24
INESTABILIDAD
TCNICAS DE TOPE SEO
TOPES GLENOIDEOS
ANTERIORES
(D.F. GAZIELLY)
a colocacin de topes seos preglenoideos
L para evitar el desplazamiento anterior de la
cabeza humeral se propuso ya en 1918 por Eden
como una alternativa a la estabilizacin
quirrgica mediante los colgajos capsulares.
En la historia de los topes anteriores [4],
Noesske, Trillat, Merle dAubign y, sobre todo,
Latarjet, en 1954, han sistematizado, en Europa,
el empleo de la apfisis coracoides como tope
anterior y su fijacin haciendo prominencia a
nivel de la parte anteroinferior de la cavidad
glenoidea, a travs de una incisin de las fibras
del msculo subescapular. Los autores
anglosajones citan la intervencin de Bristow,
descrita en 1958 por su alumno Helfet. May
describi en 1970 una modificacin de esta ltima
tcnica, que confiere el papel de estabilizacin
anterior ms al obenque muscular de los
tendones del coracobraquial y del subescapular
que al efecto de tope seo. En la actualidad,
pocos cirujanos ortopdicos emplean el tope
costal descrito en 1960 por Gosset. En pases
como Francia, la tendencia es emplear la
tcnica propuesta por Patte con el nombre de
triple bloqueo, despus de haber descrito,
en 1981 [5], el punto dbil anteroinferior.
La tcnica del triple bloqueo anteroinferior,
que se describe en el captulo de topes anteriores,
requiere una realizacin minuciosa. Presenta
riesgos que deben evitarse y que los cirujanos
ortopdicos que suelan emplear el tope
para tratar una inestabilidad anterior
crnica postraumtica del hombro han
de conocer.
Indicaciones
La indicacin del tope anterior preglenoideo suele estable-
cerse en una persona deportista de alto nivel que ha tenido va-
rios episodios de inestabilidad anterior, que se traducen en lu-
xaciones anteriores que requieren la reduccin por una tercera
persona, o bien en subluxaciones anteriores con autorreduc-
cin. Estas luxaciones y/o subluxaciones recidivantes pueden es-
tar ocasionadas por traumatismos indirectos o por movimien-
tos de la vida cotidiana, y aparecen de forma ms o menos
espaciada en el tiempo. Siempre resulta interesante contar con
una o varias radiografas que muestren la posicin de la cabe-
za humeral por delante de la cavidad glenoidea cuando se tra-
ta de luxaciones, para confirmar el carcter anterior de la ines-
tabilidad.
La indicacin del tope anterior preglenoideo puede pro-
ponerse de forma excepcional tras una primera luxacin ante-
romedial en una persona que practique un deporte de contac-
to a nivel competitivo (rugby, piragismo) y que presente una
fractura desplazada del borde anteroinferior de la cavidad gle-
noidea con un riesgo elevado de recidiva al reanudar su de-
porte.
El carcter, en ocasiones, voluntario de las subluxaciones an-
teriores recidivantes es una contraindicacin de la realizacin
de un tope anterior, y de la ciruga en general.
La indicacin de estabilizacin quirrgica de una inestabili-
dad anterior del hombro mediante un tope anterior en lu-
gar de con una reparacin capsular selectiva o con una rein-
sercin ligamentosa artroscpica depende de dos parmetros
distintos, pero que pueden sumar sus efectos en un mismo
paciente en lo que se refiere al riesgo de recidiva [2]: la exis-
tencia de lesiones seas glenoideas y humerales, y la prcti-
ca de un deporte de contacto. Una lesin sea del borde an-
teroinferior de la cavidad glenoidea por desgaste traduce el
paso repetido de la cabeza humeral por delante y por deba-
jo de la cavidad glenoidea, del mismo modo que la muesca
posteromedial de la cabeza humeral descrita por Malgaigne.
Estas lesiones seas son factores de riesgo de recidivas que
requieren un efecto seo compensador. La realizacin de
un deporte de contacto con bloqueos sobre el brazo en po-
sicin de armado (rugby, piragismo, baloncesto, balonma-
no, yudo) expone a un riesgo de recidiva ms elevado y es
un argumento a favor de una estabilizacin mediante un tri-
ple bloqueo anteroinferior, en lugar de con una capsuloplas-
tia selectiva.
 25
Hombro

La existencia de una hiperlaxitud ligamentosa constitucional, que

se traduce en el hombro por una rotacin externa con el codo
pegado al cuerpo superior a 85 y un signo del surco [1], no es
una contraindicacin de un triple bloqueo que permite reconsti-
tuir y volver a tensar el fondo de saco capsular anteroinferior.

En resumidas cuentas, el tope anterior, del tipo del triple blo-

queo anteroinferior, no es el nico mtodo para estabilizar un
hombro que presente una inestabilidad anterior. La eleccin del
triple bloqueo en lugar de una capsuloplastia selectiva o de una
reinsercin ligamentosa artroscpica responde a criterios obje-
tivos precisos (recuadro), sabiendo que la influencia de la for-
macin recibida y la experiencia personal del cirujano no son
elementos desdeables a la hora de escoger el mtodo tera-
putico para la inestabilidad anterior del hombro. 2.1 Posicin de armado del brazo para el
lanzamiento.

Los cinco criterios de indicacin de un triple blo-

queo anteroinferior del hombro
Hiperlaxitud ligamentosa o no.
Luxaciones y/o subluxaciones anteriores recidivantes.
Lesiones seas glenoideas anteriores significativas (desgaste).
Muesca humeral posteromedial significativa.
Deportes de contacto, aunque las lesiones seas glenoideas y
humerales sean moderadas.

Principios del tratamiento

quirrgico 2.2 En esta posicin, donde el subescapular adopta un
efecto luxante, la cabeza humeral slo est sujeta
Como ya se ha dicho, slo se describir la tcnica del triple por la cpsula y el ligamento glenohumeral inferior,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

bloqueo anteroinferior propuesta por Patte y que combina las
ventajas de las tcnicas de Latarjet, de May y de Bankart. La
concepcin biomecnica y la realizacin tcnica difieren respec-
to de la intervencin de Latarjet, que suele denominarse tope
coracoideo.
La descripcin de Patte, en 1981, del punto dbil anteroinfe-
rior, demuestra la vulnerabilidad de la estabilidad de la cabeza
humeral cuando el brazo est en posicin de elevacin y ab-
duccin-rotacin externa, que corresponde a la posicin de ar-
mado de lanzamiento en un deportista (fig. 2.1). En esta posi-
cin el subescapular descubre la cabeza humeral, que se
descentra de forma progresiva en sentido anteroinferior, trac-
cionada por la gravedad y por la fuerza de coaptacin (que se
convierte en fuerza de luxacin) del propio subescapular en los
ltimos grados de la elevacin anterior. La cabeza humeral en
ese momento slo queda retenida por la cpsula y el ligamen-
to glenohumeral inferior, que representa, en esta posicin, el
punto dbil (fig. 2.2).
que representa el punto dbil anteroinferior.
Para proteger el punto dbil anteroinferior, Patte ha propues-
to la realizacin de un triple bloqueo seo, muscular y capsu-
lar de dicho punto dbil (fig. 2.3):
bloqueo seo: atornillado slido (que llega a la cortical poste-
rior del cuello de la escpula) de un tope realizado con la rama
horizontal de la apfisis coracoides, en posicin horizontal,
subecuatorial y sobresaliendo del reborde anterior de la cavi-
dad glenoidea;
bloqueo muscular: conservacin de la continuidad de las fi-
bras musculotendinosas del tercio inferior del subescapular;
bloqueo capsular: sutura y retensado del fondo de saco cap-
sular anteroinferior al ligamento coracoacromial, cuya inser-
cin coracoidea se ha conservado.
26
1
2
2.3 Triple bloqueo seo, muscular y capsular del punto
dbil anteroinferior. Tope coracoideo (1). Cpsula
(2). Msculos coracoideos (3).
En resumidas cuentas, el efecto de hamaca muscular del
coracobraquial transferido que va a sujetar la cabeza humeral
hacia atrs sobre el tercio inferior del subescapular, durante el
armado del brazo, tiene ms relevancia biomecnica que el efec-
to de tope seo (fig. 2.4).
1 que presente una inestabilidad anterior crnica postraumtica
2 para descartar una lesin asociada del manguito de los rota-
3
2.4 En posicin de armado, el efecto de hamaca
muscular del triple bloqueo tiene mayor
relevancia biomecnica que el efecto de tope
seo. Tope coracoideo (1). Cpsula (2). Msculos
coracoideos (3).
Estudio radiogrfico
preoperatorio
El estudio radiogrfico preoperatorio debe permitir saber si
existen lesiones seas glenoideas y humerales sugestivas de
inestabilidad anterior y cul es su grado de gravedad, para de-
terminar si se trata o no de una indicacin de triple bloqueo.
El estudio radiogrfico convencional solicitado inicialmente
cuando existe una sospecha clnica de inestabilidad anterior
traumtica debe incluir, como mnimo, dos radiografas com-
parativas realizadas con un aparato de telemando provisto de
un circuito de televisin adecuado.
La proyeccin de Garth permite objetivar una fractura despla-
zada del borde anteroinferior de la cavidad glenoidea y medir
el grado de desgaste posteromedial de la cabeza humeral.
INESTABILIDAD
Una proyeccin lateral glenoidea de Bernageau permite visuali-
zar, cuando se realiza de forma adecuada, el borde anteroinfe-
rior de la cavidad glenoidea, en forma de una visera de gorra;
el aspecto truncado y desgastado de la visera es una lesin sea
glenoidea de paso, sugestiva de una inestabilidad anterior trau-
mtica del hombro.
La demostracin, en un contexto clnico muy sugestivo, de
una muesca posteromedial en la cabeza humeral y de un as-
pecto desgastado del borde anteroinferior de la cavidad glenoi-
dea puede eximir de la realizacin de una TC o una artro RM,
que no son necesarios de entrada. Estas pruebas de imagen
slo se solicitan en segunda instancia cuando el estudio radio-
grfico convencional, correctamente realizado, es negativo
por completo o no demuestra ms que un desgaste postero-
medial de la cabeza humeral sin lesin glenoidea, mientras que
existe una historia clnica de inestabilidad anterior. El objetivo
ser evidenciar una lesin de desinsercin del complejo forma-
do por el rodete glenoideo y el ligamento glenohumeral infe-
rior, del tipo de la lesin de Bankart.
Debe realizarse una artro TC ante un paciente mayor de 40 aos
dores.
Tcnica quirrgica
Opciones anestsicas
La intervencin quirrgica puede desarrollarse, en funcin
de las costumbres y posibilidades de cada equipo de cirujano-
anestesista, segn tres modos anestsicos: anestesia general,
anestesia locorregional por bloqueo interescalnico mediante
inyeccin nica o con la colocacin de un catter, o la asocia-
cin de ambos mtodos. Nosotros preferimos la tercera so-
lucin en nuestra prctica. La anestesia locorregional median-
te bloqueo interescalnico presenta la ventaja, si se realiza de
forma correcta, de recurrir a una anestesia general comple-
mentaria muy superficial que aporta comodidad al paciente y
al cirujano, as como tratar el dolor durante los 3-4 primeros
das del postoperatorio mediante la perfusin cada 8 horas de
un anestsico en el catter interescalnico que se deja colo-
cado. Tiene el inconveniente de aumentar ligeramente la he-
morragia perioperatoria. Esta tcnica puede provocar un sn-
drome de Claude Bernard-Horner, que siempre es reversible al
interrumpir las inyecciones. Est justificado realizar profilaxis
antibitica con una dosis justo antes de la incisin, porque las
complicaciones infecciosas no son infrecuentes en las proximi-
dades de la axila.
 27
Hombro

Preparacin cutnea
El riesgo de contaminacin de la herida quirrgica por un mi-
croorganismo bacteriano no es desdeable en este tipo de ciru-
En resumidas cuentas, la colocacin correcta del paciente es
ga, debido a la proximidad del hueco axilar, del vello que a ve-
primordial en este tipo de intervencin, que se ver facilitada
ces est muy desarrollado en adultos jvenes en el trax, o, al
en su desarrollo. Debe realizarse por el cirujano y sus ayudan-
contrario, debido a una piel lampia y con acn en adolescen-
tes, en colaboracin con el anestesista. Una vez colocado el pa-
tes; en este ltimo caso, se recomienda un tratamiento derma-
ciente, se realizar la asepsia con alcohol yodado de toda la ex-
tolgico especfico durante tres meses antes de la intervencin
tremidad superior y se pondrn los campos quirrgicos de
para prevenir el riesgo de infeccin por Propionibacterium acnes.
forma que dejen libre toda la extremidad superior; se aconse-
La tcnica de rasurado vara segn las costumbres de cada
ja aplicar un campo adhesivo yodado en la zona quirrgica y
equipo: crema depilatoria hipoalergnica 24 horas antes de la
aislar de forma adecuada del hueco axilar.
intervencin, tras la realizacin de una prueba cutnea en el
antebrazo, o utilizacin de una maquinilla elctrica en el qui-
rfano. En todos los casos es necesaria una ducha con un pro-
ducto antisptico del tipo de la povidona yodada la vspera y
el da de la intervencin: preparacin de todo el hombro, el Instrumental especfico (fig. 2.6)
hueco axilar, el brazo y el cuello la vspera y la maana de la
intervencin. Se completar con un ltimo lavado en el quir-
fano de la cintura escapular y del hemitrax con el mismo pro- a b c
ducto. No debe olvidarse retirar cualquier anillo de la mano,
as como todos los piercing, con independencia de su localiza-
cin, ya que son un posible foco de infeccin.

Colocacin del paciente (fig. 2.5)

El paciente se coloca en decbito supino y en posicin semisen-
tada, con las extremidades inferiores en posicin ligeramente le-
vantada. Debe prestarse una atencin especial a la colocacin de
la columna cervical y de la cabeza, que se inmovilizan mediante
unas tiras sobre la frente y sin inclinacin excesiva en flexin ni
en extensin. Unos cobertores oculares rgidos protegen los ojos
del paciente. La extremidad superior reposa en un apoyabrazos
que se colocar segn se precise ms o menos en abduccin, se-
gn las diferentes fases de la intervencin. Se colocan unos apo-
2.6 Instrumentos especficos para la realizacin de un
yos de silicona a nivel de las extremidades inferiores y del ante-
brazo para evitar cualquier lesin por compresin. Por ltimo, se triple bloqueo.
a. Una pinza para sujetar el tope.
coloca una sbana doblada bajo el borde espinal de la escpula para
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

b. Un separador de Hohmann puntiagudo.

horizontalizar sta, lo que facilitar la fase glenoidea de la intervencin c. Un separador de glena de tipo Trillat.
y sobre todo el atornillado anteroposterior, que no se ver difi-
cultado por las estructuras musculotendinosas mediales.

Adems del instrumental necesario en toda intervencin de

ciruga ortopdica, tres instrumentos especficos nos parecen
tiles para la realizacin de un triple bloqueo:
un separador de Hohmann, cuyo extremo se ha afilado para
que pueda emplearse como un punzn para colocarlo en pri-
mer lugar a nivel de la rodilla de la apfisis coracoides cuan-
do se realiza la osteotoma de su rama horizontal, y despus
en la cara anterior del cuello de la escpula para reclinar el
msculo subescapular y permitir una colocacin adecuada del
tope anterior;

2.5 Colocacin del paciente: posicin semisentada con

apoyabrazos.
28
una pinza autoesttica con dientes porta-topes, como la
de Museux, que permitir sujetar con firmeza la rama hori-
zontal osteotomizada de la apfisis coracoides;
un separador como el diseado por Trillat, cuyo extremo
se apoya sobre el borde posterior de la cavidad glenoidea, y
que permite exponer de forma correcta esta cavidad, al se-
parar hacia atrs la cabeza humeral.
Tcnica quirrgica
Se describir la tcnica del triple bloqueo tal como la practi-
camos nosotros desde 1986, y despus se ofrecern las posi-
bles variantes.
Incisin cutnea
Es vertical y se extiende, a lo largo de una longitud de alre-
dedor de 4-8 cm en funcin del volumen muscular, desde un
travs de dedo por encima de la punta palpable de la apfisis
coracoides, hasta el borde medial del pliegue cutneo de la axi-
la. En la mujer, la incisin podr dibujarse bajo el tirante del
sujetador, con fines estticos. El tejido graso subcutneo se in-
cide con bistur elctrico.
Abordaje deltopectoral (fig. 2.7a)
La extremidad superior se coloca en abduccin sobre el apoya-
brazos. Se busca el surco deltopectoral en su parte superior recu-
bierto de tejido graso y se diseca con tijeras en sentido descen-
dente, con la ayuda de dos separadores de Farabeuf y despus
con dos separadores musculares ms profundos, en cuanto sea
posible; la vena ceflica se identifica y se separa en sentido la-
teral con el deltoides. A menudo existe un pedculo vascular que
atraviesa en sentido transversal la parte superior del surco del-
topectoral y que debe ligarse. El deltoides y el pectoral mayor
se disecan hasta su plano profundo, a lo largo de todo el tra-
yecto de la incisin, y despus se separan mediante un separa-
dor autoesttico atraumtico de valvas. La aponeurosis clavipec-
toral se incide en el borde inferior del ligamento coracoacromial
y en el borde lateral del tendn coracobraquial, con lo que
queda expuesto el plano profundo: apfisis coracoides, liga-
mento coracoacromial, tendn y msculo pectoral menor, ten-
dn del coracobraquial, tendn y msculo subescapular.
Obtencin del tope coracoideo (fig. 2.7b)
La extremidad superior, que reposa en abduccin sobre el
apoyabrazos, se coloca en rotacin externa, lo que permite una
visualizacin adecuada del ligamento acromiocoracoideo (LAC).
Es recomendable realizar la hemostasia preventiva de la rama acro-
mial de la arteria acromiotorcica, que discurre sobre la parte pos-
terior del LAC. ste se incide con bistur elctrico a 1 cm de su
insercin coracoidea. Despus se hace girar el apoyabrazos ha-
cia la mesa y la extremidad superior se coloca en aduccin y
rotacin interna. La rama horizontal de la coracoides se expo-
ne mediante la colocacin de un separador de Hohmann pun-
INESTABILIDAD
tiagudo a nivel de la rodilla de la apfisis coracoides, en la
unin de las ramas horizontal y vertical. El tendn del pectoral
menor se desinserta en su totalidad con bistur elctrico, per-
maneciendo en contacto con el hueso. La fase siguiente es la
diseccin entre el borde medial del tendn coracobraquial y el
msculo pectoral menor: debe ser minuciosa y realizarse con ti-
jeras de diseccin y con una pinza de Debakey, efectuando una
hemostasia preventiva de los pequeos pedculos vasculares
que atraviesan el tejido graso que rodea los vasos axilares y los
ramos del plexo braquial. El peligro de esta fase de la diseccin
es el nervio musculocutneo, que puede alcanzar el msculo co-
racobraquial a una altura variable y que es preferible, si no ver-
lo, por lo menos palparlo con el dedo. La osteotoma de la rama
horizontal de la apfisis coracoides puede realizarse entonces
de medial a lateral, bien con un escoplo o con una pequea
sierra oscilante. El trazo de la osteotoma debe pasar por de-
trs del borde posterior del LAC. Debe procurarse no obtener
un tope demasiado pequeo que correra el riesgo de debili-
tarse por el atornillado posterior.
Preparacin del tope coracoideo (fig. 2.7c)
El apoyabrazos se gira de forma que el brazo se site en ab-
duccin. El tope coracoideo se sujeta con ayuda de una pinza,
y despus se libera de sus inserciones restantes, sobre todo del
ligamento coracohumeral, que se reseca de la cara lateral de la
coracoides, al llevar el brazo a rotacin externa. El peligro de
esta fase de liberacin es el nervio musculocutneo, que puede le-
sionarse de forma indirecta por una traccin excesiva con la pin-
za que sujeta el tope, sobre todo cuando el campo quirrgico
es profundo en un paciente muy musculoso. El injerto coracoi-
deo se da la vuelta y su cara profunda se aviva con una legra,
y se prepara de forma que se adapte a la superficie, ms o me-
nos plana, de la cara anteroinferior de la cavidad glenoidea. El
centro de la cara superficial del tope se marca con el bistur
elctrico y despus se realiza un orificio con un punzn. La per-
foracin, realizada con una broca de 4,5 mm, debe localizarse
justo en el punto medio de la cara profunda para evitar debi-
litar el hueso y producir una fractura del tope en el momento
de atornillarlo. Tras medir su grosor con una regla, el injerto
se coloca de forma provisional bajo el msculo pectoral mayor
y se mantiene mediante la valva medial del separador autoes-
ttico.
Incisin del subescapular (fig. 2.7d)
La artrotoma se realiza mediante una incisin horizontal del
intervalo de los rotadores a nivel del borde superior blanco na-
carado del tendn subescapular. Debe procurarse no lesionar el
ligamento glenohumeral superior cuando se prolonga esta inci-
sin demasiado lateralmente. La localizacin de la porcin ar-
ticular de la porcin larga del bceps con tijeras de diseccin es
til para evitar este problema. Se coloca un hilo de referencia
de forma provisional a nivel de la incisin del intervalo de los
rotadores. El borde inferior del msculo subescapular se locali-
za con la presencia del pedculo circunflejo anterior, del que debe

Hombro
prevenirse cualquier lesin. El tendn subescapular se individua-
liza y despus se incide en vertical hasta los dos tercios de su
longitud. La incisin se torna entonces horizontal a nivel del
tendn y despus del msculo subescapular, en la unin de los
dos tercios superiores y del tercio inferior, dibujando en total
una L. La diseccin horizontal de las fibras musculares del sub-
escapular debe llevarse hasta un punto lo suficientemente me-
dial para evitar la formacin de adherencias en la futura hama-
ca muscular, siempre recordando la proximidad del nervio axilar,
que cruza a este nivel el borde inferior del subescapular para
dirigirse hacia atrs en el espacio humerotricipital. El plano pro-
fundo del subescapular se separa del plano capsular anterior
del mismo modo que cuando se realiza una plastia capsular se-
lectiva. Esta diseccin siempre es ms difcil a nivel de las par-
tes superior y lateral del plano capsular. Los dos tercios supe-
riores del subescapular se reclinan en sentido medial mediante
dos suturas provisionales. Un separador de Hohmann puntia-
gudo se coloca en la cara anterior de la cavidad glenoidea. El
plano capsular se separa del plano profundo del tercio inferior
del subescapular.
Esta fase de la diseccin del fondo de saco capsular anteroinfe-
rior es esencial si existe una hiperlaxitud ligamentosa, porque
permitir suturar, elevndolo, el fondo de saco capsular ante-
roinferior distendido al ligamento coracoacromial y corregir de
ese modo una posible hiperlaxitud inferior.
Capsulotoma y estudio articular (fig. 2.7e)
De este modo, la parte anterior de la cpsula es visible a lo
largo de toda su longitud. Se incide en vertical frente al borde
anterior de la cavidad glenoidea, identificada previamente en
toda su longitud. Se colocan dos suturas provisionales en su bor-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de lateral. La colocacin en el borde posterior de la cavidad gle-
noidea del separador de Trillat, que rechaza hacia atrs la cabe-
za humeral, se facilita por un movimiento del brazo en traccin
y rotacin interna. La articulacin glenohumeral puede explo-
rarse entonces: estado del cartlago de la cavidad y de la cabe-
za humeral, del rodete anterior que puede haber desaparecido
en su parte inferior, o haberse desinsertado a lo largo de toda
su longitud hasta la insercin de la parte articular de la porcin
larga del bceps en forma de lesin de SLAP (Superior Labrum An-
terior Posterior), lesin que deber reinsertarse con uno o dos ancla-
jes, y extraer los posibles fragmentos de cartlago libres.
Atornillado del tope (fig. 2.7f)
La parte anteroinferior de la cavidad glenoidea y su superfi-
cie articular se exponen por completo, mediante el separador
posterior de Trillat y con el separador anterior de Hohmann,
apoyado como un punzn en la cara anterior del cuello de la
escpula, lo ms lejos posible en sentido medial para rechazar
29
la cara profunda del subescapular. El cuadrante anteroinferior
de la cavidad glenoidea, donde se va a atornillar el tope cora-
coideo, se prepara de forma cuidadosa: escisin capsular, ex-
tirpacin de los fragmentos seos, y despus avivamiento y re-
gularizacin con una legra. El tope coracoideo se libera de la
valva medial del separador autoesttico y se coloca con un pun-
zn de forma que se site lo bastante bajo y, sobre todo, que
quede enrasado con el borde anterior de la cavidad glenoidea.
Para evitar cualquier prominencia del tope, causa de artrosis,
es preferible, en todo caso, colocarlo varios milmetros en sen-
tido medial respecto al reborde glenoideo.
Se realiza un orificio previo con el punzn, separando el tope
de forma provisional. Mediante una broca de 3,2 mm, intro-
ducida en una gasa protectora para prevenir cualquier lesin
de las partes blandas circundantes, se perfora el cuello de la ca-
vidad glenoidea en sentido anteroposterior y ligeramente as-
cendente, en paralelo a la superficie articular glenoidea. La cor-
tical posterior debe atravesarse. El trayecto transseo se mide con
precisin para evitar la colocacin de un tornillo demasiado largo.
Las medidas del grosor del tope coracoideo y de la longitud
perforada del cuello de la cavidad glenoidea se suman de for-
ma exacta para escoger un tornillo cortical AO 4,5 autorroscan-
te de longitud adecuada. Nosotros utilizamos una arandela de
cermica o metlica que evita que la cabeza del tornillo se hun-
da en el tope durante el atornillado compresivo, lo que podra
provocar una fractura del tope. Durante el atornillado se debe
colocar a la perfeccin el tope con una pinza que lo sujete para
que su borde lateral sea paralelo al borde anterior de la cavi-
dad glenoidea y no lo sobrepase. La perforacin del tope de
4,5 mm y del cuello de la cavidad glenoidea de 3,2 mm per-
mite la colocacin de un tornillo a compresin y una estabili-
dad excelente del tope en rotacin, que se aplica de forma per-
fecta contra la cara anterior de la cavidad glenoidea, cuando la
punta del tornillo alcanza la cortical posterior.
Habr que tener cuidado con una compresin demasiado fuerte
que puede provocar una fractura del tope. La solidez del mon-
taje exime, segn nosotros, de la colocacin de un segundo
tornillo que expone al riesgo de debilitar el tope.
Bloqueo capsular (fig. 2.7g)
El bloqueo seo se ha realizado al atornillar el tope coracoi-
deo sin sobresalir y en posicin subecuatorial. La transferencia
del coracobraquial al mismo tiempo que el tope coracoideo va
30
INESTABILIDAD

a b c

3,2 mm

4,5 mm

d e f

2.7 Tcnica quirrgica.

a. Acceso deltopectoral.
b. Obtencin del tope
coracoideo.
c. Preparacin del tope
coracoideo.
d. Incisin del subescapular.
e. Capsulotoma y estudio
articular.
f. Atornillado del tope
coracoideo.
g. Bloqueo capsular.
g h
h. Cierre.

a asegurar el bloqueo muscular al comprimir el tercio inferior
del msculo subescapular durante el armado del brazo. Queda
por realizar el bloqueo capsular, que es fundamental, porque
va a impedir el roce entre el polo inferior de la cabeza hume-
ral y la cara lateral del tope anterior en los movimientos del ar-
mado realizados con una gran amplitud. El bloqueo capsular es
primordial cuando existe una hiperlaxitud ligamentosa constitucio-
nal. El borde medial del colgajo capsular se va a suturar en su
parte inferior al resto del LAC que se ha dejado unido a la co-
racoides y en su parte media al rodete glenoideo anterior, con
el brazo en rotacin externa a 30. Si existe una hiperlaxitud
ligamentosa constitucional, la bolsa capsular anteroinferior se
reducir, suturando la cpsula al LAC y al rodete con un movi-
miento ascendente, mientras el brazo est colocado a 30 de
 31
Hombro

abduccin y 30 de rotacin externa. Del mismo modo, la su-

tura entre el borde superior de la cpsula y el intervalo de los
rotadores se realizar con el brazo en rotacin neutra me- En resumidas cuentas, el triple bloqueo anteroinferior es una in-
diante una plicatura en caso de hiperlaxitud ligamentosa para tervencin quirrgica muy minuciosa, realizada en un entorno
corregir la tendencia a la subluxacin inferior de la cabeza hu- vasculonervioso que debe conocerse a la perfeccin (fig. 2.8),
meral. y que expone a posibles complicaciones, de las que algunas
obligan a realizar una reintervencin quirrgica [3], si no se
Variantes respeta un cierto nmero de puntos tcnicos (tablas 2.1
y 2.2).
Se refieren a dos puntos: la actitud respecto al subescapular y
el modo de fijacin del tope:
la incisin en L de los dos tercios superiores del subesca-
pular que se ha descrito ofrece una exposicin adecuada de
la cavidad glenoidea y permite una colocacin correcta del
tope. Se aconseja a los cirujanos que no realicen de forma
habitual esta intervencin, que tambin puede realizarse a
travs de una diseccin simple de las fibras del subescapular
en la unin de los dos tercios superiores con el tercio infe-
rior [4]. Un estudio retrospectivo multicntrico [1] ha demos-
trado que no existe correlacin alguna con significacin es-
tadstica entre el tipo de incisin del subescapular y la
posicin del tope seo en el momento de la revisin, con
un resultado simtrico de la prueba de presin sobre el vien-
tre (que evala la fuerza del subescapular) en el 88% de los
casos;
el modo de fijacin del tope vara segn los autores. No- a
sotros preferimos la fijacin con un solo tornillo cortical AO
4,5 en compresin. La arandela evita, segn nosotros, el ries-
go de fractura del tope o una presin excesiva. Otros auto-
res emplean dos tornillos maleolares AO [4]. El mismo estu-
dio multicntrico [1] no ha demostrado correlacin alguna
con significacin estadstica entre el nmero y el tipo de ma-
terial de osteosntesis utilizado y el resultado funcional.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El punto fundamental, en todos los casos, es que el atornilla-

do debe asegurar que llega a la cortical posterior y que el tope
b
seo no sobresalga.

2.8 Deben conocerse de forma adecuada los riesgos

vasculonerviosos.
a. Riesgos vasculares: rama acromial de
Cierre (fig. 2.7h) la arteria acromiotorcica (1) y pedculo circunflejo
La superficie de la osteotoma de la coracoides se cubre con anterior (2).
b. Riesgos neurolgicos: nervio musculocutneo (3)
cera de Orsley. Nosotros reinsertamos el tendn del pectoral
y nervio axilar (4).
menor a nivel de la rodilla de la coracoides. El tendn del
subescapular se sutura borde a borde, sin plicatura, con hilo no
reabsorbible. La parte lateral de la disociacin horizontal se su-
tura igualmente, procurando no lesionar el pedculo circunflejo an-
terior. La hemostasia se verifica tras un lavado abundante. El
surco deltopectoral y los planos superficiales se cierran a conti-
nuacin sobre un drenaje aspirativo. Se coloca un vendaje con
el codo junto al cuerpo en el quirfano.
32
INESTABILIDAD

Tabla 2.1 Mtodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.

Lesin potencial Mtodos para evitarla

Lesin de la rama acromial de la arteria acromiotorcica
Lesin del pedculo circunflejo anterior
Lesin del nervio musculocutneo
Hemostasia preventiva antes de seccionar el ligamento
acromiocoracoideo
Pensar en l durante la sutura de la diseccin horizontal del
subescapular
Palparlo y verlo durante la diseccin entre el
coracobraquial y el pectoral menor y en la liberacin del
tope coracoideo tras la osteotoma
Evitar una traccin excesiva sobre la coracoides en un
paciente musculoso y en un campo quirrgico profundo

Lesin del nervio axilar Pensar en l durante la diseccin horizontal de las fibras del
msculo subescapular en la unin de los 2/3 superiores con
el 1/3 inferior y no ir demasiado lejos en sentido medial

Tabla 2.2 Mtodos para prevenir las complicaciones vasculonerviosas del triple bloqueo.

Complicacin potencial Mtodos para evitarla

Fractura del tope
Seudoartrosis del tope
Migracin del material metlico
Osteofitosis de la cabeza humeral y artrosis a medio plazo
debidas a un tope que sobresalga
Dolor y sensacin de inestabilidad residual en el armado del Reducir el fondo de saco capsular anteroinferior y suturarlo
brazo en pacientes deportistas con hiperlaxitud
Coger una porcin suficiente de la coracoides
Realizar un orificio justo en el punto medio del tope
No realizar una compresin excesiva sobre la misma
Avivar la cara profunda del tope
Preparar de forma adecuada y avivar la cara anterior del
cuello de la cavidad glenoidea
Llegar a la cortical posterior y realizar una fijacin a
compresin con arandela
Utilizar un medidor para valorar la longitud necesaria del
tornillo para alcanzar la cortical posterior
En caso de que se pase de rosca el tornillo cortical
autorroscante, cambiarlo por un tornillo corticoesponjoso
para obtener una compresin adecuada
Determinar la posicin del tope con un punzn antes
de realizar el orificio transglenoideo
Colocar el tope 2-3 mm medial al reborde glenoideo
Realizar una perforacin y un atornillado glenoideo
anteroposterior estrictamente paralelos a la superficie
articular de la cavidad glenoidea
con firmeza al resto del LAC en el tope
Suturar con plicatura el intervalo de los rotadores

Hombro
Rehabilitacin postoperatoria
Los ejercicios pendulares se inician desde el da siguiente a
la intervencin y se repiten 3 veces al da. Se estimula al pa-
ciente a que movilice el codo, la mueca y los dedos del lado
operado. La inmovilizacin estricta con el codo pegado al cuer-
po se sustituye por un cabestrillo simple y amovible que el pa-
ciente llevar slo cuando salga de casa para evitar los trauma-
tismos.
El tratamiento del dolor postoperatorio es multimodal (em-
pleo de varias tcnicas o medicamentos cuyos efectos benefi-
ciosos se potencian).
Los elementos esenciales del tratamiento del dolor postope-
ratorio de la ciruga del hombro son el catter interescalnico
que se deja colocado durante los 3-4 primeros das postope-
ratorios, con inyeccin de bolos cada 8 horas (el anestsico lo-
cal empleado debe producir una analgesia a nivel del hom-
bro, pero en ningn caso un bloqueo motor). En la actualidad,
la tendencia es emplear una bomba de elastmero o bien una
mini ACP (analgesia controlada por el paciente) conectada al
catter interescalnico, lo que permite una autoanalgesia por
el propio paciente. El segundo elemento esencial es la criote-
rapia (colocacin de hielo en el hombro 3-4 veces al da, jus-
to tras las sesiones de cinesiterapia). La radiografa de control
postoperatorio (una proyeccin de Garth y una lateral del man-
guito [fig. 2.9]) se realiza a las 48 horas de quitar el drenaje
y permite verificar la colocacin del tope sin sobresalir y la
longitud adecuada del tornillo. La hospitalizacin media es de
5 das.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a b
2.9 Estudio radiogrfico en el postoperatorio inmediato.
a. Proyeccin de Garth.
b. Proyeccin lateral del manguito.
33
La rehabilitacin se inicia desde el segundo da postoperato-
rio. Es cuidadosa, activo-pasiva e incluye todos los sectores del
arco de movilidad: flexin, extensin, rotacin externa con el
codo pegado al cuerpo, rotacin interna con la mano en la es-
palda. Se realiza una vez al da con el cinesiterapeuta y tres ve-
ces al da en forma de autorrehabilitacin durante el ingreso
[2]. Hay dos movimientos que estn prohibidos durante las seis
primeras semanas del postoperatorio: apoyarse sobre la extre-
midad superior operada y hacer el movimiento del armado. La
movilidad activa se recupera en seis semanas [2] a un ritmo de
tres sesiones semanales con un cinesiterapeuta y dos sesiones
de autorrehabilitacin diarias. Los ejercicios de musculacin y de
rehabilitacin propioceptiva permiten reanudar el deporte en-
tre los 3-4 meses del postoperatorio, tras un estudio radiogr-
fico de control, que consta de una proyeccin de Garth y una
lateral glenoidea de Bernageau, que muestra una consolidacin
del tope coracoideo.
Conclusin
La intervencin del triple bloqueo con colocacin de un tope
coracoideo es eficaz para estabilizar una inestabilidad anterior
postraumtica. El resultado funcional ptimo se logra a costa
de una tcnica quirrgica muy minuciosa, donde cada fase su-
cesiva es relevante para asegurar este resultado sin morbilidad
inmediata y con una fiabilidad a largo plazo.
34
Bibliografa
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TOPES GLENOIDEOS
POSTERIORES
(C. DUMONTIER, B. ESSADKI)
or analoga con el tratamiento de la
P inestabilidad anterior, Hohmann (1933)
y despus Asplund (1942), Hindenach (1947),
Toumey (1948) y Fried (1949) propusieron
la colocacin de un tope posterior para el
tratamiento de la inestabilidad posterior.
Indicaciones
Menos frecuentes que en la inestabilidad anterior, y corres-
pondientes a un mecanismo distinto, las indicaciones terapu-
ticas de los topes posteriores estn menos sistematizadas en la
inestabilidad posterior del hombro. Las series son menos nu-
merosas, siempre retrospectivas, e incluyen pocos casos, a me-
nudo con una mezcla de lesiones diferentes: autnticas luxacio-
nes recidivantes, luxaciones crnicas, inestabilidad posterior
ms o menos secundaria a un traumatismo, e incluso inestabi-
lidad posterior por laxitud multidireccional. Por tanto, en la ac-
tualidad no existe un consenso sobre el tratamiento de la ines-
tabilidad posterior del hombro, y ninguna publicacin presenta
algn nivel de evidencia. Por tanto, las indicaciones siguen es-
tando, sobre todo, en funcin de las escuelas quirrgicas.
INESTABILIDAD
De este modo, en el estudio preoperatorio de una inestabili-
dad posterior del hombro debern tenerse en cuenta elemen-
tos clnicos y de los estudios complementarios que, segn los
autores, hagan inclinar el equilibrio hacia una u otra tcnica
(tabla 2.3). Se trata sobre todo de la existencia:
de una laxitud que puede ser generalizada (criterios de Beigh-
ton-Horam) o localizada en el hombro;
de la deteccin de lesiones capsulares y del rodete en la TC
articular (o RM articular);
de una retroversin excesiva de la cavidad glenoidea, obser-
vada en una medicin en la TC.
Existen algunas variantes tcnicas, en funcin de los autores,
en la realizacin de un tope posterior. Se trata en todos los ca-
sos de aumentar la superficie posterior de la cavidad glenoi-
dea mediante la adicin de un tope seo extracapsular. Noso-
tros pondremos como ejemplo el tope posterior con injerto
ilaco descrito por Gosset, con las variaciones que solemos uti-
lizar [2, 4, 6].
Colocacin
La intervencin se desarrolla bajo anestesia general comple-
mentada con un bloqueo escalnico para el tratamiento del do-
lor postoperatorio.
El paciente se coloca en decbito lateral en una mesa con-
vencional, con un rodillo bajo la axila de forma que se libere
el trax para facilitar la ventilacin. Se debe tener acceso a toda
la cara posterior del hombro, para lo cual el brazo se coloca so-
bre un apoyabrazos y el paciente se inclina hacia delante. El
conjunto de la extremidad superior operada debe estar libre en
el campo quirrgico.
Se preparan a la vez dos campos quirrgicos: la cara poste-
rior del hombro con el conjunto de la extremidad superior, y el
borde lateral del ilion, que ser la zona de obtencin del tope.
Vas de acceso
La incisin sigue la espina de la escpula hasta su borde pos-
terolateral, se curva a continuacin en el eje del brazo a lo lar-
go de unos 4 cm, como propone Rowe (fig. 2.10). Lo prime-
ro es liberar la parte posterior del deltoides de su insercin sobre
la espina, comenzando en un punto ubicado 5-6 cm medial al
acromion. Hay que situarse un poco distal para no desinsertar
el trapecio de la espina. A este nivel, el deltoides presenta fibras
tendinosas de insercin que servirn para reinsertarlo al final
de la intervencin. Se debe encontrar, con tijeras, el plano en-
tre el deltoides y el infraespinoso. Una vez localizado este pla-
 35
Hombro

Tabla 2.3 Implicaciones teraputicas potenciales derivadas del estudio preoperatorio.

Criterios estudiados Implicaciones teraputicas

Laxitud generalizada (criterios de
Beighton-Horam)
Calidad de la piel
Calidad de los tejidos
Laxitud del hombro (rotacin externa
con el codo pegado al cuerpo superior
a 85, existencia de un cajn anterior
y/o posterior, o de un signo del surco)
La debilidad de la reparacin de los
tejidos puede hacer obligatoria la
utilizacin de un tope seo, que
tambin puede ser un complemento de
fijacin de una capsuloplastia
Los hombros con hiperlaxitud suelen
requerir rehabilitacin. Si se precisa una
intervencin, est indicado un tope seo
solo o como complemento, segn
numerosos autores

Arquitectura sea Retroversin de la cavidad glenoidea Puede requerir una osteotoma de la

Lesiones de la cpsula y del rodete
glenoideo
Tipo de accidente inicial
(cortes de TC) cavidad glenoidea si es muy
pronunciada (>20-30)
Insercin del rodete posterior A veces est indicada slo la fijacin de
las lesiones capsulares y del rodete. El
tope no es ms que un complemento.
Por el contrario, la ausencia de lesiones
traduce, en la mayora de las ocasiones,
una hiperlaxitud
Traumatismo El tope posterior est indicado en las
luxaciones recidivantes (infrecuentes) y
en las luxaciones crnicas del hombro,
segn numerosos autores
Ausencia de traumatismo La ausencia de traumatismo inicial en
una inestabilidad del hombro debe
hacer que se busque una hiperlaxitud
tisular, o una predisposicin anatmica

no de diseccin, se prosigue la desinsercin del deltoides a ras

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la espina, penetrando un poco sobre el periostio del acro-

mion a fin de conservar un tejido slido para la reinsercin. En
el borde posterolateral del acromion se realiza la diseccin de
las fibras del deltoides con tijeras. El nervio axilar est como
mnimo a 5 cm del borde libre del acromion, y la discisin no
supera los 4 cm (fig. 2.11).
La siguiente fase consiste, comenzando en la parte medial,
en rechazar hacia abajo el infraespinoso para buscar el pedcu-
lo supraescapular tras su paso alrededor de la escotadura espi-
noglenoidea. Cuando la incisin medial no es lo bastante am-
plia puede resultar ms difcil esta diseccin. El pedculo se
encuentra en la cara profunda del infraespinoso y es ms o me-
nos fcil de movilizar. A veces est fijado por la existencia de
tractos fibrosos que deben seccionarse con cuidado. 2.10 Incisin posterior del hombro segn Rowe y Yee.
Una vez liberado el pedculo, se contina la movilizacin del Representacin esquemtica de la incisin que sigue
infraespinoso siguiendo la incisin en sentido lateral, lo que el borde posterior de la espina y se curva en el
obliga a menudo a separar el infraespinoso del supraespinoso borde posterolateral del acromion para continuar el
en el punto donde los tendones se fusionan sobre el troquter. eje del brazo un mximo de 4 cm.
36
2.11 Representacin esquemtica del descenso del
deltoides que permite el acceso al infraespinoso
(segn Gosset [6]).
Al contrario que Gosset y otros autores, nosotros no seccio-
namos el infraespinoso, porque suele estar relajado y es po-
sible descenderlo mediante un separador acodado. En algunos
pacientes, a veces es necesario incidir el tendn a lo largo de
la mitad de su longitud para tener un acceso suficiente sobre la
cpsula posterior.
La liberacin de la cpsula de la cara profunda del infraespi-
noso se facilita si comienza en el lado medial, en el borde late-
ral de la espina, pues el tendn y la cpsula son casi indistingui-
bles en la zona lateral. De este modo se puede deslizar con
facilidad un separador romo para exponer la cpsula hacia arri-
ba bajo el supraespinoso y hacia abajo hacia el redondo menor.
Se debe prestar atencin para no ir demasiado lejos en senti-
do inferior, pues el nervio axilar sale de la axila bajo el re-
dondo menor en el cuadriltero humerotricipital de Velpeau
con los vasos circunflejos posteriores, y ms medial se sita la
rama escapular de la arteria subescapular. Dos separadores
acodados permiten exponer la cara posterior de la articulacin
glenohumeral.
Nosotros abrimos la cpsula, si es preciso, a ras de la cavi-
dad glenoidea (fig 2.12). Esto permite explorar la articulacin
y/o reinsertar, si es preciso, la cpsula tras haber realizado una
plastia. La cara posterior de la cavidad glenoidea se diseca con
INESTABILIDAD
un disector, y hay que tener mucha precaucin, porque se debe
pasar bajo el pedculo supraescapular que se ha liberado. En la
fosa infraespinosa, la diseccin se realiza bajo control visual. Por
el contrario, en la fosa supraespinosa se debe liberar la cavidad
glenoidea levantando con cuidado el supraespinoso. El separa-
dor no debe introducirse a ciegas ms de 2-3 cm en sentido
medial a la interlnea si no se quiere lesionar el pedculo supra-
escapular en su paso por la escotadura escapular. La cara pos-
terior de la cavidad glenoidea se aviva a continuacin con un
disector cortante.
El injerto ilaco se obtiene en el borde lateral del ilion. Se
emplea la parte lateral del ala ilaca, que debe ser liberada de
sus inserciones musculares. La obtencin respeta la tabla inter-
na y, por tanto, la curvatura de la pelvis. La dificultad consiste
en obtener el espesor suficiente de tabla sea sin fracturarla, lo
que no siembre es posible, pues el ala ilaca es bastante fina a
ese nivel. El tamao mnimo del injerto es de 3-4 cm, y se vol-
ver a tallar para su colocacin. El cierre y el drenaje de la zona
de obtencin se dejan a la eleccin del cirujano.
A continuacin se debe tallar el injerto en forma de V asim-
trica, para realizar dos ramas que se colocarn alrededor de la
espina (fig. 2.13).
El tope se fija despus mediante un tornillo (con arandela para
evitar fracturar el injerto durante su ajuste). Se debe dirigir la
broca hacia la punta de la coracoides para ir en paralelo a la su-
Los criterios de calidad de un injerto son:
que sobresalga un mnimo de 1 cm en sentido lateral de la ca-
vidad glenoidea. Al contrario que los injertos anteriores, que
no deben sobresalir, el injerto posterior debe ceir la cpsula
articular y la cabeza humeral debe apoyarse encima;
dos tercios del injerto deben estar por encima de la espina
porque las luxaciones posteriores son sobre todo superiores y
un injerto demasiado bajo sera ineficaz;
unas ramas bastante largas (al menos 2 cm) para que el in-
jerto siga tangencialmente la pendiente posterior de la cavidad
glenoidea. El colgajo debe aumentar la profundidad de dicha
cavidad sin hacer de tope contra la cabeza humeral, sobre todo
en rotacin externa;
aplicar la cara esponjosa del injerto sobre la cavidad glenoi-
dea que se ha avivado, lo que permite colocar frente a la ca-
beza y la cpsula una estructura que se integre en caso de
fracaso;
colocar el injerto bajo el pedculo supraescapular (fig. 2.14).
A menudo existen dificultades para poner un injerto que es
ms ancho que el espacio liberado entre el infraespinoso y el
supraespinoso, sobre todo en sentido lateral cuando se ha res-
petado la insercin del infraespinoso en el troquter. Hay que
deslizar cuidadosamente el injerto bajo el pedculo y bajo los
msculos sin fracturarlo.

Hombro
2
3
4
5
6
2.12 Representacin esquemtica de la incisin capsular
que permite exponer la articulacin. Parte posterior
de la cpsula (1). Incisin cutnea con el deltoides
descendido por debajo (2). Cabeza humeral (3).
Pedculo supraescapular en su trayecto alrededor de
la espina de la escpula (4). Infraespinoso
descendido (5). Espina de la escpula (6).
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2.13 Injerto ilaco recortado en U y dos ramas asimtricas
colocadas alrededor de la espina. Las ramas deben
ser lo bastante largas para aplicar el tope en sentido
tangencial en el borde posterior de la cavidad
glenoidea y no a caballo sobre el reborde posterior,
donde tropezara contra la cabeza humeral (segn
Gosset [6]).
perficie articular y ligeramente hacia abajo. El pedculo supraes-
capular debe protegerse durante la preparacin del atornillado.
A continuacin se verifica la libertad de la articulacin gle-
nohumeral y la ausencia de conflicto entre la cabeza y el tope,
sobre todo en los movimientos de rotacin. El supraespinoso y
el infraespinoso se apoyan sobre el injerto. El tendn del in-
fraespinoso se sutura si ha sido necesario realizar una incisin
para la exposicin. En los pacientes con laxitud o que hayan te-
37
2.14 Tope colocado. Representacin esquemtica (segn
Gosset [6]) del injerto colocado bajo el pedculo
supraescapular.
nido varias luxaciones, el infraespinoso suele estar distendido y
nosotros lo suturamos al supraespinoso, en un punto lateral a
la espina, para volver a tensarlo. El tope, gracias a su efecto de
caballete, tambin tiene un efecto de retensado.
El deltoides se sutura mediante dos puntos transseos hechos
con un punzn de hueso sobre la espina, en el periostio respe-
tado a nivel del acromion. Nosotros no solemos utilizar drena-
jes en la ciruga del hombro.
La inmovilizacin se realiza con una frula comercial adaptada
(o con una de yeso), manteniendo el brazo a lo largo del cuer-
po en rotacin neutra (por tanto, la mano no se apoya sobre el
abdomen). La inmovilizacin se mantiene 4 semanas y des-
pus, antes de todo lo dems, se inicia una rehabilitacin en ele-
vacin y rotacin externa. La rotacin interna, sobre todo en
posicin de elevacin, se permite entre la 6. y la 8. semana.
Variantes tcnicas
Se han descrito varias tcnicas de topes posteriores.
La mayor parte de los autores realiza el acceso bajo la parte
posterior del deltoides, entre el redondo menor y el infraespi-
noso, fijando el injerto. Nosotros desaconsejamos este acceso
por dos motivos:
existe un peligro anatmico relacionado con la proximidad
del pedculo axilar, del nervio radial y de las arterias de la
cintura escapular;
38
sobre todo, en especial en los pacientes musculosos, es dif-
cil poner el tope lo bastante alto sobre la cavidad glenoidea
porque se encuentra con el obstculo del pedculo supraesca-
pular que no se controla por esta va de acceso; la intervencin
presenta el riesgo de ser ineficaz, porque las luxaciones poste-
riores son ms bien superiores. Otros autores han insistido, ade-
ms, en el peligro de esta va de acceso demasiado inferior [1].
Algunos autores toman el tope de la escpula, de 3 cm de
largo por 15 mm de ancho [9]. Esta tcnica simplifica la obten-
cin, pero la escpula es bastante fina en la parte externa de
su borde lateral, y, en nuestra opinin, se corre el riesgo de ob-
tener un tope que no sea lo bastante ancho, por lo que existe
el peligro de que no sobresalga lo suficiente, o bien de colo-
carse slo sobre el borde de la cavidad glenoidea y provocar
de ese modo un conflicto con la cabeza humeral [7].
Varios autores han propuesto asociar intervenciones sobre las
partes blandas (capsuloplastia) a un tope seo, sobre todo en
los pacientes que presentan una laxitud considerable y en los
que el riesgo de recidiva sea ms elevado [3, 5, 9].
Kouvalchouk ha propuesto una alternativa interesante de
tope posterior por analoga con la tcnica de Latarjet. Este
autor obtiene una porcin sea de la parte posterosuperior del
acromion, que deja pediculada sobre el deltoides, del que ob-
tiene un colgajo de alrededor de 2 cm de ancho. El fragmen-
to seo se fija al borde posterior de la cavidad glenoidea (sin
que sobresalga), y la estabilizacin se realiza mediante la plas-
tia muscular deltoidea. Esta intervencin nos ha sido de utili-
dad en las reintervenciones de topes, o en los pacientes cuyo
infraespinoso presente una laxitud e ineficacia manifiestas [8].
REPARACIN CAPSULAR SELECTIVA
EN EL TRATAMIENTO
DE LA INESTABILIDAD ANTEROINFERIOR
(M. MANSAT)
l objetivo de la reparacin capsular
E selectiva (RCS) es restaurar una anatoma
lo ms parecida a la normal, tratando de
forma especfica las diferentes lesiones
patolgicas que se encuentren y de ese modo
recuperar una funcin completa con
un hombro estable y sin limitacin de la
movilidad.
INESTABILIDAD
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instability. Orthop Clin North Am 1987, 18 : 409-419.
La inestabilidad anterior puede ser secundaria a una serie de
lesiones y la intervencin pretende reconstruir y reequilibrar
las estructuras anteroinferiores de la cpsula y del rodete, y en
especial las 3 R:
lesiones del complejo glenohumeral inferior: reinsercin;
distensin capsular: retensado;
fragilidad capsular: refuerzo.