Captulo 1

Fisiologa respiratoria
aplicada a la ventilacin mecnica

INTRODUCCIN

Desde el punto de vista de la medicina intensiva, la ventilacin mecnica

(VM) se considera un procedimiento utilizado para sostener la respiracin
de modo transitorio, durante el tiempo necesario hasta la recuperacin de
la capacidad funcional del paciente para que pueda reasumir la ventilacin
espontnea.
El enfermo pasible de ser tratado con VM habitualmente aunque no
siempre se encuentra con insuficiencia respiratoria, afectado por marca-
das desviaciones de la normalidad en sus parmetros fisiolgicos. Por otra
parte, la VM con presin positiva modifica profundamente los mecanis-
mos fisiolgicos que el individuo utiliza en ventilacin espontnea. Ade-
ms, el procedimiento puede generar cambios funcionales secundarios a
su utilizacin.
Dado que en VM en pocas situaciones se cuenta con evidencias demos-
tradas del beneficio clnico aportado por una tcnica, las decisiones a adop-
tar en este campo habrn de fundarse en el conocimiento de la fisiologa y
afeccin del paciente. El conocimiento de los cambios de la situacin funcio-
nal de ste permitir dirigir el tratamiento, y reducir las complicaciones y
las interacciones adversas entre el paciente y el ventilador. La filosofa ge-
neral de la VM se ha modificado del enfoque de mantener parmetros fisio-
lgicos normales a toda costa, a poner el acento en la limitacin del dao
pulmonar impuesto por el ventilador.
Por lo tanto, recordar algunos de los mecanismos fisiolgicos que operan
en el sujeto que ventila en forma espontnea y conocer cmo se modifican
bajo VM resulta de gran importancia para quienes intervienen en el mane-
jo y el cuidado del paciente ventilado mecnicamente.
2 VENTILACIN MECNICA

La situacin del enfermo conectado a un ventilador, en especial cuando

se trata de uno de los modernos equipos que incluyen prestaciones de ex-
ploracin funcional y monitoreo, ofrece la oportunidad de conocer diversos
parmetros fisiolgicos y verificar sus modificaciones ante los cambios en la
programacin del ventilador. Esta ventaja ha permitido arribar a un mejor
conocimiento de los cambios respiratorios que se presentan en las afeccio-
nes del paciente crtico y a conseguir un manejo ventilatorio ajustado a los
cambios funcionales que presenta.

Objetivos

Conocer cmo se realiza la ventilacin, qu fuerzas se oponen a ella en

condiciones de ventilacin espontnea, y las diferencias que se estable-
cen bajo VM con presin positiva.
Comprender la importancia de los volmenes y las caractersticas elsti-
cas del sistema respiratorio.
Evaluar las fuerzas friccionales que dificultan el flujo areo.
Conocer la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio. Determinar
qu presin se requiere para la inspiracin.
Interpretar cmo operan las constantes de tiempo y su importancia en la
programacin de la VM. Comprender los fenmenos espiratorios y el
mecanismo de atrapamiento areo.

CONTENIDOS

Ventilacin espontnea. Ventilacin mecnica con presin positiva

El propsito primario del sistema respiratorio es lograr un intercambio

gaseoso efectivo, de manera segura y con un costo de energa aceptable. La
VM se instituye cuando estos objetivos no pueden alcanzarse con otros re-
cursos teraputicos.
Es as que la VM puede requerirse:

- para conseguir la ventilacin adecuada a la situacin clnica y poner

en reposo los msculos respiratorios (p. ej., fallo ventilatorio por debi-
lidad neuromuscular u obstruccin severa al flujo areo);
- para corregir la hipoxemia y la cada del volumen pulmonar (p. ej., lesin
pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda, SDRA).
- porque la ventilacin espontnea resulta una demanda excesiva sobre
un sistema cardiovascular comprometido (p. ej., shock o fallo ventricular
izquierdo).
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 3

Los objetivos fisiolgicos de la VM incluyen:

- Mejorar el intercambio gaseoso:

Ventilacin alveolar en el fallo ventilatorio.
Oxigenacin arterial, tanto en el fallo hipoxmico como en el venti-
latorio.
- Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relacin pre-
sin/volumen:
Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de fin de inspiracin.
Aumentar la distensibilidad.
Prevenir la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Evitar el atrapamiento areo.
- Reducir el trabajo respiratorio:
Disminucin de la carga de los msculos y del costo de oxgeno de
la respiracin.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
- Mejorar la oxigenacin tisular:
Aumentar la disponibilidad de oxgeno en la sangre arterial.
Permitir la redistribucin de la provisin de oxgeno hacia parn-
quimas vitales.

A fin de conseguir estos objetivos la VM acta modificando acentuadamen-

te la situacin fisiolgica del paciente crtico. Estas modificaciones se ejercen
de manera predominante, aunque no nica, sobre el aparato respiratorio.
La ventilacin pulmonar, primera etapa del proceso de la respiracin,
consiste en el movimiento de gas hacia el pulmn y desde l, a fin de reno-
var el gas alveolar, manteniendo su composicin para que se realice en for-
ma adecuada el intercambio gaseoso. El volumen de gas movilizado en
cada ciclo es el volumen corriente (VT), mientras que la cantidad de mezcla
gaseosa que en la unidad . de tiempo
. alcanza el espacio alveolar constituye
la ventilacin alveolar
. (VA). La VA es menor que el volumen minuto respi-
ratorio total (VE), ya que parte de ste es desperdiciado ventilando es-
pacio muerto (VD).
Es de notar la gran variabilidad en el nivel de demanda ventilatoria: de
pocos litros por minuto en enfermos con retencin crnica de CO2, a ms de
30 L/minuto en pacientes spticos. La demanda ventilatoria se ve aumen-
tada cuando se incrementa la tasa metablica (actividad muscular, hiperter-
mia, etc.), cuando la relacin VD/VT es alta o cuando el paciente ha
programado en un valor ms bajo su nivel de PaCO2 (acidosis metablica,
reflejos neurales, afeccin del sistema nervioso central, etc.). Por otra parte,
la conexin al ventilador modifica los gases sanguneos y activa reflejos y
sensaciones, y por ende es capaz de alterar el patrn respiratorio del pacien-
te. Ello puede ocasionar resultados no previstos en la ventilacin: perodos
de apnea, taquipnea, prdida de sincrona paciente-ventilador, etc.
4 VENTILACIN MECNICA

Flujo cero
A

fEx. T fEl. P
C
f Ex. T = f El. P

FRC 2,8 litros 47% de la capacidad pulmonar total

(situacin de reposo del sist. respiratorio)

Fig. 1-1. La capacidad residual funcional (A) es el volumen pulmonar en reposo o dicho
de otro modo, el momento en que las fuerzas expansivas del trax (C) se equilibran con
las fuerzas retrctiles del pulmn aislado (B).

Para que la ventilacin pulmonar se lleve a cabo es necesario vencer la

impedancia del sistema, compuesta por: 1) las variables dinmicas (fuerzas
resistivas) y 2) las variables estticas (propiedades elsticas). La inspira-
cin, entonces, requiere la generacin de una presin que tiene dos compo-
nentes: 1) para transportar el gas inspirado a lo largo de la va area y 2)
para insuflar el alvolo.
La situacin de reposo del sistema respiratorio se alcanza al fin de la es-
piracin no forzada, punto correspondiente al volumen de relajacin (Vr) en
el que el flujo de gas es igual a 0. ste es el punto de equilibrio entre dos
fuerzas contrapuestas: la tendencia a la retraccin pasiva del pulmn y la
tendencia de sentido opuesto de la pared torcica. Estas fuerzas son origi-
nadas por las caractersticas elsticas del sistema (fig. 1-1) y son la causa de
que la presin pleural sea negativa. La FRC es el volumen pulmonar al final
de la espiracin y es similar al Vr en individuos normales en reposo duran-
te la respiracin tranquila, pero en pacientes con obstruccin al flujo a me-
nudo la FRC excede al Vr.
Para vencer esas fuerzas elsticas (y tambin las resistivas) se requiere
que los msculos inspiratorios durante la ventilacin espontnea ejerzan
una fuerza que provoque la disminucin de la presin intrapleural. La ca-
da de la presin pleural es transmitida parcialmente al espacio alveolar y
disminuye as la presin alveolar (PA); la PA subatmosfrica as producida
genera la diferencia de presin con la presin atmosfrica (PB) requerida
para que se establezca el flujo inspiratorio (fig. 1-2). La diferencia entre la
presin alveolar y la presin pleural se denomina presin transpulmonar
(Ptp); una estimacin de sta es accesible en la clnica reemplazando la PA
y la Ppl por la medicin de la presin en las vas areas (Paw) y la presin
esofgica (Pes). La magnitud de disminucin inspiratoria de la Pes es in-
dicativa del esfuerzo del paciente y debe ser ms acentuada en condicio-
nes de distensibilidad (compliance) disminuida, resistencias aumentadas
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 5
Flujo areo

Pulmn Trax

Flujo
PA < PB areo
PA > PB Espacio pleural

Inspiracin
. .Espiracin
VI=(PBPA)/R VE=(PAPB)/R
.
VI = flujo inspiratorio
PB = presin baromtrica
PA = presin alveolar
.
VE = flujo espiratorio
R = resistencia

Fig. 1-2. Los flujos espiratorio e inspiratorio se hallan definidos a travs de las diferencias
de presiones alveolares respecto de la baromtrica y son inversamente proporcionales a
la resistencia.

o presencia de autoPEEP. La Ptp es determinante de la distensin de los

alvolos en inspiracin.
En condiciones de VM con presin positiva se modifican en forma pro-
nunciada estas relaciones fisiolgicas. La Ptp se determina por la aplicacin
por parte del ventilador de presin positiva en la va area superior que su-
pera as a la PA. En los pacientes sometidos a VM en condiciones pasivas es
solo el ventilador el que genera esta diferencia de presin. En esta situacin
la Ppl aumenta con respecto a los valores registrados en ventilacin espon-
tnea y llega a ser positiva al final de la inspiracin. Cuando esa presin
conduce al ingreso de gas en el pulmn, se realiza trabajo respiratorio. El
trabajo es efectuado nicamente por el ventilador (ventilacin controlada),
solo por la bomba ventilatoria del paciente (ventilacin espontnea) o por
ambos en conjunto. En los modos ventilatorios de asistencia ventilatoria
parcial la presin aplicada es compartida por el ventilador y la bomba mus-
cular respiratoria.

Volmenes pulmonares: caractersticas elsticas

del sistema respiratorio

Para que se realice la inspiracin una de las fuerzas que se debe contrarres-
tar es la oposicin que ejerce el sistema respiratorio a sufrir un cambio de for-
ma. Esta fuerza corresponde a las propiedades elsticas o estticas del
pulmn y el trax y se caracterizan por las relaciones entre los volmenes y
las presiones medidas en condiciones estticas, es decir con flujo 0.
El ingreso de determinados volmenes de gas al pulmn requiere la apli-
cacin de ciertas presiones. Estas presiones sern negativas (subatmosfricas)
6 VENTILACIN MECNICA

600 P infl. sup.

400
Vol (mL)

200

Pflex
0 10 20 30 40
Paw (cm H2O)

Fig. 1-3. Curva de presin-volumen y fenmeno de histresis. Se observan puntos de in-

flexin superior y punto de inflexin inferior, sitios desde donde se producen cambios de
la compliance del sistema.

durante la ventilacin espontnea, mientras que sern positivas cuando el

individuo se encuentra sometido a VM con presin positiva. La magnitud
del cambio de presin requerida para desplazar cierto volumen no es igual
durante ambas fases del ciclo respiratorio: la porcin inspiratoria de la cur-
va muestra cambios de presin ms acentuados ante determinados cambios
de volumen que la rama espiratoria (fenmeno de histresis) (fig. 1-3). Es
decir, se requiere una presin de distensin mayor para reclutar alvolos en
inspiracin que la que se necesita para evitar su colapso y mantenerlos
abiertos en espiracin.
Esta curva de presin/volumen (curva de P/V) es diferente para el pul-
mn y la caja torcica. Las mediciones conjuntas de trax-pulmn efectua-
das por encima de la FRC se asemejan a la curva pulmonar (fig. 1-4).
Tpicamente, la rama inspiratoria comienza con un trazado con tendencia
horizontal (pequeos volmenes requieren acentuados cambios de pre-
sin), para luego verticalizarse (mayor volumen ante cambios de presin
menos pronunciados). Esta patente se observa ms a menudo en la lesin
pulmonar aguda (LPA) o en el SDRA, afecciones en las que suele identifi-
carse un punto definido de cambio de una a otra porcin de la curva de-

Pulmn
3 Trax
Sistema
Volumen (litros)

2 respiratorio
1
0
-1
-2
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
Presin (cm H2O)

Fig. 1-4. En una curva de volumen-presin se observan los distintos comportamientos

del trax, el pulmn y el sistema respiratorio total (vase la explicacin en el texto).
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 7

nominado punto de inflexin inferior (Pflex) (fig. 1-3). Este punto permite
conocer el nivel de presin inspiratoria que se requiere para reclutar alvo-
los colapsados y ventilar en una porcin de la curva de P-V, ms adecuada
en trminos de distensibilidad. El reclutamiento aumenta con el ingreso de
volumen por encima del Pflex.
Si se contina incrementando la insuflacin pulmonar se puede deter-
minar la presencia de otro punto de inflexin superior luego del cual la
curva se horizontaliza nuevamente. Esta zona se corresponde con vol-
menes cercanos a la capacidad pulmonar total y presiones superiores a
30-35 cm H2O. El punto de inflexin superior indica que con mayor ingre-
so de volumen se est produciendo reclutamiento alveolar relativamente
menor y puede resultar en hiperinsuflacin con riesgo de producir lesin
pulmonar. En esta zona de la curva de P/V no solo las fuerzas elsticas
pulmonares sino tambin las propiedades elsticas de la caja torcica
tienden a la retraccin del trax.
El pulmn normal moviliza VT en la porcin recta y ms complaciente de
la curva, y genera presiones relativamente bajas, con poco desarrollo de tra-
bajo respiratorio.
La confeccin de la curva de P-V es difcil. Los mtodos ms utilizados
para determinarla son: 1) superjeringa, la medicin de referencia en la que
se basan los dems mtodos, pero que es difcil de poner en prctica en pa-
cientes crticos; 2) mtodo de oclusin mltiple, que consiste en medir la
presin de meseta a fin de inspiracin luego de la aplicacin aleatoria de di-
ferentes VT, mtodo confiable pero laborioso; 3) tcnica dinmica con bajo
flujo en la que se mide la curva de P-V con el ventilador programado con
muy bajo flujo (p. ej., 5 L/minuto), ms fcil de construir y que permite ob-
tener resultados equiparables a los mtodos mencionados previamente.
La pendiente de la curva de P/V permite definir la distensibilidad o
compliance del sistema respiratorio (Crs) como los cambios de volumen se-
cundarios a los cambios de presin. Dadas las caractersticas de la curva de
P-V, esta pendiente ser distinta cuando se mide con distintos volmenes.

V
Crs = __________
P
donde V representa el cambio de volumen experimentado en el pulmn, y
P es la presin requerida para que este cambio de volumen se produzca.
La presin necesaria para lograr la distensin de los alvolos en cada ins-
piracin tiene relacin tambin con el radio de cada alvolo y con la tenden-
cia de stos al colapso al final de la espiracin. Esto se explica por la ley de
Laplace
2T
Presin de distensin = ______________
r
8 VENTILACIN MECNICA

donde T es la tensin superficial del alvolo que lo induce al colapso, y r

es el radio alveolar. Cuanto menor sea el tamao del alvolo (menor r) al
comienzo de la inspiracin, mayor presin de distensin se requerir. En
el aparato respiratorio normal este fenmeno se halla minimizado por la
presencia de surfactante que, al reducir la tensin superficial, previene el
colapso.
Crs, entonces, es la relacin existente entre la presin y el volumen. Di-
cho de otro modo, la presin que en el sistema genera un determinado cam-
bio de volumen, o bien, la presin requerida para lograr un cambio de
volumen. Esta propiedad es inherente a la estructura del pulmn y del t-
rax, y tambin es determinada por la tensin superficial del lquido que re-
cubre el alvolo, que depende del surfactante pulmonar.
En la prctica, bajo VM, para la medicin de la compliance del sistema
respiratorio:

VT
Crs = ___________________
Pe PEEP total

donde Pe es la presin meseta esttica medida al fin de una pausa inspira-

toria de 2 o ms segundos de duracin para permitir el equilibrio en au-
sencia de flujo de las presiones a fin de inspiracin. La PEEP (presin
positiva de fin de espiracin) total representa la PEEP aplicada sumado a la
autoPEEP presente. De este modo, para un VT y un nivel de PEEP determi-
nados, el aumento de la Pe indicar una disminucin de la Crs. En el sujeto
normal la Crs es mayor de 60 mL/cm H2O. El valor de la presin esttica
depende de las propiedades elsticas del sistema respiratorio, del volumen
inspirado, de la PEEP aplicada y de la autoPEEP presente.
En el paciente ventilado la medicin de la Crs correspondiente al VT ex-
plora solo una porcin limitada de la curva de P/V. El estudio detallado de
las caractersticas elsticas del sistema requiere la exploracin de la curva a
nivel de distintos volmenes. Si, adems de los volmenes y de las presio-
nes de la va area se mide la presin esofgica, es posible calcular la com-
pliance pulmonar y la de la pared torcica por separado. El conocimiento de
estos datos aporta mayor precisin para el manejo ventilatorio de situacio-
nes en las que la distensibilidad parietal se encuentra muy alterada (disten-
sin abdominal, decbito prono, etc.).
En terapia intensiva la afeccin que tpicamente reduce la distensibilidad
es la lesin pulmonar o el SDRA. En las enfermedades obstructivas la Crs
no suele disminuir, aunque cuando se desarrolla hiperinflacin por atrapa-
miento areo el VT se localiza en la parte alta de la curva de P/V con ten-
dencia a la reduccin de la distensibilidad (fig. 1-5). No se debe olvidar que
la medicin de la compliance del sistema respiratorio incluye los trminos
de la compliance del pulmn y de la compliance de la pared torcica.
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 9
Raw-hiperinflacin
4

Volumen (L)
3
Normal
Csr
2

1
0 5 10 15 20
Presin cm H2O

Fig. 1-5. Curva de presin-volumen en un aparato respiratorio normal que conduce a la

hiperinsuflacin por aumento de resistencias y en un aparato respiratorio con compliance
reducida en el que a igual volumen que en un pulmn normal las presiones son mayores.

Otra manera de expresar las relaciones entre presiones y volumen es la

elastancia (E). E es igual a la inversa de la compliance.
1
E = ________
C
La distensibilidad del sistema con relacin al volumen pulmonar apto
para ser ventilado se denomina compliance especfica. Si, por alguna razn,
el volumen pulmonar se ha reducido (lesin pulmonar, reseccin pulmo-
nar, atelectasias, etc.) la compliance esttica se reducir, pero la especfica
puede permanecer aproximadamente normal. En estas condiciones el pul-
mn remanente a ser ventilado tendr un volumen menor (baby lung), no
obstante su distensibilidad puede permanecer normal; ello requiere de la re-
duccin del VT para evitar alcanzar el punto de inflexin superior de la cur-
va de P/V. sta es la causa principal de reduccin de la Crs observada en la
LPA/SDRA.
En el sujeto ventilado con presin positiva durante la espiracin, la PA
va disminuyendo a medida que disminuye el volumen pulmonar y en
presencia de reduccin del volumen pulmonar en el momento en que las
presiones de retroceso elstico pulmonar superan la Ptp local se produce
el colapso alveolar y de las vas areas. Este punto se denomina presin de
cierre alveolar o presin crtica de cierre, y ocurre cuando la FRC cae por
debajo del volumen de cierre. En el pulmn sano, los alvolos no llegan al
colapso a fin de espiracin, pero en pulmones lesionados es la regla. La
presin que se requiere para distender un alvolo colapsado ser mayor
que la requerida para abrir un alvolo no colapsado, fenmeno expresado
por cada de la Crs.
Estas condiciones aportan los fundamentos para la aplicacin teraputica
de presin (presin positiva espiratoria, ventilacin con control de pre-
sin) en la LPA/SDRA. El objetivo es incrementar el volumen pulmonar y
evitar la prdida del reclutamiento alveolar alcanzado mediante la aplica-
cin de PEEP por encima del punto de inflexin inferior de la curva de P/V.
10 VENTILACIN MECNICA

Se posibilita as que el VT tenga lugar en una zona ms distensible de la cur-

va de P/V. La aplicacin de PEEP en la lesin pulmonar evitara el colapso
alveolar de fin de espiracin al aumentar la FRC. Para un determinado ni-
vel de PEEP este efecto es mayor que el efecto de reclutamiento de alvolos
colapsados debido al fenmeno de histresis.
En la LPA/SDRA, el volumen de fin de espiracin (FRC) y el volumen
pulmonar medio son determinantes de la oxigenacin arterial. La FRC es
incrementada por la PEEP, mientras que el volumen pulmonar medio es-
t relacionado con la PA media. sta, bajo condiciones pasivas, es expresa-
da por la presin media en la va area. Su incremento se logra con la
utilizacin de PEEP, VM en modalidad de control de presin o prolonga-
cin de la inspiracin.
Se debe tener en cuenta que, an en ausencia de patologa pulmonar, en
los pacientes ventilados mecnicamente el decbito supino provoca una
disminucin de la FRC debido a la presin que las vsceras abdominales
ejercen sobre el diafragma. La relajacin muscular, cuando es utilizada, pro-
voca una cada adicional del volumen pulmonar.

Caractersticas dinmicas. Resistencia de las vas areas

Para que se genere flujo de un gas entre dos puntos debe existir una di-
ferencia de presin entre ambos que supere las fuerzas de friccin o no
elsticas que se oponen a ste.

P1 P2
Flujo = _____________
R

donde P1 P2 es la diferencia de presin entre la va area proximal y los al-

volos, y R es la resistencia que se opone al flujo en la va area (fig. 1-6).
Esa diferencia de presin deber ser ms importante cuanto mayor sea la re-
sistencia que se opone al flujo. Si bien el tejido pulmonar y las estructuras
de la caja torcica ofrecen algn grado de resistencia, cerca del 90% de la re-
sistencia total del aparato respiratorio est constituida por la que ejercen las
vas areas. La R puede definirse como la presin requerida para generar un
determinado flujo.

P1 P2
R = ____________
Flujo

En ventilacin espontnea la diferencia de presin es establecida por la

reduccin de la PA con respecto a la presin atmosfrica (PB). La cada de la
PA es producto de la transmisin de la disminucin de la presin pleural
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 11

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01-006.ai
. P . P
V= P = V x R R= .
R V

Fig. 1-6. Resistencias y flujo areo: A. Inexistencia de flujo porque las presiones proximal
.
y distal son iguales. B. La diferencia de presin entre proximal y distal define el flujo (V).
C. Si se produce incremento de la resistencia deber haber un incremento proporcional
de las diferencias de presin para lograr el mismo flujo. D. Al no haber diferencia de pre-
sin no hay flujo.

lograda por la actividad de los msculos inspiratorios que expanden la ca-

ja torcica. En los sujetos ventilados con presin positiva la aplicacin de
presin en la va area superior es la que resulta en un gradiente de presin
con el alvolo.
En el paciente ventilado mecnicamente se puede calcular la R inspirato-
ria como

Pp Pe
R = _____________
Flujo

donde Pp es la presin pico detectada al final del ingreso del VT en el pul-

mn, Pe es la presin con flujo 0 medida luego de una pausa al fin de la ins-
piracin sin apertura de la vlvula espiratoria, y la velocidad de flujo es la
que se registra con un patrn de flujo constante. Es as que el incremento de
la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada, es indicativa de in-
cremento de las resistencias.
Cuando el flujo es laminar, con velocidades bajas, la R de la va area
(Raw) vara en forma directamente proporcional a la viscosidad del gas in-
halado y a la longitud de la va area, y en forma inversamente proporcio-
nal a la cuarta potencia del radio de la va area (ley de Poiseuille).

Presin r4
Flujo = ________________________
8 l visc

De ello se deduce que, como la longitud de las vas areas y la viscosidad

del gas inhalado en general no varan, la R se modifica fundamentalmente
con los cambios de radio de la va area (broncoespasmo, secreciones).
12 VENTILACIN MECNICA

Cuando el flujo es turbulento por incremento de su velocidad, la R aumen-

ta aun si se mantiene igual el calibre de la va area y la presin requerida
para ventilar se incrementa mucho y de modo no lineal. En diferentes series
la resistencia total del sistema respiratorio determinada en sujetos someti-
dos a VM ha sido:

Normal de 3,7 1,6 a 4,2 1,6 cm de H2O/L/segundo

SDRA de 5,2 2,5 a 14,3 5,5 cm de H2O/L/segundo
EPOC de 12,8 1,1 a 26,4 4,7 cm de H2O/L/segundo

Es de destacar que, en el paciente intubado, el tubo endotraqueal contri-

buye en forma significativa al incremento de la resistencia. Su contribucin
a la resistencia depende sobre todo del dimetro: la resistencia ofrecida por
un tubo de 7 mm duplica, aproximadamente, la de uno de 8 mm.
La resistencia de la va area tiene relacin con el volumen pulmonar
debido a la accin ejercida por el parnquima pulmonar sobre la va a-
rea: es menor a capacidad pulmonar total y mayor a volumen residual. El
ciclo respiratorio tambin influye sobre la resistencia: en inspiracin es
menor por el efecto de traccin que tiene el parnquima pulmonar disten-
dido sobre las vas areas, mientras que en el perodo espiratorio el efec-
to es contrapuesto.
Adems, durante la espiracin activa la resistencia de la va area au-
menta debido al efecto de compresin dinmica de la va area. sta se
produce porque la presin pleural (aumentada) se transmite al espacio
peribronquial y supera a la presin intraluminal y a la presin elstica de
la pared bronquial, lo que determina el colapso de la va area. El volu-
men que queda en el pulmn cuando se produce colapso de la va area
se denomina volumen de cierre. En el individuo normal el volumen de
cierre es menor que la FRC, y por lo tanto, el colapso de las vas areas
slo puede registrarse en una espiracin forzada. En los pacientes con
afecciones que se acompaan de prdida de volumen pulmonar la FRC
disminuida puede resultar menor que el volumen de cierre; esta situacin
genera reas pulmonares no ventiladas y es causa de hipoxemia.
Los elementos vinculados a los componentes elsticos y resistivos
pueden ser englobados en el concepto de impedancia del sistema respi-
ratorio. Este trmino incluye el conjunto de las fuerzas que se oponen a
la inspiracin por prdida de distensibilidad o aumento de las resisten-
cias. Una estimacin de ambos componentes puede obtenerse calculando
la compliance dinmica del sistema (trmino inadecuado, pero de uso
habitual).

VT
Cdyn = ________
Pp
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 13

Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio. Trabajo respiratorio

En definitiva, y teniendo en cuenta las ecuaciones anteriores, el gradiente

de presin que se debe generar para inspirar vara en forma directamente
proporcional a las resistencias (vas areas) y de modo inversamente propor-
cional a la Crs (pulmn y pared torcica). La presin requerida es la que se
ejerce sobre la presin de base, sea sta la presin atmosfrica o la PEEP. Ello
queda expresado por la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio:

Presin aplicada = V
_____________ + (Flujo R)
para la inspiracin Crs

Para lograr una determinada variacin de volumen pulmonar (V) se re-

quiere la generacin de presiones que variarn segn la R y la Crs que el sis-
tema ofrezca. A la frmula anterior se debe adicionar el nivel de PA al fin de
la espiracin; esta presin ser mayor que la atmosfrica en los pacientes
que desarrollan autoPEEP. Su presencia representa una carga umbral
preinspiratoria que demandar la generacin de mayor presin para iniciar
la inspiracin.

Presin media aplicada = VT VT

________ + ________ R + AutoPEEP
para la inspiracin (VT) Crs TI
y es numricamente equivalente al trabajo por litro de ventilacin, dado que
la fuerza (o cambio de presin) desarrollada durante el proceso de ventila-
cin expresa trabajo respiratorio mecnico. El desarrollo de ese trabajo re-
quiere gasto de energa; de hecho, la mayor parte del consumo de oxgeno
de los msculos respiratorios durante la ventilacin espontnea se utiliza en
este proceso. Entre los msculos inspiratorios, el diafragma desempea el
papel principal. El gasto de energa ser tanto mayor cuanto mayores sean
los valores de los trminos de la ecuacin de movimiento. Este gasto lo rea-
liza el paciente cuando ventila espontneamente, o lo aporta el ventilador
de manera total o parcial cuando el paciente se encuentra en VM. En ven-
tilacin controlada la presin total aplicada para inspirar la provee solo el
ventilador y es igual a la presin en la va area. La autoPEEP genera una
carga extra para el paciente por varias causas, la ms importante de las cua-
les es la elevacin del umbral para la inspiracin en ventilacin espontnea
y en las modalidades ventilatorias de soporte parcial. Toda vez que se pro-
gramen los parmetros ventilatorios en un ventilador habr de tomarse en
consideracin la ecuacin precedente.
Cuando el paciente se encuentra sometido a una sobrecarga de trabajo
respiratorio, la capacidad de la bomba ventilatoria puede verse superada
por la carga a la que est sometida: aumento de las resistencias de las vas
areas, disminucin de la distensibilidad del pulmn o de la pared torcica,
14 VENTILACIN MECNICA

incremento del esfuerzo inspiratorio

. por la presencia de autoPEEP, o situa-
ciones con requerimiento . .de V E aumentado (VD acrecentado por ventilacin
de unidades con alta V/Q , incremento de la produccin de CO2, acidosis
metablica, aumento del impulso central, etc.). En estas circunstancias el
aumento del . esfuerzo para respirar suele ser seguido por cada del VT.
Cuando el V E necesario para mantener un valor de PaCO2 estable es mayor
de 12 L/minuto es probable que el trabajo respiratorio no pueda ser man-
tenido por el paciente ms que por cierto tiempo. El consumo de oxgeno
requerido para el trabajo respiratorio, que normalmente en reposo es de
1-4% del consumo de oxgeno total, puede alcanzar el 50% en estas situa-
ciones, con un esfuerzo para respirar que resulte intolerable.
Esta situacin de fallo de la bomba ventilatoria puede afectar a los pacien-
tes que presentan esos mecanismos, provocados por afeccin de la pared to-
rcica, de las vas areas o del pulmn, sea aguda o crnica agudizada. En
estas circunstancias, cuando la relacin capacidad/carga de la bomba es
insuficiente y se mantiene en el tiempo, sobreviene la fatiga muscular con
fallo ventilatorio consiguiente. Los enfermos se presentan con deterioro
del patrn ventilatorio (taquipnea que en perodos finales puede llegar a
la apnea), disnea o compromiso del sensorio, e hipercapnia o incapacidad
para mantener el pH en lmites adecuados.

Constantes de tiempo. Distribucin de gas intrapulmonar.

Atrapamiento areo

La espiracin es un fenmeno pasivo que normalmente permite el vacia-

do de los alvolos con un retorno al volumen del reposo del sistema respi-
ratorio al fin de la espiracin. El flujo espiratorio es provocado por el
gradiente de presin que se establece entre la PA al fin de la inspiracin (re-
sultante del volumen pulmonar alcanzado y de la energa potencial almace-
nada durante la inspiracin por las fuerzas de retraccin elstica del sistema
respiratorio) y la va area superior. La espiracin es favorecida por las fuer-
zas elsticas del sistema respiratorio (a menor compliance, mayor PA a fin
de inspiracin y, por lo tanto, mayor gradiente de presin para la espira-
cin) y se le opone la Raw espiratoria.
En general, la presencia de autoPEEP se debe al vaciado pulmonar in-
completo que ocurre cuando se encuentra presente el fenmeno de hiperin-
flacin dinmica. sta tiene lugar cuando 1) por limitacin al flujo con
aumento de la R durante la espiracin se produce colapso dinmico de las
vas areas con cierre de stas o 2) cuando el vaciado pulmonar es lento en
relacin con el tiempo espiratorio disponible que resulta, entonces, insufi-
ciente para que la PA termine de equilibrarse con la presin atmosfrica o la
PEEP externa. Persiste, as, flujo espiratorio de magnitud variable hasta que
comienza la prxima inspiracin: se produce, entonces, el atrapamiento
de parte del volumen ya que no se ha completado la espiracin (fig. 1-7).
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 15
Volumen Ventilacin Apnea
pulmonar corriente
Volumen VT
corriente

VEI
VEE
FRC
Tiempo

Fig. 1-7. Volumen de fin de inspiracin igual a VT + VEE. VEE = volumen de fin de espi-
racin.

De esta manera, el volumen pulmonar de fin de espiracin permanece in-

crementado con respecto al volumen de relajacin que se alcanzara si el
tiempo espiratorio tuviera la duracin necesaria.
En esta situacin se puede alcanzar un nuevo estado de equilibrio debi-
do a que el aumento del volumen pulmonar al fin de la espiracin provo-
ca el incremento de la PA. Aumenta entonces el gradiente de presin
espiratoria y se ve posibilitada la espiracin de un volumen igual al volu-
men inspirado, aunque manteniendo una cierta cantidad de gas atrapado
al fin de la espiracin.
La autoPEEP es la diferencia entre la PA y la presin atmosfrica o, cuan-
do se ha aplicado PEEP externa, entre la PA y la presin programada de fin
de la espiracin (fig. 1-8).
En ausencia de atrapamiento areo puede observarse autoPEEP cuando
el paciente utiliza su musculatura para espirar en forma activa. Cuando la
autoPEEP es producida por el fenmeno de hiperinflacin dinmica, la
aplicacin de PEEP externa en un nivel no superior al de la autoPEEP pre-
sente puede ser beneficiosa: reduce el umbral inspiratorio y mejora la sen-
sibilidad al triggering del ventilador y por ende disminuye el trabajo
respiratorio.
Partiendo del volumen de fin de inspiracin, el tiempo necesario para
que el pulmn alcance el volumen de relajacin al fin de la espiracin de-
pende adems del volumen inspirado de la R y de la Crs. El incremento
de la R o la disminucin de la presin de retroceso elstico, por lo tanto, ha-
rn que se requiera un tiempo mayor para completar la espiracin.
(cm H2O)
Pao

PEEPi est.
(a)
Oclusin
(L/seg)
Flujo

(b)
5 seg.

Fig. 1-8. Fenmeno autoPEEP (vase texto).

16 VENTILACIN MECNICA
10 cm H2O
Presin
intrapleural
2,5 cm H2O
100%

50%

0
+10 0 -10 -20 -30
Presin intrapleural (cm H2O)

Fig. 1-9. Relacin entre la presin pleural y el volumen pulmonar en los diferentes puntos
del pulmn. Los alvolos superiores tienen una presin transpulmonar mayor (vase texto).

Esta relacin entre R y Crs, determinante de los tiempos ventilatorios re-

queridos, se expresa en el concepto de constante de tiempo. As,

Constante de tiempo = R Crs

Una constante de tiempo espiratoria prolongada contribuye al desarrollo

de hiperinflacin dinmica. El mismo fenmeno tambin opera durante la
inspiracin; de las constantes de tiempo dependen la velocidad con que se
produce la insuflacin pulmonar y el volumen inspiratorio alcanzado. La ma-
yora de los pacientes ventilados por enfermedad pulmonar tiene constantes
de tiempo muy variables . .y heterogneas, que son causa importante de desi-
gualdad de la relacin V/Q. Sus efectos pueden ser aminorados por la prolon-
gacin, en la medida de lo posible, de la duracin de inspiracin y espiracin.
Se habr de tener en cuenta que un tiempo espiratorio de duracin menor de
4 o 5 constantes de tiempo puede impedir el vaciado pulmonar completo.
Dado que los fenmenos en juego son dinmicos se deben establecer mo-
dificaciones en la programacin del ventilador tan a menudo como se pro-
duzcan los cambios de las condiciones del sistema. Se subraya, entonces, la
importancia que adquiere la monitorizacin de la mecnica respiratoria en el
paciente ventilado, ya que las modificaciones de la programacin de la VM
dependern de las condiciones resistivas y elsticas del aparato respiratorio.
En cuanto a la distribucin del gas intrapulmonar, se debe hacer notar
que la enfermedad pulmonar genera diferencias importantes entre las cons-
tantes de tiempo de diferentes zonas del pulmn, con la siguiente prdida de
homogeneidad en la distribucin del gas. Durante la ventilacin espontnea
las diferencias en la Ppl motivan que los alvolos de las zonas superiores del
pulmn estn expuestos a una Ptp mayor, y que su volumen de reposo tam-
bin sea mayor que los de las zonas inferiores. As, los alvolos de una y otra
zona se ubican en porciones distintas de la curva de presin/volumen, por lo
que los de las zonas dependientes ventilan ms que los superiores (fig. 1-9).
Este fenmeno contribuye a la correspondencia entre ventilacin y perfusin
en ventilacin espontnea.
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 17

Durante la VM a presin positiva la distribucin del gas se modifica de

manera importante. Ello se asocia con varios factores: el decbito dorsal, la
existencia o no de parlisis muscular, la magnitud de los volmenes insu-
flados, y las variaciones regionales de la resistencia de la va area y de la
distensibilidad del pulmn y de la pared torcica.
En VM, sobre todo en condiciones de ventilacin pasiva, los movimien-
tos del diafragma disminuyen de manera importante por efecto del peso de
las vsceras abdominales. De esta manera, disminuye la FRC y se observa
un desplazamiento descendente en la curva de presin/volumen. Ello con-
tribuye a la disminucin de la ventilacin en las zonas dependientes del
pulmn y puede conducir al cierre de vas areas en estas reas. Por las di-
ferencias regionales de la Ptp, el dimetro de las vas areas en las zonas su-
periores es mayor, con menor R que las de las zonas dependientes. Por esos
motivos, ms ventilacin que en condiciones de ventilacin espontnea se
distribuye hacia las regiones superiores, de mayor compliance; ello puede
resultar en sobredistensin de algunas regiones pulmonares.
En esas regiones del pulmn se puede producir compresin capilar
con desviacin del flujo sanguneo hacia otras zonas. Como, adems, la
perfusin pulmonar contina siendo determinada predominantemente
por las fuerzas
. . gravitatorias, se producen importantes alteraciones en la
relacin V/Q, con aumento del VD alveolar y efecto de admisin venosa. Es-
te incremento del VD alveolar se observa en especial cuando se utilizan altas
presiones de ventilacin, presin positiva espiratoria PEEP o presin posi-
tiva continua en la va area (CPAP). Otro factor contribuyente al incremen-
to del VD es la hipoperfusin pulmonar de las situaciones de bajo gasto
cardaco; la VM misma puede ocasionar una cada del gasto por disminu-
cin del retorno venoso provocada por el aumento de la presin pleural.
Por todo ello, las modificaciones del intercambio gaseoso no son fcil-
mente predecibles y la monitorizacin gasomtrica adquiere importancia
fundamental durante la VM.
El incremento del V. D explica que en determinadas situaciones no sea po-
sible conseguir una VA adecuada con normalizacin de la PaCO2, a menos
que se alcance una ventilacin total demasiado alta. Aunque la intubacin
endotraqueal disminuye moderadamente el volumen del VD, este hecho no
modifica de modo significativo los requerimientos ventilatorios.
La eficiencia del intercambio gaseoso puede mejorar con el enlenteci-
miento de la velocidad del flujo al final de la inspiracin. Ello puede ser lo-
grado: 1) aadiendo una pausa a fin de mantener la inflacin al fin de la
inspiracin o 2) utilizando un flujo inspiratorio desacelerado, sea bajo ven-
tilacin controlada por volumen o por presin. Este patrn promovera una
distribucin de gas ms uniforme, sobre todo cuando hay diferencias regio-
nales en la R. Cuando la falta de homogeneidad afecta predominantemente
las distensibilidades regionales, tiempos inspiratorios cortos y flujo cons-
tante conduciran a mayor uniformidad de la distribucin.
18 VENTILACIN MECNICA

Otros cambios fisiolgicos

La VM puede inducir cambios en el contenido venoso de oxgeno por

eventuales variaciones en el volumen minuto cardaco o en el consumo de
oxgeno originadas en modificaciones del trabajo respiratorio.
Es necesario considerar los cambios hemodinmicos generados por la
ventilacin con presin positiva: cada del retorno venoso y disminucin de
la poscarga del ventrculo izquierdo fundamentalmente. Estos efectos de-
ben evaluarse en relacin con la resultante en la disponibilidad de oxgeno.
Cuando la VM deprime la funcin cardiovascular, la correccin de la oxige-
nacin en la sangre arterial puede no contribuir a mejorar, o aun puede de-
teriorar, el aporte de oxgeno a los tejidos.
No trataremos aqu otros cambios fisiolgicos inducidos por la VM, co-
mo alteraciones metablicas, modificaciones dependientes de cambios en la
circulacin esplcnica, etc.

CONCEPTOS CLAVE
Para la ventilacin pulmonar es necesario superar la impedancia del sis-
tema respiratorio:
- variables dinmicas (fuerzas resistivas).
- variables estticas (propiedades elsticas).
La inspiracin requiere la generacin de una presin que tiene dos com-
ponentes:
- para transportar el gas inspirado a lo largo de la va area.
- para insuflar el alvolo.
Para generar el flujo inspiratorio habr de establecerse una diferencia de
presin entre:
- La va area superior.
- Los alvolos pulmonares.

Presin transpulmonar (Ptp) = Presin alveolar Presin pleural

En respiracin espontnea son los msculos respiratorios los que generan
tal de presin.
En VM controlada el ventilador aplica presin positiva en la va area
superior.
Con soporte ventilatorio parcial, los msculos y el ventilador determinan
la presin.

Tanto en respiracin espontnea como en VM el flujo debe superar la R

que se le opone.

P1 P2 P1 P2
Flujo = _____________ R= _____________
R Flujo
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 19

P1 P2 : diferencia de presiones entre la va area proximal y los alvolos.

R : resistencia que se opone al flujo en la va area (90% de la resistencia
total).
Con flujo laminar la R de la va area vara en forma inversamente pro-
porcional a la cuarta potencia del radio de la va area. Con flujo tur-
bulento la R aumenta ms y de modo no lineal.

Para inspirar se debe contrarrestar la oposicin del sistema respiratorio

a sufrir un cambio de forma desde la situacin de reposo debida a sus
caractersticas elsticas.

Las propiedades elsticas del pulmn y de la pared torcica son carac-

terizadas por la distensibilidad o compliance del sistema respirato-
rio (Crs): la presin que es necesaria aplicar para lograr un cambio
de volumen.

V
Crs = ________
P

V: cambio de volumen en el pulmn

P: presin necesaria para que el cambio de volumen se produzca.

Compliance especfica: distensibilidad en relacin con el volumen pul-

monar apto para ventilar.
Si el volumen pulmonar se ha reducido (LPA-SDRA), el pulmn rema-
nente a ser ventilado tendr un volumen menor, la compliance estti-
ca se reducir pero la especfica puede permanecer normal: se requiere
reducir el VT.

La ecuacin de movimiento del sistema respiratorio expresa el gradiente

de presin que se debe generar para inspirar.

Presin aplicada = V
_____________ + (Flujo R) + AutoPEEP
para la inspiracin Crs

V: variacin de volumen pulmonar

R: resistencia
Crs: distensibilidad del sistema respiratorio
Se debe adicionar el nivel de PA al fin de la espiracin (mayor que la atmos-
frica si hay autoPEEP). PEEPi = carga preinspiratoria, que demandar
la generacin de mayor presin para iniciar la inspiracin.
El cambio de presin desarrollado para el ingreso al pulmn del VT ex-
presa trabajo respiratorio mecnico.
20 VENTILACIN MECNICA

La espiracin es un fenmeno pasivo generado por:

- fuerza de retraccin elstica
- volumen pulmonar de fin de la inspiracin

PA Pva
Flujo = _____________
RE
En hiperinflacin dinmica, con autoPEEP, el vaciado pulmonar es in-
completo por:

- cierre de las vas areas

- enlentecimiento del vaciado pulmonar con TE insuficiente para que la PA
se equilibre con la presin de fin de espiracin.

El TE requerido para que el pulmn alcance el volumen de relajacin al

fin de la espiracin depende de

Constante de tiempo = R Crs

En patologa pulmonar, desiguales constantes de tiempo en diferentes

zonas del pulmn.

Reduccin del volumen pulmonar (LPA SDRA)

Presin crtica de cierre de las distintas zonas pulmonares: se alcanza

cuando
- presin de retroceso elstico pulmonar > Ptp local
- FRC < volumen de cierre
Consecuencia: colapso alveolar y de vas areas.
Presin para distender alvolos colapsados > presin para insuflar alvo-
los no colapsados. Como resultado: cada de Crs.
La PEEP contribuye a evitar el colapso alveolar de fin de espiracin.

Distribucin del gas intrapulmonar

Cambios en distribucin por:

- decbito dorsal, parlisis muscular
- magnitud de los volmenes insuflados
- variaciones regionales: en la R de la va area
en la C pulmonar y parietal.

En VC se observan cambios relativos en la ventilacin:

ventilacin en zonas dependientes del pulmn:
- cierre de vas areas
- efecto de mezcla venosa
 FISIOLOGA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIN MECNICA 21

ventilacin en regiones superiores:

- VD alveolar
- eventual sobredistensin

Cambios hemodinmicos

Modificacin del patrn de perfusin pulmonar

Cambios en el contenido venoso de oxgeno por:
- variaciones en el volumen minuto cardaco
- modificaciones en el consumo de oxgeno (cambios en el trabajo
respiratorio)
Cada del retorno venoso
Disminucin de la poscarga del ventrculo izquierdo
Efectos no constantes sobre la disponibilidad de oxgeno

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