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Rev Med Chile 2013; 141: 609-615

Amebiasis: aspectos clnicos, teraputicos


y de diagnstico de la infeccin
LEONOR CHACN-BONILLA

An update on amebiasis Postgrado de Inmunologa,


Instituto de Investigaciones
The description of Entamoeba dispar, and the recovery of Entamoeba moshkovskii Clnicas, Universidad
from humans had a major impact in the epidemiology and clinical management of del Zulia, Maracaibo,
amebiasis. Infections range from asymptomatic colonization to hemorrhagic colitis Venezuela.
and extra-intestinal diseases. Only a minority of amebiasis patients progress to
Recibido el 7 de marzo de
the development of disease. Recent studies suggest that susceptibility to infection,
2012, aceptado el 9 de
and its outcome is influenced by the host, parasite genotype, and environment. The agosto de 2012.
identification of Entamoeba histolytica is based on the detection of specific antigens
by ELISA and DNA in stool and other clinical samples. Several diagnostic tests have Correspondencia a:
been developed, including polymerase chain reaction, the technique of choice, for Dra. Leonor Chacn-Bonilla
the detection and differentiation of E. histolytica, E. dispar, and E. moshkovskii. Av. 2 con Calle 77,
Edificio Imataca, Apto
Combination of serologic tests with detection of the parasite DNA by PCR or anti-
13A, 4001A. Maracaibo,
gen by ELISA offers the best approach to diagnosis. However, these techniques are Venezuela.
impractical for clinical laboratories of developing countries. Clinicians must follow Telfono: 58 261 7933564.
the guidelines of the World Health Organization to avoid unnecessary treatments. E-mail: leonorbonilla42@
This review describes and discusses recent advances in amebiasis with emphasis in yahoo.com
the clinical aspects and management of infection.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Key words: Amebiasis; Diagnosis; Entamoeba histolytica; Epidemiology;
Treatment.

L
a amebiasis se considera como una causa diagnsticos, especialmente en el tercer mundo, se
importante de morbilidad y mortalidad en siguen basando en la observacin microscpica lo
el mundo y constituye dentro de las enfer- que no permite diferenciarlas. Los datos actuales
medades de origen parasitario, especialmente en sugieren que E. dispar es 10 veces ms comn que
el mundo en desarrollo, la tercera causa de muerte E. histolytica en individuos asintomticos pero
despus de la malaria y la esquistosomiosis1,2. El las prevalencias locales de ambas especies varan
reconocimiento de Entamoeba dispar y Entamoeba significativamente1. No todas las infecciones con
moshkovskii en humanos ha complicado ms el E. histolytica conducen a la enfermedad y slo una
diagnstico de E. histolytica. Estas tres especies de cada 10 infecciones progresan hacia la enfer-
son morfolgicamente indistinguibles y las dos medad3. El objetivo de esta revisin es describir y
primeras se consideran comensales. Sin embargo, discutir los avances recientes en la amebiasis con
estudios recientes sugieren que puedan desempe- nfasis en los aspectos clnicos, de diagnstico y
ar un papel patgeno. En Bangladesh e India, E. manejo de la infeccin.
dispar y E. moshkovskii se observaron asociadas
con sntomas gastrointestinales3 y se ha demos- La epidemiologa de la amebiasis
trado que E. dispar produce lesiones intestinales y
hepticas en conejillos de Indias4. La distribucin La amebiasis es comn y ampliamente dise-
mundial y la magnitud de la infeccin de estas tres minada, pero la prevalencia vara segn las reas
especies no son conocidas, ya que la mayora de los geogrficas. Alrededor de 50 millones de personas

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al ao se infectan con el parsito; no obstante, slo estos pacientes en otros pases12,23. Estos resultados
5 millones (10%) desarrollan la enfermedad, resul- contradictorios pudieran deberse a la existencia
tando en 100.000 muertes anuales2,5. La prevalen- de diferentes genotipos del parsito o a diferentes
cia mundial de E. histolytica no es bien conocida, grados de inmunosupresin de los pacientes.
por el surgimiento de E. dispar y E. moshkovskii La infeccin por E. histolytica se transmite a
como especies que infectan al hombre. En pases travs de agua, alimentos y manos contamina-
en vas de desarrollo se han realizado pocos estu- das con los quistes, donde los manipuladores de
dios al respecto. El rango de la prevalencia es de 1% alimentos y los vectores mecnicos son posibles
a 40% en Amrica Central y del Sur, Asia y frica fuentes de infeccin24. La relacin sexual oro-anal
y de 0,2% a 10,8% en pases industrializados6,7. entre hombres homosexuales ha sido reconocida
En Mxico8, Brasil7, Nicaragua9 y Ecuador10, se como un modo de transmisin12,25. Los perros
han observado porcentajes de infeccin con E. y primates podran ser fuentes potenciales de
histolytica de 0% a 13,8% y de E. dispar de 7,5% infeccin humana. Sin embargo, la transmisin a
a 2,8%. En Bangladesh, se demostraron nuevas travs de los primeros es improbable y a travs de
infecciones por E. histolytica en 39% de los nios los segundos parece ser mnima25,26.
estudiados durante un ao, de los cuales 10%
desarroll diarrea y 3% disentera11.
Gran parte de la morbilidad y mortalidad Patogenicidad
ocasionadas por la infeccin ocurre en las regio-
nes en desarrollo12. Estudios realizados en Mxico E. histolytica se comporta ms frecuentemente
demostraron la presencia de anticuerpos contra como un comensal; el 90% de las infecciones son
E. histolytica en 8,4% de la poblacin13, mientras asintomticas27. Los factores que determinan su
que en barrios de Fortaleza, Brasil, 25% de los patogenicidad no son bien conocidos. Un estudio
individuos estudiados y 40% de los nios de 6 a prospectivo en nios de Bangladesh sugiere que
14 aos de edad eran seropositivos14. En el estado la susceptibilidad a la infeccin y su desenlace
Zulia, Venezuela, se observaron porcentajes de estn influenciados por factores dependientes del
seropositividad al parsito de 4,4% a 46,6%15-18. hospedero, del parsito y del ambiente19.
En un estudio longitudinal, durante 8 aos, en No todos los nios son susceptibles a la infec-
Bangladesh, 90% de los nios estudiados se in- cin y algunos son resistentes11. La desnutricin
fectaron con E. histolytica por lo menos una vez y aumenta la susceptibilidad28. Los nios desnutri-
alrededor de 50% mostraron evidencias serolgi- dos tienen bajos niveles de la hormona leptina que
cas del parsito alrededor de los 5 aos de edad19. es responsable de la saciedad e influencia el sistema
Estudios realizados por Stauffer y col. (2006) en inmune29. El aumento de la susceptibilidad a la
Sudfrica y Egipto, demostraron una prevalencia infeccin intestinal est asociada con el polimor-
de amebiasis de 15% a 70%20. fismo gentico del receptor de la leptina30; los nios
En los pases desarrollados, los grupos de alto con el alelo para la arginina (223R) son casi cuatro
riesgo a la infeccin son los viajeros, inmigran- veces ms propensos a sufrir la infeccin que los
tes o visitantes de reas endmicas, residentes homocigotos para el alelo glutamina (223Q)29. Hay
en instituciones para discapacitados y hombres evidencias que los alelos de los antgenos de los
homosexuales que practican el sexo oro-anal12. leucocitos humanos (ALH) clase II influencian la
Segn algunos autores, los individuos con el virus infeccin ya que el alelo DQB1*0601 protege con-
de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin tra sta30. Tambin el absceso heptico amebiano
son un grupo de riesgo12. Sin embargo, en los (AHA) es ms frecuente en hombres24. Estudios
pases del Occidente, aunque de 20% a 30% de realizados en ratones sugieren que el aumento del
los hombres homosexuales estn infectados con interfern-g y las clulas T citotxicas en las mu-
E. dispar, la amebiasis invasiva es muy rara en jeres pudieran determinar la resistencia al AHA31,
pacientes con el VIH21. En dos estudios realizados habindose observado adems que, los sueros de
en Mxico, ninguno de los pacientes VIH positivos hombres y mujeres difieren en la habilidad de lisar
infectados con E. histolytica presentaba sntomas a E. histolytica in vitro32.
atribuibles al parsito22. No obstante, la infeccin Pareciera que el genotipo del parsito tambin
y la enfermedad son relativamente frecuentes en influencia el desenlace de la infeccin ya que ste

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vara significativamente entre pacientes con ame- dolor abdominal y raramente fiebre. La colitis
biasis intestinal y aquellos con AHA. El genotipo necrotizante extensa es a menudo fatal24. Los
66 es ms frecuente en pacientes con diarrea o di- grupos con mayor riesgo de tener una evolucin
sentera que en aquellos asintomticos o con AHA grave son los nios, ancianos, desnutridos y los
y al parecer, slo ciertos genotipos son capaces de pacientes que reciben terapia con corticoides12. Las
causar el AHA33. complicaciones incluyen estrechez u obstruccin
Es posible que el microbioma intestinal in- intestinal, fstula rectovaginal, ameboma, mega-
fluencie el curso de la infeccin. Estudios in vitro colon txico, ulceracin perianal y perforacin
sugieren que la virulencia del parsito depende del intestinal con peritonitis, shock y deceso35. Se ha
tipo de bacteria existente en el cultivo29. descrito la amebiasis intestinal crnica con diarrea
La potente actividad citotxica de E. histolytica y dolor abdominal intermitentes y perodos de
parece ser el factor fundamental de la patognesis constipacin24.
del parsito, la que ha sido atribuida a la capaci- La expresin clnica extraintestinal ms fre-
dad de la ameba de destruir los tejidos a travs cuente es el AHA debido a la diseminacin hema-
de la adherencia a las clulas blanco, apoptosis y tgena de las amebas desde el colon al hgado va
protelisis de la matriz extracelular del hospede- la vena porta lo que explica la mayor frecuencia
ro34. Sin embargo, otros factores contribuyen en del absceso en el lbulo derecho del rgano36. En
la destruccin celular: 1. Una lectina del parsito la mayora de estos casos, no se detecta infeccin
media su unin a la galactosa (Gal) y la N-acetil- intestinal concomitante. Los adultos jvenes son
D-galactosamina (GalNAc) de las clulas blanco, los ms afectados y la afeccin se puede presentar
lo cual es crtico en la adherencia y citotoxicidad incluso a los meses o aos despus de la exposi-
del parsito; 2. Los amebaporos que inducen la cin al parsito24. El cuadro clnico se caracteriza
formacin de poros en liposomas sintticos, pero por fiebre, escalofros, sudor, dolor abdominal y
se desconocen sus funciones especficas; 3. Las cis- hepatomegalia sensible a la palpacin. Puede haber
teno proteasas que actan sobre varios sustratos tos y estertores en la base del pulmn derecho. La
del hospedero y 4. Las protenas de la membrana ictericia es inusual. Los sntomas son generalmente
que son efectores potenciales29. agudos, pero pueden ser crnicos acompaados
Estudios realizados en modelos animales de anorexia y prdida de peso. Los hallazgos
que reproducen el AHA han demostrado que la ms comunes de laboratorio son leucocitosis sin
respuesta inflamatoria del hospedero es el factor eosinofilia, anemia, eritrosedimentacin elevada
fundamental del dao tisular. Pareciera que la y aumento de la fosfatasa alcalina. La bilirrubina
virulencia del parsito est determinada pri- est elevada en menos de 50% de los casos. Las
mordialmente por su capacidad de adaptacin y complicaciones incluyen infeccin bacteriana,
sobrevivencia en el ambiente aerbico del tejido. ruptura del absceso hacia la cavidad pleural,
Este perodo inicial en la relacin hospedero- pericardial y peritoneal, shock sptico y muerte.
parsito aparenta ser un requisito para continuar Pueden ocurrir, raramente, metstasis amebianas
produciendo las lesiones, las cuales son producto hacia otros rganos35.
de la accin conjunta de molculas provenientes
del hospedero y del parsito34.
El diagnstico de laboratorio

Cuadro clnico de la amebiasis Las tcnicas de PCR se han convertido en los


mtodos de eleccin por su excelente sensibilidad
La amebiasis intestinal se caracteriza clsica- y especificidad en el diagnstico de la infeccin y
mente por disentera y dolor abdominal. Tam- por la deteccin y capacidad para diferenciar las
bin puede ocurrir diarrea acuosa o con moco tres especies de Entamoeba morfolgicamente
abundante. Histolgicamente, se pueden observar indistinguibles35. La aplicacin de estas tcnicas es
los trofozotos en la pared intestinal y las tpicas factible principalmente en pases industrializados,
lceras en forma de botella. El colon ascendente donde la amebiasis afecta especialmente algunos
es la regin del intestino grueso ms afectada. La grupos de alto riesgo12. En los pases con escasos
colitis grave se manifiesta con disentera severa, recursos, estas tcnicas han sido poco utilizadas

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por su complejidad, costo y desconocimiento. Es no es adecuado su diagnstico sin el concurso de


necesario entrenar personal en el manejo de esta una tincin permanente24. Consideramos que la
metodologa y crear conciencia en los mdicos de tincin con hematoxilina frrica es un mtodo
la necesidad de utilizar las tcnicas moleculares en crucial, confiable y el ms crtico en el diagnstico
el diagnstico de la infeccin. microscpico de Eh/Ed37.
En el tercer mundo, la deteccin de antgenos
de E. histolytica en heces por ELISA, mediante el
kit de E. histolytica II generacin (Tech Lab), es una Tratamiento
buena opcin para el diagnstico en laboratorios
clnicos donde no sea viable la utilizacin de los Se recomienda tratar todos los casos de in-
mtodos moleculares3. La combinacin de esta feccin con E. histolytica. Cuando no es posible
prueba con tcnicas serolgicas ofrece la mejor diferenciar esta ameba de otras morfolgicamente
metodologa para el diagnstico de los casos clni- iguales se recomienda no tratar a los casos asin-
cos. La limitacin de estas tcnicas es la inhabilidad tomticos1. La seleccin de la droga y su va de
para diferenciar las infecciones actuales de las administracin, se basa en la localizacin de los
pasadas, lo que dificulta el diagnstico clnico3,27. trofozotos en la luz o pared intestinal o en teji-
De estas pruebas, ELISA es la ms usada y es su- dos extraintestinales. Otros factores a considerar
ficiente para fines clnicos, especialmente para el son: la edad, severidad clnica, presencia de otros
diagnstico de AHA. Se ha demostrado que un kit parsitos intestinales o condiciones mrbidas,
comercial de microtitutacin por ELISA (LMD disponibilidad de los frmacos, eficacia clnica y
Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) tiene una parasitolgica de las drogas, efectos colaterales y
sensibilidad de 97,9% y una especificidad de 94,8% la existencia de embarazo38.
para la deteccin de anticuerpos a E. histolytica en Tratamiento de la amebiasis intestinal asin-
pacientes con AHA3. tomtica. Se trata con amebicidas luminales. La
En el mundo en desarrollo, el microscopio paramomicina se administra a dosis de 30 mg/kg,
contina siendo la piedra angular de los micros- divididos en tres dosis, durante 10 das39. El furoato
copistas y consecuentemente, de los diagnsticos de diloxanida se prescribe a dosis de 500 mg t.i.d.
errneos de E. histolytica / E. dispar (Eh/Ed), que durante 10 das y la dicloroacetamida (teclozan) se
continan siendo frecuentes9. Sin embargo, existen administra, durante 5 das, a dosis de 500 mg b.i.d.,
procedimientos que permiten la identificacin para un total de 1.500 mg en un da, para adultos
microscpica de Eh/Ed. Uno de los requisitos pri- y nios > 8 aos; de 50 mg t.i.d. para nios de 3 a
marios para el diagnstico correcto es el examen 8 aos y de 25 mg t.i.d. para nios de 1 a 3 aos38.
de una serie de especmenes fecales muy frescos. El Tratamiento de la amebiasis intestinal inva-
material que se vaya a examinar debe ser estudiado siva. Los 5-nitroimidazoles, particularmente el
mediante los siguientes mtodos: 1. Frotis frescos metronidazol (MTZ), son las drogas de eleccin
con solucin salina y de yodo; 2. Un mtodo de para el tratamiento de la infeccin tisular; ya que
concentracin confiable y 3. Frotis teidos con alrededor de 90% de los pacientes con disentera
una tincin permanente. El riesgo de cometer leve o moderada responden a estos frmacos39. El
errores de diagnstico es alto cuando se basa slo MTZ es la droga ms usada a dosis de 750 mg t.i.d.
en frotis frescos (directos o concentrados). La durante 5 a 10 das, dependiendo de la severidad
diversidad de especies de amebas, clulas y otros de la sintomatologa40. Este tratamiento debe ser
elementos que se pueden observar en las heces, seguido con la administracin de un agente que
ocasiona un cuadro complejo y muchas clulas acte en la luz intestinal. En los casos de colitis
pueden ser confundidas con Eh/Ed en prepara- fulminante, se puede administrar la droga por
ciones al fresco. Adems, amebas pequeas como va parenteral y se recomienda dar antibiticos
Entamoeba hartmanni y Endolimax nana podran de amplio espectro para atacar las bacterias in-
no ser detectadas, o sus rasgos morfolgicos ser testinales que pueden invadir el peritoneo. Estos
indistinguibles. Entamoeba polecki, morfolgica- pacientes pueden necesitar ciruga por abdomen
mente similar a Eh/Ed, podra pasar desapercibida. agudo, sangrado intestinal o magacolon txico39.
El diagnstico diferencial microscpico de Eh/Ed Tratamiento de la amebiasis extraintestinal.
depende de rasgos citolgicos finos por lo que En el AHA, el MTZ es la droga de eleccin a dosis

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de 750 mg t.i.d. durante 5 a 10 das seguida de La persistencia de la morbilidad asociada a la


la administracin de un amebicida luminal40. El amebiasis sugiere que las estrategias para mini-
drenaje percutneo o quirrgico del absceso no se mizar su transmisin no han sido efectivas. Un
recomienda por el peligro potencial de infeccin programa de control adecuado a corto plazo, es
bacteriana o ruptura. Sin embargo, la aspiracin difcil de implementar, porque implica mejorar
teraputica a veces es necesaria como terapia las condiciones de vida de un gran segmento de
adyuvante como en los casos de falta de respuesta la poblacin mundial. Por ello, el diseo de una
a la droga antiparasitaria a los 4 5 das, ruptura vacuna para la prevencin de la amebiasis es muy
inminente e infeccin bacteriana. El tratamiento deseable. Se han logrado vacunas que proveen altos
percutneo es el procedimiento de eleccin para porcentajes de proteccin contra la enfermedad en
la reduccin del tamao del absceso39. La ultra- animales de experimentacin47,48. Sin embargo, la
sonografa puede ser usada para monitorear la mayora de los adyuvantes usados no son acep-
regresin del absceso despus del tratamiento, que tables para su uso en humanos y se desconoce la
ocurre de 3 a 12 meses36. En relacin a la terapia efectividad de las respuestas inmunes para preve-
de la amebiasis en otros rganos, no existen pau- nir la enfermedad en el hombre49.
tas definidas ya que la mayora de estos casos son
muy raros. En el caso de la amebiasis pulmonar,
la farmacoterapia es igual a la del AHA41. Conclusiones
Los 5-nitroimidazoles continan siendo im-
portantes en la terapia de la amebiasis y el MTZ Es necesario utilizar tcnicas que permitan
sigue siendo la droga de eleccin. Sin embargo, este diferenciar E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii
frmaco tiene efectos txicos39,42 y se han reportado para poder realizar el diagnstico de amebiasis y
fracasos en el tratamiento de algunas bacterias y redefinir la epidemiologa global de la infeccin.
protozoos43,44, pero no se han observado aislados Las tcnicas de PCR son las de eleccin en el
de E. histolytica resistentes al frmaco45. Por estas diagnstico de laboratorio. En reas donde estas
razones se hace necesaria la bsqueda de nuevos tcnicas no sean accesibles, la deteccin de ant-
frmacos amebicidas. La nitazoxanida (NTZ) es genos de E. histolytica por ELISA es una buena
una nueva droga que tiene una actividad de amplio opcin y su combinacin con tcnicas serolgicas
espectro incluyendo algunas bacterias y diversos ofrecen buenas opciones metodolgicas para el
protozoos y helmintos46. Esta droga es promete- diagnstico clnico.
dora para el tratamiento de la infeccin y ya se ha Desde el punto de vista teraputico, todos los
demostrado su actividad contra E. histolytica in casos de amebiasis deben ser tratados. Si el diag-
vitro y en humanos con la infeccin y diarrea39. nstico es microscpico, se tratan slo los casos
Este frmaco podra ser clave como amebicida sintomticos. Es indispensable la bsqueda de
por su efectividad contra los parsitos tanto en los otras drogas amibicidas y es deseable el diseo de
tejidos como en la luz intestinal siendo importante una vacuna para prevenir la infeccin.
adems considerar su amplio espectro.

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