Sunteți pe pagina 1din 1

Verificat identitatea solicitantului nregistrat la nr.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofier de stare civil delegat,
______________ din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat() n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular() al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, v rog s binevoii a-mi elibera certificatul de natere,
sens n care fac urmtoarele precizri :
m-am nscut la data de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, n localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
judeul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vechiul(vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e) / distrus(e) / pierdut(e) n urmtoarele
mprejurri : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Numrul de telefon/mobil la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Adresa de e-mail la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semntura

______________

Eliberat certificat de :
Natere seria _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofierul de stare civil delegat,
____________ Am primit certificatul solicitat,
Semntura
_____________

Domnului Primar al Sectorului 1