Cursul 13

b) BOLILE NEINFECIOASE
A. Leziunile aftoase (ulceraiile aftoase)
- reprezint tipul cel mai frecvent de ulceraii orale ntlnite la copii;
- pot recidiva dup o perioad variabil de timp;
- grupa de vrst cea mai afectat: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale);
- la fete se produc de 2 ori mai frecvent dect la biei;
- cauza nu este bine precizat; se incrimineaz o serie de factori:
o imunologici: rolul neutrofilelor;
o microbiologici, datorit unor similitudini ntre leziunile orale de aici i cele de la
Herpes simplex;
o de nutriie: deficiene ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat c prin
administrarea lor leziunile se reduc);
o modificri hormonale;
o stress, traum;
o alergii alimentare: ciocolat, gluten, nuci, alune;
- forme clinice: exist 3 forme importante:
a aftele minore;
b aftele majore;
c aftele herpetiforme.
Diferenele clinice se datoreaz gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme au
comune urmtoarele caracteristici:
o etiologie comun;
o leziunile sunt ulceraii dureroase, recurente;
o exist semne prodromale;
o ulceraiile nu sunt precedate de vezicule;
o apar n zone predilecie;
 o numai n anumite condiii apar pe mucoasa gingival fix i pe palatul dur (cnd
trebuie fcut diagnosticul diferenial cu gingivostomatita herpetic, forma
secundar).
a Aftele minore
- ulceraiile au form rotund sau oval. Forma oval se ntlnete cnd leziunea este
localizat la nivelul anurilor;
- sunt leziuni superficiale;
- leziunea se prezint ca o depresiune cu baza crateriform, cu margini mai indurate, de
culoare roie;
- ulceraia prezint o zon central acoperit de un depozit galben-gri i este nconjurat de
un halou eritematos;
- esuturile din jur au aspect sntos;
- dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm);
- apar de la 1 la 4 leziuni odat, sunt foarte dureroase;
- frecvent se vindec fr cicatrice n 7-14 zile;
- leziunile prezint semne prodromale cu 1-2 zile nainte de apariie: senzaie de arsur pe
mucoas, indurarea locului unde apare leziunea;
- localizare:
o mucoasa labial;
o mucoasa vestibular;
o limb;
o mai rar pe palat i foarte rar pe gingie;
- poate recidiva la intervale largi: la unii pacieni apar ciclic, regulat, cu un interval precis,
la alii neregulat.
b Aftele majore
- sunt mai mari dect aftele minore, depind frecvent 1 cm n diametru;
- au aceleai caracteristici ale leziunilor;
- localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale:
o de predilecie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni;
o ocazional: orofaringe;
- vindecarea se face ntr-o perioad mai lung de timp - 6 sptmni;
 - pot lsa cicatrici care pot duce la deformri tisulare.
c Aftele herpetiforme
- clinic seamn cu leziunile herpetice ;
- leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puin n diametru; sunt att de mici nct pot trece
neobservate;
- au culoare galben;
- sunt foarte numeroase (uneori pot aprea pn la 100 de ulceraii);
- sunt foarte dureroase (exist o disproporie ntre caracterul durerii i mrimea leziunii);
- leziunile pot conflua, rezultnd o ulceraie mare, cu margini anfractuoase, neregulate
(spre deosebire de primele 2 forme);
- localizarea: n partea anterioar a gurii:
o caracteristic: pe feele laterale I faa ventral ale limbii, planeul bucal;
o frecvent: n mucoasa mobil;
o rar: palatul dur, mucoasa gingival;
- vindecarea este dificil, se produce n 1-2 pn la cteva sptmni, n funcie de numrul
leziunilor;
- ocazional pot ramne cicatrici (mai ales cnd ulceraiile au fuzionat);
Diagnosticul diferential se face cu:
a Ulceraii accidentale sau autoinduse, produse n urma diferitelor traumatisme ale
mucoasei bucale;
b Ulceraii multiple orale care apar n boli virale:
o stomatita herpetic primar;
o herpangina;
o boala mn-picior-gur.
n aceste boli virale ulceraia este precedat de vezicul. Localizarea i dimensiunea
leziunilor pot constitui elemente de diagnostic diferenial. De asemenea, prezena leziunilor
periorale (n stomatita herpetic) sau a leziunilor pe tegumente (n boala mn-picior-gur),
precum i starea general alterat, ca n stomatita herpetic.
c Ulceraii din diferite tulburri gastro-intestinale: boala celiac (Crohn);
d Deficite de fier, acid folic sau vitamina B12;
e Discrazii sanguine;
 f Afeciuni dermatologice.

Tratamentul aftelor recidivante la copil urmrete combaterea simptomatologiei

(tratament simptomatic) i combaterea infeciei secundare. Se pot folosi:
1 Paste protectoare i analgezice:
a Past gelatinoas de carboximetilceluloz (de exemplu produsul ORABASE al
firmei SQUIBB);
b Geluri anestezice topice care conin lidocain sau salicilat (antiinflamator
nesteroidian).
Pasta se aplic peste ulceraie, naintea orei de mas, cu ajutorul unui aplicator sau cu
degetul curat. n prealabil, mucoasa gingival sau oral trebuie uscat. La copilul mic, aplicarea
este greu de realizat.
O atenie deosebit trebuie acordat utilizrii gelurilor pe baz de salicilat. Ele nu trebuie
aplicate n cantiti excesive!
2 Ape de gur i spray-uri analgezice
Conin clorhidrat de benzydamin (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei RIKER).
Apele de gur, sub form de cltiri naintea orelor de mas, sunt utile pentru copilul mai
mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomand folosirea sub form de spray.
Spray-ul poate fi folosit i la pacienii cu ulceraii oro-faringiene.
3 Apele de gur antiseptice cu gluconat de clorhexidin (0,2%)
Se folosesc pentru a combate infecia secundar bacterian i pentru controlul plcii
bacteriene n condiiile n care periajul dentar nu poate fi efectuat datorit durerilor generate de
ulceraiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizeaz sub form de cltiri. La copilul cu
o vrst mai mic de 7-8 ani, datorit greutii efecturii cltirilor, prinii aplic antisepticul
peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consider c metoda nu este satisfctoare.
PARKIN recomand utilizarea gelului de gluconat de clorhexidin n concentraie de 1%
sub form de periaj dentar, de dou ori pe zi. Sub form de soluie (concentraie 2%), recomand
cltiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei mbuntete igiena oral, reduce indicele de plac
i favorizeaz vindecarea n infeciile orale n situaiile n care periajul dentar este imposibil.
 Utilizarea ndelungat a clorhexidinei poate duce la apariia unei coloraii dentare
extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-neles dup vindecarea
leziunilor de pe mucoas.
4 Cltiri cu soluii de tetraciclin
Sunt utile n ulceraiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt contraindicate la
copiii mai mici de aceast vrst deoarece pot genera coloraii intrinseci prin ncorporarea
tetraciclinei n dentina dinilor n formare.
5 Aplicaii locale de corticosteroizi
Se folosesc pentru a calma simptomatologia i pentru a reduce durata aftelor minore.
Pentru ca efectul s fie optim, aplicaiile trebuie fcute n faza prodromal. Se recomand:
- Triamcinolon acetonid (0,1%) sub form de unguent (ADCORTYL n ORABASE,
firma SQUIBB) aplicat pe leziune n cantitate foarte mic de 2-4 ori pe zi.
- Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg) (preparatul CORLAN al firmei
GLAXO) discurile se dizolv lent n gur, n vecintatea leziunii, de 4 ori pe zi. Discurile nu se
recomand la copilul mai mic de 7-8 ani.
Ulceraiile herpetiforme nu rspund la aplicaiile topice de corticosteroizi.
Majoritatea autorilor arat c la copiii mai mari cu afte minore, evoluia este favorabil n
cazul folosirii cltirilor orale cu clorhexidin 0,2%, suplimentate naintea orelor de mas cu o ap
de gur analgezic (DIFFLAM) n situaiile clinice care impun calmarea durerii. Numai rareori
este util pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici, prinii pot aplica paste protectoare, cu sau
fr triamcinolon sau gel de lidocain.
n cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de
susinere. n aceste cazuri se recomand:
- repaos la pat;
- administrarea de lichide pentru meninerea balanei hidrice;
- analgezice sub form de elixir de paracetamol fr zahr;
- sedative pediatrice (promethasin), folosite pe perioade scurte, dac somnul este
perturbat.
n situaiile n care se impune tratament pe cale general cu steroizi sau alte forme de
imunosupresoare, se indic spitalizarea pentru o scurt perioad de timp.
 n cazul ulceraiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind s fie investigat
n ntregime.
B. Limba geografic
Limba geografic, numit i eritem migrator sau glosit benign migratorie, este o
afeciune a crei etiologie este necunoscut. S-a presupus c un rol n declanarea modificrilor
mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoional, infeciile fungice i bacteriene. De
asemenea s-a constatat c afeciunea are un caracter familial (o component genetic).
Ca frecven, limba geografic se ntlnete la 1-1,5-2% din populaie, mai afectate fiind
persoanele de sex feminin.
Boala se caracterizeaz prin apariia i dispariia unor zone roii cu tipar circinat
neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roie se poate ntlni o linie subire
alb sau galben de demarcare. Zona de culoare roie apare datorit descuamrii papilelor
filiforme, iar linia alb de demarcaie, datorit papilelor filiforme albe, hipertrofice, cheratinizate
din vecintate.
Boala evolueaz n general asimptomatic. Unii pacieni pot prezenta o uoar senzaie de
arsur i glosodinie.
Tratamentul nu este necesar, datorit tendinei de autolimitare i evoluiei, de cele mai
multe ori, asimptomatice. De obicei, n cazul familiilor n care se ntlnete aceast afeciune, ea
este cunoscut i nu nelinitete pe nimeni. n celelalte cazuri trebuie explicat c este o afeciune
benign, fr semnificaie important.
Dac afeciunea este nsoit de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric i
simptomatic. REGEZI consider c pot fi utile aplicaii locale de steroizi la care se asociaz i un
antifungic.
A Leziunile traumatice ale mucoasei orale
Leziunile traumatice ale mucoasei orale se prezint sub forma unor ulceraii traumatice
sau sub forma unor eroziuni. De obicei, ulceraiile au forme variabile, sunt unice, cu margini
neregulate, au o suprafa pseudomembranoas roie sau galben i sunt dureroase.
Ulceraiile pot fi superficiale sau profunde. Ele se pot ntlni pe feele laterale ale limbii,
pe mucoasa jugal, pe buze, pe mucoasa palatinal.
Cauzele sunt reprezentate de injurii de natur mecanic (traumatic), chimic, termic,
electric.
 a Leziunile de natur mecanic (traumatice) sunt generate de:
- cderi sau alte accidente care produc deteriorri ntinse ale esuturilor moi i dure;
- mucarea mucoasei orale jugale sau labiale, dup insensibilizarea prin anestezie local;
ca urmare apar ulceraii cu contur neregulat;
- mucarea prilor moi la copiii cu handicap motor
- prezena incisivilor temporari inferiori ca dini natali sau neonatali duce la lezarea
frenului lingual i a feei ventrale a vrfului limbii cu apariia de ulceraii n aceste zone (boala
Riga-Fede);
- periaj dentar intempestiv;
- tulburri emoionale care duc la apariia unor leziun

i gingivale autoprovocate (n special n timpul orelor la coal, cu unghia sau cu creionul, copilul
i traumatizeaz gingia ntr-o anumit zon);
- automutilri n cazul unor afeciuni generale (de exemplu sindromul Lesch-Nyham,
boala Hallervorden-Spatz).
Sindromul Lesch-Nyham este o boal metabolic rar, cu transmitere recesiv legat de
sex. n aceast afeciune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezint simptome
generate de hiperuricemie (gut), retard mental, anemie megaloblastic, automutilare.
Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului i const, n esen, n
mucarea unei pri a corpului sau n lovirea capului. ntr-un studiu efectuat pe 14 pacieni cu
vrste cuprinse ntre 5 i 28 de ani s-a artat c cele mai obinuite injurii sunt mucarea
degetelor, a buzei inferioare, a limbii i a obrajilor. 93% dintre pacieni prezentau o deteriorare
permanent a buzei inferioare
Boala Hallervorden-Spatz este o afeciune neurodegenerativ progresiv rar,
concretizat prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o transmitere
autozomal recesiv. Tabloul clinic este variabil i include:
- distonie progresiv;
- rigiditate;
- coreoatetoz;
- deteriorare mental;
- spasticitate, convulsii;
 - deteriorarea retinei i/sau atrofie optic;
- disartrie;
- automutilare cu apariia unor ulceraii persistente la nivelul prilor moi
ale cavitii orale (buz inferioar, limb).
n cazul sindromului Lesch-Nyham, pentru prevenirea automutilrii se aplic metode care
nu sunt foarte eficiente:
- administrarea pe cale general a benzodiazepinei;
- aplicarea de protectori orali, metod eficient cu caracter temporar, dar
nesatisfctoare pe termen lung;
- n unele situaii, singura metod de tratament eficient este reprezentat de
extracia dentar.
n boala Hallervorden-Spatz se recomand confecionarea unor gutiere din polivinil
moale pe toat arcada, care sunt purtate n perioadele de spasm intens oro-facial.
b Injuriile de natur chimic apar n diferite situaii:
- aplicaii locale de substane chimice (aspirin, ageni caustici). Este cunoscut
obiceiul de a ine o tablet de aspirin pe mucoasa oral lng o zon dureroas
(dinte cu pulpit, pericoronarita molarului de minte, etc.);
- accidente n cabinetul stomatologic prin utilizarea incorect a soluiei sau
gelului de H3PO4;
- folosirea exagerat a apelor de gur care conin alcool;
Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, n funcie de
timpul de contact cu mucoasa oral i de concentraia substanei respective:
- eritem uor localizat apare dup o expunere de scurt durat la ageni capabili
s produc necroz tisular;
- necroz de coagulare superficial, urmat de o ulceraie alb n cazul creterii
concentraiei substanei i a timpului de contact. Sub membrana care acoper
ulceraia, suprafaa mucoasei este friabil, dureroas i sngereaz uor la
atingere.
c n urma injuriilor termice apar aa-numitele arsuri termice ntlnite n mod obinuit
pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente, gen sticks), pe
limb sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbini). Leziunile sunt n
 general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de necroz produse prin arsuri
chimice, care sunt leziuni albe.
d Leziunile prin mucarea unor cabluri electrice ntlnite la copiii precolari
seamn cu cele produse prin injurii termice, producnd acelai rspuns tisular.
Arsurile electrice se caracterizeaz prin existena unei zone declive, alb-cenuii,
coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, n arsurile electrice
distrucia este mai profund dect este evident clinic; n jurul marginilor de esut necrotic
inflamaia este minim. Leziunea este nedureroas i este nsoit de efecte sistemice minime. Se
produce o pierdere minim de plasm i de electrolii, iar epitelizarea se produce mai lent.
Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale const, n general, n tratament
simptomatic i n ndeprtarea cauzei, atunci cnd ea este cunoscut.
n cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburri emoionale, rolul
psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiionarea factorului psihic va duce n
final la asigurarea condiiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. n absena acestei
decondiionri, orice tratament local va recidiva.
n leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul simptomatic
local se va aplica cu sau fr administrare de analgezice pe cale general. Pentru reducerea
simptomatologiei se administreaz acetat de hidrocortizon cu sau fr benzocain i soluii
diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonin 1% - DYCLONE).
n arsurile electrice trebuie luate msuri pentru pstrarea normal a deschiderii gurii cu
evitarea formrii cicatricilor mutilante la acest nivel.
D. Granulomul piogen
Granulomul piogen apare ca urmare a unei reacii tisulare exagerate fa de iritani de
natur nespecific de obicei. El poate fi ntlnit pe gingie, buze, limb. Mai frecvent se
localizeaz pe gingie la maxilar, n regiunea anterioar, pe faa vestibular, cu punct de plecare
papila interdentar. Este o leziune moale de tip vascular, pediculat sau sesil, cu suprafaa
verucoas sau ulcerat. Simptomul cel mai obinuit este sngerarea.
Din punct de vedere histologic, leziunea este alctuit din esut de granulaie foarte
vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens.
n absena tratamentului, leziunile capt un aspect mai fibros asemntor epulisului
fibros.
 Tratamentul const n excizie chirurgical. n cazul exciziei incomplete sau persistenei
factorilor locali predispozani se produce recidiva.

E. Chisturile gingivale ale nou-nscutului

Chisturile gingivale ale nou-nscutului nu sunt afeciuni dobndite. Ele sunt chisturi de
dezvoltare i nu au semnificaie patologic. Cu toate acestea, ele trebuie cunoscute, deoarece
muli prini se adreseaz ngrijorai stomatologului pedodont.
Aceste chisturi au frecvena cea mai mare n perioada neonatal apoi involueaz spontan;
fie se rup, fie se exfoliaz.
n funcie de localizare, se descriu nodulii BOHN i perlele lui EPSTEIN. Prin noduli
BOHN se definesc chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale, iar prin perlele lui
EPSTEIN, chisturile localizate pe linia median a palatului.
Nodulii BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentar din care se
formeaz mugurii dinilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este evident spre
sfritul sptmnii a dousprezecea de via intrauterin. Chisturile gingivale sunt numeroase la
fetus i la nou-nscut. La nou-nscut se prezint sub forma unor noduli albicioi cu baza lit, cu
diametrul de aproximativ 2 mm. Pe cresta alveolar se pot ntlni unul sau mai muli noduli.
Perlele lui EPSTEIN rezult din resturile epiteliale prinse pe linia median n procesul de
fuziune a palatului. Ele se ntlnesc de-a lungul rafeului median, spre jonciunea palatului dur cu
palatul moale.