Sunteți pe pagina 1din 10

CURS 6

2.04.2014
HIV/SIDA

In 1981, in SUA au inceput sa apara aglomerari neobisnuite de cazuri de cancere de celule endoteliale (sarcom
Kaposi), foarte rar intalnite anterior. Pana in 1981, in SUA fusesera descrise doar 5 cazuri de sarcom Kaposi - toate
aparute la varstnici cu comorbiditati, in special cancere tratate cu diverse scheme chimioterapice; ulterior, apar cazuri
numeroase, peste 25 cazuri de Kaposi la adulti tineri aparent sanatosi in conditii de imunosupresie severa, aparent brusc
instalata fara o cauza care sa o explice. Toate aceste cazuri au in comun incidenta la barbati cu comportament sexual de
tip homosexual.
Sarcomul Kaposi este o tumora care se caracterizeaza prin procese de neoangiogeneza. Histologic, se observa lacune
vasculare, din ce in ce mai numeroase, formand noduli vasculari care pot aparea pe tegumente, mucoase sau viscere.
In acelasi an, tot in SUA sunt raportate focare de cazuri cu pneumonii cu PC (Pneumocystis carinii / jiroveci) un
protozoar putin cunoscut, cu putine cazuri descrise. Pneumoniile determinate de acesta sunt severe, cu rata mare de
mortalitate. Initial, pacientii afectati erau varstnici imunocompromisi din diferite cauze, de obicei medicamentoase.
In situatia de fata, pneumoniile sunt complicate cu diseminari multiviscerale, extrapulmonare, din nou cu incidenta la
la pacienti tineri cu imunosupresie aparent recent instalata, singurul factor de legatura fiind comportamentul de tip
homosexual.
Din punct de vedere patogenic si factorul care duce la conturarea sindromului este imunosupresia progresiva, pe o
singura linie celulara subsetul Thelper CD4+, care dispare la acesti pacienti.
Primul nume oficial al sindromului imunodeficiente umane dobandite a fost GRID gay-related immunodeficiency,
pentru ca populatia homosexuala parea a fi singurul grup de risc.
Primele studii clinice au vizat compusi cu potentiala actiune impotriva noului sindrom, idiopatic. Tot aceste studii au
dus la definirea cailor de transmitere prin constatarea unor alte grupe de risc (1981-1983).

Cai de transmitere:
- sexuala contact sexual neprotejat heterosexual si homosexual; infectia HIV este principala boala cu cale de transmitere
sexuala actual;
- materno-fetala cea mai scazuta eficienta de transmitere;
- orice contact cu fluide infectioase ale corpului cale parenterala / percutana / percumucoasa transfuzii de sange
contaminat, contact direct prin rani deschise / prin zgarieturi / fisuri la nivelul pielii cu lichid infectios si prin acte
medicale sau non-medicale de tip parenteral injectiile, administrarea de anestetice, interventii de mica si mare chirurgie
cu instrumentar incorect si incomplet sterilizat; acupunctura, piercing, tatuaje, manichiura, utilizarea comuna a lamelor de
ras;
Toate caile de transmitere au grupe de risc asociate.

Eficienta transmiterii
1. sangele si derivatele din sange (plasma si masa eritrocitara) sunt cele mai infectioase (VL, se evalueaza la 1 mL lichid),
2. secretiile genitale (sperma si lichidul vaginal),
3. lichidul amniotic.
Transmiterea pe cale materno-fetala se produce in 15-30% din cazuri, cu precadere in cursul nasterii, mai putin
transplacentar. Transmiterea este posibila si dupa nastere, atat prin alaptare (HIV exista in concentratii suficiente pentru
transmitere in laptele matern), cat mai ales prin contactul strans dintre mama si fat (in cursul alaptarii, exista ragade
mici fisuri la nivelul areolei mamare, prin care virusul poate patrunde in organismul copilului lichid interstitial infectios
extravazat).
In 1983 a fost izolat si agentul etiologic al sindromului denumit HIV (human immunodeficiency virus). Descrierea cea
mai completa si izolatul primar au fost realizate la Institutul Pasteur din Franta de catre Francoise Barre-Sinoussi si Luc
Montagnier, pentru care au primit premiul Nobel pentru medicina in 1998.

Virusul HIV este un virus putin rezistent in mediul extern. De exemplu, o picatura de sange infectat HIV isi va scadea
infectivitatea virala la 15 minute de la expunerea in mediul extern cu 80%. Dupa 30 minute practic isi pierde
infectivitatea.

Genomul viral
HIV a fost incadrat in familia Retroviridae, genul Lentivirinae.

Familia Retroviridae curpinde virusuri cu genom ARNss (+) cu particularitatea ca genomul este diploid, adica
prezent in doua copii identice, cu aceeasi polaritate pozitiva. Acest genom este obligatoriu asociat cu RT. Rolul RT este
de a inversa procesul de transcriere utilizand o matrita de ARNm viral ss (+), deci care este similar ca functionalitate cu
ARNm, pe care se fabrica un ADN complementar.
1
In cazul tuturor retrovirusurilor, replicarea virala porneste de la genomul viral - ARN ss+ + RT care genereaza un
ADN complementar care se numeste ADN proviral. ADN-ul proviral va fi integrat in ADN-ul celulele-tinta, ramanand in
aceasta stare integrata pentru un timp variabil. Orice diviziune a ADN-ului celular duce la expresia ADN-ului viral
integrat, generand ARNm care va servi ca (1) nou genom viral si, de asemenea, ca (2) matrita pentru sinteza de noi
proteine virale.

Familia Retroviridae cuprinde mai multe subfamilii virale.


Virusul HIV apartine subfamiliei Lentivirinae, singurul virus cunoscut a fi patogen pentru om. Exista virusuri similare
apartinand Lentivirinae, insa sunt patogene pentru animale. Toate determina o infectie cu progresie lenta (de aici
denumirea de lenti) cu imunosupresie.
Exista virusuri cu tropism pentru maimute SIV (virusul imunodeficientei simiene), pentru feline FIV (pisicile fac
astfel de imunosupresie severa), pentru bovine BIV si exista un virus care determina o anemie infectioasa la ecvine
(EIAV equine infectious anemia virus), cu progresie lenta a imunodeficiente.

Deosebirile intre HIV si alte virusuri similare din familia Retroviridae sau altele similare de la animale:

1. Genomul HIV este alcatuit din mai multe gene suprapuse, fiecare alcatuind cate un cadru deschis de citire.
Exista o serie de gene comune tuturor retrovirusurilor, numite gene structurale.
O prima categorie de gene structurale sunt genele env care codifica proteinele anvelopei virale - Env. Pentru HIV, sunt
trei astfel de gene care vor da nastere:
gp120 superficiala (globulara) si
gp41 transmembranara care strabate stratul bilipidic al anvelopei virale.
Ambele provin din acelasi precursor = gp160.
O a doua categorie de gene structurale sunt numite gag sau antigene de grup care codifica invelisurile pericapsidare
ale virusului:
a) capsida virala cunoscuta si sub numele de p24;
b) matricea virusului (strat amorf, intre capsida si anvelopa) sau p17
c) si o alta proteina - nucleocapsida care leaga genomul viral de capsida sau p7.

A treia categorie de gene structurale este reprezentata de complexul polimerazic (pol). Pentru HIV, acestea codifica
enzimele RT, o proteaza si o integraza, toate trei foarte importante in replicarea virala.

Fiecare din proteinele codificate de genele structurale are o GM distincta, important in practica medicala pentru ca pot
fi usor separate prin electroforeza, pot fi transferate pe un suport solid si pot reprezenta baza dezvoltarii unui test de
diagnostic Western Blot, pentru confirmarea infectiei cu HIV (vezi slide).

Genele structurale sunt comune tuturor retrovirusurilor env, gag, pol.

2. HIV prezinta si alte gene care nu intra in structura virionului - gene reglatorii: rev, tat, nev moduleaza nivelul
replicarii virale;
3. gene de maturare codifica factori ai infectivitatii virale, importanti pentru progresia infectiei in vivo; genele se
numesc vif, vpr, vpu; factorii sunt specifici exclusiv HIV.

2
Ciclul de replicare virala
A. Etapa de eclipsa

Faza de adsorbtie
Replicarea virala porneste de la etapa de eclipsa, in care virusul se ataseaza la receptori specifici principalul
receptor este receptorul CD4 care se leaga de GP superficiala a anvelopei virale - gp120.
Receptorul CD4 se regaseste pe o serie de tipuri celulare, reprezentand celule-tinta ale virusului LTH (CD4+), dar si
de monocite, macrofage si CD (principalele APC), mai ales cele de la nivelul ganglionilor limfatici (CF).
Atasarea la receptorul CD4 este mediata de gp120.
In cursul atasarii apar modificari conformationale la nivelul gp120, prin care se expun epitopi situati profund (intern)
la nivelul structurii globulare a gp120.
Noile portiuni expuse servesc pentru atasarea unor coreceptori - structuri secundare care permit recunoasterea
completa a celulei-tinta. Coreceptorii sunt atasati de o portiune neexpusa in conformatia initiala a gp120.
Sunt receptori pentru chemokine:
- pentru alfa-chemokine receptorul CXCR4 se regaseste in special pe LTH;
- pentru beta-chemokine receptorul CCR5 situat pe macrofage si APC.
______________________________________________________________________________________

Chemokinele sunt citokine, substante solubile, implicate in miscarea directionata a celulelor, atragandu-le catre un
focar inflamator, apropiindu-le unele de celelalte si permitand astfel comunicarea intercelulara.
In organismul uman exista doua tipuri de chemokine si fiecare are un receptor particular, definit de o structura
aparte. Toate chemokinele au in structura reziduuri de Cys care se repeta pe parcursul moleculei.
Pentru unele chemokine, reziduurile Cys se repeta succesiv beta-chemokine, cu structura CCX;
Pentru alte chemokine, reziduurile Cys sunt separate de un aminoacid alfa-chemokine, cu structura CXC.

Fiecare tip de chemokina are un receptor particular pentru beta-chemokine CCR5, situat pe macrofage si APC, iar
principalul receptor pentru alfa-chemokine este CXCR4, intalnit mai ales pe LTH.

Prin urmare, HIV utilizeaza un anumit tip de coreceptor in functie de celula-tinta, ceea ce inseamna ca HIV isi
alege tropismul (infecteaza un anumit tip celular) si totodata il poate schimba, trecand de la o celula la alta.
In evolutia bolii, fiind un virus ARN, HIV este extrem de variabil si se prezinta sub forma unei populatii heterogene.
Polimorfismul populational se exprima si la nivelul celulelor infectate asa incat in fazele timpurii ale infectiei predomina
tulpinile HIV care infecteaza macrofage si care vor folosi coreceptorul pentru beta-chemokine CCR5, in timp ce in
stadiile tardive predomina tulpinile HIV care infecteaza limfocitele si se ataseaza de CXCR4 (pentru alfa-chemokine), in
functie de barierele imunologice ale organismului si succesiunea lor in raspunsul imun.

Modificarea tropismul celular se explica prin structura SI la inceputul bolii, la poarta de intrare exista foarte multe
APC pe care HIV le infecteaza pentru a patrunde in organism. APC prezinta coreceptorul CCR5, iar HIV il foloseste
pentru atasare. In stadiile tardive ale bolii, virusul ajunge la nivelul diferitelor organe, avand in apropiere statii limfatice
unde gaseste limfocite T helper pe care le infecteaza (devine limfotrop), utilizand alt coreceptor pentru atasare).

In urma unor studii epidemiologice largi, s-a constatat ca exista persoane care sunt in mod natural rezistente la infectia
HIV.
In 1991-1993 s-au creat niste cohorte largi de grupe de risc asociate cailor de transmitere care au fost studiate timp
indelungat. In Tailanda si alte tari din Asia de Sud-Vest au fost descrise grupuri largi de prostituate care nu deveneau
infectate, desi aveau numeroase contacte sexuale neprotejate cu persoane HIV pozitive.
La aceste persoane au fost descrise niste antigene specifice apartinand MHC (Ag HLA) mai rare, asociate cu un
coreceptor de pe suprafata macrofagelor care prezentau un defect in mod natural. La nivelul genelor care codifica
expresia receptorului pentru beta-chemokine exista o deletie de 32 perechi de baze care nu se exprimau patologic (nu
modificau functionalitatea normala a organismului), insa se pare ca ar fi fost protectoare impotriva infectiei HIV.
Studiile s-au extins si s-a revelat ca in cea mai mare parte acest defect apare in stare heterozigota, deletia de 32 perechi
de baze fiind prezenta doar pe una din cele 2 alele, si la mult mai putine persoane apare in stare homozigota.

Coreceptor pentru beta-chemokine in stare normala infectie HIV cu progresie standard, 10-15 ani sau mai putin
in functie de tipul de virus.
Defect exprimat in stare heterozigota infectie mult mai lenta a infectiei, in lipsa tratamentului evolueaza
asimptomatic 10-20 ani fara imunosupresie majora;
Defect exprimat in stare homozigota rezistenta in mod natural la infectia HIV.

3
Starea homozigota este foarte rar intalnita. La populatia caucaziana s-a descris la < 1%, iar in cazul populatiei de rasa
neagra nu s-a gasit un asemenea defect.
Starea heterozigota e prezenta la in jur de 10% din populatia caucaziana.
Aceste deficite genetice in structura coreceptorilor explica modul variat de evolutie a infectiei cu HIV la diferiti
indivizi.
_________________________________________________________________________________________

Faza de adsorbtie virusul se ataseaza cu gp120 initial de un receptor principal (CD4) si ulterior de niste
coreceptori pentru beta-chemokine sau alfa-chemokine.
Gp120 trece printr-o modificare conformationala, expunand astfel domeniile de legare pentru chemokine si
permitandu-le sa interactioneze (sa se lege) de receptorul-tinta pentru chemokine. Prin legarea la coreceptor, atasarea se
stabilizeaza si permite factorului de fuziune transmembranar gp41 sa penetreze membrana celulei-tinta.

Faza de internalizare
Internalizarea virusului in celula-tinta are loc prin fuziune, fiind un virus anvelopat, astfel incat patrunde cu ajutorul
unui factor de fuziune reprezentat de gp41 (transmembranara) care are rol de mixer amesteca lipidele din anvelopa
virusului cu lipidele din membrana celulara creand un por de fuziune prin care AN viral este internalizat in celula, iar
straturile proteice protectoare raman in afara celulei, fiind degradate - proces numit decapsidare, in urma careia se
finalizeaza etapa de eclipsa a ciclului replicativ.
In acest moment, in interiorul celulei se afla genomul virusului HIV ARNss - intotdeauna atasat de o enzima
particulara RT.

B. Faza de crestere logaritmica

Faza de crestere logaritmica reprezinta replicarea propriu-zisa a virusului.


1. In cazul replicarii HIV, incepe cu REVERS-TRANSCRIEREA GENOMULUI VIRAL. Pe matrita din citoplasma celulara se
sintetizeaza un ADN proviral ds.
Procesul de formare a ADN-ului proviral este complex initial se formeaza un hibrid ARN-ADN, apoi revers-
transcriptaza care are si actiune de RNaza distruge matrita initiala (pe care a fost sintetizat ADN-ul proviral) si prin
replicare semiconservativa ADN-ul simplu spiralat devine ADN dublu spiralat, identic cu ADN-ul celular (???).

Side-note: revers-transcriptaza are activitate de RNaza (ribonucleaza) care degradeaza ARN-ul viral in timpul
sintezei ADN-ului complementar simplu spiralat (ARNm ss+ ADNc ss), dar si activitate de ADN-polimeraza
ADN-dependenta astfel incat creeaza un ADN sens din ADNc antisens. Impreuna, ADNc si forma complementara
(sens) alcatuiesc ADN-ul viral dublu spiralat (ADN-ul proviral) care va fi integrat in nucleul celular, proces mediat
de o a doua enzima a HIV integraza.

2. A doua etapa a fazei de crestere logaritmica este reprezentata de INTEGRAREA ADN-ULUI PROVIRAL IN ADN-UL CELULAR
ADN-ul proviral devine parte integranta din genomul celulei-gazda. Procesul de integrare este mediat de doua parti
importante ale virusului:
a) de o enzima codificata prin complexul pol numita integraza virala care este o endonucleaza taie capetele genomului
celular, creand niste locuri in care se insera genomul proviral si
b) de capetele genomului viral care se cheama LTR (long terminal repeat) si care sunt sticky ends (capete lipicioase),
adica refac integritatea ADN-ului celular in asa fel incat genomul viral HIV integrat sa nu mai poata fi in niciun fel
deosebit de ADN-ul celular.

Prin urmare, odata cu integrarea in ADN-ul celular, genomul HIV este o parte componenta a acestuia si este supus
acelorasi reguli de transcriere si de traducere.

In orice celula infectata care primeste un semnal mitogen se va produce replicarea ADN-ului celular si, odata cu el, se
va replica si ADN-ul proviral.
Acest ADN proviral va servi ca matrita pentru o enzima celulara ARN polimeraza-ADN dependenta care va
fabrica diferite specii de ARNm. Aceste specii de ARNm servesc ca:
(1) noi acizi nucleici virali (fiind ARNm ss (+), adica genom al virusului HIV) si ca
(2) matrite pentru traducerea de proteine codificate de genele ADN-ului proviral (env, pol, gag) pentru formare de noi
virioni.

Replicare ADN proviral odata cu ADN-ul celular diverse specii de ARNm genom viral HIV + matrita pentru
formarea proteinelor virale (2 in 1).

4
Exista multi factori celulari si factori virali care influenteaza aceasta replicare.
In primul rand, celula reactioneaza la revers-transcriere (in acest caz fiind un proces patologic) prin diverse
mecanisme care incearca sa o opreasca:
(1) descris la maimute pentru SIV sub forma unei proteine denumita TRIM. A fost descoperita ulterior si la specia umana.
Rolul TRIM este de a degrada complexul de revers-transcriere directionandu-l catre proteazomul celular;
(2) descris la om enzima APOBEC, cu rol de conversie a citozinei in uracil in cursul sintezei de ADN, astfel incat sa nu
mai existe material genetic pentru procesul de revers-transcriere.

In al doilea rand, HIV reactioneaza si el impotriva unora dintre acesti factori celulari.
Exista factorul de infectivitate virala Vif, o enzima codificata de una din genele de maturare (vif) care blocheaza
activitatea APOBEC si prin asta permite continurea procesului de revers-transcriere.
Tot procesul de revers-transcriere decurge in citoplasma, mai departe ADN-ul proviral sintetizat trebuie sa treaca de
membrana nucleara pentru a fi integrat in ADN-ul celular. Acest lucru se realizeaza printr-un alt factor de infectivitate
Vpr (codificat de o alta gena de maturare vpr) care stimuleaza importul nuclear al ADN-ului proviral si faciliteaza
integrarea in genomul celular.
Cand ADN-ul proviral este integrat in ADN-ul celular se exprima genele virale, dar si celulare.
HIV prezinta genele reglatorii tat si rev care promoveaza expresia preferentiala a genelor virale.
Gena tat este un important transactivator transcriptional pentru gene viral, astfel incat se va transcrie preferential
ADN-ul proviral, ducand la sinteza de ARNm viral cu rol de genom pentru noii virioni.
Gena rev va exporta ARNm viral format catre citoplasma si faciliteaza atasarea la ribozomii celulari, pentru traducere
de proteine virale, in defavoarea proteinelor celulare.

Capacitatea de a-si automodula propria replicare prin existenta genelor reglatorii si a genelor de maturare este
specifica virusului HIV si il deosebeste de celelalte virusuri din familia Retroviridae.

Side-note: Genele care alcatuiesc genomul viral HIV, in sine, nu fac decat sa codifice proteine care vor avea diverse
functii. Genele sunt notate cu litere mici env, tat etc, iar proteinele codificate de acestea sunt notate cu majuscula
Env, Tat etc.

C. Faza de platou

In ultima etapa a replicarii virale, proteinele virale care au fost fabricate trebuie maturate, adica aduse la stadiul de
proteine functionale. Toate virusurile traduc de obicei NU proteinele finite, ci niste precursori polipeptidici care trebuie
clivati in proteine componente structurale, reglatorii etc.
Acest rol ii revine proteazei virusului HIV (a treia enzima; primele doua fiind RT si integraza) care cliveaza
precursorii polipeptidici in proteine functionale proteine structurale pentru anvelopa, capsida; enzime; gene reglatorii;
gene de maturare.
In aceasta forma de proteine finite, componentele proteice se asambleaza cu noii acizi nucleici si dau nastere
virionilor care parasesc celula-tinta, urmand a infecta alte celule susceptibilie. Eliberarea virionilor se face prin proces de
inmugurire la nivelul membranei celulare.

Si in acest punct al ciclului replicativ celula prezinta mecanisme prin care incearca stoparea procesului de inmugurire.
Au fost descrise recent si s-ar parea ca sunt comune pentru mai multe virusuri anvelopate.
Exista un fel de carlig / ancora la nivelul membranei celulare reprezentat de o proteina numita teterina, care
incearca sa retina in interiorul celulei acesti virioni, fara a permite eliberarea lor, ii agata la nivelul rafturilor lipidice
membranare. Exista noi medicamente antivirale in curs de testare care incearca sa promoveze actiunea teterinei (agonisti
pentru teterina celulara) care ar putea fi activi in infectia cu virusuri anvelopate.

HIV reactioneaza la activitatea teterinei printr-un alt factor de infectivitate - Vpu care antagonizeaza actiunea
teterinei crescand eliberarea virionilor, astfel incat din celula porneste in mediul interstitial un numar ridicat de virioni la
fiecare ciclu replicativ - 107 108 virioni per mL sange.

Exista si proteina Nef care creste infectivitatea virionilor si interactioneaza cu proteine celulare implicate in
semnalizarea celulara.
In cursul acestui proces, limfocitele T infectate vor fi tinute in viata pentru un timp mai indelungat decat cel normal
(devin un fel de rezervor viral), in timp ce LT din jur (invecinate, neinfectate inca) vor fi stimulate sa intre in apoptoza
(moarte celulara programata). Prin aceste modificari apare deletia completa a subsetului celular TH (CD4+) marca
infectiei HIV in cadrul AIDS.

In fiecare etapa a ciclului replicativ exista anumite particularitati si posibilitatea de reglare de catre factorii de
infectivitate sau reglatori ai virusului HIV, codificati de genele accesorii (necomune celorlalte retrovirusuri) .
5
Infectia HIV

In mod clasic, evolutia infectiei HIV trece prin 4 stadii:


1. Infectia primara;
2. Faza asimptomatica;
3. ARC se numeste AIDS related complex este o faza simptomatica manifesta prin semne si simptome determinate de
infectii oportuniste cu germeni banali, putini virulenti in mod obisnuit, dar devin patogeni in contextul unui sistem imun
deficitar;
4. AIDS / SIDA apar infectii oportuniste si neoplasme oportuniste cu risc vital; este ultima faza a infectiei.

Infectia HIV progreseaza pe parcursul mai multor ani.


Pentru a urmari trecerea dintr-o etapa in alta, se monitorizeaza diferiti parametri:
a) Parametrul clinic nu este foarte sugestiv.
b) Parametrul imunologic dat de numarul de celule CD4+ care scad treptat, progresiv pe parcursul infectiei.
In mod normal exista in medie 1000 celule CD4+, cu variatie larga intre sexe, pe grupe de varsta si diurna. Orice
valoare >500 a LTH CD4+ este suficienta pentru a asigura un raspun imun eficient impotriva germenilor banali.
Fiziologic, celulele CD4+ reprezinta 60% din numarul total de limfocite, fiind mai numeroase decat CD8+
(raport supraunitar CD4+/CD8+).
In cursul infectiei HIV valorile celulelor CD4+ scad progresiv numeric si procentual, iar raportul CD4+/CD8+ devine
subunitar.
c) Parametrul virusologic cel mai de incredere; se defineste prin concentratia virusului in sange denumita titru viral sau
incarcare virala (engl. viral load) reprezentand numarul de copii ARN HIV / mL plasma.
In fiecare etapa a infectiei, toti acesti parametri variaza.

1. Infectia primara
Se produce transmiterea virusului cu multiplicare la poarta de intrare, un prim val de diseminare sangvina a virusrului
si infectia mai multor celule-tinta. In aceasta faza, titrul virusului in sange este foarte mare - >10 milioane copii ARN
HIV/mL plasma (adesea se constata un VL = 108 109 copii ARN/mL plasma).
Urmeaza o scadere usoara, tranzitorie a numarului de celule CD4+, pentru ca in prima faza sunt infectate
predomominant monocite/macrofage si a APC, iar intre timp sunt sintetizate la nivelul MOH noi celule. Exista astfel un
echilibru la nivel periferic intre CD4+ distruse si nou-formate.
In cursul infectiei primare sunt selectate tulpinile HIV macrofagotrope.
Macrofagele si APC prezinta receptorul CD4+. Infectia primara HIV presupune infectarea cu o populatie inalt
heterogena de tulpini virale macrofagotrope si limfotrope. In aceasta etapa, sunt selectate preferential tulpinile
macrofagotrope pentru ca macrofagele si APC patruleaza la poarta de intrare a virusului. Tulpinile macrofagotrope
folosesc coreceptorul pentru beta-chemokine.
Odata produsa infectia, APC au ca functie sa aduca Ag catre limfocite, motiv pentru care trebuie sa internalizeze
virusul si sa il prelucreze. Celula prezinta si aparat de sinteza, prin urmare virusul se multiplica pe masura ce patrunde in
celula, iar celula devine un rezervor de noi virioni, ceea ce va creste concentratia virusului in sange.

6
Macrofagele si celelalte APC transporta virusul catre alte celule susceptibile (rol de cal troian), pentru ca le prezinta
limfocitelor T. In acest stadiu al RI, LT sunt celule naive la nivelul ganglionilor limfatici si se diferentiaza doar in
momentul contactului cu Ag. APC prezinta Ag virale la nivelul MHC II care interactioneaza cu CD4+ infectarea va fi
orientata preponderent catre celulele T helper CD4+, adica celule-tinta pentru infectia HIV.
LTH CD4+ vor fi activate si se vor divide ca urmare a prezentarii antigenului / infectiei virale, totodata sustinand mai
departe replicarea virusului.
Prin urmare, virusul va ajunge rapid la nivelul ganglionilor limfatici, principala statie a infectiei, si de aici disemineaza
catre alte organe. Inca din primele 3 zile de infectie apar runde importante de replicare virala si sunt infectate creierul,
splina, GALT, devenind organe de rezerva pentru HIV / rezervoare virale.

In ciuda diseminarii rapide, evolutia bolii este progresiva pentru ca citopatogenitatea nu este directa. SIDA nu este
reflectarea actiunii directe a virusului HIV, ci este o imunosupresie progresiva care determina proliferarea unor germeni
banali carora organismul nu poate sa le faca fata. Decesul survine in urma unor infectii oportuniste, NU prin efectul direct
al virusului HIV.
O buna parte din timp, SI reuseste sa se opuna replicarii virale si sa mentina numarul de celule CD4+ la o limita
rezonabila, astfel incat infectiile oportuniste nu apar.
Durata evolutiei bolii depinde de eficienta raspunsului imun la inceputul infectiei.

In plus, insamanatarea rapida a organelor (creier, tesuturi limfatice GALT) este responsabila de imposibilitatea
vindecarii infectiei HIV. Aceste organe/tesuturi nu pot fi atacate de medicamentele antiretrovirale actuale pentru ca in
aceste celule virusul se afla in stadiu de ADN proviral integrat la nivelul ADN-ului celular si nu se replica activ, prin
urmare nu poate fi interferat de agentii terapeutici existenti momentan. Astfel, tinta tratamentului este oprirea progresiei in
faza simptomatica a infectiilor oportuniste. Nu se realizeaza insa vindecarea tocmai datorita acestor rezervoare virale.
Acest lucru a fost demonstrat la pacienti la care s-a obtinut incarcare virala nedetectabila (<20 copii ARN/mL plasma)
si care nu aveau niciun fel de simptomatologie, incercandu-se oprirea medicatiei antiretrovirale. La 2-3 zile de la stoparea
tratamentului, incarcarea virala a revenit la nivelul initial, din faza de infectie primara, sustinand ipoteza existentei unui
rezervor viral deja format din care replicarea se poate relua oricand. De aceea, se considera ca tratamentul initiat cat mai
devreme post-infectie elimina rezervoarele virale si, teoretic, asigura vindecarea infectiei nu si in cazul HIV.

In cursul evolutiei infectiei HIV, pe masura infectarii limfocitelor TH CD4+, tulpinile virale nu devin exclusiv
limfotrope. Exista in continuare tulpini macrofagotrope, care circula in complexe imune Ag-Ac, patrunzand in macrofage
pe cale alternativa prin intermediul receptorilor Fc, iar la nivelul organelor exista macrofage rezidente care pot fi
infectate oricand.

Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori, infectia primara este asimptomatica.
Daca este manifesta, pacientul are o simptomatologie similara cu mononucleoza infectioasa (determinata de virusul
EBV) si anume febra inalta, oboseala marcata si mai ales limfadenopatii (care cuprind toate grupele ganglionare, cu
tumefieri destul de importante si cu faringite).
Daca intr-adevar este mononucleoza infectioasa, la frotiul de sange se constata ca din linia alba peste 90% sunt celule
mononucleate atipice, cu morfologie schimbata de Ag EBV. In infectia HIV, nu se observa aceste pattern-uri, frotiul de
sange periferic fiind normal.
De cele mai multe ori, simptomatologia tipica scapa neobservata sau este confundata cu un debut de gripa sau orice
alta viroza pentru ca simptomele nu sunt atat de severe incat pacientul sa se adreseze medicului si pentru ca sunt
tranzitorii in cazul HIV, dispar in 3-5 zile.
In schimb, contagiozitatea este foarte mare datorita incarcarii virale foarte inalte, iar pacientul poate transmite foarte
usor infectia.
Acest aspect este important in siguranta transfuziilor de sange orice donator este detectat pentru HIV. Prin metode
serologice se detecteaza Ac anti-HIV. Acestia apar la 4-6 saptamani post-infectie. Noile teste de diagnostic pot detecta
titrul de Ac anti-HIV aparut la 4 saptamani de la infectie.
Exista o perioada scurta de fereastra serologica in care pacientul este infectat HIV (in stadiul de infectie primara,
fiind in majoritatea cazurilor asimptomatic), dar are serologie negativa.
Se poate testa pentru AN viral ARN HIV- prin teste de amplificare genica (PCR), testul fiind pozitiv, cu evidentiarea
titrului viral foarte inalt si diagnostic de infectie primara HIV / sindrom retroviral acut. Nu se face in mod obisnuit.

Infectia primara coincide de obicei cu fereastra serologica pacientul este infectat, fara seroconversie, la care
diagnosticul se poate stabili doar prin teste de amplificare genica.

Transfuziile de sange sunt triate doar prin teste serologice pentru ca testele de amplificare genica sunt costisitoare, iar
riscul rezidual (de transmitere a unor infectii prin transfuzii de sange) este foarte mic 1:1 milion si este considerat
acceptat.

7
. Infectia asimptomatica nu se poate stabili clinic diagnosticul de infectie HIV, pacientii sunt aparent sanatosi.
Caracteristic pentru aceasta faza este mobilizarea puternica a RI.
Consecutiv, scade foarte mult concentratia virusului pana la 103-104/mL, prin activitatea citotoxica a LT CD8+ care
sunt puternic stimulate si distrug celulele infectate initial. Pe masura ce limfocitele CD4+ sunt distruse de celulele CD8+,
MOH este stimulata si compenseaza deficitul din periferie, astfel incat valorile celulelor CD4+ raman mult timp in limite
normale - sub 1000 celule, insa peste 500 celule CD4+/mm 3 sange (limita inferioara), nepermitand dezvoltarea de
infectii oportuniste.
Cu toate acestea, virusul persista in rezervoarele stabilite inca din etapa initiala a infectiei, in special in celulele CD4+
cu memorie care au un timp de injumatatire foarte lung supravietuiesc pana la 43-44 luni de la infectie si arhiveaza
imaginea primelor tulpine virale - tulpinile macrofagotrope cu care pacientul s-a infectat.

In functie de eficienta RI (raspunsul citotoxiv), se decide timpul de supravietuire.


La un raspuns citotoxic puternic in faza asimptomatica evolutia infectiei va fi lenta (in jur de 10 ani);
Daca raspunsul citotoxic LTC este slab si incarcarea virala se mentine ridicata progresie rapida a infectiei cu
evolutie la stadiul de SIDA intr-un an doi. In lipsa tratamentului, stadiul de SIDA rezulta in decesul pacientului la cateva
luni de la instalare.

I. ARC prima faza simptomatica; AIDS-related complex.


In aceasta etapa, exista o replicare virala importanta in tesutul limfoid, unde exista CDF si LT, ambele susceptibile
infectiei cu HIV.
Pentru ca replicarea virala este foarte inalta, apare o variabilitate virala extrema. In cursul replicarii virale, apar erori
la nivelul revers-transcrierii si al transcrierii propriu-zise, ceea ce duce la aparitia unei populatii inalt heterogene virale.
Daca in stadiile initiale exista preponderent tulpini macrofagotrope care in general sunt tulpini nonsincitizante, nu se
transmit usor de la o celula la alta si au o rata scazuta a revers-transcrierii / replicare virala scazuta, pe masura ce
infectia evolueaza catre ARC si mai departe la SIDA, aceste tulpini dispar. In aceste stadii predomina tulpinile
limfotropele sincitizante, facilitand transmiterea usoara, in pata de ulei a virusului de la o celula infectata la o celula
susceptibila, in mod direct in timp ce virusul iese dintr-o celula este preluat imediat de o alta situata in vecinatate.
Aceste celule au o rata inalta a activitatii revers-transcriptazei, adica o replicare virala foarte marcata.

Variabilitatea virala se explica prin incapacitatea virusurilor ARN de corectie a erorilor produse de polimerazele
virale. In cazul HIV, erorile pot aparea in 2 etape:
1. etapa de revers-transcriere revers-transcriptaza este o enzima infidela care determina un numar enorm de erori. Mai
mult, virusul HIV are un genom diploid exista doua copii identice ale ARN-ului viral, fiecare avand posibilitatea de a
servi ca matrita pentru RT, astfel incat se dubleaza rata erorilor in functie de matrita folosita. In plus, cele doua copii de
ARNm ss se pot recombina intre ele.
2. dupa integrarea ADN-ului proviral in genomul celular intra in actiune o enzima a celulei-gazda - ADN polimeraza-
ADN dependenta care si ea face greseli, mai putine comparativ cu RT si insignifiante pentru genomul celular, insa pentru
genomul virusului HIV (8800 baze azotate) erorile se traduc in variabilitatea foarte mare a acestuia si explica practic
aceasta modificare a tropismului viral capacitatea de a-si modifica celula-tinta si odata cu celula-tinta isi modifica si
proprietatile, devenind tulpina virala inalt-sincitizanta, cu replicare virala din ce in ce mai marcata.
Pe masura ce virusul se replica in concentratii foarte mari cu cresterea numarului de populatii virale si aparitia unor
tulpini foarte distincte, raspunsul imun devine ineficient. Acesta incearca neutralizarea virala prin diferentiere limfocitara,
care are o rata mult mai lenta fata de replicarea virala. Din acest motiv, apar mutante virale care scapa de RI si determina
o crestere progresiva a concentratiei ARN-ului viral.
Pe de alta parte, aceste tulpini infecteaza din ce in ce mai multe limfocite CD4+ care vor fi distruse, consecutiv
urmand o imunosupresie importanta. In acest stadiu, numarul celulelor CD4+ scade marcat, sub 300-350 celule /mm3.

Un alt fenomen important este hiperreactivitatea imuna generalizata - tot SI este pus in stare de alerta permanent,
pentru ca exista distructie constanta a unei componente a SI (celulele CD4+), iar toate celelalte componente ale SI
incearca sa faca fata disparitiei subsetului CD4+.
In concluzie, hiperreactivitatea imuna generalizata duce la epuizarea sistemului imun si aparitia stadiului
SIDA.

Mecanismul fiziopatologic in producerea hiperreactivitatii imune generalizate


Exista din ce in ce mai multe celule CD4+ infectate cu HIV, in consecinta sunt activate. In mod normal, celulele CD4+
au rolul de a sintetiza o gama larga de citokine care dirijeaza mai departe activitatea altor celule din organism (unele
pentru RIU, altele pentru RIC). Functia lor este intens perturbata si ca urmare si raspunsurile imune specifice determinate
de acestea vor fi alterate in consecinta. Prin urmare, sunt activate in mod aberant celulele CD8+, celulele NK, limfocitele
B, ceea ce inseamna o activare a intregului SI.
De cealalta parte, replicarea virala continua este din ce in ce mai marcata. Fiecare replicare virala va duce la
formarea de proteine virale, antigenice, care stimuleaza suplimentar RI (de tip RIC/RIU).

8
Limfocitele CD4+ sunt tinta a infectiei HIV si sunt distruse de raspunsul citotoxic, deci exista o depletie permanenta
a acestora, vizibila mai ales la nivelul mucoaselor. Se datoreaza atat distrugerii limfocitelor infectate cu HIV, cat si a
limfocitelor vecine care intra in apopotoza, mecanism dirijat de proteina reglatorie Nef.
La analiza endoscopica a intestinului subtire se constata disparitia tesutului limfatic asociat mucoasei (GALT gut-
associated lymphoid tissue).

Disparitia sistemului limfatic de la nivelul mucoaselor determina translocarea germenilor, parte a florei intestinale in
mod normal, in fluxul sangvin, ceea ce constituie un important stimul pentru receptorii Toll-like (TLR), mediatori ai
imunitatii nespecifice, care incep sa fie activati in mod aberant de catre germeni comensuali.

In acelasi timp, exista imunosupresie, fiind principalul trigger pentru reactivarea tuturor virusurilor latente
(herpes-virusurile, de exemplu, care la randul lor stimuleaza SI).

In timp, hiperactivarea imuna sistemica duce la epuizarea completa a capacitatii de aparare. Sistemul imun nu mai
poate reactiona, incep sa apara infectii oportuniste, cu germeni banali care pun in pericol viata pacientului. Se face
trecerea la stadiul de SIDA.
Concomitent, MOH este epuizata prin hiperstimularea repetata determinata de distructiile celulare periferice, cu
declinul capacitatii de regenerare celulara. Se instituie imunosenescenta, imbatranirea sistemului imun. Astfel, la
pacientii HIV+ cu varste de 30-35 de ani apar boli specifice varstelor inaintate: boli CV (IM, HTA), fracturi, DZ,
insuficienta renala.

V. SIDA
Marca definitorie a intrarii in stadiul SIDA este reprezentata de infectiile oportuniste cu risc vital. Apar de obicei
cand numarul de celule CD4+ scade sub <200 celule / mm3 . La aceste valori, sistemul imun nu mai raspunde, infectiile
oportuniste sunt repetate, succesive si din ce in ce mai severe si mai amenintatoare pentru viata pacientului.
Cauza acestor infectii oportuniste si a distructiei de celule CD4+ este reprezentata in special de hiperactivarea imuna
generalizata de lunga durata si mai putin de replicarea virala. Acest lucru s-a dovedit prin studii efectuate pe animale
doua specii de maimute:
a) Rhesus (maimuta foarte mult inrudita cu specia umana) care face o infectie cu SIV aproape identica cu infectia HIV la
om, avand aceleasi faze de evolutie si depletie a celulelor CD4+, cu infectii oportuniste cu risc vital;
b) Sooty mangabey care face o infectie cu SIV asimptomatica, fara infectii oportuniste si fara scadere a limfocitelor CD4+,
desi la ambele specii de maimute exista replicare virala foarte inalta, singura deosebire fiind hiperactivarea imuna
generalizata.

Activarea imuna duce in timp la simptomatologia caracteristica stadiului de SIDA.

___________________________________________________________________________________________

Infectii oportuniste

9
Herpes-virusuri
In infectia HIV, reactivarile herpes-virusurilor (HSV-1/HSV-2) sunt frecvente si diseminate, cu leziuni cu aspect
ulcerativ, hemoragic si care reprezinta porti de intrare pentru bacterii comensuale si care genereaza septicemii greu de
stapanit.
Reactivarile VZV se exprima prin zona zoster la copii. De obicei, zona zoster apare la adulti >60 ani in conditii de
imunosupresie. In cazul copiilor, reactivarea VZV este indicator al imunosupresiei si se cauta infectia cu HIV.
CMV da infectii asimptomatice in general, chiar si in reactivari. In cazul imunosupresatilor, reactivarile CMV dau
infectii severe, frecvent retinita cu evolutie pana la orbire si encefalopatie cu tulburari mari de echilibru. La biopsie
cerebrala se observa incluziile citomegalice la nivel celular.
EBV se poate reactiva sub forma leukoplaziei viloase. Este o tumora benigna a limfocitelor B, celulele in care isi are
sediul de latenta acest virus. La nivelul limbii, pe partile laterale si pe partea anterioara, apar proliferari celulare care iau
aspectul unor vili intestinali. In formele externe, acestia pot realiza punti de legatura intre limba si mandibula sau limba
si palat, impiedicand alimentatia si respiratia normala cu complicatii severe. Sunt leziuni care raspund bine la tratamentul
cu IFN si medicamente ARV.

Mollusucum contagiosum este determinat de un virus Pox, din familia


Variolae. Nu este o infectie manifesta la persoane imunocompetente, insa a
fost descris in Africa la copii cu crize de malarie succesive si cu
imunosupresie marcata si care determina tumori cutanate benigne, adesea
localizate la nivel palpebral, afectand functia vizuala.

Infectia cu HPV in mod obisnuit determina aparitia unor negi/veruci


fara semnificatie clinica.
La pacientii HIV+, se formeaza leziuni multiple in aspect de closca cu
pui o leziune mare cu multiple leziuni satelite.

Molluscum contagiosum

Parotiditele cronice bilaterale sunt determinate de stafilococi si se


complica frecvent cu meningite, otite, pneumonii severe.

Candidozele au ca agenti etiologic fungul Candida albicans care face parte din flora saprofita de la nivelul cavitatii
bucale si de la nivelul cavitatii genitale. Se reactiveaza in conditii de imunosupresie.
La nivelul cavitatii bucale, aspectul este caracteristic si apare de-a lungul intregului tub digestiv. La endoscopie, se
observa insule de placi albicioase, aderente la mucoasa sediul de recrutare al Candidei albicans.

In plus, alti fungi pot sa determine boli diseminate, in special pneumonii foarte severe si refractare la tratament. In
stadiul SIDA apare in mod specific pneumonia cu Pneumocystic carinii (PCP Pneumocystis carinii pneumonia), una
din afectiunile indicative pentru SIDA.
Sarcomul Kaposi este o alta afectiune indicativa pentru stadiul SIDA; este determinat de HHV-8 care in infectie
primara este asimptomatic si in reactivare determina acest cancer de celule endoteliale. Leziunile se prezinta sub forma
unor noduli hemoragici complet nedurerosi, insa friabili, provocand hemoragii greu de stapanit. Se localizeaza
diseminat, la nivelul intregului corp.

Encefalopatia HIV cu deficit neuro-cognitiv important poate aparea la copii cu varste de 4-5 ani si stadiu de
dezvoltare cognitiva asociata in mod normal cu varste de 4-5 luni. Acesti copii nu pot articula cuvinte, nu se pot deplasa
deloc, nu se pot alimenta singuri.

Sindromul de wasting consta in topirea masei musculare, fiind probabil cea mai dramatica manifestare clinica a
infectiei HIV si apare in faza terminala a infectiei HIV - SIDA.

Tinta tratamentului HIV este readucerea infectiei HIV la fazele initiale (infactie primara si faza asimptomatice) si
stoparea stadiilor simptomatice. Medicatia nu poate elimina rezervoarele virale deja stabilite si de unde virusul isi poate
relua activitatea.

10