1.Gametogeneza.

Definitie (include si ovogeneza s2+ spermatogeneza s3)

Definitie= procesul prin care celule sexuale primordiale devin apte pentru fertilizare. Are loc sub
influenta si controlul hipotalamo-hipofizar prin actiunea hormonilor FSH si LH atat la femeie cat si la
barbat.

2.Ovogeneza. Definitie. Etape

Definitie= procesul de diferentiere al gametilor femini in ovule, trecand de la stadiul de ovogonie,

care are un set diploid de cromozomi (44XX) la cel de ovocit primar, ovocit secundar, la cel de ovul.
Spre deosebire de spermatogeneza in care se formeaza mai multe celule, in ovogeneza ia nastere o
singura celula care are multiple rezerve enzimatice, ARN, substrat metabolic, toate acestea fiind
necesare viitorului embrion.
Ovogonie proces de transformare ( 7 zile) ovocit primar de ordinul I.
Etape:
A) Diviziunea mitotica a ovogoniilor are loc intrauterin pana in sapt.a 8-a - a 10-a, se reduce treptat
pana la nastere.
B) Prima meioza->incepe in stadiul embrionar
Maturarea ovocitului se face printr-o diviziune meiotica si ramane in profaza primei diviziuni
meiotice care incepe inainte de nastere si se mentine in aceasta stare pana ce foliculul ovarian devine
matur la pubertate. In acest moment se termina meioza din care rezulta doua celule, fiecare cu 22 de
autosomi si un gonosom X, astfel ca odata terminata prima diviziune meiotica se da nastere la un
ovocit secundar si la primul globul polar, care sunt inegale din punct de vedere al dimensiunilor si al
distributiei citoplasmei. Ovocitul secundar contine aproape toata citoplasma si masoara 150-200.

C) Odata ce ovocitul secundar se formeaza, el intra in cea de-a doua diviziune meiotica, parcurgand
stadiile urmatoare ale meiozei: metafaza, telofaza, anafaza, in momentul producerii ovulatiei, din care
rezulta ovulul si al doilea globul polar. Imediat urmeaza a 2-a diviziune de maturare, o diviziune
mitotica din care vor lua nastere alte doua celule, una mare ovocitul de gradul III sau ovulul matur
apt pt. fecundatie si o celula mica al doilea globul polar care se distruge. Fiecare din aceste celule
contin un numar haploid de cromozomi (22 autosomi si un gonosom X ). La specia umana a doua
diviziune de maturatie se produce numai daca ovulul este fertilizat.

3.Spermatogeneza

Tubii seminiferi contin spermatogonii cu un numar diploid de cromozomi (44XY),

spermatogoniile reprezentand celulele stem precursoare ale spermatozoizilor. Acestea iau nastere in
viata intrauterina din gonocitele primare existente in structura gonadei de tip masculin in luna V de
viata intrauterina.
Printr-o prima mitoza se formeaza spermatocitul primar cu un numar tot diploid de
cromozomi, dupa care printr-o prima diviziune meiotica rezulta doua spermatocite secundare cu un
numar haploid de cromozomi ( 22 autosomi si un gonosom X sau Y). Prima diviziune de maturatie
incepe in viata intrauterina si ramane in stadiul de profaza, apoi se desavarseste la pubertate.
Aceste doua spermatocite secundare prin diviziune meiotica secundara dau nastere la 4
spermatide: 2 cu gonozomi X si 2 cu gonozmi Y. A 2-a diviziune este ecuationala si da celule cu
acelasi numar de cromozmi (22Y sau 22X), citoplasma fiind distribuita in mod egal. Aceasta diviziune
se produce la pubertate.
 Pe parcursul spermiogenezei, spermatidele cresc si isi dezvolta piesa intermediara unde se
dezvolta mitocondriile si se formeaza axonul. Aparatul Golgi se situeaza la nivelul acrozomului .
Odata cu elongatia spermatidei, excesul de citoplasma este fagocitat la nivelul celulelor Sertolli in
testicul. Spermatozoizii rezultati sunt initial maturi, dar nu sunt mobili. Cei imobili sunt transportati
spre epididim in fluidul testicular secretat de celulele Sertolli. In epididim spermatozoizii isi
dobandesc mobilitatea si devin apti pentru fertilizare.
ROL celule Sertolii :
- mentin mediul necesar pt.dezvoltarea si maturarea spermatozoizilor
- secreta substantele necesare care initiaza meioza
- secreta fluidul testicular
- secreta androgen-binding protein, care concentreaza testosteronul in apropierea dezvoltarii
gametilor
- secreta hormoni care initiaza controlul hipofizar asupra spermatogenezei, in special inhibina
- fagociteaza citoplasma reziduala
- produce factorul anti-Mullerian, care previne dezvoltarea canalelor Muller

4.Fecundatia. Definitie. Etape

Definitie = proces complex prin care doua celule sexuale, gametii, fuzioneaza pentru a forma un nou
organism inzestrat cu potentialitati genetice provenite de la cei doi parinti. Sperma depozitata in
tractul reproductiv feminin are nevoie de aproximativ 7 ore pana ce enzimele sale penetreaza peretele
extern al ovulului (zona de protectie sau zona pellucida). Prin acest proces se implinesc doua activitati
distincte:
- sexualitatea combinarea genelor derivate de la cei doi parinti
- procreerea formarea noului organism

Protejarea gametilor proveniti de la cei doi parinti se face astfel:

- gamet feminin - inconjurat de zona pellucida + corona radiata
- gamet masculin - numar mare care ajunge in apropierea celui feminin (cateva sute din cele 170-
300 milioane introduse in timpul ejacularii).
Dupa penetrare, mai sunt necesare 12 h pana ce spermatozoidul va fuziona cu nulceul haploid al
ovulului => o singura celula ( zigotul celular sau celula ou), o individualitate unica d.p.d.v genetic.
Fuziunea sau SINGAMIA mai dureaza 2 ore. Din acest moment, prin aranjamentul unic al
materialului genetic (ADN) este determinat sexul si toate celelalte caracteristici ale dezvoltarii
somatice (culoarea par, ochi, fizionomie, etc.) si apar conditiile pentru mitoza (diviziunea celulara).

In urma acestui proces oul /zigotul. Mecanismul intim, complex, nu este complet elucidat in
prezent. FECUNDAREA ARE LOC IN PORTIUNEA AMPULARA A TROMPEI UTERINE, durand
la om in medie 24h si cuprinzand:
- capacitatia - procesul de activare a spermiilor in vederea patrunderii in ovocitul de ordin II
- penetrarea zonei pellucida - cu ajutorul enzimelor din acrozom, in special hialuronidaza, cu
modificarea zonei permeabilitatii zonei pellucida prin modificarea matricei extracelulare
- formarea pronucleilor masculin si feminin - patrunderea spermei in ovul determina instantaneu
activarea ovulului. Pronucleul masculin se apropie de pronucleul feminin de aspect reticular,
amandoi ajungand ulterior in pozitie centrala => la nivelul lor, are loc acum replicarea ADN-ului;
contopirea celor doi nuclei= AMFIMIXIE. Intre cei doi centrioli apare fusul de diviziune pe care
se aseaza cromozomii al caror numar a devenit diploid 2N-46 cromozomi.
Dupa segregarea cromozomilor ei se vor deplasa spre poli. Formarea oului /zigotului= actul
final al fecundatiei, dupa care au loc procesele de embriogeneza.
5.Segmentatia oului.Definitie.Etape

Saptamana 1, Prima zi
Segmentatia reprezinta primul stadiu al embriogenezei, are loc la cca. 18h de la fuziune, consta in
diviziuni celulare multiple si progresive ale zigotului inconjurat de zona pellucida.
Etape:
- incepe cu diviziunea mitotica a zigotului 2 blastomere (aprox.egale).
- numarul mitozelor cresc in progresie geometrica, dar volumul blastomerelor nu se mareste ci
scade, ca rezultat al prezentei zonei pellucida + activitatii metabolice. Masa blastomerelor nu
depaseste marimea zigotului.
- dupa disparitia zonei pellucida=>blastomerele cresc in volum, apare raport nucleo-citoplasmatic
normal, ajungand la marimea normala = CELULE.
Ziua 4 stadiul de 12-16 blastomere reprezinta stadiul de morula avand loc la aproximativ 60 ore de
la fecundatie. Aceste fenomene au loc in timpul migratiei prin trompa uterina. Unele din celulele
morulei au talie mare si sunt asezate central (embrioblast) , iar cele mici micromere sunt dispuse
periferic ( celule trofoblastice)

6.Migratia oului. Definitie. Etape

Definitie= transportul oului prin trompa uterina pana la nivelul uterului, unde se va produce nidatia
(implantatia oului la nivelul cavitatii uterine ).
- dureaza 3 4 zile
- progresia oului este asigurata de:
o miscari peristaltice ale trompei uterine
o Portiunea ampulo-pavilionara contractii rare, neregulate.
o P. Istmica contractii frecevente, intense, regulate.
o Jonctiunea ampulo-istmica: contractii foarte lente, 48-70h.
o miscarea cililor tubari:
o p.ampulo-pavilionara: cel cilindrice > cel secretorii.
o Portiunea istmica: cel cilindrice = cel secretorii.
o Portiunea ampulo-istmica: cel cilindrice < cel secretorii. Estrogenii: aprox 1500
oscilatii / min. Progesteronul: creste oscilatiile cu 20%.
o directia fluxului secretiilor tubare: oul se deplaseaza contra curentului lichidian
- etapa importanta: pe parcursul acesteia se produc modificari esentiale pentru nidatie: disparitia
zonei pellucida, proliferarea celulelor trofoblastului

7.Capacitatia spermatozoidului. Definitie

Capacitatia- procesul de activare a spermiilor in vederea patrunderii in ovocitul de ordin II

penetrarea zonei pellucida- Zona pellucida = structura cu numeroare componente organice
(colagen tip IV, laminina, glicoproteine, proteoglicani, fibronectina, uvomorullina) dispuse
dinspre celulele foliculare spre citoplasma. Cu ajutorul enzimelor din acrozom, in special
hialuronidaza, cu modificarea zonei permeabilitatii zonei pellucida prin modificarea matricei
extracelulare
 formarea pronucleilor masculin si feminin - patrunderea spermei in ovul determina instantaneu
activarea ovulului. Pronucleul masculin se apropie de pronucleul feminin de aspect reticular,
amandoi ajungand ulterior in pozitie centrala => are loc acum replicarea ADN-ului; contopirea
celor doi nuclei = AMFIMIXIE. Intre cei doi nuclei centrioli apare fusul de diviziune pe care se
aseaza cromozomii al caror numar a devenit diploid 2N-46 cromozomi.
formarea oului + zigotului

- chimiotactism pozitiv: glera alcalina permite ascensiunea spermatozoizilor ce ajung in portiunea

proximala a trompei, unde intalnesc ovulul.
- Capacitatia = toate modificarile adaptativ biologice pe care un spermatozoid le sufera in caile
genitale feminine pentru a deveni apt unei fecundatii => maturatie biologica si capacitate morfo-
functionala.
Se realizeaza in 3 etape:
1. penetrarea coroanei radiata
2. penetratia zonei pellucida
3. penetratia membranelor plasmatice ovulare
Capacitatia induce:
- modificari structurale: acrozomiale, de membrana plasmatica
- fiziologice: creste viteza de deplasare in caile genitale, scade durata de supravietuire
- metabolice: creste consumul de oxigen si glicoliza anaeroba

8.Lactatia fiziologica. Mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza

1. Lactatia fiziologica- in timpul sarcinii sanii sunt expusi unei concentratii mari de estrogeni si
progesteron. Nivelul prolactinei creste sub influenta estrogenilor, dar mecanismul hormonal si
nervos al secretiei este mult mai complex.
Factori care influenteaza secretia lactata:
- progesteron + estrogeni + hormon lactogen placentar + prolactina + cortizol + insulina
Prolactina pare sa fie hormonul esential pentru lactatie, dar ea pare sa nu fie numai un hormon
lactogen, ci sa aiba un rol important in functia de reproducere si echilibrul fetal. Este eliberata la
nivelul adenohipofizei si stimuleaza secretia lactata, care cuprinde o serie de faze:

Initierea secretiei lactate prin scaderea brusca a nivelului estrogenilor + progesteronului dupa
delivrenta placentara
Mentinerea secretiei lactate este determinata de:
o suptul- cel mai important element in secretia lactata stimularea terminatiilor nervoase de
la nivelul mamelonului si areolei => impulsuri catre nucleii hipotalamici=> creste sinteza
si transportul oxitocinei catre hipofiza posterioara. Scade eliberarea factorului inhibitor de
prolactina => creste secretia de prolactina.
o Ocitocina - stimuleaza celulele mioepiteliale de la nivelul de la nivelul alveolelor
mamare=> responsabile de ejectia lactata. Acest reflex poate reactiona si numai la plansul
copilului si poate fi inhibat de stres.
o hormonul somatotrop- intervine indirect prin reglarea proceselor de biosinteza si secretie
la nivelul acinilor glandulari
o lactogenul placentar - interventie sinergica cu hormonul somatotrop prin influentarea
balantei azotate + a metabolismului glucidelor
 o hormonii gonadotropi corionici actioneaza sinergic cu ceilalti hormoni asupra celulelor
epitelio-glandulare
o hormonii tiroidieni cresc secretia de prolactina.
o hormonii mineralo-corticoizi + glucocorticoizii actiuneaza pe metabolismele proteice,
lipidice, glucidice
- Primele 4-5 zile postparum: colostrul (precursorul laptelui ): mai multe minerale + proteine, mai
putine lipide si glucide + anticorpi (IgA mai ales; ofera protectie fatului)
- Laptele uman: suspensie de grasimi si proteine intr-o solutie carbohidrata si minerala. Cantitatea
de lapte poate ajunge la 100 ml/zi.
- Toate vitaminele cu exceptia vitaminei K se gasesc in laptele uman.
- Concentratia de fier este scazuta in laptele uman (se recomanda suplimentarea cu doze de fier ).

Medicatie:
1.Analgezice: aspirina se poate administra, nu prezinta efecte secundare. Idem AINS.
2.Antibiotice: ampicilina, cefalosporinele (se pot adm.); cu prudenta: tetraciclina, cloramfenicol,
metronidazol
3.anticonvulsivante: nu se cunosc efecte secundare
4.medicamente tiroidiene: hipotiroidienele indicatie: nu alapteaza
5.antiasmatice: pot fi adm.SALBUTAMOL
6.anticoagulante: heparina nu trece in lapte

Contraindicatii
o relative: atropina+ bromuri+ litiu+ elemente radioactive
o Absolute: chimioterapice, cocaina, ciclofosfamide, ag.terapeutic radiocativ

2. Mamogeneza = glanda mamara organ hormonodependent, a carui evolutie si functie incepe in

perioada neonatala, stagneaza pana la pubertate si atinge maturitatea morfologica in graviditate.
- cresterea fiecarui san in sarcina cu aproximativ 700g
- decurge diferit:
o trimestrul I: proliferare epitelio-canaliculara, cu formarea str.lobulo-alveolare
o trim. II: diferentiere morfofunctionala a elementelor alveolare
o trim. III: hiperplazie alveolo-lobulara
- proces de crestere si dezvoltare cu determinism genetic si inductie hormonala

Glande endocrine:
- Hipofiza anterioara prolactina + hormonul de crestere
- Ovare:
o Estrogen proliferare canale galactofore
o Progesteron formare acini glandulari + hormon lactogen placentar

3. Lactogeneza: sinteza intracelulara a laptelui si secretia sa in canalele de excretie.

- Apare in zilele 2-4 postpartum.
- Prezinta determinism neuro-endocrin si nervos.
Det.neuro-endocrin => dupa dezvoltarea tesutului mamar prolactina si corticoizii initiaza si
mentin lactatia (in cursul sarcinii sunt inhibati de hormonii ovarieni ).
 o Estrogenii (in doze mici) stimuleaza secretia de prolactina efect direct -> hipofiza
anterioara si inhibarea centrilor hipotalamici responsabili de eliberarea factorilor
inhibitori ai prolactinei.
o Glucocorticoizii rol amplificativ al actiunii lactogene a prolactinei.
Det. nervos:
o dispare distensia uterului baroreceptori uterini eliberati de hipofiza ant
o excitarea interoreceptorilor canalului cervico-vaginal la trecerea fatuluiinfl.hipofiza

4. Galactopoieza
Reflexul de supt favorizeaza eliberarea de prolactina, ACTH, GH, ocitocina, determina ejectia
rapida a laptelui prin stimularea celulelor mioepiteliale si fibre musc. netede de gl. Mamara
Automatism mamar: fen. de baroreglare = golirea sanului stimuleaza activ fct. secretorie a
epiteliului
Reglare nervoasa: vederea sugarului creste secretia de ACTH si ocitocina

9.Dezvoltarea si maturarea placentei

Placenta = organ tranzitoriu, de schimburi metabolice intre organismul fetal si matern in
dezvoltarea uterine.
Se descriu 2 etape:
Perioada previloasa: zilele 6-13
o Faza prelacunara: pana in ziua 9. In aceasta etapa se formeaza doua straturi:
citotrofoblastul primitiv si sincitiotrofoblastul. Intre decidua si trofoblast apare o zona de
conflict imunologic, zona placentara
o Faza lacunara - realizeaza sistem lacunar, prin confluenta unor spatii mici ce apar in
citoplasma sinctio-trofoblastului. Aici patrunde sangele matern din capilarele sinusoidale
erodate. Tot acum se formeaza in peretele sacului vitelin mezodermul extraembrionar, in
interiorul caruia se formeaza celomul extraembrionar. Din alipirea mezodermului
extraembrionar somatopleural cu citotrofoblastul => corionul.
Perioada viloasa: ziua 13 pana la terminarea sarcinii
o Faza de elaborare:
se carcterizeaza prin aparitia vilozitatilor coriale primare, constituite prin
patrunderea mugurilor citotrofoblastului printre lacunele sinctio-trofoblastului.
In continuare, mugurii de citotrofoblast cresc, se alungesc spre decidua =>
vilozitatile coriale secundare , la niv.carora apar capilare sanghine (inceputul
retelei vasculare),
Vilozitatile coriale la care s a dezv reteaua vaasc formeaza vilozitatile tertiare.
In ziua 21 placenta este un organ vilos + vascularizat.
o Faza placentei definitive: ziua 21- sfarsitul lunii a IV-a.
evolutia caducei + corionului
dezvoltarea vilozitatilor
remanierea citotrofoblastului

10. Steroidogeneza + 14. Mecanismul steroidogenezei in foliculul ovarian

S-a constatat cooperarea a doua tipuri de celule:
celule granuloase, de origine mezoteliala, transforma androgenii in estrogeni (FSH-dependente)
 celule tecale, de origine mezenchimatoasa, produc androgeni si dupa ovulatie -> luteinizare prin
producerea de progesteron (LH-dependenta)
elemente de baza: radicalul acetat de colesterol (toti hormonii ovarieni sunt derivati de fenantren),
provenit din acetatul de colesterol din care se sintetizeaza DELTA-5 pregnenolon si prin
mecanism LH/NADPH devine pregnenolon. Pregnenolonul prin hidroxilare la C20, C21/ NADPH
devinde progesteron, care sta la baza sintezei de estrogeni si androgeni.
a) estrogenii: in celule tecale
Estrogenii: steroizi cu 18C. Se gasesc in celulele tecale ale folicului in evolutie sau atretic
Primul metabolit: estrona ( =foliculina)
Al doilea metabolit: estradiol: eficacitate crescuta
Al 3-lea metabolit estriol (trihidrofoliculina ): metabolitul excretat in cantitate foarte mare in
ultimul trimestru de sarcina.
Estrogenii cresc progresiv: maxim: la mijlocul fazei luteofoliculinice (300 UI). Pe masura ce
estrogenii cresc, scade FSH si LH creste lent.
b) progesteronul: in celule granuloase
Progesteronul incepe sa creasca cu o zi inaintea peak ului LH, apoi la 16-24h: ovulatie maxima :
ziua 16 -> ziua 24, apoi scade ( premenstrual este foarte scazut )
c) androgenii: la nivelul stromei ovariene : enzimele scad pentru aromatizare => delta 4
androstendion si testosteron.
Andorgenii: maximul inainte de ovulatie

La nivelul ficatului are loc glucoconjugarea -> estradiol -> estrona-> 16 alfa hidroestrona ->estriol-
>eliminare renala.
Progesteronul= hormonul maternitatii ( pregateste uterul pentru nidatie )
->21 C
->secretat de celulele de la nivelul corpului galben
->metabolizarea hepatica: ->pregnadiol: 5-7 mg in urina in faza luteala

11.Mecanismul de actiune al hormonilor proteici si steroidieni

H.steroidieni:
traverseaza membrana celulara si pe cea nucleara
se leaga in nucleul celular pe o proteina specific receptoare
se formeaza complexul hormon-receptor
complexul h-r induce sinteza la nivel genetic de ARNm (este transcrisa matricea pe o anumita
proteina )
ARNm paraseste nucleul si la nivelul ribozomilor citoplasmatici va servi ca baza de sinteza a unei
anumite proteine
Proteina = raspuns celular la actiunea hormonilor sexuali

H.proteici (h.hidrosolubili):
se leaga de R localizat pe membrana plasmatica
efectul biologic are loc prin intermediul unui "mesager secund"

12.Folicului ovarian: etapele de dezvoltare

1. Foliculii primordiali: fetita se naste cu aprox. 400.000 foliculi primordiali in cele doua ovare. Sunt
formati dintr-un ovocit inconjurat de un singur strat de celule foliculare.
a. Exista 2 cai de diferentiere:
i. Foliculi evolutivi / gametogeni => vor elabora gametul feminin
ii. folicul atretic - vor involua.
- Ovocit primar (de ordinulI oprit in profaza primei diviziuni meiotice)
- Un rand de celule foliculare
2. Foliculul primar: din sapt. a 25-a de gestatie, unii foliculi vor prezenta procesul de maturare
foliculara (creste ovocitul, se multiplica celulele stratului de celule tecale) cu modificari ce det.
formarea stratului de celule tecale. (cel. stromale corticale se dispun concentric in jurul
foliculului, capilarele Ly si sanguine progreseaza pana la membrana bazala. Se formeaza si teaca
interna.
- Ovocitul de ordinul I creste in dimensiuni + un rand de celule cubice
3. Foliculul secundar - cavitar, preantrali: de diferite marimi in functie de cantitatea de lichid ce se
secreta intre celulele foliculare = cavitati lichidiene (pot conflua => antrul ). Sub stimulul
gonadotrofic + producere proprie de estrogeni => evolutia foliculului -> prolifereaza celule
granuloase + creste ovocitul + hipertrofierea celulelor tecale. Ovocitul va ocupa o pozitie
excentrica.
- Ovocitul de ordin I + membrana pellucida+ granuloasa (3-4 randuri cel folicuri)+ teaca int
4. Foliculi tertiari (antrali ) ovocitul inconjurat de cumulus ooforus
- Intre celulele granuloasei se formeaza mici cavitati ce conflueaza si formeaza antrul
- Zona pellucida este inconjurata de coroana radiata
- Teaca interna+ teaca externa
5. Foliculul matur ( De Graff)= exista numerosi foliculi in stadii diferite de maturizare, lunar unul
singur devening matur.
- Cavitate unica antrul cu lichid folicular
- Ovocitul este situat excentric incjurat de celule foliculare care formeaza cumulus ooforus
- Celulele foliculare adiacente ovocitului formeaza coroana radiata
- Intre ovocit si coroana radiata zona pellucide
- Anrrul delimitat de grunuloasa
- La periferia granuloasei membrana bazala foliculara Slovjanky
- Teaca int+ext

13.Foliculul ovarian matur, De Graff structura si functii

Structura:
o ovocit: 200 microni
o membrana pellucida: inconjoara ovocitul
o celulele foliculare: 3 zone:- corona radianta: inconjoara ovocitul, un pedicul care leaga corona
radiata de zona periferica, membrana germinativa care inconjoara cavitatea lichidiana
o lichid folicular: se constituie intr-o cavitate din ce in ce mai mare=>pune foliculul in tensiune,
facandu-l sa proemine la suprafata ovarului.
o membrana Siaviansid- inconjoara foliculul la exterior
o teaca interna: la exteriorul membranei Siaviansid. Este glanda endocrina ovariana care secreta sub
influenta FSH.
o teaca conjunctiva fibre conjunctive
Functia:
o La ovulatie, din folicul se expulzeaza ovocitul inconjurat de corona radiata si lichid folicular.
o Celule foliculare, sub influenta LH hipofizar se transforma in corpul galben secretor de
progesteron
o Celulele tecii interne continua sa secrete estrogen in cantitate descrescatoare.

15.Mecanismul steroidogenezei in sarcina

Placenta singura nu poate sintetiza si suplini nivelul de estrogeni in sarcina, astfel luand nastere
conceptul de unitate materno-fetala-placentara:
o compartimentul placentar (sincitiotrofoblastul)
o comp.fetal: CSR, ficat fetal
o comp.matern: CSR materna
Pentru sinteza estronei si a estradiolului produs la nivelul sincitiotrofoblastului placentar este
nevoie de C-19 steroizi (DHEA, DHEAS ) produsi de glandele suprarenale materne si fetale.
Pentru sinteza estriolului este necesara o etapa initiala hepatica fetala de producere a C19
steroizilor 16-alfa-hidroxilati care ajung la nivelul placentei->estriol
Pana la 8 saptamani, progesteronul majoritar este secretata de corpul galben de sarcina. Dupa
aceasta perioada, placenta preia functia de secretie a progesteronului si o cantitate minima este
produsa de ovar.
Progesteronul este secretat de sincitiotrofoblast pornind de la colesterolul exogen plasmatic /
sintetizat intraplacentar ca precursor, trecand apoi in organismul matern / fetal.
Sinteza si eliminarea progesteronului creste progresiv pana la termen cand scade brusc in
momentul declansarii trvaliului.

16.Axul hipofizo-hipotalamo-ovarian

Relatiile dintre hipotalamus si hipofiza reprezinta un ansamblu functional realizat printr-un sistem
neuro-vascular
tractul supra-optico-hipofizar
tractul tubero-hipofizar
Relatia hormonala intre hipofiza si ovar: ciclul ovarian depinde de secretia gonadotrofinelor
hipofizare
o FSH - stimuleaza dezvoltarea foliculului, cel.granuloase si secretia de estrogeni
o LH - determina ovulatia, formarea corpului galben, stimuleaza secretia de estrogeni si
progesteron in faza luteala.
Relatia dintre hipotalamus si hipofiza: actiunea hipofizara este coordonata de hipotalamus prin
LH/RH realising factor (neurohormon). Ajunge la hipofiza prin sistemul venos port si stimuleaza
secretia de FSH/LH. La nivelul hipotalamusului exista 2 centrii de secretie: unul cu secretie continua
si altul cu descarcare pulsatila.
Relatia ovar-hipotalamus-hipofiza: h.ovarieni (estrogen, progesteron) au actiunea frenatoare
(feedback negativ) sau stimulatoare (feedback+) -> hipotalamus.
Joaca un rol important in derularea ciclului menstrual.
17. Hormonii hipotalamici-actiune
- GnRH- gonadotropin Releasing Hormone - determina secretia de LH si FSH
- TRH- tireotropin RH - stimuleaza eliberarea de TSH + prolactina
- CRH - Corticotropin R.H - stimuleaza eliberarea ACTH hipofizar si a peptidelor derivate din pro
opio melano cortina
- GHRH- Growth R H - stimuleaza eliberarea de GH (hormon de crestere) + GAP (GNRH
asociated peptide ) cu rol inhibitor asupra secretiei de prolactina
- PRH - stimuleaza secretia de prolactina
- Somatostatina - inhibitor al hormnului de crestere
- MSH-RH - stimuleaza secretia de MSH
- MSH-IH - inhiba secretia de MSH

18.Hormoni hipofizari actiune

- Hh adenohipofizari:
o FSH- act. asupra spermatogenezei la barbat + dezvoltare foliculara la femeie
o LH - stimuleaza glanda interstitiala a testiculului si luteinizarea ovarului
- TSH - tireostimulant
- GH - h de crestere
- Prolactina - lactogen, rol in reproducere si in echilibrul fetal. Hiperprolactinemia - inhiba secretia
pulsatila de GnRH
- PMOC (peptide derivate din pro-opio-melanocortina)
o ACTH lipotropina - stimuleaza activ CSR
--endorfina
- MSH- stimuleaza melanocitele
- Ocitocina - actiune asupra celulelor mioepiteliale + ejectia lacatata; fibrele musculare =>
contractii uterine
- H.antidiuretic - rezorbtia apei la nivelul tubilor colectori ai nefronului

19. FSH- Structura si functie

Structura- gonadotrop
-glicoproteina cu greutate moleculara 34.000 daltoni
-prezinta o subunitate si una (specifica 118aa)
Functie:
1. Stimuleaza dezvoltarea foliculilor secundari folicul matur De Graff
2. Stimuleaza secretia de estrogeni la nivelul cel. granuloase si secretia de inhibina B (feedback -)
3. La nivelul testiculului stimuleaza spermatogeneza

20.LH- structura si functie

Structura-gonadotrop
-glicoproteina cu greutate moleculara 28.000 daltoni
-alcatuit din 2 subunitati - (comuna cu FSH ) si (specifica cu 115aa )
Functie:
1.Stimuleaza producerea de androgeni in cel. tecale si interstitiale (acestia vor fi aromatizati in
estrogeni in cel. granuloase )
2. peak de LH ovulatie
3.stimuleaza dezvoltarea corpului galben si secretia de progesteron si estrogeni la nivelul acestuia

21.Prolactina-structura si functie
Structura- 199aa = hormon peptidic
- forme circulante-monomer (bioactiv)
-dimer / polimer
- merge spre un receptor tirozinkinazic mai ales la nivelul glandei mamare
- greutate moleculara= 23kDa
Functia:
1. lactogena
2. formarea alveolelor mamare (in sarcina)
3. amenoree de lactatie
4. stimuleaza raspunsul imun
5. ef.antigonadotrop - inhiba secretia gonadotropilor, previne ovulatia
6. efecte metabolice: hiperglicemie, anabolism proteic

22.Actiunea specifica a progesteronului asupra sistemului de reproducere

La nivelul endometrului - dupa ovulatie

1. oprirea mitozelor, prin actiunea sa antiestrogenica si
2. transformare secretorie a mucoasei.
Privatia hormonala de la sfarsitul ciclului menstrual determina aparitia in straturile profunde
ale endometrului de focare hemoragice, care conflueaza si determina decolarea stratului superficial al
mucoasei.

Roluri (partea 1)
1. induce modificari endometriale in faza luteala
2. scade excitabilitatea musculaturii netede uterine (h. sarcinii) si scade sensibilitatea la ocitocina
3. scade nr. de receptori pt. estrogeni si stimuleaza conversia estradiol->estrogen
4. la nivel uterin-> secretia de mucus vascos
5. la nivel vaginal-> proliferarea epiteliului, infiltrare cu leucocite, secretia unui mucus vascos
6. efect termogen: stimuleaza eliberarea proteinei de soc termic
7. pregateste glanda mamara pt. lactatie

Roluri (partea 2)
1. Glanda mamara- creste dezvoltarea (doar alaturi de estrogen )
2. Col uterin- creste tonusul la nivelul istmului + coaguleaza glera cervicala
3. Vagin- creste celularitatea interna, scade aciditatea, scade plicaturearea, descuamarea
4. Miometru- nu exista contractii
5. endometru- creste secretia, creste glicogenul, creste dilatarea si spiralarea tubilor
6. Temperatura bazala- da decalajul termic al instalarii corpului galben si hipertermia in platou
=>proteina de soc termic.

23. Scorul APGAR= evaluarea starii de sanatate a nou-nascutului

SCOR 0 1 2
Respiratie absenta superficiala ampla
Frecventa cardiaca absenta <100 bmp >100 bmp
Tonus muscular flasc Usoara flexie a Flexie puternica
extremitatilor
Reflex de iritabilitate absente grimasa Tuse, stranut
Colorare tegumente cianoza/paloare Extermitati Rozat in intregime
cianotice/culoare palid
roz
Scor Apgar- 8-10=stare clinica buna
- 5-7= asfixie albastra
- 0-4= asfixie alba
Efectuat la 1, 5 ,10 minute dupa nastere.

24. Mecanismul delivrentei placentare + 34. Mecanismele delivrentei. Ingrijiri acordate in

periodul III

Mecanismul presupune doua faze: separarea + expulzia placentei.

1. In mod normal, placenta ramane atasata de uter pana la expulzia fatului. Scaderea
suprafetei uterine prin contractia uterina aparuta dupa expulzia fatului duce si la diminuarea ariei de
insertie placentara. Placenta fiind un element necontractil si semirigid se separa partial de aria de
insertie uterina, dar cu cat suprafata cavitatii uterine se reduce mai mult cu atat separarea esre mai
completa.
2. Odata separarea placentara produsa, sangele se acumuleaza in spatele placentei intre
suprafata materna a placentei si zona de insertie uterina, iar uterul ascensioneaza spre abdomen. Incep
apoi o serie de noi contractii uterine care apar cu 2 minute inainte de inceperea delivrentei placentare,
uterul devenind ferm si globulos.
Recomandare: fol. metodei Brandt in aceasta etapa, cu conditia sa fie initiata de la primele
contractii, nici inainte, nici dupa.
Consta in:
- apasarea fundului uterin in jos odata cu aparitia primelor contractii
- se apasa apoi uterul suprapubian simultan cu o tractiune asupra cordonului ombilical, ceea ce face
ca placenta sa coboare la nivelul segmentului inferior
- se impinge apoi prin apasare suprapubiana corpul uterin in sus, continuand tractiunea asupra
cordonului ombilical, in acest timp placenta fiind expulzata in vagin, de unde poate fi extrasa
printr-o tractiune usoara asupra cordonului ombilical.
S-au descris doua mecanisme de delivrenta placentara:
- mecanismul Schulze este cel mai comun, in care sangele se aduna si formeaza un hematom
retroplacentar, membranele desprinzandu-se de la nivelul cavitatii uterine uniform si ramanand
intacte
- mecanismul Duncan se manifesta printr-o sangerare vaginala, o portiune a placentei gasindu-se la
nivelul canalului cervical si vagin. Sangele lichid si hematomul retroplacentar se elimina odata cu
delivrenta placentara. Prin acest mecanism este mai frecventa retinerea intrauterina a fragmentelor
placentare sau de membrane.
Dupa cateva ore de travaliu si dupa momentul important al nasterii, aceasta scurta perioda de
30-45 de minute poate parea neinsemnata, cu toate ca ea reprezinta, din punct de vedere al riscului
matern, faza cea mai importanta a nasterii. Hemoragiile din postpartumul imediat reprezinta cauza
cea mai importanta a morbiditatii materne si poate constitui chiar o cauza de deces matern.
Imediat dupa expulzia fatului, inaltimea fundului uterin scade, consistenta este ferma, iar
sangerarea vaginala este minima. Nu se recomanda masarea uterului pentru a grabi delivrenta.
Semne care atesta dezlipirea placentei:
- uterul devine globulos, ferm
- apare o sangerare vaginala moderata care se opreste brusc
- uterul ascensioneaza, deoarece placenta, odata separata, trece la nivelul segmentului inferior
uterin si apoi in vagin, impingand uterul in sus
- cordonul ombilical impreuna cu pensa coboara ceea ce arata ca si placenta coboara
Aceste semne incep sa apara la aproximativ 5 minute dupa nasterea fatului.
Placenta ajunsa in vagin este expulzata prin eforturile expulzive ale mamei.Daca placenta nu
se expulzeaza spontan, se ajuta delivrenta placentei printr-o presiunea cu mana asupra fundului uterin.
Aceasta atitudine este o conducere fiziologica a delivrentei placentei. Conducerea activa a delivrentei
placentare practicata de unii autori implica administrarea a 5UI de ocitocina si 0.5 mg de ergomet.
Aceasta metoda reduce timpul de delivrenta placentara, dar nu reduce si sangerarea din aceasta
perioada.

Dupa modul de efectuare:

- delivrenta spontana - placenta + anexele fetale sunt expulzate in intregime sub contractie uterina
- delivrenta naturala - placenta migrata in vagin este extrasa printr-o manevra de compresie toraco-
abdominala
- delivrenta dirijata - adm de oxitocina + ergomet
- delivrenta artificiala - decolare +expulzie manuala
Ingrijiri acordate in periodul III
- se examineaza placenta pentru a constata integritatea ei si a membranelor
- se verifica integritatea partilor moi, contractia uterina, sangerarea vaginala
- se face o toaleta vaginala + perineala+ controol genital
- administrarea unui uterotonic -> contractia uterina: Oxitocin, Ergomet
- examen general: stare generala, puls, TA

25.Mecanismul fecundatiei
Organismul protejeaza gametii astfel:
- femini: prin zona pellucida + corona radiata
- masculini: nr. mare (cateva sute care ajung aproape de ovul )
Mecanismul are 3 etape:
1. Penetrarea= fibrinoliza tubara lizeaza stratul de celule granuloase care inconjoara ovulul
-spermatozoidul se ataseaza de zona pellucida si o patrunde printr-un mecanism de liza in timpul
caruia isi pierde acrozomul
-sapa un tunel, patrunde in sacul perivitelin si in citoplasma
-flagelul dispare, capul si centrozomul se umfla-> pronucleul masculin
2. Activarea ovocitului se formeaza al doilea globul polar, care este expulzat - nucleul creste in
volum => pronucleul feminin
3. Fuziunea acromatica a celor doi pronuclei => oul sau zigotul, diploid cu 46 de cromozomi 2N

26. Varietati de prezentatie si pozitie

 La inceputul travaliului pozitia fatului in raport cu canalul de nastere este foarte importanta
pentru intreaga desfasurare a nasterii. Conventional orientarea= pozitionarea la nivelul cavitatii
uterine- determinate palpator, examinare genitala vaginala, ascultatie, rx sau ecografic.
Pozitionarea fatului in cavitatea uterina este reprezentata de asezarea sa in functie de axul
lung al sau fata de axul lung al uterului=> pozitii longitudinale si pozitii transverse.
Pozitiile oblice = intre axul lung al fatului si cel uterin se formeaza un unghi de 45 de grade-
poate deveni transversa / longitudinala in timpul nasterii. 99% din cazuri sunt pozitii longitudinale.

Prezentatii si pozitii: CRANIENE, PELVINE, TRANSVERSE

Prezentatia craniana: 96% cazuri. Capul fatului este flectat pe trunchiul fetal. Fontanela occipitala
este cea care coboara prima, fiind punct de reper occipitalul. In functie de orientarea catre
eminenta ileo-pectinee sau catre sinusul sacro-iliac situat posterior (puncte de reper de pe bazinul
osos matern) exista pozitiile:
-occipito-iliaca stanga anterioara
-occipito-iliaca dreapta anterioara
-occipito-iliaca stanga posterioara
-occipito-iliaca dreapta posterioara
Cand capul nu este complet flectat pe trunchi=>prezentatii craniene deflectate, cu mai multe
varietati. Prezentatia faciala se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul submentobregmatic,
prima care se angajeaza fiind fata, iar elementul de reper mentonul.Varietati de pozitie sunt:
-mento-iliaca-stanga anterioara
-mento-iliaca stanga posterioara
-mento-iliaca dreapta posterioara
-mento-iliaca dreapta anterioara
-mento-iliaca stanga/dreapta transvera

Prezentatia craniala frontala -> la stramtoarea superioara cu diamentrul mentosincipital, punctul

cel mai decliv fiind fruntea, iar elementul de reper nasul.
Varietati de pozitie:
- naso-iliaca stanga anterioara/posterioara
- naso-iliaca dreapta anterioara/posterioara
- naso-iliaca stanga /dreapta transvera

Prezentatia craniana bregmatica-> grad mic de deflexie, in centrul stramtorii superioare se afla
bregma, iar punctul de reper este fruntea.
Varietati:
- fronto-iliaca stanga anterioara/posterioara
- fronto-iliaca dreapta anterioara/posterioara
- fronto-iliaca dreapta/stanga transversa

Prezentatia pelvina-> 3,5% cazuri; pelvisul fetal se gaseste la nivelul stramtorii superioare, iar
punctul de reper este sacrul.
Varietati:
- prezentatie pelvina completa= membre inferioare flectate (coapse flectate pe abdomen, gambe
flectate pe coapse)
- p.p.decompleta= coapse flectate pe trunchi, gambele in extensie pe fata anterioara a abdomenului
- p.p incompleta= unul /ambele picioare pot fi coborate
Varietatii:
- sacro-iliaca stanga anterioara/posterioara
- sacro-iliaca dreapta anterioara/posterioara
- sacro-iliaca stanga/dreapta transversa

Prezentatia transversa= 0.4% din cazuri; fatul este asezat cu axul sau longitudinal pe axul
transvers al uterului, la stramtoarea superioara prezentandu-se trunchiul, cu unul din umeri situat
la extremitatea unui diametru transvers. Capul fetal se gaseste in una din fosele iliace. Acum
exista doua puncte de reper:capul sau umarul. Fatul poate fi asezat cu spatele anterior sau
posterior. Varietati:
o acromio-iliaca stanga/dreapta a umarului stang
o acromio-iliaca dreapta/stanga a umarului drept

27.Actiunea specifica a estrogenilor asupra sistemului de reproducere

- Glanda mamara: determina cresterea canalelor galactofore si pigmentatia areolei mamare
- Col Uterin: deschide orificiul extern, relaxeaza orificiul intern, glera devine filanta si cristalizeaza
in frunza de feriga
- Vagin: prolifereaza epiteliul + creste acumularea de glicogen + scade pH vaginal
Miometru: creste reactivitatea, dezvoltarea fibrelor musculare, determina motilitatea trompelor
uterine
- Endometru: dezvoltare corion
- Temperatura bazala:

28.Secretia hormonala adenohipofizara: enumerare + actiune

o ACTH-hormon corticotrop
o stimuleaza sinteza + descarcarea de glucocorticoizi ->CSR
o hiperglicemie
o efect catabolic
o efect lipolitic
o scade eozinofilele din sange
o TSH-tireotropina/tireostimulina
o stimuleaza dezvoltarea si activitatea tiroidei ( +secretie de T3/T4)
o Gonadotropine- FSH+LH + efectele lor ->

FSH-structura si functie
Structura-gonadotrop
-glicoproteina cu greutate moleculara 34.000 daltoni
-prezinta o subunitate si una (specifica 118aa)
Functie
1.Stimuleaza dezvoltarea foliculilor secundari->folicul matur De Graff
2.Stimuleaza secretia de estrogeni la nivelul cel.granuloase si secretia de inhibina B ( feedback -)
3.La nivelul testiculului stimuleaza spermatogeneza

LH-structura si functie
Structura-gonadotrop
-glicoproteina cu greutate moleculara 28.000 daltoni
 -alcatuit din 2 subunitati - (comuna cu FSH ) si (specifica cu 115aa )
Functie
1.Stimuleaza producere de androgeni in cel.tecale si interstitiale (acestia vor fi aromatizati in estrogeni
in cel.granuloase )
2.peak de LH->ovulatie
3.stimuleaza dezvoltarea corpului galben si secretia de progesteron si estrogeni la nivelul acestuia)

29. Pelvimetria externa-diametre

Diametrul bispinos - uneste spinele iliace antero-superioare = 24cm

Diametrul bicrest = uneste punctele cele mai departate ale crestelor iliace= 28cm
Diametrul bitrohanterian - distranta dintre extremitatuile laterale ale trohanterelor = 32cm
Diametrul antero-posterior (diametrul BAUDELOQUE) - fata anterioara a simfizei pubiene si
foseta lombara mediana superioara = 20cm
Diametrul biischiatic = 8-11cm; distanta dintre fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice
Rombul Michaelis - intre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace
posterosuperioare si inceputul santului interfesier = 10-11cm

30. Stramtoarea inferioara: contur + diametre

Bazinul osos are forma unui trunchi de con, cu baza mare in sus, prezentand o circumferinta
superioara, inferioara si o suprafata externa si alta interna.
Stramtoarea inferioara sau circumferinta inferioara este delimitata anterior de marginea
inferioara a simfizei pubiene, posterior de varful coccisului si lateral de cele doua tuberozitati ischiate
legate anterior de simfiza pubiana prin ramurile ischio-pubiene, iar posterior de sacru si coccige prin
ligamentele sacrotuberale si sacrospinoase.
Diametre:
d.anteroposterior - uneste varful coccisului cu marginea inferioara a simfizei pubiene = 9.5cm
(in timpul expulziei = 12.5cm)
d.transvers/ biischiatic - uneste fetele mediane ale celor doua tuberozitati ischiatice = 11cm
d.oblice unesc mijlocul ligamentului sacrospinos cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea
opusa. - 11-12cm, are importanta redusa

31.Stramtoarea superioara:contur + diametre

Conturul: baza sacrului +creasta iliaca+marginea anterioara a coxalului+marginea superioara a

simfizei pubiene.
Diametre:

- d.promonto-suprapubian (conjugata anatomica) se intinde de la promontoriu la marginea

superioara a simfizei pubiene; = 11cm

- d.promonto-pubian minim (d.pormontoretropubian, d.util Pinard) uneste pormontoriul cu

punctul retropubian CROUZAT si are o lungime de 10,5-10,8cm

- d.promonto subpubian (conjugata diagonalis) L=12cm

- d.oblice in numar de doua, unesc eminenta iliopectinee stanga cu articulatia sacroiliaca dreapta (d.
oblic stang) si eminenta iliopectinee dreapta cu articulatia sacroiliaca stanga (d.oblic drept).
L=12cm

- d.transvers maxim sau anatomic, uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite
si masoara 13.5cm, fiind situat la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a distantei dintre
promontoriu si simfiza pubiana.

- d.transvers mediu / clinic uneste doua puncte simetrice ale liniilor nenumite si este situat la
distanta dintre simfiza pubiana + promontoriu, L=12.8cm

- d.transvers anterior Kehrer uneste cele doua eminente iliopectinee si masoara 12cm

32.Diagnosticul prezentatiei pelvine

=prezentatia longitudinala la care pelvisul se prezinta primul la stramtoarea superioara
A) completa: coapse flectate pe abdomen, gambele felctate pe coapse
B) decompleta:coapse flectate pe abdomen, gambe extensie
C) alte tipuri: modul genunchilor- coapse extensie, gambe flectate
Modul picioarelor: toate extinse
Punct reper:sacru
Diametru-sacro-pretibial 12cm
-bitrohanterian 9cm
Varietati de pozitie: sacro-iliaca stanga anterioara/posterioara
Sacro-iliaca dreapta ant/post
Sacro-iliaca transversa stanga/dreapta
Poate fi primitiva: continuare a asezarii initiale a fatului
Verticalizarea unei prezentatii transverse
Diagnosticul se poate pune in timpul sarcinii
- inspectie abd marit de volum cu axum mare longitudinal
- palpare: la nivelul segmentului inferior, o formatiune voluminoasa depresibila cu contur
neregulat reprezentata de pelvisul fetal; in epigastru - pol fetal dur, cu contur regulat , dur care
este capul fetal. Palparea flancurilor pune in evidenta un plan osos dur osos ce uneste cei doi poli
fetali in unul din flancuri care este spatele fetal
- ascultatia BCF in zona paraombilicala
In timpul travaliului prin TV se percepe creasta sacrata, pliul interfesier, organele genitale
externe(prezentatie pelvinia decompleta)

33. Diagnosticul prezentatie transverse

1.In timpul sarcinii: -axul transversal al uterului > axul longitudinal
-palparea in flancuri: polii fetali- capul de o parte si pelvisul de alta
-auscultatia- batai cardiace fetale paraombilical
-tuseu vaginal- excavatie pelvina goala
-ecografie- confirma diagnosticul
2.in travaliu
-tuseu vaginal -cu grija sa nu rupem membranele
-risc: prolabare cordon/membru
-daca membranele sunt rupte se pot palpa grilajul costal, axila, acromionul
35.Placenta normala
Placenta umana este de tip decidual, discoidala, viloasa, hemocoriala
Forma discoida
Diametru: 15-25cm
Grosime: aprox.2 cm
Greutate: aprox.500g
Suprafata de schimb a vilozitatilor 14m2
Spatiul intervilos ocupa din volumul total al placentei aprox 25%
Tipuri-decidual
-hemocorial: contact direct intre sangele matern si corion
-viloasa
Prezinta 2 fete:
fata fetala interna- netede, lucioasa, acoperita de amnios, translucida, distingandu-se corionul
si vasele ombilicale si la acest nivel se insera central cordonul ombilical
fata materna/externa-aspect poros, divizata in 15-30 lobi placentari prin santuri , avand 2
parti: o parte fetala (corion frondosum) si o parte materna (decidua bazala)

36.Placentatia patologica

1.Placenta previa- insertie joasa totala / partiala pe segmentul inferior al uterului

2.Lob accesor placentar-conexiune placentara prin membrane si vase
3.Placenta bi / trilobata sau bi/tripartita=diviziune placentara
4.Placenta membranoceea - persista vilozitatile coriale pe toate cirumferinta corionica
5.Placenta circumvalata - implantare excesiva placentara urmata de pliere catre interior =>formarea
unui inel gros membranar ce circumscrie placenta
6.Placenta acreta, increta, percreta= aderenta placentara anormala; toata sau numai o portiune a
placentei adera anormal la miometru. Vilozitatile patrund prea adanc in peretele uterin pana la
miometru / mai adanc)

37.Examenul clinic in trimestrul al III-lea de sarcina

28.40 de saptamani

Prezenta fatului este evidenta in aceasta perioada si pune diagnosticul de certitudine de sarcina.
Diagnosticul diferential si diagnosticul de laborator nu mai sunt necesare.
Examenul clinic general: in aceasta perioda nu se mai urmareste diag.de sarcina, ci mai ales
dezvoltarea armonioasa a sarcinii
o abdomenul este marit de volum,
o pigmentatia este accentuata la fata, la nivelul sanilor, linia mediana a abdomenului si
organele genitale externe,
o sanii sunt mariti de volum, turgescenti, iar la presiune se elimina colostrul prin mamelon.
o Gravida poate prezenta edeme si varice la nivelul membrelor inferioare.
o La palparea abdomenului->formatiune ovoidala, renitente, contractila , care ocupa o parte
din abdomen.
o In timpul palparii se pot simti miscarile fetale.
 o Palparea permite in afara de identificarea fatului in cavitatea uterina, volumul acestuia,
orientarea (pozitia, prezentatia) raportul acestuia cu bazinul matern si eventual o sarcina
multipla.
Diagnosticul de prezentatie si pozitie se pune printr-o palpare sistematica ce urmeaza anumiti
timpi, urmand tipul de manevre LEOPOLD.
Auscultatia va pune in evidenta bataile cordului fetal in focare variable in functie de orientarea
fatului. Caracteristicele acestor batai (140 bmp in medie, ritmul si tonalitatea) permit diferentierea
de alte zgomote de origine materna (bataile aortei sau suflu uterin, zgomote sincrone cu pulsul
mamei )
Examenul vaginal digital- va examina metodic perineul, colul, segmentul inferior, prezentatia,
canalul dur.
Se monitorizeaza:greutatea, TA, cresterea FU, BCF
>28 sapt palparea abd poate permite stabilirea dg de prezentarie si pozitia care reprezinta un
indicator al nasterii. Majoritatea copiilor vor ajunge la nastere in prezentatia in care erau la 35-36
sapt
Palparea trebuie sa evidentieze: polul cefalic (formatiune rotunda, dura, regulata, nedureroasa) si
polul pelvin (formatiune mai mare mai moale neregulata, depresibila), planul dur convex care
uneste cei doi poli (spatele), partile moi fetale
Aprecierea dimensiunilor bazinului matern
Ex paraclinic:
o Dozare HB, Ht, glicemie , ex sumar de urina, urocultura, ex bacteriologic al
secretiilor vaginale. Dozarea atc anti Rh antepartum, screening repetat al infectiilor
uro-genitale, repetare VDRL, test HIV, ecografie

38.Functiile lichidului amniotic

1.Protectie
- scade actiunea fortei gravitationale asupra embrionului
- amortizeaza socurile, ferind fatul de traumatisme externe
- impiedica formarea de aderente intre fat si membranele ovulare
- Impotriva altor agenti nocivi
2.Permite miscarile fatului (din luna a IV-a ). Asigura dezvoltarea muschilor si articulatilor prin
usurarea miscarilor membrelor
3.Mentine temperatura constanta a fatului
4.Bacteriostatic
5.La nastere participa la pregatirea expulziei fatului din uter, la dilatatie si stergerea colului.

39.Compozitia lichidului amniotic la termen

- apa 98%+ 2% reziduu solid
- saruri minerale, electroliti (Na, Cl, bicarbonati)
- glucide, lipide, enzime (lecitine, sfingomieline)
- creatinina
- acid uric,uree
- bilirubina
- hormoni
- elemente celulare-cele mai multe sunt celule descuamate ale ectodermului fetal

40.Cordonul ombilical normal. Anomalii de cordon ombilical

o Legatura anatomo-functionala intre placenta si fat
o Culoare:albicios
o Forma: spiralat aproximativ 11 spirale
o Alcatuit din teaca amniotica + vase ombilicale (2 artere cu CO2 orientate in spirala in jurul unei
vene unice cu O2) + ax conjunctiv masa de tesut mucoid /gelatinos (gelatina lui Wharton)
o Insertia: centrala /marginala /laterala ( in racheta)/direct pe membrane
o La nastere lungimea medie=55cm
o Diametrul 1.5cm

Anomalii:
o Dde lungime
o Artera ombilicala unica
o Insertia velamentoasa = cordonul omblical se insera la nivelul corionului intr-un punct departat
de marginea placentara si vasele ajung la placenta trecand peste suprafata membranelor dintre
amnios si chorion. Apare la 1% feti unici, la aprox.15% dintre gemenii monocorionici, frecvent in
cazul tripletilor. Afectiune asociata cu un nivel seric scazut al AFP materne si cu nivel crescut de
hCG, greutate mica la nastere, prematuritate, anomalii ale BCF in timpul travaliului. Poate
provoca: hemoragie, daca vasele sunt smulse in momentul ruperii membranelor, (trebuie luata in
considerare cezariana) mai frecvent in caz de vas praevia.
o Vasa previa= vasele fetale din membrane sunt situate in fata prezentatiei fetale. Poate exista si in
cazul membranei divizate, cand unul dintre gemeni are o insertie velamentoasa a cordonului
ombilical. Apare la unul din 2000/3000 nasteri. Cauza este necunoscuta. Poate fi asociata cu
placenta previa, placenta cu lobi accesori si cu sarcini multiple. Poate fi depistata ocazional la
palpare; exista si cazuri depistate ecografic. Nasterea prin cezariana este preferata in aceste cazuri.
o Nodul, circulara de cordon si strictura cordonului ombilical
Nodurile pot fi adevarate sau false.
Noduri reale- se produc datoria miscarilor fetale si apar de obicei in prima parte a sarcinii, cand
exista mai mult lichid amniotic si miscarile fetale sunt mai ample. Asociate cu varsta materna
inaintata, multiparitatea si cordoane ombilicale lungi
Noduri false- nu au semnificatie clinica
Interventia chirurgicala cezariana trebuie luata in considerata atunci cand a fost diagnosticata
prezenta nodurilor adevarate.
o Circulara de cordon= se poate rasuci in jurul unor parti ale fatului, de regula in jurul gatului.
Apare ca urmare a miscarii fetale printr-o bucla formata de cordonul ombilical. Asociata cu-
inducerea si cresterea travaliului, cu prelungirea celei de a 2-a faza a travaliului + anomalii BCF
o detectat cu Eco-Doppler colo
o rareori provoaca decesul fetale si nu e considerata conditie intrinseca pentru interventie
o Strictura cordonului ombilical= constrictia /ocluzia cordonului ombilical. Nu poate fi
diagnosticata prenatal. In majoritatea cazurilor cu strictura nou nascutii sunt morti
o Hematomul, chistul si varicele cordonului ombilical
o hematomul extravazarea sangelui la nivelul gelatinei Wharton care inconjoara vasele
cordonului ombilical. Poate sa apara in urma rupturilor de vena ombilicala, urmata de
efuziunea sangelui in cordon, poate sa apara spontan si in asociere cu chisturile de cordon
o chisturile de cordon= adevarate sau false, pot sa apara la orice nivel al cordonului, au
forma neregulata si sunt localizate intre vase, pot fi vizualizate cel mai usor cu doppler
color in timpul primului trimestru de sarcina, cand vasele ombilicale sunt mici. La
 pacientii care au chisturi largi, interventia chirurgicala cezariana realizata odata ce s-a
produs maturizarea pulmonara a fatului poate evita suferinta fetala datorita rupturii
chistului in timpul travaliului.
o varicele de cordon= dilatatie chistica, produsa la orice nivel al venei ombilicale; odata
detectate trebuie realizata o evaluare fetala regulata, studii ale dezvoltarii fetale in cel de-
al III-lea trimestru si cariotipare.
o Hemangioame si teratoame
o Hemangioame= mase hiperecogene existente mai ales la capatul placentar al cordonului.
o Teratoame= tumori ale celulelor germinale care se pot localiza la orice nivel al cordonului
si care au elemente derivate din toate cele 3 straturi ale celulelor germinale
o Prolapsul de cordon= atunci cand cordonul se prezinta in fata prezentatiei fetale riscul ca acesta
sa prolabeze prin cervix in vagin este semnificativ. Prolapsul ocult apare cand cordonul se intinde
de-a lungul prezentatiei. In cazul unor membrane rupte, prolapsul poate reprezenta o urgenta
obstetricala, necesitand nasterea vaginala imediata sau interventie cezariana la primele semne de
suferinta fetala.

41.Amnitomia = ruperea artificiala a membranelor

- Se practica atunci cand membranele nu sunt apte sa si exercite rolul lor fiziologic, se declanseaza
artificial travaliul si in placenta jos inserata pentru a evita tractiunea
- Momentul ruperii este ales in functie de scopul propus
o Incazul dirijarii unui travaliu, la o dilatatie de 4-5cm
o In caz de membrane de membrane patologice la o dilatatie <5
o unei hemoragii prin placenta previa la orice dilatatie
o dupa nasterii primului fat in sarcina gemelara
- metoda- cu un brat al unei pense in forma de carlig, tinut cu mana stanga, cu dreapta fiind ghidat
pana atinge membranele
- se imprima o miscare de rotatie, intepand punga amniotica (de preferat in timpul unei contractii
uterine)
- ruperea = scurgerea de lichid
- in caz de exces de lichid, punctionam punga amniotica si cu dreapta se controleaza scurgerea de
lichid ->lent
- trebuie controlat ca polul fetal sa coboare

42.Fatul la termen
Fatul = mobilul fetal care trebuie sa treaca in cursul nasterii prin filiera pelvigenitala de catre forta
uterina.
Caracteristici
- G: 2800-3500g
- L:50-56cm
- Pielea: roz ,acoperita de sebum
- Unghii: bine dezvoltate
- Testicule: coborate in scrot
- Labiile mari acopera labiile mici
- Capulforma ovoida, mai mare fata de corp, oasele nu sunt sudate-> fontanele (ant, post,
laterale), mobil pe torace
- Gatul-scurt si gros
- Membrele-flectate, au mobilitate spontana (hiperton)
 - Tegumente-eritrodermice, acoperit de vernix caseosa, lanugo, milium sebaceum
- Abdomen-in general, destins +ficat si splina palpabile
- Refflexe- Morro (de imbratisare ), Rooting ( de supt), r automat al mersului, de prehensiune,
de supt, de deglutitie, al tusei

43.Pregatirea pacientei pentru nastere

Conduita in maternitate:
- tinuta vestimentara potrivita
- masuri de asepsie si antisepsie
- inainte de asistarea nasterii->spalarea mainilor timp de 15 minute cu apa calda si sapun-
>dezinfectarea cu alcool->utilizarea manusilor sterilize
- activitate psihoprofilactica

Primirea parturientei in clinica:

- medicul de garda face primirea
- daca nastere nu este avansata => pacienta face un dus cu apa calduta->transport in sala de nastere
Toaleta:
- spalarea cu apa calda si sapun ( sau cloramina, rivanol ) a reg.vulvoperineale
- clisma evacuatorie
- raderea parului sub orizonala clitoridiana
- legarea parului

Nasterea este lasata sa evolueze de la sine.

Conduita activa: combaterea suferintei fetale (fat) si prevenirea complicatiilor (materne )

44.Vizitele medicale in sarcina cu risc scazut

Se recomanda un numar de 8 vizite prenatale de rutina
1. 6-12 saptamani
2. 16s
3. 24s
4. 28s
5. 32s
6. 36s
7. 38s
8. 40s
La interval de 4 saptamani in primele 28s, apoi la interval de 2 saptamani.
o Anamneza: la prima vizita-completa
o Ulterior- se indentifica factorii de risc aparuti in timpului trecut de la ultima vizita
o Examenul clinic general la prima vizita + examen genital
o cantarirea gravidei la fiecare vizita
o masurarea TA
o masurarea inaltimii fundului uterin
o incepand cu trimestrul II: auscultatia BCF din saptamana 28 + determinarea
prezentatiei si pozitiei dupa 28s.

45.Explorarea paraclinica in sarcina cu risc scazut

Prima vizita:
 o det.grupului sanghin + Rh (eventual anticorpii anti-Rh la gravide Rh negative)
o dozare Hb, Ht
o ex.serologic pt.boli infectioase: VDRL, HIV, atg HBs, (TORCH)
o examen sumar de urina
o ex.citobacteriologic secretie vaginala

Vizitele ulterioare:
o dozare Hb,Ht >24s
o dozarea glicemiei a jeun: 24-28s
o repetarea glicemiei a jeun la gravidele cu cel putin 1 factor de risc
o a doua testare pentru sifilis (la inceputul trimestriului III)
o det.atc.antiRh la 28s la gravidele Rh neimunizate
o restestare HIV (daca exista riscul crescut pt.infectie) 32-36s
o dublu test 11-13s (boli cromozomiale-Down, Edwards)
o screening pt sindromul Down- triplu test s15-16 + translucenta nucala masurare echo in 11-
14s
Ecografia:
o intre 11-14s (translucenta nuchala, locatia placentei, depistarea sarcinilor multiple, varsta
gestationala)
o Intre 18-22s: morfologia fetala
o la 32 s

46.Prima vizita antenatala

Scop-verificarea diagnosticului de sarcina
Obiective
o Confirmarea diagnosticului si varstei gestationale
o Examinarea , consielierea gravidei + adm.remedii profilactice
o Depistarea problemelor de sanatate, factori de risc, elaborarea planului individual de supraveghere
o Eliberarea carnetului de sanatate al gravidei
Anamneza-completa
o Antecedente personale fiziologice, antecedente obstetricale (nasteri, avorturi, nasteri premature,
nr.lor, nasteri depasite, feti morti ) + ocupatie mamei ( cu factori de risc )
Examinare fizica- cresterea in greutate
- TA
-palparea gl.tiroide
-ex.aparat locomotor, cardiovascular, respirator
-ex.sani si abdomen
Gravida ramane in observatia medicului de familie in primele 2 trimestre ( daca exista factori de risc
minori ) si in cea a obstertricianului ( sarcina cu risc )

Teste de laborator- HB,HT, Glicemie

-grupa sanghina +Rh
-diag.serologic- Sifilis ( VDRL)
-ex.sumar de urina
-ex.secretie vaginala-citobacteriologic
-ex.boli infectioase
 -ex.genetic in functie de antecedente

47.Boli cardiace asociate sarcinii

Afecteaza intre 1-4% din femeile gravide,cauzele fiind impartite intre anomalii congenitale si
sechele cardiace post RAA. Sarcina nu e influentata in principal de cardiopatii.
Adaptarea:
-cardio-vasculara- cordul se orizontalizeaza + creste debitul cardiac
-Sistemul circulator largirea patului vascular
- creste volumul sanghin cu 40%
- vascozitatea sangelui scade
-creste presiunea venoasa
-scade viteza circulatiei venoase
-sunt arterio-venos placentar
Sarcina nu este recomandata in- Tetralogia Fallot, pericardita constrictiva, cardiopatie ischemica
General: 1. sarcina este permisa cardiopatelor cls I si II NYHA
2.creste cu un grad incadrarea NYHA
3.gravitate majora au leziunile valvulare stenotice
4.cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale
5.decompensarile pulmonare sunt cele mai frecvente (EPA)
6.tratamentul cardiopatiei este de prima intentie
Sarcina nu influenteaza cardiopatia major:
- stenoza mitrala- ceamai des implicata in patologia cardiaca, pot aparea decompensari -> edem,
embolii, hemopatii
- stenoza aortica bine tolerata
- insuf.mitrala + aortica - bine tolerate (accidente fibrilatie atriala, embolie pulmonara)
Sarcina este bine torelata in DSA, DSV, PCA, prolaps de valva mitrala, TR si TC, (tahicardia
paroxistica, fibrilatia intermitenta, extrasitolele pot deveni grave)
Sarcina este prost tolarata in
- cardiopatie cong cu S. Eisenmenger (ev. Cu HTp. Indicatie de intrerupere a sarcinii)
- coartactia de aorta - poate det.mortalitate prin hipertensiune segmentara ce poate duce la ruptura
de aorta sau anevrisme
- Tetralogia Fallot

- HTA-hipotensoare
- bloc atrio-ventricular-pune in pericol viata mamei

48.Particularitati ale ingrijirii prenatale la pacientele minore

Sarcina la adolescen este una dintre cele mai actuale probleme de sntate public n zilele noastre
fiind un fenomen rspndit att la nivel global, ct i la nivel naional. n 2014 World Health Statistic
arat c rata naterilor la nivel mondial la fetele ntre 15-19 ani este de 49 la 1.000 de nateri. Sarcina
la adolescente reprezint nu numai o problem social ct mai ales una medical. Mamele adolescente
sunt un grup de paciente cu risc crescut de complicaii pe durata sarcinii i n timpul naterii i
asociaz un risc crescut de complicaii pentru ft i nou-nscut. Complicaiile frecvente ale sarcinii n
adolescen le constituie prematuritatea i restricia de cretere intrauterin. Factorii de risc asociai
acestor complicaii sunt att de ordin biologic/medical (incompleta dezvoltare statural a mamei,
nutriia precar a acesteia, infecii transmise pe cale sexual, absena sau insuficienta ngrijire
prenatal), ct i de ordin socio-economic (consumul de tutun, alcool, droguri pe perioada sarcinii,
nivel de colarizare sczut sau abandon colar, statut socio-economic sczut). Prematuritatea i
restricia de cretere intra uterin sunt asociate cu morbiditate i mortalitate neonatal crescut.
- risc de deces matern
- fistule interne incontinenta
- anemie, HTA, depresie, deformari ale coloanei vertebrale
- complicatii pentru fat - greutate scazuta la nastere, defecte congenitale

49.Particularitati ale ingrijirii prenatale la pacientele peste 38 de ani

Complicatiile asupra gravidei nu sunt nici ele de ignorat, pentru ca se poate dezvolta sarcina
extrauterina, placenta praevia (o inserare a placentei peste colul uterin, cu grave potentiale
complicatii), diabetul gestational si preeclampsia (toxemia gravidica - manifestata prin
hipertensiune arteriala, pierderea de proteine prin urina si edeme la nivelul membrelor). Daca mamica
este la al doilea copil, este mai predispusa si la probleme ca hemoroizii, presiune crescuta pe vezica
urinara, prolapsul tesuturilor din uter si vagin, sau lasarea sanilor, din cauza faptului ca muschii si
alte tesuturi din aceste zone au mai fost intinse deja

Examenul medical riguros si monitorizarea permanenta a sarcinii: medicul trebuie sa analizeze

istoricul medical existent in familiile partenerilor, pentru a identifica posibile riscuri pentru fat.

Alte teste obligatorii in sarcina sunt: analizele uzuale (hemoleucograma, coagulograma, glicemia,
acidul uric, ureea, creatinina, transaminazele in fiecare din cele trei trimestre de sarcina), examenul
bacteriologic al secretiei vaginale si urocultura

- dificultatea conceptiei , riscul infertilitarii

- malformatii- fat, risc de S. Down
- sarcina inainte de termen
- slaba dezvoltare a fatului
- pierderi de sarcina
- indicatie cezariana

50.Anamneza istoricului obstetrical-importanta

- amenoreea- semnul cel mai important cu conditia ca femeia sa aiba o menstruatie normala
- istoricul de amenoree fiziologica de lactatie, pubertara, sau de menopauza, amenoree de origine
genitala, amenoree endocrina, boli psihice, TBC,stres
- varsta, ocupatia
- antecedente heredo-colaterale
- tuseul vaginal - corpul uterin prezinta modificari de forma, volum si consistenta in functie de
varsta sarcinii. Forma se modifica, uterul devine globulos.
- modificari la nivelul sanilor: volum, circulatie venoasa
- palparea abdomenului nu ofera informatii in primele luni de sarcina

51. Examenul clinic in sarcina de prim trimestru pagina 82

Examinare fizica completa:

- greutate, inaltime pt a putea monitoriza in continuare adaosul ponderal pe perioada sarcinii.
Cresterea in greutate in sarcina normal cu fat unic la femeiele de talie medie trebuie sa fie de 11,2
 pana la 13, 5 kg. O crestere mai mare este excesiva reprezentand depozite adipoase la mama si
fat. Dimpotriva o crestere insuficienta poate fi periculoasa .
- masurarea tensiunii arteriale
- palparea glandei tiroide - daca se depisteaza noduli sau un lob de dimensiuni mai mare decat
celalalt se indruma gravida catre medicul endocrinolog.
- examenul aparatului respirator, cardiovascular si locomotor pt depistarea patologiilor ce pot
determina incadrarea gravidei in categoria gravidelor cu risc
- examinarea sanilor si abdomenului daca se depisteaza diferente, ulceratii, edem sau cianoza a
sanilor, daca palpator exista adenopatie axilara, gravida va fi investigate in acest sens.

- In functie de riscul calculat gravida poate ramane in observatia medicului de familie in primele doua
trimestre de sarcina (daca este o sarcina fiziologica fara factori de risc majori) sau va fi indrumata de
la inceput pentru a fi luata in evidenta de catre medicul obstetrician.

Examenul obstetrical
- cu valve + prelevare pentru examen citobacteriologic.
- tact vaginal (se va aprecia starea perineului, a vaginului, a colului volumul si pozitia uterului,
starea anexelor, eventuale pierderi de sange)
Teste de laborator initiale:
- hemoglobina si hematocrit
- Glicemie
- Grupa sangvina + Rh
- Dg serologic al sifilisului (r. Bordet Wasserman)
- Examen sumar de urina
- Ex citobacteriologic al secretiei vaginale
- Teste serologice pentru alte boli infectioase (Toxoplasmoza, rubeola, CMV)
- Ecografie in urmatoarele situatii: date nesigure, sangerare, uter mai mare sau mai mic decat
varsta sarcinii, factor de risc crescuti
- In functie de antecedentele cuplului se pot recomanda teste genetice si amniocenteza

Chiar daca sarcina evolueaza normal, gravida va fi consultata la interval de 4 saptamani in primele 28
de saptamani si la 2 sapatamani dupa aceasta data, pana la termen.

Daca exista o patologie consultatiile prenatale vor fi facute ori de cate ori este nevoie.

52. Examenul clinic in sarcina de trimestrul al doilea 82

- aprecierea starii generale

- evolutia sarcinii in intervalul scurs de la ultima consultative
- semnalarea unor acuze eventuale
- aprecierea conditiilor de viata si de munca
masurarea greutatii cresterea ponderala trebuie sa fie progresiva si uniforma - 1kg/ luna pana la
28 sapt si 500 g/l dupa 28 sapt.
masurarea TA in mod normal TA scade cu 15mmHG fata de cea dinaintea instalarii sarcinii

Depistarea HTA la gravide la acest termen va permite diferentierea HTA cornice de cea indusa de
sarcina, ultima aparand de obicei dupa 20 de saptamani de sarcina.

inaltimea fundului uterin + circumferinta abdominala folosita pentru screening-ul IUGR sau
chiar determinarea varstei gestationale cand pacientul nu poate sa zica data primei zile a ultimei
menstruatii. Se considera satisfacatoare cresterea cu 1 cm /sapt
 Bataile cordului fetal cu stetoscopul monoauricular obstetrical

- dupa 28sapt

- FC normal = 120- 160 bpm

Examene paraclinice- screening anemie , HTA

- screening proteinuria (proteinuria >30g/l) = semn precoce de preeclampsie

- examen sumar de urina: dg precoce de pielonefrita gestationala/ infectii de

tract genito-urinar

- in sapt 29 se vor repeta unele analize efectuate la prima vizita

Varsta de sarcina de 18- 22 sapt este cea mai potrivita pentru depistarea prin examenul ultrasonografic
al malformatiilor congenitale si luarea deciziei referitor la continuarea sarciniii, dupa efectuarea
triplului test si a amniocentezei. Daca vor fi depistate anomalii incompatibile cu viata, consilierea
familiei va ajuta in luarea deciziei informate despre riscurile nasterii copilului cu malformatii si
ingrijirea lui in continuare sau intreruperea sarcinii.

Daca gravida este RH- se va determina titrul atc anti Rh

Intre 22-24 saptamani este perioada cea mai potrivita pentru depistarea gravidelor care sunt in grupa
de risc sau au dezvoltat anemie sau HTA. Aceasta varsta de sarcina permite profilaxia si tratamentul
precoce al acestor complicatii ale sarcinii.

53. Principii de igiena in sarcina 84

Igiena sarcinii= totalitatea masurilor igienico dietetice si de igiena generala care asigura evolutia
normala a sarcinii, nasterii si lehuziei.

1. Alimentatia
regimul alimentar al gravidei nu trebuie sa difere in linii mari de cel dinaintea sarcinii, dar va
contine toate principiile nutritive: proteine, glucide, lipide, saruri minerale si vitamine.

Proteinele constituie principiul alimentar de baza deoarece servesc la dezvoltarea fatului

(intre luna a 7a si luna a9a isi dubleaza greutatea ) Gravida are nevoiede 100 g proteine pe zi. Lipsa
proteinelor poate provoca anuite tulburari (edeme, anemie, preeclampsie, avort, nastere prematura)

Lipidele 50-60 g/zi

Glucidele 250-400 g/zi

Sarurile minerale necesarul creste cu VG

Fe- un aport crescut mai ales in trimestrul II si III, necesarul de Fe crescand in sarcina la 3o-
60 mg /zi. Daca dieta nu corespunde nevoilor se va face o terapie martiala mai ales in a doua jumatate
a sarcinii.
 Vitaminele- se suplimenteaza aportul de vitamin C D si vitaminele din grupul B.

in prima parte a sarcinii cand apar greturi si varsaturi, gravida trebuie sa manance putin si des ,
mai ales alimente usoare pe care le tolereaza, trebuind sa consume multe lichide.
in partea a doua, tulburarile digestive dispar, unele gravide ramanand cu un apetit exagerat.
se evita alimentele prea sarate iar incepand din trimestrul III gravida va reduce treptat cantitatea
de sare din alimentatie.

2. Masuri de igiena generala

a. Pielea
bai caldute, cat mai dese dar scurte deoarece gravida transpira mult
- in ultimele doua luni sunt preferate dusurile caldute deoarece baile prea reci sau prea fierbinti
pot declansa contractiile uterine.
- masajul cu un prosop aspru dupa baie activeaza circulatia
b. Ingrijirea sanilor
are drept scop pregatirea in vederea alaptarii
- din a doua jumatate a sarcinii se maseaza zilnic cu un prosop aspru, iar seara regiunea
mamelonara se unge cu o crema cu lanolina
- daca mameloanele nu sunt bine dezvoltate sau omblilicare se maseaza intre degete
c. Igiena organelor genitale - de cele mai multe ori in timpul sarcinii are loc o cresterea a secretiilor
vaginale fara a avea o semnificatie patologica. Prin abundenta pot determina iritarea organelor
genitale. Toaleta externa cu apa calda si sapun de 2-3 ori pe zi este benefica. Spalaturile vaginale
sunt interzise deoarece pot determina contractii uterine.
d. Contactul sexual este permis in timpul sarcinii dar trbuie rarit. In ultimele doua luni contactul
sexual este riscant deoarece poate determina nasterea.
e. Ingrijirea dintilor
f. Imbracamintea gravidei comoda, sa nu impiedice circulatia sangelui si adaptata la anotimp.
Lenjerie de corp va fi schimbata mai des
g. Eforturile fizice moderate sunt benefice. In timpul exercitiilor se fortifica musculatura, se
stimuleaza activitatea aparatelor cardiovascular si respirator si tonusul psiho-emotional, iar
somnul si pofta de mancare sunt stimulate. Lipsa totala de activitate in timpul sarcinii constituie
unul din factorii de risc. In primul trimestru se pot face exercitii de fortificare fizica a
organismului iar in trimetrul II exercitii de respiratie si relaxare. Cele mai potrivite: gimnastica
aerobica, exercitii de relaxare, plimbari active, inot.

54. Definirea si componentele travaliului cu risc scazut foi

Travaliul = faza a doua a nasterii si are 2 componente importante: stergerea si dilatarea colului si
CUD sistematizate, progresive (la fiecare 15-20 secunde cu I 30-50 mmHg)

Stadiul I
o Faza latenta (subtierea colului)
debut: cand apar CUD regulate
Final accentuare dilatatiei cervicale 2cm
Durata: <20 h la primipara si <14h la multipara
o faza activa
debut : accentuare dilatatiei cervicale
final : 10 cm (dilatatie completa)
durata: <1,2 cm / h la primipara si <1,5 cm/h la multipara
 Stadiul II
o debut 10 cm dilatatie
o Final expulzia fatului
o Durata: < 2h la primipara, <1 h la multipara
Stadiul III
o debut expulzie
o final : delivrenta (dezlipirea si eliminarea placentei si aanexelor fetale )
o durata <30 min
Stadiul IV consolidarea hemostazei in primele 2-4 dupa nastere

55. Perioadele nasterii pagina 102

Faza 0

-incepe dinainte de implantarea oului si este reprezentata de modificarile fiziologice miometriale

si cervicale, in scopul mentinerii sarcinii

-miometrul este mentinut intr-un stadiu necontractil iar colul ramane inchis.

Faza 1

-statusul necontractil al uterului este suspendat, creste capacitatea celulei miometriale de a regla
concentratia citoplasmatica a Ca, reinstalarea senzitivaitatii si responsivitatii la uteronine.

Modificarile uterine din faza1 :

Cresc nr de rec miometriali ocitocici

Creste nr si suprafata jonctiunilor gap
Creste iritabilitatea uterina
Creste raspunsul la uterotonine
Formarea segmentului inferior

Modificarile cervicale din faza1:

Colul uterin ramane rigid si bine inchis

Maturatia colulului determina rearanjarea fibrelor de collagen si variatii ale cantitatii si calitatii
glicozaminoglicanilor
Catre termen creste semnificativ cantitatea de acid hyaluronic la nivelul colului si concomitant
scade dermatan sulfatul.

Faza 2 = travaliul activ in care contractiile uterine determina progresiv dilatatia colului si
expulzarea fatului. Perioadele nasterii :
Perioada de dilatatie a colului pornind de la un col lung sau scurtat pana la stergerea colului
si dilatarea lui la un diametru de 10 cm. Durata aprox- 10-12 h
Expulzia fatului apare atunci cand dilatatie este completa, capul fatului este coborat. durata:
30-45 min la primipare si 15-20 min la multipare
Delivrenta expulzia placentei si anexelor fetale aprox 30 min
Pospartumul imediat in primele 2-4 ore dupa nastere se va urmari atenta hemostaza uterina
si starea mamei.
 Faza 3 cuprinde perioada de lehuzie si se intinde pana cand fertilitatea se reinstaleaza.
- Se instaleaza lactatia
- Incepe involutia uterina pana la statusul negravid timp de 5-6 sapt.

56. Timpii mecanismului de nastere in prezentatia craniana OISA

A. Angajarea = mecanismul prin care diametrul biparietal al craniului fetal trece prin stramtoarea
superioara. Inaintea angajarii au loc doi timpi suplimentari:

1. orientarea prin care craniul fetal se orienteaza cu diametrul sau cel mai mare (occipito
frontal de 12 cm ) in diametrul functional cel mai mare al stramtorii superioare (diam oblic stang de
12 cm)

2. flexia capului pe trunchi duce la inlocuirea diam suboccipito frontal de 10,5 cm

B. Coborarea reprezinta progresia capului fetal de la nivelul stramtorii superioara pana la cea
inferioara. Intervin 4 forte: presiunea din interiorul cavitatii amniotice, presiunea directa exercitata de
fundul uterin asupra prezentatiei, contractia musculaturii abdominale, miscari de extensie si de flexia
ale fatului. Timpul complementar este rotatia interna. Capul fetal coboara fie in diametrul oblic in
care s-a angajat si se roteaza cand ajunge pe planseul pelvin, fie se roteaza in timp ce coboara. Rotatia
interna se poate efectua anterior cu occipitalul la simfiza printr-o rotatie de 45 de grade in varietatile
OISA, OIDA sau cu o amplitudine de 135 grade in varietatile posterioare (OIDP, OISP)

3. Degajarea = momentul nasterii in care capul fetal parcurge cu marea circumferinta stramtoarea
inferioara avand fruntea pe regiunea sacro-coccigiana si occipitalul sub simfiza luand punct de sprijin
sub ogiva pubiana. Dupa ce coccisul a fost impins inapoi, partile moi sunt destines iar capul fetal
sufera un process de deflexie sauextensie sub actiunea fortei expulsive. Dupa degajare apare un timp
complementar si anume rotatia externa . Apoi are loc expulzia trunchiului prin aparitia sub simfiza a
umerului anterior . Dupa eliberarea umerilor , restul corpului este rapid expulzat.

57.Proba de travaliu

Proba de travaliu este o metoda clinica de evaluare a conflictului dintre stramtoarea

superioara si craniul fetal, fiind de fapt vorba de o incercare de nastere pe cai naturale in timpul unei
anumite perioade a travaliului si al carui criteriu de reusita este angajarea craniului fetal. Ea este o
metoda activa, dirijata, nicidecum una pasiva, de simpla supraveghere si asteptare. Proba de travaliu
este un test clinic dinamic ce urmareste angajarea craniului fetal, in conditiile unei dinamice normale
sau corectate, cu evitarea complicatiilor materno-fetale si a carei durata in timp variaza de la caz la
caz. in faza actuala de dezvoltare a metodelor paraclinice de investigare in obstetrica, limitarea in timp
este data mai ales de posibilitatea depistarii precoce a suferintei fetale.

Proba de travaliu nu trebuie sa se transforme intr-o proba de forta, de prelungire inutila a

travaliului, de rezolvare cu orice pret a nasterii pe cai naturale. Ea este un test dinamic, inteligent
condus, menit sa evite, ori de cate ori este posibil, operatia cezariana, dar si sa menajeze in acelasi
timp parturienta si fatul.
Exista doua moduri de a concepe si dirija o proba de travaliu:
o proba de travaliu completa sau temerara;
o proba de travaliu limitata sau timida.
 In primul caz, se vor folosi toate posibilitatile (modelare, acomodare sau chiar aplicatie de
forceps), luandu-se chiar unele riscuri pentru a putea judeca corect un bazin si nu a marca definitiv
viitorul obstetrical al femeii printr-o operatie cezariana pripita. In acelasi timp, ea nu trebuie sa fie
fortata dincolo de anumite limite ce ar putea antrena complicatii grave materno-fetale.
Proba de travaliu nu este indicata decat atunci cand:
- prezentatia este cefalica, in cazul unei prezentatii pelviene cu bazin modificat, este vorba de proba
uterina sau proba colului. Este deci obligatorie o confruntare cefalo-pelvica;
- travaliul este urmarit si dirijat inca de la inceputul sau; un travaliu neglijat sau preluat intr-o faza
avansata, impune o terapeutica de necesitate, nemaifiind vorba de o proba de travaliu;
- bazinele supuse probei de travaliu cuprind viciatii pelviene zise limita;
- ingustari simetrice ale bazinului, cu stramtoarea superioara cu indice mai mare de 20 cm,
diametrul util vantro-dorsal mai mare de 8 cm (de fapt intre 8 si 9,5 cm), iar diametru transvers
mesian mai mare de 11 cm;
- ingustari izolate ale stramtorii medii si inferioare;
- ingustari asociate ale stramtorii medii si inferioare, asa-zisele bazine in palnie , dar cu un
diametru biischiatic mai mare de 8 cm;
- bazinele cu asimetrie usoara sau medie.

Proba de travaliu are urmatoarele contraindicatii:

primipara in varsta;
sarcina la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in antecedente;
sarcini dupa tratament al sterilitatii;
prezentatii distocice;
uter cicatriceal supraadaugat distociei de bazin, mai ales cicatrice dupa cezariana corporala sau
utere fragilizate dupa manevre anterioare;
col cicatriceal, post-amputatie de col sau post-cerclaj;
patologie gravidica de ultim trimestru;
patologie materna (cardiopatii decompensate sau la limita decompensarii, hipertensiune arteriala,
diabet, etc.);
membrane rupte de peste 24 h, cu elemente de infectie amniotica sau risc materno-fetal, la un fat
apreciat de cel putin 2500 g;
malformatii fetale grave.

Conditiile pentru efectuarea probei de travaliu sunt urmatoarele:

travaliul declansat spontan, cu o dilatatie de minimum 4 cm;

membrane rupte;
fat viu, fara suferinta;
dinamica buna sau corectata medicamentos prin asociere antispastice-ocitocic sau numai ocitocic.

Este preferabil ca membranele sa fie pastrate intacte pana in momentul cand se decide si se incepe
proba de travaliu.

58. Ingrijiri acordate in perioada I a nasterii pagina 108

Durata 8 ore la primipare si 5 ore la multipare

Se supravegheaza :

a. BCF se asculta cu un stetoscop obstetrical. Obligatoriu cu o mana se ia pulsul matern pentru ca

tahicardia materna sa nu fie interpretata ca frecventa cardiac fetalacare are frecventa intre 120-140
bpm. In acest stadiu BCF-urile trebuie sa fie ascultate imediat dupa o contractie la fiecare 30 de
minute.
b. Contractiile uterine se detecteaza prin palparea uterului determinand astfel contracture
musculaturii miometriale , durata ei, frecventa, si intensitatea contractiei.
c. Supravegherea materna
- Pozitia gravidei- la pat, intr o pozitie cat mai confortabila, de preferat laterala
- Examinarea vaginala se face la 3-4 ore pentru a supraveghea starea dilatatiei , a
prezentatiei si a membranelor.
- Urmarirea pulsului, TA si temperature se face intre contractii la 1-2 ore, incazul in care
febra apare la o gravida cu membrane rupte de mai mult de 18 ore se vor administra
antibiotice.
d. incepe de la o dilatatie de 4-5 cm
e. Ruperea artificiala a membranelor cand membranele nu se rup spontan.
f. Alimentatia gravidei nu se recomanda alimentatie orala deoarece golirea stomacului este
incetinita in timpul travaliului. Pentru a preveni deshidratarea si acidoza se pot administra lichide
in perfuzie endovenoasa:glucoza, ser fiziologic 60-120 ml /ora

59. Epiziotomia descriere, indicatii, contraindicatii pagina 287

= incizie mediana sau laterala a inelului perineo-vulvar executata in perioada de expulzie.

Scop: prevenirea rupturilor perineale majore in diferite circumstante ale nasterii.

Tipuri:

a. Epiziotomia mediana - este insotita de o pierdere maimica de sange

- este mai usor de suturat
- dezavantaj: se poate prelungi la sfincterul anal si rect
b. Epiziotomia medio-laterala = incizia perineului la un ghi de 45 de grade de la comisura vulvara
inferioara in directia tuberozitatii ischiatice.
- Dezavantaj: sangerare mai abundenta
- Avantaj- ofera un spatiu mai mare si un risc mai redus de lezare a rectului sau sfinterului anal

Indicatii:

Hipoplazia vulvo-vaginala
Primipare cu perineu inalt, rigid
Perineul cicatriceal
In cazul unor manevre ostetricale: forceps, mare extractive
Iminenta rupturii perineale
Degajare in occipito sacrata
Fat apreciat mare
Degajare in prezentatie pelvina sau facial
Scurtarea perioada de expulzie: in TBC, cardiopatie
Suferinta fetala aparuta dupa o expulzie prelungita
Feti prematuri, la care o expulzie mai dificila poate produce leziuni neurovasculare
Tehnica: Dupa efectuare anesteziei locale in timpul unui efort expulziv se introduce doua degete ale
mainii stangi intre perineu si prezentatie, apoi cu foarfeca se incizeaza mucoasa vaginala, muschii si
tegumentele in acelasi tip. In cazul inciziei mediane aceasta se opreste la 2 cm de anus. Daca perineul
nu este inalt se ocoleste circular sfincterul anal sau se practica epiziotomie medio-laterala.

Contraindicatii:

Boli intestinale inflamatorii

Refuzul pacientului
Anomalii ale perineului
Cicatrici perineale
Malformatii perineale
Daca nasterea naturala este posibila

Complicatii

Pierderi mari de sange, infectii, laceratii

60. Metode de supraveghere a fatului in perioada I a nasterii pagina 109

Monitorizarea BCF cu ajutorul cardiotocografului

- Urmarite dupa fiecare contractie uterine o scadere brusca a AV <120 bpm sau o crestere brusca
>180 bpm semnifica existent unei suferinte fetale
Monitorizarea fetala electronica indirecta (externa) a cordului fetal
- Monitorizare ecografica Doppler aplicarea transductorului pe abdomenul mamei unde bataile
cordului fetal se aud mai puternic
Monitorizarea auscultatorie folosind stetoscopul obstetrical; se face dupa o contractie timp de
60 de secunde
Perceptia miscarilor fetale decatre mama limita inferioara 10 miscari pe 12h ; limita
inferioara 50 miscari/ 12 h
Pulsoximetrie fetala
Dozari sanguine din scalpel fetal - recoltarea se face atunci cand exista o dilatatie suficienta de
abord + membrane rupte
pH normal 7,25-7,35
pH< 7,20 hipoxie importanta
pH 7,20- 7,24 valori preacidotice repetare pH dupa 20 minute

61. Cardiotocografia - permite inregistrare frecventei inimii fetale (FIF) si constatarea modificarilor
inimii fatului sub influenta dinamicii uterine cu ajutorul unui tocograf cu preluare int/ext

In interpretare se urmaresc doua elemente: modificarea frecventei bazale a inimii fetale si modificarea
de scurta durata a FIF sub influenta contractiilor uterine

In functie de frecventa bazala a inimii fetale:

normocardie -120-160 bpm

Bradicardie usoara 100-119 bpm
bradicardie severa <100
Tahicardie moderata 16-180 bpm
 Tahicardie severa >180 bpm

Modificari de scurta durata de FIF: cresterea FIF = acceleratii , scaderea FIF = deceleratii

Acceleratii sporadice:
- apar spontan sau sub influenta unor manevre.
- -reprezinta reactii normale ale sistemului cardiovascular fetal in conditiile mediului intern
Acceleratii periodice= martore ale unei excitatii simpatico
- cel mai des sunt associate cu deceleratiile
- Miscarile fetale determin modificari de FIF absenta acceleratiilor intr-un interval de 10 min
= semn de rau augur pentru starea fetala
Deceleratii sporadice
-survin in legatura cu miscarile fetale
-Semnificatia unei alterari a circulatiei sangvine la cordonul ombilical: compresie, circulara,
noduri
Deceleratii periodice

-survin in dependent stransa cu contractiile uterine si pot fi uniforme sau neuniforme

Deceleratii variabile sunt cele mai frecvent iar semnificatia acestora este : patologie de cordon /
compresiuni, circulara, noduri

62. Inductia travaliului: metode, indicatii, contraindicatii

Metode:

Inductia la colul biologic pregatit

o transferul pacientului in sectia obstetricala
o amniotomia
o aprecierea cantitatii si calitatii apelor amniotice
o partograma de la momentul aparitiei CU
o tactica expectative timp de 6h
o In caz de lipsa a activitatii de travaliu timp de 6 ore a perioadei alichidiene perfuzie Ocitocina
o Inductia se considera fara efect daca lafolosirea dozelor maximale de ocitocina timp de o ora nu
apare activitatea de travaliu adevata (2-3 CU/10 min cu durata >40 sec) si lipseste dinamica
deschiderii colului cezariana

Inductia travaliului la colul biologic nepregatit

- Declansarea cu PG (misoprostol): intravaginal/sublingual
- Doar pe sectia de obstetrica ginecologie
- 25 micrograme in fornixul post sau 50 micrograme sublingual
- Doza se repeta la 4 ore

Indicatii:

- Sarcina supramaturata >42 sapt

- Ruperea prenatala a pungii amniotice in sarcina matura
- Moarte antenatala fat
- Corioamniotita
- Preeclampsie/ eclampsia
- Polihidramnios
- Izoimunizare Rh
- Patologie extragenitala: DZ, BPOC, patologii renale, CV, sindrom antifosfolipidic
Contraindicatii :

- Placenta praevia
- Asezare oblica/transversa fat
- Prezentatie pelviana
- Cicatrice pe uter
- Cancer de col uterin
- Herpes genital;
- Sarcina gemelara
- Suferinta fetala cronica grava cronica: hipotrofie+ oligoamnios

63. Corioamniotita: etiologie, diagnostic, tratament

Definitie: stare clinica si biologica determinata de invazia microbiana in cavitatea amnioticacare

determina atat inflamatia structurilor coriale si amniotice cat si a fatului

Etiologie:

- apare atunci cand mecanismele de aparare ale tractului genital si uterului sunt depasite sau cand
flora microbiana este extrem de numeroasa si cu patogenitate crescuta
- Infectii ascendente ale vaginului, colului si cavitatii uterine
- Igiena uro-genitala deficitara cu alterarea mecanismelor locale de aparare ale gazdei
- Igiena orala deficitara, parodontoza
- Colonizare rectala anormala
- Nastere premature
- Contact sexual
- Rupture spontana premature de membrane
- Travaliu premature
- Nasteri premature in antecedente

Simptomatologie clinica:

- Febra cea mai frecventa

- Tahicardie maternal>120 bpm
- Tahicardie fetala > 160 bpm mai putin relevanta in abs febrei materne
- LA purulent sau urat mirositor sau scurgeri vaginale cu aceste caractere
- Hipertonie uterine
- Leucocitoza matern > 15 000
- hTA, tegumente reci

Examenul fizic: asymptomatic / stare generala alterata pana la semen de soc septic

Explorari paraclinice:

- intrapartum : dg se bazeaza pe criterii clinice

- culturile bacteriologice din LA pot fi utile:
- din LA obtinut prin amniocenteza: nr leucocite , coloratie Gram, pH, glucoza, endotoxina,
lactoferina,cytokine
- dozarea in LA sau sangele matern de IL 6, TNF-alfa, IL1 , IL 8
- PCR in cazul infectiei cu HIV CMV, herpes, parvovirus, toxoplasma
Amniocenteza se asociaza cu risc crescut pentru ruperea membranelor premature

Din sangele matern se efectueaza: nr leucocite, Proteina c reactiva, complex inhibitor de

alfa1proteinaza, IL-6, feritina

Explorari imagistice: -ultrasonografia pentru aprecierea starii de bine a fatului

Tratament:

Conduita obstetricala:

- Daca corioamniotita este evidenta declansare nastere

Antibiotic la mama
Daca fatul a fost infectat antibioterapie
- Mamele cu nastere premature sau MRP premature si fara semen si simptome de corioamniotita
atb profilatic +corticoterapie
- Mamele cu sarcina la termen si risc crescut pentru infectie cu streptococ beta hemolititc de grup B
atb profilactica

Antibioterapia profilactica

- Penicilina sau ampicilina previne inf cu streptococ betahemolitic

Interventii chirurgicale rar in caz de abcese peridurala sau craniene, abcese subcutanate

Dieta nou nascutului in stare critica: fluide parenteral + substante nutritive

Tratament medicamentos:

- T standard: clindamicina si un aminoglicozid (gentamicina) +/- ampicilina (daca mama nu este

alergica la peniciline)
- Eritromicina poate fi utilizata la mamele alergice la penicilina

Principii de tratament in infectiile precoce fetale:

- mentinerea temperaturii corporale, monitorizare semen vitale, mentinere echilibru hidroelectrolitic

- homeostazia glucozei

- Tratamentul detresei respiratorii surfactant + ventilatie asistata

- corectare acidoza metabolicas si hipovolemie si sustinerea cordului cu substante inotrope pozitie

- trat coagulopatiei

- antibioterapie : aminoglicozid+ penicilina

64. Mecanismul dilatatiei

Sub influenta contractiei uterine care impinge mobilul fetal in jos, jucand astfel rolul unui con de
dilatare; colul intai se sterge apoi se dilate

Se desfasoara in doua faze:

 1. Faza de latenta- se termina cand colul este sters complet
- Dureaza aprox 10 ore (7-8h la primipare si 4-5h la multipare)
- Progresiva de la 02 cm
2. Faza activa precede expulzia
dureaza aprox 2 h
- Viteza de dilatare este mai mare 2-3 cm /h

Supravegherea se face prin tact vaginal si se apreciaza: pozitia colului, dradul de stergere, consistenta
si comportamentul colului in timpul contractiei, gradul de dilatare exprimat in cm.

Colul uterin sufera si modificari biochimice la nivelul tesutului conjunctiv:

- Creste hidratarea cervicala si disocierea tramei colagenice

- Scade concentratia de collagen
- Creste vascularizatia si afluxul de polimorfonucleare si mastocyte

65. Lipsa de progresiune a travaliului

Distocia dinamica reprezinta o anomalie de evolutie a travaliului care se datoreaza unor tulburari ale
contractiilor uterine.Anomaliile de dinamica pot fi:

Hipotone: contractii uterine de frecventa si intensitate scazuta: < 2 CUD/ 10 min si <25mmHG
Hipertone: contractii uterine de frecventa si intensitate crescuta: >6 CUD/10 min si >25 mmHg
Dischinezie: CUD de intensitate inegala, durata variabila ce survin la interval neregulate

Conduita terapeutica

In perioada de dilatatie:
o Dirijare a nasterii
o Daca progresiunea anormala a travaliului se datoreaza unei disproportii cefalo-
pelvineterminarea nasterii prin op cezariana
In situatia in care se prelungeste coborarea prezentatiei se face evaluarea prezentatiei, a gradului
de coborare si rotatia craniului fetal
In situatia in care se depaseste dilatatia complete se progesteronul ??? (nu am inteles prea bine)
o Prezentatia nu depaseste stramtoare superioara cezariana
o Prezentatia este in excavatienastere instrumental (probabilitate mare)

Distocia prin exces de volum fetal

1. Excesul de volum marirea globala

Marirea unui segment al fatului
2. Etiologie : DZ, multiparitate, obezitate materina, sarcina prelungita
3. Caracteristici: lungime> 54 cm, DBP> 10 cm, diam biacromial crescut
4. Diagnostic: ecografic: circumferinta abdominala + lungie femur fat

Distocia de parti moi materne pot complica / impiedica desfasurarea nasterii

Anomalii
o vulva: atrezie vulvara, condilomatoza
o vagin: rupture, stricturi, atrezie incomplete
o col+uter : stenoza cervicala, fibrom uterin
o anexe: tumori ovariene benigne
Distocia osoasa

prin exces de maleabilitate : bazin rahitic, osteomalacie

prin leziuni ale coloanei vertebrale: bazin cifotic, lordotic, scoliotic
prin leziuni ale membrelor inferioare: luxatie congenitala de sold
prin anomalii de dezvoltare a oaselor in totalitate: acondroplazie
spondilolistezis

66. Distocia de prezentatie

67. Calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii

Anamneza - in functie de prima zi a ultimei menstruatii (pentru femeile cu ciclu menstrual de 28

zile)
o Durata exprimata in saptamani de amenoree incepand din prima zi a ultimei menstruatii
= 280 zile = 10 luni =40 saptamani
o Durata exprimata in saptamani de sarcina reala se numara incepand cu a3a saptamana de
amenoree (ovulatia+fecundatia au loc in ziua 14)- 266 zile = 9 luni= 38sapt

Miscarile fetale: la primipare apar la 4 luni jumate- 20 sapt, la multipare la 4 luni 18 sapt

Ecografic lungimea cranio caudala in trimestrul I

o DBP 14-26 sapt (trimestrul II si III)
o Circumferinta craniana, abdominala
o Lungimea femurului
Examen clinic dimensiunile uterului = inaltimea fundului uterin

Varsta (luni) = inaltimea/ 4 + 1

68. Importanta prematuritatii

Prematurul este nou nscutul cu vrst gestational sub 37 sptmni, respectiv sub 259 zile.
Nou nascutul premature pune o serie de problem legate de dificultatea de adaptare la viata
extrauterina sicare se datoreaza imaturitatii diferitelor organe si sisteme. Imaturitatea functionala si
organica pulmonara, digestive, hepatica, si imunologica fetala va determina o mortalitate si
moribidtate neonatala importanta pentru parinti si pntru societate (costuri crescute de tratament la
nastere dar si a eventualelor sechele tardive)

Severitatea e cu atat mai mare la cei cu greutate foarte mica la nastere <1500 g

In afara complicaiilor precoce, prematurii pot dezvolta ulterior patologie carenial: distrofie,
anemie, displazie, osteopenie i rahitism precum i sechele tardive: tulburri oculare (retinopatie,
miopie, strabism), auditive (hipoacuzie, surditate), neurologice (paralizie, diplegie, convulsii) retard
psihic, tulburri de comportament. De asemenea la fotii prematuri se constat o inciden crescut a
malformaiilor congenitale i o rat mai mare a reintemrilor n spital dup perioada neonatal.

69. Cauzele materne ale prematuriatii

Factori materni locali

o Insufiecienta cervico-istmica
 o Malformatii uterine: uter hipoplazic, uter dublu, uter septat
o Tumori uterine
o Sinechia uterine partial
o Infectii vulvo-vaginale pot produce infectia polului inferior al oului cu ruperea
consecutive a membranelor
o Infectii intrauterine
Factori materni generali
o Varsta sub 20 ani si peste 40 ani
o F genetici ereditari
o Antecedente obstetricale (nasteri premature, avorturi)
o Inaltimea mamei sub 150 cm, greutate, 50kg
o Infectii materne (boli virale, bacteriene, parazitare)
o Bacteriuria simptomatica sau asimptomatica
o Boli organice si metabolice (cardiopatii , boli renale, hepatice, anemii, astm, HTA, boli
endocrine, DZ)
o Insuficienta hepatica
o Boli specifice sarcinii: preeclampsie, eclampsie
o Incompatibilitate sanvina materno-fetala
o Traumatisme fizice si psihice
o Abuz de medicamente

70. Cauzele fetale ale prematuritatii

Sarcina gemelara si multipla

Malformatii fetale
Macrosomia fetala
Prezentatiile distocice
Insuficienta placentara
Placenta praevia
Dezlipirea premature de placenta normal inserata
Hidramniosul acut si cronic
Malformatii ale placentei, cordonului ombilical, vaselo ombilicale
Fertilizare in vitro

71. Screening pentru prematuritate

Presupune: - depistarea factorilor de risc inainte si in timpul sarcinii

- Diagnosticare precoce
- Tratament adaptat amenintarii de nastere premature

Depistarea factorilor de risc trebuie facuta la inceputul sarcinii; femeile care se incadreaza in aceasta
categorie:

- Supraveghere regulata
- Sa li se creeze conditii de viata si munca corespunzatoare pentru un repaus sufficient
- In caz de incompetent cervico-istmica se va incerca un cerclaj al colului in sapt 14-16

FR majori :

- Nasteri premature in antecedente

- Sarcini multiple
- Hemoragii din prima jumatate a sarcinii
- Greutate maternal <45 kg
- Antecedente sau semne de disgravidie tardiva

FR Minori:

- Multiparitate
- Nivel socio-economic scazut
- Varsta<18 ani
- Serviciu obositor
- Bacteriemie asimptomatica

Se pot utiliza diferite scoruri de risc (Bishop)

72. Criterii de diagnostic in amenintarea si iminenta de nastere inainte de termen

Simptomatologie clinica si paraclinica

- Pierderea dopului gelatinos

- Senzatie de presiune perineala
- Contractii uterine si tonus uterin crescut
- Examenul local, ecografia dau relatii despre col
- Modificari in lungimea si consistenta colului apreiata prin scorul Arias cu risc crescut la valori
>6

Scorul Arias
Parametri 0 1 2
Segmentul inferior Nedezvoltat Partial dezvoltat Protuberant cu craniul
angajat
Lungimea colului >1cm 0,5-1 cm <0,5 cm
Starea orificiului Inchis Orificiu extern deschis Ambele orificii
uterin deschise
Pozitia colului Posterior Intermnediar anterior
Consistenta colului Elastic Moale Foarte moale

73. Principii de tratament in nasterea inainte de termen

Profilactic - Depistarea si dispensarizarea gravidelor cu risc de nastere premature

Curativ
o Repaus la pat prelungit, in decubit lateral stang
o Hidratare
o Sedare: neuroleptice, benzodiazepine
o Antispastice
o Medicatie hormonala substitutive: Utrogestan 2g/zi,Gravibinon 1f/7zile
o Sulfat de Mg agent sedative si cu actiune tocolitica la doze mari. 2-3 fiole /zi in
perfuzie lenta ca doza de atac , apoi perfuzie continua in cazuri severe pana la 1-12g/zi
o Beta mimetice: produc relaxarea fibrei uterine. Efecte secundare: tahicardie, hTA
o Glucocorticoizi- accelereaza maturarea pulmonara fetala si prevenirea bolii membranelor
hialine. Se administreaza Dexametazona 12 mg im in doua doze/zi sau hemisuccinat de
hidrocortizon 500 mg/ zi i.v. Administrarea de hemisuccinat reduce incidenta detresei
respiratorii.
74. Cerclajul si pesarul

Indicatii:

Preventia travaliului premature la cazuri cu nasteri premature repetate , avorturi

Mai mult de 3 nasteri premature sau avorturi spontane in trimestrul II cu lungimea canalului
cervical 15-24,9 mm, aspect ecografic de funneling
Incompetent cervicala prin anomalii de structura conjunctiva a colului uterin, congenitale sau
dobandite.

Contraindicatii:

Semne clinice: corioamniotita

Sangerare vaginala continua
Travaliu active premature
Rupturi premature de membrane; membrane fetale prolabate
Semne compromitere fetala
Defect fetal fatal
Moarte fetala
Sarcina multipla

Beneficii:

Poate preveni avortul/ nasterea premature cauzata de incompetent cervicala (rata de success 80-
90%)
Cerclajul de salvare: se obtine o crestere nesemnificativa a duratei gestatiei dar este efficient
atunci cand se face profilatic la pacientii cu indicatii

Riscuri

Contractii premature
Infectii
Sangerari vaginale
Laceratie cervicala
Rupture premature de membrane

Pesarul

Indicatii

Gravide cu prolapse pelvic

Gravide expuse efortului fizic
Gravide cu risc de nastere premature
Incontinenta urinara
Rectocele

Contraindicatii

Infectie pelvina
Ulceratii severe
Alergii la silicon, latex
Beneficii

Mai putin invaziv decat chirurgia

Poate reduce simptomele prolapsului vaginal

Riscuri

Infectii
Iritatie+ secretie vaginala
Ulceratii
Sangerari
Dispareunie

75. Definitia si riscurile sarcinii prelungite -216

Sarcina prelungita este definita ca fiind gestatia peste 42 saptamani (>294 zile) de la prima zi a
ultimei menstruatii.

Cauza: inexcatitatea calcularii datei probabile a nasterii

FR aditionali: primiparitatea, sarcina suprapurtata in antecedente, sexul masculine, factori genetici

Riscuri:

Dupa 42 de saptamani, mortalitatea perinatala este dubla fata de termen, ca si riscul pentru
macrosomie, disporportie cefalo-pelvica, si dismaturitate
Riscuri materne: nasteri laborioase cu travalii distocice, traumatisme perineale,cresterea ratei de
operatie cezariana
Macrosomia fetala poate determina traumatisme materne si fetale in timpul nasterii si in timpul
travaliului. De aceea estimarea ecogrofica a greutatii fetale este necesara in cazul unei sarcini
suprapurtate. O alternatica a estimarii ecografice este palparea abdominala
Suferinta fetala ce culmineaza cu acidoza impune o monitorizarefetala continua sau discontinua
cu interpretareapermanenta a traseului cardiotocografic in functie de care se decide nasterea de
urgenta, vaginala sau prin operatie cezariana
Suferinta fetala antepartum este sugerata in sarcina suprapurtata de prelungirea travaliului
Evaluarea lichidului amniotic este importanta: in caz de oligoanios trebuie declansata nasterea
Profilul biofizic fetal este foarte important

76. Indicatii ale operatii cezariene in sarcina cu anomalii de durata ??

Termenul de operatie cezariana se refera la extragerea unui fat si a anexelor sale prin
interventia chirurgicala care implica sectionarea peretelui uterin.

Indicatii:

Sarcina prelungita biologic care se manifesta prin suferinta fetala, scaderea de volum a uterului
In unele cazuri declansarea travaliului poate fi traumatizanta pentru fetii postmaturi
77. Modificari metabolice in sarcina

Greutatea ideala castigate in sarcina este de 7-17 kg (medie 12- 12,5 kg) ; la inceput avem o
crestere mai mica sau pierdere ponderala
Graficul castigului ponderal:
- Dupa 12 sapt 350g /sapt
- Dupa 20-24sapt - >500 g/sapt reprezinta un semn de alarma pentru HTAS
- Cele 12 kg sunt repartizate astfel: 3kg fat + 600 g placenta + 1 kg uter + 400 g sani+ 1 kg uter+
acumulare grasime de deposit 2,5 kg + volum plasmatic 1,5 kg + volum extravascular 2,5 kg
(edeme )
- !!!! in sarcina nu se dau diuretice deoarece volum plasmatic este deja scazut
Hipoosmolaritate 10mOsm/l nu este urmata de descarcare de ADH (ocitocina face ca gravida sa
nu fie intr-o stare de diureza continua)
Metabolismul glucidic:
o Trimestrul I : hipoglicemie
o Adultul consuma 1-2 mg glucide /kg/ora, produsul de conceptie 5-6 mg glucide/kg/ora
o Sarcina este un stress diabetogen
o Functia antidiabetica a placentei: distruge insulina prin insulinaza
Metabolismul proteic
o Hipoproteinemie globala/ hiperhidratare interna
o Scade raportul albumina/globulina
o Retentive azotata pozitiva
Metabolismul lipidic
o Se accentueaza atat in latura anabolica cat si in cea catabolica
o Depunere de lipide in depozite
o Lipidemia ajunge pana la12-15 mg%
o LDL cholesterol ateroza acuta la gravida
Metabolismul hidroelectrolitic
o Volumul de apa creste cca 7 l mai ales in compartimentul extracellular
o Scad albuminele cu 1 g la100ml plasma deci presiunea osmotica scade cu 20%
o Retentie marcata de Na
o Potasiuel este si el retinut la nivel miometrial
o Clorul este retinut in sarcina odata cu sodiul
o Calciul se retina la nivel fetal in primul trimestru aproximativ 0.5g, in trimestru II -8g, iar
la nastere fatul contine 24-40g calciu; placenta retine 1mg / g placenta

78. Modificarile sistemului respirator si circulator in cursul sarcinii- 59

A. Sistemul circulator

Volmul plasmatic creste intre 30-40% , volumul eritrocitar creste intre 10-15%. Cresterea incepe
de la 6 sapt ,are o progresie rapida in trimestrul al II-lea si in platou in ultima luna rezultand o
anemie de sarcina . In realitate este vorba de o hemodilutie de adaptare la noile conditii.
Cresterea volumul sanguiin in timpul sarcinii este pentru a compensa pierderile din timpul nasterii
Hb poate sa scada pana la 10-15%
Creste numarul de leucocite (9000-12000 ) revenirea in circulatie a leucocitelor din depozite
Scade vascozitatea
Creste VSH la 45-50 ml /ora
Cresc enzimele plasmatice

Echilibrul fluido coagulant in apropierea termenului cresc factorii coagularii, fibrinogenul

Aparatul cardio-vascular

- Cordul se deplaseaza spre stanga prin ridicarea diafragmului, se orizontalizeaza, are loc o
rotatie spre stanga si o usoara hipertrofie insotita de sufluri functionale
- Creste AV la 80-80 bpm, creste debitul cardiac cu 35-40%, travaliul cardiac crescte cu 50% la
termen
- Fluctuatia debitului cardiac legat de modificari de pozitie ale uterului gravid. Cu cat sarcina
este mai aproape de termen, decubitul dorsal prelungit si chiar pozitia semisezanda poate
determina aparitia sindromului hipotensiv, prin compresiunea prelungita a venei cave
inferioare
- Redistribuirea debitului sanguin: uter si placenta, rinichi (400 ml/min in prima jumatate a
sarcinii) , plaman, pielea, creierul (stare de bradipsihie), debitul la nivelul sanului 200 ml/min
(reteaua Haller)

B. Sistemul respirator

Respiratie predominant diafragmatica

Amplitudinea respiratory este crescuta
Scade volumul respirator de rezerva
Scade volumul residual
Creste ventilatia pulmonara
Characteristic: hiperventilatia care apare datorita cresterii consumul de oxygen dar si cresterii
sensibilitatii centrului respirator la CO2

79. Modificarile organelor genitale in sarcina pagina 58

1. Vaginul
Alungire marcata, peretii devin mai elastici, mucoasa se ingroase pe seama strastului mijlociu,
Sufera un process de imbibitie edematoasa
Process de hipervascularizatie ; ca urmare muscoasa devine violacee
Ph-ul vaginal este 4,5- 5
Un indice acidofil <10 este favorabil sarcinii
Secretia vaginala poate fi fiziologica legata de hipertrofia si hipersecretia din sarcina
2. Colul uterin
sufera un process de hiperemie culoare violacee
hipertrofie moderata
glandele endovcervicale sufera un process de hipertrofiesecretie abundenta , filanta care
formeaza dop gelatinos
aspect de col moale, ramolit
3. Uterul
Creste in toate dimensiunilea si in volum pe tot parcursul sarcinii ajungand la termen la 1000-
1200 g
Cresterea e indusa hormonal si se realizeaza prin hiperplazia si hipertrofia miometrului
Modificarile de fac farcresterea tensiunii in fibra si prin reorientarea fibrelor musculare
In primele luni uterul este globulos si apoi devine ovoidal
Procesul de proliferare al fibrelor musculare depinde de progesterone
stratul muscular intern are o arhitectura spiralata
vascularizatia : vasele se apropie de suprafata endometrului, arteriolele spiralate se
despiraleaza,arterele spiralate cresc rapid.
 Fluxu sanguine creste considerabil in uterul la termen variind intre 500-700 ml/min
Tonusul vaselor scade circulatie mult ameliorate in favoarea fatului
4. Trompele uterine
Usor alungite , hipertrofiate, cu imbibitie seroasa si hiperemie
5. Ovarele
Isi inceteaza functia ciclica de maturare a foliculului pe unul din ovarese dezolvata corpul galben
gestativ
Vascularizatia ovarului, in special cea venoasa se dezvolta considerabil
6. Sanii
Areolele si mameloanele prezinta o pigmentare accentuate
In primele luni gravida simte o tensiune mamara apoi sanii incep sa creasca in volum pentru ca la
termen sa isi dubleze greutatea.
Glandele sebacee se hipertrofiaza (tuberculii Montgomery), se dezvolta sistemul venos subcutanat
(reteaua venoasa Haller)
Dezvolarea acinilor glandulari si a canalelor galactofore, iar pe parcursulsarcinii secreta o
cantitate redusa de colostru

80. Substante fundamentale implicate in teratogeneza. Clasificarea FDA -224

Clasificare FDA

o Pe studii controlate nu au fost evidentiate riscuri asupra fatului in trimestru I

Ex: acid folic, sulfat de Mg, levotiroxina
o Studiile pe animale nu indica un risc al fatului nu sunt sutdii controlate pe oameni/animale care
sa demonstreze efecte adverse
Ex: metformin, hidroclorotiazida, amoxicilina, pantoprazol
o Studiile pe animale au evidentiat efecte teratogene dar nu exista studii controlate la femei
Ex: tramadol, gabapentin, amlodipina, prednison
o Evidenta riscului fetal uman dovedit dar efecte benefice in anumite circumstante
Ex: Lisinopril, alprazolam, losartan, lorazepam, acid valproic, tetraciclina, gentamicina
o Studiile pe animale si oameni au demonstrate anormalitati fetale sau este demonstrate riscul fetal
bazat pe experienta umana sau ambele; riscul este mai mare decat beneficiul
Ex: atorvastatin , simvastatin, metotrezat, warfarina, diazepam

Expunerea teratogena in primele 2-3 sapt dupa conceptie poateavea un effect tot sau nimic adica ori
nu are niciun effect ori sarcina este pierduta.Perioada cea mai vulnerabila este parioada de
organogeneza care incepe din saptamana a3a pana in saptamana a 8a postconceptie. Un agent
teratogen actionand pe parcursul organogenezei poate determina moarte celulalra, alterarea
dezvoltarii tisulare (hiperplazie,hipoplazie,crestere asincrona) sau poate interfera cu diferentierea
celulalara
Antibiotice:

- aminoglicozidele administrarea maternal este asociata cu otottoxicitate la fat

- trimethoprim-sulfametoxazol- se Evita administrarea in primul trimestru de sarcina
- nitrofurantoin

Analgezie aspirina- risc de gastroschizis

- ibuprofen, indomethacin-pot duce la icnhideerea canalului arterial- nu se reecomanda inainte

de 32sapt

vitamine vitamin A in doze > 10 000 ui/zi defecte de tub neural

Agenti anticonvulsivanti:

- fenitoina sindrom ce include anomalii craniofaciale , ale mainii , retar mental

- carbamezepina- idem
- fenobarbital malformatii cardiace, cheilognatoschizis

Anticoagulante : warfarina

Examinarea radiologica- depinde de VG si de doza de expunere

81.Beneficiile si limitele examinarii ecografice la 12 saptamani de amenoree

Beneficii:

- estimarea varstei gestationale

- prima evaluare anatomica a fatului
- screening pentru S. Down
- depistare precoce de feti multipli
- determinarea precoce a unor anomalii anatommice fetale malformatii ale diverselor aparate si
sisteme
- precizeaza date despre locatia si dezvoltarea placentei
- identificarea unor patologii uterine: fibrom uterin, uter malformat
- depistarea insuficientei cervico-istmice
- sarcina ectopica/ sarcinaa molara

Limite:

- anumite malformatii fetale se pot dezvolta mai tarziu in sacina si astfel nu potfi decelate in acest
stadiu
- imaginea ecografica inferioara celei din trimestrul II cand cresterea volumului LA ofera o
imagine mai buna

82. Testul combinat in sarcina

- se efectueaza in sapt 11-13,6

- consta in masurarea ecografica a translucentei nuchale, dozarea din sangele matern a nivelului
beta hCG liber si PAPP-A (proteina plasmatica A asociata sarcinii)
- se ia in considerare si varsta mamei
- permite identificarea fetilor cu risc crescut pentru anumite anomalii genetice printer care:
o Sindrom Down- b hCG liber crescut, PAPP A mai mic si TN crescut
o S. Edwards (trisomia 18) nivele serice scazute la ambele
o S. Patau (an. ale cromozomului13)

83.Triplul test

screening prenatal trimestru II

- Se efectueaza in intervalul 15-20,6 (optim 16-18)

- Consta in determinarea a 3 markeri serici materni: alfa feto proteina, b-hCG liber, estriol
neconjugat
- Se calculeaza riscul ajustat in concordanta cu varsta mamei S. Down, S. Edwards
Defect de tub neural
Aneuploidii fetale ( trisomia 13, S. Turner)

In Sindromul Down AFP e scazuta, b-hCG e crescuta si estriolul e scazut

In S. Edwards- AFP e scazuta, b-hCG e scazuta si estriolul e scazut

84. Riscurile iradierii in sarcina

Este important timpul de expunere dupa conceptie:

- In prima saptamana fatul reactioneaza conform legii totul sau nimic adica efectul asupra
fatului este letal sau fatul supravietuieste cu sanse mici de a dezvolta o anomalie
- Intre 2 -7 sapt reprezinta perioada cea mai vulnerabila cu un effect teratogenic ridicat:
microcefalie, retard mintal, cataracta, hipotrofie, microftalmie
- Intre 8 -40 sapt- pe langa efectele descrise mai apar si efectele postanatale ale iradierii: caderea
parului, leziuni cutanate, aplazie medulara

85. Examinarea ecografica in trimestrul al II lea : beneficii, limite

Beneficii:

- Poate depista anomalii si malformatii fetale

- Posibilitatea identificarii sexului fetal (de la24-28 sapt)
- Stabilirea locului insertiei placentei (de la14 sapt)
- Identificarea patologiilor pelvice materne
- Evaluarea morfologiei fetale, biometria
- Stabilirea nr. Feti
- Stabilirea VG
- Evaluarea cresterii
- Evaluarea volumului LA

Limitatii:

- Conditii locale: pozitia fatului, grosimea tesutului adipos de pe abdomenul matern, pozitia
placente
- Competenta specialistului, pregatirea in domeniu, performanant echipamentului

86. Manevre invazive in sarcina

Amniocenteza depistarea anomaliilor cromozomiale si metabolice fetale si se practica de la

15 sapt.
- Diagnostic genetic al anomaliilor cromozomiale
- Determinarea cariotipului fetal
- Diagnostic genetic al tulburarilor metabolice (analiza ADN )
- Stabilirea grupei sanguine prin PCR

Depistarea anomaliilor cromozomiale se face la gravide cu :

- Varsta >35 ani

- AHC sau APP de boli genetice
- Copii cu retardare mintala sau anomalii cromozomiale
- Rezultate anormale ale unor teste neinvazive

Riscuri :

- Avort
- Bradicardie sau leziune fetala
- Contractii uterine,amniotita
- Hemoragie si pierdere de LA
- Crampe abdominale

Biopsia vilozitatilor coriale recoltare de tesut trophoblastic intre 9-13 sapt pt a depista
unele anomalii cromozomiale sau metabolice fetale
- Se poate efectua transabdominal, transcervical, transvaginal
- Contraindicatii : izoimunizare maternal (creste titrul de atc), obezitate, interpunere de anse
intestinale sau miom uterin, herpes genital, cervicita acuta, stenoza cervicala
- Riscuri: avort, malformatii ale membrelor, hipogenezie oromandibulara, sangerare vaginala,
oligohidramnios

Recoltarea sangelui fetal prin cordocenteza dupa 16 sapt

Indicatii:

- Coagulopatii, hemoglobinopatii fetale

- Sindrom de imunodeficienta combinata severa fatala
- Echilibru acido basic si obtinere rapida a cariotipului fetal
- Monitorizare incompatibilitate sanguine materno-fetala
- Hydrops fetal nonimun, trombocitopenie fetala izoimuna

Riscuri:

- Bradicardie, hemoragie din cordonul ombilical, agravarea izoimuzniarii materne, pierderea

sarcinii

Biopsia placentara
Biopsie embrionara preimplantationala

87. Infectii teratogene

Expunerea la agenti infectiosi pe parcursul sarcinii cauza majora a aparitiei malformatiilor

Toxoplasma gondi
Toxoplasmoza poate fi transmisa de la mama la fat antepartum. Infectia timpurie creste severitatea
malformatiilor
o Prematuritate
o Calcificari cerebrale
o Microcefalie, hidrocefalie
o Retard mintal
o Corioretinita
o Hepato spleno megalie
Siflilis
o Nas in sa
o Leziuni cutanate
o Hidrocefalie
o Leziuni osoase
o Retard mintal
o Meningita
Rubeola daca apare in prima luna de sarcina are un risc de aparitie al anomaliilor de 50%.In
luna a doua riscul scade la 22% iar un lunile urmatoare este de 6-10 %
o Hipotrofie fetala
o Cataracta , corioretinita
o Anomalii cardiace, osoase
o Retard mintal
o Hepatosplenomegalie
CMV - complcatii severe apar la copiii alecaror mame au prezentat o infecti initiala in timpul
sarcinii,in cazul recurentelor malformatiile apar mai rar
o Hipotrofie fetala,
o hidrocefalie,
o Microftalmie
o Calcifcari cerebrale
o Orbire
 o Hepatosplenomegalie
Varicela zoosteriana leziuni cutanate,deformari ale membrelor sup sau inf

88. Profilaxia anomaliilor fetale structurale ???

- Evitarea consangvinitatii
- Riscul de aparitie al acestor anomalii creste odata cu inaintarea in varsta a mamei se
recomanda sarcini inainte de 35-40 ani
- screening parinti pentru a determina statusul de purtator al uneei anomalii genetice

89. Profilaxia anomaliilor fetale genetice ???

Profilaxie primara- prin consult preconceptional

- prevenirea aparitiei unei mutatii de novo ca urmare a evitarii agentilor mutageni (ex:
diminuarea varstei genitorilor)
- prevenirea transmiterii la descendenti prin sfat genetic preconceptional a cuplurilor cu risc
genetic crescut
- prevenirea aparitiei anomaliei fetale la cuplurile cu predispozitie genetica prin evitarea
teratogenilor

Profilaxie secundara prin realizarea diagnosticului prenatall cu impact asupra managementului

sarcinii (terminarea sarciniipt anomalie fetala)

90. Etapele lehuziei -pagina 141

Definitie: Lehuzia reprezinta perioada cuprinsa intre 6-8sapt, perioada care incepe cu delivrenta
placentara si se sfarseste odata cu instalarea ovulatiei si a ciclurilor menstruale. In aceasta perioada
tractul reproductive revine din punct de vedere anatomic si fiziologic la statusul negravid

Lehuzia imediata
o Dureaza 24 h dupa perioada IV a nasterii
o Se caracterizeaza prin: oboseala, somnolenta, transpiratii profuze, bradicardie, poliurie,
uneori HTA usoara si frison fiziologic
o Supravegherea: lohiilor, eventuale tulburari de mictiune
o Exista riscul complicatiilor hemoragice (atonia uterine, resturi placentare, rupture parti
moi, tulburari de coagulare, hematom vaginal)
Lehuzia propriu-zisa
o Dureaza 7-12 zile dupa nastere (zilele 2-12)
o Dominata de involutia rapida a uterului redevine organ pelvin in 10-12 zile
o Are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea aspectului lohiilor
o Pot sa apara: ascensiuni termice, instalarea lactatiei, revenire treptata diureza, tranzitul
intestinal se reia in2-3 zile, colici uterine mai des la multipare
o Accidente posibile: trombembolii, infectii puerperale
Lehuzia tardiva
o Intre 13 zile si 6-8 sapt
o Modificari lente si progresive, revenindu-se la starea premergatoare sarcinii
o Refacerea treptata a endometrului
o Dupa 6 sapt se reia CM (in absenta alaptarii)
91. Caracteristicile normale ale lehuziei immediate

92. Caracteristicile normale ale lehuziei propriu-zise

93. Caracteristicile normale ale lehuziei tardive

94. Modificarile organelor genitale in postpartum si lehuzie

Uterul
- Dupa delivrenta placentei ,fundul uterului ramane la nivelul cicatricei ombilicale, masurand
aproximativ 14 cm L, 12 cm l si 10 cm grosime
- In zilele urmatoare isi incepe involutia - redevine organ pelvin in doua saptamani
- Contractiile uterine cresc mult in intensitate imediat dupa delivrenta pentru a realiza
hemostaza imediata
- Regenerarea endometrului se produce rapid dupa o saptamana sau chiar mai devreme, cu
exceptia patului de insertie placentara; suprafata cavitatii uterine se acopera de epiteliu astfel
ca la sfarsitul sapt3 intregul endometru este refacut
Colul uterin
- Ramane cateva zile fragile, cu leziuni mici nesangerande
- Orificiul uterinse inchide lent, la sfarsitul primelor 4-6 zile permitand 2 degete iar la sfarsitul
primei saptamani devenind mult mai ingust, apoi inchizandu-se de tot
- Dupa nastere orificiul extern nu mai prezinta aceeasi configuratie. La multipare el ramane
partial beant, cicatricele de la nivelul colului raman vizibile, iar fanta orificiului uterin ramane
transversala
Segmentul inferior
- Se contracta si se retracta in cateva sapt se tranbsforma in istm si uterin si orificiul intern al
canalului cervical.
Vaginul
- in post partumul imediat, vaginul e transformat intr-o cavitate larga, care pe parcursul celor 6-
8 sapt revine la dimensiuni apropiate de cele initiale
- striurile vaginale reapar dupa 4 sapt

95. Modificari sistemice si organice in postpartum si lehuzie: peretele abdominal, tegumente,

cardiovasculare, hematologice, digestive, neurologice, urinare

Peretele abdominal
- Ramane lax in primele 2 sapt dupa nastere in lehuzie apararea carcteristica unei peritonite
poate sa nu apara
- Tonicitatea peretelui abdominal revine la normal in 6-7 sapt
- La nivelul pielii raman striuri vizibile vergeturi
- Uneori diastaza dreptilor absominali
Tegumente
- Hiperpigmentarea fetei- cloasma gravidei si a liniei albe dispare treptat
- Cicatrizarea vergeturilor
Hematologice
- Hb si Ht pot sascada datorita pierderilor de sange din timpul nasterii
- Leucocitoza din sarcina se accentueaza in lehuzie si se normalizeaza in 7 zile
- Stare de hipercoagulabilitate: fibrinogenul si alti factori ai coagularii se mentin crescuti 10-12
zile
Digestive
- Apetit normal, sete mai accentuate
- Hipotonie intestinala constipatie
 -Hemoroizii din sarcina pot sa dispara sau poate sa apara o criza hemoroidala in primele zile
postpartum
Neurologic
- Usoara labilitate psiho-emotionala dezechibre hormonale induse de sarcina
Urinar
- In post partumul imediat- vezica urinara este edematiata si hiperemica cu mici sufuziuni
sanguine la nivelul musculaturii
- Modificarile tractului urinar revin la normal in 2-8 sapt
- Rata de filtrare glomerulara ramane ridicata o saptmana dupa naster
Circulator
- La cateva minute postpartum debitul cardiac scade cu 40-50% din valorile pretravaliu
urmarind revenirea la volorile normale negravidice in urmatoarele 2-3 sapt
- Scade si AV si TA
- Cresc leucocitele, neutrofilele si VSH-ul
- Varicele membrelor inferioare si ale plexului hemoroidal regreseaza prompt dupa nastere

96. Conduita medicala in cursul lehuziei

Elementele clinice ce trebuie urmarite sunt:

- Temperatura orice febra aparuta in puerperalitate implica aparitia unei infectii a tractului genito-
urinar cu exceptia furiei laptelu care apare a3a , a4a zi postpartum si care este datorata
angorjarii sanilor
- Lohiile saaiba miros fad. Orice modificari a mirosului sau culorii reprezinta un semn de alarma
ce poate indica o infectie.
- TA si pulsul trebuie masurate la fiecare 15 min in primele doua oredupa nastere
- Sangerarea vaginala, evolutia fundului uterin, si contractura uterina trebuie monitorizate. Trebuie
avut in vedere ca sangele se poate acumula in uter sau la nivelul unui hematom vaginal si in
aceste cazuri sangerarea nu se exteriorizeaza, in schimb scade TA, apare tahicardia si se altereaza
starea generala
- Mobilizarea precoce la cateva ore dupa nastere- efect benefic asupra circulatiei, a motilitatii
intestinale, scade trombozele venoase si embolia pulmonara
- Ingrijirile vulvei si perineului spalaturi cu solutii antiseptice de 2-3 ori/zi si aplicare de
comprese sterile
- Asigurarea functiilor vezicale si a tranzitului intestinal
- Ingrijirea sanilor- mamelonul poate reprezenta poarta de intrare pentru diversi germeni; se
recomanda spalarea cu apa si sapun a mamelonului si areolei inainte si dupa fiecare alaptat.
- Dieta variata, cu numar crescut de calorii fata de femeia gravida si o cantitate mare de proteine
- Contraceptia in postpartum progestine administrare oral

97. Aspectul lohiilor in lehuzie

Lohiile= secretiile uterine eliminate dupa delivrenta

- In primele 3 ore- au culoarea rosie, alcatuite numai din sange si detritusuri deciduale si
trofoblastice
- Dupa 6-7 zile devin serosae, alcatuite din sange si ser
- Dupa 7-8 zile devin albe continand ser, leucocite, celule epiteliale, mucus celule deciduale si
bacterii

Mentinerea lohiilor rubra dupa 2 saptamani sugereaza o retentie de fragmente placentare.

98. Infectia puerperala. Etiopatogenie

Origine

- contagiune exogena / endogena infectii nozocomiale, mai rar prin contiguitate din focar septic
local sau indepartat
- infectie autogena- flora saprofita vaginala, intestinala sau de pe tegument devine patogena in
anumite conditii
- flora intestinala provoaca / complica infectia puerperala
- infectii urinare, bacteriurii asimptomatice, infectii genitale in sarcina

Agentii patogeni:

- germeni aerobi: streptococ beta hemolytic de grup A si B, stafilococ aureu, enterobacterii (produc
endotoxine) gardenerella vaginalis (endometrita puerperala)
- germeni anaerobi: clostridium ( tetanos, gangrene goazoasa cu evolutie grava ), bacilli, coci
- alti germeni: Chlamydia trachimatis: cervicite antepartum, Mycoplasme

De regula germenii aerobi pregatesc terenul pentru cei anaerobi (asociatii microbiene frecvente)

99. Infectia puerperala. Forme anatomo-clinice

forme limitate infectii de plagi operatorii, infectii ale cailor genitale joase, infectii uterine
forme propagate anexite, pelviperitonite, infectii periuterine, tromboflebite septice
forme generalizate- septicemie si soc septice

Dupa momentul infectiei :

- precoce < 48 h determinate de o infectie latenta preexistenta asimptomatica

- tardive > 3 zile- 6 sapt prognostic mai bun, mortalitate mai scazuta

100. Endometrita puerperala. F. favorizanti, diagnostic, tratament

= inflamarea mucoasei uterine, a endometrului

Factori favorizanti:

- mai frecventa dupa cezariana

- membrane rupte de multe ore
- TV numeroase
- Control manual
- Monitorizare intrauterine
- Nutritive, igiena deficitara
- Anemie
- Sex cu membrane rupte
- Colonizarea tractului genital inferior

Diagnostic

- Ziua 3-4 dupa nastere: febra moderata/ inalta+ frison, tahicardie, cefalee, greturi, varsaturi
- Examen local: abdomen suplu, sensibil in hipogastru
- TV- col intredeschis, uter subinvoluat moale dureros la presiune si mobilizare
- Examen cu valve: lohii caramizii sau purulente si fetide
- Leucocitoza
- Frotiul direct orieteaza AB
- Hemoculturi positive forme grave
- Eco- resturi placentare, bule de gaz in cavitatea uterine

Tratament

- Antibioterapie: antibiotic cu spectru larg (cefalosporine + ocitocice), beta lactamine,

aminoglicozide, metronidazol, amoxicilina+ acid clavulanic in 90% cazuri ameliorare in 48-
72h; altfel complicatie
- Tratament adjuvant: ocitocice, punga cu gheata pe abdomen, antipiretice, AINS
- Spalaturi vaginale cusolutii antiseptic slabe
- Chiuretaj uterin stingerea focarului inflamator daca exista hemoragie
- Histerectomie endometrite rebele la tratament, abcese uterine, septicemie cu punct de plecare
uterin

101. Metrita puerperala.Factori favorizanti , diagnostic , tratament

Factori favorizanti

- este de obicei o complicatie loco-regionala a unei endometrite netratate / grave

- tratament incorect / inadecvat endometrita

Diagnostic: Simptomatologia poate fi atipica: semne abdominale reduse. Bloomberg negativ.

Sensibilitate abdominala redusa. Aparare abdominala absenta.

- Stare generala alterata, facies palid, cefalee, anorexie, frisoane, febra de tip septic, tahicardie,
oligurie.

Tratament

- antibioterapie agresiva
- antiinflamatorii
- ocitocice si uterotonice
- imunostimulatoare
- In formele supurate si gangrenoase: histerectomie totala cu drenaj larg prin contraincizii

102. Salpingo-ovaritele si parametrita puerperala: factori favorizanti, diagnostic, tratament.

Factori favorizanti:
o pentru anexite: propagarea infectiei uterine
o parametrita: propagarea infectiei in caile limfatice de la nivelul uterului si vaginului
Diagnostic
Anexita: debuteaza tardiv - ziua 7-10
- Semne de infectie uterina: febra (38-40), frisoane, tahicardie, dureri abdominale in fosele iliace
sub forma de colici
- Masa anexiala cu contur imprecis
- Parametre impastate
- Examen vaginal cu valve: lohii fetide, purulente
- Examen vaginal digital: uter subinvoluat, moale, sensibil, deplasat de o formatiune parauterina,
foarte sensibila
Parametrita:
- Semnele generale i locale apar la a10-a si a12-a zi dup natere
- Clinic: febra inalta, frisoane, tahicardie, dureri in fosele iliace cu iradieri variabile (lombe,
regiunea inghinala, organe genital externe), tulburari digestive, urinare, leucoree/scurgeri
sanghino-purulente
- TV: col impins posterior, col uterin greu delimitabil, sensibil, mobilitate scazuta, foarte dureros
- TR: uter greu delimitabil, sensibil la palpare, fixat

Tratament:

o Anexita:
o tratament antibiotic
o tratament cu antiinflamatorii
o colpotomie cu drenaj pioslapinx abcedat in fundul de sac Douglas
o laparotomie daca se impune.
o Parametrita: antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii, vaccinare nespecifica

103. Flegmoanele si pelviperitonita puerperala: factori favorizanti, diagnostic, tratament

(pag.148-150)

o Factori favorizanti:
- pelviperitonita: secundara anexitelor, flegmoanelor pelvine.
- Flegmoanele: cele mai multe endometrite postcezariana / nastere vaginala se insotesc de o
celulita parametriala ce se manifesta uneori ca flegmoane pelvine, secundar unei
tromboflebite suppurate pelvine

Diagnostic:

Flegmoane:

Flegmonul tecii hipogastrice: cel mai frecvent.

o la palparea abdominala, inflamatia este situata latero-uterin, joasa .
o La tuseul vaginal in unul din fundurile de sac laterale se palpeaza un infiltrat dur, care
deplaseaza colul de partea opusa.
o La palparea abdominala se deceleaza intr-o fosa iliaca, o formatiune tumorala care pleaca
de pe cornul uterin spre osul iliac, intinzandu-se in sus spre ombilic si in jos spre arcada
inghinala. Consistenta este initial dura, palparea fiind foarte dureroasa.
Flegmonul pelviparietal: este amplasat in apropierea spinei iliace, pe peretele pelvin.
o La tuseul vaginal, uterul si anexele sunt libere dar pe peretele pelvin se palpeaza o masa
dura, dureroasa. Leziunea pare sa fie o adenolimfangita, secundara unei infectii genitale.
Celulita pelvina este un flegmon celular difuz cu o invadare inflamatorie rapida si masiva a
tesutului celular pelvin, mergand uneori pana la loja renala. De obicei se prezinta ca un infiltrat
care imobilizeaza uterul si care se intinde pana la peretele lateral al excavatiei, ingloband si
vezica, rectul si vaginul.

Evolutia acestor flegmoane este catre supuratie, fistulizarea producandu-se in regiunile spre care au
migrat: peretele abdominal sub arcada inghinala, in regiunea renala, in vagin, rect, in spatial
prevezicular, fosa ischio-rectala.

Pelviperitonita = infectiile peritoneului pelvin

 Pelviperitonita acuta: apare aproximativ la 2 saptamani dupa nastere. Se caracterizeaza prin
exudat fibropurulent si false membrane care determina aderente intre uter, anexe, intestin si
epiplon, cu spatii inchistate ce contin puroi. Colectia poate fi unilaterala, in Douglas sau
bilaterala.
- pelviperitonita seroasa apare in faza initial in care peritoneul este congestionat , in pelvis gasindu-
se un exsudat seros, de obicei acumulat in Douglas .
- pelviperitonita purulenta: exsudatul seros se transforma in puroi, micul bazin este blocat de
epiploon si ansele intestinale aglutinate prin depozite de fibrina, sub care se dezvolta multiple
colectii purulente.
- abcesul Douglasului inseamna acumularea unei colectii purulente in Douglas si poate fi o varianta
evolutiva a pelviperitonitei purulente sau poate aparea ca urmare a eclatarii unui proces infectios
anexial (piosalpinx, piovar )
o Simptomatologia este dominata de durere vie in regiunea subombilicala, febra ridicata, tahicardie
cu manifestari digestive, greata, varsaturi, meteorism abdominal, constipatie sau diaree, alterarea
starii generale
o la examenul local abdominal se constata ca abdomenul este mobil cu respiratia, prezinta
contractura limitata la palparea etajului abdominai inferior.
o La tuseul vaginal care este foarte dureros, fundurile de sac vaginale sunt impastate, Douglasul
fiind foarte dureros, uneori fluctuent. Uterul si anexele sunt greu de pus in evidenta din cauza
contracturii si durerii abdominale si a impastarii locale.

Evolutia cea mai grava este difuziunea sprea marea cavitate cu aparitia peritonitei generalizate.

Pelviperitonita generalizata: apare la 24 ore sau dupa 7 zile dupa o nastere spontana sau dupa o
operatie cezariana. Poarta de intrare este data de organele genitale (vaginul, vulva, uterul, anexele)
mai ales cand acestea prezina solutii de continuitate. Modificarile specifice sarcinii, agresivitatea
deosebita a germenilor fac ca peritonita puerperala sa aiba o evolutie grava si sa prezinte semne
atipice ca: lipsa apararii musculare, meteorism abdominal, tahicardie, afebrilitate.
Agentii patogeni pot fi reprezentati de germeni aerobi, anaerobi, virusuri, mycoplasma,
chlamidii. Germenii ajung in peritoneu din structurile genitale prin solutii de continuitate sau pe
cale tubara, sanguine sau limfatica.
In mod clasic se descriu: febra, frisoane, stare de intoxicatie profunda cu facies pamantiu, dispnee,
tahicardie, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal. Abdomenul este contractat, nu ia parte la
miscarile respiratorii.
Percutia poate decela matitate deplasabila pe flancuri.
Examenele bacteriologice se fac prin recoltarea produselor biologice (secretii cervicale, uterine,
puroi provenit din colectiile pelvine, recoltari intraoperatorii) Depistarea germenului este esentiala
pentru tratament.

Tratament:

o preventiv:
o depistarea si tratarea focarelor vaginale si cervicale inainte de efectuarea unor manevre
endouterine
o respectarea asepsiei la nastere sau in timpul unui chiuretaj
o profilaxia individuala si sociala a BTS.
o Curativ: trebuie sa fie precoce, energic si pe cat posibil etiologic.
Bolnava este internata in spital, cu repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, regim igieno-
dietetic. Pana la sosirea unei antibiograme se pot administra asocieri de antibiotice care sa acopere
un spectru cat mai larg. Asocierea cea mai comuna este Penicilina + Gentamicina + Metronidazol.
104. Septicemia puerperala.Factori favorizanti , diagnostic , tratament

Factori favorizanti: tratament incorect, inadecvat, infectie uterine / parauterina cu o evolutie

trenanta
Diagnostic: debut brutal cu frison, febra inalta
Stare generala alterata, greturi, varsaturi , cefalee, dispnee
Sindrom toxico-septic: hepatosplenomegalie, flebite septice, focare pulmonare septice, afectare
renala, modificari tegumentare: pustule necrotico-hemoragice subunghiale/ periunghiale in
infectia cu stafilococ; elemente buloase necrotice in infectia cu piocianic; noduli rosii-albastrui in
infectia cu streptococ)
Culturi + antibiograma din focare septice
HLG: leucocitoza cu PMN, anemie, uremie
Examen sumar de urina: hematii, leucocite, cilindrii, albumina
Tratament:
o suprimarea focarului septic: punctie, incizii + drenaj
o antibioterapie conform antibiogramei oxacilina + gentamicina + metronidazol,
cefalosporine
o imunoterapie
o reechilibrare intensive metabolica, hidro-electrolitica, functionala
o tratarea anemiei si a deficitului fluido-coagulant
o regim hipercaloric, hiperproteic
o laparotomie

105.Boala trombo-embolica in lehuzie .Etiopatogenie

- Factori majori: istoric personal de boala trombo-embolica, trombofilii, proteze valvulare cardiace
- Factori aditionali: varsta peste 35 ani, obezitate, multiparitate, varice voluminoase, imobilizare,
paraplegie, patologie oncologica, patologie hematologica ce determina hipervascozitate, infectii
severe (miometrita), preeclampsie, sindrom nefrotic, insuficienta cardiaca congestiva, hemoragie
importanta, cezariana de urgenta dupa travaliu prelungit

106. Boala trombo-embolica in lehuzie.Tablou clinic. Forme anatomo-clinice(pag.151)

Tromboflebita pelvina:

- apare de obicei la 10-15 zile de la nastere

- se manifesta clinic prin dureri pelvine, febra, frisoane, disurie, polakiurie, retentie de urina,
paloare.
- Examenul local poate sa nu arate nimic deosebit deoarece vena ovariana (prima atinsa ) nu se
palpeaza, uterul poate fi involuat, mai moale si dureros, mai ales la palpare pe coarnele uterine.
Rar, se palpeaza prin fundurile de sac vaginale, cordoane flebitice dureroase.
- Pericolul major este embolia pulmonara care se instaleaza in general la 2 saptamani dupa nastere.

Tromboflebita membrelor inferioare:

a) Tromboflebita superficiala consta in trombozarea unei vene varicoase, neinsotita de fenomene

generale. Se caracterizeaza prin congestia traiectului venos si se palpeaza un cordon venos, edem
local. Prognosticul este bun. Nu este emboligena
b) Tromboflebita profunda se manifesta ca flegmatia alba dolens atunci cand vasospasmul se
limiteaza la vene sau ca flegmatia cerulea dolens cand vasospasmul cuprinde si sistemul arterial
din vecinatate.
Ambele forme clinice au aspecte clinice comune:

- Febra, puls catarator, dureri in molet la compresiune sau claudicatie intermitenta.

- Dorsoflexia piciorului accentueaza durerile din molet (semnul Hommans) .
- Membrul inferior afectat se edematiaza sau edemul exista numai retromaleolar.
- Pielea este intinsa si lucioasa (flegmatia alba dolens), cand apare spasmul arterial tegumentele
sunt violacee, marmorate (flegmatia cernulea).
- Dilatarea venelor superficiale din zona crestei tibiale (semnul Pratt este inconstant). Se poate
palpa un cordon flebitic cand sunt prinse si venele superficiale si profunde.

c) Embolia pulmonara se instaleaza brusc, cu alterarea starii generale, durere toracica, anxietate,
paloare cu cianoza periorala, dispnee (sete de aer), tahicardie, transpiratii. Rapid scade tensiunea
arteriala, dispneea se accentueaza si aparent apare stopul cardio-respirator.

107. Boala trombo-embolica in lehuzie. Complicatii. Embolia pulmonara

- Embolia pulmonara se instaleaza brusc, cu alterarea starii generale, durere toracica, anxietate,
paloare cu cianoza periorala, dispnee (sete de aer), tahicardie, transpiratii. Rapid scade tensiunea
arteriala, dispneea se accentueaza si aparent apare stopul cardio-respirator.
- Tromboflebita supurata se caracterizeaza prin suprainfectia zonei de tromboflebita, trecerea
germenilor patogeni in circulatia generala cu evolutie spre soc toxico-septic.
- Gangrena se manifesta sub forma de leziuni parcelare (escare negricioase) ce pot cuprinde toata
gamba. Uneori, evolutia este grava, cu leziuni intinse, infectie, soc ce necesita amputatia gambei.
- Sindromul post-trombotic: sechelele pot fi atat de importante incat pot constitui o adevarata boala.
Edemul persista, membrul poate fi usor cianozat, semne care initial cedeaza la repaus, dar apoi se
permanentizeaza si apoi apare durerea. Alteori apare un edem dur cu angiodermita iar insuficienta
venoasa cronica se manifesta prin ulcer varicose sau varice mai mult sau mai putin importante.

108. Boala trombo-embolica in lehuzie.Tratament (pag.151)

- In tromboflebitele superficiale: mobilizarea precoce post-partum, spasmolitice, fenilbutazona,

preparate cortizonice si analgetice
- In tromboflebitele profunde: tratament anticoagulant (heparina si antivitaminele K), antispastic si
vasodilatator (urmareste combaterea spasmului arterial produs reflex), antiinflamator
(corticoterapie) si chirurgical (trombectomie, ligatura chirurgicala a unor vene)

109. Boala trombo-embolica in lehuzie. Investigatii paraclinice

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine sunt necesare o serie de analize de laborator:

- teste de coagulare (fibrinogen, trombocite, timp de coagulare) releva o stare de

hipercoagulabilitate a sangelui;
- semne de infectie (cresterea VSH, proteina C reactiva, cresterea numarului globulelor albe);
- ecografia Doppler color poate fi utila pentru diagnosticarea tromboflebitei pelvine;
- flebografia (punerea in evidenta a venelor cu ajutorul unei substante de contrast);
- scintigrafia stabileste diagnosticul de tromboza profunda;
- pletismografia.

110. Hemoragia din postpartum. Etiologie, tratament (pag.124)

Cauze:
- Cea mai frecventa cauza este atonia uterina, situatie in care contractia uterina deficitara permite
sangerarea continua din patul placentar.
Factorii de risc pentru atonia uterina sunt: supradistensia uterina (sarcina multipla, macrosomie
fetala, hidramnios), uter obosit (travaliu prelungit, amniotita); placenta acreta, retentie de
placenta
- A doua cauza ca si frecventa este reprezentata de traumatismul de parti moi uterine, cervicale sau
vaginale; factori de risc sunt: fat mare, extractii instrumentale (forceps, vacuum), nastere vaginala
dupa cezariana in antecedente, epiziotomie.
- Coagulopatii, trombocitopenii preexistente sau aparute in trimestrul 2 sau 3 de sarcina pot fi
asociate cu sangerari excesive.
- Traumatismele la nastere pot determina hematoame perineale sau pelvine care pot fi decelate la
palpare si trebuie suspectate daca pacienta are semne vitale instabile si sangerare externa minima
sau absenta.
- Inversiunea uterina se asociaza cu o hemoragie de aproximativ 2 litri
- Ruptura uterina poate fi asociata cu o sangerare vaginala minima si trebuie luata in considerare in
prezenta unei dureri abdominale severe si a instabilitatii hemodinamice.
- Alti factori de risc: preeclampsia, hemoragie postpartum in antecedente, nuliparitatea sau
multiparitatea.

Tratament

Inainte de a ajunge la spital:

dupa nastere, tratamentul nou-nascutului este la fel ca pentru orice alte situatii: aspirare,
curatare, incalzire
administrarea de oxigen mamei, apoi masaj bland al fundului uterin si monitorizarea
sangerarii vaginale urmarind delivrenta
daca pacienta sangereaza in ciuda masajului uterin, se incepe resuscitarea: linie de acces
venos, administrarea de solutii cristaloide, transportul la cel mai apropiat spital cu facilitate
obstetricale
In serviciul de urgenta:
pacienta suspectata de hemoragie postpartum necesita interventie imediata .Odata cu masurile
de resuscitare pacienta trebuie evaluata cu grija pentru a determina cauza sangerarii si a initia
tratamentul specific
masurile de resuscitare includ: administrarea de oxigen 100%; abordarea mai multor linii
venoase si administrarea de solutii cristaloide, monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale,
ritmului cardiac, saturatiei sanguine a oxigenului
recoltarea de probe biologice pentru teste de laborator pt a determina cauza sangerarii
pregatirea de sange izogrup izoRh daca pacienta este in stare critica sau masa trombocitara
examinarea bimanuala a uterului. In cazul unui uter moale, aton, masajul uterin stimuleaza
contractia uterina si frecvent opreste sangerarea. Nu trebuie insa exercitata o presiune
excesiva pe fundul uterin deoarece creste riscul de inversiune uterina. Prezenta sangerarii in
cazul unui uter contractat impune cautarea rapida a unor laceratii, retentii de fragmente
placentare sau ambele.
in caz de inversiune uterina se repune uterul in pozitie anatomica cu blandete.
Se initiaza tratamentul cu oxytocin 20 UI intr-un litru de Ringer lactat pentru stimularea si
mentinerea contractiei uterine si controlul hemoragiei. Urmatorul medicament administrat va
fi 15-metil-prostaglandina 0.25 mg i.m (atentie la pacientele hipertensive)
Verificarea integritatii placentare. Resturi placentare intrauterine pot determina sangerare
excesiva. Indepartarea poate fi dificila si dureroasa, efectuata manual sau instrumental
 Colul si vaginul trebuie examinate cu atentie pentru a depista eventuale laceratii sau
hematoame. Presiunea directa pe astfel de laceratii perineale, cervicale, vaginale sau uterine
poate controla sangerarea, se trece apoi la cura chirurgicala a traumei
Daca pacienta prezinta o coagulopatie se efectueaza transfuzii cu plasma proaspata sau
congelata; daca este trombocitopenica se administreaza masa trombocitara
Antibioterapia profilactica este necesara in caz de inversiune uterina sau extractie manuala de
placenta pentru a preveni amniotita
In caz de ruptura uterina este necesara laparotomie de urgenta
Ergometul este folosit ocazional datorita hipertensiunii severe ce o poate determina
In cazurile rezistente la oxytocin s-a incercat administrarea de misoprostol si factor VIIa
recombinant

111. Hematoamele pelvigenitale din postpartum. Diagnostic, tratament

Clinic:

- la cateva ore de la nastere

- Senzatie de presiune / durere intense
- hTA, tahicardie =>colaps (in hemoragiile massive)
- tenesme rectale
- sangerare: in cazul rupturii hematomului in vagin
- Hematoamele vaginale si vulvo-vaginale: tumefactie, durere in perineu
- H. paravaginale: durere rectala, durere in abdomenul inferior
- H.supravaginale: durere abdominala, fara simptomatologie vaginala; hipovolemie, soc, colaps;
uter deviat in sus si lateral in sens opus

Paraclinic: CT, RMN, echo

Tratament

- Manevre de resuscitare: reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii sange, cateter urinar

- Conservativ: hematoame <5cm: antibiotice cu spectru larg, pungi cu gheata pe abdomen,
analgetice, AINS
- Chirurgical: hematoame vulvare > 5 cm; hematoame supravaginale: evacuarea hematomului
- Arteriografie pelvina si embolizare arteriala

112.Tulburari psihice in postpartum: psihoza puerperala

Se suspecteaza depresie post-partum la o lehuza: astenie, anorexie, tristete, insomnie, plans facil,
sentimente de vinovatie fata de nou-nascut.

In cazul in care episodul depresiv se prelungeste mai mult de 72 ore, lehuza prezinta dezinteres fata de
copil, halucinatii, comportament psihotic, se recomanda consult psihiatric. Pe langa aceste simptome,
mai poate prezenta: depresie, pierderea inhibitiilor, paranoia, agitatie, confuzie severa.

Tratament: sprijin familial, psihoterapie, antidepresive / antipsihotic

113. Fibromioamele uterine in sarcina, travaliu si lehuzie

- in sarcina sunt posibile: anomaliile de nidatie ale oului, avortul

- in travaliu survin: anomaliile de dinamica, ruperea prematura a membranelor, distociile mecanice
prin prezentatii vicioase, distocia prin tumora praevia
- complicatiile in delivrenta si lehuzie: retentia placentei si complicatiilor hemoragice, necroza
septica, complicatiile tromboembolice frecvente

114. Malformatiile aparatului genital si sarcina

- uterul hipoplazic:
o consta in dimensiuni reduse
o corpul uterin e deseori in hiperanteflexie sau retroversie
o colul e mic
o vaginul atrofic
o insuficienta dezvoltare a scheletului, mai ales micul bazin.

Influenta hipoplaziei uterine asupra starii de gestatie: infertilitate, avort datorita distensibilitatii
limitate a miometrului, hipotrofia regreseaza treptat permitand mentinerea sarcinilor urmatoare,
nasterea prematura, prezentatia pelvina decompleta

- malformatiile uterine: uterul didelf si pseudodidelf, uterul bicorn cervical, condiform sau unicorn.

Influenta asupra sarcinii:

Fertilitatea se pastreaza la femeile cu malformatii uterine duble, unul din utere poate fi
afunctional, alteori fiecare uter poate permite evolutia sarcinii, oul se grefeaza in unul din utere si
celalalt sufera modificarile gravidice
Avortul spontan si nasterea prematura sunt posibile

115. Cancerul de col si sarcina

Cea mai frecventa afectiune maligna depistata in timpul sarcinii cu deosebite probleme in
atitudinea terapeutica
O afectiune rara: femeia cu cancer de col are fertilitate scazuta; depistare dificila in timpul sarcinii
in absenta unei simptomatologii
Atitudine terapeutica in functie de: varsta sarcinii, forma histologica, stadiul neoplaziei, dorinta de
a pastra sarcina, varsta inaintata
CIS: urmarit pana la termen; dupa nastere se poate aplica terapia definitiva
T 1+2: evacuarea sarcinii (avort terapeutic); interventie chirurgicala si radioterapie postoperator
T3: nastere prin operatie cezariana dupa constatarea maturarii pulmonare fetale
Stadiul 2: cezariana, curieteropie, radioterapie ext
Stadiul 3: cezariana cu radioterapie int cat mai precoce
Stadiul 4: paleativ

Diagnostic: frecvent este asimptomatic

Sangerarea este cea mai frecventa

116. Tumorile ovariene asociate sarcinii

Au o influenta nefavorabila asupra sarcinii: nasteri premature, prezentatii distocice, tumori

praevia, torsiunea tumorii in puerperalitate
 Majoritatea tumorilor ovariene sunt asimptomatice, fiind descoperite la un control de rutina din
trimestrul 1
Cele mai intalnite tumori in timpul sarcinii sunt chisturile foliculare si luteale care nu depasesc de
obicei 5 cm diametru
o Abordare expectativa incat dispar / devin nedecelabile pana in saptamana 18 de gestatie
o Daca formatiunea persista sau creste in dimensiuni in T2 are semnificatie patologica
Tumorile solide ovariene de orice dimensiuni/formatiunile chistice > 10cm: interventie
chirurgicala
Complicatii de tip torsiune sau rupturi: chirurgie.
Laparotomia din T2 nu mai prezinta riscurile abortive ce apar la inteventia chirurgicala din T1
prin scoaterea din functie a corpului galben

117. Disgravidia de prim trimestru. Etiopatogenie

Teoria toxemica: apare in urma modificarilor de implantatie

Teoria alergica: oul e considerat de organismal matern un alergen
Teoria nervoasa: constientizarea sarcinii de catre femeie
Teoria reflexa: consecinta unui histeroreflex cu plecare de la nivelul colului uterin

118. Disgravidia de prim trimestru. Forme clinice si simptomatologie

Disgravidia precoce se prezinta clinic sub doua forme: ptialismul si disgravidia emetizanta.

- Hipersecretia salivara, izolata sau nsotita de varsaturi, este simptomul principal n ptialism. Poate
ajunge la peste 1000 ml/24h, putand determina dezechilibre electrolitice.
- In evoluia disgravidiei emetizante sunt descrise trei faze, n functie de gravitatea varsaturilor si
de modificarile pe care acestea le induc. Parcurgerea tuturor celor trei faze nu este obligatorie.
Faza reflexa (de debut/de slabire) este caracterizata prin:
o Varsaturi repetate persistente, precedate sau nu de greturi, aparute imediat dupa mese sau
dimineata pe stomacul gol, n numar de 10-15/zi, ce antreneaza deshidratarea femeii
gravide;
o Constipatie, oligurie, scadere ponderala progresiva (300500 g/zi);
o Dureri epigastrice din cauza spasmelor musculare.
o Dureaza 8-10 zile si este reversibila.
Faza tulburarilor metabolice reversibile cuprinde:
o Varsaturi incoercibile, nsotite de intoleranta gastrica totala si scadere ponderala
pronuntata;
o Adinamie, astenie;
o Tahicardie si hipotensiune arteriala;
o Oligurie pronuntata si constipatie;
o Hipoproteinemie si albuminurie;
o Cresterea corpilor cetonici urinari si acidoza metabolica;
o Hipoglicemie, azotemie;
o Hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie, hipopotasemie si carente vitaminice.
o Dureaza ntre 7 si 10 zile, iar fenomenele sunt nca reversibile sub tratament.
Faza complicatiilor metabolice ireversibile (faza terminala sau nervoasa) se manifesta prin:
o Incetarea varsaturilor si toleranta alimentara fara digestie, alimentele acumulandu-se n
stomac;
o Diaree;
o Emaciere;
o Diminuarea reflexelor;
 o Stare febrila;
o Delir, psihoze confabulatorii, halucinatii;
o Oligurie sau anurie, cu albuminurie intensa;
o Icter intens;
o Tulburri de vedere (nistagmus, amauroza).
o Faza este ireversibila. Odata intrata n aceasta faza, femeia va deceda n 24-48 ore. Nici
macar ntreruperea sarcinii nu va mai modifica evolutia. De aceea, momentul trecerii din
faza a 2-a n a 3-a are importanta majora. Simptomele ce traduc aceasta trecere sunt:
tahicardia, febra, oliguria, icter/subicter, scaderea rapida a curbei ponderale cu mai mult
de 1kg/ora.

119.Disgravidia de prim trimestru. Fiziopatologia tulburarilor metabolice

Echilibrul hidro-electrolitic : pierderi hidrice 4-8l/ zi

Ioni: azici initial (varsaturile au continut gastric)
Bazici (cand varsaturile devin bilioase)
Echilibrul acido-bazic:
o varsaturi predominant gastrice: alcaloza metabolica.
o Varsaturi predominant bilioase: acidoza metabolica
Mecanisme compensatorii: hiperventilatie + excretii urinare acide
Rezervele de glicogen sunt scazute

120.Disgravidia de prim trimestru.Tratament

Terapia disgravidiei precoce cuprinde o serie de masuri ce au ca scop combaterea varsaturilor,

anularea posibilelor dezechilibre metabolice si mpiedicarea trecerii n faza ireversibila a afectiunii.

- Spitalizarea n regim de urgenta se impune daca apare: deshidratare severa si intoleranta orala la
lichide, diselectrolitemie severa, acidoza, malnutritie.
- Ca tratament igieno-dietetic are o mare importanta izolarea gravidei de mediul familial sau
persoanele care ar putea avea o influenta negativa. Se recomanda, de asemenea, administrarea de
alimente proaspete, n special fructe, vegetale, sucuri naturale.

Tratamentul medicamentos cuprinde:

- Sedarea sistemului nervos si combaterea varsaturilor prin administrarea de:

o Fenotiazine folosite doar ca tratament de scurta durata, din cauza riscului teratogen;
o Antihistaminice de sinteza;
o Ondansetron;
o Metoclopramid;
o Droperidol;
o antispastice.
- Corectarea tulburarilor de metabolism si a carentelor vitaminice
- Reechilibrarea hidroelectrolitica se face cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4 000 - 6 000 ml/24h;
- Corectarea hipopotasemiei se realizeaza cu ajutorul clorurii de potasiu solutie 20-40 mEq/l
(maximum 3 mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sangvine/urinare, electrocardiogramei;
- Combaterea acidozei se face cu bicarbonat de sodiu (14%);
- Combaterea deproteinizarii organismului se face prin perfuzii de plasma si aminoacizi;
- Vitaminoterapia, n special vitaminele din grupul B (B1, B2, B6) si vitamina C, este foarte
importanta pentru compensarea carentelor prin lipsa de aport si facilitarea corectarii tulburarilor
metabolice si energetice.

Daca evolutia disgravidiei nu poate fi corectata si apare riscul trecerii n faza a3-a, este indicata
evacuarea sarcinii prin aspiratie sau chiuretaj uterin.

121. Disgravidia tardiva. Definitie. Clasificare

Def: O afectiune specifica sarcinii cu incidenta crescuta in a doua jumatate a sarcinii ce afecteaza
organismul gravidei cu consecinte fetale implicite. In ultimii ani HTA indusa de sarcina si
Preeclampsie

Clasificare:

A. HTA indusa de sarcina: preeclampsie si eclampsie

B. HTA cronica preexistenta sarcinii

C. HTA cronica si preeclampsie supraadaugata

D. HTA tranzitorie

122. Disgravidia tardiva. Consecinte materne si fetale

Complicatii materne :

1. Modificari aparat renal: endotelioza glomerulara , glicozurie, proteinurie, oliguria, hematurie

2. Modificari aparat cardio-vascular: volemie scazuta => restrictie de crestere intrauterina;
mortalitate fetala crescuta; debitul cardiac scade progresiv in apropierea termenului
3. Status hematologic: CID: scade plasminogenul, cresc factorii VIII, XII, scade nr de trombocite
4. Modificari hepatice, digestive: greturi, varsaturi, icter. Macroscopic: zone de congestie si necroza.
Complicatia cea mai grava: ruptura hepatica
5. Modificari cerebrale: edem cerebral, cefalee, tulburari de vedere, petesii difuze, rar hemoragii
6. Modificari retiniene: FO: creste tensiunea centrala a retinei; vasospasm arteriolar; vasospasm +
edem retinian => decolare retina => cecitate
7. Modificari placentare: poate sa apara dezlipire de placenta

Complicatii fetale:

- lipsa/aport scazut de nutrienti si oxigen => restrictie de crestere intrauterina datorita

preeclampsiei, decolarii placentare
- Prematuritate; acidoza, moarte perinatala

123. Disgravidia tardiva. Etiologie

Teoria imunologica: reactivitate imuno-materna incorecta, excesiva sau inadecvata fata de

semiologia fetala. Ar putea fi vorba de o invazie trofoblastica anormala in uterul matern
Teoria ischemiei uteroplacentare: cand fluxul utero-placentar < 40%
Teoria alterarii reactivitatii vasculare

124. Disgravidia tardiva. Semne clinice. Simptome

 HTA: TA > 140/90 mmHg: se mentine mai mult timp
TAs > 30 mmHg
Tad> 15 mmHg

Se poate asocia cu modificari ale fundului de ochi, simptome neurologice

Proteinuria: 0.3g/l/24h: de obicei ultimul semn

Edeme: cel mai precoce semn, frecvent difuze (membru superior, inferior, fata), alb, moale, nu
este semn de alarma deosebit
Cefalee persistenta: frecventa in formele severe (frontal/occipital, rezista la tratamente )
Dureri epigastrice/ HD: simptome preeclampsia severa
Tulburari senzoriale
Astenie, somnolenta / agitatie, polipnee

125.Eclampsia. Diagnostic pozitiv si diferential (pag. 239)

- Eclampsia reprezinta una din complicatiile cele mai grave din obstetrica.
- Ea apare pe fondul unei HTA, cu proteinurie severa, edeme generalizate dar poate sa apara si la
valori mici ale TA, cu absenta edemelor si a proteinuriei
- Eclampsia apare ante, intra si postpartum gravida acuzand initial o stare prodromala manifestata
prin: cefalee, crestere brusca a TA, tulburari vizuale, vertij, dureri epigastrice dupa care se
instaleaza criza convulsiva care cuprinde 3 etape:
I. Perioada de invazie apare pe neasteptate, cuprinde contractii superficiale ale musculaturii
fetei, cu protruzia globilor ocular, fruntea se increteste convulsiv, pleoapele se inchid si se
deschid, limba este scoasa si retrasa in gura, capul se misca lateral, iar membrele superioare
prezinta contractii mici si scurte. Aceasta perioada dureaza 60-80 secunde.
II. Perioada convulsiilor tonice: apare rapid dupa prima perioada, caracterizandu-se prin
convulsii ale fetei, iar toata musculatura capului, inclusiv diafragmul sunt intr-o contractura in
extensie care dureaza 15-20 secunde, corpul ramand in opistotonus. Respiratia se opreste, fata
devine edematiata si cianotica, pot apare lezari ale limbii care este proiectata in afara printre
arcadele dentare. Aceasta perioada iminenta de asfixie dispare odata cu:
III. Perioada convulsiilor clonice: in care apar respiratii ample si frecvente, muschii prezinta
contractii clonice. Pacienta intra intr-o faza agresiva greu de controlat, muschii gurii, gatului
se contracta violent, capul prezinta miscari in toate sensurile, umerii se salta in sus si in jos,
bratele lovesc corpul, membrele inferioare sunt aduse in abductie si adductie. Aceasta
perioada dureaza 1-2 minute, dupa care convulsiile se raresc si se instaleaza:
IV. Coma este pasagera, cu pierderea memoriei pe toata durata crizei, respiratia este zgomotoasa,
musculatura flasca, bolnava poate avea inconstienta a sfincterelor. Revenirea se face in cateva
ore sau zile, la inceput gravida fiind obnubilata.

In formele usoare, numarul acceselor este de 2-5 accese, iar in formele grave se ajunge pana la 20 de
accese eclamptice.

Diagnosticul diferential se va face cu: epilepsia, coma vasculara cerebrala secundara accidentelor
vasculare cerebrale, tumori cerebrale, meningita, comotie si contuzie cerebrala, coma toxica, coma
metabolica, isteria.

126. Disgravidia tardiva.Tratament

Prevenire: identificarea gravidelor cu risc crescut; monitorizare clinica si de laborator

Formele usoare: repaus la domiciliu, control saptamanal la dispensar, regim alimentar normosodat,
bogat in proteine si vitamine, aport suplimentar calciu si magneziu, sedative usoare la nevoie,
medicatie antiHTA la cele cu HTA cronica preexistenta sarcinii.

Formele medii: spitalizare pt evaluarea starii materne si fetale. La gravide cu varsta gestationala > 37
saptamani: declansare nastere. La gravide cu varsta gestationala < 37 saptamani: atenta monitorizare.

- Monitorizare materna: masurarea tensiunii arteriale de 4 ori/zi, cantarire zilnica, diureza zilnica,
aparitia altor semne clinice.
- Monitorizare fetala: miscari fetale, ecografie
- regim alimentar bogat in proteine si vitamine
- sedative
- diuretice (daca sunt edeme mari si nu cedeaza la repaus) - prudenta
- hipotensoare cand TA nu scade in repaus: Hidralazina 25-100 mg/24 h

Formele severe:

- repaus la pat decubit lateral stg

- regim hiposodat bogat in proteine si vitamine
- diuretice (edeme rezistente, crestere brutala in greutate, oliguria functionala, manifestari critice:
IC, EPA)
- Hidralazina /Nifedipina;
- sedative
- prevenirea convulsiilor eclamptice cu sulfat de magneziu .
- La pacientii cu HTA rezistenta la tratament se declanseaza nasterea.

127. Decolarea prematura de placenta normal inserata. Mecanism fiziopatologic (pag.250)

Decolarea de placenta normal inserata este initiata in zona vasculara bazala a arterelor
spiralate, fragilizate printr-un proces anterior. Se dezvolta un hematom decidual, care se mareste in
dimensiuni ducand la decolarea placentei. Deoarece uterul gravid este destins de continutul sau
(produsul de conceptie), si nu se poate contracta suficient pentru a compresa vasele rupte de la nivelul
hematomului decidual. Aceste fenomene produc edem, diapedeza elementelor figurate si ruperea
peretelui vascular. Aceste fenomene, de la nivel local se pot extinde si la trompe, ovare, seroasa
peritoneala. Tulburarile vasculare miometriale determina iritabilitatea uterine (hipertonia). Vasoplegia
da initial aspectul marmorat al uterului (alternanta zonelor albicioase cu ischemie si violacee cu
vasoplegie), ulterior insa infiltratia sanguina si ischemia prelungita determina alterari grave la nivel
miometrial cu hipotonie uterina, infarctizare uterine, tulburari de coagulare.

128. Decolarea prematura de placenta normal inserata. Clinica (pag.251)

Exista 3 grade :

1) Gradul I: in care este dezvoltata doar 1/3 din placenta, sangerarea este moderata si contractura
uterina este medie
2) Gradul II: cu hemoragie interna si/sau externa si contractura uterina medie in care mai mult de 2/3
din placenta este decolata
3) Gradul III: cu stare de soc, contractura uterina foarte puternica (uter de lemn), tulburari de
coagulare si moartea fatului
In aceasta clasificare se mai poate adauga si gradul 0 in care simptomatologia este stearsa, iar
diagnosticul se pune retrospectiv, dupa o nastere cu fat mort, hemoragie postpartum, prin depistarea
hematomului retroplacentar

Simptomele clinice:

a) Durerea se instaleaza brusc, cu evolutie rapida si progresiva, cu localizare in etajul subombilical

si iradiere lombo-acuta
b) Sangerarea vaginala se caracterizeaza prin hemoragii de grade variabile care merg de la sange
negricios pana la hemoragii in cantitate apreciabila, cu sange rosu. Hemoragia reprezinta un
simptom inconstant care depinde de localizarea hematomului: redusa, cand hematomul este
localizat central, periferia placentei si membranele fiind inca aderente la uter si considerabila,
cand hematomul este localizat periferic.
c) Examenul obstetrical constata marirea uterului de la un examen la altul, tonusul uterin este foarte
crescut si fara contractilitate aparenta (uter de lemn). Bataile cordului fetal sunt alterate sau
absente.
Examenul cu valve ne da indicatii asupra sangerarii, atunci cand acestea exista. Tuseul vaginal
stabileste starea colului uterin, a dilatatiei (care nu depaseste 2-3 cm), membranele sunt in
tensiune, iar cand sunt rupte, lichidul amniotic este sanghinolent sau meconial.
d) Semne generale. Gravida poate avea simptomele starii de soc: paloare, astenie, transpiratii, racirea
extremitatilor, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune arteriala, uneori dupa un puseu initial de HTA.

129. Decolarea prematura de placenta normal inserata. Complicatii materne si fetale

Complicatii materne:
o recurenta decolarii
o CID
o hemoragie postpartum
o IRA (necroza corticala)
o necroza pituitara (sindromul Sheehan)
o deces
Complicatii fetale:
o prematuritate
o restrictie de crestere intrauterina
o anemie (sangerare fetala semnificativa)
o malformatii congenitale (in special SNC)
o deces perinatal

130. Decolarea prematura de placenta normal inserata. Clasificare in functie de severitate si

clinica (pag. 251)

Exista 3 grade :

1) Gradul I: in care este dezvoltata doar 1/3 din placenta, sangerarea este moderata si contractura
uterina este medie

2) Gradul II: cu hemoragie interna si/sau externa si contractura uterina medie in care mai mult de 2/3
din placenta este decolata

3) Gradul III: cu stare de soc, contractura uterina foarte puternica (uter de lemn), tulburari de
coagulare si moartea fatului
In aceasta clasificare se mai poate adauga si gradul 0 in care simptomatologia este stearsa, iar
diagnosticul se pune retrospectiv, dupa o nastere cu fat mort, hemoragie postpartum, prin depistarea
hematomului retroplacentar.

131.Decolarea prematura de placenta normal inserata. Diagnostic diferential

Se face cu:

- anomalii placentare (placenta praevia, vasa praevia)

- ruptura uterina
- nastere prematura
- preeclampsie
- traumatisme, tensiune ovar
- chist ovar
- CID
- soc hemoragic

132. Decolarea prematura de placenta normal inserata. Conduita terapeutica (pag,252)

1. Tratament profilactic: consta in depistarea si tratarea diversilor factori favorizanti

2. Tratamentul curativ: depinde de forma clinica a decolarii premature a placentei normal inserate
a) In formele medii, daca fatul este viu:
Operatie cezariana, daca travaliul este incipient sau nedeclansat
In travaliul avansat: ruperea artificiala a membranelor pentru a scadea presiunea intrauterine,
spasmolitice, scurtarea expulziei prin aplicare de forceps
Extractie normala a placentei
Supravegherea mamei in lehuzia imediata (contractilitate uterina, sangerare)
b) Daca fatul este mort:
In travaliul nedeclansat se face operatie cezariana
In travaliu, ruperea artificiala a membranelor, spasmolitice sau perfuzie ocitocica daca avem
hipokinezie
Aparitia unor modificari nefavorabile materne indica operatie cezariana

Histerectomia este indicata atunci cand, dupa nasterea pe cale naturala sau prin operatie cezariana,
sangerarea nu este oprita sau cand in timpul operatiei cezariene se observa fenomene de apoplexie la
niveul uterului.

c) In formele severe care evolueaza cu soc, CID, indiferent de starea fatului se procedeaza la:
Reanimare, tratamentul socului, tratamentul tulburarilor de coagulare utilizand: sange
proaspat, fibrinogen, plasma uscata, masa trombocitara, fibrinolizine
Ruperea artificiala de membrane in travaliul avansat
Operatie cezariana cu reevaluarea situatiei intraoperator .
Concomitent se trateaza si plamanul de soc, insuficienta hepatica si renala

132. Patologia placentara. Enumerare de entitati clinice

Modificari aderenta: placenta increta, placenta percreta, placenta accrete; dezlipire de placenta
Inflamatie / infectie: corioamniotita, vilita, intervilita deciduita cronica, TORCH infectii
Dezvoltarea placentara: pl. circumvalata, imaturitate placentara, placenta bi/trilobata
Obstructia ostiumului uterin: placenta praevia, vasa praevia
 Vascular: vasculopatie trombotica fetala, vasculopatie deciduala hipertrofica, corioangiom, infarct
placentar
Neoplazii: coriocarcinom, mola hidatiforma

134. Suferinta fetala cronica. Complicatii

- Restrictie de crestere intrauterina

- paralizie cerebrala
- retard intelectual
- infirmitate psihomotorie (daca exista leziuni SNC)
- encefalopatie hipoxic ischemica
- enterita necrozanta
- sindrom aspiratie meconiala
- deces in utero/neonatal

135. Restrictia de crestere fetala intrauterina. Etiopatogenie. (pag. 310)

- Cauze materne:
o HTA cronica, HTA asociata sarcinii
o boli cardiace cianogene
o diabet zaharat clasa F (sever)
o hemoglobinopatii
o boli autoimmune
o malnutritie protein calorica
o fumat, droguri, alcool, substante toxice
o malformatii uterine
o trombofilii
o expunere prelungita la altitudine
o intarziere de crestere intrauterina in antecedente
o infectii TORCH
- Cauze fetale
o sindromul transfuzor-transfuzat
o anomalii placentare
o placenta praevia
o insertii anormale ale cordonului ombilical
o anomalii cardiace
o sarcina multipla.

136. Restrictia de crestere fetala intrauterina. Diagnostic(pag.311)

Parametrii cheie pentru diagnosticul IUGR sunt:

- greutatea fetala estimata

- volumul lichidului amniotic si
- statusul presiunilor sanguine materne.

Criteriile ultrasonografice pentru diagnostic includ:

- cresterea raportului dintre lungimea femurului si circumferinta abdominala si

- oligoamniosul neexplicat

Circumferinta abdominala este un element important deoarece in IUGR ficatul este intotdeauna
afectat.
Oligoamniosul este de asemenea un indicator important al IUGR.

Scorul AFI (masurarea pungilor de lichid amniotic) sub 5 cm masurat in cele cadrane este sugestiv
pentru oligoamnios. Alte cauze de oligoamnios sunt: decesul intrauterin, agenezia renala, ruptura
prematura de membrane.

Numeroase cazuri de intarziere de crestere intrauterina se asociaza cu anomalii ale vaselor placentare
mici si ale circulatiei utero-placentare. Mai multe criterii Doppler au fost propuse pentru diagnostic:

- raportul sistola /diastola

- indicele de pulsatilitate (IP)
- indicele de rezistenta (IR)
- fluxul sanguin in artera ombilicala, uterina, artera carotida interna fetala, aorta descendenta
toracica fetala, fluxul sanguin in vena cava inferioara.

Anomaliile depistate la examenul Doppler includ:

Raportul dintre IP cel mai ridicat si cel mai scazut in arterele uterine mai mare decat 1.1
Persistenta unui suflu protodiastolic uni sau bilateral dupa 23 saptamani sugereaza intarzierea de
crestere intrauterina sau preeclampsie
IR peste 0.55 cu suflu bilateral
IR peste 0.65 cu suflu unilateral
IR peste 0.70 cu sau fara suflu
IR peste percentila 90 pentru o varsta gestationala data fara referire la sufluri
Raportul sistola/diastola peste 3 dupa 30 saptamani gestationale
Prezenta unui flux sanguine retrograde in teritoriile venoase sugereaza intarzierea de crestere
intrauterine si reflecta acidoza metabolica
Fluxul sanguin ombilical este scazut in intarzierea de crestere intrauterina

138.Restrictia de crestere intrauterina. Conduita terapeutica (pag.312)

Odata depistata dezvoltarea intrauterina anormala a fatului, trebuie determinata etiologia luand in
discutie anomalii cromozomiale sau structurale, infectii intrauterine sau alte cauze.

Investigatiile vor determina varsta gestationala si tipul de intarziere de crestere intrauterina: simetrica
sau asimetrica. Este necesara monitorizarea atenta a fatului si amanarea nasterii pana la obtinerea unei
maturitati pulmonare fetale satisfacatoare, evitand acidoza si sechelele acesteia.

Inducerea travaliului: stabilirea momentului optim pt inducerea travaliului in cazul unui fat cu
intarziere de crestere intrauterina cere o evaluare atenta a severitatii restrictiei si a impactului sau dar
si a varstei gestationale. In general, la o varsta gestationala mai mica de 31 saptamani nasterea este
intarziata daca nu este necesara interventia de urgenta.

Inainte de 36-37 saptamani nasterea trebuie in general amanata daca fluxul diastolic este prezent la
eco Doppler si alti parametri sunt in limite normale. Inainte de 24 saptamani, daca fluxul diastolic
dispare sau este retrograd si alti parametrii sunt normali, este necesara monitorizarea fetala atenta si
administrarea de corticosteroizi. Daca alti parametri (eco Doppler venos) sunt anormali este indicata
nasterea. Peste 34 saptamani, indiferent de valorile acestor parametrii, trebuie luata in considerare
nasterea.
Dupa 36-37 saptamani: daca intarzierea de crestere intrauterina este sigura, fluxul diastolic este
prezent si cantitatea de lichid amniotic este normala, nasterea poate fi amanata pana ce scorul Bishop
este adecvat pentru inducerea travaliului. Daca oligoamniosul este prezent luam in discutie nasterea.
In cazul stationarii cresterii intre doua examinari efectuate la interval de doua saptamani la un fat mai
mare de 32 saptamani se decide nasterea.

Deciderea modului de nastere se bazeaza pe varsta gestationala, starea fatului si statusul local (scorul
Bishop). Daca sunt prezente semne de acidoza fetala se efectueaza operatie cezariana de urgenta. Fetii
cu intarziere de crestere intrauterina au risc crescut pentru aspiratia de meconiu si asfixie intrapartum,
encefalopatie hipoxica ischemica, policitemie, hipoglicemie sau alte tulburari metabolice, hipotermie.

139. Moartea fatului in uter. Etiopatogenie (pag.213)

Cauze materne
o anticorpi antifosfolipidici
o diabet
o HTA
o Traumatisme
o sepsis
o acidoza
o ruptura uterina
o sarcina prelungita cronologic
o toxicomanie
o infectii acute sau latente (toxoplasmoza, hepatita virala, CMV); intoxicatii materne
Cauze fetale
o anomalii cromozomiale
o malformatii fetale
o hidrops fetal
o infectii fetale (virus, bacterii, protozoare)
Cauze placentare
o apoplexie utero-placentara
o patologie de cordon ombilical
o insuficienta placentara
o placenta praevia, vasa praevia
o anastomoze placentare (sindrom transfuzor-transfuzat)
o corioamniotita
Cauze necunoscute: 25-35%

140. Moartea fatului in uter. Diagnostic (pag. 213)

Semne subiective: lipsa perceperii miscarilor fetale active; disparitia semnelor subiective de
sarcina (oboseala, somnolenta, tensiune mamara) precum si aparitia secretiei lactate.
Examen clinic: oprirea cresterii volumului uterin sau scaderea lui treptata, consistenta corpului
uterin este mai ferma, lipsa perceperii miscarilor fetale si a batailor cordului fetal
Examene paraclinice:
a. Ecografia: evidentiaza cordul fara activitate, poate decela etiologia mortii fetale, poate
evidentia dublu contur cranian prin edemul scalpului, evidentiaza incalecarea oaselor craniene
b. Cardiotocograma arata absenta activitatii cardiace
c. Dozarile hormonale arata scaderea estriolului urinar, scaderea hormonului lactogen placentar,
scaderea gonadotrofinelor corionice
d. Amnioscopia arata lichidul modificat, de cele mai multe ori sanghinolente
 e. Investigatia radiologica facuta la nevoie arata: incalecarea oaselor craniene (semnul
Spalding), halou pericranian prin edem (semnul Duell), bule gazoase in cordul fetal (semnul
Roberts), angularea coloanei vertebrale si a trunchiului (pozitia Buda)

In vederea precizarii etiologiei se mai recomanda: bilant metabolic matern, examen clinic general
matern in detaliu, consult genetic , hemoculturi, examen histopatologic genetic si pentru infectii ale
produsului de conceptie.

141. Moartea fatului in uter. Complicatii materne (pag.214)

Pot apare infectii corioamniotice, tulburari ale echilibrului fluido-coagulant dupa retentie prelungita
de fat mort (se elibereaza tromboplastina in cantitate mare si fibrinolizine), se instaleaza o
coagulopatie de consum.

142. Moartea fatului in uter. Conduita terapeutica.(pag.215)

Se investigheaza cazul si se asteapta expulzia spontana a produsului de conceptie. Cand retentia se

prelungeste se declanseaza avortul sau nasterea prin administrarea de prostaglandine, ocitocina, iar
daca este cazul unei indicatii absolute, patologie care poate pune in pericol viata mamei, se ajunge la
operatie cezariana. In unele cazuri datorita infectiei grave sau hemoragiei se poate ajunge la
histerectomie cu reechilibrare volemica majora a bolnavei.

143. Anemia feripriva in sarcina (pag.274)

Cea mai frecventa forma intalnita in cursul sarcinii

Etiologie: In cursul graviditatii cresterea volumului eritrocitelor cu 450 ml, necesita un surplus de 500
mg fier, edificarea organismului fetal inca 300-350 mg, a placentei 100-150 mg; surplusul de 900-950
mg fier necesar organismului gravid depaseste cu mult rezervele organismului. O femeie pierde
aproximativ 1g fier /zi, iar in timpul ciclului menstrual 30-40 mg fier/zi. Dieta zilnica aduce un aport
de 10-15 mg/zi din care numai 10% se absoarbe (1-1.5mg/zi). In timpul sarcinii, consumul de fier
creste la 2.5-3.5 mg /zi. Deficitul de fier apare progresiv, in etape:

Reducerea depozitelor de fier feritina plasmatica ajunge la 16-20 mg/ml de la 100mg/ml

Scaderea fierului plasmatic sub 30 mg/ml - fara anemie, cu valori ale Hb, Ht normale
Aparitia unei anemii normocrome si normocitare cu Hb sub 11g% si Ht=35%
Aparitia unei anemii hipocrome, microcitare cu Hb sub 10g%, Ht sub 33%, fier plasmatic sub
30mg/ml

Simptomatologie clinica : tegumente si mucose palide, fatigabilitate, astenie, palpitatii, tahicardie,

dispnee

Paraclinic : numarul de hematii este scazut in jur de 3 000 000/mm3, hipocrome si microcitare, mai
ales in anemiile severe. Mielograma arata o hiperplazie normoblastica moderata, cu numerosi
eritroblasti.

Diagnosticul pozitiv se face prin coroborarea datelor clinice si paraclinice

Diagnosticul diferential se face cu alte anemii hipocrome si microcitare: anemia postinfectioasa,

hemoglobinopatia
Evolutia si complicatii: in absenta unui tratament adecvat anemia se accentueaza, putandu-se produce
avortul, nasterea prematura, infectii. Anemia afecteaza mai putin fatul.

Tratement:

1) Regim igieno-dietetic: bogat in proteine animale si vegetale care contin mari cantitati de fier
(carne, oua, spanac, linte)
2) Tratamentul profilactic cu preparate de fier. Avand in vedere ca majoritatea femeilor au depozite
insuficiente de fier la inceputul sarcinii (aprox. 350 mg) se impune suplimentarea aportului de fier
atat prin dieta alimentara cat si prin administrarea de sulfat de fier (o tableta de 300 mg contine 60
mg fier elementar). Efectul hematologic al administrarii apare la 8-10 zile de la instituirea
terapiei. Corectarea unei anemii feriprive presupune o durata de 3-4 luni. Preparatele de fier pot fi
administrate parenteral sau de obicei pe cale orala. Pe aceasta cale se poate administra sulfatul
feros, gluconat de fier, glubifer. Efectele secundare sunt in special de intoleranta digestive.
Administrarea parenterala a fierului face ca efectul sa se instaleze mai rapid (3-5zile) si sa fie mai
crescut cu 10-20% dar si efectele secundare sunt mai accentuate: cefalee, dureri musculare,
lombare chiar stare de soc. Cel mai folosit este fierul polimaltozat sau FerHaussman, 5ml
continand 100 mg fier, cantitate ce contribuie la cresterea Hb cu 1gr. Terapia martiala in timpul
sarcinii trebuie mentinuta pana cand Hb atinge 13 gr%. Se mai asociaza si administrarea de acid
folic, vit A si C. Pentru refacerea depozitelor, terapia martiala va continua inca 3 luni dupa
corectarea anemiei.
3) Transfuzia de sange este adesea indicata in anemiile severe si la sarcini cu varsta gestationala
peste 34 saptamani, la care terapia martiala nu mai are timp sa redreseze anemia.

144. Anemia megaloblastica in sarcina (pag.275)

= anemia pseudo-Biermer; anemia pernicioasa de sarcina

Etiologie: este in peste 95%din cazuri carentiala (deficit de acid folic si vit.B12). Aceste doua
elemente impreuna cu acid ascorbic iau parte la formarea acizilor nucleici. Anemia apare mai frecvent
la multipare, in special la cele peste 30 ani, in cazul unei diete deficitare, in sindroamele de
malabsorbtie, la gravidele cu varsaturi grave. Elementele caracteristice medulare sunt megaloblastii,
iar periferic macrocitele.

Simptomatologie

- clinic: gravida prezinta greturi si varsaturi, inapetenta, paloarea tegumentelor, icter, astenie fizica
si psihica; in formele grave apar gingivite, glosite, varsaturi incoercibile, diaree si tulburari
neurologice
- Paraclinic: hematiile sunt sub 2-3 milioane, Hb 4-6 gr%, leucocitopenie si trombocitopenie in
formele severe, fierul plasmatic este crescut (100-300mg%) datorita scaderii eritropoezei,
mielograma arata o eritropoieza megaloblastica.
- Tabloul periferic este normocitar sau cu rare celule macrocite, poikilocitoza, anizocitoza.
Organismul nu are posibilitatea de a sintetiza acid folic, necesitatile fiind asigurate prin dieta
alimentara
Diagnosticul diferential este greu de stabilit o diferentiere clara fata de o anemie pernicioasa
adevarata (prin deficit de vit. B12) si care se reduce imediat prin administrarea de vit B12

Evolutie si complicatii : fara tratament poate duce la infectii, preeclampsia, eclampsie, decolare de
placenta normal inserata, avort spontan, malformatii fetale sau in cazurile severe la moartea fatului si
a mamei.

Tratamentul consta in administrarea de acid folic 15-30mg/zi oral sau parental sub forma de folat de
sodiu de 3 ori pe saptamana in 10 prize. Redresarea anemiei se produce dupa 2-6 saptamani. Se mai
asociaza vitamioterapie, un regim bogat in proteine. Transfuzia este rareori indicate si numai atunci
cand anemia este extrema si gravida se gaseste in apropierea termenului de nastere.

145. Talasemia si sarcina (pag.277)

Sau anemia mediteraneana se caracterizeaza prin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din
lanturile polipeptidice ale globulinei, cu scaderea consecutiva a producerii Hb normale. Este o
eredopatie cu transmitere autosomal recesiva. Forma homozigota (talasemia majora sau anemia
Cooley) realizeaza o anemie grava putin importanta pt practica obstetricala deoarece pacientele
obisnuit nu supravietuiesc suficient pt a deveni gravide.

Forma heterozigota are manifestari minore, uneori fiind descoperite intamplator (talasemia minora sau
tara talsemica). Anomalia poate afecta oricare din cele 4 lanturi polipeptidice ale Hb.

Cea mai frecventa forma este beta talasemia minora, forma heterozigota. Anemia este moderata (8-10
g%) cu microcitoza, anizocitoza, hipocromie, poikilocitoza, celule in tinta, reticulocitoza,
leucocitoza neutrofila sau trombocitoza. Fierul plasmatic este normal sau usor crescut. Riscul pentru
aceste gravide este crescut atunci cand intervin afectiuni care deprima hematopoieza sau intensifica
hemoliza, in special infectiile. Tratamentul consta in doze zilnice profilactice de 1mg acid floic /zi si 3
mg fier/zi.

146. Hepatita si sarcina conduita

Hepatita B: transmiterea la fat se face transplacentar, in timpul nasterii (mai frecvent)

Depistarea purtatoarelor de VHB in vederea administrarii in timp util a profilaxiei neonatale

combinate => determinarea atg HBs (vaccin recombinant)

Schema de profilaxie la nou-nascut: Ig specific antiHBs in primele 12h de viata cu repetarea

vaccinarii la 2 si la 5 luni

La nou-nascutii din mame purtatoare de atg HBs: pe langa vaccinare + 0.5 ml gamaglobulina anti
hep.B

Vaccinarea anti hep.B are eficacitate inalta (>90%) si nu e conditionata de alaptare

Hepatita C: identificarea gravidelor VHC + in vederea urmaririi nou nascutilor si tratamentul ulterior
atat pentru mama cat si pentru fat

Ribavarina este conditionata in sarcina (efect teratogen)

Alaptare interzisa prin prisma factorilor de risc, HIV fiind frecvent asociat, dar nu e dovedita
transmiterea virusului prin lapte
147.Tuberculoza si sarcina conduita (pag.281)

Izoniazida are o solubilitate lipidica crescuta, o greutate moleculara mica, traverseaza placenta,
nivelul fetal fiind similar cu cel matern. Izoniazida fiind hepatotoxica, la fiecare vizita lunara gravida
trebuie evaluata din punct de vedere al semnelor si simptomelor specific hepatitei, anemiei si
neurotoxicitatii: icter, dureri abdominale, greturi, varsaturi, astenie, febra, crampe musculare, mialgii,
artralgii. Pentru prevenirea neuropatiei periferice se administreaza vit B6. In cazurile cu risc de
activare a tuberculozei, tratamentul poate incepe si din timpul sarcinii cu monitorizarea gravidei.

Rifampicina este rapid absorbita prin administrare orala. Efecte secundare: greturi, varsaturi, hepatita.

Etambutolul traverseaza placenta, are efecte teratogene, poate determina nevrite retrobulbare,
malformatii fetale.

Pirozinamida este rapid absorbita de tractul gastrointestinal. Poate determina artralgii, hiperuricemie
si hepatita.

Streptomicina traverseaza rapid placenta, trecand in circulatia fetala si in lichidul amniotic. Singurul
efect advers descris este ototoxicitatea. Este contraindicata in sarcina.

Medicatia de rezerva sau tuberculostaticele de linia a doua sunt reprezentate de: Kanamicina
(nefrotoxica, contraindicata in sarcina), Etionamida (contraindicata in sarcina)

Tratamentul tuberculozei latente: se recomanda ca tratamentul sa fie intarziat pana in postpartum

(la 2-3 luni postpartum). Daca exista riscul dezvoltarii unei tuberculoze active, tratamentul nu mai
trebuie amanat. Acestea sunt cazurile cu SIDA, cele care vin in contact cu persoane ce prezinta TBC
activa.Tratamentul incepe dupa primul trimestru de sarcina avand in vedere ca sarcina nu incetineste
evolutia TBC latent catre o forma activa.

Tratamentul TBC active: in aceasta situatie la femeia gravida tratamentul nu poate fi intarziat pana
dupa nastere. Femeia care ramane gravida in timpul tratamentului isi continua terapia.Sunt utilizate
izoniazidele, rifampicina, etambutol plus piridoxina.Sunt contraindicate pirazinamida, streptomicina,
kanamicina, etionamida, cicloserina.

148. Complexul TORCH definitie, interpretare

TORCH este acronimul pentru un grup de boli infecioase: toxoplasmoza (T); alte infecii (O) ex.
sifilisul, hepatita B, infecia cu enterovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian,
parvovirusul B19; rubeola (R); citomegaloviroza (C); infecia cu virusul herpes simplex (HSV), care
pot afecta femeia gravid i pot determina infecia prenatal (congenital, dobndit in utero) a
embrionului/ ftului sau perinatal a nou-nscutului, cu risc de avorturi, moartea ftului in utero sau
malformaii fetale.

Sindromul TORCH include urmtoarele: retardul de cretere uterin (dimensiunile mici ale nou-
nscutului comparativ cu vrsta gestaional, small-for-gestational-age), hepatosplenomegalia,
rashul tegumentar, afectarea sistemului nervos central (ex. encefalit, calcificri intracraniene), icterul
sclero-tegumentar, trombocitopenia.

Testul TORCH, numit i panelul TORCH este un test screening, ce determin prezena anticorpilor
ndreptai mpotriva agenilor patogeni implicai n aceste infecii. Testarea gravidei pentru prezena
anticorpilor este bine s se fac n perioada pre-concepiei, pentru ca depistarea lor n primul trimestru
de sarcin ar putea crea confuzii i chiar duce la ntreruperi de sarcin nejustificate; n funcie de tipul
anticorpilor depistai se poate aprecia stadiul infeciei, prezena sau absena imunitii.

Interpretare:

Toxoplasmoza: Ig G- , Ig M - = absenta infectiei

Ig G + , IgM - = infectie in antecedente (mai vechi de 2 ani)
Ig G - ; Ig M + = posibila infectie acuta
Rubeola : Ig G - = imunitate ABS

IgG + = infectie in antecedente

IgM + = sugestiv infectie recenta

Citomegalovirus:
o IgG - ; IgM - = pacienta nu a venit in contact cu virusul, ABS infectiei
o IgG+ ; IgM - = infectie in antecedente, virusul persista in stare latenta dar nu ameninta
sanatatea
HSV1; HSV2 : IgG : incep sa creasca la 1-2 saptamani => infectie primara, au un maxim la 6-8
saptamani => scad progresiv; concentratiile pot fi foarte scazute / absente in perioade dintre
reactivari
HVS1; HVS2: IgM: IgM+ = infectie activa. Reactivarile pot sa nu determine nivele detectabile
IgM

149. Prevenirea transmiterii materno-fetale a infectiei HIV in sarcina si la nastere

Mijloacele de intervenie pentru prevenirea transmiterii verticale a infec iei HIV adresate nou-
nscutului cuprind:

1. Alimentaia artificial

2. Profilaxia ARV

3. Monitorizarea clinico-biologic pentru stabilirea ct mai rapid a statusului HIV

1. Alimentaia artificial

Nou-nscutul nu va fi alptat, ci va fi alimentat artificial de la nceput.

2. Profilaxia ARV (tratament antiretroviral)

Se instituie n maternitate, de ctre medicul neo-natolog, n colaborare cu medical infec ionist, n

primele 6-12 ore de via i se va administra timp de 6 sptmni.

COMBINAII RECOMANDATE
 Schema 1: Zidovudinum + Lamivudinum. Se aplic nou-nascutului provenit din gravid
seropozitiv, monitorizat corespunzator i care are parametri de monitorizare optimi, la care s-a
efectuat cezariana (se consider situaia cu riscul cel mai redus de transmitere).

Schema 2: Zidovudinum + Lamivudinum + Nevirapinum. Se aplic nou-nascutului provenit din

gravid descoperit recent, n travaliu, fr terapie ARV, fr investiga ii imunologice, virusologice si
fr semne clinice de afectare, cu cezarian efectuat (se consider situa ia cu risc crescut de
transmitere).

Schema 3: Zidovudinum + Lamivudinum + Lopinavir. Se aplic nou-nascutului provenit din:

- gravid cunoscut HIV pozitiv, fr terapie ARV, cu semne clinice i afectare imunologic,
virusologic (indiferent dac s-a efectuat sau nu cezarian)

- gravid cunoscut HIV pozitiv, cu tratament ARV dar aflat n e ec terapeutic (indiferent daca s-a
efectuat sau nu cezarian)

- orice situaie, dac nu s-a efectuat cezarian (se consider situa iile cu riscul cel mai mare de
transmitere).

3. Monitorizarea clinico-biologic pentru stabilirea ct mai rapid a statusului HIV: diagnosticul

precoce de infectie HIV la nou-nascut este important in vederea initierii managementului potrivit,
inclusiv instituirea prompta a terapiei antiretrovirale.

150. Infectia urinara in sarcina-dg si tratament

Infectiile urinare simptomatice se manifesta ca si cistite sau pielonefrite acute.

Cistita acuta se manifesta prin dureri suprasimfizare aparute la urinare sau permanent, polakiurie,
disurie, senzatie de arsura, mictiuni imperioase, hematurie.

Diagnostic:

- pe baza semnelor clinice (febra, frisoane, tulb mictionale, dureri lombare cu Giordano +, cu sau fara
greturi, varsaturi in trimestrul III+/- afectarea starii generale) si este confirmat prin mijloace
paraclinice:
- examen sumar de urina: albumina dozabila, piurie, uneori hematurie
- testul Addis: cresterea considerabila a elementelor figurate/min
- urocultura si antibiograma: evidentiaza germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotic.

Tratament:

- in sarcina nu se administreaza: tetracicline, quinolone, cloramfenicol, sulfonamide.

- pacientele cu pielonefrita acuta se trateaza cu cefalosporine si gentamicina
- antibiotice utilizate:
o peniciline: amoxicilina, augmentin, ampicilina
o cefalosporine: cephalexim, ceftriaxona
o aminoglicozide: nefrotoxice; nu se administreaza in infectiile urinare necomplicate; ef
sinergic cu penicilinele; traverseaza placenta; streptomicina administrata in sarcina da
surditate; gentamicina, vancomicina.
151. Pielonefrita in sarcina- dg si tratament

Clinic: durere lombara, sensibilitatea unghiului costo-vertebral, febra, frison, cefalee, mialgii, greata,
varsaturi, anorexie, disurie, polakiurie, poliurie.

Paraclinic: HLG, creatinina, uree, examen sumar de urina (piurie/ prezenta Leucocitelor), urocultura
pozitiva; Rx pulm.

Complicatii: sepsis, insf.respiratorie, deces

Afectarea fatului: hipoperfuzie cerebrala

Tratament:

- adm I.v cefalosporine sau gentamicina,

- adm i.v de fluide
- antipiretice
- antiemetice (metoclopramid);
- antibioterapie empirica (cefalosporine gen 2)/atb.cu spectru larg.

152. Litiaza renala- dg si tratament

- este afectiunea caracterizata prin prezenta calculilor in rinichi care pot migra in uretere si
vezica

Clinic:

- durere acuta in flanc cu iradiere in abdomenul inferior/zona inghinala, cu caracter colicativ,

- greata, varsaturi,
- febra (in caz de infectie)
- in cazuri grave - nastere prematura, preeclampsia;
- hematurie;
- ecografia abdomino-pelvina: evidentiere calculului; semne secundare obstructiei: hidroureter,
hidronefroza.

Tratament:

- conservativ: repaus, hidratare, analgetice, atb (cefalosporine, penicilina)

- obstructie: nefrostomie percutana/stent.

153. Insuficienta renala cronica in sarcina

Etiologie: GN. cronice, streptococice, nefropatie lupica, rinichi polichistic

Influenta sarcinii asupra bolii renale:

o daca TA sub 140/90 mmHg iar creatinina sub 1,9mg% => sarcina nu influenteaza boala
o daca TA > 140/90 mmHg iar creatinina > 2mg%=> de obicei sarcina nu apare
Influenta bolii asupra sarcinii:
o aparitia sau agravarea HTA+ proteinurie cu evolutie-> preeclampsia
o complicatii fetale: prematuritate, hipotrofie, mortalitate int/perinatala
Indicatii intrerupere sarcina:
o nefropatii inflamatorii, cronice < 50% a fct.renale,
o sdr nefrotic ce necesita trat.cortizonic
o glomeruloscleroza diabetic
 o HTA maligna de cauza renala
Tratament:
o regim igieno-dietetic: repaus, regim hiperproteic;
o Antibioterapie conform antibiogramei (daca exista infectie)
o Trat.HTA: metildopa, beta-blocante, hidralazina
o D.p.d.v obstetrical:supraveghere; declansare nastere in sapt.38; mai tarziu=>risc de deces
prin insf.plancentara.

154.Insuficienta renala acuta in sarcina

2 varfuri de incidenta
o T1: infectii
o T3: disgravidie tardiva
Etiologie:
o cauze prerenale
hiperemeza gravidica
hemoragie uterine
necroza tubulara acuta in context septic;
o Cauze in stadii mai avansate:
preeclampsia,
sdr.HELLP
microangiopatie trombotica.
Tratament:
o masuri gen: pt minimalizarea lez renale:
o trat.etiologic
o evitarea medicamentelor nefropatice
o trat.infectiilor
o reechilibrare h-e i.v;
o dializa;
o trat HTA (labetalol, metildopa), hiperK (insulina,glucoza), anemie (transfuzii in cazuri
grave).

155. Hipotiroidismul si sarcina

cea mai frecventa cauza de hipotiroidism gestational: tiroidita Hashimoto, poate fi incriminat si
deficitul de iod;

Efecte posibile asupra sarcinii:

tulb.de CM: sangerari abundente, menstre neregulate;

scade fertilitatea
risc crescut de avort spontan;
complicatii la nastere (prematuritate,hemoragie)

Efecte asupra fatului:

moarte fetala
greutate mica la nastere
malformatii congenitale
afectarea dezvoltarii normale a SNC;
efectele sunt mai severe daca hipotiroidismul apare in prima jumatate a sarcinii;
Diagnostic: semne+ simptome de hipotiroidism; investigatii lab: TSH crescut, T4 liber-N/scazut,
ATPO crescut

Tratament: Euthyrox zilnic 1 doza- bine tolerat, fara efecte nocive asupra fatului; in timpul sarcinii
necesarul de h.tiroidieni creste => gravida cu tratament anterior sarcinii nu necesita cresterea dozei cu
30-45%;

156. Hipertiroidismul si sarcina

-destul de rar in timpul sarcinii

-hipertiroidia scade fertilitatea=> sanse mici de a ramane insarcinata

Diag: manifestari caracteristice bolii; TSH scazut, T4 liber crescut, atc. antitiroidieni crescuti

Complicatii:

- tulb de ciclu menstrual si infertilitate;

- risc mare de avort spontan;
- fat cu G mica la nastere;
- copilul poate prezenta hipertiroidie la nastere;
- daca hipertiroidia mamei este tratata excesiv-> deficit de h.tiroidieni -> afectatea dezvoltarii
intrauterine a fatului.

Tratament: antitiroidiene de sinteza- doze mai mici pt a nu afecta fatul; tiroidectomie subtotala daca
nu se poate controla medicamentos.

157.Cardiomiopatia peripartum- def, dg si tratament

-reprezinta o cauza rara de cardiomiopatie dilatativa la femeile tinere

->cardiomegalie cu EKG normal

->ICC

Diagnostic:

- clinic (astenie, dispnee, edeme membre inf.);

- paraclinic (EKG nu arata semne particulare, QRS largi, BRS, unde T negative in V4-V6;
ecocardiografia este semnificativa pt diag;

Tratament:

- decompensarii: diuretice, restrictie hidrosodata, beta-blocante, antigoagulante (heparina)

- obstetrical: decizia unei nasteri premature.

158. Profilaxia endocarditei bacteriene

- Este o complicatie grava, dar rara a cardiopatelor gravide.

- In lehuzie se face profilaxia prin adm. de antibiotice.
- Simptomele sunt variabile si se dezvolta insidios: febra, frison, fatigabilitate si persista 4-8 sapt.
dupa stabilirea diag.
- Diag. se confirma prin excluderea altor cauze care pot produce febra. Se face tratament cu atb.
conform antibiogramei + trat. cardiologic de sustinere.

159.Embolia pulmonara-def,dg,trat

Embolia pulmoanara= obstructia unei parti a arborelui vascular pulmonar determinate, de obicei,
de un tromb care a migrat dintr-o zona indepartata - ex: de la nivelul venelor profunde de la picior.
Se instaleaza brusc, cu alterarea starii generale, durere toracica, anxietate paloare, paloare cu
cianoza periorala, dispnee, tahicardie, transpiratii. Rapid scade TA, dispneea se accentueaza si
aparent apare stopul cardio-respirator
Tromboflebita pelviana apare de obicei la 10-15 zile de la nastere si consta in dureri pelvine,
febra, frisoane, disurie, polakiurie, retentie urinara, paloare.
Pericolul major este embolia care se instaleaza in general la 2 saptamani dupa nastere.

160. Insuficienta cardiaca in sarcina- clasa NYHA. Conduita la nastere

Clasificare:

clasa I: boala cardiaca nu limiteaza activitatea zilnica, iar activitatea zilnica obisnuita nu
determina discomfort;
clasa II: boala cardiaca determina o usoara limitare a activitatii. Prin fatigabilitate, palpitatii,
dispnee sau durere de tip anginos; in repaus simptomatologia dispare;
clasa III: boala determina o marcata limitatea a activitatii, chiar activitatea obisnuita este insotita
de palpitatii, dispnee, fatigabilitate, durere de tip anginos;
Clasa IV: boala imobilizeaza bolnava, deoarece la cel mai mic efort poate apare simptomatologia
de IC sau angina pectorala, care pot aparea chiar si in repaus;

Pacientele din clasa I-II pot duce o sarcina pana la termen fara dificutate si cu putine complicatii.

La pacientele din clasa III-IV apare frecvent decompensarea, iar morbiditatea si mortalitatea sunt mai
ridicate decat la alte clase.

161. Embolia cu lichid amniotic

- complicatie foarte grava a sarcinii, nasterii sau avortului cu instalare cataclismica datorita trecerii
de LA in ciculatia materna.
- Poate sa apara in absenta oricarui factor de risc, dar acestia pot fi: multiparitatea, varsta inaintata,
feti macrosomi, traumatisme abdominal, hipercontractilitate uterina, operatia cezariana,
amniocenteza, ruptura uterina,etc.

Diagnostic:

- clinic:
o simptome prodromale: anxietate, senzatie de frig, tuse
o la debut: hTA, agitatie, suferinta fetala acuta, semne de EPA, stop cardio-respirator,
dispnee, CID, convulsii, bronhospasm, cefalee, dureri toracice, tuse.
Tratament:

- profilactic: in travaliu se evita perioadele de dilatatie prelungite, se folosesc mijloace de analgezie

obstetricale, se evita perfuziile ocitocice intempesive, hipertoniile; travaliul trebuie dirijat sau
supravegheat.
- curativ: oxigenoterapie, mentinerea activitatii pompei cardiaca, combaterea hTA.

162.Placenta praevia- def, varietati anatomice

- insertie joasa, partial sau toata a placentei, pe segmentul inferior al uterului.

Clasificare:

pp central totala- insertia placentei ocupa in totalitate orificiul intern al colului-10-15%

pp partial central- insertia partiala a placentei pe orificiul intern - 20-30%
pp marginala- insertia pana la limita orificiului intern al colului
pp lateral- insertia pe uter la 2 cm de orificiul intern al colului
pp anatomica- cuprinde toata placentele la care distanta dintre marginea placentei si locul de
ruptura a membranelor este intre 2 si 10cm.

163. Mecanismul sangerarii in placenta praevia

Dezlipirea partiala a placentei cu sangerarea respectiva se produce in primul rand datorita

amplificarii segmentului inf. in ultimele 8-10 sapt de sarcina. Placenta, care nu este elastica, nu poate
face fata intinderii segmentului, se decoleaza partial si ca urmare sangereaza mai mult sau mai putin.
Pe de alta parte in travaliu, se adauga acestor cauze si actiunea membranelor, care sub influenta
contractiilor uterine se intind si trag de marginea placentei, accentuand dezlipirea, deschizand
sinusurile sanguine uterine care nu se pot inchide deoarece musculatura segmentului inferior este slab
dezvoltata.

Sangerarea din timpul delivrentei se datoreaza: aderentelor anormale dintre placenta si

segment cu dificultatea efectuarii clivajului, suprafetei mari de insertie a placentei, solutiilor de
continuitate create de vilozitati, retractiei si contractiei insuficiente a segmentului inf datorita lipsei
musculaturii la acest nivel.

164. Placenta praevia-simptomatologie

Hemoragia: cel mai caracteristic semn, apare predominant in trimestrul III, este o hemoragie
spontana, neasteptata, nedureroasa, fara o cauza evidenta, apare frecvent in somn, de obicei
hemoragiile sunt mici si repetate, dar uneori sunt in cantitate mare si pot duce la anemie acuta si soc
hemoragic, sangele este rosu, arterial, fara durere de cele mai multe ori, uneori se manifesta doar in
travaliu.

Simptome generale: anemie, teg si mucoase palide, tahicardie, hTA.

165. Placenta praevia-diagnostic diferential

mola hidatiforma: mai rar evoluata pana in trimestrul II-III;

 decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia utero-placentara: sangele este negru,
in cantitate redusa, se asociaza cu dureri in reg lombara si hipogastrica, uneori HTA, proteinurie,
edeme, contractura uterina;
tumori benigne sau maligne la nivelul colului uterin care sangereaza;
varice vaginale sau vulvare;
ruptura uterina sau a canalului moale produse de obicei in travaliu;
ruptura cordonului ombilical sau a unui vas placentar;
ruperea unui sinus marginal al placentei.

166. Placenta praevia- conduita terapeutica

golirea rapida a uterului deoarece, altfel hemorgia nu poate fi stapanita, mai ales in placenta
praevia central;
cand sangerarea nu este mare si fatul este mic, se incearca temporizarea cazului pana cand fatul va
atinge un grad de maturitate, in gen 36 sapt;
in aceasta perioada gravida este internata, cu repaus la pat
medicatie antianemica, antispastica, sedative, coagulante;
daca sangerarea devine abundenta si pune in pericol viata mamei, se va proceda la reechilibrare
volemica si terminarea nasterii, indiferent de situatia fatului.

Finalizarea nasterii se poate face:

- pe cale vaginala (obstetricala)

- pe cale abdominala (chirurgical).

167. Apoplexia utero-placentara-simptomatologie

- durerea- se instaleaza brusc, cu evolutie rapida si progresiva, cu loc in etajul subombilical si

iradiere lombo-acuta;
- sangerare vaginala - hemoragii de grade variabile care merg de la sange negricios pana la
hemoragii in cantitate apreciabila, cu sange rosu;
- examen obstetrical: marirea uterului de la un examen la altul, tonus uterin foarte crescut si fara
contractilitate aparenta;
- bataile cordului fetal sunt alterate sau absente;
- semne generale: paloare, astenie, transpiratii, racirea extremitatilor, tahicardie/bradicardie, hTA.

168. Apoplexia utero-placentara- diag diferential

In sarcina:

- pe sindromul hemoragic:
o cauze de sangerare locale, joase: varice vulvo-vaginale, cervicite, polipi cervical;
o cauze de sangerare inalte: placenta praevia, traumatism abdominal sever.
- pe sidromul obstetrical: hidramnios acut, tumori ovariene si uterine voluminoase, uneori
apendicita acuta.

In travaliu: sindrom de preruptura uterina, ruptura uterina, ruptura de parti moi.

169. Apoplexie utero-placentara- evolutie, complicatii

 Evolutie: odata initiata decolarea, travaliul se poate declansa brusc, ducand in final la nastera unui
fat mort; in alte situatii se poate produce agravarea tulburarilor generale, ducand la soc; CID, IRA.
Complicatii renale: perturbarea functionalitatii renale prin hipovolemie si hTA, oligoanurie,
ischemie corticala bilaterala prin CID, necroza corticala bilaterala renala cu deces in primele 2
sapt;
Complicatii viscerale: hTA perturba functionalitatea hepatocitului, hipofiza- leziuni ischemice,
uneori cu focare mici necrotice, sechele grave de tipul pan-hipo-pituitarismului = sdr SHEEHAN.

170.Ruptura uterina-etiopatogenie

Factori materni:
o hipoplazie uterine, malformatii uterine, fibroame;
o cicatrici uterine;
o varsta - ruptura se produce mai frecvent la gravidele mai in varsta datorita reducerii
elasticitatii si extensibilitatii muschiului uterin;
o obstacole praevia - bazin patologic, col scleros, cicatricial, stenoza vagnala;
Factori ovulari:
o fat macrosom;
o hidrocefalie;
o prezentatie transversala;
o supradistensia uterului.
Factori adjuvanti:
o abuz de ocitocice;
o manevre brutale pe uter;
o interventii obstetricale:forceps, embriotomie, marea extragere.

171. Ruptura uterina- simptomatologie

In timpul sarcinii: instalare brusca, brutala si dramatica sub forma durerii si a hemoragiei
intraperitoneale. Ruptura uterina se manifesta ca o durere violenta cu caracter sincopal, iar
hemoragia se manifesta sub forma socului hemoragic: lipotimie, paloare, hTA, tahicardie, puls
filiform, examenul abdomenului este sarac in elemente, dar pe masura ce hemoragia devine
manifesta, apare meteorism, iar daca fatul este expulzat in cavitatea abdominala se palpeaza 2
tumori distincte de marimi si consistenta diferite.
In timpul travaliului, simptomatologia este in general aceeasi plus: gravida devine anxioasa,
durere continua, contractii aritmice cu tonus crescut, tensiunea ligamentelor rotunde, hemoragie
vaginala, lipotimie, paloare, hTA.

172.Ruptura uterina- tratament

Tratament profilacic:
o consultatie prenatala eficienta
o asistenta la nastere: travaliul supravegheat, corectarea dinamicii excesive, corectarea
distociei de col
o interventiile obstetricale sa fie efectuate atent si de persoane calificate
Tratament curativ:
 o laparotomia in timpul careia se va practica histerectomie daca ruptura este intinsa,
anfractuoasa iar starea bolnavei nu permite o interventie de lunga durata sau histerorafie
daca ruptura este redusa, femeia tanara, nu are copii; drenaj peritoneal; se vor sutura si
organele vecine rupte.

173. Vasa praevia

- patologie a cordonului ombilical

- apare in cazul in care vasele fetale din membrane sunt situate in fata prezentatiei fetale. Aceasta
situatie poate apare ca urmare a insertiei velamentoase a cordonului sau prin trecerea vaselor intre
placenta si lobul succenturiat.
- cauza e necunoscuta - apare la 1 din 2000-3000 de nasteri
- poate fi asociata cu placenta praevia, placenta cu lobi accesori si cu sarcini multiple
- poate fi depistata ocazional la palpare; exista si cazuri depistate ecografic.
- BCF cu evolutie sinusoidala, bradicardie fetala sau scaderea frecventei cardiace fetale in timpul
travaliului pot indica ruptura de vasa praevia. Testul KLEIHAUER-BETKE/APT poate detecta
prezenta celulelor fetale in secretia vaginala.
- Riscul exsanghinarii fetale este semnificativ daca vasele sunt smulse odata cu ruperea
membranelor, cu o rata a mortalitatii fetale de aprox 50-75%. Daca sunt comprimate in timpul
nasterii, vasele pot provoca alterarea BCF.
- Nasterea cezariana este preferata in cazurile cunoscute cu vasa praevia.

174. Medicatia tocolitica-exemple, mecanism de actiune, indicatii

Tocoliticele sunt medicamente si care inhiba contractiile miometrului si induc relaxare uterina
fiind utilizate petru tratamentul iminentei de avort si prevenirea nasterii premature
Tocoliticele pot prelungi sarcina cu pana la 72ore, interval care ofera posibilitatea adm
intramusculare de betametazona (glucocorticoid care accelereaza productia de surfactant de catre
pneumocitele de ordin 2 si care necesita 24-48 ore pt a-si face efectul) si posibilitatea
transportului gravidei intr o maternitate cu terapie intensive neonatal.
Categorii de tocolitice:
o beta2-simpatomimetice
o blocanti ai canalelor de Ca
o antagonisti ai receptorilor de oxitocina
o sulfat de magneziu
o inhibitori ai sintezei de prostaglandine.
Indicatii:
o temporizarea nasterii premature,
o castigarea de timp pt maturizarea plamanilor,
o tratamentul iminentei de avort,
o interventii chirurgicale pe uterul gravid (cerclaj al colului).

175. Medicatia ocitocica-exemple,utilizare

Ocitocina:
o are rol in declansarea travaliului si in reflexul de ejectie al laptelui
o declanseaza contractiile de tip fiziologic care permit expulzia copilului
o efectul este imediat, cu durata nu foarte lunga
Indicatii:
o inducerea travaliului pt o sarcina care nu este la termen,
o daca exista riscuri majore pt mama sau fat
 o inducerea travaliului pt o sarcina care a depasit termenul,
o sustinerea contractiilor uterine, daca sunt ineficiente, la inceputul si in timpul nasterii.

176. Sulfatul de magneziu in patologia obstetricala

Este un tocolitic cu prima utilizare in eclampsie pt combaterea convulsiilor.

Se utilizeaza la pacientele care nu tolereaza simpatomimeticele.
Monitorizarea clinica se face prin evaluarea reflexelor tendinoase profunde, care trebuie sa fie
diminuate, dar detectabile.
Ca reactii adverse poate aparea: letargie, slabiciune musculara pana la bloc neuromuscular,
depresie respiratorie, edem pulmonar, diplopie, xerostomie.
In caz de supradoza se administreaza calciu gluconic iv.
Este contraindicat in insuficienta renala si miastenia gravis.
Nu se administreaza concomitent cu blocante ale canelelor de calciu deoarece exista risc de colaps
cardiovascular.

177. Medicatia in peeclampsie/eclampsie

Preeclampsie medie:
o repaus absolut la pat,
o dieta normala
o se recomanda ca in primele 48 ore sa nu se administreze un tratament antihipertensiv
deoarece s-a remarcat ca in aceasta perioada se poate produce in mod spontan reducerea
valorilor TA si scaderea greutatii. Daca dupa aceasta data TA se mentine la valori ridicate,
se introduce medicamentul antiHTA.
Peeclampsia severa:
o prevenirea convulsiilor eclamptice prin administrarea iv a sulfatului de magneziu 4-6 mg
in decurs de 5 min, apoi 1-2 mg/ora
o controlul TA prin hidralazina, daca TA diastolica ramane peste 100
o repaus absolut
o refacerea volumului plasmatic va fi limitata si nu fortata
o betametazona la interval de 24 ore; se va inceta tratamentul cu cel putin 24-48 ore inainte
de nastere
Eclampsia:
o in crize
o sulfat de mg 4-6g timp de 20-30min; daca convulsiile se repeta se mai pot administra 2-
4g peste 10min, apoi perfuzie continua de 1-2g/ora; in caz de supradozaj se administreaza
calciu gluconic 10ml iv.
o sedative: fenobarbital, derivati de morfina (Mialgin 1ml/6ore), diazepam 5-10 mg iv, fenitoin
o asigurarea functiei cardiorespiratorii prin eliberarea cailor respiratorii superioare, prin aspirarea
de secretii, saliva, sange; se va face o oxigenare continua.
o in functie de tabloul electrolitic se adm. saruri bicarbonatate;
o controlul TA- hidralazina 2,5-5mg iv in bolus.
o dupa 2-4 ore de observatie, daca travaliul nu se declanseaza spontan, se va reevalua situatia si se
va lua decizia obstetricala.

178. Antibiotice utiliate in sarcina-exemple, mecanisme, spectre de actiune

 Penicilina-beta-lactamina care se adm per oral, im, iv. Amoxicilina si Ampicilina se pot adm in
infectiile urinare cu enterococ.
Cefalosporinele sunt sigure d.p.d.v teratogen si se pot folosi atat in sarcina cat si in perioada de
alaptare.
Clindamicina - macrolida care se foloseste la tratarea vaginozelor bacteriene la care
Metronidazolul este de prima intentie.
Metronidazolul - inhiba sinteaza proteinelor bacteriene; s- ar putea sa aibe efecte teratogene la om
dar este sigur in perioada de alaptare.
Aminoglicozide - inhiba sinteza proteinelor bacteriene; pt tratarea pielonefritelor severe cu
infectii gram-negative, dar adm maternal este asociata cu ototoxicitate la fat.
Nitrofurantoin - compatibil cu alaptarea
Eritromicina si azitromicina inhiba sinteza proteinelor si celulelor bacteriene; compatibila cu
alaptarea.

179. Factori de risc pt izoimunizare in sistemul Rh

Izoimunizarea Rh- stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia atc materni anti-
antigene eritrocitare fetala din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia
eritrocitelor fetale purtatoare de Atg. Factorul Rh este un antigen de suprafata al eritroitelor.

Factori de risc:

- sarcina ectopica
- placenta praevia
- trauma abdominala/pelvina
- moartea fatului in uter
- amniocenteaza
- lipsa ingrijirilor prenatale
- avorturi spontane.

180. Profilaxia izoimunizarii Rh

General:
o pregestational: evitarea transfuziilor inutile, educarea pacientelor pt cunoasterea si
evitarea facorilor de risc;
o intragestational: evitarea procedurilor medicale care prezinta risc de trecere
transplacentara a sangelui;
o Per si postpartum: evitarea ocitocicelor, evitarea manevrelor obstetricale, cezarienei,
extractia manuala de placenta.
Special: adm ig anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate => imunosupresie prin acoperirea
situsurilor fetale antigenice.
Indicatii: avort, sarcina ectopica, hemoragie in gestatie, amniocenteza, biopsie vilozitara.

181.Diagnosticul paraclinic al izoimunizarii Rh

- Determinarea Rh-ului este obligatorie la orice femeie gravida

- Testul Rosette poate detecta imunizarea determinata chiar si in cazul unor cantitati foarte mici de
hemoragie feto-materna.
- In cazul suspicionarii unei hemoragii feto-materne mari, testul Kleihauer-Betke este un test
cantitativ ce poate determina eritrocitele fetale din sangele matern si poate evalua doza de
administrare de Ig G necesara pt tratamentul izoimunizarii. Cantitatea de ig G minim 20 mcg/ml.
- Determinarea titrului de atc ani Rh materni.
- Imediat dupa nasterea unui copil de o mama Rh negativa, este necesara examinarea sangelui
ombilical pentru: aflarea gr sanguine al copilului si Rh ul, masurarea Ht si Hb, analiza bilirubinei,
Hemograma completa, test Coombs direct. Un rezultat pozitiv la testul Combs direct confirma
diag de anemie hemolitica indusa de atc., ceea ce sugereaza o incompatibilitate AB0 sau a Rh
ului.

182.Conduita in sarcina cu incompatibilitate si fara izoimunizare in system Rh

- Determ titrului de atc in T1:

o titru negativ => lipsa imunizarii anterioare-> determinari ulterioare la 28, 32, 36 sapt
o titru pozitiv-> determinari ulterioare lunar + dispensarizare echo.
- Conduita agresiva:
o terminarea sarcinii in T1 daca titrul 1/32-1/64
o T2: numai in cazul decesului intrauterin
- in rest: amniocenteza repetitiva + dispensarizare echo + met. terapeutice adjuvante pt stabilirea
momentului cel mai oportun pt extragerea fatului.
- Atitudini terapeutice conservatoare:
o medicamentos: prometazina (scade hemoliza), corticoterapie (scade hemoliaza, creste
maturarea pulmonara), fenobarbital (scade riscul de icter nuclear)
o interventional: transfuzie intrauterina - introduce eritrocite Rh negative pt corectarea
anemiei.

183. Conduita in sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare in sistem Rh

o Se determina titrul atc anti D la prima vizita prenatala

o Se urmareste sarcina in continuare prin dozari de atc anti D pana la 28 saptamani de amenoree, la
interval de 4 sapt, in urmatoarele situatii:
o daca in sarcina actual titrul atc anti Rh determinat in dinamica ramane constant
o daca in sarcina actual titrul atc Rh determinat in dinamica creste la mai putin de 4 ori fata
de titrul initial.
o Se evalueaza starea fetala la 28 sapt de amenoree
o Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii dupa
minim 24 ore de la ultima doza de corticoterapie.
o Se reevalueaza starea fetala in cazul scaderii titrului atc anti-D, intrucat scaderea titrului
reprezinta in cele mai multe cazuri transferul masiv de atc in circulatia fetala si fixarea lor pe
eritrocitele fetale
o Se alege modalitatea de nastere in functie de indicatiile obstetricale, de situatia locala si de varsta
gestationala.

184. Clinica izoimunizarii produsului de conceptie

Legarea atc Rh materni de eritrocitele fetale Rh positive duce la hemoliza. Ca urmare se produce o
cantitate crescuta de bilirubina ce este transferata prin placenta in circulatia materna unde va fi
conjugate si apoi excretata.

Copiii cu afectare usoara pot prezenta sau nu o usoara anemie sau vor prezenta doar
hiperbilirubinemie secundara ef hemolitic determ. de atc anti Rh.

Cei cu afectare moderata pot prezenta o combinatie intre anemie si hiperbilirubinemie/icter.

In cazurile severe de hiperbilirubinemie se poate produce icterul nuclear care apare la cateva zile dupa
nastere si se manifesta prin pierderea reflexului Moro,a posturii, afectarea suptului, inactivitate, tipat
ascutit, crize. Copii care supravietuiesc icterului nuclear vor dezvolta hipotonie, surditate si retard
mintal.

O alta afectiune grava este eritroblastoza fetala caracterizata prin anemie hemolitica severa si icter.
Cea mai grava forma este hidropsul fetal caracterizat prin: scaderea debitului cardiac, edeme, ascita,
pericardita lichidiana, hematopoieza extramedulara.

Nou nascutii cu hidrops fetal sunt extreme de palizi cu Ht<5. De obicei copii mor inainte sau imediat
dupa nastere.

185. Boala hemolitica a nou nascutului prin incompatibilitate de grup AB0

Se clasifica in 3 forme de gravitate:

- usoara: Hb>12 g/dl, bilirubina <3,5 mg/dl - 50% din cazuri;

- moderata:Hb 7-12 g/dl, bilirubina 3,5-7 mg/dl- 25-30% din cazuri
- severa: Hb <7 g/dl, bilirubina mult crescuta cu depozitare cerebral- 20%

Clasificarea in functie de predominant uneia dintre verigile patogenice grave:

- anemie grava congenitala (maladia Ecklin)

- icter grav congenital (maladia Pfannenstiel)
- anasarca feto-placentara
- forme clinice fruste, intricate.

186. Diagnosticul diferential: incompatibilitate de grup si de Rh

- alte incompatibilitati
- hidrops fetal non-imun, eritroblastoza fetala
- enzimopatii ale eritrocitelor fetale
- anemie hemolitica autoimuna microangiopatica
- sferocitoza fetala
- hemoragie materno-fetala cronica.

187. Posibilitati terapeutice in timpul sarcinii cu izoimunizare in sis Rh

(vezi sb 183,184)

188. Etiopatogenia izoimunizarii in sis Rh

Izoimunizarea gravidei se produce prin 3 cai principale:

 o pasaj de eritrocite fetale ce exprima atg Rh-D in cursul sarcinii, avortului si mai ales in
timpul nasterii;
o transfuzie cu sange Rh pozitiv;
o pasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminine Rh negative, care mai tarziu,
ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei
cu fat Rh pozitiv-mecanism rar intalnit.

Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sis AB0, eritrocitele fetale care ajung in
circulatia materna sunt rapid distruse de aglutininele materne.

Reactia imuna anamnestica/ hemoliza

In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca
exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de atc
anti-D de tip igM, cu masa moleculara mare care nu pot strabate placenta spre fat.

189. Perioadele nasterii

190.Timpii mecanismului de nastere

191.Tromboflebita puerperala a membrelor inferioare-etiologie,simptomatologie

Etiologie
o hipercoagulabilitatea
o staza circulatorie
o leziunile endoteliului vascular (infectioasa sau traumatice).
Tromboflebita superficiala - consta in trombozarea unei vene varicoase, neinsotita de fenomene
generale. Se caracterizeaza prin congestia traiectului venos si se palpeaza un cordon venos, edem
local. Prognosticul este bun. Nu este emboligena.
Tromboflebita profunda - se manifesta ca flegmatita alba dolens atunci cand vasospasmul se
limiteaza la vene sau ca flegmatita cerulea dolens cand vasospasmul cuprinde si sistemul arterial
din vecinatate.
Ambele forme clinice au aspect comune: febra, puls catarator, dureri in molet la compresiune
sau claudicatie intermitenta. Membr. inf afectat se edematiaza sau edemul exista numai
retromaleolar. Pielea este intinsa si lucioasa (flegmatita alba), cand apare spasmul arterial teg sunt
violaceu, marmorate (f.cerulea). Se poate palpa un cordon flebitic cand sunt prinse si venele
superficiale si profunde.
Embolia pulmonara se instaleaza brusc, cu alterarea starii generale, durere toracica, anxietate,
paloare cu cianoza periorala, dispnee, tahicardie, transpiratii. Rapid scade TA, dispneea se
accentueaza si aparent apare stopul cardio-respirator.
Tratament
o in tromboflebitele superficiale: mobilizarea precoce post-partum, spasmolitice,
fenilbutazona, preparate cortizonice si analgetice;
o In tromboflebitele profunde: trat. anticoagulant (heparina, antivitaminele K) antispastic,
vasodilatatoare, antiinflamatoare si chirurgical (trombectomii, ligature chirurgicala a unor
vene).
192.Tromboflebita superficiala puerperala-aspecte clinice

Tromboflebita superficial - consta in trombozarea unei vene varicoase, neinsotita de fen generale.
Se caract. prin congestia traiectului venos si se palpeaza un cordon venos, edem local.
Prognosticul este bun. Nu este emboligena.
febra, pulscatarator, dureri in molet la compresiune sau claudicatie intermitenta. Membr. inf
afectat se edematiaza sau edemul exista numai retromaleolar.

Tratament

in tromboflebitele superficiale: mobilizarea precoce post-partum, spasmolitice, fenilbutazona,

preparate cortizonice si analgetice;

193.Tulburarile neurovegetative menopauzale-patogenie, tratament

tulburari vasomotorii:
o bufeuri caracterizate prin: transpiratii nocturne, palpitatii, anxietate, uneori frisoane;
o pot fi insotite de: modificari ale TA si ritmului cardiac, oboseala, stari lipotimice.
afectarea SNC: scaderea functiei cognitive, dificultati de concentrare, tulburari de somn, astenie
psihica;
osteoporoza;
efecte cardiovasculare: scaderea fluxului sanguin.

Tratament:

- tratament de substitutie hormonala: Estraderm

- bufeuri: Abufene 2-4cpr/zi
- nevrozitate: Distonocalm 1-2cpr/zi.

194. Enumerati ordinea aparitiei caracterelor sexuale secundare la pubertate

9-10ani:
o telarha: dez glandelor mamare
o debutul pubarhei: dez pilozitatii pubiene
11-12ani
o modificari de epiteliu si citologie vaginala
o dez org genital int si ext
o Vulva se orizontalizeaza, se dezvolta labile mari si mici, clitorisul si se hiperpigmenteaza.
o Uterul dobandeste forma matura depara si pozitie anteflectata, raportul dintre corp si
col devine supraunitar.
o Volumul ovarian creste de la 1ml->2-10ml
12-13ani: pigmentarea mamelonului, dez sanilor
13-14ani:
o dez pilozitatii axilare,
o menarha: aparitia menstrelor, initial neregulate, apoi regulate, lunar la aprox 2,5-5 ani de
la debutul pubertatii.
o Comportamentul se modifica: interes pt sexul opus, excitatie sexuala.
o Crestere staturala: ritm accelerat la fete odata cu initierea pubertatii.
o La baieti: dez testiculara (spermatogeneza 11-15 ani), dez tesutului erectil, pilozitate
pubiana si axilara, pilozitate facial si corporala.
195. Etapele evolutiei pubertare-caracteristici (vezi sub 194)

197. Cervicite-diagnostic,tratament

Sub aceasta denumire sunt inglobate toate afectiunile inflamatorii ale colului uterin.

Enumerare:

Cervicite acute: cervicita gonococica, cervicita acuta trichomoniazica, candidozica, cu papiloma

virus, difterica;
o Clinic:
Leucoree
senzatie de usturime locala
disurie
dispareunie
senz neplacuta de umiditate si lenjeria intima este frecvent impregnata.
Durerea este prezenta numai cand se asociaza cu o salpingita sau boala
inflamatorie pelvina.
Col edematiat, hiperemiat, rosu-violaceu.
Cervicite cornice - produc sterilitate: cervicita eritematoasa, eroziva, granulara, hipertrofica,
scleroasa;
o Simptomatologia este dominata de leucoree gleroasa, ce pateaza lenjeria, adesea
antrenand o senzatia permanenta dezagreabila de umiditate. Este iritanta sau insotita de
prurit, cand agentul etiologic este Trichomonas sau Candida.
o Examenul cu valve pune in evidenta leucoreea, eroziunile periorificiale si eventual
modificari de forma ale colului uterin.
o Tuseul vaginal permite aprecierea formei, dimens si consistentei colului.
o Ex bateriologic permite stabilirea etiologiei si precizeaza sensibilitatea germenilor
microbieni.
o Examenul citologic este util ca met de screening al neoplasmului de col uterin.
o Examenul colposcopic este util pt diagnostic, mai ales pt excluderea lez distrofice sau
displazice.

Tratament:

in infectia gonococica: penicilina G 4,8 mil U.I;

in cervicita cu Gardnerela-Metronidazol;
in cervicita cu papiloma virus- unguent cu 5-FU, electrocauterizare sau crioterapie;
in cervicitele hipertrofice - conizatia si amputatia colului uterin;
in cervicita eroziva - diatermocoagulare.

196. Colpitele-enumerare, tratament

Colpita(vaginita) reprezinta inflamatia peretilor vaginali. Daca se inflameaza si intrarea in vagin si

labile mari si mici, boala se numeste vulvo-vaginita.

Enumerare:

- vulvoginita candidozica
o trat local: clotrimazol 500mg/zi cu aplicator, tioconazol unguent-1 zi
o trat general: fluconazol, ketoconazol;
- vulvovaginita cu Trichomonas
 o trat local: spalaturi vaginale cu sol antiseptic si adm de 1cpr vaginal cu metronidazol 10
zile
o trat general: 2g/zi metronidazol doza unica, tioconazol
- vaginoza bacteriana
o trat local: metronidazol gel intravaginal 2ori/zi -5 zile sau clindamicina crema-5-7zile
o trat general: metronidazol 2g/zi doza unica, clindamicina 300 mg x2/zi 7 zile
- vulvovaginita chlamidiana
o trat: se recomanda si depistarea altor subiecti contacti fiind o BTS.
o tetraciclina 2g/I, doxiciclina 100mg/zi, eritromicina 2g/zi intr o prize sau 2.
- vaginita atrofica
o trat: aplicare pe termen lung a unor preparate locale de estrogeni + corticoizi
(hidrocortizon acetat)
- vulvovaginita cu Herpes simplex
o trat local: amelioreaza comfortul pacientei prin bai locale si crme anestezice;
o acyclovir- 200 mg x5/zi -10 zile, vanciclovir.
- vaginita traumatica
o tratamentul este eficient dupa indepartarea agentilor cauzali (injurii mecanice prin corpi
straini sau chimice: deodorant, lubrifiante).
- distrofii vulvare
o trat: aplicatii locale de unguente care contin steroizi, estrogeni, progesterone, vit A, E- 6-8
sapt.

198. Tumori benigne ale colului uterin- enumerare, tratament

Enumerare: fibrom cervical, papilom scuamos, condilomatoza cervicala, polipi mucosa, leiomioame,
hemangiom, limfangiom, chisturile Naboth.

Tratament:

- pt tumorile mici-nitrat de argint 20%

- excizie chirurgicala
- crioterapie
- exereza cu ansa diatermica, cu laser
- fibrom uterin:
o trat medical: progestativele opresc cresterea, uneori reduc dimensiunile fibroamelor;
analogi de LH-RH suprima productia de LH si FSH si scad productia de estradiol
realizand atrofia tesuturilor estrogenodependente.
o trat.chirurgical
endoscopic: histeroscopia, miomectomia, embolizarea fibromului uterin, mioliza.
traditional: chiuretaj uterin hemostatic si biopsie, miomectomia, miometrectomia.

199. Endometrioza- diagnostic, tratament

Def bolii este histological = prezenta in afara cavitatii uterine a unor zone de tesut cu structura
asemanatoare endometrului (glande endometriale + stroma).

Diag.clinic:

- Durerea este cea care domina simptomatologia cei 5D: dismenoree, dispareunie, durere pelvina
cronica, defecatie dureroasa, disurie.
- Tulb. digestive in functie de localizarea endometriozei (apendice, sigmoid, rect): tenesme, diaree,
defecatie dureroasa, rectoragii, constipatie, dureri abdominal atipice.
- Endometrioza urinara poate determina obstructie ureterala, disurie, hematurie;
- Infertilitate.

Diag.paraclinic:

- ecografia, histerosalpingografia, RMN, marker biologici: CA 125, atc antiendometriali,

macrophage, monocite, cytokine, prostaglandine; celioscopia (ex esential care permite
confirmarea histologia ca leziunilor, precizarea conduitei terapeutice).

Tratament:

- medical:
o androgeni 300mg/luna;
o estrogeni;
o progestative + doze mici de esrogeni ;
o contraceptive orale;
o Danazol (hormone androgen slab);
o agonisti de GnRH;
o alte substante (tamoxifen, pentoxifilina,verapamil)
- chirurgical:
o chirurgia radicala: exereza tuturor leziunilor si histerectomie cu/fara anexectomie;
o microchirurgie: obstructii tubare proximale si a endometrioamelor voluminoase bilateral;
o trat celioscopic- celioscopia poate fixa corect diagnosticul (biopsie+ ex anatomo-
patologic) si stabili planul terapeutic adecvat.

200. Anomalii uterine congenitale - enumerare, diagnostic

Agenezie/ hipoplazie mulleriana: vaginala, cervical, fundica, tubara, combinata.

Agenezia/ hipoplazia unuia dintre cele 2 ducte mulleriene= uter unicorn
o corn rudimentar comunicant/necomunicant/fara cavitate
o fara con rudimentar;
Uter didelf- lipsa fuziunii celor 2 ducte
Uter bicorn- complet/partial
Uter septat defect de resorbtie sept utero-vaginal-complet/partial
Uter arcuat
Anomalii prin expunere la dietilstilbestrol cavitate in T.

Diagnostic:

- majoritatea sunt asimptomatice, depistate la varsta adulta, accidental sau cu ocazia investigarii
cauzelor sterilitatii sau infertilitatii cuplului.
- metode de diag: histerosalpingografie, histeroscopie, RMN

200. Anomalii uterine congenitale enumerare, tratament (pag 14 Gineco)

- Malformatiile uterului. Este recunoscuta clasificarea Musset care include :

a) agenezia uterina;

b) hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical (complet, simplu, cu coarne , coarne
inegale ), uter unicorn(propriu-zis sau asociat cu uter cervical controlateral);
c) utere septate (total, subtotal, corporeal, cervical );

- Deviatiile sexuale pot apare datorita unor defecte cromozomiale prezigotice, unor tulburari ale
fecundatiei sau in perioada embrionara, cand apar modificari in reglarea hormonala a dezvoltarii
organelor genitale. Cele mai caracteristice deviatii sexuale sunt :

1) Hermafroditismul adevarat cand sunt prezente la avelasi individ atat tesut testicular cat si ovarian.

2) Pseudohermafroditismul, subiectii au un singur tip de gonade, in timp ce organele genitale externe

sunt feminine.

Tratament

201. Boala inflamatorie pelvina (pag 66 Gineco )

Salpingitele
Def: inflamatia epiteliului endotubar sau a trompei in totalitate. Raportul anatomic al trompelor cu
ovarele determina propagarea infectiei = salpingo ovarite sau prin interesarea mezosalpinxului si a
peritoneului ligamentului larg = anexite.

BIP este definita ca o boala acuta febrila la o femeie tanara, sexual activa care prezinta dureri pelvine
si semne de infectie genitala. Diagnosticul tardiv, tratamentul incorect determina recidiva, cronicizare,
aparitia de sechele = boala inflamatorie pelvina reziduala care se caracterizeaza prin durere pelvina,
sterilitate si frecventa crescuta a sarcinilor ectopice.

Clasificare
Salpingita primara prin infectii care ascensioneaza din tractul genital inferior

A Agenti exogeni
1 BIP prin boli sexuale transmisibile (BTS)
a Neisseria gonorrgoeae
b Chlamydia trachomatis
c Mycoplasme, Ureaplasma urealiticum
2 BIP iatrogena
a) manevre diagnostice

b) manevre terapeutice

c) insertie sterilet

B) Agenti endogeni ascensiunea florei endovaginale, endocervicale si perianale.

Salpingita secundara prin difuziunea infectiei de la organele pelvine invecinate (apendice)

Salpingita tuberculoasa cel mai frecvent prin difuziune hematologica sau limfatica.

CLINIC

- Durerea apare dupa un eveniment evocator pentru o infectie genitala (avort, DIU, manevre
diagnostice sau terapeutice). Caracterele durerii sunt foarte variate ca intensitate, sunt exacerbate
de mers, ortostatism raport sexual.
- Febra > 38 se intalneste frecvent
- Semne de iritatie peritoneala: balonare, tulburari de tranzit, greturi, varsaturi, teneseme rectale,
tulburari urinare (polakiurie, disurie).
- Leucoreea este frecvent prezenta
- Examene de laborator: probele inflamatorii crescute, test de sarcina, examen de urina,VDRL , test
HIV

TRATAMENT

Sub tratament instituit precoce si corect evolutia este in mare parte din cazuri spre vindecare. Persista
leziuni cronice care determina dureri, dispareunie, sterilitate.

- Tratament profilactic masuri de protectie pentru a nu contacta BTS, pentru a evita propagarea
unor infectii genitale la nivelul trompelor
- Tratament curativ Antibioticele utilizate:
a) Augumentin per os sau parenteral; nu este activ pe Chlamydia Trachomatis
b) Cefalosporine de generatia a II a si III; nu sunt active pe enterococ si c. Trachomatis
c) Metronidazol
d) Aminoglicozide
e) Macrolide
f) Clindamicina
g) Flouroqinolone.

202 Tuberculoza genitala diagnostic si tratament (pag 71 GINECO )

Cea mai frecventa localizare este salpingita TBC. Deoarece infectia este extinsa frecvent la ovare,
peritoneu pelvin, endometru s-a individualizat BIP tuberculoasa .

Este produsa de M tubeculosis hominis 85 % din cazuri si de M bovis in 15.

Localizarea genitala este secundara realizandu-se pe cale hematogena sau limfatica.

Contaminarea ovarelor, peritoneului pelvin si a endometrului se poate produce prin contiguitate.

Forme anatomo-clinice:

1 Salpingita miliara mici granule pe suprafata mucoasei si a seroasei tubare de culoare galbui
deschis
2 Piosalpinx TBC diferentierea de piosalpinxul banal se face prin ex microscopic care identifica
foliculi tuberculosi.
3 Hidrosalpinxul TBC este consecinta unei inflamatii cronice atenuate, in curs de vindecare
spontana sau dupa tratament. Trompa este destinsa cu pereti ingrosati unde se constata foliculi
tuberculosi sau infiltrate limfo plasmocitare.
4 Salpingita ulcero-cazeoasa - poate fi voluminoasa cu continut de cazeum si zone fistulizate.
5 Salpingita sclero- atrofica trompele sunt deformate cu aspect moniliform
6 Pelviperitonita TBC
7 Pelviperitonita cazeoasa mase tumorale voluminoase cu multimple aderente la organele din jur.
8 Sechele de TBC genitale: uter mic, dur, adesea cu sinechie uterina, trompe sclero-atrofice sau
moniliforme, multiple aderente la nivelul pelvisului.

Diagnostic:
- Tablou clinic polimorf de la forme acute (ce sugereaza BIP) la forme fruste (paucisimptomatice)
- Durerea cu caractere si iradieri diferite- poate sugera dismenoree sau sindrom premenstrual
- Menometroragiile trenante si rebele la tratamentul hormonal administrtat.
- Amenoreea este precedata adesea de hipo, oligmenoree
- Sindrom algic pelvin, amenoree si sterilitate lao femeie cu antecedente de TBC pulm trebuie
sasugereze TBC pelvin
- Semne generale de impregnare bacilara:subfebrilitati, transpiratii, astenie, inapetenta, pierdere
ponderala
- EVD: trompe ingrosate, impastare anexiala sau o masatumorala anexiala
- Examen HP cu foliculul Koster (granulom TBC )
- Examen bacteriologic in coloratie Ziehl-Nielsen, prin culturi pe mediu Lowenstein.
- IDR la tuberculina pozitiva este sugestiva cand reactia este ampla si persistenta.

Tratament :

Profilactic masuri generale de prevenire a infectie TBC (de la vaccin BCG la nou nascuti la
izolarea persoanele bolnave si tratarea acestora)
Curativ chimioterapia sau ATB antituberculoase in asociere:
1 Regim continuu (de atac) 6-12 sapt in tripla asociere: HIN 300 mg / zi + ETB 15
mg/kgc/zi + Rifampicina (RFM) 600 mg /zi .
2 Regim de intretinere sau intermitent de 6-12 luni reprezentat de administrarea
bisaptamanala de: HIN 5 mg /kgc/zi + RFM 750-900 mg /zi
Tratament chirurgical: indepartarea leziunilor active. In formele dureroase op. Cotte (rezectia
larga a plexului presacrat)

203. Factori favorizanti si determinanti implicati in infertilitate

Factori favorizanti:

- stresul emotional
- cuplurile intens preocupate de acest aspect fara o cauza de sterilitate
- varsta (scade odata cu varsta)
- consumul de alcool, fumatul, consum de droguri
- obezitate
- anorexie, bulimie
- expunere la toxice
- istoric BTS
- boli cronice: DZ, HTA
- sdr ovar polichistic

Factori determinanti:

- Ce tin de ovar : - lipsa ovulatiei datorita unor factori ce tin de axul h-h-o (gonadotropi scazuti) sau
locali la nivel ovarian (gonadotropi crescuti )
o Cauze centrale:
HT: boli generale, psihogene, anomalii HT cu gonadotrofine scazute, sport
performanta
HF: patologie compresiva (distructiva, sdr de sa vida, hiper PRL, anomalii
genetice);
o Cauze periferice
cauze genetice
 agenezie ovariana, hipoplazie ovariana
insuficienta ovariana precoce
rezistenta periferica la androgeni
infectii
sdr foliculului luteinizant nerupt
cauze iatrogene
o Cauze mixte
ovare polichistice
patologie tiroidiana
deficienta fazei luteale
- Ce tin de tractul genital
a. Factori vaginali si cervicali
1. pH acid
2. glera modificata: cervicita acuta, insuficienta E, atc antispermatici
b. Factori utero-tubari
1. Endometrita
2. sinechia uterina
3. metroza de receptivitate
4. trompe:- stenoze ext prin aderente peritoneale
5. obstructii interne prin procese inflamatorii cu Chlamidia, Mycoplasma
6. alterarea mobilitatii in endometrioza
- Factori masculini
a. anomalii de ejaculare: traume, medicamente, DZ, SM, carcinom testicular ejaculare
retrograda precoce;
b. anomalii de Volum: < 1 ml: ej retrograda, obstructii ducte
> 5ml: perioade lungi abstintenta, inflamatie glande acesorii
c. anomalii de vascozitate
d. anomalii de motilitate: - astenospermia: varicocel, atc, infectie subc ???
e. anomalii de densitate:
- oligospermie
- azoospermie
- polispermie
204 Evaluarea paraclinica a infertilitatii feminine

1. Investigarea starii generale de sanatate:

- HLG
- testare infectie HIV, hepatite B, C
2. Evaluarea factorului cervical test postcoital Sims-Huhner:
- evidentiaza interactiunea spermatozoid mucus cervical in vivo
- se face in perioada ovulatorie + abstinenta 3 zile
- la 9-12 ore de la contactul sexual se aspira mucus cervical si se examineaza la microscop
3. Evaluarea factorilor utero-tubari:
- histerosalpingografie -> se introduce substanta de contrast iodata prin canalul cervical si
se vizualizeaza RX -> in zilele 7-14 a Ciclului Menstrual
- histeroscopie
- laparoscopie
4. Evaluarea ovulatie:
- curba termica bazala: dimineata in acelasi loc timp de 3 luni
- foliculometria se urmareste echo ?? ciclul foliculului + dozare ESTROGENI
- dozarea P seric, LH, peak ovulator (ovulatia la 38-42 de h de la peak ) in ziua 21 (20-25)
 - Biopsie de endometru

205 Lichidul seminal. Sperma. Definitie. Caracteristici. Compozitie chimica

Def: fluid organic care contine spermatozoizi si este ejaculat in timpul actului sexual de catre M

Caracteristici: este alcatuit din:

- lichidul + spermatozoizii (200-500 de milioane) din vase deferente

- lichidul din veziculele seminale (60 %) - rol de mobilizare a spermatozoizilor din ductul
ejaculator + uretra
- lichidul prostatic (30 %) ph alcalin si confera aspectul laptos iar enzima de coagulare din acest
lichid induce formarea unui cheag slab de fibrina ce mentine spermatozoizii in r. profunde ale
vaginului, la nivelul colului uterin; cheagul se dizolva ulterior (15-30 sec); in primele min dupa
ejaculare, Spermatozoizii raman relativ imobili probabil prin actiunea cheagului; pe masura
dizolvarii -> mobili
- cantitate redusa de lichid secretata de glandele mucoase, in special glande bulbouretrale
- val medie pH = 7,5 efectul alcalin al lichidului prostatic neutralizeaza complet usoara aciditate
a celorlalte componente
- lichidul din veziculele seminale si gl mucoase sunt responsabile de consistenta mucoida
- pot supravietui mai multe saptamani in tractul genital M dar odata ejaculati sunt viabili 24-48 h la
temp corpului
- spermatozoizii pot fi depozitati la temperaturi scazute; la temp de 100 grade C pot fi pastrati ani
de zile
- Veziculele seminale: aminoacizi, enzime, citrat, fructoza, fosforicolina, PG, proteine, vit C
- Prostata: acid citritc, fibrinolizina, atg sp prostatei, enzime proteolitici, Zinc
- Gl bulbouretrale: galactoza, mucus, ac sialic

206 Modificari calitate sperma: nr sperm / ml , mobilitatea sperm, morfologia

1. Nr spermatozoizilor / ml:

- N: 20-40 mil / ml; WHO: > 15 mil / ml

- scaderea acestui numar: OLIGOSPERMIE

- in cazul unei vasectomii = 0

2. Morfologia S

-N: > 80-90% din spermatozoizii observati au morfologie NORMALA

-un nr mic de S anormali dpvd morfologic se gaseste in orice sperma (pana la 10%)

-anormali in multe moduri: 2 capete, 2 cozi, o coada scurta, cap mic, rotund (in loc de cel
oval) nu se pot misca normal si nu pot penetra ovulul

3. Mobilitatea S
 -N: cel putin 50-60% se misca NORMAL, inainte (trebuie masurata in primele 60 de secunde)

-daca prezinta miscari anormale (merg curbat, stramb, mobilitate scazuta/ absenta) pot sa
apara probleme de fertilitate ASTENOSPERMIE /ACHINEZIE

4. Timpul de lichefiere

-N: < 60 de sec (gel-> lichid)

- un timp mai indelungat poate indica o infectie

5. pH

-N:7,1-8 (WHO 7,2-7,8) pH acid: ambele vezicule seminale sunt blocate

-pH alcalin: poate sugera o infectie

-un pH mai mare / mai mic poate afecta capacitatea de penetrare a S sau ii poate ucide

6. Nr. de celule albe

-N: nu prezinta celule albe / bacterii

-prezenta lor poate indica o infectie

207 Modificari cantitative sperma

1.Volumul

-N: 1- 6,5 ml / ejaculare (aprox 3,4 ml / ejaculare)

-anormal -> infertilitate:

-< 1 ml:- ejaculare retrograda, obstructie ducte ejaculatorii

-FSH, LH scazute (hipoandrogenism)

-chirurgie prealabila col vezical

-> 5 ml : - perioade lungi de abstinenta

- inflam gl accesorii

- suspiciunea mictunii in timpul ejacularii

2. Densitate

- Oligospermia = densitatea scazuta a S

-> hipertermie locala

-> toxice, droguri, steroizi anab, atb, tutun, cafea (exagerata)

-> varicocel tratat prin ligatura v spermatice interne

 - Azoospermia = absenta S in ejaculat

-> atrezia ductelor mezonefroase

-> obstructie rete testis, tubi eferenti, epididim, vase deferente prin traumatism,
infectie, chirurgie scrotala / inghinala

-> insuf gonadala

-Polispermie (d crescut ??? )

208 Modificari componente chimice sperma

Nivelul fructozei
- N: cel putin 3 ng/ml / 13 Micro moli per proba
- O valoare anormala poate indica o obstructie a veziculei seminale
Nivelul Zn
- N: > 2,4 micro mol / ejaculat
- Deficit de Zn poate sa scada fertilitatea prin fragilitatea crescuta a spermei; Zn are rol de
stabilizare a cromatinei ADN din sperma

209 Leziuni proliferative benigne ale colului. Enumerare

- hiperplazie endometriala
- hiperplazie glandulara endocervicala /microgandulara
- hiperplazie stromala
- hiperplazie glandulo-stromala (polipi)
- adenomioame
- deciduame
- hiperplazie mezonefritica

210 Polipul cervical. Diagnostic, tratament

- formatiune sferica/ ovoidala, pediculata, sesila, moale, cu suprafata neteda, culoare rosie aprinsa
- simptome:
a. leucoree (poate exista si o cervicita concomitent)
b. hemoragie la traume minore, raporturi sexuale, iritatii vaginale
-paraclinic

o citologie exfoliativa
o colposcopie
o biopsie -> diag
- tratament:- extirpare + cauterizare baza implantare + ex A-P

211 Fibrom col uterin

- coexista de obicei cu fibromul uterin (t conj + musc )

- simptome
o uneori asimptomatic
o alteori leucoree + sangerare
o leucoree fetida = necroza pediculului
o tulburari si manif fct vezica, vagin, peritoneu in functie de directia de dezvoltare
- DG + - examen HP
- tratament: miomectomia cervicala / histerectomie

212 Endometrioza cervicala. Diagnostic. Tratament la fel ca la 199

213-215 Leziuni precanceroase de col uterin (displazii, CIN ): etiologie, factori de risc, clasif,
diagnostic 218 tratament + 217 ex colposcopic

Factori favorizanti:
Virali
o HPV: cu risc crescut (16,18,31) sau scazut (6,11,43)
o CMV
o + / - herpes simplex 2 (cofactor, nu e direct carcinogen)
Imunitari
o HIV
o Tratament imunosupresor
Hormonali:- Estrogeni (utilizare indelungata COC? )

Factori de risc:
- activ sexuala: parteneri multipli, debut precoce (<16 ani)
- fumat
- nivel socio-economic scazut
- carente vit A, C
Clasificare
Citologia exfoliativa B-P
o benign lipsa atipiilor
o benign cu inflamatie atipii, fara semne de malignitate
o displazie usoara/moderata/severa- atipii sugereaza malignitatea fara a fi evidenta
o CIS cel cu mare probabilitate maligna
o carcinom invaziv citologie sigur maligna

-Richard

o CIN grad scazut (CIN I): tulpini virale neoncogene si cu potential oncogen
o CIN grad inalt (CIN I + II): tulpinile virale sunt in totalitate oncogene

- Dupa scoala americana (sistem Bethesda)

o leziuni scuamoase intraepiteliale de gravitate scazuta (SIL 1): condiloame + CIN I leziuni
usoare precanceroase
o leziuni scuamoase intraepiteliale de gravitate mare (SIL 2): CIN II + III leziuni grave
precanceroase

DIAGNOSTIC
1 Citologia exfoliativa B-P depisteaza leziunile precanceroase si cancerele de col initiale la femeile
asimptomatice
prelevarea de celule de la nivelul colului si examinarea lor la microscop (coloratie
Papanicolau)
cu 48 h inainte se evita contact sexual, lavaj vaginal, tratament intravaginal
nu se face in prezenta menstruatie, la aprox 4-5 zile dupa incetarea sangerarii
recoltare > trat infectie / vindecare
nu se recolteaza daca F a urmat tratament local recent/ med sistemica (tetraciclina)
nu se recolteaza daca a urmat in ultimele 6 luni terapie chirurgicala, termoterapie, RT la
nivelui colului / vaginului
2 Colposcopie = ex sistematic ce se solicita in fata frotiurilor anormlae/ BTS repetitive /hemoragii
postcotale / post lez HPV ?
Scop

- rec caracterele infectiei cu HPV

- dg si precizia stadiului lez preclinice
- terapeutic
- supravegherea femeilor tratate

Tehnica:

1. examinare directa
Etapa 2: examinare acid acetic celulele pavimentoase normale sunt bogate in glicogen cu
continut proteic redus; epiteliul dispazic, distrofic si condilomatos sarac in glicogen, proteine
crescute citoplasmatic, nuclear; dupa badijonare cu acid acetic - > epit bogat in proteine = alb
Etapa 3: examinare > badijonare cu Lugol

Rezultate se pot evidentia situatii patologice:

o zona de tranzitie (jonctiunea scuamo-cilindrica) prezinta leziuni displazice

o epiteliu aceto-alb > badijonare cu acid acetic
o puncatite: capilare ca niste puncte rosii
o mozaic: intretaiere de linii rosii
o hipercheratoza
o vascularizatie anormala vase in tirbuson

Aspecte sugestive infectiei HPV: epiteliu aceto- alb, Mozaic, Puncatite

Aspecte sugestive cancer invaziv: vase atipice, Proeminenta nodulara

3 Biopsie multiple si efectuate din zonele suspecte identificate la colposcopie (+ HP)

4 Conizatie -> lez endocervicale fara leziune vizibila
cazuri rare, leziune mixta exo, endocervicala

TRATAMENT

1 Metode distructive distrugerea leziunilor identificate sub colposcop

- vaporizarea cu laser
- electrocoagularea / crioterapia

-condiloame

-CIN I

-CIN II si III cu suprafata mica

2. Metode de exereza

- exereza localizata / conoida: ansa diatermica, laserul, bisturiul rece

- CIN II si III in particular pt cele la care joctiunea scuamo cilindra urca in endocol la >3 mm de
OE

219. Cancerul de col uterin Etiopatogenie, Factori de risc

Etiopatogenie

- Necunoscuta
- implicare HPV
- rolul spermei: existenta unui ag cancerigen
- HIV, trat cu citostatice, imunodepresive
Leziunea debuteaza la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice, trecand prin fazele CIN I-III-> CIS->
cancer clinc manifest 7-10 ani

Factori de risc:

1 Ce tin de microorganism
- varsta: 2 varfuri 20-29 45-54 ani
- predispozitie familiala
- imunosupresia: F cu transplant renal cu trat cu imunosupresoare, HIV
- factori hormonali: E da si nu
- fumatul
- factori nutritivi
- antecedente gineco + obst: multipare, varsta tanara la nastere, avorturi numeroase
- activ sexuala + igiena genitala: debut precoce viata sexuala, parteneri multipli, prostituate
2 Ce tin de mediu:
- ag biologici: HSV 2, HPV, CMV, oncogene, bacterii, paraziti, candida
- ag chimici si biochimici; hormoni, caustice, detergenti, coloranti
- ag fizici: traumatisme, contact sexual, rupturi cervix de nastere
- mola hidatiforma

220. Cancerul de col uterin. Anato Pat. Macro si microscopic

M: - forme anatomopatologice:

1 Nodulara/indurata: col aspect butoias, consistenta dura, se extinde in evolutie in profunzimea

testului cervical.
2 Ulcerata: lipsa de substanta, evolutie crateriforma spre profunzime, sfacele, fund murdar,
sangerand
3 Vegetanta: aspect de muguri cu aspect conopidiform foarte friabil, sangeranda spontan si la cea
mai mica atingere
m:
1. Epiteliom pavimentos (carcinom epidermoid) intereseaza ep pavimentos al exocolului,
exceptional patrunde in endocol -> nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu cheratinizare,
bazocelular, intermediar, muco-secretant.

2. Adenocarcinom intereseaza ep cilindric al endocolului pornind de la gl endocervicale: adenom

masiv, carcinom masiv, adenoacantom.

3. Sarcom (<1%) din elementele tesutului conjunctiv

4. rare: hemangiosarcom, melanom malign

5. cancer metastatic.

221. Cancerul de col uterin. Evolutie

1 Locala din aproape in aproape spre vagin, perete uterin, parametre cu obstructie uretere, vezica,
rect.
2 Limfatica (predominant)
o Statia 1
a. ggl parametriali
b. ggl hipogastrici / obturatori
c. ggl iliaci externi
o Statia 2
a. ggl iliaci primitivi
b. Promontorieni si presacrati
c. Pararectali
o Statia 3:
a. juxta regionali: pericavi lombo aortici / para-aortici (de la bifurcatia aortei -> emergenta
vaselor renale )
3 Hematogena: pulmon, oase (corpi vertebrali) stadii tardive

222. Cancerul de col uterin. Simptomatologie

- hemoragia orice sangerare neregulata, neritmata de menstre

- leucoree - pe seama unei cervico-vaginite -> depistare in stadii initiale
- durerea apare tardiv si in cazuri avansate; durere mixta, lombo sacrata cu iradiere in m inf
- febra infectie supraadaugata
- fenomene urinare extinderea neoplaziei tardiv - > obstructia ureterului + hidronefroza
consecutiva, pionefroza, oligo-anurie, uremie
- anemie secundara consecinta sangerarilor repetate, inapetenta selectiva cu casexie consecutiva
- fenomene digestive: sindrom subocluziv, rectoragii ???

223. Cancerul de col uterin. Diag Poz

-identificare FR antecedente

-20% asimptomatice

-60 % sangerari anormale

-10 % leucoree

Ex clinic genital:

1. Ex cu valve: - vizualizarea colului

-la exprimarea intre cele 2 valve se poate scurge sange / secretie sero-sangvina

-> test CHROBAK- foloseste un stilet ce patrunde fundul leziunilor cu sangerare

-> test LAHM-SCHILLER orienteaza la colposcopie de ob, regiunile din cervix ce impun biopsie
(regiuni care nu se coloreaza brun > sol iod iodurata)

2. Tuseu vaginal indispensabil in cancerul invaziv

3. Tuseu rectal in cancerul invaziv mai valoros ca TV

-mai putin traumatizant pt leziunea cervicala

Ex paraclinic : - citologia exfoliativa B-P

-colposcopie

-biopsie cervicala + ex HP

224.Cancer de col uterin. Clasificare stadiala

o Stadiul 0 CIS
o Stadiu I carcinom limitat la col
- IA: dg histologic, distrugerea MB, invazie spre corion
- 1: < 3 mm
- 2: 3-5 mm
- IB : leziuni vizibile M / invazie corion > I A: 1: <4 mm

2: >4mm

o Stadiul II carcinom extins in afara colului, dar nu depaseste peretele pevin sau 1/3 inf vagin
- IIA: extins la vagin 2/3 sup, fara invazia parametrelor
- II B: invazie parametre

o Stadiul III se extinde pana la peretele pelvin /1/3 inf vagin / hidronefroza
- III A: 1/3 inf vagin, fara perete pelvin
- III B: perete pelvin / hidronefroza

o Stadiul IV in afara pelvisului

- IVA: invadare rect/ vezica
- IV B: meta la distanta

225. Cancer de col uterin. Diag diferential

- in special cu leziuni cervicale de alta etiologie ce pot mima un neoplasm

- leziuni cervicale din infectii sp+ nesp: lues, TBC, actinomicoza, sancru moale, cervicite cronice
- displazii cervicale
- cancer corp uterin, trompe
- endometrioza cervicala
- hiperplazii endometru
- polipi endocervicali, endometriali, deciduali

226. Cancer de col uterin. Tratament

o stadii preinvazive:- electrorezectie cu ansa diatermica

a. conizatie
b. amputatie col uterin
o Std IA1: - histerectomie totala; se pot conserva anexele
-limfadenectomie pelvina daca sunt invadati

o Std IA2:-histerectomie radicala + LP; se mai numeste LCHL (limfadenocolpohisterectomie +

anexectomie bilaterala)

-chimioterapie daca avem invazie ggl pelvina

o Std IB1: LCHL fara iradiere preop

-ggl pelvini + , margini chir + , parametre invadate

-> postop: RT + CHT (cisplatin)

o Std IB2 : - RT + CHT + 2 (mm aplicatii brahiterapie intracavitara )

-reevaluare: RT exclusiva /interv chir LCHL

o Std II A : -RT + CHT + 2 mm la fel si la Std III

o Std II B : RT

Se intervine chirurgical in cazuri bine selectionate dupa RT

o Std IV A RT + CHT
o Std IV B RT paleativa + CHT

227. Diagnosticul clinic al tumorilor ovariene (pag 82 GINECO)

- Majoritatea tumorilor ovariene (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar in perioada
reproductiva. Chisturile ovariene apar la 30% din femeile cu menstruatii regulate, 50% din
femeile cu tulburari menstruale si 60% la femeile din postmenopauza.
- Morbiditatea este reprezentata de dureri pelvine in cazul rupturii, hemoragie intrachistica,
torsiune, peritonita, dar si de tulburari menstruale, dismenoree, dispareunie, transformare maligna.
- Menarha tardiva si consumul de contraceptive orale reprezinta factori protectivi, iar antecedentele
de chist ovarian, infertilitatea, tratamentul cu tamoxifen, fumatul reprezinta factori de risc.
- Numeroase chisturi ovariene sunt asimptomatice si reprezinta o surpriza la un examen ecografic
efectuat pentru alt diagnostic.
- O simptomatologie acuta dominata de dureri pelvine poate apare dupa efort fizic sau contact
sexual prin realizarea torsiunii sau rupturii chistului. Examenul vaginal digital diagnosticheaza
formatiunea anexiala, frecvent sensibila la mobilizare cu delimitare fata de uter.
- Se impune dupa o anamneza atenta si un examen clinic complet, un examen pelvin. Descrierea
dimensiunii tumorii se va face numai in centimetri. Ecografia furnizeaza date multiple si utile.
- Un capitol special trebuie rezervat chisturilor ovariene functionale. Cel mai frecvent chist
functional intalnit este chistul folicular care rar depaseste 8 cm diametru. Sunt descoperite
accidental cu exceptia cazurilor in care se rup, determinand dureri pelvine si semne de iritatie
peritoneala. Vindecarea se realizeaza in 4-8 sapt.
- Chistul luteal este considerat cand are peste 3 cm in diametru. Aceste chisturi se pot rupe si
determina aparitia unui hemoperitoneu ce necesita tratament chirurgical.
- Chisturile functionale pot determina tulburari de ciclu (metroragii, spaniomenoree) prin secretie
crescuta de steroizi. Uneori pot determina aparitia unei pseudopubertati precoce.
- Aparitia lor este explicata prin stimularea ovariana excesiva de catre gonadotropinele hipofizare
mai ales postpubertar si in premenopauza.

228. Diagnosticul diferential al unei formatiuni tumorale anexiale ( pag 84 GINECO)

A. Cu formatiuni extragenitale:

- retentie de urina
- distensia cecului, colonului sigmoid cancer sigmoidian, cecal diverticulita sigmoidiana
abces periapendicular chist de epiplon corp strain
- rinichi ectopic pelvin tumora vezicala chist de uraca
- tumori retroperitoneale

In cazul chisturilor mari cu dezvoltare abdominala:

- ascita
- TBC peritoneala cu ascita
- chist de epiplon, mezenter
- rinichi polichistic voluminos
- tumori retroperitoneale
- tumori hepatice, pancreatice

B. Formatiuni genitale extraovariene:

- uter gravid
- fibrom uterin pediculat sau intraligamentar

C. Cu formatiuni anexiale nonovariene:

- cancer tubar
- anexitele cronice macrolezionale
- abcese tubo-ovariene
- sarcina ectopica
- hematocel vechi
- chist paraovarian

D. Cu formatiuni ovariene:

- Chisturi functionale
229. Formatiuni ovariene investigatii paraclinice (pag 83 GINECO )

227 +

- Examen Doppler la nivelul tumorilor ovariene benigne arata un flux sanguin cu index de
pulsatilitate crescut (IP = 3-9). In cazul tumorilor maligne este scazut < 1 dovada unei
neovascularizatii tumorale.
- Se recomanda efectuarea testului Babes-Papanicolau si a chiuretajului uterin biopsic mai ales
in cazurile in care o masa tumorala pelvina se asociaza cu o sangerare anormala.
- In prezenta unei simptomatologii urinare se recomanda ecografie renala, urografie I.V,
cistoscopie si studii cistomanometrice.
- Utile sunt testul de sarcina, hemoleucograma completa, VSH, determinarea sangerarilor
oculte de scaun, determinari de markeri tumorali mai ales CA 125, CA 19-9, AFP, ACE.
- Histeroscopia, radiografia abdominala simpla, CT, RMN, HSG (histerosalpingografia) si mai
ales celioscopia vor fi recomandate in functie de situatia clinica.
- Citologie exudativa B-P;
- Laparoscopie + ex HP

230. Complicatiile tumorilor ovariene (pag 84 GINECO )

- Torsiunea pediculului. Apare in cazuil tumorilor cu dimensiuni medii si mici. Torsiunea poate
fi completa sau incompleta. Simptomele sunt: durere sincopala, greata, varsaturi, paloare,
tahicardie, febra, aparare musculara. EVD releva formatiune in tensiune, care creste in volum
in timp, sensibila.
- Ruptura. Este o complicatie rara si apare consecutiv torsiunii, hemoragiei intrachistice sau
tramatismului. Ruptura poate fi in cavitatea peritoneala sau intr-un organ de vecinatate in
cazurie chisturilor infectate, cu aderente.
- Hemoragia. Poate fi intrachistica sau cu inundatie peritoneala prin torsiune, traumatism sau
consecutiv unei punctii. Simptomatologia este dominata de semnele clinice caracteristice unei
hemoragii intraperitoneale.
- Infectia. Se produce cel mai frecvent pe cale hematogena cu punct de plecare intestinal sau
dupa torsiuni incomplete sau punctie. Starea generala este alterata, apare febra, frison, dureri
pelvine, aparare musculara.
- Compresiunea poate determina tulburari digestive sau urinare .
- Transformarea maligna este dificil de apreciat mai ales in stadii precoce.

231.Tumorile maligne ale trompei. Dg clinic si paraclinic

Cele mai rare 0,3-1 %

Diagnostic clinic:

o hemoragii genitale: in general in cantitate mica, intermitente

o durerea pelvina /abdominala inferioara cu iradieri pelvine; uneori durerea poate fi colicativa, in
crize paroxistice, terminate prin eliminarea unui lichid apos din vagin in cantitate abundenta
o vomica salpingiana - > semn patognomonic, dar apare in 3-5%
o palparea unei mase anexiale mai rar
o adeseori tumora se confunda cu o: tumora ovariana, fibrom uterin pediculat, piosalpinx
o aproximativ un sfert din paciente se prezinta in momentul diagnosticului cu ascita data
carcinomatozei peritoneale
o TV: tumora parauterina, dura, nedureroasa, dimensiuni variabile

Investigatii paraclinice:

-Echografie transvaginala, abdomino-pelvina

-CT, RMN

-laparoscopie

-Punctie ecoghidata

-HSG (histerosalpingografia )

232. Cancerul ovarian etiologie

- Incidenta cancerului ovarian este de 4-6 % din toate neoplaziile incidentale la femeie.
- Riscul pe durata vietii ca o femeie sa dezvolte un cancer ovarian este de 1,4 %.
- Reprezinta cea mai mare provocare clinica dintre toate neoplaziile ginecologice.
- Cancerele epiteliale au ponderea cea mai mare si in 2/3 din cazuri se prezinta in stadii avansate
ale bolii, avand o evolutie asimptomatica. Marea majoritate a cazurilor sunt diagnosticare in
postmenopauza, iar varsta medie de diagnostic este de 63 de ani. Necesita un tratament complex
si are cea mai mare mortalitate dintre neoplaziile ginecologice.
- Rata supravietuirii la 5 ani este mica 20-30 %.

Factori de risc:

1 Factori ereditari
2 Ginecologici:
a Paritate
b COC
c varsta de instalare a menopauzei
d sindrom de ovar palpabil in postmenopauza
e sterilitate
f antecedente chiste ovariene tratate prin procedee conservatoare
g endometrioza
h cancer san, adenocarcinom endometru
3 Factori de mediu si altii: - alimentari de viata si fen paraendocrine

233. Cancer ovarian Diagnostic clinic (pag 123 GINECO )

Anamneza minutioasa trebuie sa precizeze antecedentele familiale si tulburarile digestive (dureri

vagi postprandiale, flatulenta, tulburari dispeptice, eructatii, diminuarea apetitului). Durerea se
poate inregistra in stadiile precoce complicate cu torsiuni sau rupturi, iar in cele tardive prin
 infiltrarea tecilor nervoase. Sangerarea poate fi constatata in caz de tumori active endocrin,
tumora uterina concomitenta, metastaze uterine.
Examenul clinic identifica in formele avansate tumora abdominala, ascita si eventual un revarsat
pleural drept si adenopatiile supraclaviculara si inghinala. Palparea abdomenului superior
evidentiaza hepatomegalia si/sau invazia masiva epiploica. Majoritatea cazurilor sunt
asimptomatice o perioada lunga de timp.
Sindroame endocrine si paraendocrine: secretie ectopica de HCG, hipertiroidism, sindrom
Cushing, hipoglicemie, hipercalcemie, sindrom Zollinger-Ellison.
Sindroame paraneoplazice: afectiuni ale sistemului nervos, boli hematologice, dermatologice.
Tulburari de tranzit si urinare apar ca urmare a compresiunii tumorale.

234.Cancer ovarian Investigatii paraclinice

Examenul vaginal si TR:

o ovar palpabil in postmenopauza
o orice formatiune > 5 cm la femeia de varsta reproductiva care este persistenta sau in
crestere la doua examinari consecutive necesita explorari paraclinica

Sugestive pt cancer ovarian:

- tumora bilaterala
- mobilitate scazuta
- zone chistice alternand cu zone solide
- noduli duri in Douglas
- ascita
Explorari paraclinice:
o Echo abdominal poate orienta precoce
o Echo transvaginala permite un diagnostic mai precoce mai precis
o Echo Doppler
o Punctie echoghidata din tumora
o Punctia Douglasului (culdocenteza)
o CT, RMN
o Ex RX: Rx abdominal pe gol, irigografie, urografie, Rx pulmonara, osos
o Histeroscopie
o Markeri tumorali: pt adenocarcinoame: CA 125, CA 19-9, CA 15-3, TAG 72, ACE, AFP,
HCG, HPL, estrogeni, androgeni
o Anomalii cromozomiale, genetice
o Laparoscopia + biospia
o Ex suveran in dg paraclinic precis: ex microscopic al prelevatelor tisulare pe cupe seriate
multiple (> 10)

235. Cancer ovarian Evolutia naturala a bolii

Poate propaga transcelomic prin exfoliere celule / reimplantare pe peritoneul abdominal

celulele exfoliate sunt preluate de lichidele peritoneale si raspandite la nivelul pelvisului: - spatii
parietocolice; diafragm; intestine + mezenter + epiplon
!!! cancer ovarian e foarte ascitogen !
Limfatic: ggl pelvici si paraaortici -> retroperitoneali; diafragm; supraclavicular
Hematogen: plamani, ficat
236. Cancer ovarian Stadializare

- Std I limitata la ovar

o I A: 1 ovar, capsula intacta
o I B: ambele ovare, capsula intacta
o I C: capsula distrusa, tumori pe suprafata ovarului, celule maligne in lichidul de ascita /
lavaj peritoneal
- Std II extensie pelvina
o II A: uter, trompe
o II B: alte tesuturi pelvine
o II C: multe celule maligne in lichidul de ascita / lavaj peritoneal
- Std III metastaze peritoneale in afara pelvisului si sau in ggl regionali
o III A: meta peritoneale microscopice
o III B: meta peritoneale macroscopice < 2 cm
o III C: meta peritoneale > 2 cm / ggl limfatici regionali
- Std IV meta la distanta (se exclud cele peritoneale)

237. Cancer ovarian Tratament

Tratament chirurgical in stadii precoce

Std I A, I B (tumori bine diferentiate)

o histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

o anexectomie la femei tinere ce doresc pastrarea fertilitatii
Std I A, I B (tumori slab diferentiate), I C

o histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

o CHT - cicluri de 5 zile la 28 de zile: Cisplatin, Carboplatin + Paclitaxel
Std II-IV
o Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala + omentectomie / Chirurgie citoreductiva
(extirpare cat mai mult din tumora si metastaze); in cazuri avansate rezectia portiunii de intestin
afectata.
o CHT; monochimioterapie, CHT combinata (cancere forme avansate)
o alte metode (efecte controversate): RT, imunoterapie, hormonoterapie

238. Fibradenomul mamar definitie, diagnostic, tratament

Tumora benigna constituita dintr-o proliferare dubla, epiteliala si conjuctiva ce se dezvolta lent

Diagnostic

- Clinic: simptomatologia lipseste/ rar vaga jena locala cel mai adesea fiind descoperita intamplator
- Palpator: - tumora ferma, rotund ovalara, regulata sau lobulata, bine delimitata, mobila,
nedureroasa, fara adenopatie axilara
- Echografie mamara
- Mamografie
- Punctie biopsie: in caz de dubii

Tratament ( TEL AVIV MEDICAL CENTER : ))) )

Femei < 35 ani

- tratament conservativ
- follow- up la fiecare 6 luni pt a determina orice modificare
- in caz de regresie se continua follow up pana la regresia completa
- in cele care nu regreseaza / raman neschimbate pana la 35 ani -> excizie
- cele care cresc in dimensiuni -> excizie
- AHC de cancer familial - > excizie

Femeie > 35 ani + metodele de diagnostic sustin dg de fibradenom

- follow up 6-12 luni

- > 12 luni: excizie

239. Mastita fibrochistica

= Prezenta nodulilor la nivelul ambilor sani (patologie benigna)

Diagnosticul:

- la unele femei se manifesta prin durere si senzatie de tensiune mamara minima aparute doar in
perioada premenstruala, iar nodulii pot fi greu de palpat
- la alte femei, durerea si tensiunea sunt constante, iar palparea identifica numerosi noduli
- palpator (examinare)
- mamografie
- echografie
- uneori punctie biopsie pentru diagnosticul sigur

Tratament:

o simptomatic: AINS
o purtarea unui sutien in timpul noptii
o corectarea unor dezechilibre hormonale (menstre neregulate)
o Tamoxifen dar nu se administreaza de rutina datorita efectelor adverse

240. Mastita acuta definitie, diagnostic, tratament

= toate afectiunile acute ale glandei mamare

mastite acute adevarate: intereseaza doar tesutul glandular

paramastite: cand e localizat la nivelul t celulo adipos perimetrial
Tratament:

Profilactic:
o igiena locala a suptului
o tratamentul ragadelor si eroziunilor
o aspiratia laptelui cu pompa pt a evita angorjarea sanilor
 Curativ:
o in std presupurativ conservator:
intreruperea alaptarii la sanul respectiv + golirea sist
AIN local: punga gheata, prisnite
AINS + antiinfectioase generale
suspendare compresiva san
ablactare: testosteron, antipirina
o in stadiul de colectie chirurgical: evacuare, debridare, drenaj

241. Cancerul mamar diagnostic clinic si explorare paraclinica ( pag 98 Gineco )

- Cel mai frecvent diagnosticul este precizat prin identificarea unei tumori mamare peste 2 cm la
auto examinarea sanului sau la examenul clinic efectuat de medic. Pentru identificarea precoce a
tumorilor mamare s-au recomandat diferite programe de screening.
- La inspectie poate sa apara retractia tegumentara evidentiata prin ridicarea bratelor deasupra
capului sau plasarea mainilor pe solduri, manevre ce determina contractia muschilor pectorali.
- Mamografia. Avantajul acestei metode este de a identifica leziuni care nu pot fi detectate prin
palpare. Constatarile mamografice care suspicioneaza malignitatea includ:
o Microcalcificari
o tumori neregulare si cu spiculi
o tumori cu margini imprecis delimitate
o modificarea arhitecturii glandei mamare
o tumora solida bine circumscrisa
o cresterea densitatii mamare fata de filmul anterior
o densitate variabila a sanilor

Mamografia trebuie efectuata inainte de biopsie pentru a identifica alte zone suspecte, precum si
pentru examinarea sanului controlateral.

- Ex clinic:

o Inspectia necesita o iluminare buna si confort termic:

a. Se urmareste volumul celor doi sani, mamelonul si areola, fosele supraclaviculare si
regiunile axilare
b. Se pot constata modificari cutanate (edem, retractii, asimetrii, inflamatii)
o Palparea se executa bilateral si examineaza fiecare cadran si mamelonul. Vor fi precizate sediul,
consistenta, dimenisunea maxima, limitele tumorii mamare. Se va urmari eventuala disparitie a
paralelismului pliurilor cutanate. Cercetarea ariilor ganglionare: axilare, supraclaviculare, mamar
extern, scapular inferior, subclavicular.
Fiecare caz trebuie verificat histopatolgic. Cazurile fara exmen HP trebuie raportate separat.

- Echografie in asociere cu examinarea Doppler color creste semnificativ posibilitatile de

diagnostic.
- Markeri tumori ce sustin diagnosticul: CA 15.3, CA 27-29. In cazul leziunilor
nepalpabile, diagnosticate mamografic, reperarea formatiunii trebuie facuta cu ac metalic.

242. Cancerul glandei mamare: stadializare ???

Tumora primar (T):

- Tx - tumora primar nu poate fi evaluat

- T0 - nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare
- Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar)
- T1 - tumor cu diametrul maxim < 1 mm
o T1a: Fi = 1 - 5 mm
o T1b: Fi = 5 - 10 mm
o T1c: Fi = 10 - 20 mm
- T2 - tumor cu diametrul maxim > 2 cm i 5 cm
- T3 - tumor cu diametrul maxim > 5 cm
- T4 - tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile)
o T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali)
o T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul mamar ipsilateral
o T4c: T4a + T4b T4d: Carcinom inflamator Ganglionii limfatici

(N): Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat

- N0 - nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici

- N1 - ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea
- N2
o N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai ntre ei sau de alte structuri
o N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai
- N3
o N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
o N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari
o N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

- Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat

- M0 - nu exist metastaze la distan M1 - exist metastaze la distan

- Stadiul 0 Tis N0 M0
- Stadiul I T1 N0 M0
- Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0
- Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
- Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0
- Stadiul IIIB T4 N0-2 M0
- Stadiul IIIC T0-4 N3 M0
- Stadiul IV T0-4 N0-3 M1

243. Cancerul glandei mamare: tratament

1. Chirurgical

- in fct de
o varsta
o tare asociate
o forma a cl
o stadializare TNM
 o gradin histologic
- conservator (tumorectomia, sectorectomia, cadranectomia )
- radical (mastectomia)

2. Medical

- hormonoterapie (majoritatea cancerelor mamare sunt hormono dependente )

- anti estrogeni: tamoxifen
- castrare
- CHT in special in cazul bolnavelor pt care hormono terapia a esuat iar tumora e diseminata
- imunoterapia (interferon, Polidin) -> meta + /- CHT / RT

3. RT:

- iradierea loco regionala mamara + Ggl

- castrare radioterapica
- recidive, metastaze

-uneori poate fi singura metoda de tratament cand chirurgia este contraindicata sau pacientul refuza
mastectomia radicala mutilanta

244. Avortul. Def. etape clasif anatomo-clinica

Def: separarea si expulzarea totala / partiala a produsului de conceptie si anexelor sale in afara
uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie

Clasificare anatomo clinica:

1 Avort spontan:
- amenintare de avort: stare reversibila, produsul de conceptie stare buna
- iminenta de avort: stare morbida cu potential reversibil
- in curs de efectuare: potential slab reversibil; proces expulzie
- incomplet: partial expulzat, resturi ovulare cavitare
- complet: Caracteristic formelor timpurii menstruale
2 Avortul indus evacuarea cavitatii uterine prin metode chirurgicale / medicamentoase
3 Avort complicat infectios
4 Avort septic
5 Avort nemedical, criminal manevre empirice
6 Avort habitual (b abortiva ) - > 3 avorturi consecutive

Etiopatogenie:

- anomalii cromozomiale produs de conceptie (marea parte a avorturilor de T 1 )

- hipofunctie corp galben
- disfunctii endocrine
- insuficienta cervico-istmica (cauza majora de avort tardiv )
- malformatii congenitale uterine
- infectii sistemice
- insuficienta placentara
- traumatisme fizice, psihice
- interventii int terapeutice / criminale
- factori imunologici
- cauze necunoscute

245. Avortul. Diagnostic tratament

Semne + simptome
- sangerare vaginala
- dureri lombo- abdominala
- contractii uterine
- dilatatie cervicala
- membrane rupte
- febra (avort complicat infectios)
- semne soc hipovolemic (av cu sangerare masiva )

Paraclinic:

- hCG urinar: dg prezumtiv de sarcina

- beta - hCG plasmatic in dinamica
- Hb, Ht (anemie posthemoragica)
- uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie, F (avort septic)
- culturi endocervicale
- citologie vaginala (index cariopicnotic 20 % - > insuficienta placentara)
- progesteron seric > 25 ng/ml = sarcina in evolutie
- echografia

Tratament

Masuri generale

- amenintare / iminenta: repaus la pat, evitarea contactelor sexuale, recoltare analize uzuale
- avort incomplet efectuat: spitalizare, reechilibrare hidro-electrolitica in caz de sangerare
abundenta , AB terapie, uterotonice, IG anti D daca gravida Rh si exista incompatibilitate cu
partenerul

-Medicamentos prima alegere pt amenintare / iminenta

- antispastice
- progestative
- tocolitice (simpaticomimetice Fenoterol, Salbutamol )

- Chirurgicale

- avort incomplet / iminent daca este si sangerare abundente - > dilaltie + chiuretaj uterin de urgenta
- incompetenta cervico uterina necesita cerclaj col uterin

246. Sarcina ectopica. Definitie, clasificare, etiopatogenie

Def: implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara cavitatii uterine.

Etiopatogenie si clasificare:
1 Sarcina Tubara:
a alterarea (prin infectie de obicei) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii
musculare si creearea unor false cai
b ingustarea lumenului tubar -> jeneaza sau blocheaza pasajul
c transmigratia oului fertilizat in trompa controlaterala
d Boala inflamatorie pelvina (BIP)
e endometrioza
f chirurgie plastica trompa
g sindrom aderential pelvin
h fibrom uterin cornuar ?
i tumori tubare, pelvine
2. Sarcina ovariana fecundarea ovocitului in folicul

- avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana

3. Sarcina abdominala avort tubar cu implantarea secundara a sacului gestational pe perioteneul

anselor intestinale, fund de sac, mezeneter

- fistule utero- peritoneale (utere cicatriciale )

- expulzia oului prin reflux utero-tubo-menstrual
4 Sarcina Cervicala:
- sinechii uterine
- fibrom uterin, uter spetat
- DIU (dizpozitiv intrauterin), atrofie endometriala

5. Sarcina intraligamentara: - ruptura tubara cu implantarea secundara a oului intre foitele

ligamentului larg

247. Sarcina ectopica diagnostic si tratament

Sarcina tubara: dureri abdominale cu caracter colicativ

- amenoree, sangerare vaginala brun negricioasa, redusa cantitativ

- disconfort abdominal
- teneseme rectale
- formatiune anexiala dureroasa
- tuseu vaginal: tensiune + bombare Douglas
- semne de soc hipovolemic (hemoperitoneu)

Sarcina ovariana: - crampe si dureri abd

- amenoree sangerare vaginala redusa

- formatiune pelvina dureroasa
- soc hipovolemic > ruptura

Sarcina abdominala : - simptome digestive accentuate

- palpare cu usurinta parti fetale

- MAF ( miscari anormale fetale ? ) intense + dureroase
- asezare transversa fat in abd
- col uterin fara modificari sarcina
 - TV: palparea partilor fetale prin fund de sac vaginal

Sarcina cervicala : - marire de volum cervix disproportional de corp

- aspect de butoias colului intravaginal, coloratie violacee

- hernierea partiala ou in afara orificiului cervical extern
- sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabala amenoree

Sarcina intraligamentara: - formatiune pelvica unilaterala dureroasa

Tratament : optiunea tratamentului depinde de stabilitatea hemodinamica a pacientei. O pacienta in

soc cu abdomen acut chirurgical beneficiaza de interventia chir de urgenta, de resuscitare intravenoasa
hemodinamica .

Tratament chirurgical:
o Laparascopia poate fi efectuata la pacientele stabile hemodinamic si poate fi utilizata atat
in scop diagnostic cat si terapeutic
o Laparatomia se face la pacientele cu hemoperitoneu la celel cu hemodinamica
compromisa la pacinetele cu interventii chirurgicale in antecedente (aderente).
Tehnici chirurgicale: evacuarea sarcinii ectopice situata in zona pavilionara prin aspirare sau
compresiunea trompei, salpingectomia partiala pentru refacerea ulterioara a trompei. In sarcina
cervicala optiunea principala intr o sangerare masiva este interventia chirurgicala si anume
histerectomia totala.
Tratament medicamentos:
o administrarea i m a methotrexatului -> inhiba dihidrofolat reductaza si sinteza ADN si
reproducerea celulara

248. Mola Hidatiforma

- Este completa sau partiala

- Este o entitate patologica specifica gestatiei caracterizata prin proliferarea anormala a
trofoblastului + edemul stromei vilozitare cu transformarea vilozitatilor coriale in structuri
veziculare; vilozitatile sunt lipsite de ax vascular.

Etiologie:

- femei la extremitatile perioadei fertile, preced menopauza

- antecedente obstetricale: sarcini molare / gemelare
- antigenitatea HLA
- translocatii cromozomiale mola completa: cromozomi exclusiv origine paterna 46 XX, rar 46
XY
- mola partiala: triploidie, tetraploidie
- nivel socio-economic
- carente vit A ,E

Diagnostic:

1 Semne si simptome
- hemoragia (simptom dominant)
- uter frecventa mai mare in dimensiuni decat marimea corespunzatoare Vartei Gestationale
-variatie in Volum a uterului la examinari repetate: uter in armonica

- preeclampsie
 - manifestari clinice hipertiroidism prin efectul beta-hCG competitiv pt rTSH
- Dureri abd-pelvine; dispnee (embolie)
- exteriorizare prin vagin odata cu sangele vezicule molare cu aspect de boabe de struguri
semn patognomonic
2 Paraclinic :
- beta hCG > 100.000 mUI /ml
- Rx pulmon
- Echografie
o ecouri multiple cavitatea uterina, aspect de fulgi de zapada
o chisturi ovariene foliculinice bilateral cu diam > 6cm
o m partiala: structura partiala pl N, LA / cordon ombilical ???? nu inteleg nimic

Tratament:

Masuri generale:- spitalizare + recoltare analize. reechilibrare hidro electrolitica

Masuri chirurgicale
o evacuarea molei prin aspiratie + perfuzie ocitocica (scade risc de meta)
o histerectomie in bloc la F care nu doresc sarcini / sangerare masiva > aspiratie
Masuri medicale
o Methotrexat, Actinomicina la evacuarea molei profilactic
o urmarirea in dinamica a titrului beta hCG > evacuarea
o saptamanal pana la obt a 3 val consecutive
o lunar trebuie sa ramana N 6 luni consecutive
o ev favorabila - > val N se obtine la 9 sapt de la evacuare
o contraceptie cel putin 1 an CO
o examen pelvic + echografie la fiecare 3 l pt un 1 de la evacuare
o Rx pulmonar la 1 an de la evacuare

249. Coriocarcinomul

Tumora trofoblastica extrem de maligna ce apare la un interval < 2 ani dupa:

- nastere cu sarcina N
- avort spontan
- sarcina ectopica
- mola hidatiforma

-> penetratie cel trofoblastice incojurate de celule sincitiale in miometrul adiacent si lumenele
vasculare

Diagnostic

Semne si simptome
o sangerare uterina anormala, anemianta > nastere/ avort
o sangerari de la nivelul localizari secundare ale tractului genital inferior
o simptomatologie clinic din partea organelor metastazate: dispnee, hemoptizie, convulsii
o durere pelvina datorata chistelor luteinice care pot induce torsiune de ovar cand sunt voluminoase
Paraclinc: - titruri inalte / in crestere beta- hCG

Tratament:
1 Medico chirurgical
- CHT in cure reptate cu asocieri CHT: MTX, Ac folic, Actinomicina
- Histerectomie
- RT pelvica + metastaze
2 Monitorizare terapeutica:
- titre beta hCG bilunar 3 luni, lunar 3 luni, bianual
- ex pelvic la 3 luni
- Rx toracica
- CO cel putin 1 an > negativizarea beta hCG

250. Malformatiile corpului uterin si sarcina

1 Anomalii de pozitie:
- retroversia uterina
- prolaps pelvigenital
-> daca gestatia s-a instalat aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina

-> in general aceste anomalii se corecteaza spontan dupa Trimestul 1 prin ascensionarea uterului
gravid

2. Anomalii congenitale: - au influente nefavorabila pe sarcina

- anomalii uter
- septuri incomplete transversale/ sagitale vaginale
- incompetenta cervicala primitiva:
o avort precoce / tardiv
o nastere prematura
o prezentati distocice, travalii distocice, distocii mecanice
o obstacole praevia, placenta praevia
o ruptura uterina
o solutii de continuitate vulvo vaginale la nastere
o indice crescute de nastere prin cezariana
o atonie in postpartum

251. Tulburari de statica ale uterului si sarcina (pag 137 OBS )

Un loc important in cadrul acuzelor ginecologice il ocupa fenomenele legate de tulburarile de statica
pelvina. Acestea determina tulburari circulatorii si inflamatorii a caror vindecare nu este posibila decat
dupa ce anatomia genitala a fost corectata.

Deviatii uterine:

anteversia/ anteflexia reprezinta o exagerare a situatie anatomice normale. Clinic se constata:

disurie, dispareunie, oligo sau hipomenoree, dismenoree, sterilitate. Colul uterin este dificil de
evidentiat dar corpul uterin se palpeaza cu usurinta
retroversia / retroflexia sunt mult mai frecvente. In 90 % din cazuri sunt asimptomatice si nu
necesita tratament. Formele simptomatice se caracterizeaza prin: dureri pelvine accentuate in
ortostatism, dupa efort, in perioada premenstruala.
laterodeviatiile uterine mai ales determinate de sechele infectioase, aderente postoperatorii,
procese tumorale
Tratamentul deviatiilor uterine este profilactic si curativ: medical si chirurgical
Prolapsul genital - factori favorizanti:

- traumatismul obstetrical care lezeaza nucleul fibros central al perineului, muschii ridicatori anali
si elementele fibro-ligamentare care sustin uterul
- menopauza scadere a productie de estrogeni determina scaderea tonicitatii musculare si slabirea
formatiunilor ligamentare
- anomalii congenitale: retroversia uterina congenitala, alungirea congenitala a colului uterin,
profunzimea excesiva a Douglasului.
- interventii chirurgicale ventrofixatiile uterine care produc deschiderea larga a Douglasului si
colporafiile anterioare prea stranse care scurtand prea mult peretele vaginal anterior coboara colul
uterin.
- afectiuni care cresc cronic presiunea intreaabdominala: boli pulm cronice, ascita.

Diagnostic: pacientele acuza o senzatie de disconfort, de fuga de organe, jenanta si dezagreabila.

Senzatia dispare in decubitus, este mai putin suparatoare dimineata si se accentueaza in timpul zilei, in
special daca pacienta sta in picioare timp indelungat. Leucoreea este frecventa si uneori
sanghinolenta. Tulburari functionale urinare frecvente.

Pentru incadrarea corecta a gradului de prolaps uterin este necesara tractiunea in jos a colului
uterin. Se recomanda efectuarea unei histerometrii, histerografii sau histeroscopii pentru aprecierea
lungimii colului uterin.

Tratamentul este profilatic si curativ (chirurgical si nechirurgical). Prolapsul asimptomatic nu necesita

tratament.

252. Neo de col uterin si sarcina LA FEL CA LA 115

253. Fibromul uterin si sarcina

Influenta fibromului asupra sarcinii:

in gestatie : ingreuneaza dg clinic de sarcina si varsta gestationala

-avorturi nasteri premature

in travaliu: - palcenta jos inserata + sangerari

-fibrom praevia -> obliga la cezariana

-distocii de prezentatie

-tulburari dinamica

-complicatii in delivrenta: placenta nedecolata

Influenta sarcinii asupra fibromului:

in gestatie: - inhibitia -> cresterea + ramolirea tumorii

-dezvoltarea uterlui -> ascensiunea fibromului

in travaliu: torsiuni, hemoragii, necrobioza

in postpartum: la fel ca mai sus
Diagnostic:

- in principal un dg clinic (hemoragie, leucoree, durere pelvina, semne fct urinare)

- pledeaza pt un fibrom unele caracteristici ale tumorii:
o bine delimitata
o face corp comun cu uterul
o consistenta mai dura
o indolora
- investigatia paraclinca in special date echografice

Tratament:

- monitorizare riguroasa, gravida fiind incadrata in grupa de risc crescut

- complicatiile acute impun interventie chir de urgenta
- durerile - > repaus la pat, hidratare, analgetice;
- daca este absolut necesar se poate practica miomectomia antepartum in T 1 si 2
-> durere refractara de la un fibrom degenerativ

-> fibrom ce creste rapid in dimensiuni

-> fibrom mare > 5cm localizat in segmentele inferioare

- embolizarea areterelor uternie bilateral dupa cezariana

-> scade riscul de sangerare postpartum

-> scade riscul miomectomiei /histerectomiei prin scaderea dimenisiunilor fibromului

254. Tumorile ovarine beningne si sarcina

Dezvoltarea chisturilor nu este influentata de sarcina: - nici situatia pelvina sau abdominala nu este
modificata pe parcursul gestatie

Determina complicatii:

- torsiunea chistului
- suprainfectarea + supuratia chistului
- hemoragia intrachistica
- compresiunea
o fertilitatea femeilor este conservata
o avortul si nasterea prematura nu au incidenta in crestere
o evolutia chisturilor in lehuzie
o infectia + Supuratia chistului = complicatie
o Torsiunea = facilitata dupa nastere
o Conduita:
o interventie chirurgicala in chisturi complicate chistectomie
o cele necomplicate o atitudine nuantata in funcite de varsta sarcinii si unele caractere ale
tumorii

Diagnostic: ex clinic, ex echografic

Varietati:
 - degenerescenta corpului galben
- endometrioza ovariana
- tumori hormonosecretante feminizante /masculinizante + rare

255. Abdomen acut de cauza ginecologica: clasificare

Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale:

- sarcina extrauterina
- apoplexie ovariana
- traumatisme organe genitale interne
- ruptura uterina
Abdomen acut provocat de ischemia organelor genitale interne:
- torsiunea tum ovariene pe pedicul alungit
- toriunea nodulului miomatos sbseros pe pedicul
- necroza nodulului miomatos uterin
Abdoment acut provocat de maladii inflamatorii ale o. g . interne
- maladii purulente anexe: piosalpinx, pioovarium, abces tubulo ovarian perforat
- parametrita purulenta cu perforatie in cavitatea abd
- pelviperitonita, peritonita difuza
- abces Douglas
Abdomen acut provocat de:
- operatii ginecologice: nastere, operatie cezariana
- patologia organelor extragenitale intraabdominale: apendicita, ulcer perforat, colecistita,
pancreatita

256. Sarcina ectopica mai e odata la 247

257. Torsiunea de ovar

Rotatie a ovarului + pediculului astfel incat ocluzioneaza a/v ovariana

Def= reprezinta complicatie importanta a unui chist/tumora ovariana fiind o cauza de abdomen acut
dureros.

Diagnostic:

Clinic:

- durere brusca, severa, unilaterala, in abd inferior cu evolutie progresiva cu iradiere in spate,
pelvis, m inf
- greata, varsaturi, febra, tahicardie, HTA -> necroza

Ex clinic:

- uneori se poate palpa unilateral formatiunea tumorala in Fosa iliaca

- abdomen sensibil la palpare ( poate fi normal )

USG

- flux scazut la nivelul ovarului ( Doppler )

- scaderea sau absenta fluxului venos intraovariana
- absenta fluxului arterial
- absenta sau inversia fluxului diastolic
- marit de volum cu foliculi perferic
- lichid in Douglas

CT, RMN

Tratament:

chirurgie de urgenta
o laparatomie cu detensionare in stadii precoce
o pensa hemostatica in afara zonei de torsiune + eliminarea tum torsionate (necroza)
analgetice, AINS

258. Abdomen acut provocat de procese inflamatorii ale organelor genitale interne

Pioosalpinx, pioovarum
- etiopatogenie: factor microbian ascendent
- clinic:
o dureri acute in hipogastru
o febra
o semne de omtpxocatoe generala
- TV: formatiune tumorala cu contur neregulat, dureroasa, mobila la palpare/ fixata
- Leucocitoza
- USG (echo), laparoscopie
- Tratament
o conservator: punctie fornix posterior cu aspiratie, ATB conform ATBgramei
o chirurgical: laparotomie /laparoscopie cu inlaturarea form tumorale /aspirarea continutului
purulent + lavaj peritoneala + drenaj
Parametrita purulenta cu perforarea in cav abd
- Clinic la fel ca la 1
- TV: retrouterin / lateral de uter un inflitrat dureros, de diferite dimensiuni, uneori purulent
- Tratament: punctia fornixului post cu evacuare, drenare
- colpotomie ulterioara; + ATB terapie, tratament suportiv
Abces sac Douglas de obicei consecinta pelviperitonita
- clinic la fel ca la 1 si 2
- TV: fluctuatie fornix posterior + durere
- USG (echo )
- tratament: punctie abces, drenare prin colpotomie, AB terapie

259. Peritonita in ginecologie

Clasificare:

o in functie de localizare:
a. localizata
b. difuza
c. generalizata
o dupa evolutia clinica:
a. forma reactiva
b. forma toxica
c. forma terminala
o dupa caracterul exudatului:
o seros
 o sero-fibrinos
o purulent
o hemoragic
o Dupa caracterul infectarii peritoneului
o primar intraoperator
o secundar dehiscenta suturilor pe uter, endometrita, salpingooforita
o tertiar translocatia bacteriana din intestinul meteorizat

Etiologie -> clasif abdomen ac ginecologice

Tratament:

- reechilibrare h-e si dinamica

- ATB terapie cu AB cu spectru larg
- bilant preoperator
- tratament chirurgical
o suprimarea sursei de declansare a peritonitei
o lavaj peritoneal
o drenare cav abd
- tratament postoperator: - corectarea dezechilibrelor h-e si ab
- trat ICV si I resp si IR
- ATB terapie
- tratament simptomatic

260. Pozitia normala si anomaliile de pozitie ale uterului si

261. Prolapsul genital . la fel ca la 251. Tulburari de statica ale uterului si sarcina (pag 137 OBS )

262 + 263 Incontinenta urinara de efort . Definitie ,etiopatogenie, diagnostic,tratament

Def=pierdere involuntara de urina cauzata de modificari bruste de presiune intraabdominala in timpul
efortului de tuse, stranut, prin modificari de pozitie a corpului, vezica si uretra fiind intacte.

Etiopatogenie:
- traumatism obstetrical (nasteri distocice, aplicare forceps)
- interventie chirurgicala
- tulb.endocrine din menopauza (scade tonusul structurilor musculoaponevrotice ale planseului
pelviperineal)
- leziuni de sistem nervos (tabes, tumori, traume medulare)
- malformatii congenitale (hipo/epispadias)
- factori constitutionali=> mai frecv.la femeile albe, multipare
Diagnostic:
- simptomatologia descrisa de pacienta
- ex.ginecologic: evidentierea unui prolaps genital, marimea, pozitia uterului, forta muschilor
pubococcigieni (contractura sfincterului anal)
- ex.urologic: uretroscopia + cistoscopia (evidentiaza anomalii de dezvoltare /traume),
cistometria(presiunea intravezicala si functionalitatea muschiului vezical)
- ex.neurologic
- ex.laborator: sumar de urina, urocultura
- ex.Rx: uretrocistografia
- teste clinice-Testul Narik ( stabileste gradul de incontinenta ) + testul Bonney - la tuseul vaginal
se ridica jonctiunea uretro-vezicala => daca nu mai apar pierderi de urina involuntare =>
necesitatea interventiei chirurgicale.

Tratament:
Conservativ:
o inlaturarea hipotoniei
o gimnastica planseu pelvi-perineal
o hormonoterapie: ovule cu estrogeni
Chirurgical:
o in cazul insuccesului trat.conservator
o corectarea unghiului uretro-vezical prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica
o vaginal-uretroplastia si colporafia anterioara
o abdominal-cistouretropexia

264. Amenoreea-clasificare, etiologie

Primara
o Cu impubertism-caractere sexuale secundare nu se dezvolta)
o intarziere pubertara simpla
o amenoree primara hipotalamo-hipofizara-hipopituitarism primar
-hipopituitarism gonadal
-insuficienta izolata de FSH
o Amenoree primara gonadica-S.Turner
-agenezie/disgenezie gonadala
o Fara impubertism
o imperforatie de himen
o absenta congenitala a vaginului
o TBC congenital
o sindrom suprarenogenital
o hipotalamica si suprahipotalamica
o amenoree hipofizara-insuficienta izolata de LH

Secundara
o amenoree de cauza generala
o amenoree de cauza endocrina:
o Boala Basedow
o Hipotiroidia/Hipertiroidia
o Boala Addison
o S.Cushing
o Amenoree terapeutica
o Ginoapuza indusa chirurgical /Rx
o Amenoree accidentala
o Amenoree dupa tratament hormonal intempestiv
o Amenoree sec.genitale
o Uterine
 o De transmitere hipofizo-ovarian-sindrom de ovar nefunctional
o De transmitere hipotolamo -hipofizara- adenom cromofob+ sdr.amenoree galactoree

265. Contraceptia orala-mod de actiune , clasificare

COC (contraceptie orala combinata) = Estrogeni + progesteron -> 21/28 pilule.

- Sunt multifazice = concentratii diferite de estrogeni si progesteron pe parcursul ciclului
menstrual si monofazice (concentratie fixa)
- Actiune: -inhiba ovulatia= inhiba sinteza/eliberarea GnH
= modifica endometru (estrogenul)
= modifica consistenta mucusului cervical (P)
= inhiba capacitatia spermatozoizilor (P)

PNP (pilule numai cu progesteron)

- Actiune - modifica mucusul cervical vascos, redus cantitativ => inhiba penetrarea
spermatozoizilor
- progesteronul actioneaza la nivel hipofizar si hipotalamic si suprima peak-ul de LH
responsabil de producerea ovulatiei

INP (contraceptive injectabile cu P)

- Actiune - identica cu PNP
- preparatul se elibereaza progresiv de la locul injectie intramusculare
- poate produce dereglare de ciclu menstrual, amenoree

CIC (contraceptive injectabile de E+P)

- preparatul se elibereaza lent la locul injecatrii timp de 28 zile
- 1 injectie/luna

implant subdermic
- foloseste o doza mica de P cu durata lunga de actiune-> 6 capsule moi de cauciuc siliconic
- se implanteaza in zona superioara a bratului / antebratului (palpabile, dar putin vizibile)
- eliberare lenta si constanta
- protectia fata de sarcina se instaleaza in 24h, dureaza 5 ani

Inel vaginal (E+P)

- hormoni absorbiti prin peretele vaginal in circulatia sanghina
- se pastreaza in vagin 3 saptamani -> in saptamana 4 se indeparteaza cu aparitia menstrei
- evita primul pasaj hepatic

266.Clasificarea metodelor contraceptive

Contraceptie hormonala
- COC: E=P contraceptie orala combinata
- PNP (pilule numai cu P)
- INP (contraceptive injectabile cu P )
- CIC (Contraceptive inj.cu E+P)
- implant subdermic cu doza mica de P
- inel vaginal (E+P)

Dispozitive intrauterine - sterilet

- sigura +eficienta
- dispozitiv flexibil ce se introduce in cavitatea uterina
- din plastic (imbibate cu sulfat de bariu) sau bioactive (imbibate cu progesteron)

Metode de bariera
- Prezervativ
- Diafragma
- Spermicide
- burete contraceptiv

Metode chirurgicale
- ligatura tubara
- vasectomia

Metode naturale
- metoda toaletei vaginale
- coitus intreruptus
- metoda calendarului
- m.mucusului cervical, temperatura bazala

Contraceptie de urgenta
- pilule: COC, PNP - in primele 72h de la contactul sexual neprotejat

267. Etiopatogenia metroragiilor uterine disfunctionale

- imaturitate ax hipotalamo-hipofizar-ovarian la tineri

- sindromul ovarelor micropolichistice
- hipotiroidism ocazional in cazul femeilor varstnice (tipic se asociaza cu amenoree)
- secretie insuficienta de estrogeni ce poate intarzia refacerea postmenstruala
- TBC endometrial
- tumori benigne/maligne
- traumatisme

268. Simptomatologia salpingitei acute

= inflamatia trompelor si una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitatii la femei
Simptomatologie:
- culoare anormala a secretiei vaginale
- miros anormal al secretiei vaginale
- pete intre doua menstruatii
- menstruatii dureroase
- durere in timpul ovulatiei
- dureri in timpul actelor sexuale
- febra
- dureri /crampe abdominale in ambele parti
 - dureri lombare
- urinare frecventa
- greata si varsaturi

269. Fibromul uterin-forme anatomo-clinice

Stadiul pelvin:
- fibrom cu dezvoltare mediosagitala anterior sau posterior
- fibrom cu dezvoltare laterala
- fibroame cervicale
- fibroame pediculate: subseroase, submucoase (polipi fibrosi): intracavitari, intravaginali
Stadiul abdominal:
- fibromatoza difuza: uter global marit de volum, regulat, neted, consistenta dura, scleroasa
- fibrom mut

270. Tratamentul stadial al neoplasmului de col uterin

Tratamentul formelor non-invazive

- Displazii usoare si medii (CIN I-II): actual se accepta ideea ca 50% din displaziile usoare si 30%
din cele medii ar putea regresa in mod spontan (dar nimic nu poate garanta ca aceste leziuni nu
vor evolua ).
Metode:
- crioterapia distruge suprafata epiteliului cervical prin cristalizarea apei intracelulare.Tehnica cea
mai eficienta este metoda de inghetare-topire-inghetare utilizandu-se N20 (-89grade C) sau CO2.
Nu permite distrugerea in profunzime,dar este o metoda nedureroasa si usoara, fara sechele si
adesea eficienta.
- vaporizarea laser are o buna selectivitate in suprafata si in profunzime, este putin dureroasa si este
urmata de cicatrizare excelenta si rapida. Este utilizata cand a fost exclus cancerul invaziv, la care
intreaga leziune poate fi vizualizata,iar endocervixul nu este interesat.
- electrorezectia cu ansa Loop. Conizatia este indicata atunci cand limitele sau jonctiunea scuamo-
cilindrica nu sunt vizibile colposcopic;

Tratamentul formelor microinvazive:

- carcinomul microinvaziv este o entitate caracterizat prin ruperea membranei bazale si invadarea
stromei pana la o adancime de maxim 5mm. Atunci cand:
o profunzimea invaziei stromale <3mm (stadiul Ia1) si in absenta emboliilor vasculare
=>conizatie/amputare intravaginala a colului este suficienta, daca este facuta pana in tesut
sanatos
o invazia stromala este intre 3-5mm (Ia2) histerectomie totala +/-limfadenectomie in
functie de interesarea stromala.

Adenocarcinom in situ al colului uterin:

- std.Ia1- conizatie
- std.Ia2- limfadenectomie pelvina celioscopica si in caz de N+ => chimio-radioterapie, apoi
chirurgie adjuvanta (histerectomie extrafasciala)

Tratament forme invazive

Forme operabile (std.Ib si II) si cele neoperabile (III+IV)
 Cele operabile:
fie prin chirurgie exclusiva, fie prin radioterapie exclusiva
asociere radio-chirurgicala (cea mai folosita metoda)
Cele neoperabile:
radioterapie externa primara obligatorie-la nivel pelvin si iliac. Gg iliaci primitivi vor fi
iradiati si cateodata gg lombo-aortici. Doza minima pelvina este de 40 Gy in 4-5 saptamani.
Ea va fi completata prin curieterapie care utilizeaza ca surse radioactive fie Cesiu 137 fie
Iridiu 192 prin intermediul unui aplicator care trebuie adaptat cat mai bine anatomiei fiecarei
paciente.
Tratamentul chirurgical se realizeaza la 6 saptamani dupa sfarsitul curieterapiei. Extinderea la vezica
si/sau rect asociere radio-chirurgicala, dupa expunerea la 20-30 Gy.

Stadializare
Std 0: CIS
Std 1: limitat la col
- IA dg histologic, distrugerea MB, invazie spre corion
o 1<3 cm
o 2 3-5 cm
- Ibleziuni vizibile M/ invazie corion
Std 2 carcinom uterin in afara colului dar nu depaseste peretele pelvin / treimea inf a vaginului
- IIA extins la vagin 2/3 sup fara invazia parametrelor
- IIB invazie parametre
Std 3 se extinde pana la peretele pelvin/ 1/3 inf vagin (hidronefroza)
- IIIA 1/3 inf vagin, fara perete pelvin
- III B: perete pelvin / hidronefroza
Std 4- in afara pelvisului
- IV A : invazie rect/vezica
- IV B: metastaze la distanta

271. Screening citologic al colului uterin

272.Consecintele infectiei cu HPV
veruci genitale: cervix, anus, penis,scort,coapse
displazie si carcinom anogenital, in special cancerul de col uterin
papiloame laringiene
asociat si cu cancere de corp si gat (oral, faringian)
infectia poate persista luni de zile
Subiecte extra

Hidramniosul

= cantitate de lichid > 2000 ml, uneori chiar de 10-15L

- poate fi idiopac, cu risc scazut pt. fat, sau asociat altor anomalii
- cauze:- materne/fetale

Cauze materne:
- diabetul matern
- infectii generale cronice
- insuficienta cardiaca
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- incompatibilitate Rh
Cauze fetale:
- anomalii si malformatii congenitale
- formatiuni tumorale digestive /de cai respiratorii
- fistule esofago-traheale
- hernia diafragmatica
- rinichiul polichistic si hipospadiasul
- hidrocefalia
- malformatii congenitale cardiace + coartatia de aorta
- insuf. cardiaca fetala
- toate afectiunile caracterizate prin cresterea presiunii venoase
- sindromul Down
- sarcini gemerale
- corioangioamele placentare

Simptomatologie: majoritatea cazurilor nu sunt grave, existand o crestere gradata in exces a lichidului
in a 2-a parte a sarcinii. Totusi, un numar mic de femei prezinte crestere rapida in primele 16-20 de
saptamani=> nastere prematura.
Simptomatologie dramatica: durere abdominala puternica + dispnee, cianoza, tahicardie, varsatura.
Este prezent edem suprapubian si la membrele inferioare. Marirea de volum a uterului se produce
rapid, disproportionat fata de varsta sarcinii. Pielea de pe abdomen este neteda, intinsa, se constata
circulatie colaterala. Nu se pot palpa polii fetali, nu se pot auzi BCF.
Prognostic matern + fetal rezervat. Gravida poate deceda prin insuf.cardio-respiratorie.
Tratament: ruperea artificiala a membranelor pentru reducerea distensiei uterine si evacuarea sarcinii.

Gravida cu hidramnios usor: putine simptome, abdomenul este marit de volum, disproportionat fata de
varsta sarcinii, prezinta vergeturi si circulatie colaterala.
La palpare uterul este destins de volum, se simte balotarea fetala, nu se poare stabili o prezentatie
anume. BFC perceptibile, dar asurzite. Spitalizare, repaus la pat, sedative, diuretice.
Metode contraceptive la barbati
Prezervativul - Acesta este unul dintre cele mai frecvente, ieftine si simple mijloace contraceptive
pentru barbati si singurul care protejeaza si impotriva bolilor cu transmitere sexuala. Ele sunt
facute din latex si ofera o protectie in mai multe tipuri de sex - normal, anal sau oral. Daca este
folosit corect are o eficacitate de pana la 98%. Aproape toti barbatii pot folosi cu
succes prezervativul, cu exceptia celor care sunt alergici la latex sau alte componente ale lui.
Metoda retragerii (coitus interruptus)
Coitus interruptus sau retragerea este una dintre cele mai vechi metode contraceptive folosite de
barbati. Ea este echivalenta cu metoda calendarului la femei. Ea se caracterizeaza prin penetrarea
normala a partenerei pana la momentul ejacularii, cand penisul este retras din vagin pentru a se
evita plasarea spermatozoizilor in interior.
Eficienta metodei este mai mica decat in cazul altor mijloace contraceptive, dar nu este de
neglijat. Eficacitatea ei ajunge pana la 80% si depinde foarte mult de retragerea la timp a
penisului din vagin. Daca barbatul nu actioneaza in timp util si chiar si o picatura de lichid
seminal este ejaculat in interior, sansele ca partenera sa ramana insarcinata sunt foarte mari. Acest
lucru depinde si de faza ciclului menstrual in care se afla ea, dar si de calitatea spermei.Insa nu
protejeaza impotriva infectiilor cu transmitere sexuala. De aceea, ea este recomandata doar
cuplurilor care au parteneri stabili, in care se poate avea incredere.
Vasectomia este considerata o metoda permanenta de sterilitate la barbati. Exista insa in ziua de
azi metode chirurgicale avansate care pot face vasectomia reversibila, insa ea a fost conceputa ca
metoda de sterilizare definitiva a barbatilor care nu mai doresc niciodata copii.
In vasectomie, medicii intervin chirurgical si blocheaza cele 2 vase deferente prin care trec
spermatozoizii. Cu alte cuvinte, spermatozoizii nu mai parasesc niciodata corpul barbatului in
 timpul actului sexual. El poate ejacula, dar lichidul seminal este lipsit de spermatozoizi.
Este o metoda foarte sigura si are o eficacitate foarte ridicata, de aproape 100%.
Injectii hormonale sau anticonceptionale
Acestea sunt 2 metode extrem de controversate la ora actuala in lume, dar capata din ce in ce mai
mult teren in domeniul contraceptiei pentru barbati.
Injectiile hormonale au exact aceeasi eficienta si acelasi mod de administrare ca in cazul femeilor,
doar ca sunt bazate pe testosteron.
Anticonceptionalele pentru babati inca nu au fost lansate, dar cercetatorii se apropie foarte mult
de gasirea unei formule potrivite care sa actioneze cu rol contraceptiv, asemenea celor pentru
femei.

Stadializare in cancerul de corp uterin

Dimensiunea se credea a fi un factor de risc si facea parte din stadializarea veche. Stadiul 1a (L
cavitate < 8cm), stadiul 1b (L c>8cm). Informatiile recente au aratat ca dimensiunea uterului nu este
un factor de risc independent, ci este in stransa relatie cu tipul de celula, grading si invazie in
miometru.

Stadializarea FIGO (1988)

I Carcinom limitat la corp
IA Carcinom limitat la endometru
IB Invazia miometrului <50% din miometru
IC Invazia miometrului>50% din miometru
II Carcinom extinsa la corp si col
IIA Invazia glandelor endocervicale
IIB Invazia stromei cervicale
III Carcinom extins dincolo de uter,dar nedepasind pelvisul
IIIA Invazia seroasei si/sau anexei si/sau citologie peritoneala+
IIIB Metastaze vaginale
IIIC Metastaze pelvine si/sau gg paraaortici
IV Carcinom extins in afara pelvisului /cu invazia vezicii /rectului
IVA Invazia mucoasei vezicale si/sau rectale
IVB Metastaze la distanta inclusiv invazia gg paraaortici +inghinali

75% din paciente cu carcinom de endometru diagnosticate in stadiul I.

Testele de ovulatie

Metode directe - observa ovulatia sau prezenta corpului galben.

1. Laparoscopia / laparotomia poate evidentia prezenta corpului galben, permitand in acelasi timp si
diagnosticarea si tratamentul unei patologii ovariene. Dezvantaj: nu ofera date asupra functiei
ovariene, poate genera complicatii chirurgicale.
2. Ecografia - studierea aparatului genital, in special a uterului +ovarelor. Examen simplu, repetabil la
nevoie. Ecografie vaginala, urmarindu-se talia si numarul foliculilor ovarieni. In timpul ciclului
menstrual apare un folicul care se poate vizualiza cu 4-5 zile inainte de ovulatie, are dimensiuni de
10-12 mm si are o rata de crestere de 2mm/zi, ajungand in timpul ovulatiei la 20-25mm. Dimensiunea
foliculului permite fixarea datei probabile a ovulatiei, cand apare si o lama fina de lichid in Douglas.

Metode indirecte
o teste paraclinice care controleaza efectul periferic al hh ovarieni
o explorarea metabolismului steroizilor sexuali
Sindromul Hellp (h hemoliza, EL = cresterea nivelului enzimelor hepatice, L- trombopenie)

=forma clinica de preeclampsie severa, care complica aprox 12-14% din eclampsii, dar care se poate
manifesta si ca o forma initiala.

- apare intotdeauna in context biologic si hemodinamic de afectare vasculara

Etiologie:

- spasm al vaselor hepatice care duce la lezarea celulei hepatice

- creste agregarea trombocitara si depunerile de fibrina, se produce o leziune endoteliala
declansare coagulopatie de consum
- varsta cuprinsa intre 23-35 ani
- se instaleaza de obicei in TIII de sarcina
- mai frecvent la primipare
Simptomatologie clinica:

- debut prin dureri epigastrice sau in hipocondrul drept asociate cu varsaturi, alterarea starii
generale +/- preeclamsie prezenta
- 3 semne cardinale:
o Hemoliza forme anormale ale hematiilor pe frotiu: schizocitoza, anizocitoza,
poikilocitoza
Semne indirecte: creste BT >1,2 mg%, scade Ht, scade Hb, creste LDH> 600 UI
o Cresterea enzimelor hepatice
o Trombopenie <100 000 /mm3; in functie de valoarea trombocitelor 3 clase:
Clasa 1: T <50 000
Clasa 2: T intre 50 000 100 000
Clasa 3: T intre 100 000 150 000

Diagnostic:

- Daca preeclamsia este absenta

o Se pune problema unei afectiuni digestive hepatice sau hepato-veziculare ecografie
o Daca trombopenia domina taboul ne putem gandi la o PTI care prezinta test Coombs
pozitic
o Ex complementare: acid uric, fibronectina, velocimetria Doppler a arterei uterine, ex
histologic al placentei

Dg diferential:

- PTI, S hemolitic uremic, patologia veziculei biliare, hepatita virala acuta, steatoza hepatica acuta
gravidica, infecii cu virusuri herpetice, apendicita acuta, gastroenterita, glomerulonefrita acuta,
pielonefrita

Complicatii:

- Cea mai importanta: CID

- IRA
- Hematom hepatic subcapsular
- Edem pulmonar, detresa respiratorie
- Diabet nefrogen
- Hematom retroplacentar
- Decolare de placenta
- Prognostic fetal grav datorita pasajului atc transplacentar maladie in oglinda

Tratament

- In general intreruperea sarcinii + reanimare sustinuta

- Tratamentul preeclampsiei
- Tratamentul Hellp sindromului: antiHTA, albumina pentru umplerea patului vascular si corectarea
oliguriei, plasma proaspata, masa trombocitara, masa eritrocitara (hemoliza)

Avortul conduita terapeutica in fiecare faza de avort

 Conduita in avortul spontan
Profilactic - depistarea si indepartarea factorilor de risc
Daca exista incompetenta cervico-istmica cerclaj in cursul lunii a3a
Curativ
in iminenta de avort repaus la pat, regim alimentar hiposodic, medicatie
sedativa cu actiune calmanta pentru conrtractiile uterine: scobutil, papaverina
NoSpa, tratament hormonal (progesteron + derivatii: utrogestan 2 tb/zi,
gravibinon), beta mimetice, derivati fenotiazonici
tratament etiologic
Daca exista incompetenta cervico-istmica cerclaj
Conduita in avortul in evolutie - urgenta chirurgicala (hemoragie, soc)
o In mediul extraspitalicesc: mesarea stransa a vaginului, medicatie hemostatica
o In mediul spitalicesc in functie de varsta sarcinii: chiuretaj al cavitatii uterine in avortul
ovular (luna 1 si 2) si embrionar (luna 3 si 4) si expulzia fatului si placentei apoi controlul
cavitatii uterine cu chiuretra in avortul fetal (luna 5-6)
Conduita in avortul incomplet: extraspitalicesc mesarea vaginului, in spital chiuretaj
Conduita obstetricala
o Daca in cavitatea uterina exista elemente ovulare, avortul neproducandu-se in spital, iar
hemoragia este redusa se astepta 6-12 ore timp in care se aplica o atb de protectie. Apoi
se evacueaza continutul cavitatii uterine
o Daca avortul se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza chiuretajul uterin de
la inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi puternic aderente si infectate iar muschiul
uterin este compromis -- > histerectomie + atb

Mastita

Mastitele sunt infectii ale sanului si apar cel mai frecvent in perioada de alaptare (dar si in cea de
sarcina). Studiile arata ca 1-3% dintre femeile care alapteaza sunt predispuse sa faca aceasta infectie a
sanului.

Cauze
In timpul alaptarii, mastita poate aparea atunci cand sanii nu sunt goliti complet la fiecare supt.
Treptat, acestia devin durerosi. Mastita poate aparea si in urma unei infectii bacteriene, in conditiile
in care sanul sau mamelonul prezinta o iritatie sau o crapatura.
Cea mai comuna bacterie este Staphylococcus aureus, dar si alte bacterii precum Staphylococcus
epidermis si Streptococi se fac responsabile de aparitia mastitei. Bacteriile se regasesc in mod obisnuit
pe piele, dar atunci cand patrund in organism pot cauza infectii.

Daca mastita nu este asociata cu alaptarea, poate avea mai multe cauze de aparitie:
Infectie in organism cu bacterii si/sau virusuri
Tuberculoza, sifilisul pot provoca mastita atunci cand germenii ajung la san
Fumatul creste riscul de mastita
Purtarea unor haine foarte stramte pe corp
Piercing-urile nesterilizate pot cauza o infectie a sanului

Factori de risc
Diabetul zaharat
Alte episoade mai vechi de mastita
 Afectiuni caracterizate de imunitate scazuta (HIV)
Purtarea unor sutiene mult prea stranse

Debutul este brusc cu astenie frisoane, febra 39,arsuri si dureri locale.

Principalele simptome ale mastitei sunt inrosirea sanului, aparitia durerii, marirea in volum,
modificarea temperaturii, senzatia de greutate a sanului, congestie. La compresia sanului se scurge
puroi si lapte. Adenopatia axilara poate fi prezenta

In portiunile afectate, sanul este deosebit de tare la palpare.

Alte manifestari generale ale mastitei sunt similare unei raceli: stare de oboseala, ameteala usoara,
dureri de cap, stare de greata, febra si frisoane.

Efectuarea unei mamografii mamare poate face diferenta intre o mastita si un abces mamar, in acest
ultim caz abcesul putand fi localizat foarte precis. Daca prezenta acestuia se confirma, medicul va
recomanda fie aspiratia abcesului, fie drenajul chirurgical si un tratament cu antibiotice. In cazul in
care pacienta nu raspunde adecvat la tratamentul prescris, medicul poate cere realizarea unei
mamografii sau a unei biopsii mamare.

Diagnosticul de mastita

Examenul fizic este prima examinare pentru punerea unui diagnostic corect. Se intampla ca in unele
cazuri, pacientele sa prezinte, pe langa inflamatia sanului si senzatia de durere, noduli si/sau ganglioni
limfatici mariti si durerosi. De cele mai multe ori, nodulii dispar odata cu tratamentul pentru mastita.
In caz contrar, medicul recomanda investigarea acelui nodul.

Tratamentul pentru mastita

Golirea sanului afectat este cel mai bun tratament. Prin golire, tesuturile afectate se refac si grabesc
vindecarea. Alaptarea se face regulat, la intervale de 2-3 ore pe timpul zilei si la 4 ore pe timpul
noptii.

Alaptarea se incepe la sanul sanatos si se continua cu cel suferind. In cazul in care durerea este
insuportabila pentru mama, aceasta va recurge la golirea sanului cu o pompa manuala. Aplicarea
compreselor reci dupa alaptare poate calma si reduce inflamatia. Alaptarea nu se intrerupe decat la
recomandarea medicului.

- drenaj , atb, antialgice eventual antiinflamatoare

1. Evaluarea functiei ovarului in sterilitatea feminina

Documentarea ovulaiei

- P n faz luteal > 10ng/ml

- rezerva folicular - FSH (ziua 3 < 10mUI/ml

- inhibina B

- AMH
- examenul glerei cervicale
- examenul citohormonal vaginal
- test postcoital
- dozarea anticorpilor antispermatici
- Diagnostic hormonologic: FSH, LH, PRL

Teste de explorare dinamic n hipogonadismul secundar (gonadotropi normali sau sczui)

- Clomifen citrat 50mg x 2/zi x 5 zile - cresc gonadotropii n disfuncia hipotalamic i apare ovulaie;
negativ n cazul leziunilor

- Testul cu gonadoliberin - pozitiv n leziunile HT sau ale tijei

- negativ n leziunile HF

- Testul cu E - verific feedback-ul pozitiv la estrogeni

1mg EE. determin peak de LH i ovulaie

Metroragii uterine disfunctionale tratament