E 44-339

Revisin de las prtesis totales

de codo
P. Mansat, N. Bonnevialle

Las revisiones de las prtesis totales de codo suponen un desafo teraputico. Se basan en
una planicacin en la que se deben precisar los antecedentes del paciente, el carcter
sptico o asptico del fallo protsico, el estado del despegamiento de los implantes y la
integridad del hueso periprotsico. El uso de implantes adaptados y una tcnica quirr-
gica rigurosa permiten dar respuesta a las distintas formas clnicas de estas revisiones.
Las opciones teraputicas permiten hacer frente a las prdidas seas periprotsicas. Aun-
que los resultados clnicos son satisfactorios, la tasa de complicaciones es ms elevada
que despus de una prtesis de codo primaria.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Codo; Artroplastia; Prtesis articular; Revisin; Despegamiento; Aloinjerto

Plan de una prtesis total de codo es compleja y debe tener en

cuenta las lesiones cicatriciales de los tejidos periarticula-
Introduccin 1 res, del tendn del trceps, del nervio cubital y la prdida
del capital seo. Aunque los resultados clnicos son satis-
Epidemiologa 1 factorios, la tasa de complicaciones puede ser elevada y
Evaluacin 2 una tcnica quirrgica rigurosa permitir disminuir estas
na histrica
Rese 2 complicaciones.
Exploracin fsica 2
Pruebas de laboratorio 2
Radiologa 2
Presentacin; opciones teraputicas 2  Epidemiologa
Fallo mecnico 2
Inestabilidad 2 Dos metaanlisis recientes han evaluado los resultados
Fractura periprotsica 2 de las prtesis totales de codo, precisando las principa-
Despegamiento del implante 2 les causas de fracaso de las prtesis y las etiologas de las
revisiones.
Tcnica de revisin 3
Little et al [5] han evaluado los resultados de 3.618 pr-
Seleccin de la prtesis 3
tesis totales de codo con un seguimiento medio de 5
Planicacin preoperatoria 3
anos. La tasa de complicaciones era del 33%, con una
Tcnica quirrgica 4
tasa de revisin del 13%. Las complicaciones principa-
Resultados de las revisiones de las prtesis totales
les eran las infecciones profundas (5%), los problemas de
de codo 6
cicatrizacin (9%), las lesiones del trceps (3%) y los des-
Opciones especficas de revisin 7 pegamientos clnicos (9%) y radiolgicos (14%). La tasa
Tcnica de impactacin sea 7 de despegamiento con las prtesis de bisagra semicons-
Injertos seos en puntal 8 nidas era inferior a la de las prtesis de deslizamiento
tre
Reconstruccin con una prtesis enfundada sin bisagra. La tasa de luxacin de los implantes de des-
con un aloinjerto 9 lizamiento era del 5%, con una tasa de inestabilidad del
Artrodesis del codo 10 14%.
Reseccin articular 12 Voloshil et al [6] han analizado los resultados de 2.938
prtesis totales de codo. La tasa de complicaciones era del
24,3% 5,8%. Las complicaciones ms frecuentes consis-
tan en los despegamientos clnicos, las inestabilidades y
 Introduccin las luxaciones, las infecciones y las fracturas peroperato-
rias. La afectacin del nervio cubital se observaba en el
Las prtesis totales de codo se utilizan sobre todo en 2% 3,3% de los casos. La tasa de complicacin era ms
la artritis reumatoide, los traumatismos del codo (recien- elevada para las secuelas traumticas respecto a la artritis
tes o en estadio de secuelas) y las artrosis primarias o reumatoide o a las fracturas recientes del extremo distal
secundarias [13] . Las revisiones protsicas no han dejado del hmero.
de aumentar en los ltimos a nos, debido al nmero La Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique et Trau-
creciente de prtesis implantadas [4] . La ciruga de revisin matologique, en su congreso de 2004, ha descrito los

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

Volume 7 > n 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)72962-2
E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo
resultados de 370 prtesis totales de codo [7] . La tasa de
complicaciones era del 27%, con una tasa de revisin del
17%.
 Evaluacin
Rese
na histrica
Comprender las razones de fracaso de una artroplastia
del codo es esencial para orientar la evaluacin preopera-
toria y guiar la estrategia teraputica. La indicacin inicial
de la prtesis debe precisarse, al igual que los anteceden-
tes quirrgicos o las complicaciones postoperatorias. El
punto esencial consiste en determinar la naturaleza sp-
tica o asptica del fracaso protsico.
Exploracin fsica
La exploracin fsica permite precisar los sntomas del
paciente, evaluar su arco de movilidad, comprobar el
estado cutneo a nivel del codo y las cicatrices existen-
tes, as como preciar su estatus neurolgico, sobre todo
en el territorio del nervio cubital.
Pruebas de laboratorio
Se suele realizar una evaluacin inamatoria, con la
medicin de la velocidad de sedimentacin globular y de
la protena C reactiva, asociada a una puncin de la arti-
culacin y un anlisis bacteriolgico antes de cualquier
reintervencin. Una gammagrafa sea con leucocitos
marcados tambin puede ser un elemento complemen-
tario para descartar un proceso sptico activo.
Radiologa
A continuacin, un estudio radiolgico permite anali-
zar los implantes colocados, as como visualizar las zonas
de ostelisis o de prdida sea, e incluso las fracturas peri-
protsicas. Tambin permite determinar el tipo de prtesis
que debe revisarse (sin o con bisagra), as como el carcter
cementado o despegado de los implantes [810] .
Punto importante
Existen ocho opciones de revisiones, dependiendo
de la afectacin sea:
reimplantacin en el manto de cemento intacto;
reimplantacin en el hueso nativo;
reimplantacin tras el aumento del capital seo
mediante hueso esponjoso;
reimplantacin tras el refuerzo de las corticales
con injertos corticales en puntal;
utilizacin de un aloinjerto masivo solo o enfun-
dando una prtesis;
utilizacin de una prtesis a medida;
artrodesis;
reseccin articular.
 Presentacin; opciones
teraputicas
Fallo mecnico
El desgaste del polietileno al nivel de una prtesis de
codo es el fallo mecnico ms frecuente. Aunque en la
mayora de los casos se asocia a un despegamiento del
2 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
implante, debido a los detritos liberados en la articula-
cin, los sntomas pueden relacionarse con un contacto
metal-metal en la articulacin protsica o con una ines-
tabilidad, e incluso una luxacin, del implante. Se han
descrito fracturas de los implantes, pero parece que son
menos frecuentes con el uso de materiales ms ables
y con el diseno controlado de los implantes. El cambio
aislado de la bisagra protsica puede ser una solucin
satisfactoria para algunas prtesis cuando no existe una
ostelisis que comprometa la jacin del implante [1113] .
Inestabilidad
La inestabilidad protsica es la complicacin clsica de
las prtesis de deslizamiento sin bisagra [57] . Puede ser
precoz, de tipo luxacin, en el postoperatorio. Tambin
puede ser ms insidiosa y manifestarse como una pr-
dida de fuerza, un resalto o una prdida de la funcin
del codo. La inestabilidad puede estar relacionada con una
insuciencia ligamentaria, una colocacin inadecuada del
implante o un desgaste asimtrico del polietileno articu-
lar. La exploracin del codo con el amplicador de brillo
puede mostrar la causa de la inestabilidad. La inmovi-
lizacin del codo con una frula posterior durante 4-6
semanas puede permitir mejorar la estabilidad articular
pero, si el codo sigue inestable, est indicado realizar una
revisin quirrgica. Los resultados de los intentos de esta-
bilizacin de una prtesis sin bisagra son imprevisibles.
Se puede realizar una reconstruccin ligamentaria como
primera eleccin. Si esto fracasa, se plantea el problema
de la revisin de una prtesis no aojada. Es fundamental
conservar o restaurar el complejo ligamentario colateral
radial reinsertndolo de forma rme en el cndilo late-
ral mediante puntos transseos o reconstruyndolo con
un injerto tendinoso. Las prtesis mal colocadas requie-
ren una revisin con una recolocacin del implante o su
cambio por una prtesis con bisagra semiconstre nida [14] .
Fractura periprotsica
Las fracturas alrededor de una prtesis de codo pueden
producirse de forma peroperatoria durante la colocacin
del implante, ser la consecuencia de un despegamiento
de un implante con prdida sea, o deberse a un trau-
matismo del codo [15] . La Clnica Mayo ha propuesto una
clasicacin de estas fracturas (Fig. 1): tipo I: metasa-
ria; tipo II: afectacin del vstago protsico; tipo III: a
distancia del vstago. Las fracturas humerales a nivel del
segmento articular (tipo I) no suelen requerir tratamiento
si se ha colocado una prtesis con bisagra. En cambio, si se
trata de una prtesis sin bisagra, la fractura puede compro-
meter la estabilidad del implante y es obligatorio realizar
una osteosntesis. Las fracturas que afectan al olcranon
(tipo I) comprometen la funcin del trceps y deben sin-
tetizarse. Las fracturas proximales o distales respecto al
extremo del vstago protsico (tipo III) suelen sintetizarse
mediante una placa con cerclajes (Fig. 2). Las fracturas
alrededor del vstago (tipo II) suelen asociarse a un des-
pegamiento del implante y es obligatorio realizar una revi-
sin de la prtesis. Se utiliza una prtesis con un vstago
ms largo que el precedente para puentear la zona de frac-
tura, asociado a posibles injertos seos corticales en puntal
si las corticales son frgiles (Figs. 3 y 4) [8] (Cuadro 1).
Despegamiento del implante
El despegamiento del implante es la causa ms frecuente
de fallo de las prtesis de codo con el paso del tiempo.
Un implante despegado puede asociarse a una reabsorcin
sea, un adelgazamiento de las corticales o una dilatacin
del conducto medular del hmero o del cbito. Las opcio-
nes tcnicas de revisin dependen de la calidad sea y de la
presencia de fracturas periprotsicas. Una solucin de res-
 Revisin de las prtesis totales de codo  E 44-339

cate, como la artrodesis del codo, pocas veces es necesaria,

sobre todo porque la prdida de capital seo puede di-
cultar la fusin de la articulacin. La reseccin-artroplastia
slo est indicada en caso de prtesis sptica. Una resec-
cin estable, con conservacin de los pilares humerales y
del gancho olecraniano, puede permitir obtener un resul-
tado funcional aceptable en los pacientes no activos. Se
puede realizar una revisin con reimplantacin de un
nuevo implante despus de haber descartado un proceso
sptico [16, 17] (Fig. 5).

 Tcnica de revisin
Seleccin de la prtesis
La cuestin fundamental que debe plantearse es la posi-
bilidad o no de lograr una jacin satisfactoria mediante
una prtesis con vstago en funcin de la calidad y la
cantidad del manto de cemento. Si el capital seo est
conservado, se puede utilizar una prtesis sin bisagra.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, es necesario un
implante con bisagra para garantizar la estabilidad arti-
cular inmediata. Se debe disponer de un implante con
vstago largo. Para las revisiones humerales, suelen nece-
sitarse vstagos de 15-20 cm. Tambin debe disponerse de
implantes cubitales con vstago largo.

Planificacin preoperatoria
Figura 1. Clasicacin de la Clnica Mayo de las fracturas
Hay dos elementos que deben anticiparse: el tipo de
periprotsicas. 1. Tipo I: metasaria; 2. tipo II: alrededor del
prtesis que se va a utilizar para la revisin y la necesidad
vstago; 3. tipo III: a distancia del vstago.
de un injerto seo.

A B C

Figura 2. Fractura humeral periprotsica de tipo III en el extremo

del vstago; el implante no se ha despegado (A) y se ha realizado una
osteosntesis con placa y cerclaje sin cambiar el implante (B). Ejemplo
similar a nivel del cbito (C) con una osteosntesis mediante placa (D).

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo

Aunque los implantes estndar suelen ser sucientes

para hacer frente a la mayora de los casos de revisin,
en ocasiones puede que se necesite un implante a medida
para solventar una insuciencia sea muy intensa. Se pre-
ere una prtesis con bisagra en caso de reintervencin,
sobre todo cuando existe una incompetencia ligamentaria
o una prdida sea.
Si se requiere un injerto seo, se debe preparar la cresta
ilaca. El peron tambin puede movilizarse si es preciso.
Si existe una prdida de sustancia muy marcada, debe rea-
lizarse un aloinjerto de hmero o de cbito, que se puede
utilizar como refuerzo cortical en puntal alrededor de
una zona sea debilitada sin prdida de sustancia, o como
manguito alrededor de la prtesis si la prdida sea es muy
marcada. Se necesitan cerclajes o placas de osteosntesis
para jar los injertos seos.
Los instrumentos de extraccin de cemento tambin
son tiles. Se ha propuesto el uso de sistemas de ultraso-
nidos. El inconveniente de este sistema es la gran cantidad
de calor producido que puede causar lesiones neurol-
gicas. En ocasiones, unas fresas de 4 mm de dimetro
montadas en un vstago gua son tiles para ampliar los
conductos medulares (Fig. 6).

Tcnica quirrgica
Se suele utilizar un manguito neumtico estril, pero
la ciruga de revisin puede realizarse sin manguito neu-
mtico, para evitar cualquier obstculo si se requiere una
extensin humeral.
Algunos cirujanos preeren el decbito lateral para per-
mitir una exposicin amplia del hmero y del nervio
radial si es necesario. Otros utilizan el decbito supino.
Suelen emplearse las mismas incisiones iniciales y la va
posterior es la preferida. La incisin habitual es posterior,
a una cierta distancia de la punta del olcranon.
Las distintas etapas de la revisin deben tener en cuenta:
la conservacin del trceps, la identicacin y la pro-
teccin de los elementos neurovasculares, as como la
preservacin del capital seo. En caso de ausencia o de
Figura 3. Fractura humeral periprotsica de tipo II; se ha rea-
lisis de los pilares humerales, se puede utilizar una va de
lizado un injerto en puntal para reforzar la zona de fractura.
acceso laterotricipital. Si el olcranon est fracturado, se
preere una va de acceso transolecraniana y el olcranon

Figura 4. Ejemplos de injerto seo en puntal a nivel del cbito para las fracturas peri-
protsicas (A-D).

Cuadro 1.
Conducta prctica ante una fractura periprotsica
Fractura periprotsica Hmero Cbito
Tipo I Abstencin (prtesis en bisagra) Osteosntesis del olcranon injerto seo
Osteosntesis (prtesis sin bisagra)
Tipo II Revisin del implante + injerto en puntal Revisin del implante + injerto en puntal
(autoinjerto o aloinjerto) (autoinjerto o aloinjerto)
Tipo III Tratamiento ortopdico u osteosntesis con placa + cerclaje Tratamiento ortopdico u osteosntesis con
placa + cerclaje

4 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Revisin de las prtesis totales de codo  E 44-339

Figura 5. rbol de decisiones. Conducta

Implante despegado prctica ante un despegamiento asptico
de una prtesis total de codo.

Sin prdida sea Prdida sea

Reimplantacin : < 8 cm > 8 cm

- en el cemento
- en el hueso nativo

Corticales Fractura Prtesis

Prtesis
intactas periprotsica enfundada en
masiva a
el aloinjerto
medida
masivo

Impactacin Injerto en puntal

de injertos de (autoinjerto
hueso esponjoso o aloinjerto)

B
Figura 6. Utilizacin de fresas de 4 mm sobre un vstago gua para ampliar los conductos medulares (A, B). 1. Vstago gua con fresa;
2. fresa exible.

se sintetiza al nal de la intervencin con un obenque. En instrumentos motorizados para extraer el cemento con
los dems casos, se utiliza la va de Bryan-Morrey, en la una precaucin mxima. Se preere utilizar minifresas de
que se rechazan en continuidad el trceps y el ancneo de 4-5 mm montadas en un motor, en lugar de brocas, que
medial a lateral, o bien la va transtricipital de Gschwend.
El nervio cubital se identica sistemticamente en el
borde medial del trceps. Tambin se aconseja aislar el
nervio radial en la cara posterior o lateral del hmero
mediante una ventana transtricipital o laterotricipital
(Fig. 7). El cbito se expone de forma amplia a nivel sub-
cutneo hasta un punto lo ms distal que sea necesario
para permitir controlar la cortical cubital en su cara dorsal.
Siempre es necesario realizar una sinovectoma extensa.
Se realizan mltiples tomas tisulares de forma sistemtica,
que se envan para su estudio bacteriolgico y patolgico.
La extraccin del implante es fcil si est despegado,
pero es ms problemtica si est bien jado. Si el dise no
del implante lo permite, puede extraerse sujetndolo por
su cara articular y golpendolo de forma retrgrada. La
retirada de la mxima cantidad de cemento posible alre-
dedor del implante puede facilitar esta extraccin. Sin
embargo, hay que evitar agravar las prdidas seas o
crear falsas vas o fracturas. Es preferible realizar una ven-
tana sea dorsal hasta el extremo del vstago a nivel del
hmero o del cbito si la extraccin resulta imposible.
Dicha ventana se recoloca despus de la extraccin del
implante y se estabiliza con cerclajes antes de la inyec-
cin del cemento (Fig. 8). Una vez retirada la prtesis, el
cemento debe extraerse si es posible. Si el cemento est
demasiado adherido, se deja colocado si no interere con
la colocacin de un nuevo implante. Se pueden utilizar Figura 7. El nervio cubital y el nervio radial se aslan.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 5

E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo

B C

Figura 8. Ventana humeral posterior para retirar el cemento peripro-

tsico (A) y el vstago protsico (B); la sntesis se realiza por cerclaje (C)
(imgenes del Dr. Sirveaux); ventana cubital lateral (D) para acceder
al implante humeral y al cemento (E); despus de retirar el implante
humeral, la ventana sea se recoloca y se estabiliza mediante cerclajes
metlicos para cementar un nuevo implante cubital (F, G) (los autores
del artculo expresan su agradecimiento al profesor F. Sirveaux).

pueden originar falsas vas. Tambin se pueden utilizar
fresas de 4 mm montadas en un vstago gua.
El implante escogido para la revisin debe tener vsta-
gos de longitud adecuada para pasar la zona de fragilidad
cortical o una zona de fractura. Debe poseer una estabili-
dad intrnseca suciente para garantizar la estabilidad de
la articulacin.
Las tcnicas modernas de cementado utilizan un obtu-
rador biorreabsorbible u seo y una pistola de inyeccin
con un tubo adaptado al dimetro de las disis humeral
y cubital. Se suele utilizar un cemento de baja viscosidad
con antibitico. Hay que prestar una atencin particular
en caso de perforacin cortical o de fractura, para asegu-
rarse de que una extravasacin de cemento no lesione las
estructuras neurovasculares prximas.
El cierre se realiza por planos sobre un redn, comen-
zando por la reinsercin slida del trceps en el olcranon
mediante puntos transseos de hilo no reabsorbible n.
5. Dependiendo de los casos, el nervio cubital se deja
en su posicin si no existe conicto con la prtesis, o
se transpone hacia delante. El codo se inmoviliza en
extensin durante los dos primeros das con una frula
de yeso anterior, con la mano sobreelevada en la cama.
Cuando se retira el redn el segundo da, se puede realizar
una movilizacin activa suave, dependiendo del dolor. Si
existe una fractura o si se ha realizado un injerto seo,
el codo se inmoviliza en una frula durante 4-6 sema-
nas. La vigilancia de la cicatriz es fundamental, pues una
de las complicaciones ms frecuentes se relaciona con
su dehiscencia o su necrosis. No se prescribe ninguna
rehabilitacin, pero las actividades diarias se permiten
dependiendo del dolor.
Resultados de las revisiones
de las prtesis totales de codo
King et al [16] han publicado la experiencia de la Cl-
nica Mayo en 1997, con un total de 42 pacientes en
quienes se realiz una revisin quirrgica. Treinta y ocho

6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Punto importante
Diferentes etapas de la revisin:
proteger el trceps;
identicar y proteger los elementos neurovascu-
lares;
preservar el capital seo;
evitar las falsas vas;
puentear y reforzar las zonas de fragilidad;
cementar con una pistola de inyeccin de
cemento;
proteger el codo en el postoperatorio.
(90%) pacientes presentaban un resultado satisfactorio
con un seguimiento promedio de 5 a nos (rango: 2-11
a
nos).
En el departamento de ortopedia-traumatologa del
hospital Riquet de Toulouse, de 1997 a 2007, en 14
pacientes (15 codos) se requiri la revisin de su prtesis
total de codo. Se trataba de 2 varones y 12 mujeres, con
un promedio de edad de 57 a nos. Nueve pacientes pre-
sentaban una poliartritis subyacente y cinco una secuela
traumtica. El plazo entre la prtesis inicial y la revi-
sin era de 100 meses (26-360 meses). Las indicaciones
de revisin quirrgica eran: ocho despegamientos bipo-
lares, cuatro despegamientos unipolares, dos resecciones
por artritis sptica y una fractura de un implante cubital.
Se utiliz una prtesis de Coonrad-Morrey en todos los
casos. Con un seguimiento de 40 meses (6-107 meses), la
puntuacin de la escala de la Clnica Mayo para el codo
pas de 47 puntos en el preoperatorio a 83 puntos tras el
seguimiento. La puntuacin en la escala DASH (acrnimo
en ingls de discapacidad del brazo, el hombro y la mano)
pas de 61 a 36 puntos. La movilidad progres de 38 de
dcit de extensin con una exin de 115 en el preope-
Figura 9. Diferentes secuencias de la tcnica de impactacin-injerto de hueso esponjoso (A-E); la tcnica est indicada en los despega-
mientos de implante con dilatacin del conducto medular sin lesin por fractura (F); la reconstitucin del capital seo permite la colocacin
de un implante despegado, que se apoya en una zona sana (G).
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Revisin de las prtesis totales de codo  E 44-339
ratorio a un dcit de extensin de 29 con una exin de
131 en el postoperatorio. En la evaluacin radiolgica, se
observ un ribete alrededor del implante humeral en tres
casos y alrededor del implante cubital en cinco casos. Un
implante cubital estaba despegado. Hubo 9 complicacio-
nes (60%): dos afectaciones sensitivas del nervio cubital,
una dehiscencia cutnea en la cicatriz, una infeccin pro-
funda, dos dehiscencias del trceps, una fractura del cbito
por despegamiento del implante, una fractura de la di-
sis humeral en el extremo del vstago despus de una
cada y una osicacin radial con conicto radiocubital.
Fueron necesarias cuatro revisiones (25%) con manteni-
miento del implante en todos los casos [17] .
 Opciones especcas
de revisin
Si el despegamiento de la prtesis se asocia a una
reabsorcin sea intensa, una ostelisis o una fractura
periprotsica, el uso de injertos seos impactados o de un
injerto seo en puntal puede ser til para reconstituir el
capital seo y asegurar la estabilidad del implante.
Tcnica de impactacin sea
Este procedimiento deriva de la tcnica de Exeter para
la cadera y est indicada por dos motivos particulares:
restaurar el capital seo y permitir una interfase hueso-
cemento de calidad. Es necesario que las corticales seas,
aunque estn adelgazadas, sean continentes. El vstago
protsico debe penetrar 2-3 cm en el hueso sano a pesar
de este relleno. Se coloca un obturador en una zona sana
a una distancia correspondiente a la longitud del vs-
tago escogido. Se introduce un tubo de silicona en el
conducto medular dilatado. Se impactan unos injertos de
hueso esponjoso entre la cortical sea debilitada y el tubo.
Con un tubo ms peque no introducido en el tubo inicial
7
E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo
Figura 9. (continuacin) Diferentes secuencias de la tcnica de impactacin-injerto de hueso esponjoso (A-E); la tcnica est indicada
en los despegamientos de implante con dilatacin del conducto medular sin lesin por fractura (F); la reconstitucin del capital seo
permite la colocacin de un implante despegado, que se apoya en una zona sana (G).
se sobrepasa la zona de ostelisis y se puede inyectar
cemento en la zona sana y, despus, de forma retrgrada
en la zona injertada. Durante la inyeccin del cemento,
ambos tubos se retiran progresivamente, lo que permite
obtener una interfase cemento-hueso homognea. A con-
tinuacin, el implante se inserta la longitud deseada. Esta
tcnica puede utilizarse para el hmero y el cbito (Fig. 9).
Loebenberg et al [18] han descrito una serie de 12 pacien-
tes en quienes se us esta tcnica entre 1993 y 1997. Todos
los pacientes se revisaron con un seguimiento prome-
dio de 72 meses (25-113 meses). En la primera revisin,
ocho de los codos estaban intactos despus de la interven-
cin de impactacin de los injertos de hueso esponjoso.
Dos codos se revisaron por un despegamiento, un tercero
por fractura del componente cubital y un cuarto por una
infeccin para la que se realiz una reseccin-artroplastia.
En la ltima revisin, 9 de los 12 codos (72%) se conside-
raron satisfactorios (Fig. 9).
Por su parte, Rhee et al [19] han utilizado esta tcnica en
16 pacientes, 14 veces de forma bipolar en el hmero y
el cbito y dos veces en el hmero. Los injertos seos pro-
venan esencialmente de aloinjertos. Con un seguimiento
promedio de 7,4 a nos, los resultados se consideraron satis-
factorios en 15 casos. En 15 casos, exista una reabsorcin
menor de 1 mm del injerto y, en un caso, una reabsor-
cin mayor de 2 mm. Un paciente present una fractura
periprotsica a nivel del hmero con despegamiento de
la prtesis a los 8 meses de la ciruga de revisin. Fue-
ron necesarias dos revisiones para lograr la estabilidad del
implante y la consolidacin de la fractura. Otro paciente
present una infeccin, que requiri un lavado quirrgico
para conservar el implante.
Injertos seos en puntal
Esta tcnica es particularmente til para las fracturas
periprotsicas de tipos II y III, y para las prdidas de sus-
tancia sea del hmero distal o del cbito proximal. La
indicacin preferente es el injerto anterior que puentea la
zona de ostelisis o la zona fracturada y permite la esta-
bilizacin del alern anterior de la prtesis. Se emplea un
injerto posterior para mejorar la estabilidad del conjunto y
para evitar que los cerclajes fracturen una cortical adelga-
zada (Fig. 10). La utilizacin de una prtesis con un alern
8 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
F G
anterior alargado y un injerto anterior, a la vez que se rea-
liza un acortamiento de 2 cm respecto al eje de rotacin de
la articulacin del codo, permite solucionar dcits seos
del hmero distal de hasta 8 cm (Fig. 11). La zona de inser-
cin ptima del vstago humeral se determina con el codo
exionado a 90 , ejerciendo una traccin del antebrazo
en el eje del hmero para tensar los msculos exores y
extensores del codo; la colocacin del alern de la prtesis
corresponde a la posicin funcional ideal. (Fig. 12)
Reconstruccin humeral
Entre 1991 y 1999, Sanchez-Sotelo et al [20] publicaron
los resultados de 11 fracturas humerales periprotsicas tra-
tadas con esta tcnica. Seis fracturas se produjeron despus
de una prtesis primaria de codo y cinco despus de una
revisin protsica. El nmero promedio de intervencio-
nes antes de la aparicin de la fractura era de 2,4 (1-5).
Con un seguimiento promedio de 2,7 a nos despus de la
ciruga de reconstruccin con injertos corticales en pun-
tal, se obtuvo la consolidacin clnica y radiolgica en 10
pacientes. Un paciente requiri una reintervencin qui-
rrgica por despegamiento asptico del implante humeral
7 anos despus de la consolidacin de la fractura. No hubo
ms fracasos a nivel de los implantes.
Reconstruccin del cbito
Kamineni y Morrey [21] han publicado los resultados de
21 pacientes con una prdida de sustancia del cbito que
tambin fueron tratados con esta tcnica. Se realiz un
promedio de 2,5 intervenciones (1-4) por paciente antes
de la ltima revisin. Con un seguimiento promedio de 4
nos (2-11 a
a nos), y la puntuacin media de la escala de
la Clnica Mayo para el codo pas de 34 a 79 puntos. Se
produjo una complicacin en 8 casos, con 4 problemas
que afectaron a los tejidos blandos y otros 4 a la estruc-
tura sea. La consolidacin se observ en 21 de 22 casos.
Veinte de los 22 pacientes (91%) tuvieron un resultado
satisfactorio. Foruria et al [22] han conrmado los buenos
resultados con esta tcnica. En todos los casos, el implante
cubital se aoj y se cambi por un implante con vstago
alargado. Aunque la utilizacin del injerto en puntal era
mayoritaria (20 codos), la impactacin de hueso espon-
joso slo se realiz en tres casos, y en cinco casos fue
 Revisin de las prtesis totales de codo  E 44-339

necesario un aloinjerto masivo de cbito debido a una
prdida sea masiva. Se produjeron 4 complicaciones sp-
ticas, un despegamiento reiterado de un implante cubital
y una afectacin del nervio mediano y del nervio radial
en el mismo paciente.
Reconstruccin con una prtesis
enfundada con un aloinjerto
Cuando la prdida del capital seo es intensa (> 8 cm),
las posibilidades teraputicas se limitan a las prtesis a
medida o a la prtesis enfundada en un aloinjerto masivo.
Para esta ltima opcin, la prtesis se coloca y se cementa
en el aloinjerto, y ste se ja al hueso nativo, bien por
cerclaje, o bien mediante una placa de osteosntesis [23]
(Fig. 13). Morrey et al [24] han descrito tres tipos de jacin
del aloinjerto, ms particularmente a nivel del cbito:
enfundada en el hueso nativo (tipo I), por imbricacin
(tipo II) o simple aposicin (tipo III) (Fig. 14). Despus
de la colocacin del cemento, la prtesis se cementa en el
hueso sano (Fig. 15). Se pueden colocar injertos de hueso
esponjoso en la unin entre el aloinjerto y el hueso nativo
para favorecer la consolidacin.

Figura 10. Fractura periprotsica de

tipos II y III con un implante hume-
ral despegado (A). Colocacin de un
implante con vstago largo con injertos
corticales anterior y posterior estabiliza-
dos mediante cerclajes (B).

A B

8 cm en total

Figura 11. El implante humeral con un alern alargado de 5 cm permite suspender la prtesis. Deben quedar 2 cm de alern en
contacto con la cortical anterior del hmero; por tanto, con un acortamiento de 2 cm respecto al eje de rotacin del codo, una prdida de
sustancia sea de 8 cm puede compensarse con este tipo de prtesis sin necesidad de injerto (2 cm de acortamiento + 3 cm de implante
+ 3 cm de alern suspendido) (A-D).

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 9

E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo

Figura 11. (continuacin) El implante humeral con un alern alargado de 5 cm permite suspender
la prtesis. Deben quedar 2 cm de alern en contacto con la cortical anterior del hmero; por tanto,
con un acortamiento de 2 cm respecto al eje de rotacin del codo, una prdida de sustancia sea de
8 cm puede compensarse con este tipo de prtesis sin necesidad de injerto (2 cm de acortamiento +
3 cm de implante + 3 cm de alern suspendido) (A-D).

al [24] han analizado los resultados de 25 pacientes en quie-

nes se utiliz una prtesis enfundada en un aloinjerto a
nivel del hmero en 7 casos y a nivel del cbito en 19
casos. Tras un seguimiento de 3,5 a nos, el resultado era
satisfactorio en el 84% de los casos. Se produjeron 12 com-
plicaciones (infeccin, fractura, seudoartrosis, dcit del
trceps) que necesitaron una reintervencin quirrgica en
9 casos (reseccin, osteosntesis, cambio de prtesis).
Los aloinjertos articulares masivos sin prtesis no pro-
porcionan buenos resultados, debido a una ostelisis
inevitable con el tiempo, lo que causa progresivamente
una inestabilidad del codo. Por tanto, no se usan de forma
aislada en las indicaciones de revisiones de prtesis totales
de codo [25] .

Artrodesis del codo

Figura 12. La zona de insercin ptima del vstago humeral
se determina con el codo exionado a 90 , ejerciendo una trac-
cin del antebrazo en el eje del hmero para tensar los msculos
exores y extensores del codo; la colocacin del alern de la
prtesis corresponde a la posicin funcional ideal.
Mansat et al evaluaron a 16 pacientes en quienes se
realizaron nueve aloinjertos humerales y siete aloinjertos
cubitales [23] . En dos casos, fue precisa una revisin, pero
slo el 58% de los pacientes obtuvieron un resultado satis-
factorio a los 6 a nos de seguimiento promedio. Morrey et
El problema principal en caso de fallo mecnico de una
prtesis total de codo es la prdida del capital seo. Aun-
que la artrodesis puede ser una solucin de rescate, su
realizacin es compleja y la tasa de seudoartrosis no es ina-
preciable [26] . Suele ser necesario realizar un injerto seo
corticoesponjoso asociado a una estabilizacin con dos
placas de osteosntesis, asociadas en ocasiones a un jador
externo provisional [27, 28] . Hay que recordar que sta es la
peor artrodesis del esqueleto, porque las secuelas funcio-
nales son importantes debido a la ausencia de una posible
compensacin.

A B C
Figura 13. Fractura periprotsica con prdida de sustancia sea importante (A, B); un aloinjerto humeral en el que se coloca la prtesis
se ja en el hueso nativo con cerclajes y despus se cementa (C); la prtesis humeral se reduce a continuacin y se articula con el implante
cubital (D), con este resultado radiolgico a los 5 a
nos (E, F).

10 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Revisin de las prtesis totales de codo  E 44-339

D E F
Figura 13. (continuacin) Fractura periprotsica con prdida de sustancia sea importante (A, B); un aloinjerto humeral en el que se
coloca la prtesis se ja en el hueso nativo con cerclajes y despus se cementa (C); la prtesis humeral se reduce a continuacin y se
articula con el implante cubital (D), con este resultado radiolgico a los 5 a
nos (E, F).

Figura 14. Clasicacin de los tres tipos de utilizacin de los aloinjertos a nivel del cbito: tipo I, enfundado en el hueso nativo (A); tipo
II, por imbricacin (B); tipo III, por aposicin simple (C).

Figura 15. Aloinjerto cubital de

tipo I (A) con resultado radiolgico
(B).

A B

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 11

E 44-339  Revisin de las prtesis totales de codo
Reseccin articular
Cuando no se puede reimplantar una prtesis de codo
o cuando se producen mltiples fracasos quirrgicos, la
reseccin articular tambin es una opcin teraputica. La
clave del xito de la reseccin es la conservacin de los
pilares humerales. Si su conservacin es posible, el olcra-
non se puede colocar en el centro de la horquilla humeral
y, de este modo, permitir una cierta estabilidad del codo
tras la cicatrizacin de los tejidos periarticulares. Cuando
no existen pilares, el codo es inestable, doloroso y no
funcional [29] .
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Mansat P, Bonnevialle N. Revisin de las prtesis totales de codo.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2015;7(3):1-12 [Artculo E 44-339].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
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Informacin Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluacin clinico
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