PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de empleo teraputico

de los concentrados de hemates:
indicaciones prcticas y posologa
J. Nez, A. Batlle, C. Montes Gaisn y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Concentrado de hemates La transfusin de concentrados de hemates es un procedimiento que tiene como objetivo aumen-
- Transfusin tar de forma rpida la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos para evitar y tratar una hi-
- Reaccin transfusional poxia tisular. La decisin de transfundir no debe basarse slo en una cifra de hemoglobina, sino
que hay que valorar debidamente la situacin clnica del paciente, poniendo especial atencin en
- Hipoxia
datos de hipoxia tisular y patologas de base que dificulten los mecanismos adaptativos a la ane-
- Hemorragia mia. En la anemia aguda, la mayora de las guas actuales recomiendan una estrategia transfusio-
nal restrictiva en pacientes estables (Hb < 6-7 g/dl). En la anemia crnica, se debe investigar y tra-
tar la causa, y la decisin de trasfundir se basar en la clnica del paciente. Ante toda transfusin
hay que informar al paciente de los riesgos y beneficios esperados, y hay que vigilar y documentar
la aparicin de efectos adversos y manejarlos correctamente.

Keywords: Abstract
- Packed red blood cells
Protocol for the therapeutic administration of red cells: indications
- Transfusion
and dosage
- Transfusion reaction
- Hypoxia Red Blood Cells transfusion is a procedure with the intention of rapidly increasing the oxygen
- Bleeding delivery to the tissues, in order to prevent and treat hypoxia. The decision to transfuse should not
be based only on the hemoglobin value, but also on the patients clinical condition, with special
focus on signs of hypoxia and co-morbidities that could impair the mechanisms that normally
compensate anemia. In the case of acute anemia, most current guidelines recommend a restrictive
strategy in stable patients (Hb < 6-7 g/d). In patients with chronic anemia, the cause of anemia must
be investigated and treated, and the decision to transfuse will depend on the patients clinical
condition. Before transfusion, the patient should be informed about the risks and benefits of the
procedure, and during the transfusion a follow-up should be made to detect and document adverse
events and to treat them correctly.

Introduccin trastornos de la coagulacin (componentes plasmticos),

La transfusin de componentes sanguneos es un tratamien-
to sustitutivo empleado en procesos especficos para mante-
ner o aumentar el transporte de oxgeno a los tejidos (hema-
tes), corregir una hemorragia (plaquetas) o normalizar
cuando no existen alternativas eficaces ms seguras. Los
componentes sanguneos proceden habitualmente de dona-
ciones altruistas. La transfusin sangunea es un recurso
costoso y limitado, no exento de riesgos, por lo que es nece-
sario un uso ptimo, mediante la utilizacin de guas o reco-

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
mendaciones de uso, con el fin de facilitar una prctica
transfusional uniforme y eficiente. Este uso ptimo implica
una correcta indicacin, valorando riesgos y beneficios, y la
eleccin de los componentes sanguneos ms idneos y a
una dosis correcta. Adems, es necesario reconocer los efec-
tos adversos de las transfusiones, para poder actuar ante
ellos e intentar prevenirlos, para lo cual es necesario desa-
rrollar programas de hemovigilancia en los centros transfu-
sionales.
Indicaciones
La transfusin de concentrados de hemates (CH) est indi-
cada cuando se requiere alcanzar un aumento rpido en la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre a los tejidos.
El objetivo es tratar o evitar una hipoxia tisular antes de que
se produzcan lesiones irreversibles.
Ante cualquier paciente con anemia, el mdico debe in-
tentar identificar la causa y tratarla, y slo en caso de que la
salud del enfermo se vea comprometida por la anemia estar
indicada la transfusin.
La decisin de trasfundir CH no debe basarse slo en la
cifra de hemoglobina (Hb), sino tambin en otros factores
como la rapidez de instauracin de la anemia (aguda o crni-
ca), la presencia de procesos especficos que afecten a los me-
canismos fisiolgicos de adaptacin a la anemia (hipovolemia,
enfermedades cardiovasculares, disminucin de la capacidad
de difusin de oxgeno pulmonar, procesos que aumentan el
consumo de oxgeno como la fiebre o sepsis, etc.) y, de espe-
cial manera, la situacin clnica del paciente, siendo de vital
importancia los signos y sntomas de hipoxia tisular.
Indicaciones de transfusin en casos de anemia
aguda
La mayora de las guas actuales apuestan por una estrategia
transfusional restrictiva (Hb < 6-7 g/dl en caso de pacientes
estables), basada en estudios aleatorizados controlados, que
no hallaron diferencias entre esta prctica transfusional y
una prctica ms liberal para mantener una Hb superior a
10 g/dl. En caso de presentar factores de riesgo (como en-
fermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o insufi-
ciencia cardiaca) o en pacientes sintomticos con datos de
hipoxia tisular, habr que trasfundir para mantener la Hb en
al menos 8 g/dl. En caso de hemorragia aguda (ya sea qui-
rrgica o no), la medida inicial fundamental es la reposicin
de la volemia para corregir el shock hipovolmico, con cris-
taloides y coloides. En estos casos la cifra de Hb puede no
ser muy fiable, y hay que valorar tambin la cantidad y velo-
cidad de la prdida de sangre, que nos puede orientar sobre
la necesidad de transfundir para mantener una correcta oxi-
genacin de los tejidos. Generalmente prdidas de menos
del 30% de la volemia basal (aproximadamente 1.500 ml) no
suelen necesitar transfusin si no presentan factores de ries-
go o anemia previa, mientras que prdidas mayores del 40%
(> 2.000 ml) requieren de soporte transfusional inmediato.
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En casos de hemorragia masiva (definida por prdidas de
volemia superiores al 50% en 3 horas o a 150 ml/minuto),
se requiere un abordaje multidisciplinar, con sueroterapia y
transfusin de concentrado de hemates (CH) y otros com-
ponentes (plasmticos y plaquetas) de forma urgente, as
como con un tratamiento etiolgico precoz para detener el
sangrado. En casos de ciruga, la deteccin de anemia previa
a la ciruga y su tratamiento especfico es tan importante o
ms que el manejo transfusional durante y despus de la in-
tervencin (fig. 1).
Indicaciones de transfusin en casos de anemia
crnica
La anemia crnica, que se instaura a lo largo de semanas o
meses, da tiempo a que se desarrollen mecanismos de com-
pensacin que aseguran la correcta oxigenacin de los teji-
dos, permitiendo que, en la mayora de los casos, se pueda
llegar a cifras bajas de Hb sin apenas sintomatologa. La
decisin de transfundir debe estar basada en la etiopatoge-
nia de la anemia, la valoracin clnica global y la cifra de
Hb. Si existe tratamiento especfico, la transfusin de CH
estar indicada nicamente en caso de que la situacin cl-
nica no permita esperar a que haga efecto dicho tratamien-
to. En caso de que no exista un tratamiento especfico y se
requieran transfusiones peridicas, se debe intentar man-
tener una cifra de Hb por encima del nivel que se asocia
con sntomas (generalmente por encima de 7 g/dl o, en
caso de patologa cardiovascular o pulmonar asociada, por
encima de 8 g/dl). Si se trata de transfusiones crnicas, ha-
br que vigilar los depsitos de hierro para evitar hemosi-
derosis, e instaurar tratamiento quelante de hierro si fuera
necesario.
Indicaciones en pediatra
La transfusin peditrica tiene consideraciones diferentes:
Nios prematuros
Est indicada la transfusin en caso de sntomas graves (aci-
dosis, enfermedad cardiaca, requerimiento de O2, hipoten-
sin) si la Hb es menor de 12 g/dl, en caso de sntomas mo-
derados (apnea, bradicardia o taquicardia, taquipnea y escasa
ganancia de peso) si la Hb es menor de 10 g/dl, y en nios
estables con Hb inferior a 7 g/dl.
Nios menores de 4 meses
Est indicada en hemorragia aguda de ms del 10% del
volumen que no responde a otros tratamientos, Hb menor
de 13 g/dl y enfermedad cardiaca ciantica u oxigenacin
por membrana extracorprea, Hb menor de 10 g/dl con
shock y Hb menor de 7 g/dl y manifestaciones clnicas de
anemia.
Nios mayores de 4 meses
Est indicada en hemorragia aguda mayor del 15% que no
responde a otros tratamientos, enfermedad cardiopulmonar
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 PROTOCOLO DE EMPLEO TERAPUTICO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES:
INDICACIONES PRCTICAS Y POSOLOGA

Anemia aguda

Identificar causa Evaluacin necesidad

y tratamiento especfico transfusional

Factores de riesgo Sntomas y signos clnicos de Nivel de hemoglobina

-Hipovolemia oxigenacin tisular insuficiente
-Cardiopata isqumica
-Insuficiencia cardiaca Sntomas cardiorrespiratorios
congestiva -Hipotensin relativa
-Enfermedad cerebrovascular (TA media < 70-80% de la basal)
-Aumento del consumo de 02 -Taquicardia relativa (120-130%
(sepsis, fiebre) de la basal)
-Hipotensin ortosttica
-Disnea

Signos ECG de isquemia miocrdica

-Elevacin o depresin de ST
-Trastornos del ritmo de aparicin
reciente
-Anomalas de la contraccin
miocrdica recientes (ECO)

ndices de oxigenacin tisular

insuficiente
-Incremento en la fraccin de
extraccin de 02 > 50%
-Sv02(*) < 50%
-PV02(**) < 32 mm Hg
-Cada en la saturacin de 02 venoso
central < 60%
-Disminucin del consumo de 02 > 10%
del inicial
-Aumento del lactato srico y acidosis
metablica

Nivel Hb Presencia de factores de riesgo Transfusin de concentrado Nivel de

o datos de hipoxia de hemates recomendacin (***)
< 6 g/dl Transfusin casi siempre necesaria S 1C+
6-8 g/dl Ausencia de factores de riesgo y de signos de hipoxia No 1C+
Presencia de factores de riesgo o signos de hipoxia S 1C+
8-10 g/dl Presencia de signos de hipoxia S 2C
> 10 g/dl La transfusin no suele ser necesaria No 1A

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de la transfusin de concentrados de hemates.

*SvO2: saturacin de oxgeno en sangre venosa mezclada. **PvO2: presin parcial de O2 en sangre venosa mezclada. ***Grado 1A: recomendacin slida, vlida para la mayora de los casos
(estudios aleatorizados); Grado 1C+: recomendacin slida, vlida para la mayora de pacientes (estudios controlados no aleatorizados); Grado 2C: recomendacin muy dbil, en funcin del caso
concreto puede tomarse otra decisin (estudios observacionales, informes de casos).
ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiograma; Hb: hemoglobina; TA: tensin arterial.

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Principales efectos adversos de la transfusin

Complicaciones agudas Complicaciones crnicas

Origen inmunolgico: Origen inmunolgico:

-Reaccin hemoltica aguda -Reaccin hemoltica retardada
-Reaccin febril no hemoltica -Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
-Reaccin alrgica plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas
-Lesin pulmonar asociada a transfusin (TRALI) -Prpura postransfusional
-Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata -Enfermedad injerto contra husped postransfusional
-Inmunomodulacin

Origen no inmunolgico: Origen no inmunolgico:

-Contaminacin bacteriana -Transmisin de agentes infecciosos
-Sobrecarga circulatoria -Hemosiderosis transfusional
-Hemolisis no inmune
-Reacciones hipotensivas

Sospecha de reaccin transfusional aguda

Parar infusin, mantener va intravenosa

Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta)
Evaluacin clnica y medir constantes vitales

Reaccin transfusional febril no hemoltica

Reiniciar la infusin a un ritmo ms lento Slo fiebre moderada
y observar ms frecuentemente Reaccin alrgica moderada
Administrar clorfenamina 10 mg EV lento
Slo rush urticariforme
y reiniciar la transfusin a ritmo ms lento y
observar con ms frecuencia
Reaccin hemoltica aguda/infeccin bacteriana
Parar la transfusin, mantener la va EV e iniciar Fiebre, escalofros,
infusin EV de suero fisiolgico taquicardia, hiper o
Remitir al banco de sangre la unidad y el equipo hipotensin, shock, dolor a
de transfusin y muestra de sangre coagulada nivel torcico, muscular, seo Reaccin alrgica grave
Cursar hemocultivos y muestras para anlisis o abdominal, nuseas, Parar la transfusin, mantener va venosa
(datos de hemolisis) sensacin de malestar Remitir al banco de sangre la unidad y el
Monitorizar y mantener la diuresis a > 100 ml/hora general, taquipnea, disnea, equipo de transfusin y muestra de sangre
Furosemida si la diuresis disminuye o existe hemoglobinuria, oliguria, CID coagulada
anuria Administrar clofeniramina 10 mg EV lento
Si desarrolla CID, tratar con los componentes Iniciar oxigenoterapia O2
sanguneos Broncodilatador: salbutamol en nebulizador
Si hipotensin severa: administrar
adrenalina sc o IM (0,5 ml de 1/1.000 IM)
Broncoespasmo, angioedema, equivalente a 0,5 mg IM
Dolor abdominal, hipotensin Posiblemente, para las prximas
transfusiones, lavar con salina los
componentes sanguneos

TRALI
Clnica de insuficiencia
respiratoria aguda con fiebre PVC PVC
y escalofros normal elevada
Parar la transfusin Disnea aguda Sobrecarga circulatoria
Dar O2 Distrs respiratorio O2 y furosemida 40-80 mg EV
Tratar como en el sndrome
de distrs respiratorio agudo,
ventilacin asistida si la
hipoxia lo indica

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de la reaccin transfusional aguda.

CID: coagulacin intravascular diseminada; EV: endovenosa; IM: intramuscular; sc: subcutneo; PVC: presin venosa central.
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 PROTOCOLO DE EMPLEO TERAPUTICO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES:
severa si la Hb es menor de 12 g/dl, shock clnico o preope-
ratorio si la Hb es menor de 10 g/dl, y en pacientes con ane-
mia crnica que no responden a tratamiento mdico con
Hb inferior a 7 g/dl.
Prctica transfusional
En primer lugar, ante toda transfusin, el mdico que la solicita
debe obtener el consentimiento informado del paciente, excepto en
caso de urgencia vital. A continuacin se deber evaluar el gra-
do de urgencia de la transfusin de CH en funcin de la
causa y la situacin clnica. Se requiere, previo a la transfu-
sin, la realizacin de pruebas cruzadas enfrentando plasma del
paciente con hemates de unidades de grupo ABO/Rh com-
patible con el paciente, excepto en casos de extrema urgen-
cia, en los que si se desconoce el grupo del paciente se admi-
nistran unidades 0 negativas.
La dosis a infundir ser la mnima necesaria para mejorar
la oxigenacin tisular y aliviar la sintomatologa, por lo que
estar en funcin del grado de anemia, los factores de riesgo
y la situacin clnica. En adultos una unidad de CH, y en nios
una dosis de 5 ml/kg de peso, aumentan la Hb en torno a 1 g/dl.
Antes de iniciar la transfusin se verificar la identificacin
correcta y la correspondencia del receptor y la unidad a admi-
nistrar. Se comenzar a un ritmo lento, por ejemplo de 10
gotas por minuto, y si no hay efectos adversos en 10-15 mi-
nutos, se aumentar el ritmo para pasar la unidad en 90-120
minutos, si no hay contraindicacin por sobrecarga de volu-
men (sin superar las 4 horas). El paciente debe ser debida-
mente controlado durante y despus de la transfusin.
Efectos adversos
La transfusin sangunea presenta hoy en da un alto nivel de
seguridad, debido a las innovaciones tcnicas incorporadas
en las distintas fases del proceso, desde la seleccin de do-
nantes, a nuevas tcnicas ms sensibles para detectar agentes
patgenos potencialmente transmisibles, o la leucodeplecin
de los componentes sanguneos que disminuye el riesgo de
inmunizacin frente a antgenos leucocitarios, las reacciones
febriles no hemolticas y la transmisin de agentes intracelu-
lares como el citomegalovirus (CMV).
Sin embargo, siguen existiendo riesgos con la transfu-
sin, observndose complicaciones que pueden ser agudas
(aparecen durante el acto transfusional o en las primeras 24
horas) o crnicas (fig. 2). Si se detecta algn efecto adverso,
el equipo asistencial del paciente deber notificarlo al siste-
ma de hemovigilancia a travs del correspondiente servicio
de transfusin.
Entre las complicaciones agudas hay algunas que, por su
gravedad, pueden comprometer la vida del paciente (reac-
cin grave en 1 de cada 139.000 transfusiones), y en la fase
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INDICACIONES PRCTICAS Y POSOLOGA
inicial pueden ser difciles de diferenciar, por lo que cual-
quier sintomatologa que aparezca durante la transfusin
debe ser tomada en cuenta para reconocer una reaccin
transfusional aguda y actuar en consecuencia (fig. 2). El efec-
to adverso ms grave es la reaccin transfusional hemoltica
aguda, la mayora de las veces por incompatibilidad ABO
debido a errores en la identificacin del paciente y/o de las
muestras, o en la distribucin del componente sanguneo.
Tambin son graves las sepsis por transfusin de componen-
tes con contaminacin bacteriana y el dao pulmonar agudo
asociado a transfusin (TRALI).
Entre las complicaciones retardadas, destaca la transmisin
de agentes infecciosos. En Estados Unidos en el ao 2008
los riesgos de transmisin de virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB)
fueron, respectivamente, de 1/1.467.000, 1/1.149.000 y
1/357.000 transfusiones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Carson
MB, JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques
Fung MK, et al. Red Blood Cell Transfusion: A clinical practice
guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58.
Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads
GG, et al, FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in
high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;3652453-62.
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos. 4 ed.
2010. Sociedad Espaola de transfusin sangunea y terapia celular.
Disponible en: http://www.sets.es
Hbert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pa-
gliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial
of transfusion requirements in critical care. Transfusion require-
ments in critical care investigators, Canadian Critical Care Trials
Group. N Engl J Med. 1999;340409-17.
Lacroix J, Hbert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T,
et al, TRIPICU Investigators. Transfusion strategies for patients in pedia-
tric intensive care units. N Engl J Med. 2007;3561609-19.
Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Re-
commendations for the transfusion management of patients in the peri-
operative period. II. The intra-operative period. Blood Transfus.
2011;9(2):189-217.
Manual de uso ptimo de la sangre. Instrucciones para el uso seguro,
clnicamente eficaz y eficiente de la sangre en Europa. Optimal Blood
Use project EU. Disponible en: http://www.sets.es y en www.optimal-
blooduse.com
Recomendaciones transversales para la terapia con componentes
sanguneos y derivados plasmticos. 4 ed. revisada. 2009. Bun-
desaertztekammer (asociacin mdica alemana). Disponible en:
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/querschnittsleitli-
nie_gesamtdokument-englisch_07032011.pdf)
Thomas D, Wee M, Clyburn P, Walker I, Brohi K, Collins P, et al. Blood
transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage.
Anaesthesia. 2010;65(11):1153-61.
Medicine. 2012;11(20):1253-71257
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