Anexa nr.

CERERE
PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE
VENITURILE DIN SALARII I ASIMILATE SALARIILOR 230
Anul
2016

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Iniiala Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Nume
tatlui

Prenume
E-mail
Strad Numr

Telefon
Bloc Scar Etaj Ap. Jude/Sector

Localitate Cod potal Fax

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat

Contract nr./data
Documente de plat nr./data

Sum pltit (lei)

Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit /

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult
unitii de cult 14030575
Denumire entitate
nonprofit/unitate de cult PAROHIA SFINTII ARHANGHELI MIHAIL SI GAVRIIL BUGHILE
Cont bancar (IBAN) RO07RNCB0211011849450001 Sum (lei)

III. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire

Strad Numr Bloc Scar Etaj Ap.

Jude/Sector Localitate Cod potal

Telefon Fax E-mail

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur contribuabil Semntur mputernicit

Loc rezervat organului fiscal Nr. nregistrare: Data:

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.04.13