Sunteți pe pagina 1din 15

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Gandrabura Ion


Vrsta: 51 ani (23.02.1964)
Domiciliu: Str. Alba-Iulia 188/1, ap. 99
Locul de munc: SRL ENDOSTOROI

II. ANAMNEZA
1. Motivele adresrii (acuzele)
-Sindrom bronhopulmonar (tusea seac,chinuitoare, permanent, dureri in torace
localizate retrosternal,ce se agraveaza la tuse)
-Sindrom toxico-infectios (cefalee, astenie, subfebrilitate-37,2C)

2.Istoricul actualei boli

Se considera bolnav de aproximativ 2 zile (02.12.15), cnd n urma consumului


repetat de apa rece pacientul a simtit dureri in git la deglutitie, slbiciuni
generale,astenie, a aprut subfebrilitatea (t-37.3C). A 2-a zi apare tusea uscata i
dureri retrosternale in timpul tusei si la inspir profund. In urmatoarea zi starea nu s-a
ameliorat iar febra s-a ridicat pina la valorile de 37.5-37.7 C, fapt pentru care
pacientul se adreseaza la medicul de familie pentru un consult.

II. ANAMNEZA VIEII


3.1 Condiiile i modul de via.
Condiiile de trai:
Pacientul locuieste de doi ani intr-un apartament cu 2 odai cu sotia. Odaile sunt
bine amenajate,luminoase,curate,corespund conditiilior igienice.
Animale domestice nu are. Cu vecinii se intelege perfect. Are acces la transportul
public si la serviciile de sanatate, dar calatoreste foarte putin, duce un mod de viata
sedentarist.
Regimul alimentar: pacientul maninca de 5 ori pe zi, ine cont de dieta si regim
alimentar.Consuma la micul dejun(8.00): terci de ovaz,ceai,pine cu unt (100g); la
11.00:o raie cu piine, ceai, la prinz(14.00): supa, carne de pasare,felul doi, salata din
legume ; la cina(18.00):terci, macaroane,ceai ; inainte de culcare(10.00): chefir, piine
cu unt.
Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.

3.2 Condiiile de munc.


Factori profesionali nocivi: lipsesc.

3.3 Anamneza sexual


Activitatea sexual - andropauza.
3.4 Deprinderi vicioase.
La moment nu fumeaza, dar in anticedente fumator de aproximativ 36 ani, 15-20
tigari /zi. A abandonat fumatul in 2000. Abuz sau dependenta de substante nu
face.Consum de alcool ocazional, cte 100-200ml. alcool n lun.

3.5 Antecedente personale.


Pacientul este bolnav de diabet zaharat tipI de aproximativ 15 ani, cnd n urma
unui control profilactic s-a depistat hiperglicemia (11,5 mmol/l) , a fost internat in
sectia de endocrinologie, a urmat tratament, nivelul de glicemie s-a coborit la limitele
normei. La moment se afla la evidenta medicului endocrinolog, tratament profilactic
efectuiaza de doua ori pe an, ultima internare in sectia de endocrinologie Sf.
Treimea fost de pe 15.09.15-27.09.15. Tratamentul de fon face zilnic cu Humulin
NPH si Humulin R, de trei ori pe zi.
Pacientul sufera de trei ani cu HTA gradul II, valorile maximale sunt de
150/100mm Hg, ia tratament cu milgamma sau cardiomagnil cite o 1 tab. de 3 ori pe
zi.
Interventii chirurgicale s-au efectuat in 2008 cu ulcerul diabetic in treimea
inferioara a piciorului drept, in 2013 a fost operat si drenat flegmonul spatiului neuro-
vascular a bratului drept.
In 2011 ultrasonografic s-a depistat ptoza rinichiului sting.
Traumatisme din spusele bolnavului n-a avut.
Hepatite virale,contact cu bolnavi de TBC sau alte boli infectioase neaga.

3.6 Anamneza alergologic


Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, alimentare, nepturi de insecte nu
are.
Are alergie la detergenti ce se manifesta hiperemia pielii, prurit la locul de contact
cu detergentul. La praful de cas ce se manifesta prin aparitia dispneei inspiratorii,
sufocrii cu durata de 15-20minute.

3.7 Anamneza eredo-colateral

Tata a decedat in virsta de 61ani de insuficienta cardiaca.( cu boli ereditare sau u


predispozitie reditara n-a suferut).
Mama a decedat la virsta de 82 ani, a suferit de diabet zaharat tip II.
Fiicile sunt practic sanatoase, dar poarta un risc major de a suferi de diabet zaharat
in viitor.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase -nu sunt prezente in
familie
Riscuri pentru sntate- a mostenit de la mama diabetul zaharat.
Responsabilitile domestice- a face cumparaturi, a face curat in apartament.
Compatibilitatea membrilor familiei- se afla in relatii bune cu sotia si cu fiicile.
Impactul maladiei asupra familiei- financiar,social si economic.
Impactul familiei asupra bolii- (impact social-este acceptat de familie cu maladiile
pe care le suporta).
3.8Anamneza de asigurare
Asigurarea medical-asigurat.
Incapacitatea de munc temporar nu se depisteaz

3.9Anamneza psihosocial
Impactul bolii asupra strii emoionale- pacientul accepta patologia ce nu provoaca
schimbari emotionale.
Sistemul de suport: suport psihologic si financiar este din partea fiicilor ce-i
viziteaza de 2-3 ori pe saptamina.
Contactul cu prietenii i rudele sociabil,comunicabil , prietenos cu cei din jur.

3.10ntrebri pentru complian


Urmeaz pacientul recomandrile medicului- da.

3.11 Alte
Perceperea bolii de ctre pacient : se atirna serios fata de maladia sa,respecta strict
regimul alimentar, urmeza recomadarile medicului sau de familie.

III/ STAREA PREZENT

Inspecia generala:
starea general :relativ satisfacatoare
contiena: clara
faciesul : obisnuit
tipul constituional : normostenic, masa corporala = 77 kg , talia= 170cm
tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pala, curate.Eruptii,
depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare,
xantoame nu sunt prezente. Umiditatea si turgorul pielii sunt normale. Cavitatea
bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed,fara depuneri albicioase.
edeme periferice : nu sunt prezente.
unghiile semiovale,culoare pala,fara modificari patologice.
starea de nutriie, esutul adipos subcutan : dezvoltat satisfacator,grosimea pliului
in regiunea spatiului Traube- 1,0 cm. Regiuni de depuneri ale tesutului celular
subcutan mai exagerat nu s-au depistat.
ganglionii limfatici periferici:occipitali, mastoidieni, auriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, infraclavicularinu se
palpeaza, sint indolori, mobili, consistenta moale. Cei axilari, cubitali, inghinali si
poplitei se palpeaza sunt mobili, indolori, consistenta moale, fara aderente.
Capul:este proportional corpului, punctele dureroase lipsesc
Gtul:este proportional corpului,lipsesc deformatiile. Pulsatia patologicaa arterelor
carotide si turgescenta venelor jugulare nu este vizibila.
muchiisint dezvoltati satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala,
atrofii locale se determina, induratii si senzatii de durere lipsesc.
esutul osos: fara deformatii, la percutie si palpare nu prezinta dureri, forma
degetelor pastrata.
articulaiile forma articulatiilor: este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la
miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul
palparii nu este atestata.

Aparatul respirator:
Inspecia:
nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu este
determinata,
faringele hiperimiat ,
vocea neschimbata ,
cutia toracic: este nedeformata, simetric. Scapulae alatae nu se determin.
Fosele supra- i infraclaviculare nu snt retractate, retracii ale spaiilor intercostale
nu se determina .
Tipul respiratiei: Respiratia este de tip toracic, ritmica, frecventa miscarilor
respiratorii este de 20/min.
Palparea:
Ambele hemitorace participa asimetric in respiratie, raminerea in urma a
hemitoaracelui sting..
Elasticitatea cutiei toracice: diminuata.
Punctele dureroase: nu se determina
Transmiterea vibratiilor vocale: accentuate.

Percutia
Percutia comparativa: sunet submat pe toata aria plaminului.
Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 3cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul
b) posterioare 3 cm de la apofiza spinoasa 3 cm de la apofiza spinoasa
C7 C7
2. Latimea cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stinga


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Marginea superioar a coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei 7 Marginea inferioar a costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a coastei 8 Marginea inferioar a costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei 9 Marginea inferioar a costei 9
f) scapular Marginea superioar a coastei10 Marginea inferioar a costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm

Auscultaia:
Caracterul respiratiei: respiratia aspra si raluri ronflante pe toata aria
pulmonilor,
mai accentuat pe stnga . Dupa tuse se diminuiaza ca intensitate.
Sistemul cardiovascular
Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: dansul arterelor carotide,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, pulsul venos pozitiv nu sint prezente.
Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiaca nu s-a determinat, ocul
apexian in spatiul intercostal V cu 1cm mai lateral de linia medioclaviculara stinga;
pulsaie epigastral, linga stern si in alte regiuni, retractia sistolica in sediul socului
apexian nu sunt evidentiate.
Palparea
Caracteristica socului apexian: ocul apexian situat n spaiul intercostal V din
stnga, cu 1 cm lateral de linia medioclavicular stinga cu o suprafa de 2,5cm.
Inaltimea, puterea si rezistenta sint accentuate.
Socul cardiac: nu se palpeaza.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari(freamatul catar
diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari, galop) nu se
palpeaza.
Percutia
Matitatea relativa: limita dreapta - in spatiul i/c IV din dreapta cu 1cm lateral de
marginea sternului;
limita stinga-in spatiul i/c V din stinga pe linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei III, pe linia parasternal stnga.
Matitatea absoluta: limita dreapta-pe marginea stinga a sternului in spatiul i/c
IV;
limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular
stng,
limita superioar la nivelul coastei IV, pe linia parasternal stng.
Latimea pedicului vascular in spatiul II i/c: este de 5 cm

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:


Spatiile intercostale Dreapta Stinga
I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala stinga
parasternala dreapta
III Linia parasternala dreapta Cu 0,5 cm lateral de
linia parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 0,5 cm lateral de
linia parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Pe linia
medioclaviculara stinga

Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
Mitral: zg. I este nemodificat
Tricuspidian: zg. I este nemodificat
Aortal: zg.II este accentuat
Pulmonar: zg.II este nemodificat
La auscultaia cordului: Zg 1 se auscult bine la apex dup pauza lung.
Zg 2 se ausult bine la baza inimii.
Zgomotul 1este de durata mai lunga, tonalitate mai joasa si intensitate mai mica
decit zgomotul 2 care are o durata mai scurta, tonalitate mai inalta, intensitate mai
mare. Accentul zgomotului 2 pe aorta sau artera pulmonra, dedublarea sau
scindarea zgomotelor, sufluri cardiace nu am determinat. Frecventa batailor
cardiace intr-un minut sunt 76 b/min. Suflulul cardiopulmonar, frotatie pericardiaca
si pleuro-cardiaca nu se ausculta.

Examinarea vaselor sangvine


La inspectia arterelor pulsatii patologice si turgescenta lor nu se determina.
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior. Pe artera radial puls identic la ambele miini, ritmic, cu
frecvena 76 b/min, plin, tensiunea i amplituda putin reduse. Puls capilar lipsete.
Pe arterele carotide nu se auscult suflu. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier.
La examinarea venelor nu se determina turgescenta si pulsatia patologica a venelor
gitului. La nivelul membrelor inferioare nu se determin retele bine dezvoltate de
colaterale venoase, cu dilatarea varicoasa a venelor superficiale ale membrului
inferior. Hiperemia locala a tegumentelor, segmente dure i/sau dureroase la palpatie
pe traseul venelor nu se determin. La auscultatia venelor gitului zgomotul de drimba
nu se determina.
Tensiunea arterial: braul stng 140/100 mm Hg.
braul drept 135/95 mm Hg.

Aparatul digestiv
Inspectia
Caviatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si
alte pete.
Limba: culoare roza, papile in stare buna, umiditate redusa, saburata , fara fisuri,
ulceratii si saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si
secretia purulenta nu se determina.
Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze nu sunt prezente.
Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri,
hiperemie.
Abdomenul: fara modificari de forma si volum, fara participare in act de respiratie,
colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determina.
Circumferinta abdomenului este de 75 cm.
Palparea
Palparea superficiala: abdomen moale, muschi abdominali netensionati, cu durere
in regiunea hipocondrului drept, imediat sub rebordul costal pe dreapta, in rest
indolor; infiltrate tumori, si divergente ale muscilor drepti ai abdomenului nu se
determina. Semne de iritare a peritoneului- absente. Hernii ale peretelui abdominal nu
se determina.
Palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov-Strajesko:
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit
degetul mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit,
diametru 2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare,
mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui
creion care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime
2 cm, fara garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: in forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
Percutia
La percutia peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se
determina sunet timpanic cu diferite nuante. Lichid liber in cavitatea abdominala nu
se determina.
Auscultatia
La ausculatatia intestinului se determina undele peristaltice, prezenta
garguimentului intestinal. Frotatia peritoneala absenta.
Ficatul
Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiaza.
Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator:
Limita superioara a ficatului corespund celei in norma:
linia parasternala dr.-marg superioara a coastei VI.
linia medioclaviculara dr.-coastaVI.
linia axilara ant.-pe coasta VII.
Limitele inferioare sunt putin deplasate in jos:
linia axilara ant dr.-marg inf a coastei X.
linia medioclaviculara- 1,5 cm mai jos de arc costal dr.
linia parasternala dr.-4 cm mai jos de mrg inf a proces xifoid.
linia mediana ant.- 7 cm mai jos de proces xifoid.
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov sunt:
- ntre punctul 1 i 2 11,5 cm;
- ntre punctul 3 i 4 10 cm;
- ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpare: se determina o deplasare a limitei inferioare in jos cu cite 2 cm pe liniile
axilara anterioara dr, medioclaviculara, parasternala, cu prezenta senzatiei de durere.
Suprafata este ascutita, neteda, dureroasa, dura.
Vezica biliara
Inspectia: nu se determina bombarea sau proeminenta la nivelul hipocondrului
drept.
Palpare: vezica biliara marita, nodulara, perete abdominal destins, netensionat.
Simptomul Obraztov-Merfi, frenicus negativ.
Percutia: simptomele Zaharin,Vasilenco,Grekov-Ortener absente.
Pancreas
Nu se palpeaza.
Splina
Inspectia: nu se determina bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului
sting.
Percutia: la percutie splina prezinta matitate in regiunea hipocondrica stinga pe o
lungime de 7 cm si latime de 5 cm.
Palpare: Nu se palpeaza.

Sistemul urinar
Inspectia
Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombara nu sunt prezente.
Edeme absente pe fata, nu se atesta edeme nici la nivelul membrelor inferioare.
Palparea
Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistenta moale,indolori, imobili.
Palparea regiunii suprapubiana si pe traiectul ureterelor nu prezinta careva
manifestari de deviatie patologica.
Percutia
Simptomul de tapotament Giordano absent.

Sistemul hematopoietic
Inspectia
Tegumentele si mucoase vizibile roz- pale, cu nuante cianotice, unghiile in norma,
parul fara luciu. Se evidentiaza starea buna a papilelor linguale si dintilor. Lipsa
anginei necrotice. Lipsa umflaturilor pe git, regiunea axilara, subclaviculara,
inghinala. Proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta.
Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici mariti, indolori si mobili. Splina nu se palpeaza.
Percutia
Lipsa durerii la percutia oaselor.
Auscultatia
Lipsa frotatiei splenice.
Sistemul endocrin
Inspectia
Regiuni de depunere a tesutului adipos subcutanat exgerat lipseste, dezvoltarea
fizica completa, simptome de virilism, acromegalia, fata in luna plina, exoftalmie,
simptome pozitive Groefe, Mebius, Shentelwag- absente. Lipsa hiperpigmentatiilor,
depigmentatiilor, vergeturilor. Tesutul adipos subcuatanat depus uniform, redus,
pilozitate de tip masculin.
Palparea
Dimensiunile glandei tiroide in norma. Suprafata neteda, consistenta moale, lipsa
nodulilor.
Auscultare
Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

Starea neuropsihica si organele de sensibilitate.


Constiinta clara. Dispozitia echilibrata. Somn: adormire usoara, somn adinc,
odihnitor. Lipsa cefaleei difuze, acufenelor si vertijelor. Memoria neafectata. Lipsa
valurilor de caldura. Lipsa convulsiilor. Miscarile membrelor in norma cu deplina
coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente.
Sensibilitatea tactila, dureroasa, termica pastrata. Vaz, auz, miros in norma. Vorbirea
coerenta.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
Pe baza acuzelor prezentate de pacient: tusea seac,chinuitoare, permanent,
dureri in torace localizate retrosternal,ce se agraveaza la tuse, cefalee, astenie,
subfebrilitate-37,2C, ct i a istoricului actualii bolii, bolnav de aproximativ 3 zile
(01.12.15), cnd n urma consumului repetat de apa rece pacientul a simtit dureri in
git la deglutitie, slbiciuni generale,astenie, a aprut subfebrilitatea (t-37.3C). A 2-a zi
apare tusea uscata i dureri retrosternale in timpul tusei si la inspir profund. In
urmatoarea zi starea nu s-a ameliorat iar febra s-a ridicat pina la valorile de 37.5-37.7
C, datelor subiective i obiective:
aparatul respirator: raminerea in urma a hemitoaracelui sting, elasticitatea cutiei
toracice, diminuata, transmiterea vibratiilor vocale, accentuate, percutor sunet
submat pe toata aria plaminului, auscultativ respiratia aspra si raluri ronflante pe toata
aria pulmonilor, mai accentuat pe stnga . Dupa tuse se diminuiaza ca intensitate.
Aparatul cardiovascular:- acuza dureri periodice , retrosternale , cu iradiere in
omoplatul sting, ce apar la efort fizic sau emotional, la percutie limitele matitatii
relative sunt marite in toate ditectiile;la auscultatie-zgomotele cardiace atenuate,
ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC -70min, TAs. este 140/100 mm Hg,
TAd-135/95 mm Hg.
Antecedente personale, pacientul este bolnav de diabet zaharat tip I de aproximativ
15 ani, cnd n urma unui control profilactic s-a depistat hiperglicemia (11,5 mmol/l) ,
a fost internat in sectia de endocrinologie, a urmat tratament, nivelul de glicemie s-a
coborit la limitele normei. La moment se afla la evidenta medicului endocrinolog,
tratament profilactic efectuiaza de doua ori pe an, ultima internare in sectia de
endocrinologie Sf. Treimea fost de pe 15.09.15-27.09.15. Tratamentul de fon face
zilnic cu Humulin NPH si Humulin R, de trei ori pe zi,se poate de presupus diagnoza:
Infectie respiratorie acuta. Trahiobronsita acuta. Diabet zaharat tip II .
Hipertensiune arteriala esentiala gr.II,Cardiopatie ischemica.

V.PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE

Analiza generala a singelui


Analiza biochimica a singelui(Proteina totala,ureea,creatinina, bilirubina
totala,bilirubina conjugata ,bilirubina libera,glucoza,Na,K,ALAT ,ASAT,LDH
(ser),PCR

Analiza generala a sputei: bacterioscopia generala, sputocultura+testul


BAAR,antibioticograma
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene
Analiza generala a urinei
Electrocardiografia

REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE


Analiza generala a singelui :
Hemoglobina-115 g/l
Eritrocite 4,5x10 g/l
IC 0,83
Leucocite 6,8x10 g/l
Metamielocite-1%
Nesegmentate 6%
Segmentate 68%
Limfocite 16%
Monocite 9%
VSH 27 mm/or
Concluzie:Anemie gr.I, VSH-ul mrit,formula leucocitara cu deviere spre stinga.

Analiza biochimica a singelui


Proteina totala- 71 g/l
Ureea 4,8 mmol/l
Creatinina 77 mmol/l
Bilirubina totala 7,9 mmol/l
Bilirubina conjugata 0
Bilirubina libera 7,9 mmol/l
Glucoza 5,5 mmol/l
Natriu- 145 mmol/l
Kotasiu- 4,6 mmol/l
ALAT 17 UI/l
ASAT 20 UI/l
LDH (ser) 779UI/l, N: = 480 UI/l
PCR 192 mg/l, N: neg- 6mg/l
Concluzie: majorarea LDH indica un proces inflamator acut, glicemia in limita
superioara a normei.

Analiza generala a sputei: bacterioscopia si sputocultura


- sputocultura
microflora patogena nu s-a depistat
- sputa la BAAR
BAAR negativ.

Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene


Concluzie: Accentuarea desenului pulmonar pe toata aria plaminilor , largirea
hilului pulmonar. Cordul marit in dimensiuni. Ingustarea spatiilor intercostale pe
deapta.

Analiza generala a urinei


Cantitate- 200,0 ml
Culoare-galbena
Transparenta-transparenta
Reactia- acida
Corpi cetonici-absenti
Epiteliu- 1-2
Leucocite-2-3 in cimp de vedere
Eritrocite- 0-1
Concluzie: prezenta leucocitelor (3 in c.v.) si eritrocitelor (1 in c.v) ne indica
infectia prezenta in organism.

Electrocardiografia
Ritm sinusal. FCC-72. axa electrica deviata spre stinga,fibrilatie atriala, semne de
hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ

Tuberculoza-Debutul lent
-Temperatura Subfebril, sau febril n orele serii.
Diferena ntre seara idiminea > de 1 C.
-Tusea nensemnat cu expectoraii mici
- Starea general frecvent satisfctoare
- Datele auscultative scunde
- Localizarea procesului segmentele apicale,anterioare
-Hemoleucograma leucocitoz moderat cu deviere spre stnga
Limfocitopenie,VSH puin accelerat
- BAAR n sputa pozitiv
- Tratamentul nespecific ineficient sau dinamica negativ a maladiei
- Contact cu bolnav de TB - Da

Pneumonia -Debutul acut.precedeaz bronita,amigdalita


-Temperatura febril, de tip continuu
-Tusea pronunat cu expectoraiisero-purulente
- Starea general grav
- Datele auscultative raluri multiple
- Localizarea procesului segmentele bazale, frecventbilateral
-Hemoleucograma leucocitoz pronunat cudeviere spre stnga.
VSH accelerat.
- BAAR n sputa negativ
- Tratamentul nespecific dinamica maladiei pozitiv.
- Contact cu bolnav de TB -Nu

Astm bronic -Debutul frecvent precedat de alte semne atopice: dermatit


atopic, rinit alergic, etc. (marul atopic);
-Temperatura 36-370C,cu mici variatii
-Tusea uscata,chinuitoare
- Starea general medie-grava
- Datele auscultative nu e caracteristic
- Localizarea procesului ----
-Hemoleucograma eozinofilie sangvin i/sau n sput; majorarea
nivelului imunoglobulinei (Ig) E totale i/ sau Ig Especifice cu
alergeni n serul sangvin;
- BAAR n sputa negativ
- Tratamentul nespecific -----
- Contact cu bolnav de TB- Nu

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC


Pe baza acuzelor prezentate de pacient: tusea seac,chinuitoare, permanent,
dureri in torace localizate retrosternal,ce se agraveaza la tuse, cefalee, astenie,
subfebrilitate-37,2C, ct i a istoricului actualii bolii, bolnav de aproximativ 3 zile
(09.12.12), cnd n urma consumului repetat de apa rece pacientul a simtit dureri in
git la deglutitie, slbiciuni generale,astenie, a aprut subfebrilitatea (t-37.3C). A 2-a zi
apare tusea uscata i dureri retrosternale in timpul tusei si la inspir profund. In
urmatoarea zi starea nu s-a ameliorat iar febra s-a ridicat pina la valorile de 37.5-37.7
C, datelor subiective i obiective:
aparatul respirator: raminerea in urma a hemitoaracelui sting, elasticitatea cutiei
toracice, diminuata, transmiterea vibratiilor vocale, accentuate, percutor sunet
submat pe toata aria plaminului, auscultativ respiratia aspra si raluri ronflante pe toata
aria pulmonilor, mai accentuat pe stnga . Dupa tuse se diminuiaza ca intensitate.
Aparatul cardiovascular:- acuza dureri periodice , retrosternale , cu iradiere in
omoplatul sting, ce apar la efort fizic sau emotional, la percutie limitele matitatii
relative sunt marite in toate ditectiile;la auscultatie-zgomotele cardiace atenuate,
ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC -70min, TAs. este 140/100 mm Hg,
TAd-135/95 mm Hg.
Antecedente personale, pacientul este bolnav de diabet zaharat tip II de
aproximativ 15 ani, cnd n urma unui control profilactic s-a depistat hiperglicemia
(11,5 mmol/l) , a fost internat in sectia de endocrinologie, a urmat tratament, nivelul
de glicemie s-a coborit la limitele normei. La moment se afla la evidenta medicului
endocrinolog, tratament profilactic efectuiaza de doua ori pe an, ultima internare in
sectia de endocrinologie Sf. Treimea fost de pe 15.09.15 -27.09.15. Tratamentul de
fon face zilnic cu Humulin R.
Pe baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:
AGS: Anemie gr.I, VSH-ul mrit,formula leucocitara cu deviere spre stinga;
majorarea LDH, glicemia in limita superioara a normei; accentuarea decenului
pulmonar pe toata aria plaminilor , largirea hilului pulmonar. Cordul marit in
dimensiuni. Ingustarea spatiilor intercostale pe deapta; AGU: prezenta leucocitelor (3
in c.v.) si eritrocitelor (1 in c.v); ECG: Ritm sinusal. FCC-72. axa electrica deviata
spre stinga,fibrilatie atriala, semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale
procesului de repolarizare: s-a confirmat diagnoza:
Bronsita acuta.Hipertensiune arteriala esentiala gr.II risc aditional
inalt,Cardiopatie ischemica. Diabet zaharat tip II.

IX. TRATAMENTUL
Regim la pat 4-5 zile
Consum sporit de lichide (ceaiuri caldute nu mai mult de 1,5l/zi)
Tab.Linkus N16 cite 1 tab de 4 ori pe zi 4 zile
Spray Ingalipt N1 cite 1 puf de 3 ori pe zi 5 zile
Tab. Amoxicilina 0.5 N 20 cite 1 tab de 3 ori pe zi 5 zile

Tratamentul patologiilor associate


Anemie :tratament timp de 2-3 luni
Sorbifer:1 comprimat de 2 ori pe zi, inghitit cu apa, cu 30 min inainte de masa.

Diabetul zaharat:tratament permanent


Humulin R 6 U- ora 18.00
Hipertensiunea arteriala: tratament permanent
TAb. Enap 0.1 N20 cite 1 tab 1 data pe zi
Caps. Mylgamma N20 cite 1 caps de 3 ori pe zi 1 luna
Tab Cardiomagnil N 30 cite 1 tab pe zi
Scolarizarea pacientului: sunt prevazute 3 sedinte pentru pacienti cu
hipertensiune arterial cu urmatoarele teme:
-Factorii de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei arteriale,regulile de aur
de determinare a valorilor tensionale,,-Scop:de a familiarize pacientii hipertensivi cu
circumstantele de aparitie a hipertensiunei arteriale,cu regulile de aur de determinare
a valorilor tensionale,factorii de risc,clinica hipertensiunei arteriale.
-Complicatiile hipertensiunei arteriale.Criza hipertensiva.Scop-De a familiarize
pacientii hipertensivi cu complicatiile hipertensiunei arteriale,cu cauzele de aparitie a
crizelor hipertensive,manifestarile clinice si primul ajutor in caz de criza hipertensiva.
-Principii de tratament medicamentos si nemidecamentos in hipertensiune
arterial.Scop-De a familiarize pacientii hipertensivi cu posibilitatile de tratament
nemidecamentos in stadiile precoce de hipertensiune arterial si cu principiile de
tratament medicamentos.

-Alimentatia
-Exercitiul fizic
-Excluderea consumului abuziv de alcool.
- Stoparea fumatului (pentru fumtori).
-Combitarea stresului(evitarea situatiilor de conflict)
Alimentatia
n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe:
1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi);
2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi);
3. Fructe (2-4 porii pe zi);
4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi);
5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi).

Sarea: hipertensivi < 3 g/zi.


ndulcitori: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric;
necalorice(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate
Fumatul este interzis. Abandonarea fumatului inclusiv cu folosirea terapiei de
substituie la necesitate.

Recomandri pentru regimul exerciiului fizic:


Zilnic dac se urmrete scderea n greutate.
Mersul pe jos zilnic, 30 60 min, are aderena cea mai mare i efecte benefice.
Pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand
practicarea exerciiului fizic n aceeai perioad a zilei;

X.PRONOSTIC
Pronosticul este favorabil,spre insanatosire. La vizita la domicicilui la a 5-a zi s-a
observat, diminuarea tusei si aparitia expectoratiilor mucoase fara miros si culoare,
diminuarea temperaturii pina la limitele normei. Rezultatele antibioticoterapiei sunt
apreciate ca satisfacatoare, ca rezultat a stabilizarii clinice si diminuarii manifestarilor
clinice patologice .
Ministerul Sntii din Republica Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

Catedra: Medicina de familie

FOAIA DE OBSERVAIE
CLINIC

Sef de catedra: d.h.m., profesor universitar Ghenadii Curocichin

Conducatorul grupei - confereniar universitar - Ivan Puiu

Studentul grupei M1119: Muhammad Jumaa

Chiinu 2015