Ra: greuri, nnegrirea scaunului


S CI: I.R., sarcin, nu se asociaz cu Aa sau lapte
TERAPIA H.PYLORI

S H. pylori - bacil gram negativ care se gsete n


mucus, la 30-50% din populatie (rate mai crescute
in tarile putin dezvoltate economic)
S izolat prima dat n 1983.

S provoac inflamaia mucoasei gastrice, scade


capacitatea de aprare a mucoasei.
S implicat n patologia bolii ulceroase, a limfomului
malign i a adenocarcinomului gastric.
S Bacilul - prezent la 70 90% din bolnavii ulceroi.
S Bacilul - prezent la 90% din bolnavii ulceroi.

S transmitere: apa, mncare, contact direct

S Exista studii care arata implicarea HP in afectiuni


extradigestive (creste): anemia feripriva de cauza
neexplicata, stroke, Alzheimer, Parkinson idiopatic,
cardiopatia ischemica

S Scade incidenta infectiei in astm bronsic si obezitate la


copii

S Scade riscul de adenocarcinom esofagian (si de cc al


cardiei?)...
UGD HP POZITIV. TERAPIA HP
Tripla terapie: 7 zile
S IPP + Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritro 2x
500 mg
S IPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mg
S IPP + Claritro + Metronidazol
S Bismut subcitrat 4x120 mg + Metronidazol
+ Tetraciclina 4x500 mg
S Ranitidin bismut citrat 2x400 mg +claritro+
metronidazol
Terapia cvadrupla
S IPP + Bismut subcitrat + metronidazol +
tetraciclina
RECOMANDRI ACTUALE PENTRU
TRATAMENTUL UGD
Ulcer activ
S 1) Inhibitorii pompei de protoni
S Omeprazol 20 mg
S Lansoprazol 30 mg
S Rabeprazol 20 mg
S Pantoprazol 20 mg

S Administrate zilnic naintea micului dejun.


S 2) Blocante H2
S Cimetidin 800 mg
S Ranitidin sau Nizatidin 300 mg
S Famotidin 40 mg

S seara la culcare (bedtime) n doz unic.

S tratamentul de eradicare al HP - n UD fr
verificarea prezenei acestuia, iar n UG dup
verificare
Tratamente de ntreinere pentru
prevenirea activrii ulcerului
S Se recomand la pacienii cu recidive frecvente n
ciuda eradicrii H. pylori sau la cei cu recderi
frecvente i HP negativ.
S Durata tratamentului profilactic - controversat.
S Cimetidin 400 mg
S Ranitidin sau Nizatidin 150 mg
S Famotidin 20 mg
S seara la culcare.
S IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea
recurenelor
Tratamentul ulcerelor induse de
folosirea medicamentelor
S Tractul gastro-intestinal - afectat prin contactul
direct medicamente - mucoasa sau prin efectele
sistemice
S multe medicamente pot genera leziuni la nivelul
tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS,
alcoolul, clorura de potasiu etc.
S frecvent reacii adverse digestive: gastrita
eroziv, ulcer i diaree.
S Consecine: complicaii severe sau chiar deces.
S Aspirina i celelalte AINS - utilizate de milioane de
oameni, pe perioade lungi de timp, n tratamentul
artropatiilor inflamatorii.
S pot determina afectare acut sau cronic a mucoasei
gastro-intestinale.
S Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-
intestinale n mai mic msur,
S folosirea lor - asociat cu creterea riscului de
apariie a evenimentelor cardiovasculare majore i a
mortalitii prin accidente tromboembolice
Tratamentul cu AINS i riscurile GI
Ulcer la 25% din utilizatorii cronici de AINS
Ulcere dg. endoscopic la 40% din utilizatorii pe termen lung

HDS, perforaie la 2-4% din utilizatorii cronici de AINS

100.000 spitalizri n SUA din cauza complicaiilor GI

7.000-10.000 decese, n special la categoriile cu risc crescut

AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; GI = gastro-intestinal; HDS = hemoragie digestiv superioar


Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Frank L. Lanza et al, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-738.
Proton Pump Inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin: Twelve important
questions for clinical practice, Gaurav Arora et al,Confidential,
Clinical Gastroenterology
numai pentruand Hepatology 2009;7:725-735
uz intern
Mecanisme ale injuriei mucosale
Prof Sir John Vane, 1971 inhibarea sintezei de prostaglandine

AINS
Injurie
Injurie epitelial microvascular

Efecte
Efecte directe PG-mediate PG LTs TNF?

difuzia retrograd a H+ creterea adeziunii moleculare


secreia acid

metabolism oxidativ sinteza de mucus i


aderena neutrofilelor
secreia
hidrofobicitatea
mucoasei secreia de bicarbonat
staz i ischemie microvascular
fluxul sanguin al
mucoasei
eliberarea radicalilor liberi i
proteazelor
proliferarea celulelor
epiteliale

Adaptat dupa
S
S Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu AINS -
apariia hemoragiilor submucoase la 2 ore de la
administrarea AINS.
S Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de
preparate enterosolubile sau prin reducerea secretiei
acide gastrice.
S Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS -
20-25 % din pacieni prezint simptome dispeptice,
S Studii endoscopice - n 40-50 % din cazuri pacienii
prezentau gastrit eroziv i n 10-25 % ulcer gastric sau
duodenal.
S simptomatologia nu se coreleaz cu gradul
leziunilor morfopatologice, (absena simptomelor
nu exclude prezena leziunilor endoscopice).
S Tratamentul profilactic cu IPP/misoprostol scade
incidena UG la pacienii n tratament cronic cu
AINS.
S Nu s-a stabilit nc toxicitatea pe termen lung a
misoprostolului
S Exist preparate combinate (ex naproxen +
esomeprazol sau diclofenac + misoprostol)
Pacienii cu risc gastrointestinal crescut
la AINS
Risc crescut
1. Istoric de ulcer complicat
2. Factori de risc multipli (>2)
Risc moderat (1-2 factori de risc)
1. Vrsta > 65
2. Doze crescute AINS
3. Istoric de ulcer necomplicat
4. Utilizarea simultan de ASA n doz mic i
corticosteroizi sau anticoagulante
Risc redus (fr factori de risc)
H. Pylori este un factor de risc independent i adiional
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (Fluoxetina, etc.) asociai cu ASA
cresc de 6 x riscul de sngerare GI
AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; ASA = acid acetilsalicilic.
Lanza FL, et al. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728; Loke YK et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 31
Confidential, numai pentru uz intern
Complicatiile GI cresc cu nr. factorilor de risc
cumulai

Factorii de risc luati in calcul


Varsta inaintata
Istoric de ulcer peptic
Istoric de sangerare GI
Boala CV

Numarul factorilor de risc

Adaptat dupa Silverstein FE et al., Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in


patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflamamatory drugs. A randomized,
double-blind placebo controlled trial. Ann Intern Med 1996;123:241-9
Recomandarile ghidului ACG

AINS neselectiv + agent supresant al acidului /


misoprostol

Folosirea unui AINS COX2 selectiv

AINS COX2 selectiv + agent supresant al acidului /


misoprostol

Eradicarea Hp

Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Frank L. Lanza et al, Am J Gastroenterol
2009, 104:728-738
MESAJE CHEIE

S Eficacitatea IPP este superioar antagonitilor H2 i


altor medicamente n tratamentul UGD i a BRGE
(efect puternic, rapid i de lung durat).

S Bine tolerate

S Analiza cost eficacitate recomand IPP n UG i UD,


BRGE sever,

S antagoniti H2 n formele uoare si pentru prevenirea


recaderilor
Va multumesc pentru atentie