ANEXA 4

- model
Vizat
Casa de Asigurri de Sntate .....................
CONVENIE DE NLOCUIRE*)
(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar
nr. ................) ntre reprezentantul legal al cabinetului medical i medicul nlocuitor
I. Prile conveniei de nlocuire:
Dr. ...............................,
(numele i prenumele)
reprezentant legal al cabinetului medical ..............................., cu
sediul n municipiul/oraul ............., str. ................. nr. ....,
bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., jude/sector .........., telefon:
fix, mobil, .............. adresa de e-mail ................
fax ................., cu contract de furnizare de servicii medicale n
asistena medical primar nr. .........., ncheiat cu Casa de Asigurri de
Sntate ......................., cont nr. ................ deschis la
Trezoreria Statului sau cont nr. ......................... deschis la
Banca ..........................., cod de identificare fiscal - cod unic de
nregistrare .............. sau codul numeric personal al reprezentantului
legal ........................
Medicul nlocuit ..........................
(numele i prenumele)
i
Medic nlocuitor .........................,
(numele i prenumele)
Codul de paraf ...........................
Codul numeric personal ....................
cu Licena de nlocuire temporar ca medic de familie nr. ................
II. Obiectul conveniei:
1. Preluarea activitii medicale a medicului de familie ..............................., cu contractul
nr. ........, pentru o perioad de absen de .............., de ctre medicul de
familie ........................ .
2. Prezenta convenie se depune la casa de asigurri de sntate odat cu nregistrarea
primei perioade de absen n cadrul derulrii contractului i se actualizeaz, dup caz.
III. Motivele absenei
1. incapacitate temporar de munc n limita a dou luni/an ..............
2. vacan pentru o perioad de maximum 30 de zile lucrtoare/an calendaristic .........
3. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni/an .........
4. perioada ct ocup funcii de demnitate public, alese sau numite, n limita a dou
luni/an ...................
IV. Locul de desfurare a activitii
Serviciile medicale se acord n cabinetul medical (al medicului nlocuit) .........................
V. Obligaiile medicului nlocuitor
Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre medicul de
familie nlocuit i casa de asigurri de sntate.
n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, registrul de consultaii
al cabinetului n care i desfoar activitatea, formularele cu regim special ale medicului
nlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit. 42
VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor
1. Venitul "per capita" i pe serviciu medical pentru perioada de absen se vireaz de Casa
de Asigurri de Sntate ................. n contul titularului contractului nr. ........., acesta
obligndu-se s achite medicului nlocuitor ................ lei/lun.
2. Termenul de plat .....................................................
3. Documentul de plat ...................................................
VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............, n 3 exemplare, dintre
care un exemplar devine act adiional la contractul nr. ................ al medicului nlocuit i cte
un exemplar revine prilor semnatare.
Reprezentantul legal al cabinetului medical, Medicul nlocuitor
............................................ ..................
------------
*) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen n limita a dou luni/an.