Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 31 th
Alamat : malang
Pendidikan : SD
Agama : islam
No RM : 688XX
1. Alasan Masuk
2. Data Primer
klien mengatakan dibawa kesini karena marah-marah dan memukul
tetangganya.
2. Data sekunder
Status: Klien marah-marah, mengancam, memukul tetangga, bicara dan
tertawa sendiri, menganggu lingkungan, melempar kaca mobil tetangga
dengan batu.
1. Faktor Predisposisi
2. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien sakit sejak tahun 2006, dirawat di RSJ LAWANG 7 kali yaitu dibuktikan
dengan data yang didapatkan dari status, sebagai berikut:
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil: dikatakan berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan
masyarakat dibuktikan dengan klien bisa bekerja sebagai kuli bangunan.
3. Riwayat NAPZA
Status: Klien mempunyai riwayat minum-minuman keras dan merokok, hinga
saat pengkajian klien masih perokok aktif.
4. Trauma
Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul orang
lain,merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan
batu. Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan
dalam rumah tangga, dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban, dan
saksi.
Diagnosa keperawatan: Resti Perilaku Kekerasan (PK)
Diagnosa keperawatan :
1. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 17 Februari 2015
1. Keadaan umum
pandangan mata tajam, raut wajah tegang, cara berjalan kaku, nada bicara
ketus.
2. Tanda Vital
TD: 110/70 mmhg
N : 82 x/menit
S : 36 oC
P : 22 x/menit
3. Ukur:
TB : 154 cm
BB: 55 kg
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.
1. Psikososial
2. Genogram
Keterangan:
: Laki Laki
: Perempuan
: Klien
: Tingga serumah
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Orang Terdekat
: Garis Perkawinan
Penjelasan:
1. Pola asuh
Klien mengatakan sejak kecil sampai dewasa pasien diasuh dengan didikan
keras
1. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan bila klien mengalami permasalahan yang menyelesaikan
dirinya sendiri terkadang minta bantuan saudaranya.
1. komunikasi
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka memendamnya.
1. Identitas diri
Klien mengetahui bahwa klien benama H alamatnya dimalang, jenis
kelaminnya laki-laki dan klien bangga menjadi laki-laki. Karena bisa menjadi
penguasa. Klien puas dengan statusnya meskipun klien belum menikah.
1. Peran
klien mengatakan saat dirumah tinggal sendiri dan sebagai kepala
keluarga,klien dirumah bekerja sebagai kuli bangunan dan mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri. Sedangkan klien dirumah sakit, klien sebagai
pasien dan klien melakukan aktivitas sesuai jadwal diruangan.
1. Ideal diri
Klien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit klien ingin mempunyai
toko sepeda. Sedangkan saat di rumah sakit, klien ingin segera pulang dan
bebas lalu klien ingin bekerja lagi sebagai kuli bangunan.
1. Harga diri
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya karena dikira gila, dan
orang- orang takut kepadanya.
1. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirumah klien jarang sholat, karena malas,
sedangkan dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan sholat, karena klien
merasatidak enak kalau sholat tidak di mushollah.
Diagnosa keperawatan :
Status Mental
1. Penampilan
Klien terlihat rambutnya bersih, giginya bersih, tubuh bersih tidak berbau
dan cara berpakaian sudah tepat dan sesuai.
Diagnosa keperawatan :
1. Pembicaraan
klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan, klien juga mengerti isi pembicaraan yang
diajukan oleh lawan bicara. klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya.
Diagnosa keperawatan :
1. Aktivitas motorik
Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah lawan bicara, cara
berjalan kaku, klien juga sering membuat gerakan-gerakan seperti mau
meninju.
Diagnosa keperawatan :
Emosi
klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti ingin
marah , cara berjalan kaku, dan nada bicara ketus
Diagnosa keperawatan :
1. Persepsi-sensori
Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa sendiri,serta klien sering
marah-marah sendiri. Klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang
seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca mobil, klien
mendengar bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2
kali. Klien tiduran, bicara sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan : perubahan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran)
1. Proses pikir
2. Arus pikir
Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi keras dan jelas,
kecepatan spontan menjawab isi pembicaraan sesuai apa yang diajukan.
Diagnose keperawatan:
1. Isi pikir
klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai isi yang dibicarakan
Diagnose keperawatan :
1. Bentuk pikir
realistik : cara berfikir klien masuk akal dan sesuai dengan kenyataan.
Diagnosa keperawatan :
1. Tingkat kesadaran
Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6
Diagnosa keperawatan :
1. Orientasi
Klien waktu diwawancari,klien dapat mengetahui waktu,tempat dan orang
dengan benar dan jelas. Yang ditandai dengan klian waktu dikaji,ditanya oleh
perawat hari ini hari apa ? klien menjawab hari selasa,klien juga mampu
menyebutkan beberapa nama perawat. Tetapi klien tidak dapan
menyebutkan tanggal karena klien lupa.
1. Memori
Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .
Diagnosa keperawatan :
1. Kemampuan penilaian
Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa suatu masalah yang
dilakukan dengan marah-marah itu sangat merugikan dirinyaa sendiri dan
orang lain.
Diagnosa keperawatan :
1. Daya tilik diri
Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak
mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menyebutkan
kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa.
Diagnosa keperawatan :
Kebutuhan Pasien Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari hari
2. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x sehari
dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk dan klien minum kurang lebih 8
gelas/hari.
1. Istirahat tidur
Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur dengan
kualitas 6-9 jam/hari. Tidur siang mulai 10.00-11.30 dan tidur malam 21.00-
04.30 dan klien sebelum dan sesudah tidur merapikan tempat tidurnya.
1. Penggunaan obat
Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg diberikan
oleh perawat.yaitu obat
1. Pemeliharaan kesehatan
Klien memiliki sistem pendukung,sistempendukungnya adalah perawat yang
terlibat dalam pemenuhan ADLnya dan pengawasan minum obat.
Diagnosa keperawatan:
Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk
memendamnya sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan
merokok,serta melampiaskan kemarahan dengan memukul orang lain.
Axis 2 : pendiam,tertutup
1. Terapi medis
Tablet chlorpromazine 100 mg 0-0-1
Analisa data
Nama : Tn. H
No. RM : 688XX
Diagnosa
No Data Keperawatan
1. DS: Resiko tinggi perilaku
klien mengatakan pernah memukul kekerasan
tetangganya, memukul kaca jendela dan
Diagnosa
No Data Keperawatan
memecahkan kaca mobil dengan melempar
batu.
DO:
DS:
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih
suka memendamnya, dan klien mengatakan
jika sedang ada masalah klien memilih untuk
memendamnya sendiri, klien juga suka
minum-minuman keras dan merokok, serta
melampiaskan kemarahan dengan memukul
orang lain.
DO:
DO:
DS:
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk
sendiri daripada berbicara dengan orang lain
karena merasa dirinya sudah sembuh dan
yang lainnya masih gila.
DO:
DO:
Klien tiduran
Diagnosa
No Data Keperawatan
Bicara sendiri
DS:
Klien mengatakan tidak mengerti tentang
perilaku kekerasan dan cara mengontrolnya,
untuk obat-obatan klien hanya mengetahui
warnanya, sedangkan nama ,dosis dan
kegunaannya klien tidak mengetahui.
DO :
Effect
Causa
isolasi social
Yang mengkaji