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Introduccin
1
ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
ndice
1. Base
molecular
.. 3
2. Marcadores tumorales.
.4
3. Epidemiologia
..5
4. Qu es el cncer de cuello uterino?
..5
5. Clasificacin
.6
6. Historia
.7
7. Factores de
riesgo
.7
8. Signos y
sntomas
..8
9. Cncer de cuello uterino y
VPH9
10.Clasificacin genmica del
VPH..9
11.Tratamiento
..10
12.Farmacologa
.12
13.Efectos
secundarios
..13
14.Cncer recurrente del cuello
uterino.14
15.Tratamiento
alternativo.
15
16.Vacuna
VPH
.15
17.Pronstico
.17
18.Prueba y
resultados
20
19.Conclusin
21
20.Bibliografa
..22
2
ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
1. Base molecular
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
2. Marcadores tumorales
Marcadores en suero para cncer de cuello de tero, actualmente disponibles y
potencialmente tiles:
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
3. Epidemiologa:
A nivel mundial, los tumores del tracto genital femenino representan una quinta parte de
los tumores de la mujer. El tumor ms frecuente es el del crvix (11,6%), seguido del
cncer de ovario (4,3%), endometrio (3,7%), y de los cnceres de vagina y vulva.
Aproximadamente la mitad de los casos fallecen a consecuencia de la enfermedad.
Las tendencias temporales en la mortalidad indican que, en la mayor parte de los pases
desarrollados, la mortalidad atribuible al cncer de crvix desciende de forma sostenida
desde prcticamente la segunda mitad del siglo. A este patrn general se le superpuso, en
la ltima dcada, una tendencia creciente de la mortalidad en algunos pases desarrollados,
en Inglaterra, parte de los Estados Unidos, parte de Australia y en Nueva Zelanda. Esta
inversin de la tendencia se observa predominantemente en mujeres jvenes (<50 aos),
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
que escaparan a los programas locales de screening. En Espaa no existen indicios de que
la tendencia decreciente de la incidencia y mortalidad del carcinoma invasor se haya
interrumpido.
La interpretacin de estos anlisis sugiere que la incidencia global del carcinoma de crvix
podra estar aumentando en algunos pases, reflejando las consecuencias a largo trmino
de la revolucin sexual de los aos 60 y posteriores. Parte de este crecimiento quedara
contrarrestado por la presencia de programas de deteccin. En este contexto, los
adenocarcinomas seran detectados con mayor dificultad mediante cribado, debido, en
parte, a su frecuente localizacin endocervical y a la variabilidad en las tcnicas de
recogida de muestras citolgicas endocervicales.
El cncer de cuello uterino o cncer cervical se origina en las clulas que revisten el cuello
uterino, la parte inferior del tero (matriz). Algunas veces se le llama crvix uterino. El feto
crece en el cuerpo del tero (parte superior). El cuello uterino conecta el cuerpo del tero
con la vagina. La parte del cuello uterino ms cercana al cuerpo del tero se llama
endocervix. La parte prxima a la vagina, es el exocervix. Los dos principales tipos de
clulas que cubren el cuello del tero son las clulas escamosas (en el exocervix) y las
clulas glandulares (en el endocervix). Estos dos tipos de clulas se encuentran en un lugar
llamado zona de transformacin. La ubicacin exacta de la zona de transformacin cambia
a medida que envejece y si da a luz.
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
5. Clasificacin:
Los canceres de cuello uterino y los pre cnceres se clasifican de acuerdo con el aspecto
que presentan bajo el microscopio. Los dos tipos ms comunes de canceres de c8uello
uterino son el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma.
Con menor frecuencia, el cncer de cuello uterino tiene caractersticas tanto de los
carcinomas de clulas escamosas como de los adenocarcinomas. Estos tumores se llaman
carcinomas adenoescamosos o carcinomas mixtos.
Aunque los canceres cervicales se originan de clulas de clulas con cambios pre
cancerosos, solo algunas de las mujeres con pre cnceres de cuello uterino padecern
cncer. Por lo general toma varios aos para que un pre cncer de cuello uterino cambie a
cncer de cuello uterino, aunque esto puede ocurrir en menos de un ao. En la mayora de
las mujeres, las clulas precancerosas desaparecern sin tratamiento alguno. Aun as, en
algunas mujeres los pre cnceres se convierten en canceres verdaderos (invasivos). El
tratamiento de todos los pre cnceres de cuello uterino puede prevenir casi todos los
canceres verdaderos.
Aunque casi todos los canceres de cuello uterino son carcinomas de clulas escamosas o
adenocarcinomas, otros tipos de cncer tambin se pueden desarrollar en el cuello uterino.
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
Estos otros tipos, tal como melanoma, sarcoma y linfoma, ocurren con ms frecuencia en
otras partes del cuerpo.
6. Historia:
7. Factores de riesgo:
El cuello uterino o crvix en relacin a la parte
superior de la vagina y la porcin posterior del
tero.
Los factores de riesgo de cncer cervical estn
relacionados con caractersticas tanto del virus
como del husped, e incluyen:
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
8. Signos y sntomas:
Las mujeres con cnceres de cuello uterino en etapa temprana y pre cnceres
usualmente no presentan sntomas. Los sntomas a menudo no comienzan hasta que
un pre cncer se torna en un cncer invasivo verdadero y crece hacia el tejido
adyacente. Cuando esto ocurre, los sntomas ms comunes son:
Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado despus de sostener relaciones
sexuales (coito vaginal), sangrado despus de la menopausia, sangrado y
manchado entre periodos y periodos menstruales que duran ms tiempo o con
sangrado ms profuso de lo usual. El sangrado despus de una ducha vaginal
o despus del examen plvico es un sntoma comn del cncer de cuello
uterino, pero no de pre cncer.
Una secrecin vaginal inusual (la secrecin puede contener algo de sangre y
se puede presentar entre sus periodos o despus de la menopausia).
Dolor durante las relaciones sexuales (coito vaginal).
Estas seales y sntomas tambin pueden ser causados por otras condiciones que no
son cncer de cuello uterino. Por ejemplo, una infeccin puede causar dolor o
sangrado. Aun as, si usted presenta cualquiera de estos problemas, debe consultar
inmediatamente a su mdico (aunque se haya estado haciendo regularmente las
pruebas de Papanicolaou). Si es una infeccin, necesitar tratamiento. De ser cncer,
ignorar los sntomas puede permitir que el cncer progrese a una etapa ms
avanzada y que se reduzcan sus probabilidades de un tratamiento eficaz.
Los virus oncognicos desempean un papel etiolgico de gran importancia en varios de los
tumores malignos que afectan al hombre. Los estudios moleculares han demostrado la
relacin entre las clulas intraepiteliales y escamosas de crvix con numerosas infecciones
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inducidas por los virus Epstein Barr, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), herpes
virus tipo II (VSH-2), citomegalovirus (CMV) y particularmente por el Virus de Papiloma
Humano (VPH). Observaciones clnicas y estudios moleculares han permitido establecer un
importante papel del VPH en el origen de las lesiones preinvasivas de cuello uterino. Desde
hace casi 30 aos se sugiri que el Virus del Papiloma Humano (VPH) era el agente causal
del cncer de crvix uterino. Esta idea le concedi el Premio Nobel en 2009 al profesor
Harald Zur Hausen. Actualmente se ha establecido que la infeccin persistente por tipos
oncognicos de VPH es la causa necesaria del cncer de crvix. Mediante mltiples
estudios epidemiolgicos, moleculares y clnicos se ha demostrado que esta neoplasia es
una secuela de una infeccin no resuelta de ciertos genotipos de VPH (Bosch FX, 2002). En
esencia, todos los canceres de crvix contienen DNA de algn tipo de VPH de alto riesgo. Se
ha podido demostrar que este virus es el agente desencadenante de ms del 95% de los
cnceres cervicales y de las lesiones cervicales de alto grado. El VPH ha sido considerado
un factor importante en el origen y evolucin de las lesiones pre- malignas del CaCu;
sin embargo, la exposicin al virus no es suficiente para originar o causar una neoplasia
intraepitelial cervical.
En los procesos de transformacin maligna del cuello uterino han sido detectados los
genotipos 16 y 18, de acuerdo al hallazgo de clulas tpicas de la infeccin vrica en las
lesiones de displasia, de la presencia del genoma vrico en casi todas las lesiones de
neoplasia intraepitelial y en diversos tipos de cncer invasores de distinta naturaleza
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histolgica y distinta localizacin. Por lo tanto, parece evidente que estos genotipos
deben participar de alguna manera en el proceso neoplsico, aunque su papel causal
an no ha sido del todo dilucidado. Diversos estudios sealan al VPH-16 como el
responsable del 54% de los cnceres asociados a VPH, seguido del VPH-18 (15%), VPH-45
(9%) y VPH-31 (6%), siendo estos los responsables del 84% de todos los cnceres
11. Tratamiento
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
Las mujeres que quieren mantener la fertilidad son a menudo tratadas primero con biopsia
de cono para extraer el cncer. Si los bordes del cono no contienen clulas cancerosas
(llamados mrgenes negativos), pueden estar bajo observacin minuciosa sin tratamiento
adicional siempre y cuando el cncer no regrese. Si los mrgenes de la biopsia de cono
tienen clulas cancerosas (llamados mrgenes positivos), entonces es posible que algo de
cncer haya quedado. Esto puede ser tratado con una biopsia de cono repetida o una
cervicectoma radical (extirpacin del cuello uterino y la parte superior de la vagina). La
cervicectoma radical se prefiere si el cncer muestra invasin linfovascular. Las mujeres
que no quieran mantener la fertilidad pueden ser tratadas con una histerectoma. Si el
cncer ha invadido a los vasos sanguneos o los vasos linfticos (invasin linfovascular), es
posible que necesite someterse a una histerectoma radical junto con la extirpacin de los
ganglios linfticos plvicos.
Etapa IA2: El tratamiento para esta etapa depende en parte de si usted quiere
mantener su capacidad de tener hijos (fertilidad).Para las mujeres que quieran
mantener su fertilidad, el tratamiento principal es la cervicectoma radical con
extirpacin de los ganglios linfticos plvicos (diseccin de los ganglios linfticos de
la pelvis).
Etapas IB y IIA: Las principales opciones de tratamiento son ciruga, radiacin, o
radiacin administrada con quimio (quimiorradiacin concurrente).
Etapa IB1 y IIA1: El tratamiento convencional es histerectoma radical junto con
extirpacin de ganglios linfticos en la pelvis (diseccin de los ganglios linfticos de
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
Etapa IVB: En esta etapa, el cncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del
cuerpo. La etapa IVB del cncer cervical usualmente no se considera curable. Entre
las opciones de tratamiento se encuentran la radioterapia para aliviar los sntomas
del cncer que se ha propagado a las reas cercanas al cuello uterino o a lugares
distantes (como a los pulmones o a los huesos). A menudo se recomienda la
quimioterapia. La mayora de los regmenes convencionales usa un componente de
platino (tal como cisplatino o carboplatino) junto con otro medicamento, tal como
paclitaxel (Taxol), gemcitabina (Gemzar) o topotecn. El medicamento dirigido
bevacizumab (Avastin) se puede agregar a la quimio. Se estn llevando a cabo
estudios clnicos para probar otras combinaciones de medicamentos
quimioteraputicos, as como algunos otros tratamientos experimentales.
12. Farmacologa
Para algunas etapas del cncer de cuello uterino, el tratamiento preferido es la radiacin y
la quimioterapia administradas en conjunto (quimiorradiacin concurrente). La
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
Muchos efectos secundarios son a corto plazo y desaparecen una vez que finaliza el
tratamiento, aunque algunos pueden durar mucho tiempo o incluso ser permanentes. Es
importante que le informe al equipo de profesionales de la salud que le atiende sobre
cualquier efecto secundario que tenga, ya que a menudo hay formas para reducir estos
efectos secundarios. Por ejemplo, se le pueden administrar medicamentos para ayudar a
prevenir o reducir las nuseas y los vmitos.
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
semanas despus del parto, se recomienda una histerectoma o una biopsia de cono (esta
biopsia slo se sugiere para la subetapa IA1).
Si el cncer se encuentra en la etapa IB o mayor, entonces usted y su doctor deben tomar
una decisin con respecto a si debe continuar el embarazo. Si la decisin fuera en sentido
negativo, el tratamiento deber consistir en histerectoma radical y/o radiacin. Si deciden
continuar el embarazo, la paciente deber ser sometida a una cesrea, tan pronto como el
beb pueda sobrevivir fuera del vientre materno. Los cnceres ms avanzados deben ser
tratados inmediatamente.
15. Tratamiento alternativo
Se toman por partes iguales matico, llantn y manzanilla y se colocan en un tiesto capaz de
contener un litro de agua. Seguidamente se le vierte un litro de agua hirviendo y se deja
reposar hasta que su temperatura sea tolerable. El lquido colado se vacia a un irrigador.
Con este instrumento se procede a una lavativa vaginal profunda de una sola vez, para lo
cual se coloca a la paciente decbito dorsal sobre una chata para recibir el lquido. No se
debe usar pera, sino irrigador para que el resultado sea satisfactorio, asimismo que el
tratamiento debe repetirse todos los das. De esta forma, cumplido un mes, se puede
observar la mejora con la cicatrizacin de las lceras y la desaparicin de tumores.
16. Vacuna contra VPH
Quin deber vacunarse contra los VPH?
La FDA ha aprobado Gardasil y Gardasil 9 para usarse en mujeres de 9 a 26 aos para la
prevencin de los cnceres de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano causados por el
VPH; para lesiones precancerosas del cuello uterino, de vulva, vagina y ano; y para
verrugas genitales. Gardasil y Gardasil 9 fueron aprobados tambin para usarse en varones
para la prevencin del cncer anal, de lesiones precancerosas del ano y verrugas genitales
causados por el VPH. Gardasil fue aprobado para usarse en varones de 9 a 26 aos, y
Gardasil 9 fue aprobado para usarse en varones de 9 a 15 aos. Cervarix fue aprobado para
usarse en mujeres de 9 a 25 aos para la prevencin del cncer de cuello uterino causado
por el VPH.
Las tres vacunas se administran en series de tres inyecciones en tejido muscular en un
perodo de 6 meses. En octubre de 2016, la FDA aprob una tanda de 2 dosis para que
nios y nias inicien la vacunacin con Gardasil 9 de 9 a 14 aos (la segunda dosis se
deber administrar de 6 a 12 meses despus de la primera). Los que inicien la serie de
vacunacin a ms edad (incluyendo jvenes que empiecen a vacunarse despus de los 15
aos de edad) o que son inmunodeficientes debern ser vacunados todava segn el
programa de 3 dosis.
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ANLISIS CLNICO I - CNCER DE CUELLO UTERINO
Como otras vacunaciones para proteger contra infecciones virales, las vacunas contra VPH
estimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos que, en encuentros futuros con VPH, se
unirn al virus y le impedirn que infecte clulas
Las vacunas contra VPH son altamente eficaces para prevenir la infeccin por los tipos de
VPH a los que atacan cuando se administran antes de la exposicin inicial al virus es
decir, antes de que el individuo tenga actividad sexual. En los estudios que llevaron a la
aprobacin de Gardasil y de Cervarix, se encontr que estas vacunas proveen casi 100 %
de proteccin contra infecciones persistentes del cuello uterino por los tipos 16 y 18 de VPH
y contra los cambios celulares del cuello uterino que pueden causar estas infecciones
persistentes. Gardasil 9 es tan eficaz como Gardasil para la prevencin de las
enfermedades causadas por los cuatro tipos de VPH (6, 11, 16 y 18), segn reacciones
similares de anticuerpos en participantes de estudios clnicos.
Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Tanto
Gardasil como Gardasil 9 y Cervarix han sido probadas en decenas de miles de personas en
los Estados Unidos y en muchos otros pases. Hasta ahora no se han registrado efectos
secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas ms comunes han sido una
breve irritacin y otros sntomas en el sitio de la inyeccin. Estos problemas son semejantes
a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Las vacunas no han sido
probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no debern ser usadas por mujeres
embarazadas.
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17. Pronstico
El resultado del pronstico del cncer de cuello del tero y de la mayora de los otros
cnceres depende de varios factores. Algunos de estos factores incluyen:
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regularmente. As como con otros tipos de cncer, es ms probable tener xito tratando el
cncer del cuello uterino si se detecta temprano.
El examen del Papanicolaou sirve para detectar las clulas cancerosas, as como otras
anormalidades cervicales y vaginales que incluyen la displasia (clulas pre cancerosas) y la
inflamacin.
La inflamacin puede ser causada por:
Infecciones de honguillos
Infecciones de tricomoniasis.
Bacterias.
Virus.
Medicamentos u otros qumicos.
Hormonas.
Embarazo.
Abortos espontneos (o clnicos)
Quin debera tener un Papanicolaou?
Las mujeres deberan consultar siempre al mdico acerca de la fecha y la frecuencia para la
realizacin del Papanicolaou y el examen plvico.
Segn el Instituto Nacional del Cncer (National Cancer Institute, su sigla en ingls es NCI),
la Sociedad Estadounidense del Cncer (American Cancer Society, su sigla en ingls es
ACS), y el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecologa (American College of
Obstetrics, su sigla en ingls es ACOG), las pautas generales incluyen:
Las pruebas de deteccin del cncer cervical se deben iniciar aproximadamente a los tres
aos de que la mujer comenz a tener relaciones sexuales, pero no despus de los 21 aos
de edad.
Los expertos recomiendan esperar aproximadamente tres aos despus de la iniciacin de
la actividad sexual porque las infecciones por papilomavirus humano (su sigla en ingls es
HPV) transitorias y los cambios celulares cervicales no significativos son frecuentes, y una
anomala significativa o cncer tarda aos en desarrollarse. El cncer cervical es muy poco
frecuente en mujeres menores de 25 aos.
La prueba de Papanicolau permite al mdico detectar los cambios anormales en el cuello
uterino. Si estos exmenes muestran que hay presente una infeccin, el mdico trata la
infeccin y despus de un tiempo repite la prueba de Pap. Si el examen o la prueba de Pap
sugieren algo ms que una infeccin, el mdico puede repetir la prueba de Pap y hacer
otras pruebas para encontrar el problema
La colposcopia es un mtodo usado ampliamente para examinar el cuello del tero para
reas anormales. El mdico aplica una solucin como de vinagre al crvix y luego usa un
instrumento que parece un microscopio (llamado colposcopio) para mirar de cerca el crvix.
El mdico puede entonces cubrir el cuello uterino con una capa de solucin de yodo (un
procedimiento que se llama prueba de Schiller). Las clulas sanas adquieren un color caf;
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las clulas anormales adquieren un color blanco o amarillo. Estos procedimientos pueden
hacerse en el consultorio del mdico.
Las pruebas pueden no mostrar con seguridad si las clulas anormales se encuentran slo
en la superficie del crvix. En ese caso, el mdico remover entonces una muestra ms
grande de tejido en forma de cono. Este procedimiento, llamado conizacin o biopsia de
cono, permite que el patlogo vea si las clulas anormales han invadido el tejido bajo la
superficie del crvix.
Es posible que el mdico quite una pequea cantidad de tejido cervical para que sea
examinado por un patlogo. Este procedimiento se llama biopsia. En un tipo de biopsia, el
mdico usa un instrumento para desprender muestras pequeas de tejido cervical.
Otro mtodo usado para obtener una biopsia se llama procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (LEEP en ingls). En este procedimiento, el mdico usa un aro de
alambre elctrico para rebanar un pedazo delgado y redondo de tejido. Estos tipos de
biopsias se pueden hacer en el consultorio del mdico usando anestesia local.
El mdico podra revisar tambin, dentro de la abertura del crvix, un rea que no se puede
ver durante la colposcopia. En un procedimiento llamado curetaje endocervical (ECC en
ingls), el mdico usa una cureta (un instrumento pequeo en forma de cuchara) para
raspar el tejido dentro de la abertura cervical.
Las mujeres deberan someterse a una prueba de Papanicolaou por lo menos una
vez cada dos aos.
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Conclusin
En el Per, el cncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cncer en la mujer
en edad frtil.
Actualmente este es uno de los pocos tipos de cncer que se puede prevenir, siendo la
clave de la prevencin realizar controles ginecolgicos frecuentes incluyendo el HPV TEST,
y VACUNARSE A TIEMPO. En caso de no tener VIRUS HPV la vacuna contra el VIRUS HPV la
proteger en un 70% contra el Cncer de Cuello Uterino y los cnceres relacionados con los
VIRUS HPV 16 y 18, la cual se puede aplicar desde los 9 aos de edad.
El sntoma ms frecuente de consulta fue el sangrado postcoital y el flujo vaginal.
El tratamiento quirrgico de eleccin hasta el estadio clnico IIb se cebe optar en nuestros
pacientes ya que en su mayora son pacientes jvenes, lgicamente despus de un
concienzudo examen clnico y pruebas auxiliares que garanticen plexito de la ciruga
radical.
Los gineclogos deben entrenarse mas en este aspecto para si contribuir en el tratamiento
directo de dicha patologa.
El promedio de sobrevida de las pacientes es de 5 aos.
El carcinoma epidermoide medianamente diferenciado es el tipo histolgico ms frecuente
en las pacientes con cncer de cuello uterino que acuden al servicio de ginecologa del
Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
Es probable que haya importante beneficios psicolgicos con el tratamiento quirrgico
primario en comparacin con la radioterapia. La mayora de las pacientes prefieren que se
les extirpe el tumor y se sienten especialmente reconfortadas: la radioterapia tiene la
connotacin de ser un tratamiento de ltima instancia y de la sensacin de la paciente de
que el tumor todava se encuentra dentro de la pelvis.
El tiempo de sobrevida, tanto para pacientes tratadas con radioterapia como por ciruga
radical, hace preciso la creacin de una entidad que realice el seguimiento mencionado de
dichas pacientes ya que estas, adems reencuentran en una etapa productiva de su vida y
que la enfermedad limita sustancialmente.
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