PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la espasticidad

M. Murie-Fernndez y T. Iriarte Imaz
Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Espasticidad La espasticidad es un fenmeno clnico que se observa en numerosos trastornos neurolgicos y
- Rehabilitacin que puede conllevar una discapacidad. El objetivo de este artculo es describir el protocolo tera-
- Fisioterapia putico de la espasticidad, realizando una clasificacin de la valoracin inicial, buscando unos ob-
jetivos de tratamiento y proponiendo un tratamiento rehabilitador, farmacolgico, ortopdico o qui-
rrgico.

Keywords: Abstract
- Spasticity Therapeutic protocol for spasticity
- Rehabilitation
- Physiotherapy Spasticity is a clinical phenomenon that is observed in numerous neurological disorders and can
result in disability. The aim of this article is to describe the therapeutic protocol for spasticity by
classifying the initial assessment, searching for treatment objectives and proposing rehabilitation,
pharmacological, orthopedic or surgical treatment.

Introduccin Neurofisiolgicos

La espasticidad es un fenmeno clnico que se observa en
numerosos trastornos neurolgicos. Se define desde el
punto de vista clnico como un aumento de la resistencia al
movimiento muscular pasivo, debido a una disminucin
del umbral excitatorio de los reflejos de estiramiento mus-
cular, dependiente de la velocidad, acompaado de reflejos
osteotendinosos (ROT) exaltados, manifestaciones de un
dao de neurona motora superior. Forma parte de los
componentes del denominado sndrome piramidal, al que
se asocian parlisis y prdida de la selectividad del movi-
miento1.
La valoracin y tratamiento de la espasticidad ha de lle-
varse a cabo por mdicos especialistas en la materia y que
dispongan de un equipo multidisciplinar.
Valoracin
Las formas de valoracin se clasifican en tres grandes grupos.
Tienen como objetivo diagnosticar una espasticidad clnica-
mente latente, diferenciar entre los diferentes tipos de au-
mento del tono, cuantificar la espasticidad y documentar el
progreso de la misma. El electromiograma (EMG) es la tc-
nica neurofisiolgica ms utilizada. Se emplea principalmen-
te en investigacin y su gran limitacin es la necesidad de
pruebas complementarias y la pobre relacin con la clnica.
Exploracin clnica
Debe realizarse de forma sistemtica e incluir los siguientes
aspectos: visualizacin de posturas anmalas, evaluacin de
presencia o ausencia de dolor, movimiento pasivo con modi-
ficacin de la velocidad, examen de la fuerza muscular, valo-
racin de los ROT y clonus, aplicacin de estmulos cut-
neos, medicin de rangos de movimiento (goniometra)
activos y pasivos, descripcin de musculatura afectada y su
funcionalidad.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Escalas de valoracin
Se usan escalas que miden directamente la espasticidad como
la escala de Asworth o la de Tardieu y escalas indirectas que
miden la frecuencia de espasmos o el dolor2.
Objetivo del tratamiento
y evaluacin del mismo
Es fundamental para el correcto manejo de los pacientes es-
psticos el fijar un objetivo del tratamiento que sea medible,
realista y consensuado por todos los actores que intervienen
en el manejo de la espasticidad (mdicos, terapeutas, pacien-
te, cuidador y familiares).
Los objetivos pueden agruparse segn exponemos a con-
tinuacin.
Motores
Mejora de la movilidad, mejora de la postura, eliminacin
de posturas anmalas.
Facilitadores
Mejora de la higiene, mejoras estticas y de simetras, faci-
litadores de tratamientos, promocin del autocuidado, posi-
bilidad de utilizacin de calzado.
Analgsicos
Mejora del dolor, disminucin del nmero de espasmos.
Preventivas
Como forma de prevencin de contracturas, subluxaciones o
ulceraciones.
Es importante hacer una evaluacin en el tiempo de los
objetivos fijados y reevaluar de forma peridica los mismos,
por si deben ser modificados y acordes a la nueva situacin
del paciente.
Tratamiento
Rehabilitador
Desde el inicio hasta las etapas ms evolutivas de cada pato-
loga, es fundamental abordar el tratamiento rehabilitador de
la espasticidad. Es necesario realizar un enfoque global del
paciente para proponer un tratamiento dinmico en el que se
planteen unos objetivos y se valoren y propongan unos nue-
vos conforme exista una evolucin.
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Tcnicas de posicionamiento y tratamiento postural
Se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, pero
procurando ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del pa-
ciente con hipertono, evitando, por ejemplo, estiramientos
intempestivos del msculo que agravaran su espasticidad3.
Adems se intentar mantener las capacidades funciona-
les luchando contra la aparicin de retracciones secundarias.
Para evitar que el posicionar funcionalmente una articu-
lacin nos produzca un hipertono o clonus, actuaremos sua-
ve y progresivamente. As, el mantenimiento de una postura
inversa al esquema espstico se podr conseguir sin despertar
el reflejo de estiramiento.
Cinesiterapia
Es til para prevenir rigideces y deformidades articulares.
Adems de contribuir a la disminucin de la espasticidad, se
recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado
IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final
del arco articular, a modo de estiramiento del msculo esps-
tico). Tambin es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva
en rotacin de las articulaciones proximales.
Esta cinesiterapia pasiva se efectuar de forma manual,
con palancas lo ms cortas posible, para as poder adaptar la
intensidad del trabajo del fisioterapeuta en funcin de la res-
puesta del paciente en el momento.
Hidroterapia
Entre sus beneficios destacan la reduccin del tono y la me-
jora del equilibrio esttico y dinmico.
Electroterapia
Las tcnicas ms comunes utilizadas para el tratamiento de la
espasticidad son: estimulacin elctrica funcional (FES),
electroestimulacin neuromuscular y estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea (TENS).
Crioterapia, vibroterapia, termoterapia
Son recomendables las aplicaciones locales de crioterapia de
menos de 20 minutos para obtener eficacia, aunque se adap-
tar el protocolo a las caractersticas del paciente.
La vibroterapia se aplica por medio de vibradores elec-
trnicos que permiten regular diferentes parmetros de tra-
tamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin.
Existen diversas formas de aplicacin de termoterapia
para tratar la espasticidad: irradiacin (infrarrojos), por con-
tacto (hidroterapia, parafango, parafina, hot packs, fluidotera-
pia), por conduccin (electroterapia de alta frecuencia).
Puncin seca
La puncin seca es una tcnica de fisioterapia invasiva que en
un primer momento se desarroll para dar tratamiento a pa-
cientes que sufren dolor miofascial. Recientemente se ha co-
menzado a extrapolar al tratamiento en la fisioterapia neuro-
lgica, para el tratamiento de trastornos del tono. En el
manejo de la espasticidad, esta tcnica ha recibido el nombre
de puncin seca para hipertona y espasticidad (DNHS).
En la aplicacin clnica de la tcnica sta tiene la ventaja
de que es capaz de realizar cambios muy rpidos en el tono,
as como en la calidad de contraccin de la musculatura ha
 PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA ESPASTICIDAD

Valoracin de la espasticidad

Exploracin clnica Escalas de valoracin Neuropsicologa

Tratamiento
Fijar objetivo

Rehabilitador Farmacolgico
Espasticidad focal
o generalizada

Focal Generalizada
Toxina botulnica Tratamiento oral

Neuroquirrgicas Baclofeno intratecal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Valoracin y tratamiento de la espasticidad.

pinchado, convirtindola as en una herramienta eficaz que Diazepam. Las dosis se administran 2-3 veces al da. Con el tiem-
nos puede ayudar en los ejercicios de facilitacin del movi- po puede haber tolerancia y dependencia (inicio de 2,5-5 mg/da
miento y de la actividad del mismo4. y hasta 30-40 mg/da).

Otros Dantroleno (Dantrium). No est comercializado en Espaa.

Estiramientos suaves, masajes, frulas o el feedback electro-
miogrfico son otras tcnicas de rehabilitacin de la espasti-
cidad.
Farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la espasticidad, debe ser va-
lorado siempre. En funcin de la va de administracin, ha-
blaremos de tratamiento farmacolgico oral o no oral (intra-
muscular o intratecal).
Tratamiento farmacolgico oral
Los frmacos orales que han sido evaluados mediante ensayo
clnico son los que enumeramos a continuacin.
Repartido en 4 tomas. Presenta riesgo de hepatotoxicidad (inicio
de 25 mg/da y hasta 100 mg/da).
Tizanidina (Sirdalud). Miorrelajante. Repartido en tres to-
mas (inicio de 2 mg/da y hasta 36 mg/da).
Gabapentina. Muchas veces no valorado en el manejo de la es-
pasticidad (inicio de 100-300 mg/da y hasta 2.500 mg/da).
Tetrahidrocannabinol ms cannabidiol (THC+CBD) (Sati-
vex). nicamente autorizado en el caso de espasticidad secun-
daria a esclerosis mltiple (inicio de una pulverizacin y hasta 12
pulverizaciones).
Tratamiento farmacolgico no oral

Baclofeno (Lioresal). De rpida absorcin, su mxima efi- Toxina botulnica tipo A. Es de especial eleccin cuando se
cacia se consigue a las dos horas; precisa 3-4 tomas dia- pretende realizar un tratamiento focal de la espasticidad. Es re-
rias, con posologa progresiva (inicio de 10 mg/da y hasta comendable la infiltracin con una gua de localizacin como la
100-120 mg/da). ecografa o la electromiografa-electroestimulacin. En Espaa,

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
estn autorizadas para el tratamiento de la espasticidad 3 for-
mas de presentacin Dysport, Botox y Xeomin. Previo
a la infiltracin, deben fijarse los objetivos de la misma, los
msculos a infiltrar y la dosis total y por msculo a infiltrar.
Baclofeno intratecal. Previamente debe realizarse una
prueba consistente en la administracin mediante puncin
lumbar de un bolo nico de 25-50 microgramos en bombeo
durante un minuto, pudindose aumentar en 25 microgra-
mos cada 24 horas. En caso de resultar eficaz (bien mejora
de la espasticidad o de los espasmos), se programa la coloca-
cin de una bomba implantable de baclofeno intratecal5.
Quirrgico
Se considera el ltimo escaln en el tratamiento de la espas-
ticidad.
Inyecciones locales con fenol
Se provoca una neurolisis qumica por desmielinizacin. Tie-
ne un grado de recomendacin B en la medicina basada en la
evidencia.
Procedimientos neuroquirrgicos
Los ms empleados son los que enumeramos a continuacin.
Rizotoma posterior selectiva. Se utiliza principalmente en
la parlisis cerebral y raramente en lesionados medulares.
Neurotoma. Consiste en la seccin de parte del fascculo
motor del nervio. Las realizadas con ms frecuencia en la
extremidad superior son la del nervio msculo cutneo (fle-
xin del codo) y la del nervio mediano y cubital (flexin de
mueca y codo) y en la extremidad inferior la neurotoma del
nervio tibial (equino varo) y la del nervio obturador (adduc-
cin y flexin de cadera).
Otros. Tenotomas, transferencias tendinosas y alargamien-
tos tendinosos.
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Ortopdico
El material protsico tanto de forma preventiva como en su
versin teraputica debe ser tenido en cuenta en el manejo
de las espasticidad. Las ms utilizadas, son las frulas antie-
quinas y las frulas de mano6.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evalua-
cin y el tratamiento de la espasticidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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