Arquivo Brasileiro de Odontologia v.9 n.

2 2013

Princpios de reduo das fraturas panfaciais Reviso da Literatura

Principles for reducing panfacial fractures - Literature Review

Ana Paula Simoes Correa1

Regis Alexandre Mello2
Eduardo Pizza Pelizzer3

1
Mestranda em Odontologia, rea de concentrao em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araatuba, da Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita Filho FOA/UNESP.
2
Mestrando em Odontologia, rea de concentrao em Prtese Dentria da Faculdade de
Odontologia de Araatuba, da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
FOA/UNESP.
3
Professor do Programa de Ps-graduao em Odontologia, rea de concentrao em Prtese
Dentria Faculdade de Odontologia de Araatuba, da Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho FOA/UNESP.

RESUMO
As fraturas panfaciais recebem essa denominao quando todos os teros faciais apresentam fraturas
concomitantes. Na prtica clnica, passou a implicar no envolvimento de dois teros faciais. As fraturas
mltiplas geralmente esto associadas a outras leses sistmicas, que necessitam de tratamento primrio.
Quase que com freqncia essas leses esto relacionadas aos tecidos moles e perdas de estruturas sseas
severas que podem levar a graves deformidades faciais e malocluso. Devido a ausncia de estruturas ssea
estveis, as quais sirvam de arcabouo para a reduo das fraturas, esse tratamento considerado complexo.
Sendo assim, vrias formas de tratamento vm sendo propostas, contudo todas so variaes das duas
abordagens clssicas de baixo para cima e de dentro para fora e de cima para baixo e de fora para dentro.
O objetivo aqui discutir os princpios de reduo das fraturas panfaciais, dando nfase a seqncia de
abordagens de reduo das fraturas e enfatizando suas indicaes, vantagens e desvantagens, por meio da
revista da literatura. Conclui-se que a sequncia de reduo das fraturas no to importante quanto o
desenvolvimento de um plano de tratamento que permita o posicionamento adequado dos segmentos
fraturados.

Descritores: Traumatismo mltiplo. Ocluso dentria e tratamento.

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ABSTRACT
Are called panfacial fractures when the upper, middle and lower facial thirds present fractures concurrently. In
clinical practice, came to imply the involvement of two facial thirds. Panfacial fractures are usually
accompanied by other systemic lesions that impair the patient's life and therefore require primary treatment.
Almost invariably are associated with damage to soft tissues and severe losses of bone structures which may
lead to severe facial deformations and malocclusions. The panfacial fractures treatment is complex because
often there isnt a stable bone structure to guide the reduction of various fractures. Several orders of
treatment have been proposed, but they are variations of the two classical approaches "bottom to top and
inside-out" and "top to bottom and out-inside". The aim of this paper is to discuss the principles of management
and panfacial fractures treatment, emphasizing the sequence of fracture reduction and highlighting its
indications, advantages and disadvantages, through literature review and reports of surgical clinic cases. We
conclude that the exact sequence of fracture reduction is not as important as developing a treatment plan that
allows accurate positioning of the fractured segments.

Keywords: Multiple traumatism. Dental occlusion e treatment.

INTRODUO para a reviso foi: Por onde iniciar a reduo

Nas fraturas panfaciais, tambm
denominadas de fraturas complexas ou
mltiplas da face, pelo menos dois dos trs
teros faciais apresentam fraturas, que com
frequncia esto associadas a outras leses
sistmicas as quais necessitam de tratamento
primrio, protocolo esse que de certa forma
prolonga o tratamento definitivo das
mesmas.1
O tratamento das fraturas mltiplas da
face extremamente complexo, pois muitas
vezes no h uma estrutura estvel que possa
ser usada como arcabouo para restabelecer a
continuidade ssea, podendo resultar em
significativos problemas funcionais e
deformidades estticas.2
As sequncias de baixo para cima e de
dentro para fora ou de cima para baixo e de
fora para dentro tm sido usadas para
descrever duas das abordagens clssicas para
o tratamento das fraturas panfaciais.3
A proposta desta investigao literria
discutir os princpios de tratamento das
fraturas mltiplas da face, dando nfase as
sequncias de abordagens de reduo e suas
indicaes, vantagens e desvantagens.
MATERIAL E MTODOS
Para iniciar a reviso da literatura
primeiramente foi desenvolvimento um
protocolo detalhado de todos os mtodos que
antecedem uma reviso, como a elaborao
de uma pergunta chave, os critrios de
incluso, tipo de resultado mensurado,
estratgias de busca, alm dos mtodos da
reviso propriamente ditos. A pergunta chave
das fraturas panfaciais?
Para que os estudos fossem
mencionados nessa reviso, deveriam
focalizar a
sequncia de reduo das fraturas
panfaciais Alm disso, os estudos deveriam
apresentar informaes a respeito do
protocolo de reduo das fraturas mltiplas
da face, estarem na lngua inglesa e
portuguesa.
O levantamento bibliogrfico foi
realizado atravs da base de dados Medline
criada e mantida pela Biblioteca Nacional de
Medicina dos Estados Unidos (PUBMED) e
que apresenta citaes bibliogrficas e
resumos de aproximadamente 3.900
peridicos da rea da Sade e da base de
dados da Biblioteca Cochrane,.
A busca foi realizada por meio das
palavras-chaves panfacial fractures e
organization of treatment.
O ltimo levantamento foi realizado no
dia 13 de agosto de 2013 em peridicos
odontolgicos publicados entre os anos de
1974 e 2010.
A seleo dos estudos iniciou-se pela
escolha das palavras-chave, seguida da
triagem dos ttulos e dos resumos e,
finalmente, a seleo dos textos completos,
que foi executada por dois examinadores
independentes. Artigos cientficos que
focalizavam a sequncia de reduo das
fraturas panfaciais, contendo informaes
como indicaes, vantagens e desvantagens
das sequncias de reduo das fraturas

42

RESULTADOS
Com a busca dos descritores, foram
encontrados 58 artigos e, aps uma triagem
prvia dos ttulos que mencionavam o
assunto, um total de 10 artigos foram
selecionados. Os resumos desses trabalhos
foram avaliados, seguido da anlise dos
artigos completos. Apenas 09 artigos se
enquadraram nos critrios de incluso, sendo
esses publicados entre os anos de 1989 e
2012.
Busca inicial
n= 58
Seleao por
ttulos
n= 10
Artigos
incluidos
n= 09
Figura 1- Fluxograma do trabalho
Com frequncia tem-se descrito sobre o
sequenciamento adequado de tratamento
para as fraturas panfaciais. O objetivo do
tratamento dessas fraturas, como em todas
as fraturas faciais restabelecer a funo
mastigatria e fonatria e, esttica facial.
Para atingir esses objetivos as sequncias de
baixo para cima e de dentro para fora ou de
cima para baixo e de fora para dentro tm
sido usadas para descrever duas das
abordagens clssicas para o manejo das
fraturas panfaciais.4
Tradicionalmente a sequncia de
tratamento das fraturas complexas iniciou-se
com o restabelecimento da ocluso e,
reduo e fixao das fraturas mandibulares.
Outra estratgia proposta e sustentada pelos
cirurgies craniofacial seria de a reconstruo
das fraturas panfaciais iniciar de cranial para
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O fluxograma do processo de seleo
dos artigos (Figura 1). Os estudos includos
aps a leitura dos artigos completos so
apresentados.
Os 09 artigos includos nessa reviso
discutiram os princpios de tratamento das
fraturas panfaciais, relatando as indicaes,
contraindicaes, vantagens e desvantagens
das sequncias de reduo das fraturas
mltiplas da face.
Resumo
excluiddos
n=01
caudal, utilizando-se o crnio como base para
o realinhamento das fraturas mais baixas.5
H vrias controvrsias envolvendo a
sequncia de reduo das fraturas panfaciais.
A abordagem de dentro para fora
restabelece primeiramente a largura facial do
tero mdio da face seguida da estabilizao
das regies laterais. J na sequncia de fora
para dentro o restabelecimento da largura
facial inicia-se com a reparao do arco
zigomtico, seguida da poro superior e
medial do osso zigomtico.6
Por as fraturas naso-orbito-etimidal
apresentarem-se frequente cominuidas e com
ausncias de fragmentos sseos, essa regio
tem menos reas confiveis para a orientao
na reduo das fraturas, o que leva a maioria
dos cirurgies optarem por restaurar
primeiramente o arco zigomtico e osso
zigomtico. Ao se reduzir o osso frontal se
43

estabelece um guia estvel para a reduo
das fraturas naso-orbito-etimoidal.4,7
O acesso de baixo para cima e de dentro
para fora estabelece a mandbula como
fundao para o tratamento do resto da face
e inclui reduo aberta e fixao interna rgida
de fraturas subcondilares, bem como o
restante da mandbula. Na sequencia de
cima para baixo apresenta a vantagem de
no haver necessidade de reduo aberta das
fraturas condilares, que por muitas vezes o
tratamento adequado nos casos de fraturas
intracapsulares.8
Atualmente devido os acidentes
automobilstico de alta velocidade, os
padres de fraturas so bastante variados,
tornando-se difcil determinar uma sequncia
de organizao de reparao das fraturas
panfaciais.9
O primeiro passo no tratamento das
fraturas panfaciais consiste no tratamento
das fraturas mandibulares, que assim
restaurado o arco mandibular facilita a
reduo das fraturas do tero mdio da face.10
Afirmam os autores que
restabelecimento do contorno facial obtido
pela reduo do arco zigomtico e osso
zigomtico, fornecendo a largura e projeo
da face antes da reduo das fraturas naso-
orbito-etimoidal (NOE), maxilar
mandibular.11
A orientao para reconstruo
mandibular primariamente fornecida por
um guia preciso e estvel que oriundo da
reduo das fraturas do palato.7,12 Na
sequncia de tratamento de baixo para
cima a reconstruo mandibular usada
como guia para a reconstruo do restante do
esqueleto craniofacial. A mandbula um
osso forte e mais estvel em relao aos ossos
do tero mdio da face, quando em contato
com a maxila atravs da ocluso e com o
crnio fornece uma base apropriada para
restabelecer a dimenso vertical da face. O
restabelecimento da ocluso e a fixao
intermaxilar so pr-requisitos cruciais para a
obteno da adequada reduo das fraturas
panfaciais. Uma vez que a ocluso foi
restabelecida e a reconstruo mandibular
tenha sido completada, a reduo do tero
superior da face pode ser realizada 5,7
Arquivo Brasileiro de Odontologia v.9 n.2 2013
Deformidades graves como mordida
aberta anterior e rotao da maxila podem ser
evitadas quando a parte inferior da face
colocada em ocluso correta com a
mandbula reconstruda. Se h cominuio
tanto do palato como do arco mandibular a
ocluso poder ser restabelecida atravs da
fabricao de splints por meio de modelos
dentrio.4
DISCUSSO
O presente trabalho revisou a literatura
cientfica relacionada as sequncias de
reduo das fraturas panfaciais. Nove (09)
estudos conseguiram preencher os critrios
de incluso utilizados.
Ao tratar os pacientes com fraturas
mltiplas de face deve haver um esquema
preestabelecido de tratamento, de modo que
haja uma rotina de conduta de sequncia na
reduo das fraturas, no sentido de se evitar
as inmeras sequelas que podem advir nesses
casos.
O manejo das fraturas panfaciais
o extremamente complexo. Significativas
complicaes so associadas a estas fraturas.
Muito se tem descrito sobre o
sequenciamento adequado de tratamento
para essas fraturas. O objetivo do tratamento
e da fratura panfacial, como em todas as
fraturas faciais restabelecer a funo
mastigatria e fonatria, retorno das funes
ocular e devolver o contorno facial esttico.
Para atingir esses objetivos as sequncias de
baixo para cima e de dentro para fora ou de
cima para baixo e de fora para dentro tm
sido usadas para descrever duas das
abordagens clssicas para o manejo das
fraturas panfaciais.3,4
Tradicionalmente a sequncia de
tratamento das fraturas complexas iniciou-se
com o restabelecimento da ocluso e,
reduo e fixao das fraturas mandibulares.
Dessa forma obtm-se um ponto estvel, na
qual a partir desse momento serve de
referncia para a reconstruo da parte
superior da face. 4,5,7,8
Para a maioria dos cirurgies a
mandbula consiste no alicerce para o
restabelecimento da ocluso em primeiro
lugar, pois a mandbula o osso mais forte da
face e pode ser anatomicamente reduzida
44

mais facilmente que a maxila. Com a
mandbula reconstruda ir se restabelecer a
largura, projeo e altura facial posterior da
poro inferior da face. Ao colocar a parte
inferior da face em ocluso correta com a
mandbula reconstruda, deformidades graves
como mordida aberta anterior e rotao da
maxila podem ser evitadas. Para os casos
onde maxila e mandbula esto
concomitantemente fraturadas difcil de
restabelecer a ocluso e as relaes em 3D
dos maxilares. Sugere-se reduzir e estabilizar
o palato duro como um guia para a
reconstruo mandibular.4
Quando ocorrem fraturas cominutivas
do palato juntamente com fraturas
mandibulares as relaes oclusais so difceis
de serem verificadas e restabelecidas. A
reduo e fixao das fraturas do palato
primariamente fornecem um guia preciso e
estvel para orientar a reconstruo
mandibular. Aps ocluso restaurada pode-se
seguir para a reconstruo da poro central
superior ou inferior da face. A reconstruo
direcionada para as fraturas mandibulares ou
reparao da regio frontal dependendo da
gravidade das fraturas, da concomitante
distribuio de interveno neurocirrgica e Atualmente
de outros fatores cirrgicos. Se a mandbula
restabelecida primeiramente, as fraturas
centrais so expostas, reduzidas e
rigidamente fixadas e posteriormente as
pores laterais da mandbula. Aps
restabelecimento da ocluso e da poro
lateral da mandbula pode-se prosseguir para
a poro superior da face. Fraturas sseas
frontais so reparadas e fraturas do teto da
rbita so reduzidas e estabilizadas. Aps
reduo da fratura frontal estabelecido um
rgido contraforte para fixao das fraturas
naso-orbito-etimoidal (NOE). Reduo
adequada e fixao do complexo naso-orbito-
etimoidal (NOE) o determinante mais
importante da largura mdia facial e a etapa
mais importante na reconstruo. A
reconstruo comea com a reparao do para que as outras possam se encaixar
pilar nasomaxilar e nasofrontal. As paredes
mediais so ento reduzidas e reparadas e,
enxertia realizada se necessrio e
prossegue-se com reposicionamento do
ligamento cantal medial.4,7
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O tratamento cirrgico das fraturas
mltiplas de face torna-se difcil, pois muitas
vezes no h uma estrutura estvel para ser
usada como referncia para restabelecer a
continuidade ssea. Os princpios de manejo e
tratamento das fraturas panfaciais so nicos,
porm h vrias controvrsias envolvendo tal
questo.4,6
Devido proximidade do osso frontal
com a regio naso-orbito-etimoidal (NOE), as
fraturas frontais com frequncia ocorrem
associadas s fraturas NOE. A reduo e
estabilizao das fraturas do osso frontal
oferece uma regio estvel de referncia para
reduo das fraturas naso-orbito-etmoidal.4,10
Algumas vantagens so observadas e
relatadas por alguns cirurgies quando da
utilizao da abordagem de cima para baixo
e de fora para dentro, uma vez que a reduo
aberta e fixao dos cndilos no so
necessrias nesse tipo de abordagem. O
paciente submetido a um perodo de fixao
maxilomandibular, que pode ser o tratamento
adequado nos casos de fraturas
intracapsulares cominutivas
Outras sequncias existem, mas so
variaes das duas abordagens clssicas.
devido os acidentes
automobilstico de alta velocidade, os
padres de fraturas so bastante variados,
tornando-se difcil determinar uma sequncia
de organizao de reparao das fraturas
panfaciais.9
Diferentes ordens de tratamento vm
sendo propostas, no entanto qualquer uma
delas satisfatria quando se compreende a
anatomia, as metas e os procedimentos. O
sucesso do tratamento baseia-se, tambm, na
experincia do cirurgio e na preveno de
erros por este. No tratamento desses
pacientes o cirurgio deve colocar todos os
conceitos adquiridos na sua experincia
profissional e, vrios pontos devem ser
preestabelecidos como por exemplo, decidir
as primeiras fraturas que devem ser reduzidas
perfeitamente.
45

CONSIDERAES FINAIS
A partir dos resultados obtidos com a
realizao deste estudo e os achados
literrios, pode-se concluir que:
a sequncia de reduo das fraturas
no to importante quanto o
desenvolvimento de um plano de
tratamento que permita
posicionamento adequado dos
segmentos fraturados;
qualquer uma das ordens de
tratamento satisfatria desde que
se compreenda a anatomia da face, as
metas e os procedimentos;
afim de reduzir corretamente os
fragmentos, necessrio estabelecer
uma rotina de conduta embasada na
seqncia de reduo das fraturas;
a sequencia de baixo para cima
indicada nas fraturas de maxila e
mandbula, pois a mandbula
reconstruda oferece a vantagem de
uma estvel e anatmica base para
reduo das fraturas do tero mdio
da face;
a reduo da regio zigomati-
comaxilar anteriormente aos pilares
da maxila permite uma reposio
mais precisa da poro superior do
tero mdio da face na variao da
sequncia de baixo para cima e de
dentro para fora para de fora para
dentro;
atualmente a sequncia de fora para
dentro vem sendo mais utilizada,
pois se restabelece primeiramente a
projeo facial externa e
posteriormente regio NOE;
a sequncia de baixo para cima
apresenta a desvantagem da
necessidade sempre se reduzir as
fraturas subcondilares, que requerem
experincia e destreza, acarretam
aumento do tempo operatrio e o uso
de fixao interna rgida;
a sequncia de cima para baixo
apresenta vantagem da no
necessidade da reduo aberta e
fixao das fraturas subcondilares. O
bloqueio maxilomandibular pode ser o
tratamento adequado nos casos de
fraturas intracapsulares cominutivas.
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