Sunteți pe pagina 1din 16

INFECIA VIRAL PERINATAL

Nou nscutul dobndete infecia viral de la mam n dou situaii: fie intrauterin,
prin transmitere vertical, fie perinatal (intrapartum sau imediat postnatal). Infecia viral
congenital a fost denumit clasic cu acronimul TORCH, care denumete un grup de
virusuri: T = toxoplasmoza (care de fapt nu este virus), O = other = altele, R = rubeola, C
= virus citomegalic, H = virus herpetic. Cunotinele i situaia epidemiologic actual au
lrgit gama agenilor virali pe care nou nscutul i poate dobndi perinatal, asfel c
TORCH a devenit un concept desuet, mai mult de interes istoric.

Boala incluziilor citomegalice (CMV). Virusul citomegalic face parte din grupa
virusurilor herpetice, care are ca efect citopatologic incluzia intranuclear i
intracitoplasmatic ntr-o celul de mari dimensiuni. CMV (cytomegalos virus) este
specific speciei i nu se transmite prin vectori, ci doar prin contact interpersonal, snge
sau produse de snge (transfuzii). Majoritatea formelor clinice sunt asimptomatice iar
formele grave se ntlnesc la gazdele cu imunitatea compromis, nou nscutul i ftul
fiind inclui n acest grup. Incidena bolii la nou nscut este variabil raportat (1% n
SUA). O proporie de 93% dintre acetia este asimptomatic, 12% dintre cei simptomatici
mor i cei care supravieuiesc au sechele. Dac gravida se mbolnvete, n oricare
moment al sarcinii,ea poate transmite virusul ftului, intr-un procent de 30-40%. Forma
simptomatica se manifesta la virsta de 2 saptamini prin greutate mica la natere, icter,
hepatosplenomegalie, peteii, anemie, trombocitopeniepersstenti hiperbilirubinemie
mixt, valori ridicate ale transaminazelor. Forma mai puin sever evolueaz cu
microcefalie, corioretinit, calcificri periventriculare, retard mental, surditate.
Nou nscutul se poate infecta intrapartum cu secreiile genitale infectate ale mamei
sau postpartum prin snge transfuzional. Infecia intrapartum poate rmne
asimptomatic, dar cea dobndit prin snge este grav mai ales la marii prematuri, care
dezvolt anemie hemolitic, trombocitopenie, hepatosplenomegalie.
Examenul serologic negativ pentru CMV la copil i mam exclude acest diagnostic.
Interpretarea unei serologii pozitive la nou nscut este dificil, fiind cunoscut transferul
transplacentar de anticorpi IgG. IgM specifici pentru CMV sunt dovezi mai sigure de
infecie, cel mai sigur examen fiind CMV-ADN. Tratamentul specific antiviral cu
ganciclovir n cazurile sigur diagnosticate are indicaii limitate, din cauza efectelor
toxice. Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau gamaglobulin
hiperimun anti CMV.

Rubeola congenital a fost descris ca prototip al infeciilor virale cu transmitere


vertical, dac mamele nu au fost imunizate ainte de sarcin i se mbolnvesc n timp
ce sunt gravide. Nou nscutul este excretor de virus rubeolic i poate fi o surs de
infecie. mbolnvirea mamei nainte de 3 .ani de sarcin crete riscul infeciei
congenitale la 80%, iar ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n 100%
dintre cazuri.
Afectarea multiiorganic manifestat ca sindrom plurimalformativ se datorete
obstruciei vasculare prin necroze ale endoteliului. Trombocitopenia tranzitorie neonatal
poate fi una din manifestrile clinice. Alte localizri sunt pneumonia interstiial, boala
congenital de cord (persistena canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale
arcului aortic, defect septal ventricular), hepatita neonatal cu hepatomegalie i
hiperbilirubinemie. Afectarea ocular este reprezentat de retinita cu imagine de sare i
piper", n timp ce cataracta congenital va fi diagnosticat dup perioada neonatal.
Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei_cj5ngenitale este evident dup perioada neonatal
i const din surditate (87%), boal congenital de cord (46%), retard mental sever (38%)
i cataract sau glaucom (34%). Afectarea ocular este cea mai comun sechel de care
sufer cei care au fost infectai transplacentar cu virus rubeolic.
Diagnosticul postnatal de rubeola congenital se poate susine prin izolarea virusului
rubeolic din secreiile orofaringiene i urin, detecia anticorpilor specifici IgM
htirubeolici din sngele_ cordonului o m b i l i c a l i persistena postnatal a titrurilor
ridicate de anticorpi antirubeolici, dincolo de perioada n care se poate suspecta transferul
transplacentar de IgG de origine materna. Nu exista nici un tratament specific al rubeolei
congenitale. Preventia prin imunizare activa a populatiei feminine susceptibile pare
metoda cea mai eficient de profilaxie. Imunizarea vaccinaln timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri antirubeolice cu virus viu) este contraindicat, din cauza riscului
fetal.

TOXOPLASMOZA

Riscul infeciei fetale este n relaie cu vrsta de gestaie la care s-a produs infecia,
riscul fiind mai mic cnd infecia matern apare n prima parte a sarcinii, dar severitatea
infeciei fetale este invers proporional cu vrsta de gestaie la care apare:
n primul trimestru rata de transmitere este 14%;
n al II-lea trimestru rata de transmitere este 29%;
n al III-lea trimestru rata de transmitere este 59%.
Rata de apariie a sechelelor severe la nou-nscuii infectai este:
41% dac infecia s-a produs n trimestrul I;
8% dac infecia s-a produs n trimestrul II;
0% dac infecia s-a produs n trimestrul III;

Semne clinice
Cei asimptomatici (60-70%) pot prezenta una sau mai multe anomalii:
Pleiocitoz ,
Proteinorahie,
Corioretinit,
Calcificri intracraniene,
Deficite neurologice cu debut tardiv, mai ales tulburri de vedere dup luni sau
ani de la natere. Pe copiii urmrii pn la 7 ani s-a constatat dublarea frecvenei
surditii, creterea incidenei microcefaliei cu 60% i cu 30% mai muli copii cu
QI sczut (<70). Hidrocefalia a debutat chiar dup 7 ani la un copil cu infecie
subclinic n perioada perinatal
majoritatea copiilor cu infecie subclinic vor dezvolta corioretinit, care n
evoluie devine atrofic i pigmentar.

Infecia simptomatic prezint simptome de gravitate medie nespecifice, de tipul:


Icter precoce i prelungit,
Hepatosplenomegalie,
Anemie,
Hidrocefalie prin stenoza apeductului Sylvius,
Microcefalie.
Doar 10% din nou-nscuii cu infecie congenital prezint manifestri severe prin
asocieri diverse: febr, hepatosplenomegalie, hidro/microcefalie,
hiperbilirubinemie direct, corioretinit, anemie, limfadenopatie, anomalii ale
LCR, convulsii, calcificri intracraniene.
La 10% din nou-nscui boala poate evolua fatal. Naterea prematur reprezint
25-50% n infeciile cu T. gondii

Diagnostic:
A. Serologic:
Detectarea n snge a anticorpilor specifici de tipul: Ig M, Ig A, Ig G, Ig E:
R. Sabin-Feldman
R. de imunfluorescen indirect.
Ambele sunt de referin i azi n determinarea titrului de anticorpi specifici
antitoxoplasma.
R. de aglutinare sensibilizat
R. ELISA
Ambele sunt specifice i sensibile n determinarea Ig G.
R. Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA)
R. ELISA ,,dublu sandwich
Sunt cele mai sensibile n determinarea Ig M i Ig A.

B. Izolarea parazitului:
Aduce un diagnostic de certitudine, dar ansele de a evidenia parazitul folosind
tehnicile directe sunt reduse.
Se poate izola din:
Fragmente de placent,
Cordon ombilical,
Snge din cordon ombilical,
Fragmente de esut creier, muchi scheletic la necropsie.
Rata izolrii parazitului din sngele periferic i LCR la aproximativ 50% din nou-
nscuii asimptomatici i simptomatici crete n prima sptmn i scade ulterior.

Imagistica
Tomografia computerizata poate arata calcificari ale ganglionilor bazali, leziuni la
nivelul emisferelor cerebrale.
Radiografia toracica - cele mai frecvente aspecte in afectarea pulmonara sunt
infiltratele interstitiale bilaterale; s-au mai descris adenopatii hilare bilaterale, revarsat
pleural, infiltrate nodulare;
Nou nascut care a prezentat convulsii la varsta de 3 zile; diagnostic pozitiv
toxoplasmoza congenitala; CT cerebral arata hidrocefalie si calcificari
periventriculare;

Tratament
Profilactic
Prevenirea toxoplasmozei acute dobndite pe perioada sarcinii de gravida
seronegativ;
Prevenirea transmiterii congenitale de la mam la ft (profilaxie secundar)
Screening la gravide.
Tratament la nou-nscut
Toti nou-nascutii infectati trebuie tratati, fie ca au, fie ca nu au manifestari clinice de
infectie. Schema actuala recomandata consta in:
Pirimetamin: 2 mg/kgc/zi;
Sulfsalazin sau trisulfonamide: 100 mg/kgc/zi;
Calcium leukovorin: 5-10 mg/kgc/zi;
Se asociaza prednison 1 mg/kg/zi cand este afectata macula sau cand proteinele LCR
sunt peste 1g/dl la nastere.

INFECIA BACTERIAN PERINATAL


Epidemiologie.
n timpul sarcinii i pn la ruptura membranelor amniotice, mediul
intrauterin care nconjoar ftul este steril. n timpul delivrenei i imediat
postnatal nou nscutul vine n contact cu o multitudine de microorganisme i,
curnd dup natere, are loc colonizarea tegumentelor, a tractului gastrointestinal
i respirator al nou nscutului. Aceast evoluie se petrece de obicei fr
incidene i numai unii nou nscui dezvolt stri de boal.
Colonizarea postnatal are loc n urmtorul ritm: 20-25% n prima zi, 60-
65% ntre a 3-a i a 5-a zi. Infeciile nozocomiale transmise prin mna
personalului i manevrele agresive de reanimare neonatal se constituie ca cele
mai importante ci de contaminare orizontal.
Trebuie fcut distincie ntre noiunea de nou nscut contaminat i cea de
nou nscut infectat. Nou nscutul contaminat (colonizat) se caracterizeaz prin culturi
bacteriologice pozitive prelevate din axul aerodigestiv (culturi nazale, faringiene,
coprocultura, culturi tegumentare), fr semne clinice de boal. Nou nscutul infectat
prezint manifestri clinice, culturi centrale pozitive (hemocultura, urocultura,
cultura LCR) asociate cu un sindrom inflamator biologic (creterea numrului
absolut al leucocitelor, al polimorfonuclearelor cu devierea la stnga a formulei
leucocitare, trombocitopenie, creterea valorilor proteinei C reactive, VSH,
fibrinogen).
Factorii de risc pentru infecia bacterian neonatal precoce pot fi
identificai la mam i ft. Dintre factorii materni, ruptura prematur a
membranelor amniotice (RPM) este considerat cel mai semnificativ.
Dintre factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este greutatea
mic la natere. Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent la categoria de greutate
1000-1500 g, n comparaie cu categoria de greutate 2000-2500 g i este de 26
ori mai frecvent la prematurii < 1000 g n comparaie cu copiii > 2500 g. Dac
cei 3 factori de risc (greutatea foarte mic la natere, RPM > 18 ore i mam
febril n cursul travaliului) se combin, riscul de sepsis neonatal prin
transmitere materno-fetal a infeciei devine maxim.

Etiologie.
Germenii cauzali cei mai ntlnii n SUA sunt streptococul hemolitic de
grup B, Escherichia Coli i Listeria monocytogenes dac ne referim la sepsisul cu
debut precoce (primele 7 zile de via), situaie n care este suspectat
transmiterea materno-fetal a infeciei. Pentru sepsis-ul cu debut tardiv (> 7
zile), germenii cei mai ntlnii sunt Stafilococcus aures, Enterobacteriaceae i
stafilococii coagulazo-negalivi, ultimii prezeni n mod caracteristic n seciile de
prematuri. Rezistena la antibiotice a florei selecionate de spital care determina
infeciile nozocomiale (sepsis cu debut tardiv) este notorie.
Manifestri clinice
Sepsis neonatal este denumirea acceptat pentru infecia sistemic care
evolueaz n primele 30 de zile de via. Germenele se gsete n circulaie i
poate fi pus n eviden prin hemocultura; n multe cazuri, nu se pot identifica
sedii secundare de localizare a infeciei. Aceast situaie va fi distins de
bacteriemia tranzitorie a nou nscutului, care nu se nsoete de semne de boal.
Tabloul clinic n sepsis este consecina aciunii citokinelor proinflamatorii
eliberate n cantitate excesiv, mai degrab dect consecina aciunii directe a
germenilor sau produselor lor asupra esuturilor i organelor, aa cum se credea
pn relativ recent. Mecanismul fiziopatologic al sepsis-ului, indiferent de
etiologie, explic tabloul clinic destul de unitar al acestuia la nou nscut, cu
unele nuane dac ne referim la sepsis cu debut precoce sau cu debut tardiv, care
se disting prin germenii cauzali i modalitile diferite de dobndire a infeciei.
Unele precizri devin necesare i ele se refer la caracteristicile legate de vrst
reactivitate. Semnele iniiale de boala sunt subtile i greu de interpretat de ctre
persoane fr experien n neonatologie. Pentru nou nscutul cu risc de sepsis,
gradul de suspiciune a medicului trebuie s fie maxim.
Sepsis-nl neonatal cu debut precoce (primele 3 zile de via) este, cel mai
frecvent, consecina infeciei cu streptococ -hemolitic grup B care produce
mamei endometrit, amniotit sau infecie urinar, iar nou nscutului o boal cu
bacieriemie (cu incubaie extrem de scurt).
Debutul sepsis-ului cu GBS (incubaie sub 3 zile) se caracterizeaz prin
semne clinice ce pot fi atribuite cu uurin unor cauze neinfecioase (adesea
detresei respiratorie a prematurului n lips de surfactant sau traumatismului
obstetrical). Detresa respiratorie precocese asociaz eu crize de apnee, oc septic,
meningit precoce. Se mai semnaleaz dificulti de termoreglare (hipo- sau
hipertermie, tulburri ale strii de contient (somnolen, iritabilitate), refuzul
alimentaiei, vrsturi, meteorism abdominal. Meningita poate fi concomitent cu
sepsis-ul neonatal (mai mult de 30% dintre cazuri), dar de obicei nu exist semne
clinice ce pot fi atribuite suferinei sistemului nervos central. Convulsiile nu apar
constant i pot fi interpretate ca fcnd parte din alte sfere etiologice.
Sepsis-ul neonatal cu debut tardiv (dup vrsta de 5 zile). Noiunea de
interval liber" n care evoluia nou nscutului nu a nregistrat anomalii este
esenial pentru definirea acestor infecii, ntotdeauna nozocomiale. Exist riscul
de subinterpretare a unor manifestri clinice subtile, ceea ce are drept consecin
externarea nou nscutului, care dezvolt tabloul clinic la domiciliu, eludndu-se
elementul important de epidemie de secie de neonatologie.
Sepsis-ul tardiv cu stafilococ coagulazo negativ (SCN) apare mai frecvent la
prematurii plurispitalizai. Simptomatologia subtil i necaracteristic const din
crize de apnee, bradicardie, instabilitate termic, meteorism abdominal, ipt
slab, hipotonie muscular. In stadiul urmtor, de oc septic, se adaug tulburri
de perfuzie tisular cu cianoz i rcirea extremitilor, timp de recolorare
capilar ntrziat, puls rapid i abia perceptibil, hipotensiune arterial n afara
unui sindrom acut de deshidratare (oc cald). Intervenia terapeutic poate fi
ineficient i atunci se deruleaz rapid tabloul ocului refractar (hipotensiune,
oligurie) i sindromul disfunciei organice multiple. Tabloul clinic este foarte
sugestiv pentru diagnostic, dar mortalitatea este foarte mare. Astfel, nou nscutul
prezint semne de suferin cerebral acut (com, convulsii), icter, oligurie,
hepalomegalie, detres respiratorie de tip adult care conduce n final la
hemoragie pulmonar, tulburri de hemostaz prin trombocitopenie sau activarea
coagulrii intravasculare diseminate. Semnele clasice" de meningit (com,
convulsii, opistotonus, hipertermie) sunt tardive i se adaug sindromului de
disfuncie multiorganic.

Investigaii de laborator
Diagnosticul de laborator n sepsis este dominat de examenul bacteriologic
care urmrete identificarea germenului cauzal, precum i sensibilitatea acestuia
la antibiotice. Doar culturile centrale" au valoare pentru susinerea
diagnosticului. Hemocultura pozitiv autentific bacteriemia, definitorie pentu
susinerea diagnosticului. Hemoculturile vor fi recoltate din venele periferice (ele
avnd aceeai valoare ca i cele recoltate din cateterul ombilical), cele din
cateterul venos central probnd adesea culturi fals pozitive. Un volum de l ml
snge pare a fi suficient, dar recoltarea a dou hemoculturi succesive crete ansa
de pozitivitate. Cultura pozitiv din LCR, ca i urocultura au semnificaie
asemntoare, infectarea meningelui sau a tractului urinar fcndu-se doar pe
cale hematogen la nou nscut. Metodele clasice ale labora torului de
bacteriologie furnizeaz ns clinicianului rezultatele dup un interval de timp
inacceptabil de lung n comparaie cu viteza de desfurare a proceselor
fiziopatologice. Aceste metode au i sensibilitate mic, n special privind
diferenierea de flora ubicuitar. Metodele moderne permit identificarea rapid a
antigenelor bacteriene, prin tehnica imunologic (ELISA), aglutinarea
particulelor de latex etc. Nu exist astfel de metode pentru germenii gram
negativi implicai n sepsis-ul neonatal, cu excepia Haemophilus influenzae tip B
i E. coli cu antigen capsular K | .
Metode foarte moderne de diagnostic bacteriologic sunt cele de tipare
molecular (cu endonucleaz de restricie). Principalele avantaje ale noilor
tehnici sunt rapiditatea obinerii rezultatului, sensibilitatea i specifi citatea
metodei, care contracareaz toate defectele metodelor clasice. In plus, prin
tehnicile moleculare se identific filiaia cazurilor (foarte important din punct
de vedere epidemiologic) i se cerceteaz tipul de rezis ten la antibiotice. In
neonatologie, ca de altfel n toate specialitile medicale, rezistena crescnd a
germenilor la antibiotice este o realitate de netgduit n etapa actual. Aceast
multirezisten bacterian dirijeaz de fapt spectrul etiologic al infeciilor
nozocomiale n seciile de neonatologie. Pentru motive practice, acesta ar trebui
s fie ntotdeauna cunoscut i comunicat periodic.
Culturile i colorarea gram a aspiratului gastric au o mic valoare predictiv
i o foarte mic specificitate, dovedind doar aspirarea unor secreii infectate i nu
rspunsul inflamator al nou nscutului. Acreditat n urm cu dou decenii ca
metod de diagnostic n neonatologie, aceast procedur trebuie eliminat din
practica clinic.
Examinarea LCR este obligatorie dac Ia un nou nscut cu semne de sepsis se
suspecteaz meningita. Nu se efectueaz nou nscuilor asimplomatici, fr
factori de risc. Este preferabil s fie efectuat nainte de antibioterapie. Culturile
din LCR contribuie la identificarea agentului etiologic. Este neobinuit ca un nou
nscut cu meningit s aib o celularitate normal a LCR! Nu se efectueaz PL
unui nou nscut instabil" sau cu o diatez hemoragic necorectat. Un studiu
retrospectiv efectuat pe 43 de cazuri de meningit neonalal a artat c 12/43
aveau hemoculturi negative, 7/43 erau asimptomatici i PL se efectua doar pentru
c aveau diagnosticul de sepsis!
Celelalte examene de laborator utile n sepsis-ul neonatal ar putea fi
submprite n dou categorii, i anume examene de laborator cu valoare
predictiv i examene care certific i stabilesc amploarea disfunciei organice
multiple.
Examene de laborator cu valoare predictiv. Modificrile hemogramei
sunt eseniale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Reamintind
fiziopatologia ocului septic, se poate remarca faptul c eliberarea citokine,
mediatori primari ai factorului de necroza tumoral (TNF), interleukin 1 (IL | ),
activarea moleculara endotelial, activarea sistemului complement, toate ca efect
mobilizarea i stimularea funciei opsonocitofagice a polimorfonuclearelor
(PMN). Sub aciunea citokinelor i complementului, are loc o revrsare de PMN
n torentul circulator. Hemograma oglindete fidel aceast etap fiziopatologic
i se noteaz leucocitoza cu neutrofilie i apariia de elemente tinere (imature).
Identificarea acestor modificri are valoare predictiva pentru sesizarea
etapelor iniiale ale sepsisului. Valorile normale n primele 4 ore de via sunt
urmtoare: numrul mediu normal de leucocite este de 24.000/mm 3 (cu variaii
ntre 16.200-31.500/mm 3 ), iar numrul mediu normal de PMN este de l5.622/mm 3
(cu variaii ntre 9.500-21.500/mm 3 ). Indicele leucocitar (raportul I/T in care I =
numrul de PMN tinere i T = numrul total PMN) este n mod normal sub 0.2.
Neutropenia la nscut este declarat la un numr mai mic de 1500/mm. Dac se
suspecteaz sepsis precoce, numrtoarea se va face n urmtoarele 8-12 ore dup
natere. Neutropenia a fost semnalat la copiii mamelor cu hipertensiune arterial
sau preclampsie i a fost etichetat ca un important factor de risc pentru infecie
neonatal. Exist i neutro penie tranzitorie n sepsis, care ar putea fi explicata de
rspunsul medular neadecvat, consumpia crescut sau creterea activitii PMN
n endoteliu. Se tie c interaciunea leucocite-endoteliu reprezint un eveniment
central n generarea i apoi amplificarea cascadei inflamat. Aderena leucocitelor
de endoteliu este mediat de receptorii leucocitari din familia integrinelor (CD II -
CD glicoproteine) situate pe leucocite, crora le corespund liganzi specifici pe
endoteliu.
Un numr de leucocite < 5000/mm 3 un numr total de neutrofile < 1000/mn 3
si devierea la stnga a formulei leucocitare, cu apariia de elemente nesegmentate
( raport I/T > 0,2) sunt considerate sugestive i pot fi interpretate ca semn de
infecie Ia nou nscut. Aceast determinare se poate repeta la interval de 8-12 ore
Ia nou nscutul cu risc. Numrul absolut de neutrofile este mai semnificativ
dect numrul total de leucocite. Neutropenia < 1750/mm 3 este specific pentru
sepsis, dar numrul neutrofilelor > 2000/mm 3 este mai sensibil.
O dat declanat cascada citokinelor proinflamatorii concomitent cu
bacteriemia, laboratorul sesizeaz i prezena reactanilor de faz acut (VSH,
proteina C reactiva, fibrinogen), iar laboratoarele moderne identific i alti
markeri cu valoare predictiv pentru sepsis, cum sunt creterea lactacidemiei
(valoare normal sub 2 mmoli/l tendina la hipoglicemie, creterea nitrailor i
nitritilor (paralel cu producia de NO). Proteina C reactiva este un marker
important de sepsis neonatal, dac se fac doua determinri succesive i se
constat pozitivarea ei de la < 1 mg/dl (valoare negativ) la > 6 mg/dl (valoare
foarte semnificativ). Lactacidemia peste 2 mmol/1 este demonstrat a fi semn
precoce de sepsis neonatal i exprim hipoxie, metabolism hipoxic precum i
disfuncie hepatic cu afectarea gluconeogenezei.
Interleukina 6 (IL 6) este un mediator al inflamaiei. Responsabil de
pozitivarea reactanilor de faz acut. Crete la toi nou nscuii cu infecie
sistemic (sensibilitate de 90%). Valorile citokinelor la nou nscut i rolul lor in
diagnosticul de sepsis neonatal sunt prezentate in tabelul 8.6.
Rspunsul la infecia sistemic al organismului gazd se caracterizeaz prin
reacie inflamatorie i procoagulant. Citokinele proinflamatorii (TNF, IL 1 IL 6 )
sunt capabine sa activeze coagularea si sa inhibe fibrinoliza, n timp ce trombina ca
factor procoagulant stimuleaz factorii proinflamatorii. Rezultatul final este o
injurie endovas-cular difuz cu disfuncie multiorganic, ce poate conduce la
deces. Proteina C activat endogen (vezi Starile de hipercoagulabilitate),
favorizeaz fibrinoliza si inhiba tromboza i inflamaia i se constituie ca un
important modulator al strilor de hipercoagulabilitate si eliberare excesiv de
citokine proinflamatorii, caracteristic strilor septicemice. Proteina C activat
rezult din convertirea unui precursor inactiv, prin cuplare cu trombomodulina. Aceste
observaii au condus la msuri terapeutice foarte eficiente care utilizeaz
proteina C activat obinut prin inginerie genetic pentru tratamentul sepsisului
grav, deoarece s-a demonstrat deja scderea nivelului proteinei C activate la
copiii cu sepsis.
Este unanim acceptat c un nou nscut cu risc de infecie si semne clinice minore,
dar care asociaz leucocitoz cu PMN i deviere la stnga a formulei leucocilare,
la care este autentificat i prezena reactanilor de faz acuta, poale fi etichetat i
tratat ca sepsis, nainte de confirmarea bacteriologic, deoarece eliberarea
citokinelor proinflamatorii, care determin creterea reactanilor de fazi acut,
este concomitent cu bacteriemia i declanat de aceasta. Cele mai utilizate 5
criterii cu valoare predictiv pentru infecia sistemic neonatal i accesibile n toate
maternitile din ara noastr sunt urmtoarele:
1. numr de leucocite < 5000/mm 3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactiv pozitiv (> 5 mg/dl)
4. creterea nivelului de haptoglobin
5. VSH > 15 mm/or.
Dac rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis neonatal
este nul. Dac 3 din cele 5 criterii sunt pozitive, probabilitatea de infecie
sistemic este 90%! Metodele moderne de determinare a citokinelor vor crete
mult acurateea diagnosticului, chiar nainte de a avea rezultatele bacteriologice.
Examene de laborator care demonstreaz afectarea multisistemic. Examinarea LCR este
obligatorie pentru recoltarea de culturi. Valorile obinute vor fi interpretate
adecvat, innd cont de particularitile vrstei i tiind c n mod normal exist
un grad de pleiocitoz i creterea albuminorahiei la nou nscut. LCR cu peste
100 celule/mm 3 cu predominena PMN, cu proteinorahie peste 150 mg/dl i
glicorahie sub 40 mg/dl (interpretat cu pruden n relaie cu glicemia)
constituie un tablou care pledeaz pentru diagnosticul de meningit neonatal.
Alterarea homeostaziei LCR este consecina multiplicrii germenilor n spaiul
subarahnoidian, alterrii permeabilitii barierei hematoencefalice, a edemului
cerebral i a tulburrilor de autoreglare a fluxului sanguin cerebral. Pentru
acestea au fost incriminai att constituenii peretelui bacterian (lipopolizaharide,
peptidoglicani) ct i mediatorii proinflamatori ai organismului gazd (IL 1 -
interleukina 1, TNF-factor de necroz tumoral, PAF-factor activator plachetar).
Interaciunea critic ntre leucocite i endoleliul microvascular cerebral, efectul
antiinflamator al IL 10 , activitatea proinflamatorie remarcabil a IL8 n LCR i
rolul NO au fost recent reevaluate n nelegerea fiziopatologiei meningitei
bacteriene.

Nivelul citokinelor n perioada neonatal i valoarea lor n diagnosticul de


sepsis
Citokine Valori normale Sensibilitate Specificitate
TNF 13 pg/ml 75 88
IL1 10 pg/ml 83 86
IL6 100 pg/ml 87 93
IL8 300 pg/ml 91 93
lCAM 400 pg/ml 64 68
Proteina C reactiv 0.6 mg/dl 25 100
Proteina C activat 0.23/ml-0.40 ? ?
(APC) /ml

Se mai pot determina receptorii solubili pentru IL 6, receptorii solubili


pentru CD 14, procalcitonina, TNF , ICAM 1 . Unitile de msur: 1 mg = 10 -3 , 1
g = 10 -6 ,1 ng= 10 -9 , 1 pg = 10 -12 .

Referitor Ia obligativitatea efecturii PL la orice nou nscut suspectat de


sepsis neonatal, atitudinea modern este mai nuanat. Este general acceptat c
un nou nscut asimptomatic, cu hemoculturi negative este puin probabil s
prezinte diseminare hematogen i culturi pozitive ale LCR. Cazurile sporadice
ar putea fi explicate doar prin bacteriemii tranzitorii, n situaia invers, un nou
nscut aparent asimptomatic dar cu hemoculturi pozitive (la care s-a exclus
posibilitatea contaminrii n cursul recoltrii) necesit cercetarea LCR. Uneori,
rezultatul analizei LCR la nou nscut este dificil de interpretat. Un numr de 25-
100 elemente/mm 3 poate fi ntlnit i n absena meningitei.
In etapa disfunciei organice multiple exist acidoz (pH sub 7,3), tulburri
hidroelectrolitice, retenie azotat, hipoxie (P0 2 sub 50 mmHg), hipercapnie
(PCO, peste 50 mmHg), creterea valorilor bilirubinei (ambele fraciuni) i ale
transaminazelor serice, scderea valorilor protrombinei, tulburri ale hemostazei
care demonstreaz instalarea CID, trombocitopenie.

Forme clinice localizate de infecie bacterian neonatal


In afara infeciei bacteriene sistemice, descris pn acum, infecia
neonatal se poate prezenta sub form localizat, situaie n care examenul clinic
poate decela o simptomatologie sugestiv.

Meningita bacterian la nou nscut este asociat n majoritatea cazurilor


sepsisului neonatal; 30-35% dintre nou nscuii cu sepsis au localizare
meningeal a infeciei (meningit purulent).
Semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse de cele din septicemia
neonatal. Letargia, problemele de alimentaie i tulburrile de reglare
temperaturii sunt cele mai frecvente. Detresa respiratorie, vrsturile, diareea,
distensia abdominal sunt frecvente. Adesea se asociaz cu semne de oc toxico-septic
(cioza, colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie). Convulsiile i bombarea
fontanelei sunt comune. Puncia lombara este indispensabil pentru diagnostic.

Tratamentul antibiotic de prim intenie, administrat naintea rezultatelor


bacteriologice, const n asocierea cefotaximului, n doz de 100 mg/kg/zi, cu
gentamicina 3-5 mg/kg/zi, doze divizate n dou administrri pe pe cale
intravenoas. Dup prima sptmn de tratament doza de cefotaxim se dubleaz
(200 mg/kg/zi, divizat n 3-4 administrri/zi). Administrarea gentamicinei
intratecal sau intraventricular nu prezint nici un beneficiu comparativ cu
administrarea pe cale sistemic. Durata tratamentului continuu este de 2
sptmni dup sterilizarea LCR, n total 21 zile pentru germenii gram negativi
i circa 14 zile n meningitele cu germeni gram poziitiv. Examinarea LCR se
repet dup 48 de ore de la iniierea tratamentului. Dac metodele imagistice
arat prezenta de empiem subdural, abces cerebral sau ventricular poate fi
necesar intervenia neurochirurgical. Este indicat administrarea de
imunoglobuline intravenos (vezi tratamentul sepsis-ului). Precocitatea instituirii
tramentului este esenial. Mortalitatea n meningita neonatal este considerabil;
mortalitatea global este de 10-30%, dar variaz n funcie de agentul etiologic i
de locul unde se face raportarea. Sechelele imediate i la distan sunt frecvente.
Complicaiile acute includ hidrocefalia comunicant i necomunicant, colecia
subdurala, ventriculila. Abcesul cerebral este prezent n 70% dintre meningitele
cu Citrobacter. Complicaiile la distant includ dificulti perceptuale i de
nvare. Circa 30-50% din supravieuitori au probleme neurologice diverse.
Recurena meningitei bacteriene neonatale se nregistreaz la aproape 10% dintre
cazuri.

Otita medie supurat la nou nscut constituie o localizare a diseminrii


septicemice i este produs, cel mai frecvent, de streptococ -hemolitic grup A,
stafilococ i germeni coliformi. Orice otit supurat la nou nscut va fi evaluat
ca o infecie sever i va fi tratat n spital cu antibiotice administrate i.v., altfel
exist un risc crescut detransformare n otomastoidit.

Enteritele grave neonatale pot fi datorate rotavirusurilor, dar frecvent


sunt infecii cu Escherichia coli enteropatogen sau enterotoxigen. In acest caz,
copiii prezint diaree apoas i sindrom grav de deshidratare. Shigella este un alt
agent etiologic clasic" al diareilor neonatale, ca i Salmonella, Campylobacter i
Yersinia. In orice secie de nou nscui n care au aprut cazuri de enterit se va
urmri probabilitatea transmiterii orizontale a infeciei, prin minile
personalului. Diferenierea rapid ntre germenii enterotoxigeni i enteroinvazivi
se va face prin coprocitogram. Izolarea copiilor bolnavi este obligatorie i se
impun msuri epidemiologice drastice, sepsisul cu punct de plecare infecia
enteral constituind o eventualitate sever i frecvent n condiiile materni tatilor
din ara noastr.

Artrita supurat i osteomielita sunt relativ greu de diagnosticat la nou


nscut. Agentul etiologic clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt posibile
infecii cu streptococ -hemolilic grup B, Neisseria gonorrhea, Klebsiella, Proteus i
Escherichia coli. De obicei, infectarea are loc hematogen, la copiii cu bacteriemie.
Osteomielita are localizare metafizar, dar osteomielita proximal femural i
humeral (unde cartilajul de cretere este intraarticular) se complic cu artrita
septic. Artrita septic humeral este greu de diagnosticat i este sugerat de
poziia braului, care imit paralizia de plex brahial. In orice infecie septic
osteoarticular, primul semn este imobilitatea segmentului respectiv, cu aspect
pseudoparalitic. Sunt posibile afectri articulare multiple concomitente. Primul
examen radiologie nu sugereaz diagnosticul, eventual obiectiveaz o deprtare a
periostului de os i tumefacia prilor moi. Puncia articular pentru izolarea
germenului devine obligatorie. Examenul ecografic sau CT al articulaiei
identific ns mai bine leziunile osoase precoce. Oricare segment osos poate fi
afectat, dar cele mai ntlnite sedii de osteomielita sunt la femur, humerus, tibie,
radius i maxilar. Atrag atenia imobilitatea segmentului, eventual roeaa i
tumefacia. Artrita septic apare prin contaminare de la osteomielita de
vecintate, pe cale hematogen sau secundar unor factori traumatici locali.
Germenii sunt identici cu cei din osteomielita.

Infeciile cutanate ale nou nscutului se produc prin localizarea


germenilor la acest nivel, unde realizeaz pustule, vezicule, celulita sau abcese.
Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul coagulazo-negativ
dar i cei enterici gram negativi. Pustulele (care apar uneori dup un interval
liber, dup externarea din maternitate) se datoreaz infeciei stafilo-cocice.
Stafilococul auriu secretor de toxine realizeaz leziuni buloase i suprafee
ntinse dezepitelizate, sugernd arsurile de gradul II. Leziunile cutanate se
datoresc toxinei i nu este surprinztor ca hemoculturile s rmn negative.
Celulita este n mod notoriu de etiologie stafilococic i evoluia ei, prin
progresie n pat de ulei, este patognomonic. Omfalita denumete
suprainfecia bontului i a cicatricii ombilicale, din care se elimin o secreie
purulent. Tegumentele din jur pot fi edemaiate i eritematoase. Culturile sunt
pozitive de obicei pentru germeni gram pozitivi sau gram negativi, inclusiv
germeni din grupul Clostridium. Dac evoluia infeciei nu a fost stopat, ne
putem atepta la complicaii severe, cum ar fi celulita peretelui abdominal,
peritonita, flebita venei ombilicale, tromboza venelor hepatice, abces hepatic
(care survine mai ales dup cateterizarea septic a venei ombilicale pentru
exsanguinotransfuzie sau tratament intrafunicular).

Conjunctivita (oftalmia neonatal) i celulita orbital sunt relativ rar


ntlnite datorit profilaxiei practicate curent. Oftalmia gonococic devine
aparent n primele 5 zile de via, este bilateral i poate conduce la cheratit i
orbire. Germenele cel mai ntlnit acum n conjunctivita neonatal este
Chlamydia i cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa, din cauza
endoftalmiei necrozante pe care o condiioneaz. Conjunctivita cu Chlamydia
atrage atenia n a 2-a, a 3-a sptmn de via, prin edemul important al
pleoapelor i secreia purulent copioas. Culturile i examenul frotiului din
secreia conjunctival, colorat cu Giemsa i albastru de metilen, sunt obligatorii.
In mod ideal, orice gravid ar trebui cercetat prin culturi endocervicale nainte
de natere tratamentul parturientelor infectate fiind cea mai buna metod
profilactic pentru infecia nou nscutului.

Tratament
Tratamentul sepsis-ului neonatal presupune mai multe obiective, conforme
cu complexitatea afectrii organice i funcionale care survine n infecia
sistemic.
1 . Tratamentul antenatal (in utero) vizeaz copii cu risc de infecie materno-fetal
cu GBS (sarcin <37 sptmni, RPM > 18-24 ore, mam febril > 38C in
cursul travaliului). Exist consens n a se administra mamei terapie antibiotic
i.v. n doza de ncrcare, fiind ampicilina 2 g, fie penicilin G 5 milioane U.I.,
urmat de tratament de ntreinere administrat i.v. cu ampicilina lg la fiecare 4 ore,
respectiv penicilin G 2,5 mil. U.I. i.v. la fiecare 4 ore, pn n momentul
delivrentei. Aceast metod a sczut remarcabil incidena sepsis-ului neonatal
precoce cu GBS.
Imediat dup natere se vor recolta hemograma si hemocultur tuturor nou
nscuilor din sarcini cu risc de sepsis precoce. Exist dou posibiliti:
- nou nscutul este asimptomatic. In acest caz prudent s primeasc totui
timp de 48 -72 ore tratament antibiotic i.v. cu ampicilina + gentamicina
administrate la 12 ore, pn la sosirea rezultatelor de laborator. In acest timp,
supravegheat clinic copilul poate rmne asimptomatic. In cazul in care culturile
sunt negative, se sisteaz antibioterapia.
- dac nou nscutul are semne clinice (scor Apgar < 5, detres respiratorie
precoce), va primi terapie ca n sepsis, deoarece orice nou nscut dintr-o sarcin
cu risc este potenial infectat. Examinarea LCR se face conform principiilor
enunate. Dac LCR nu este franc pozitiv pentru diagnosticul de meningit, dar
este interpretabil, este prudent ca nou nscutul s fie tratat cu antibiotice timp de
10-14zile. Ca intr-o meningit.
Atitudinea terapeutic ulterioar depinde de rezultatul examenelor de
laborator.
2. Tratamentul antibacterian vizeaz sterilizarea infeciei si const din tratamentul
antibiotic i administrarea de imunoglobuline ca suport pentru anticorpi specifici, cu
rol de potenare a posibilitilor precare de aprare imunologic de care dispune
nou nscutul. Tratamentul antibiotic va fi nceput imediat dup recoltarea
culturilor, n prezena unei suspiciuni clinice la care se adaug prezena
reactanilor de faz acut, a leucocitozei cu predominena PMN. In etapa iniial, el
este empiric i acoper" un spectru antibacterian corespunzator celor mai
frecveni germeni. Se opteaz nc pentru asocierea de ampicilina (penicilin)
plus aminoglicozide, administrate n PEV la 8-12 ore. Aceast etap este
acceptat doar pn la obinerea antibiogramei. Ali autori prefer startul" cu
cefalosporine de generaia a III-a (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) care acoper
spectrul antibacterian corespunzator germeni lor gram pozitivi (inclusiv
stafilococul, stafilococul coagulazo-negaliv) i germenilor gram negativi comuni.
Cel mai utilizat antibiotic la nou nscut cefotaximul. Acest medicament se
distinge prin eficacitate remarcabil, toleran bun chiar la nou nscut si o buna
difuziune n LCR. Se semnaleaz ns rapiditate instalarea rezistenei germenilor
gram negativi la cefalosporine, de aceea se prefer ca aceste antibiotice sa nu
fac parte din medicamentele de start" ale tratamentului empiric. Condiii
epidemiologice particulare, cazuri clinic asemanatoare cu germeni deja
identificai si cu sensibilitate determinat impun uneori aceast terapie iniial.
Antibioterapia de oc mpotriva stafilococului auriu rmne oxacilina, nafcilina si
meticilina. Stafilococul rezistent Ia toate antibioticele -lactamice este cunoscut
n literatura mondial ca MRSA (methiciline -resistant Stafiloccocus aureus). Pentru
acest grup de germeni, antibioticul de oc este vancomicina n administrare i.v. 15
mg/kg la 12 ore pentru prematuri i la 8 ore pentru nou nscuii la termen.
Stafilococul coagulazo-pozitiv poate fi nc foarte sensibil la penicilina. Pentru
speciile rezistente la penicilin se recomand melicilin, oxacilina i nafcilina, iar
pentru germenii rezisteni i la acestea rmne vacomicina, ca i n cazul
stafilococului auriu. Experienta referitoare la tratamentul sepsis-ului neonatal
meropenem (Mevonem), nu este vast dar n cazuri grave cu germeni gram negativi
multirezisteni Rezultatele au fost remarcabile.
3. Imunoterapia sepsis-ului neonatal.
Terapia cu imunoglobuline pentu administrare i.v. (IGIV) imit transportul
transplacentar de imunoglobuline, deoarece nou nscutul este considerat o gazd
cu imunitatea compromis prin lipsa de dezvoltare a multiplelor componente ale
sistemului imun. Dac este vorba de un prematur, durata scurt a gestaiei se
coreleaz cu un transfer insuficient de IgG de la mam la ft i magnitu dinea
acestei deficiene este direct proporional cu scurtarea gestaiei. Exist
imunoglobuline specifice anti GBS. dar curent se utilizeaz n ara noastr IGIV
nespecifice (preparatul Octagam sau Humaglobim sau produsul autohton al
Institutului Dr. I. Cantacuzino). Orice IGIV are n compoziie anticorpi
opsonizani mpotriva majoritii germenilor patogeni. Se administreaz
profilactic la prematuri sau curativ n sepsis, n doz de 500-750 mg/kg/doz,
perfuzat timp de 2-6 ore. Pentru prevenirea septicemiei cu debut tardiv la
prematuri se recomand n doz de 500-750 mg/kg/doz, administrat n ziua a 3-
a - a 7-a i se repet, n funcie de condiiile epidemiologice, la fiecare 7-14 zile.
Administrarea oral de IgA i IgG exogen pentru prevenirea EUN este eficient,
dac produsul este accesibil.
Transfuzia de neutrofile n cazurile de sepsis neonatal cu granulocilopenie
semnificativ a demonstrat creterea supravieuirii, dac aceasta se datorete
depleiei medulare. Acest produs biologic poate avea importante efecte adverse la
nou nscut.

4. Tratamentul ocului septic.


Proteina C activat obinut prin inginerie genetic (Drotrecogin alfa) are
proprieti antitrombotice, antiinflamatorii i profibrinolitice. Administrarea ei
produce o scdere paralel cu doza a nivelului markerilor procoagulani i
proinflamatori la pacienii cu sepsis sever. Studiile au demonstrat o important
scdere a ratei mortalitii prin sepsis, dei s-a nregistrat o cretere a procentului
de sngerri cu 3,5% n comparaie cu un lot martor. Aciunea favorabil se
explic prin aciunile biologice ale produsului (inhib generarea trombinei prin
inactivarea factorilor Va i VIIa), scade inflamaia (scade nivelul seric de IL 6 ).
Efectul antiinflamalor se exercit indirect, prin inhibiia generrii trombinei;
scade activitatea plachetar, degranularea mastocitelor i eliberarea citokinelor
proinflamatorii. Iniierea precoce a acestui tratament este esenial. O unitate de
proteina C activat este egal cu cantitatea de protein C activat dintr-un ml de
plasm normal. Doza utilizat este de 100 Ul/kg/i.v.. n primele 15-20 de
minute. Dup aceast prim doz, nivelele proteinei C activate, ale
fibrinogenului i ale produilor de degradare a fibrinogenului se normalizeaz,
astfel c urmtoarele doze, care se admini streaz i.v. la interval de 8-12 ore, au
rolul de a menine rezultatele obinute. Durata medie a tratamentului a fost de
circa 9 zile i nu s-au nregistrat efecte adverse importante. Cea mai mare
experien n pediatrie cu acest preparat este comunicat n tratamentul
purpurelor fulminans, infecioase sau neinfecioase.

5. Tratamentul specific al infeciilor neonatale localizate.


Infeciile cutanate beneficiaz de toalet local, tratament local cu pulbere de
bacitracin i neomicin, (preparatul Neobasept, Baneocin), dar de obicei este
necesar tratament parenteral antistafilococic cu oxacilin 50 mg/kg la fiecare 12
ore n prima sptmn, crescnd doza la 150-200 mg/kg/zi n 3-4 prize pentru
nou nscutul la termen, dup prima sptmn de via.
Oftalmia gonococic neonatal confirmat bacteriologic impune tratamentul cu
cefotaxim 100 mg/kg/zi i.v. (i.m.) sau ceftriaxon 125 mg/zi i.m. (i.v.). Dac sua
este sensibil la penicilin, doza de 100.000 u.i./kg/zi administrat n dou prize
zilnice va fi iniiat imediat dup diagnostic. Durata tratamentului este de 7-10
zile.
Osteomielita se trateaz iniial cu oxacilin+gentamicin, pn se identific
agentul etiologic i sensibilitatea acestuia la antibiotice. Durata tratamentului va
fi prelungit nc 3-4 sptmni dup dispariia semnelor clinice locale sau
generale. Orice colecie purulent (inclusiv intraarticulars) va fi drenat, la
nevoie chirurgical. Artrita septic impune imobilizarea articulaiei.