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I- RAPPEL ANATOMIQUE
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grasping reflexe ou rflexe de prhension : la stimulation tactile de la paume de
la main dclenche une flexion pathologique des doigts.
- Les lsions de laire 8, aire associe au champ oculogyre frontal, provoquent une
dviation du regard
- Laire motrice supplmentaire, reprsente par la portion interne de laire 6, a un
rle majeur dans linitiation du mouvement et de la parole ; une lsion de cette aire
entrane des troubles du langage (manque du mot, palilalie, mutisme)
A Signes neurologiques
Ce sont des signes frustes dtermins essentiellement par la souffrance des aires
prmotrices et motrices (voir plus haut).
B Personnalit frontale
1 Les persvrations
2
D Troubles de lattention
E Troubles cognitifs
Les lobes frontaux ont pour rle de coordonner lensemble des fonctions cognitives
(attention, mmoire, langage, perceptions). Ils jouent un rle essentiel dans les
fonctions excutives (jugement, raisonnement). Ils permettent danticiper des
vnements, de choisir des solutions pour arriver un but ou rsoudre un problme, de
planifier, et dvaluer leffet dune action. Ils ont aussi un rle de slection et de
contrle du comportement social.
Ces patients prsentent des troubles cognitifs importants qui sont dcelables seulement
par des tests spcifiques, car les tests dintelligence gnrale peuvent tre normaux ou
presque.
F Autres troubles
3
C Les tumeurs
Elles peuvent tre responsables dun syndrome frontal, quil sagisse de tumeurs extra-
crbrales comme les mningiomes, ou de tumeurs intra-crbrales comme les gliomes
(en particulier dans leur localisation fronto-calleuse).
Les dmences fronto-temporales sont une tiologie du syndrome frontal, avec comme
chef de file la maladie de Pick (voir chapitre sur les dmences).
La maladie dAlzheimer dans sa forme frontale peut aussi donner un syndrome frontal.
Des signes de dysfonctionnement frontal sobservent dans des maladies lsant les
noyaux gris centraux comme la maladie de Parkinson, la chore de Huntington, la
paralysie supranuclaire progressive, la maladie de Wilson. Il peut sagir aussi de
lsions de la substance blanche comme dans la sclrose en plaques, dans la maladie de
Binswanger (voir chapitre sur les dmences), dans le neurobehcet ou dans la dmence
du VIH.
OBJECTIFS
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LE SYNDROME TEMPORAL
I- RAPPEL ANATOMIQUE
Le lobe temporal est situ en dessous des lobes frontal et parital, en avant du lobe
occipital (voir schma). Il est dlimit en haut par la scissure de Sylvius. Il comprend 5
circonvolutions (T1 T5).
Du point de vue fonctionnel, on peut le diviser comme suit :
- sur la face externe du lobe, on trouve les aires acoustiques primaires (aires 41 et 42
ou gyrus de Heschl) et laire acoustique secondaire (aire 22)
- sur la face infro-latrale du lobe, on trouve les projections visuelles (aires 37, 20 et
21) ; elles assurent une intgration sensorielle polymodale en relation avec les aires
paritales et occipitales
- dans la portion mdio-basale du lobe temporal, le complexe amygdalien et
lhippocampe constituent un systme essentiel pour llaboration des expriences
affectives, la motivation, la mmoire
La vascularisation est assure par les artres sylvienne et crbrale postrieure.
Les aphasies et les syndromes amnsiques sont exclus de ce cadre (voir cours de
smiologie).
A- Troubles auditifs
Les voies auditives ipsilatrales reprsentent un contingent grle, alors que les voies
controlatrales reprsentent un contingent volumineux. Lhmisphre gauche est dvolu
au traitement des messages verbaux, lhmisphre droit au traitement des messages
mlodiques (musique).
Les lsions unilatrales de laire auditive primaire ne dterminent pas de surdit. Les
lsions corticales bilatrales des aires primaires sont responsables dune surdit
corticale ou dune agnosie auditive.
Chez lhomme, la stimulation lective du gyrus de Heschl dtermine des sons non
diffrencis (bruits simples). La stimulation du cortex prisylvien dclenche des
hallucinations auditives (tintements, sifflets, bruits de tic-tac) qui peuvent reprsenter
des crises pileptiques focales. Au niveau des aires 42 et 22 (aires secondaires), les
hallucinations sont mieux organises (thmes musicaux, mots, chansons, sons de
cloche).
B- Troubles olfactifs
Les lsions de la portion mdiale du lobe temporal qui incluent le gyrus hippocampique
peuvent causer des hallucinations olfactives ; il sagit habituellement de mauvaises
odeurs (cacosmie).
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C- Troubles gustatifs
Les stimulations lectives de linsula par Penfield ont provoqu une sensation de got
anormal chez des pileptiques. Les hallucinations gustatives sont assez rares en
clinique. Les crises uncines sont constitues dhallucinations gustatives et dune
activit oro-alimentaire inconsciente.
D- Troubles de lquilibration
E- Troubles de la vision
1 Hmianopsie
Aprs avoir quitt le corps genouill externe, les radiations optiques ont un
cheminement dans la profondeur du lobe temporal. Leurs lsions causent une
hmianopsie en quadrant suprieur (homonyme).
F- Troubles viscro-vgtatifs
G- Lpilepsie temporale
Les crises dorigine temporale se caractrisent par des troubles paroxystiques dans
plusieurs sphres dactivit psychique :
- sphre intellectuelle et modification de la conscience du vcu : confusion avec ou sans
perte de conscience, impression de dj vu et de dj vcu , impression
dtranget et dtat de rve
- sphre affective : peur, colre, panique, euphorie
- sphre perceptive : illusions et hallucinations sensorielles
- sphre vgtative : striction thoracique, pigastrique, malaise abdominal, fuite durines
- sphre motrice : automatisme ambulatoire, gestuel et masticatoire, activit de
recherche, fugue, chute brutale
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III- ETIOLOGIES DES SYNDROMES TEMPORAUX
Les tiologies de lpilepsie temporale sont multiples. La plus frquente est reprsente
par la sclrose hippocampique. Dautres tiologies sont plus rares : traumatiques,
tumorales (astrocytomes, gliomes, gangliogliomes), malformations vasculaires, lsions
dysgnsiques.
Les AVC, surtout dans le territoire de lartre crbrale postrieure, qui vascularise la
partie interne du lobe temporal, peuvent tre responsables de troubles de la mmoire.
Les ramollissements de lartre sylvienne intressent surtout la face externe du lobe
temporal et entranent des aphasies de type Wernicke.
Les encphalites aigus ncrosantes, en particulier lencphalite herptique, peuvent
tre responsables de squelles graves type de troubles mnsiques et de troubles du
comportement.
Dans la maladie dAlzheimer, les troubles mnsiques sont dus latteinte
hippocampique.
OBJECTIFS
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LE SYNDROME PARIETAL
I- RAPPEL ANATOMIQUE
Sur la face externe du cerveau, le lobe parital est dlimit en avant par la scissure de
Rolando et en arrire par le sillon parito-occipital (voir schma). La limite infrieure
est constitue par la scissure sylvienne. Sur la face interne du cerveau, le lobe parital
comprend surtout le lobule quadrilatre.
Du point de vue anatomo-physiologique, on divise le lobe parital en 3 parties :
- les aires primitives (3, 2 ,1) constituant laire somato-sensitive (gyrus post-central)
qui reoit des affrences du 3me neurone de la voie sensitive en provenance du
thalamus. La destruction de cette rgion entrane des troubles sensitifs
lmentaires.
- les aires sensitives secondaires (aires 5, 7 et 43) dont les lsions entranent des
dficits de lintgration des perceptions sensitivo-sensorielles (astrognosie,
asymbolie la douleur)
- les aires associatives tertiaires constitues de laire 39 (gyrus angulaire ou pli
courbe) et de laire 40 (gyrus supra-marginalis) dont les lsions entranent des
dficits complexes dans plusieurs modalits sensitivo-sensorielles ainsi que des
troubles des fonctions symboliques
La vascularisation est assure par lartre sylvienne.
2 Hmianesthsie paritale
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cette stimulation est bilatrale et simultane, le patient ne ressent que la stimulation
intressant lhmicorps sain.
2 Astrognosie
Cest lincapacit didentifier un objet par le toucher, sans laide de la vue, en labsence
dun dficit sensitif ou moteur lmentaire.
3 Syndrome pseudo-thalamique
Ce syndrome dcrit par Foix se caractrise par une hyper-sensibilit douloureuse aux
stimulations tactiles et thermiques dans lhmicorps controlatral la lsion, alors que
la sensibilit proprioceptive est respecte.
C- Troubles moteurs
On peut noter des troubles moteurs, comme une ataxie paritale sous la forme dune
main instable ataxique, avec troubles de la coordination lors de lpreuve doigt sur le
nez, les yeux ferms.
1- Lhmiasomatognosie
2- Le syndrome dAnton-Babinski
3- Syndrome de Gertsmann
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E - Troubles visuo-spatiaux
2- Syndrome de Balint
G- Troubles gustatifs
OBJECTIFS
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LE SYNDROME OCCIPITAL
I- RAPPEL ANATOMIQUE
Le lobe occipital occupe une zone triangulaire la face postrieure du cerveau (voir
schma). Il comprend 3 circonvolutions mdianes qui sont de haut en bas : le cunus, le
lobule lingual et le lobule fusiforme, ainsi que 3 circonvolutions occipitales infro-
latrales. On dnombre 5 scissures dont seule la scissure calcarine est bien visible
lil nu.
Daprs la terminologie de Brodmann :
- laire 17 ou aire strie borde de part et dautre la scissure calcarine (aire visuelle
primaire)
- laire 18 inclut la partie infrieure du cunus, le lobule fusiforme et la surface
externe de O1, O2 et O3
- laire 19 correspond au reste du lobe occipital
Lartre crbrale postrieure, issue du tronc basilaire, vascularise le lobe occipital par
ses 3 branches terminales : la parito-occipitale, la calcarine et la temporo-occipitale.
1 Le scotome
Il sagit dune aire isole du champ visuel (CV) au sein de laquelle la vision parat
appauvrie (scotome ngatif) ou enrichie (scotome positif).
Une hallucination est une perception anormale paroxystique et transitoire sans objet,
tandis que lillusion est une perception anormale avec objet mais qui est peru dform.
Elles peuvent tre secondaires toute dysfonction crbrale diffuse et sont
caractristiques des tats de confusion mentale.
On distingue :
- des hallucinations lmentaires : couleur, clair, lumire, formes gomtriques,
souvent animes de mouvements (dcharges au niveau des aires 17, 18 et 19)
- des hallucinations figures simples : associes une dcharge des aires visuelles
associatives droites ou gauches
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La smiologie de lpilepsie occipitale inclut par ailleurs des modifications toniques ou
cloniques de la tte et des yeux, lexistence de fermeture ou de papillotement des
paupires. Lextension de la dcharge vers la rgion temporale et limbique entrane des
troubles vgtatifs, thymiques et des automatismes, alors que lextension vers la rgion
paritale saccompagne de troubles sensitivo-moteurs.
B- Manifestations psycho-visuelles
1 Ccit occipitale
3 La prosopagnosie
Cest un trouble de la reconnaissance des visages humains, sur entre visuelle, non
explicable par une dtrioration intellectuelle ou un trouble perceptif lmentaire.
Ce sont tous des troubles affectant la reconnaissance des couleurs, depuis les troubles
perceptifs jusquau trouble purement linguistique.
5 Alexie agnosique
Appele encore ccit verbale ou alexie sans agraphie, elle dsigne un trouble acquis du
langage crit, secondaire une lsion du cortex occipital de l'hmisphre dominant.
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III- ETIOLOGIES DU SYNDROME OCCIPITAL
Ltiologie principale des syndromes occipitaux est reprsente par les accidents
vasculaires crbraux ischmiques ou hmorragiques (territoire de lartre crbrale
postrieure).
Dautres tiologies sont possibles comme les traumatismes crniens, lintoxication par
le monoxyde de carbone, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou encore les affections avec
atteinte prdominante de la substance blanche comme la leucoencphalopathie
multifocale progressive.
OBJECTIFS :
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LES ACCIDENTS VASULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES
I-INTRODUCTION :
L'accident vasculaire crbral (AVC) est dfini par l'installation brutale d'un dficit
neurologique focal soudain d'origine vasculaire ischmique ou hmorragique. Les A VC
reprsentent la troisime cause de mortalit aprs les affections cardiaques et les cancers, et
la premire cause de handicap moteur et intellectuel permanent.
Les accidents ischmiques crbraux (AIC) reprsentent 80% 85% des AVC et le
premier motif d'hospitalisation en neurologie. Ces accidents doivent tre considrs
comme une urgence mdicale, ncessitant une hospitalisation en milieu neurologique.
Des progrs importants dans la prise en charge ont t raliss au cours de ces dernires
annes, aussi bien sur le plan:
- diagnostique grce l'avnement du scanner et surtout de la rsonance magntique
nuclaire, mais galement l'amlioration des techniques d'chographie et doppler des
vaisseaux du cou.
- que thrapeutique avec l'utilisation de la thrombolyse, et le dveloppement des units
spcialises dans la prise en charge des AVC (Stroke units)
Le traitement reste essentiellement un traitement prventif, bas sur la prise en charge des
facteurs de risque cardiovasculaires. En effet, la prvalence des AVC a diminu ces
dernires annes en raison d'une meilleure prise en charge des facteurs de risque, et en
particulier de l'hypertension artrielle.
II- EPIDEMIOLOGIE
A- Frquence
Responsables de 10 12% de l'ensemble des dcs aprs 65 ans dans les pays
industrialiss, les AVC reprsentent la troisime cause de mortalit aprs les affections
cardiaques et les cancers. Leur incidence augmente avec l'ge: 10 fois plus frquents 65
ans qu' 45 ans. Ils sont 2 3 fois plus frquents chez lhomme.
Lincidence est value 145 pour 100000 habitants par an dans les pays occidentaux.
C- Etiologies
Les tiologies des AIC restent domins par l'athrosclrose et les cardiopathies
embolignes. Les cardiopathies valvulaires restent dans notre contexte une des principales
tiologies de l'AIC du sujet jeune (avant 45 ans).
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III- RAPPEL ANATOMIQUE
La vascularisation crbrale est assure par deux systmes vasculaires (figure 1):
- Carotidien: form par les deux carotides internes et leurs branches terminales, l'artre
crbrale moyenne ou sylvienne, l'artre crbrale antrieure, et l'artre chorodienne
antrieure. Il assure la vascularisation de plus de 2/3 des hmisphres.
- Vertbro-basilaire est form par les artres vertbrales, le tronc basilaire et les artres
crbrales postrieures
Entre ces deux systmes s'tablissent des anastomoses. Le polygone de Willis reprsente le
plus important systme anastomotique fonctionnel qui permet l'union des circulations
carotidiennes et vertbrales. L'artre communicante antrieure relie les deux artres
crbrales antrieures. L'artre communicante postrieure relie la carotide interne l'artre
crbrale postrieure. Les autres anastomoses sont reprsentes par les anastomoses extra-
crniennes via l'artre ophtalmique, et les anastomoses corticales et leptomninges (figure
2).
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
L'ischmie crbrale focale rsulte d'une rduction de l'apport sanguin une partie du
cerveau. Elle peut tre purement fonctionnelle, c'est dire entraner une perturbation du
mtabolisme des neurones sans aller jusqu' leur destruction, comme dans les accidents
ischmiques transitoires, mais plus souvent elle aboutit une destruction tissulaire.
A- Phnomne thromboembolique
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B- Phnomne hmodynamique
Il s'agit d'une diminution de la perfusion crbrale qui peut survenir soit dans le cadre:
- d'une stnose serre ou d'une occlusion artrielle entranant une hypoperfusion focale.
- ou d'une altration de la circulation systmique responsable d'une hypoperfusion globale
(arrt cardiaque par exemple)
L'AIT se dfinit comme une perte focale de la fonction crbrale ou visuelle brusque
durant moins de 24 heures et rgressant sans squelles. Il s'agit d'un marqueur de
l'athrosclrose, et signe un haut risque vasculaire gnral ( la fois cardiaque et crbral).
Il s'agit d'un signal d'alarme, constituant le meilleur signe avant-coureur d'infarctus
crbral. Son dpistage est un temps essentiel de la consultation de neurologie, imposant la
pratique d'un bilan tiologique pouss afin de mettre en uvre le plus rapidement possible
un traitement adapt.
1-AIT carotidiens
-La ccit monoculaire transitoire: est caractrise par la perte complte ou partielle de la
vision d'un il, dcrite comme une sensation de voile ou de rideau qui s'abaisse. Il peut
tre parfois difficile d'exclure une hmianopsie latrale homonyme si le patient n'a pas
pens masquer alternativement un il puis l'autre.
-L'hmiparsie: peut tre d'intensit variable, allant d'une simple assymtrie faciale un
dficit moteur lourd hmicorporel.
-Les troubles du langage: en cas d'atteinte de l'hmisphre dominant, pouvant aller d'un
simple manque du mot une suspension totale du langage.
2-AIT vertbro-basilaires
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- Les troubles moteurs d'un ou plusieurs membres, trs vocateurs lorsqu'ils changent de
ct d'un accs l'autre, ils ralisent au maximum une ttraplgie.
- Les troubles sensitifs d'un ou plusieurs membres et/ou la face, aussi trs vocateurs
lorsqu'ils changent de ct.
- Les troubles visuels bilatraux: flou visuel bilatral, hmianopsie latrale homonyme ou
ccit corticale.
- L'ataxie et les troubles de l'quilibre.
- La combinaison de ces diffrents symptmes entre eux.
3-AIT lacunaires
Ils sont caractriss par des dficits neurologiques permanents dinstallation brutale. Leur
smiologie dpend galement du territoire vasculaire atteint.
Il reprsente 70% des AIC carotidiens, il peut intresser le tronc de l'ACM ou ses
branches de division. Il se manifeste sur le plan clinique par :
- Une hmiplgie totale ou prdominance brachiale
- une hmianesthsie.
- une hmianopsie latrale homonyme
- une dviation de la tte et des yeux vers la lsion.
- une aphasie (si atteinte de l'hmisphre dominant)
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- des troubles du schma corporel: hmiasomatognosie, anosognosie, ngligence de
l'hmi-espace gauche (si atteinte de l'hmisphre mineur)
- des troubles de la vigilance en cas d'infarctus tendu.
Il se caractrise par
Ils sont caractriss par une smiologie trs riche dpendant du sige de la lsion: au
niveau du tronc crbral, du cervelet ou du cortex temporo-occipital.
Ils ralisent les classiques syndromes alternes, dont nous n'allons dcrire que les
syndromes de Wallemberg et de Weber:
Ils se manifestent par des vertiges, des nauses, des vomissements, et un syndrome
crbelleux. Ils sont gnralement d'volution favorable. Les formes graves se manifestent
par des signes de compression du tronc crbral, avec troubles de la vigilance, un
engagement amygdalien et une hydrocphalie obstructive.
Ils sont caractriss par la prdominance des troubles visuels: hmianopsie latrale
homonyme, et hallucinations visuelles; et des troubles neuropsychologiques type d'alexie
sans agraphie, une agnosie des objets et des couleurs. En cas d'atteinte bilatrale, le tableau
associe une ccit corticale et un syndrome de Korsakoff.
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C- Infarctus lacunaires
Il s'agit d'infarctus profonds de petite taille, en rapport avec l'atteinte des petites artres
perforantes. Ils sont la consquence d'une lipohyalinose due habituellement
lhypertension artrielle.
Ils ralisent sur le plan clinique des syndromes neurologiques bien dfinis caractristiques
de linfarctus lacunaire:
- une hmiplgie motrice pure (sans troubles sensitifs ni visuels ni du langage associs),
- un dficit sensitif pur,
- une hmiataxie-hmiparsie (avec du mme ct un dficit moteur et un trouble du
mouvement d'allure crbelleux), ou
- une dysarthrie-main malhabile (associant une dysarthrie une maladresse d'un membre
suprieur).
Elles sont de deux types: celles vise diagnostique, qui permettent de confirmer l'AIC et
de dterminer son territoire, et celles vise tiologique.
A- Le scanner crbral
Elle a une sensibilit suprieure au scanner, permettant de montrer des anomalies aux
stades trs prcoces de l'AIC (dans la demi heure) ainsi que les infarctus lacunaires et
lsions ischmiques du tronc crbral et du cervelet.
L'IRM de diffusion-perfusion constitue un grand progrs dans le diagnostic des AIC, cest
une analyse fonctionnelle qui permet d'identifier la zone de pnombre, et donc de mieux
cerner les indications thrapeutiques, en particulier de la thrombolyse. Langio-IRM
permet ltude des gros axes artriels du cou.
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D- Echographie trans-thoracique et trans-oesophagienne
E- Artriographie
Elle n'est pas faite de faon systmatique. Elle est surtout indique dans les AIC du sujet
jeune, quand les autres explorations restent ngatives et pour prciser le degr dune
stnose carotidienne en cas dindication opratoire.
F- Examens biologiques
Ils sont fonction de l'orientation tiologique. Mais un bilan minimal est indispensable dans
tous las cas: un ionogramme, une glycmie, un bilan lipidique comprenant le dosage du
cholestrol total, des fractions LDL et HDL, et des triglycrides. Dans les AIC du sujet
jeune (avant 45 ans), un bilan de thrombophilie, immunologique, des srologies
syphilitiques et VIH de mme qu'une analyse du LCR seront pratiqus.
A- Interrogatoire
L'interrogatoire doit prciser: l'ge, le sexe, les facteurs de risque en particulier l'HTA, le
diabte, le tabagisme, une cardiopathie connue, la prise de contraception orale
Il doit rechercher galement des signes fonctionnels d'atteinte cardiaque: dyspne d'effort,
antcdents d'angor
L'analyse des symptmes neurologiques, en insistant sur leur mode d'installation (brutal en
faveur d'un mcanisme embolique, progressif en faveur d'un mcanisme hmodynarnique)
et sur l'existence de signes accompagnateurs: douleurs cervicales ou hmi-crniennes,
acouphnesetc
B- Examen clinique
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- L'examen gnral doit rechercher des signes gnraux (oedmes des membres
infrieurs, turgescence des jugulaires, un livdo...) et les complications du dcubitus, en
particulier les thromboses veineuses des membres infrieurs et les escarres.
C- Orientations tiologiques
Les orientations diagnostiques seront fonction de l'ge, du contexte clinique et des donnes
paracliniques. Les tiologies des AIC du sujet g sont domines par lathrosclrose et la
fibrillation auriculaire. Chez les sujets de moins de 45 ans un bilan tiologique exhaustif
est ncessaire.
IX- ETIOLOGIES
A- L'athrosclrose
Premire tiologie des AIC du sujet g, l'athrosclrose est une lsion focale de la paroi
artrielle, qui consiste en un paississement localis de l'intima formant une plaque. Les
lsions athromateuses sigent sur les artres de gros et de moyen calibre en des sites
privilgis que sont les bifurcations artrielles et les coudures (bulbe et siphon carotidien,
origine et terminaison des artres vertbrales).
Parmi les facteurs de risque associs aux AIC de nature athromateuse, on retient
essentiellement l'hypertension artrielle, le tabac, le diabte et les dyslpidmies.
Elles reprsentent la premire tiologie des AIC du sujet jeune dans les pays occidentaux.
L'artre carotide interne, et moindre degr, l'artre vertbrale extra-crnienne sont le plus
souvent concernes.
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dissections spontanes, qui surviennent la suite dun traumatisme mineur du rachis
cervical qui passe souvent inaperu.
La prsence de signes locaux ipsilatraux la dissection, tels que des cervicalgies, des
cphales, des acouphnes pulsatiles ou un signe de Claude Bernard Horner doivent attirer
lattention, car ils sont trs vocateurs de ce diagnostic.
Le diagnostic de certitude est bas sur l'chodoppler des vaisseaux du cou, et surtout sur
l'imagerie par rsonance magntique nuclaire (en coupes cervicales axiales) qui permet de
mettre en vidence directement l'hmatome de la paroi artrielle.
Lartriographie peut aider au diagnostic, mais montre des images non spcifiques.
Le traitement fait appel aux anticoagulants.
Sont rares, domines dans notre pays par lartrite syphilitique. Les autres tiologies sont
reprsentes par la tuberculose, le VIH et les mningites bactriennes.
- Angite post-radique
- Dysplasie fibromusculaire
- Hmopathies et troubles de l'hmostase (polyglobulie, drpanocytose, thrombocytmies,
leucmies, homocystinurie)
- Causes toxiques: hrone++
- Certaines affections familiales: CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) et MELAS (Myopathy,
Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke epidodes).
H- 25% des AIC reste sans cause dtermine malgr une recherche tiologique
exaustive.
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X- PRISE EN CHARGE DES AIC
On distingue deux tapes: la prise en charge la phase aigu, et la prise en charge long
terme ou prvention secondaire, Le meilleur traitement reste bien sr le traitement
prventif. Cest la prvention primaire base sur le traitement des facteurs de risque
vasculaire (HTA, diabte, tabagisme, hypercholestrolmie)
Des complications gnrales surviennent chez environ la moiti des patients hospitaliss
pour infarctus crbral. Elles peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lsions
ischmiques, d'o la ncessit de leur traitement et leur prvention.
Un des grands progrs raliss dans le domaine des AVC est la cration d'units
hospitalires spcialises dans la prise en charge des AIC : units de soins intensifs
vasculaires ou stroke units. L'amlioration du pronostic vital et fonctionnel des patients
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admis dans ces units rsulte probablement en grande partie d'une meilleure prise en
charge des complications secondaires.
2- Traitements antithrombotiques
- Aspirine : raison de 300mg/j. Son efficacit est modeste en phase aigu. Son intrt
est par contre vident dans la prvention secondaire.
Mais leur utilisation la phase aigu de lAIC doit tenir compte des contre-indications:
*Existence de troubles de la vigilance
*L'infarctus tendu
*HTA svre, et chez le sujet g.
*Les anticoagulants sont contre-indiqus en cas d'AIC lacunaires.
- La thrombolyse : il sagit dun grand progrs dans le traitement des AIC, puisquil
sagit dun traitement physiopathologique qui permet la lyse directe du thrombus.
Plusieurs tudes ont dmontr le bnfice de lurokinase, la streptokinase et surtout du
rtPA (recombinant tissue plasminogen activator ) qui reste le produit le plus utilis.
Mais la thrombolyse ncessite des prcautions particulires : elle ne peut tre faite que
dans des units spcialises, par des neurologues vasculaires, et ces indications restent
limites aux AIC trs prcoces (avant la troisime heure).
Des contre-indications doivent tre respectes telles que lexistence dun dficit svre ou
de troubles de la vigilance ; lexistence de signes prcoces dischmie sur le scanner ;
lexistence dune hmorragie crbrale ou mninge ; des ATCD dun traumatisme
crnien, dune chirurgie majeure, dune hmorragie digestive ou dun infarctus du
myocarde dans les semaines ou mois prcdents ; ou dune HTA> 185 de systolique et
110 de diastolique.
3- Neuroprotection
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antioxydants...). Plusieurs molcules sont toujours en cours d'valuation. Aucune n'a, ce
jour, fait la preuve de son efficacit.
- Les antiagrgants plaquettaires ont clairement fait la preuve de leur efficacit avec
une diminution de l'incidence des AIC de 22% et des infarctus du myocarde de 30%.
L'antiagrgant plaquettaire de choix est reprsent par l'aspirine raison de 250 300 mg/j.
Les autres sont:
* Ticlopidine (Ticlid*), mais il peut donner une neutropnie svre.
* Clopidogrle (Plavix*) est une molcule nouvelle, qui ressemble la ticlopidine, mais
qui donne moins de risque de neutropnie.
Ces deux molcules doivent tre rserves aux checs et aux contre-indications de
l'aspirine.
C- Prvention primaire
LES OBJECTIFS
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- Citer les diffrents examens complmentaires ncessaires au diagnostic positif et
tiologique des AIC, et prciser leur apport.
- Prciser les diffrentes tiologies des AIC.
- Dcrire les diffrentes tapes de la prise en charge des AIC : en phase aigu, et long
terme.
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LES EPILEPSIES
I- INTRODUCTION
Lpilepsie, dfinie comme une maladie permanente avec tendance la rptition des
crises est une maladie:
- pour laquelle les consquences psychosociales peuvent tre plus graves que les
consquences mdicales
- qui reste dans le vcu des patients quelque chose de honteux, dont on ne parle pas,
quon ne veut pas nommer.
- qui se heurte chez nous a des prjugs culturels lorigine de pratiques frquentes
de maraboutage et de charlatanisme.
Si beaucoup dpilepsies sont bien contrles par le traitement et permettent une vie
quasi normale aux patients, les pilepsies graves reprsentent au contraire un handicap
majeur pour la vie familiale et socio-professionnelle.
II- DEFINITIONS :
Les pilepsies sont des affections chroniques, dtiologies diverses, caractrises par la
rptition de crises pileptiques.
La crise pileptique est lensemble des manifestations cliniques de lhyperactivit
paroxystique dun groupe de neurones crbraux.
La crise pileptique peut se manifester par:
Une modification abrupte de ltat de conscience
Des phnomnes moteurs et/ou sensitivo-sensoriels inappropris
Une altration de la rponse de lindividu son environnement
La crise pileptique est un symptme, alors que lpilepsie est une maladie.
Une crise pileptique unique et les crises accidentelles ne constituent donc pas une
pilepsie maladie, pas plus que la rptition de crises pileptiques au cours dune
affection neurologique aigu.
III- EPIDEMIOLOGIE
27
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
V ETIOPATHOGENIE
Les causes des pilepsies sont trs varies et rsultent de la conjonction de facteurs
gntiques et de facteurs acquis.
Sur une base tiopathognique on distingue :
- les pilepsies idiopathiques dont le facteur tiologique essentiel est reprsent
par une prdisposition gntique relle ou prsume
- les pilepsies symptomatiques qui rsultent dune affection dfinie (lsion
structurelle, maladie mtabolique, etc)
- les pilepsies probablement symptomatiques (appeles auparavant
cryptogniques) dont ltiologie nest pas clairement dmontre
A Facteurs gntiques
B Facteurs acquis
Toute agression crbrale peut contribuer au dveloppement dune pilepsie. Elle peut
tre directe, micro ou macroscopique, ou indirecte par lintermdiaire dun trouble
systmique.
1 Facteurs prinataux
Ils sont trs varis : accidents vasculaires crbraux, infections du systme nerveux
central, intoxications mdicamenteuses materno-ftales, encphalopathies ischmiques
28
et hypoxiques (souffrances nonatales), contusions crbrales, troubles mtaboliques,
etc
3 Lsions cicatricielles
4 Maladies infectieuses
5 Tumeurs crbrales
7 Maladies crbro-vasculaires
Les cicatrices corticales squellaires des accidents vasculaires crbraux constituent une
des tiologies les plus frquentes des pilepsies du sujet g.
Par ailleurs, une malformation vasculaire crbrale peut tre rvle par des crises
pileptiques.
29
VI LES CRISES EPILEPTIQUES
A Classification
B Diagnostic positif
1- Circonstances du diagnostic
30
- La stratgie de ralisation des examens complmentaires et les incidences
thrapeutiques sont particulires chacune des 3 situations
2- Bilan clinique
Il repose sur :
- Linterrogatoire rtrospectif du patient et des tmoins, qui doit prciser les
circonstances exactes de survenue, le caractre brutal du dbut, les premiers symptmes
et la description dtaille du droulement de la crise.
- La recherche de facteurs tiologiques :
Gntiques : antcdents familiaux de crises
Antcdent de lsion crbrale acquise : TC grave, mningo-encphalite,
antcdents obsttricaux,
- Circonstances dclenchantes : toxiques, fivre, dette de sommeil
- Lexamen neurologique apprcie lexistence dune confusion, dun dficit post-
critique rgressif (paralysie de Todd) moteur, sensitif ou sensoriel (intrt localisateur)
- EEG : anomalies critiques ou inter-critiques gnralises ou partielles
C Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de crise pileptique est souvent port par excs, et dautres perturbations
paroxystiques du fonctionnement crbral doivent tre systmatiquement voques,
domines par les causes hmodynamiques et comportementales :
- lipothymies et syncopes
- troubles comportementaux : crises pseudo-pileptiques (hystriques), attaque de
panique, simulation.
- hypoglycmie
- accidents ischmiques transitoires
- ictus amnsiques
- migraine avec aura
- parasomnies
- mouvements anormaux
A Llectroencphalogramme (EEG)
31
Il est surtout utilis dans le bilan prchirurgical des pilepsies pharmaco-rsistantes et
pour le diagnostic des crises morphiques (au cours du sommeil).
LEEG permet de mettre en vidence des anomalies paroxystiques critiques ou
intercritiques, gnralises ou partielles type de pointe, polypointe, pointeonde rapide
3 Hz, pointe-onde lente 2 Hz, polypointes-onde, pointe lente (figure 1)
NB : bien que les donnes EEG soient dimportance capitale dans le diagnostic des
crises pileptiques, en aucun cas le diagnostic ne sera port sur les seules donnes
neurophysiologiques (EEG) : il ny a pas dpilepsie sans crise clinique.
Elles sont utiles dans le bilan prchirurgical des pilepsies partielles. Elles permettent de
mesurer les modifications de lactivit mtabolique crbrale locale pendant les
priodes critiques et intercritiques, aidant ainsi la dlimitation du foyer pileptogne.
Elle est base sur 2 axes : la smiologie des crises (pilepsies partielles, pilepsies
gnralises) et ltiologie de lpilepsie (pilepsies idiopathiques, pilepsies
symptomatiques, pilepsies cryptogniques ou probablement symptomatiques)
32
On distingue ainsi :
1 Caractres gnraux
33
- LEEG montre des dcharges de pointes-ondes 3Hz, gnralises, bilatrales et
synchrones caractristiques (figure 2).
- Les crises sont contrles par le valproate de sodium (Dpakine*) ou lthosuximide
(Zarontin*) dans 80 % des cas
- Des crises gnralises tonico-cloniques peuvent apparatre ladolescence dans
40% des cas
Elle dbute aprs lge de 10 ans. Les crises gnralises tonico-cloniques surviennent
lectivement au rveil ou la fin de la journe et sont favorises par la dette de sommeil
et la fatigue. Parfois des absences ou des myoclonies peuvent tre associes.
1 Le syndrome de West
2 Le syndrome de Lennox-Gastaut
34
C Epilepsies gnralises symptomatiques
2 Dtiologie spcifique
1 Caractres gnraux
Elle dbute entre 3 et 13 ans. Les crises sont faciales et oropharynges, survenant
principalement au cours du sommeil o elles peuvent se gnraliser. LEEG montre des
pointes biphasiques ou pointes-ondes de localisation centro-temporale
La prdisposition gntique est importante. La gurison est quasi-constante lge de
16 ans
Elle est moins frquente et moins bnigne que lEPR. Les crises dbutent par des signes
visuels qui peuvent se complter par des clonies de lhmicorps ou des automatismes ou
des cphales dallure migraineuse. LEEG intercritique est normal ou montre des
pointes-ondes rythmiques occipitales.
Les crises ont une smiologie essentiellement motrice survenant au cours du sommeil.
Les anomalies lectriques sont mises en vidence sur les enregistrements EEG du
sommeil. Cest une pilepsie trs sensible la carbamazpine (Tegretol*). Les crises
posent un problme de diagnostic diffrentiel avec les parasomnies.
35
B Epilepsies partielles symptomatiques
Elle est caractrise par des clonies itratives dun hmicorps ou brachio-faciales et est :
- Soit secondaire une lsion du cortex rolandique moteur (vasculaire, tumorale,
infectieuse),
- Soit en rapport avec une encphalite de Rasmussen : cest une encphalite chronique
auto-immune rebelle au traitement mdical. Lhmisphrectomie fonctionnelle
stoppe la progression de la maladie au prix de squelles neurologiques.
2 Epilepsies lobaires
36
XI- LES EPILEPSIES DONT LORIGINE FOCALE OU GENERALISEE NE
PEUT ETRE AFFIRMEE :
Les crises sont rares et le diagnostic est souvent pos loccasion de difficults
scolaires.
XIII TRAITEMENTS
A Buts du traitement
37
B Moyens
1 Traitement mdical
- La Carbamazpine (Tgrtol*)
Indications: Traitement de rfrence des crises partielles ou secondairement
gnralises
Posologie: 10 15 mg/kg chez ladulte, 15 20 mg/kg chez lenfant, 2 3 prises par
jour. Effets secondaires : toxicit hmatologique, tats de somnolence, brit au
dbut du traitement ou si surdosage, effet inducteur enzymatique.
Elle peut aggraver certaines formes dpilepsie gnralise: absences petit mal,
pilepsies myocloniques.
- Le Phnobarbital (Gardenal*)
Il est actif sur toutes les crises lexception des absences. Sa demi-vie est trs
longue.
Effets secondaires : sdation chez ladulte, excitation chez lenfant, algodystrophie,
induction enzymatique
Posologie : 2 3 mg/kg/j chez ladulte, 3 4 mg/kg/j chez lenfant.
- La Phnytone (Di-Hydan*)
Elle est active sur toutes les crises lexception des absences.
Inconvnients: pharmacocintique non linaire, marge thrapeutique troite, effets
cosmtologiques, effet inducteur enzymatique, effets dltres sur le cervelet et la
cognition.
Posologie: 3 5 mg/kg/j chez ladulte, 5 8 mg/kg/j chez lenfant.
- Lamotrigine (Lamictal*)
Indications : crise partielle ou gnralise chez ladulte et lenfant de plus de 2 ans
soit en monothrapie ou en association.
Posologie:100 200 mg/jour en une ou deux prises atteindre de faon trs
progressive.
38
Effets indsirables : allergie cutane ; syndrome de Lyell ou de Stevens Johnson,
rares mais graves, qui semblent diminus par une posologie trs lentement
progressive ; ataxie, sensations vertigineuses, tremblements, nauses
- Oxcarbazpine (Trileptal*)
Il a moins dinteractions mdicamenteuses que la carbamazpine mais expose un
risque dhyponatrmie qui justifie une surveillance biologique
- Vigabatrin (Sabril*)
A cause du risque daltration du champ visuel, il est utilis presque exclusivement
dans le traitement du syndrome de West.
- Gabapentine (Neurontin*)
Pas deffet inducteur enzymatique
Traitement de lpilepsie partielle chez la femme sous contraception orale ou chez
un patient sous antivitamine K. Il est utile chez le sujet g polymdiqu (absence
dinteractions mdicamenteuses).
- Autres :
- Topiramate (Epitomax*)
- Fosphnytone (Prodilantin*)
- Levetiracetam (Keppra*)
- Dautres sont en cours de dveloppement
c Les benzodiazpines
En raison de limitations pharmacologiques leur utilisation chronique, elles ont des
indications plus restreintes :
- Diazpam (Valium*)
- Clonazpam (Rivotril*, Klonopin*)
- Clobazam (Urbanyl*)
2 Traitement chirurgical
39
- dune pilepsie gnralise grave, rebelle au traitement (callosotomie pour limiter
lextension des crises)
a Dite ctogne
Elle consiste en un rgime alimentaire strict et contraignant, apportant une grande
quantit de matires grasses et une faible quantit dhydrates de carbone, de protines et
deau. Il en rsulte une ctose qui exercerait un effet antipileptique dont le mcanisme
reste inconnu.
Les enfants prsentant une pilepsie gnralise symptomatique ou cryptognique
constitueraient lindication de choix de la dite ctogne.
.
b Stimulation vagale chronique intermittente
Elle consiste en la stimulation lectrique du vague gauche au moyen dune lectrode
implante et connecte un stimulateur sous-cutan de type pace-maker.
Les indications concernent essentiellement les pilepsies partielles pharmacorsistantes
non justiciables dun traitement chirurgical, ou aprs chec de celui-ci.
C Principes du traitement
- Le premier principe du traitement est linformation du malade qui doit tre adapte,
sans cesse renouvele pour une bonne comprhension et pour assurer une bonne
compliance au traitement.
- Lorsque le patient a eu une crise unique le traitement nest pas systmatique tant
donn que la probabilit de rcidive est < 50%. Les facteurs de risque de rcidive sont :
40
une lsion neurologique causale, une anomalie lEEG, et une crise nocturne ou
partielle. La rcidive survient en rgle dans les 6 mois.
Surtout pour les jeunes, se pose souvent la question de : que faire et ne pas faire ?
Il faut sefforcer de mener la vie la plus normale possible.
La conduite automobile est interdite par les textes : mais il faut moduler en fonction du
syndrome pileptique : elle est moralement acceptable chez les pileptiques qui nont eu
aucune manifestation critique depuis 2 ans, sous rserve de la poursuite du traitement.
La prudence est de mise pour certains sports (natation, sports nautiques, cyclisme)
tant que les crises ne sont pas contrles.
41
XIV EVOLUTION ET PRONOSTIC
A Evolution
B Facteurs pronostiques
C- Complications :
42
Ltat de mal pileptique (EME) est caractris par une crise pileptique qui persiste
suffisamment longtemps (crise prolonge comprise entre 10 et 30 minutes) ou se rpte
des intervalles suffisamment brefs pour crer une condition pileptique fixe et durable.
Schmatiquement, on distingue :
- les EME convulsifs :
- EM tonico-clonique gnralis
- EM partiel somato-moteur
Leur diagnostic clinique est facile. Ils mettent en jeu le pronostic vital,
constituant ainsi une urgence thrapeutique pour arrter les crises et traiter la
cause ventuelle. Il faut : intuber le patient, placer une canule de Guedel et une
oxygnothrapie nasale, contrler les crises par des mdicaments injects en IV
doses suffisantes :
Soit Valium 10 mg par IV lente,
Soit Rivotril 1 mg en IV lente ,
Soit Gardnal en IV
Soit Prodilantin, 20 mg/kg chez ladulte, 15 mg/kg chez lenfant, daction
plus lente mais plus prolonge ;
OBJECTIFS
43
LES SYNDROMES DEMENTIELS
I- INTRODUCTION.
A- Le noyau dmentiel
Ils sont obligatoires pour pouvoir parler de SD, mme si certaines dmences peuvent ne
pas comporter initialement de troubles de mmoire. Ils affectent la mmoire immdiate
(rptition immdiate de chiffres par exemple), mais surtout la mmoire des faits
rcents. Ceci explique les difficults rencontres par le sujet pour acqurir, stocker et
retrouver des informations nouvelles .
Les oublis vont dabord porter sur des faits banals, puis tre de plus en plus invalidants
dans la vie quotidienne (rendez-vous, fermetures des portes et robinets, rangements des
cls, paiement des factures).
A ct de cette incapacit dacquisition des informations va sajouter une dissolution
progressive du stock mnsique, avec atteinte des faits anciens (mmoire
autobiographique, connaissances didactiques).
44
2 Les troubles des fonctions instrumentales comportent :
- des troubles du langage avec un langage appauvri sur le plan quantitatif et qualitatif
(manque du mot avec rduction de la fluence verbale ; erreurs en dnomination avec
paraphasies, troubles de la comprhension)
- des troubles des fonctions visuo-constructives, visuo-spatiales et visuo-gnosiques
(difficults de dessiner des figures gomtriques, perturbations de la mmoire
topographique)
- des troubles praxiques avec une apraxie ido-motrice, idatoire, mais aussi de
lhabillage
- des troubles gnosiques avec difficults pour reconnatre les objets, mais aussi les
visages (prosopagnosie)
- des troubles du calcul, qui rendent compte des difficults de gestion de la vie
quotidienne
45
2 Syndrome cortical fronto-temporal
Le cortex frontal est affect en premier. Le dbut est souvent marqu par une ngligence
personnelle avec incurie, puis par une perturbation des conduites sociales. La mmoire,
lorientation temporo-spatiale, les praxies sont longtemps conserves.
A Examen clinique
Cette exploration fait appel aux tests neuropsychologiques. Certains de ces tests sont
des outils de dpistage simples, et peuvent tre utiliss par le mdecin gnraliste ; cest
le cas du Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE). Dautres tests, plus
complexes, sont du ressort du spcialiste (Figure de Rey, test de Grober et Buschke,
chelle clinique de mmoire de Wechsler, tests pour lexploration des fonctions
excutives). On explorera aussi de faon systmatique la fluence verbale, le langage, les
praxies et les gnosies.
A- Le syndrome confusionnel
46
Cependant, la distinction nest pas toujours facile : le syndrome confusionnel peut
compliquer lvolution dune dmence pr-existante, ou linverse certaines tats
confusionnels peuvent durer. Cest dire, encore une fois, toute limportance de
linterrogatoire.
B- La dpression pseudo-dmentielle
Une dpression peut mimer une dmence, surtout chez le sujet g, car elle peut
entraner un ralentissement psycho-moteur important et des troubles mnsiques. Il faut
prescrire un traitement antidpresseur dpreuve au moindre doute.
V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
47
A-Les dmences dgnratives
- La dgnrescence cortico-basale
- La dmence corps de Lewy diffus
Elles reprsentent la deuxime cause de dmence aprs la MA. Elles surviennent chez
des sujets ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire, tout particulirement
lhypertension artrielle (HTA), le diabte, les dyslipidmies, les cardiopathies
embolignes, etcTrois types principaux de lsions sont retrouvs, intriqus dans la
majorit des cas : infarctus de grande taille corticaux et sous corticaux, lacunes et
leucoencphalopathie.
Chez certains patients gs, on retrouve lexamen anatomo-pathologique la fois des
lsions de type MA et des lsions vasculaires. On parle alors de dmence mixte.
48
- Linfection par le VIH peut tre responsable dune dmence soit directement par une
encphalite subaigu VIH (complexe dmentiel du SIDA), soit indirectement par
lintermdiaire dune mningo-encphalite germes opportunistes ou dune pathologie
tumorale (voir cours sur les manifestations neurologiques du VIH).
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est une encphalopathie spongiforme
transmissible dont lagent responsable est un prion. Elle ralise un tableau dmentiel
dinstallation rapide, survenant aux alentours de la cinquantaine associ des
myoclonies, des lments crbelleux, pyramidaux et extra-pyramidaux. LEEG est
caractristique montrant des ondes lentes pseudo-priodiques. Son volution est
mortelle en quelques mois. La nouvelle variante de la MCJ est due la transmission
lhomme de lencphalopathie spongiforme bovine (maladie de la vache folle). Elle se
caractrise par un ge de dbut souvent plus jeune, par un dbut psychiatrique frquent,
par une plus longue dure dvolution, et par labsence danomalies priodiques sur
lEEG.
D- Autres dmences
Elle se caractrise par la triade clinique dAdams et Hakim qui associe une dgradation
des fonctions intellectuelles une apraxie de la marche et une incontinence urinaire.
Le scanner crbral montre une dilatation ventriculaire. Les soustractions de LCR
peuvent amliorer le patient. Une drivation ventriculo-pritonale constitue le
traitement de lHPN.
49
Dautres tiologies sont rechercher : hyperthyrodie, carences en folates, en vitamines
B 12
OBJECTIFS :
50
LA MALADIE DALZHEIMER
Cest la plus frquente des dmences du sujet g. Elle concerne 5 10 % des sujets de
plus de 75 ans, et 25 % des plus de 85 ans. On parlait auparavant de dmence
prsnile quand la maladie commenait avant 65 ans et de dmence snile aprs
65 ans, mais on sait maintenant que ces deux groupes reprsentent la mme affection,
daprs les donnes neuropathologiques. Lensemble de ces dmences est donc
actuellement regroup sous le terme de dmence de type Alzheimer ou DTA.
II- NEUROPATHOLOGIE
51
A-Phase initiale :
Le dbut est insidieux, et se fait par des troubles mnsiques, portant dabord sur la
mmoire de fixation, avec des difficults se souvenir des faits rcents (oublis assez
banaux).
Il peut exister une baisse du rendement intellectuel, une dpression tranante, un
changement de la personnalit, ou encore des difficults sadapter des situations
nouvelles.
A ce stade, le patient peut avoir conscience de ses difficults et venir consulter de lui-
mme , ou tre amen par sa famille.
1- Troubles cognitifs :
- la mmoire est plus touche, avec des oublis de plus en plus importants, les
souvenirs les plus anciens tant les plus longuement respects (loi de Ribot) ; le
patient commence ne plus reconnatre certaines personnes de la famille, dabord
loignes puis de plus en plus proches (petits enfants, enfants, conjoint)
- lorientation temporo-spatiale est atteinte, entranant des difficults se reprer dans
le temps et dans les lieux, dabord non familiers, puis familiers
- le jugement, le raisonnement et lattention sont altrs, induisant des difficults de
concentration, lincapacit de toute critique avec ralisation dactes absurdes ou
mme inconvenants, et une anosognosie de la maladie
- les troubles des fonctions instrumentales ou symboliques (langage, praxies, gnosies)
constituent le syndrome aphaso-apraxo-agnosique, typique de la MA : laphasie se
traduit au dbut par un simple manque du mot puis devient progressivement de plus
en plus invalidante ; lapraxie peut tre idatoire, idomotrice, mais galement
apraxies constructive et de lhabillage ; lagnosie traduit en gnral une dmence
dj avance, elle peut toucher les visages (prosopagnosie)
Ils sont parfois rvlateurs. Ils comprennent un dsintrt, une dpression, une anxit,
une irritabilit, une labilit motionnelle. Des symptmes psychotiques peuvent se voir
(hallucinations, ides dlirantes de perscution ou de prjudice), ainsi que des troubles
des conduites alimentaires (anorexie, boulimie) et une inversion du rythme nycthmral.
3- Troubles neurologiques :
C- Phase terminale
A ce stade, le patient est grabataire, incontinent, il ne reconnat plus ses proches, ne peut
plus communiquer avec eux, ne salimente plus correctement. Le dcs peut survenir du
fait de complications intercurrentes (dnutrition, pneumopathies, infections urinaires)
ou du fait dautres pathologies frquentes chez le sujet g (cardiopathies, diabte,
insuffisance rnale ou hpatique).
52
IV- EXAMENS PARACLINIQUES
A Traitement symptomatique
Cest avec la famille que le type de prise en charge doit tre dcid. Il est indispensable
de maintenir un rle social, si modeste soit-il, pour ces patients. Il faut aussi proposer
des actions de stimulation cognitive, la mise en place dune psychothrapie, dune
rducation orthophonique et dune kinsithrapie.
Dans les pays dvelopps, il existe des institutions qui peuvent prendre en charge le
patient temps partiel ou temps plein. Nanmoins, le patient doit tre maintenu
domicile le plus longtemps possible.
La personne qui soccupe domicile du patient Alzheimer (aidant principal) a souvent
besoin dune aide mdicale cause de lpuisement physique et psychologique
engendr par la prise en charge de cette maladie.
OBJECTIFS
53
LA MALADIE DE PARKINSON
ET LES SYNDROMES PARKINSONIENS
I- INTRODUCTION
A- Epidmiologie
La prvalence moyenne de la MPI dans les pays occidentaux est de 100 200 / 100 000
habitants.
Son incidence annuelle moyenne est de 10 15 / 100 000 habitants.
Sa frquence reprsente 80 % des syndromes parkinsoniens.
Le dbut de la maladie se situe entre les cinquime et sixime dcennies (ge moyen: 55
ans) mais il y a des formes dbut prcoce avant 40 ans (10 %) et des formes juvniles
avant 21 ans (trs rares).
Les deux sexes de toutes classes sociales sont galement atteints par la maladie avec
une lgre prdominance masculine.
La maladie est rpandue sur toute la surface du globe. La race noire semble moins
touche.
B- Etiopathognie
1- Facteurs environnementaux
54
2- Facteurs gntiques
C- Anatomie pathologique
D- Signes cliniques
Le dbut est progressif avec des signes peu vocateurs tels que ralentissement de
l'activit pouvant en imposer pour un syndrome dpressif, fatigabilit anormale,
douleurs mal systmatises, avant lapparition toujours asymtrique des signes
cardinaux de la maladie.
55
Autres signes cliniques :
E-Diagnostic
Le diagnostic positif de la MPI est purement clinique bas sur la triade symptomatique
(tremblement de repos, akinsie, hypertonie) et le caractre asymtrique au dbut, ainsi
que sur la bonne rponse la L-dopa.
Les examens complmentaires sont normaux (PL, EEG, Scanner, IRM) et ils ne sont
raliss quen cas de doute diagnostique.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec les autres syndromes parkinsoniens (voir chapitre
suivant).
F- Traitement
1- Moyens thrapeutiques
a- Traitement mdical
A plus long terme, la dopathrapie est caractrise par la diminution de son efficacit
avec fluctuations motrices (effet on-off) caractrises par le passage trs brusque d'un
tat moteur satisfaisant un tat de blocage complet et par la possible apparition de
mouvements anormaux (dyskinsies de milieu de dose ou de dbut et de fin de dose)
touchant la face, les membres et le tronc.
56
- Les agonistes dopaminergiques
Bromocriptine (Parlodel)
Piribdil (trivastal)
Mdicaments non encore commercialiss au Maroc comme par exemple: Lisuride
(Dopergine), Ropinirole (Rquip), Pergolide (Clance), Apomorphine
(Apokinon stylo, pour injections sous cutanes)
-La kinsithrapie
A ct du traitement mdical, elle doit sinscrire dans un ensemble de mesures visant
conserver au patient son autonomie. Aussi longtemps que possible, on sefforcera de
maintenir lactivit professionnelle et la vie sociale. Lorsque linvalidit est plus svre,
lexercice soigneusement contrl permet souvent le retour dune autonomie
apprciable.
b-Traitement chirurgical
Il est indiqu dans certaines formes tremblantes handicapantes et dans les formes
volues avec des dyskinsies qui gardent une certaine rponse la L-Dopa, sans
troubles de la marche ou posturaux, sans troubles cognitifs ou psychiatriques et un bon
tat gnral (ge physiologique).
Il sagit surtout de la stimulation des noyaux sous thalamiques qui amliore les
fonctions motrices "off " de L-Dopa et les dyskinsies sous L-Dopa dans la MPI
avance, mais sans influence sur lvolution naturelle de la maladie.
57
III- LES AUTRES SYNDROMES PARKINSONIENS
Ils peuvent avoir une tiologie bien dfinie (toxique, iatrogne, mtabolique) ou
entrer dans le cadre dune maladie dgnrative autre que la MPI.
1-Origine iatrogne
2-Origine toxique
3-Origine tumorale
Les tumeurs de la base sont le plus souvent en cause ou des tumeurs de la convexit,
limagerie crbrale permet facilement le diagnostic.
4-Origine post-encphalitique
5-Origine post-traumatique
6-Maladie de Wilson
Ce sont les syndromes parkinsoniens dgnratifs les plus frquents aprs la MPI.
Le tableau clinique complet se traduit par la combinaison de signes parkinsoniens,
dysautonomiques (ou vgtatifs tels que hypotension orthostatique et troubles gnito-
sphinctriens), crbelleux et pyramidaux.
Selon la prdominance de lun des signes, il y a : latrophie olivo-ponto-crbelleuse
(signes crblleux), latrophie striato-nigrique (signes extrapyramidaux), le syndrome
de Shy-Drager (signes vgtatifs).
58
2-Lophtalmoplgie supranuclaire progressive
Aux signes extra pyramidaux est associ un syndrome dmentiel (voir chapitre des
dmences).
______________________________________________________________________
OBJECTIF
59
SCLEROSE EN PLAQUES
I - INTRODUCTION
II -EPIDEMIOLOGIE
A- Macroscopie:
B- Microscopie:
Les plaques sont des lsions inflammatoires priveinulaires constitues dun infiltrat de
cellules mononucles autour d'une zone dmylinise, et dune gliose astrocytaire.
Selon l'aspect des lsions, on distingue des plaques rcentes caractrises par un infiltrat
inflammatoire important et les plaques anciennes o la gliose est prdominante.
Par ailleurs et bien qu'il s'agisse essentiellement d'une atteinte dmylinisante, l'atteinte
axonale est prcoce.
IV-ETIOPATHOGENIE
La SEP est une maladie multifactorielle, dont la cause reste actuellement inconnue.
60
A- Facteurs gntiques:
B- Facteurs virologiques:
C- Facteurs immunologiques:
D- Lhypothse auto-immune
V-ETUDE CLINIQUE
Les signes cliniques de la SEP traduisent une atteinte multifocale (dissmination dans
lespace) de la substance blanche du SNC (voies sensitives, pyramidales, visuelles,
crbelleuses), qui a la particularit dvoluer souvent par pousses et rmissions
(dissmination dans le temps).
61
A- Description clinique analytique
Elles sont trs frquemment rvlatrices (>20% des cas). La smiologie subjective est
trs riche et se caractrise par des sensations dengourdissement, des paresthsies type
de fourmillements, de sensation de peau paisse, cartonne, de ruissellement.
Elles peuvent intresser lhmiface, un membre, un hmicorps ou la face. Au niveau du
tronc, les patients dcrivent parfois une sensation dtau thoracique. Dans certains cas,
le patient se plaindra de dcharges lectriques parcourant le tronc et les quatre membres
de haut en bas lors de la flexion brusque de la tte : c'est le signe de Lhermitte.
Malgr la richesse des signes sensitifs subjectifs, l'examen de la sensibilit peut tre
normal.
2- Manifestations visuelles
La neuropathie optique rtro bulbaire (NORB) est rvlatrice dans 20% des cas. Elle se
traduit par une baisse rapide et unilatrale de lacuit visuelle prcde ou accompagne
d'une douleur rtro orbitaire surtout la mobilisation du globe oculaire, avec
habituellement un scotome central l'tude du champ visuel.
Au dbut, l'examen du fond d'il est normal. L'volution spontane est souvent
favorable. Secondairement, lexamen du fond d'il peut montrer une pleur papillaire.
3- Manifestations motrices
4- Manifestations crbelleuses
5- Manifestations vestibulaires
Elles se traduisent par des sensations vertigineuses, des troubles de lquilibre, avec
l'examen un nystagmus.
62
6- Manifestations oculomotrices
La diplopie peut tre rvlatrice dans 10% des cas. Elle est transitoire rgressant en
quelques jours ou en quelques semaines et traduit la paralysie dun ou plusieurs nerfs
oculomoteurs. La survenue d'une paralysie de fonction est possible. Il s'agit en
particulier de l'ophtalmoplgie internuclaire antrieure (OIA) qui se traduit par une
paralysie de l'adduction d'un il associe un nystagmus de l'il controlatral en
abduction. LOIA est trs vocatrice de la SEP.
7- Troubles sphinctriens
Ils sont rvlateurs dans 5% des cas et constants dans les formes volues. Ils sont
domins par les troubles urinaires sous forme de mictions imprieuses, de rtention ou
dincontinence. Ils sont souvent associs des troubles gnitaux.
8- Autres manifestations
- Les troubles cognitifs sont parfois prcoces, ils traduisent une altration des fonctions
excutives avec troubles de lattention, de la concentration, de la mmoire et de
lhumeur (euphorie ou dpression).
- Les douleurs (nvralgie faciale, douleurs cordonales) peuvent tre intenses et
invalidantes dans les formes volues.
- La fatigue chronique est frquemment observe dans la SEP pouvant gner les
activits quotidiennes.
- Les crises pileptiques sont rares et exceptionnellement inaugurales.
B- Histoire naturelle
63
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A- Neuro-imagerie
1- TDM crbrale
Elle est peu sensible et peut montrer dans certains cas des hypodensits de la substance
blanche avec prise de contraste annulaire surtout en cas de lsions actives.
B- LCR
D- Potentiels voqus
64
Ces diffrents lments sont la base des critres diagnostiques tablis par Poser (1983)
et Mac Donald (2001) et qui permettent de distinguer les SEP dfinie, probable ou
possible. (Annexe : tableaux 1 et 2)
VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
B- Forme ataxospasmodique
Elle peut faire discuter en cas dvolution progressive une tumeur de la fosse crbrale
postrieure, une malformation de la charnire cervico-occipitale, une dgnrescence
spinocrbelleuse.
C- Formes mdullaires
Une paraplgie progressive doit faire discuter une compression mdullaire, une
paraplgie spastique familiale, une infection HTLV1 ou une adrnoleucodystrophie .
IX-TRAITEMENT
Il est bas sur les corticodes fortes doses pendant une courte priode. Une
corticothrapie au long cours na pas de place dans le traitement de la SEP.
Le plus utilis est la Mthylprednisolone en bolus intra-veineux : 500 mg/j pendant 5
jours ou 1g/j pendant 3 jours.
Une corticothrapie per os ou des corticodes retard par voie intramusculaire peuvent
tre proposs pendant 2 3 semaines.
B- Traitement de fond:
65
1 Moyens
a Les immunomodulateurs
- Le copolymer
Copaxone* : administr par voie sous-cutane quotidiennement
b- Les immunosuppresseurs
Azathioprine (Imurel*)
Cyclophosphamide (Endoxan*)
Methotrexate
Mitoxantrone (Novantrone*)
2 Indications
- SEP rmittente :
o les Interfrons sont indiqus quand se sont produites deux pousses au
cours des deux dernires annes;
o le Copolymer est indiqu en cas dintolrance ou de contre-indication
aux interfrons.
o LImurel* peut tre propos comme alternative aux Interfrons
66
C- Traitement symptomatique:
1- Traitement de la spasticit
5- Traitement de la fatigue:
6- Rducation fonctionnelle
Elle tient une place importante, d'autant plus qu'il existe des dficits permanents. Elle a
pour but de maintenir les capacits motrices et de prvenir en cas de dficit moteur
svre les rtractions tendineuses.
7- Hygine de vie
67
OBJECTIFS
- Connatre les donnes anatomopthologiques et tiopathogniques de la SEP
- Dcrire les signes cliniques de la SEP
- Connatre lhistoire naturelle et les diffrentes formes volutives de la SEP
- Prciser les examens complmentaires ncessaires au diagnostic de la SEP
- Connatre le diagnostic positif et diffrentiel de la SEP
- Savoir les critres diagnostiques de Poser
- Prciser le traitement de la SEP : des pousses, de fond et symptomatique
68
ANNEXE : CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SEP
69
Tableau 2 : critres de McDonald et al. (2001)
Prsentation clinique Examens complmentaires ou profil
volutif requis pour le diagnostic de
SEP
2 pousses Aucuna
2 lsions
2 pousses Dissmination spatiale dmontre par :
1 lsion - IRMb
ou
- 2 lsions IRM vocatrices et LCR +c
ou
- pousse suivante dans un site diffrent
1 pousse Dissmination temporelle dmontre par :
2 lsions - IRMd
ou
- deuxime pousse
1 pousse Dissmination spatiale dmontre par :
1 lsion - IRMb
(prsentation monosymptomatique, ou
syndrome clinique isol) - 2 lsions IRM vocatrices et LCR+c
et
Dissmination temporelle dmontre par :
- IRMd
ou
- deuxime pousse
70
LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE
LA MALADIE DE BEHCET
I- INTRODUCTION
La maladie de Behet (MB) est une affection multisystmique. Elle est dtiologie
inconnue. Elle atteint essentiellement le sujet jeune, avec une nette prdominance
masculine. Elle est particulirement frquente au Japon et dans les pays du pourtour
mditerranen.
Les atteintes neurologiques sont prsentes dans 14 20 % des cas . Elles connaissent un
grand polymorphisme clinique, mais deux mcanismes physiopathologiques principaux
expliquent ces manifestations: la mningo-encphalo-mylite et les thrombophlbites
crbrales.
Les atteintes neurologiques reprsentent un lment de pronostic pjoratif car elles
peuvent engager aussi bien le pronostic fonctionnel que vital.
La maladie de Behet fait partie des vascularites par ses multiples localisations
viscrales, notamment cutanes, oculaires, neurologiques, vasculaires, digestives et
rnales. Cest une affection du sujet jeune, elle survient gnralement entre 18 et 40 ans,
avec une nette prdominance masculine (sexe ratio entre 7 et 10)
Le diagnostic de la maladie de Behcet est un diagnostic clinique, bas sur des critres
qui ont t dfinis par le groupe international dtude de la maladie de Behet
(1990) :
* Aphtose buccale rcidivante : plus de 3 pousses par an
* Au moins deux des manifestations suivantes :
Aphtose gnitale rcidivante
Autres lsions cutanes (pseudofolliculite, rythme noueux)
Lsions oculaires
Intradermoraction positive leau distille (Test pathrgique)
71
III- NEUROPATHOLOGIE
Les lsions peuvent siger en nimporte quelle partie du systme nerveux central, avec
une prdilection pour le tronc crbral, les ganglions de la base, et les capsules internes.
Elles ne sont pas spcifiques et comportent le plus souvent trois ordres daltration :
- Des lsions inflammatoires chroniques : dissmines au niveau des mninges, sous
forme dinfiltrats inflammatoires privasculaires forms de lymphocytes et de
macrophages (mningo-encphalite)
- Foyers de ramollissement avec ncrose tissulaire, gnralement dvelopps autour des
vaisseaux de moyen et de petit calibre.
- Altrations neuronales avec chromatolyse dans 1/3 des cas. La gliose est
habituellement discrte et la dmylinisation modre.
Ainsi, partir de ces aspects histologiques, deux principaux mcanismes
physiopathologiques se dgagent :
- la mningoencphalomylite
- les thromboses veineuses crbrales.
A- Mningo-encphalo-mylite
1- Latteinte mninge
72
neutrophiles, mais lexamen bactriologique ne retrouve pas de germes. Ce tableau est
celui de la mningite puriforme aseptique , caractristique de la maladie de Behet.
2- Latteinte pyramidale
Elle est dintensit variable. Le dficit moteur peut raliser une hmiplgie
spontanment rgressive et bascule trs vocatrice de la maladie ou bien une
paraplgie/ttraplgie.
Elle est domine par les signes datteinte bulbaire, avec troubles de la dglutition et des
troubles de la parole, tmoignant dune paralysie du carrefour aro-digestif. Un
syndrome pseudobulbaire peut tre associ, se manifestant par des rires et des pleurers
spasmodiques.
Les paralysies oculomotrices peuvent exister. Contrairement la SEP, lophtalmoplgie
internuclaire est exceptionnelle.
4- Latteinte crbelleuse
6- Troubles cognitifs
Ils sont de plus en plus connus dans la maladie de Behet. Il sagit le plus souvent de
troubles de la mmoire, dune bradyphrnie et des troubles des fonctions excutives,
pouvant raliser parfois un tableau de dmence sous-corticale.
Ils tmoignent dune atteinte mdullaire, faisant souvent partie dun tableau datteinte
diffuse. Latteinte mdullaire isole est exceptionnelle.
Elles sont reprsentes par les crises dpilepsie, les mouvements anormaux. Les
troubles sensitifs, contrairement la SEP sont rares, de mme que la nvrite optique
rtro-bulbaire.
Tous ces signes neurologiques sont souvent associs, de faon trs variable. Toutes les
associations sont possibles. Cependant, certains tableaux sont trs suggestifs : Le
73
tableau classique est caractris par un dbut aigu ou subaigu, et associe des signes
datteinte des voies longues (syndrome pyramidal ou crbelleux), des signes bulbaires
ou pseudobulbaires, des troubles sphinctriens, et des troubles psychiatriques.
D- Autres manifestations
V- EXAMENS PARACLINIQUES
A- Biologie
B- Etude du LCR
Ltude du LCR montre dans la plupart des cas un LCR inflammatoire, avec une
mningite lymphocytaire, une augmentation modre des protides totaux. La scrtion
intrathcale des gamma-globulines est inconstante. Parfois, on peut retrouver une
hypercytose polynuclaires (mningite puriforme aseptique) ou bien une formule
panache. La prsence de polynuclaires dans le LCR est trs suggestive du diagnostic.
74
C- Scanner crbral
Le scanner crbral montre des aspects diffrents, selon quon est devant un tableau de
mningo-encphalo-mylite ou devant un tableau de thrombophlbite crbrale
- Dans le cas dune thrombose des sinus duraux : il peut tre normal ou montrer des
signes indirects dune thrombose veineuse: signe du delta vide ou triangle vide =
hypodensit lintrieur du sinus longitudinal suprieur (aprs injection du produit de
contraste) ; ou un infarctus hmorragique
- Dans le cas dune thrombose du systme veineux profond : laspect typique est celui
dhypodensits bilatrales des NGC, en particulier des thalamus, avec extension au
tronc crbral. Ces hypodensits prennent le contraste de faon intense, pouvant parfois
tre pris pour un processus infectieux. Elles voluent classiquement vers la rgression
spontane (ou sous traitement)
Elle est beaucoup plus sensible que le scanner, que ce soit pour montrer les lsions du
tronc crbral lors de la mningo-encphalo-mylite ou pour le diagnostic des
thromboses crbrales en montrant directement la thrombose.
E- Artriographie crbrale
VI-DIAGNOSTIC POSITIF
75
- Les signes neuro-radiologiques peuvent aider au diagnostic.
Les signes cardinaux de la maladie doivent tre recherchs de faon systmatique, en
particulier laphtose buccale qui nest pas toujours spontanment rapporte par les
patients.
VI- TRAITEMENT
Le traitement est bas dans tous les cas sur la corticothrapie. Elle doit tre instaure le
plus tt possible et poursuivi au long cours.
On utilise la Prdnisone raison de 1 1,5 mg/ Kg/ j.
VIII- PRONOSTIC
OBJECTIFS
76
LES CEPHALEES
I- INTRODUCTION
Elle est base essentiellement sur un interrogatoire bien conduit, tape capitale du
diagnostic devant une cphale, et complt par un examen clinique neurologique et
gnral.
A- Interrogatoire
Il permet de prciser :
B- Examen clinique
C- Examens paracliniques
77
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Ce sont des cphales qui saggravent sur quelques jours ou quelques semaines. Elles
tmoignent soit dun tableau dhypertension intracrnienne, soit dune mningite, ou
beaucoup plus rarement dune artrite temporale de Horton.
- Mningites
Une mningite est voque lorsque les cphales sont associes de la fivre.
Lexamen retrouve une raideur de la nuque. Le diagnostic est confirm par la ponction
lombaire.
78
- Artrite temporale de Horton
Cette affection doit tre voque devant toute cphale dapparition rcente chez un
sujet de plus de 60 ans. La cphale peut sassocier des troubles visuels, qui font toute
la gravit de la maladie, une fivre et une altration de ltat gnral. Le diagnostic est
bas sur lacclration de la vitesse de sdimentation, et lexistence danomalies
caractristiques la biopsie de lartre temporale.
1-Migraine
La migraine est une affection trs rpandue, qui survient surtout chez le sujet jeune,
entre 20 et 40 ans, avec une nette prdominance fminine (3 F / 1 H). Elle a souvent un
caractre familial, mais il nexiste aucune preuve formelle du caractre hrditaire de la
migraine. Lvolution de la migraine se fait par crises, dont la frquence est trs
variable dun sujet lautre, et tout au long de lexistence dun mme individu.
Sur le plan clinique, on distingue deux types de migraines : la migraine commune ou
migraine sans aura, de loin la pus frquente, et la migraine avec aura.
79
Plusieurs types dauras sont dcrits :
- les auras visuelles sont les plus frquentes, et caractrisent la migraine
ophtalmique. Les deux principales manifestations en sont :
*Le scotome scintillant = point lumineux et scintillant
*les phosphnes= volontiers brillantes et colores type de taches, zigzag,
clairs ou toiles.
- les auras sensitives, plus rares, sont le plus souvent type de paresthsies
unilatrales de distribution chiro-orale (autour de la bouche).
- les troubles du langage et lhmiparsie sont encore plus rares, et gnralement
associs aux troubles visuels et sensitifs.
Elles sont aussi frquentes que la migraine laquelle elles sont souvent associes. Le
terme cphales de tension fait rfrence la tension psychologique qui les sous-
tend souvent, et la tension des masses musculaires qui les accompagnent.
LIHS dfinit les CT comme des cphales souvent bilatrales diffuses en casque. La
douleur est dcrite comme une sensation de pression ou dtau. Elle est dintensit
modre ou lgre, ne saggravant pas par lactivit normale, et rarement accompagne
de symptmes associs tels que nauses ou photophobie. Lexamen somatique retrouve
parfois une contracture des muscles du cou, des paules, et des massters.
La prise en charge des CT est difficile, et ncessite souvent une prise en charge la fois
mdicamenteuse et psychologique.
Cest une affection du sujet g qui dbute aprs 50 ans. La prdominance fminine est
la rgle. Le diagnostic est ais et repose sur quatre lments cliniques :
- la qualit de la douleur : intense et paroxystique, dcrite comme une dcharge
lectrique ou un clair.
- la topographie de la douleur : elle est unilatrale, strictement localise au territoire
du trijumeau.
- facteurs dclenchants de la douleur : le plus frquent est la stimulation cutane
(attouchement ou frlement) dune zone prcise du territoire douloureux appele
trigger zone ou zone gchette .
- lexamen neurologique : doit sassurer de la parfaite normalit de la sensibilit
faciale et de la corne. La constatation du moindre trouble sensitif oriente vers le
diagnostic de nvralgie symptomatique (recherche tiologique ncessaire)
- Le traitement est bas sur les anti-pileptiques (Carbamazepine (Tegretol*),
Gabapentin (Neurontin*)).
80
4- Lalgie vasculaire de la face (AVF)
Lalgie vasculaire de la face est une affection rare, 25 fois moins frquente que la
migraine.
Elle affecte le sujet jeune (20 30 ans), le plus souvent de sexe masculin.
Sa symptomatologie est strotype. Il sagit dune douleur extrmement svre,
strictement unilatrale, qui saccompagne souvent de signes sympathiques
homolatraux la douleur (rougeur oculaire, larmoiement, coulement nasal, myosis,
ptosis, et sudation du front).
5-Cphales inhabituelles
OBJECTIFS
81
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE
I- EPIDEMIOLOGIE
Le dlai de contamination peut aller de 6 mois 5 ans. Il faut savoir quil existe des
facteurs favorisants tel que la dnutrition, un logement insalubre, lalcoolisme, le
diabte, une gastrectomie, les thrapeutiques immunodpressives et le SIDA. Il est
noter que le vaccin par le BCG ne met pas l'abri dune tuberculose du systme
nerveux central lors dune contamination massive ou distance de la vaccination.
II- PHYSIOPATHOLOGIE
La transmission du germe peut se faire par voie sanguine, par lsion tuberculeuse des
plexus chorodes, par effraction d'un tubercule mning de la corticalit du cerveau ou
par voie directe d'un foyer osseux paramning, d'une otite ou d'une mastodite
tuberculeuse.
Nous traiterons dans un premier temps de la mningite tuberculeuse, ensuite des
tuberculomes et des autres formes de tuberculose du systme nerveux.
III-MENINGITE TUBERCULEUSE
A- Aspects anatomopathologiques
B- Signes cliniques :
82
peuvent manquer dans les formes comateuses. Les symptmes possibles au dbut
peuvent tre des troubles de la conscience (coma) ou du comportement, une confusion
mentale, une indiffrence, une adynamie ou des symptmes dpressifs. Ils sont souvent
accompagns de signes basilaires type de paralysies oculomotrices et des troubles
vgtatifs (troubles du rythme respiratoire, cardiaque et de la tension artrielle, ainsi que
des bouffes vasomotrices). Des signes de focalisation (dficits moteurs, troubles
crblleux) ou des crises pileptiques sont frquemment associs.
C- Formes syndromiques
D-Examens complmentaires
1 - Lexamen ophtalmologique
2 - LIDR la tuberculine
Elle peut tre phlyctnulaire mais peut aussi tre ngative dans la moiti des cas.
3 - Examens biologiques
a- Ponction lombaire
- Le liquide cphalo-rachidien est clair, ou jaune citrin avec une cytologie de 50
1000 lymphocytes /mm3 et une hyper-protinorachie suprieure 1 g/l.
Lhypoglycorachie est constante ( corrler avec les valeurs sanguines).
Llectrophorse des protides objective une forte scrtion intrathcale des
immunoglobulines.
- Lexamen direct met rarement en vidence le BK et les cultures sont positives dans
45 90 % des cas aprs 3 6 semaines. La " polymerase chain reaction " (PCR)
reste lexamen le plus sensible et le plus spcifique. Elle permet un diagnostic
83
rapide (dans les 48 h), mais nest applicable en routine que dans des centres
spcialiss.
Raliss avant et aprs injection de produit de contraste, ils objectivent une prise de
contraste des citernes de la base du cerveau et / ou une dilatation ventriculaire qui signe
lexistence dune hydrocphalie par dfaut de rsorption du LCR. Ils peuvent mettre en
vidence des infarctus crbraux secondaires une artrite tuberculeuse (des vaisseaux
de petits et moyens calibres). Parfois, des tuberculomes sont associs la mningite.
LIRM analyse mieux les lsions du tronc crbral et de la moelle pinire.
E- Diagnostic
IV-LES TUBERCULOMES
A- Aspects anatomopathologiques
B- Signes cliniques
84
- Latteinte du chiasma optique entrane une baisse de l'activit visuelle ou une
hmianopsie bitemporale et une insuffisance hypothalamique et
anthypophysaire si extension au 3me ventricule.
- Dans la moelle pinire, les tuberculomes entranent une compression
mdullaire lente ou un syndrome de Brown-Squard.
C- Examens neuroradiologqiues
1- Scanner crbral
Elle est plus sensible que le scanner et permet de visualiser les tuberculomes de petite
taille ou localiss au niveau du tronc crbral en montrant un aspect en cible noyau
clair. Elle reste lexamen de choix dans l'atteinte mdullaire en apprciant la fois la
gravit et l'extension des lsions intramdullaires et mninges.
D- Diagnostic
V- TRAITEMENT
A- Traitement mdicamenteux
B- Traitement chirurgical
85
VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC
OBJECTIFS
86
LA NEURO-SYPHILIS
I- GENERALITES
La syphilis est une MST due au Trponema Pallidum appartenant aux Spirochtes. Elle
est connue depuis l'antiquit et est rpandue dans tous les pays.
L'introduction de la Pnicilline en 1948 a laiss esprer son radication.
Malheureusement aprs une phase de rgression, elle connat de nos jours une
expansion surtout aprs l'avnement du SIDA.
La recrudescence actuelle fait intervenir plusieurs facteurs :
- la mauvaise utilisation des antibiotiques (doses et dure insuffisantes)
- la prostitution sous toutes ses formes.
- l'homosexualit
- la toxicomanie
B- La syphilis tardive
- Congnitale tardive
- Acquise : Localisation cutanomuqueuse, cardiovasculaire et neurologique.
III- LA NEUROSYPHILIS
A- Gnralits
Elle avait presque disparu dans les pays occidentaux jusqu lapparition du SIDA. Elle
reste frquente dans notre pays en raison de la mauvaise prise en charge de la syphilis
primaire.
Elle apparat classiquement 5 15 ans aprs la phase primaire. En fait la raction
mninge est concomitante de la phase septicmique qui caractrise la syphilis rcente.
L'age d'apparition se situe dans la 4me ou 5me dcade, mais nous remarquons un
rajeunissement de ce dbut. Elle touche plus l'homme que la femme.
B- Aspects cliniques
87
1- La mningite aigu ou subaigu
2- Mningovascularite
C'est le tableau d'un AVC le plus souvent carotidien : Hmiplgie dinstallation brutale
associe une mningite lymphocytaire. La positivit des ractions syphilitiques dans le
LCR confirmera le diagnostic. Sur le plan anatomopathologique il s'agit d'une
panartrite segmentaire prdominant sur les artres de moyen et de gros calibre. Les
atteintes veineuses sont exceptionnelles.
4- La syphilis mdullaire :
a- La mylite aigue transverse : elle est due une atteinte artrielle ralisant une
mylomalacie. Elle se manifeste par une paraplgie brutale avec incontinence
sphinctrienne et anesthsie superficielle. La paraplgie est au dbut flasque puis elle
volue vers la spasticit.
b- La mylite d'Erb : Elle est due une atteinte des cordons latraux de la moelle. Elle
se manifeste par une paraparsie progressive sans troubles sensitifs.
88
viscrales et un signe d'Argyll Robertson. L'association d'une atrophie optique ralise le
tableau de tabs amaurotique.
- Latrophie optique syphilitique qui peut tre isole est souvent responsable dune
ccit irrversible.
- La pseudo-SLA Syphilitique : signes d'atteinte de la corne antrieure mais asymtrique
- La striatite syphilitique : Cest le tableau dun syndrome parkinsonien
- La crbellite syphilitique
- La gomme crbrale syphilitique : c'est un abcs crbral froid rvl par des signes de
focalisation (Hmiplgie, crises pileptiques, ...).
C- Aspects paracliniques
1- Examens biologiques :
- Les srologies de la syphilis (VDRL, TPHA) sont fortement positives dans le sang.
- LCR: ltude cytochimique montre souvent une lymphocytose et une
hyperprotinorachie modres. Llectrophorse des protides objective une scrtion
intratchale importante des gammaglobulines. Le diagnostic de neurosyphilis requiert la
positivit des srologies syphilitiques (VDRL, TPHA) dans le LCR.
2- Radiologie
IV-TRAITEMENT ET EVOLUTION
OBJECTIFS
89
- Retenir les diffrents stades de la maladie
- Connatre la symptomatologie des diffrentes formes cliniques: de la
mningo-encphalite, du tabs, de la mylite dErb.
- Demander les examens paracliniques adapts pour confirmer le diagnostic
- Connatre le traitement de la neurosyphilis.
90
LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DUES
A L'INFECTION PAR LE VIH
I- INTRODUCTION
1 - Lencphalite subaigu
C'est la plus frquente des atteintes neurologiques (40 70% des cas), elle peut rvler
l'infection par le VIH.
Elle peut survenir lors de la primoinfection et constituer la seule manifestation patente
de linfection virale sans association une infection opportuniste. Le dbut est
progressif avec des pisodes daggravation brutale ; il est plus rarement subaigu ou
mme aigu.
Elle se caractrise sur le plan clinique par des troubles cognitifs avec troubles de la
mmoire, des anomalies du comportement et des troubles moteurs et de lquilibre. Une
akinsie, un tremblement, une hypertonie, ou une incontinence peuvent tre associs.
Lvolution se fait vers une dmence sous-corticale avec tat grabataire. Plus tard
surviennent des troubles de la conscience puis le dcs en quelques mois. Une
stabilisation ou mme une amlioration sont possibles chez les patients traits.
Le diagnostic est voqu devant les donnes cliniques. Les investigations ne montrent
pas danomalies spcifiques :
- EEG : souffrance crbrale diffuse
91
- TDM ou IRM crbrale : atrophie corticale et sous corticale, signes de
dmylinisation.
- LCR : lgre augmentation de la protinorachie et des IgG, pliocytose
- Srologie VIH positive.
2- La mningite aseptique
3- Mylopathie
La mylite aigu est rare. La mylopathie chronique progressive est plus frquente. Il
sagit dune dgnrescence vacuolaire de la substance blanche cordonale postrieure et
latrale prdominant au niveau de la moelle thoracique. Elle peut tre isole ou associe
lencphalite subaigu. Le tableau clinique est celui dune paraplgie spastique
progressive associe une ataxie.
3- Mononeuropathie multiple
Il sagit dune atteinte svre asymtrique de plusieurs troncs nerveux qui apparat au
stade avanc de l'immunodpression.
92
4- Les manifestations musculaires
A- Toxoplasmose
C'est une parasitose due Toxoplasma Gondii, elle constitue une infection ubiquitaire
extrmement rpandue dans le monde. Elle est inapparente dans la plupart des cas,
habituellement bnigne sauf dans deux situations : la grossesse et l'immunodpression.
L'atteinte du SNC par la toxoplasmose est frquente, elle survient chez les patients avec
des CD4 < 200 / mm3. Elle se manifeste sous deux formes :
- l'atteinte focale : la plus frquente, responsable de signes dficitaires tels que
hmiplgie, dficit sensitif, syndrome crbelleux, atteinte de nerfs crniens.
D'installation habituellement progressive, ce tableau peut se complter par des crises
pileptiques partielles ou gnralises.
- l'atteinte encphalitique plus diffuse qui se traduit par des troubles de la conscience et
des crises pileptiques gnralises.
93
L'examen du LCR objective une raction cytochimique inflammatoire non spcifique,
sans mise en vidence du parasite. Les srologies sont d'interprtation difficile.
Les donnes paracliniques ne sont pas spcifiques. Le diagnostic est voquer devant
tout signe neurologique central et devant toute image TDM d'abcs crbral chez un
sropositif. Dans ces cas, le traitement anti-toxoplasmique est systmatique. La rponse
au traitement constitue une preuve diagnostique.
B Cryptococcose
Elle ralise un tableau de mningite chronique de la base avec parfois des signes de
mningoencphalite. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la levure dans le
LCR l'examen direct aprs coloration lencre de Chine et la culture. Le traitement
est base d'amphotericine B. La rcidive est frquente (60% des cas).
C Cytomgalovirus (CMV)
C'est une atteinte dmylinisante du systme nerveux central frquemment associe aux
maladies lymphoprolifratives, leucmies chroniques et troubles immunitaires. Le virus
responsable appartient la famille des papovavirus. L'atteinte est multifocale avec
signes dficitaires associs une atteinte des fonctions suprieures (aphasie, apraxie) et
des troubles visuels (hmianopsie, agnosie visuelle, ccit corticale).
L'tude du LCR est normale dans 50% des cas. L'imagerie TDM montre des lsions
hypodenses diffuses de la substance blanche se traduisant l'IRM par un signal
hyperintense en T2. L'volution se fait vers le dcs en 3 18 mois.
E- Autres infections
- Encphalite herptique
- Tuberculose neuromninge
- Neuro-Syphilis
- Neurolistriose
VI- TRAITEMENT
94
OBJECTIFS
95
MYELOPATHIES AIGUES
I- INTRODUCTION
A- Epidmiologie
Lincidence des MA transverses varie entre 1,3 et 4,6 / 1 000 000/ an.
Aucune tude na trouv de prdominance saisonnire. Lge de survenue est trs
variable, allant de 17 mois 80 ans. Il semble exister deux pics de frquence des MA,
lun entre 10 et 19 ans, lautre au-del de 40 ans. Le sexe ratio est de 1.
B- Anatomopathologie
Dans la plupart des cas examins, on observe une ncrose aspcifique qui intresse la
substance grise et la substance blanche, prdominant gnralement sur cette dernire.
Cette ncrose dtruit les corps cellulaires, les axones et la myline. Les lsions ont une
topographie variable, localises certains segments mdullaires (prfrentiellement
dorsaux) ou plus tendues en hauteur. Le degr de ncrose varie proportionnellement
la dure dvolution : la moelle peut tre oedmatie, ramollie et hyperhmie, ou
liqufie, et on peut observer de vritables cavitations proches de la syringomylie. On
peut observer occasionnellement une raction lymphocytaire et parfois des
polynuclaires.
C- Etude clinique
La survenue dune infection virale dans les jours ou semaines prcdant la survenue de
la MA est retrouve dans un tiers des cas. Il sagit essentiellement dinfections des voies
respiratoires hautes dallure virale. Le dlai entre linfection et la survenue de la MA est
de 5 21 jours. Dautres circonstances prcdant la survenue de la MA sont rapportes :
accouchement, effort physique inhabituel, grossesse.
96
-Paresthsies et douleurs : une douleur dorsale mdiane inter scapulaire est prsente
dans un tiers des cas, son niveau correspond en gnral au niveau lsionnel ; le plus
souvent svre, dinstallation brutale, elle peut irradier lpaule.
-Les troubles sensitifs sont dcrits comme des engourdissements, des picotements, des
piqres, plus rarement comme des brlures. Les orteils sont dabord touchs puis
lensemble des pieds. Les troubles sensitifs sont bilatraux demble dans 80% des cas.
-Les troubles sphinctriens se traduisent par une rtention durine et une constipation.
La dure dinstallation est variable : les dbuts aigus en moins de 24 heures ne sont pas
rares, le dficit atteint son maximum entre 1 et 10 jours chez 50% des sujets. Les
volutions subaigus (10 jours 4 semaines) sont plus rares.
2- La phase dtat
Les troubles moteurs sont au premier plan : la paralysie est flasque, dintensit variable
avec abolition des rflexes ostotendineux et cutans. Dans trois quarts des cas, le
dficit intresse seulement les deux membres infrieurs, et dans un quart des cas les
quatre membres. Le dficit peut toucher les muscles du tronc et de labdomen.
Prs de 80% des patients ont des troubles sensitifs bilatraux, lanesthsie la douleur
sous un certain niveau est constante. Le niveau sensitif, ascendant dans les premiers
jours, est le plus souvent dorsal haut.
Les troubles sphinctriens sont constants. Lanomalie la plus frquente est la rtention
aigu durines avec mictions par regorgement. Une dysurie, une diminution des
sensations lors de la miction, une incontinence urinaire et fcale peuvent tre observes.
Indpendamment de toute infection, une fivre est note dans 25 60% des cas et une
raideur de nuque dans 10 70% des cas.
Un tableau de section mdullaire complte avec choc spinal est observ dans 15% des
cas.
D- Examens complmentaires
1- Etude du LCR
- Le liquide cphalorachidien (LCR) peut tre normal (un tiers des cas).
- La pression douverture du LCR est habituellement normale.
- Une pliocytose est trouve dans 30 50 % des cas : le nombre des cellules varie de
zro plusieurs centaines, avec une prdominance de lymphocytes. Toutefois des
valeurs de plusieurs milliers (jusqu 8800 lments/mm) ont pu tre
occasionnellement rapportes, avec parfois un excs de neutrophiles dont le taux ne
dpasse gnralement pas 20%.
-La protinorachie est le plus souvent augmente mais dpasse rarement 1,5 g/l.
-Les gammaglobulines peuvent tre augmentes jusqu 30%.
2- IRM
97
un hypo-signal. Les lsions peuvent se rehausser aprs injection de gadolinium. A
distance peut sobserver une atrophie svre.
E- Traitement et volution
Le traitement la phase aigu repose sur les corticodes : ACTH, prednisone ou mthyl-
prednisolone par voie veineuse.
Paralllement, des soins symptomatiques spcifiques de nursing et de rducation sont
indispensables.
Dans un tiers des cas, il ny a pas de handicap fonctionnel rsiduel. La rgression se fait
en 3 6 mois ; au-del de 1 an, les rcuprations motrices sont rares. Toutefois les
troubles sensitifs peuvent samliorer sur une priode plus prolonge (jusqu 4 ans). Le
dcs, autrefois invitable par complications de dcubitus, est devenu rare : 4 7 % des
cas.
Lexistence dun choc spinal est en revanche de pronostic dfavorable, de mme que
lexistence de douleurs dorsales intenses, un dbut brutal et labsence damlioration
aprs 3 mois.
1- Virales
Virus de la rougeole
Virus des oreillons
Herps Virus (virus dEpstein-Barr, HSV 1 et 2)
Cytomgalovirus (CMV)
Virus de la varicelle et du zona (VZV)
Virus de limmunodficience humaine (VIH)
2- Bactriennes
Tuberculose
Syphilis
Mycoplasma pneumoniae
Maladie de Lyme
Neurobrucellose
3- Parasitaires
Schistosomiases
Toxoplasmose
98
C- Les mylopathies aigus post-vaccinales
D- Etiologies toxiques
Hrone
Mdicaments cytotoxiques
Anesthsie pidurale
E- Autres tiologies
Mylopathies post-radiques
Maladies systmiques (lupus et anticorps antiphospholipides , neurobehcet)
Mylopathies paranoplasiques
OBJECTIFS
99
LA SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
OU MALADIE DE CHARCOT
INTRODUCTION
La SLA est une maladie dgnrative du systme nerveux caractrise par une atteinte
des deux neurones de la voie motrice : le premier motoneurone (neurone pyramidal) et
le deuxime motoneurone (neurone de la corne antrieure et des noyaux moteurs des
nerfs crniens).
Elle est caractrise cliniquement par l'association des signes priphriques par atteinte
du motoneurone de la corne antrieure (amyotrophie, fasciculations) des signes
centraux par atteinte du neurone pyramidal (syndrome pyramidal).
C'est une maladie frquente d'tiologie inconnue. Il existe cependant de rares syndromes
SLA secondaires des tiologies prcises rechercher systmatiquement.
La SLA est une maladie grave, l'volution vers l'atteinte bulbaire est responsable du
dcs en quelques mois.
I- PIDMIOLOGIE
A- Frquence
B- Age
C'est une maladie de l'adulte d'ge moyen avec un dbut entre 45 et 60 ans en moyenne.
C- Sexe
Latteinte des cornes antrieures de la moelle est caractrise par une rarfaction
neuronale observe tous les niveaux mais prdomine au renflement cervical.
Latteinte de la voie pyramidale se traduit par une dgnrescence axonale des fibres de
la voie pyramidale. Les lsions prdominent au niveau de la moelle et du bulbe.
Latteinte des nerfs crniens se traduit par une dgnrescence des noyaux moteurs des
nerfs bulbo-protubrantiels. Les lsions prdominent au niveau des nerfs XII, X et XI,
elles sont plus rares au niveau du VII et V.
100
III- HYPOTHSES PATHOGNIQUES
1- Excitotoxicit
Cette thorie est base sur la mise en vidence d'un excs de glutamate extracellulaire
dans le systme nerveux central de patients atteints de SLA associ un dfaut de
recaptage du glutamate aprs son utilisation (neurotransmetteur inhibiteur).
A- Signes de dbut
Certains symptmes peuvent prcder de quelques mois la fonte musculaire comme des
crampes, des fasciculations et une fatigabilit musculaire anormale.
Le tableau peut commencer d'emble par une amyotrophie souvent unilatrale associe
un dficit moteur au niveau de l'extrmit distale d'un membre suprieur. L'atteinte
intresse d'abord les muscles de l'minence thnar puis ceux de l'minence hypothnar,
ralisant la main plate d'Aran-Duchenne (ou main de singe).
B- Phase d'tat
Elle est caractrise par l'atteinte en quelques mois du membre suprieur controlatral,
des muscles proximaux, des membres infrieurs et des muscles bulbaires.
101
- Le syndrome pyramidal est d'intensit variable allant d'une simple conservation des
ROT dans les territoires amyotrophiques une exagration des ROT avec signe de
Babinski. Parfois il existe un syndrome ttrapyramidal franc avec importante spasticit
aux membres infrieurs.
C- volution
Elle est inexorablement progressive vers un tat grabataire, une anarthrie totale, des
troubles majeurs de la dglutition, une dyspne larynge et des troubles de la ventilation
pulmonaire qui peuvent ncessiter une assistance respiratoire.
Le dcs survient par fausse route et pneumopathie de dglutition et par insuffisance
respiratoire terminale. Il survient 2 3 ans en moyenne aprs le dbut des premiers
signes.
A- Formes symptomatiques
Les signes dbutent par les muscles distaux des membres infrieurs avec abolition ou
diminution des rflexes achillens.
Elle pose un problme de diagnostic diffrentiel avec une polyneuropathie.
L'volution est lente en plusieurs annes vers l'atteinte des membres suprieurs et
l'apparition de signes pyramidaux francs.
2- Forme bulbaire
L'atteinte est limite aux faisceaux pyramidaux souvent sous forme d'une paraparsie ou
d'une ttraparsie spastique.
L'atteinte du 2me moto-neurone peut survenir plusieurs annes aprs.
102
B- SLA familiales
Elles sont rares, de transmission souvent autosomique dominante. Certaines sont dues
des mutations du gne d'une enzyme appele Cu/Zn Superoxyde-Dismutase (SOD) sur
le chromosome 21.
C- SLA juvniles
Ce sont des formes trs rares qui peuvent tre secondaires un noplasme (lymphome,
gammapathie monoclonale), une syphilis, une hyperthyrodie, ou une
hyperparathyrodie.
V- EXAMENS COMPLMENTAIRES
A- Electroneuromyogramme (ENMG)
B- IRM
Une IRM mdullaire ou bulbaire savre souvent ncessaire pour carter une autre cause
du syndrome SLA.
C- Examen du LCR :
D- Examens biologiques
103
VI- DIAGNOSTIC
A- Positif
B- Diffrentiel
a- Mylopathie cervicarthrosique
Lge, la topographie du syndrome neurogne priphrique sont communes aux deux
affections, mais il est rare quil nexiste pas de signes sensitifs ou de nvralgie
cervicobrachiale : lIRM cervicale permettra le diagnostic.
b- Syringomylie
Elle associe toujours des signes sensitifs objectifs suspendus, mais ceux-ci doivent
parfois tre recherchs avec attention pour tre dcels. LIRM permet de mettre en
vidence la cavit centro-mdullaire.
VIII- TRAITEMENT
A- Traitement symptomatique
- Kinsithrapie adapte
- Traitement de la spasticit : dans les formes pyramidales
- Crampes, si gnantes : Dihydan*, Hexaquine*
- Troubles de la dglutition : alimentation semi-liquide, gastrostomie si accepte par le
patient
- Troubles respiratoires : ventilation assiste si le patient et sa famille l'acceptent.
104
B- Traitement vise tiopathognique
OBJECTIFS
- Dfinir la SLA
- Rsumer les donnes pidmiologiques
- Dcrire les manifestations cliniques et l'volution de la forme commune dbut
brachial
- Citer les formes cliniques
- Citer les tiologies des formes secondaires
- numrer les lments du diagnostic positif dans la SLA
- Prciser l'intrt de L'EMG dans le diagnostic de la SLA
- Citer les diagnostics diffrentiels
- Citer les principes thrapeutiques
105
LES MALADIES HEREDITAIRES DU SYSTEME NERVEUX
I- GENERALITES
L'enqute gntique fait partie de l'observation mdicale. Elle repose sur la construction
d'un arbre gnalogique en recherchant lexistence dune consanguinit, de cas
familiaux. Lexamen neurologique et gnral ne doit pas concerner que le patient mais
galement les membres de sa famille risque (fratrie, ascendants, descendants et
collatraux). L'analyse de ces donnes permet de dfinir le mode de transmission qui
peut tre :
1-Autosomique dominant
Il est caractris par une transmission verticale parents enfants. Lun des parents est
atteint. Les 2 sexes peuvent tre atteints. Le risque de transmission chaque enfant est
de 50%.
106
2- Autosomique rcessif
3- Lie l'X
C'est la mre qui transmet la maladie, les garons sont atteints et les filles sont
conductrices et asymptomatiques ou manifestent un phnotype modr.
4- L'hrdit maternelle
Une mutation ponctuelle peut survenir dans un gne aprs la fcondation, au cour de
l'embryogense et aprs. Elle peut donc tre source de maladies du tissu concern mais
elle n'est pas transmissible. C'est une mutation somatique; c'est le cas des cancers par
exemple : glioblastomes, mningiomes
107
C- Applications cliniques des progrs gntiques
Ce sont des affections hrditaires du systme nerveux central caractrises sur le plan
clinique par une ataxie crbelleuse dinstallation progressive laquelle sassocient
selon le cadre nosologique: un syndrome pyramidal, cordonal postrieur,
extrapyramidal, une neuropathie priphrique, des troubles de loculomotricit et un
syndrome dysmorphique.
On les spare en ataxies rcessives et dominantes.
A- Ataxies Rcessives :
1- la maladie de Friedriech
108
Le diagnostic prnatal est possible.
Lessai de substances visant piger les radicaux libres au niveau des mitochondries
(quinones) a donn des rsultats prometteurs.
B- Ataxies Dominantes
109
Tableau : CLASSIFICATION DES ATAXIES CRBELLEUSES AD (ADCA)
110
III- LES PARAPARESIES SPASTIQUES FAMILIALES (PSF)
Ce sont des paraparsies spastiques lentement progressives qui dbutent des ges
varis entre 3 et 15 ans. Elles peuvent tre de transmission autosomique dominante;
rcessive, plus rarement lie l'X.
Le tableau clinique comprend :
- un syndrome pyramidal prdominant aux membres infrieurs avec hypertonie
spastique. Les rflexes tendineux sont vifs et polycintiques avec clonus du pied. Aux
membres suprieurs les rflexes sont souvent normaux, parfois vifs. Le dficit moteur
est modr, la marche est longtemps conserve avec un fauchage bilatral.
- Habituellement il n'y a pas de troubles sensitifs ; plus rarement il existe une diminution
de la pallsthsie au niveau des membres infrieurs.
- Il existe souvent un syndrome dysmorphique : pieds creux, cyphoscoliose.
Lorsque latteinte motrice est isole, on parle de PSF pure . Les PSF plus sont
caractrises par lassociation dautres signes neurologiques tels que neuropathie
priphrique, syndrome crbelleux, atrophie optique, signes extrapyramidaux ou
vestibulaires.
LIRM mdullaire peut tre normale ou montrer une atrophie mdullaire.
Plus de 25 formes gntiques sont actuellement identifies.
111
gne dune autre protine de la myline appele connexine 32.
Les formes autosomiques rcessives sont dues majoritairement une mutation du gne
GDAP1 sur le chromosome 8 ou du gne de la lamine A/C sur le chromosome 1. Ce
sont les plus frquentes au Maroc.
OBJECTIFS
112
LES POLYRADICULONEVRITES (PRN)
INTRODUCTION
Elles sont responsables d'une atteinte bilatrale et symtrique atteignant les 4 membres
mais prdominant sur les membres infrieurs.
On distingue 2 formes :
- Les PRN aigus (dont le syndrome de Guillain-Barr), les plus frquentes, qui
constituent une urgence neurologique.
- Les PRN chroniques et subaigus sont beaucoup moins frquentes.
PRN AIGU
Type de description : SYNDROME DE GUILLAIN-BARR (SGB)
I- GNRALITS
Cest une urgence mdicale qui peut entraner le dcs par atteinte respiratoire et
troubles vgtatifs ncessitant frquemment une prise en charge en unit de soins
intensifs.
II- PIDMIOLOGIE
Lincidence est de 1 cas /105 habitants / an, avec 2 pics de frquence en automne et en
t.
Tous les ges sont concerns mais cest exceptionnel avant 5 ans
Un facteur dclenchant est souvent trouv linterrogatoire dans les deux semaines ou 1
mois qui prcdent le dbut comme : un syndrome grippal ; une infection : plusieurs
virus sont incrimins (O.R.L., respiratoire, digestive ...) ; une vaccination ; une
intervention chirurgicale.
III- PHYSIOPATHOLOGIE
A- Aspects histo-pathologiques
113
B- Mcanisme pathognique
Le SGB est une maladie auto-immune : les lsions de dmylinisation sont secondaires
au passage dans les espaces endoneuraux, d'anticorps dirigs contre certains antignes
de la myline.
Ces auto-anticorps sont dus un mcanisme de raction immunologique croise
(similitudes antigniques entre le virus responsable et certains constituants de la
myline priphrique).
Lvolution se fait en trois phases : une phase d'extension des paralysies, une phase de
plateau et une phase de rcupration.
Ils sont varis. Les troubles sensitifs sont frquents sous forme de paresthsies type de
fourmillements ou picotements des extrmits ou de douleurs type de myalgies,
dorsalgies, lombalgies ou radiculalgies. Le dficit moteur peut apparatre d'emble sans
tre prcd des signes sensitifs. Il dbute souvent par les membres infrieurs. Latteinte
des nerfs crniens est rarement inaugurale.
2- Extension de la paralysie
Le risque de dcs au cours de cette phase est le plus lev. Do la ncessit dune
surveillance rapproche du patient ; le recours la ventilation assiste peut savrer
ncessaire.
B- Phase de plateau
114
1- Le dficit moteur
Il est dintensit variable. La ttraplgie flasque est frquente. Parfois il sagit dune
ttraparsie prdominant sur les muscles proximaux et sur les membres infrieurs.
Rarement le dficit peut tre distal des 4 membres ou limit aux membres infrieurs.
Ils sont souvent abolis aux quatre membres. Rarement ils peuvent tre abolis aux
membres infrieurs et diminus ou prsents aux membres suprieurs.
- La paralysie faciale est la plus frquente (50% des cas), elle est souvent bilatrale et
asymtrique.
- Latteinte des nerfs mixtes (bulbaires) galement frquente sera responsable des
troubles de la dglutition, dune voix nasonne et des troubles respiratoires qui font la
gravit du SGB.
- Les autres atteintes sont moins frquentes : paralysie des nerfs oculomoteurs, du nerf
trijumeau sous forme de paresthsies faciales. Latteinte du XII est trs rare.
5- Le dficit sensitif.
Il est plus rare, il intresse surtout les membres infrieurs et peut concerner la sensibilit
proprioceptive et la sensibilit tactile et algique.
C- Phase de rcupration
Elle survient aprs une phase de plateau de dure variable : quelques jours plusieurs
mois. La rcupration des dficits se fait gnralement dans le sens inverse de leur
installation. Sa dure est variable quelques semaines 18 mois.
115
D- Complications :
Elles peuvent survenir toutes les phases et peuvent entraner le dcs. Leur traitement
doit tre prventif.
2- Phase de plateau
3- Phase de rcupration
V- DIAGNOSTIC
A- Diagnostic positif
Il est bas sur les donnes cliniques et confirm par les examens complmentaires
domins par la ponction lombaire et llectroneuromyographie (ENMG).
2- Examens paracliniques
b- Llectroneuromyographie (ENMG)
Elle met en vidence des aspects de dmylinisation du nerf priphrique qui se
traduisent par un ralentissement de la conduction nerveuse jug sur un allongement des
latences des rponses motrices et une diminution des vitesses de conduction motrices et
souvent par des blocs de conduction et des dispersions des potentiels daction
musculaires. Il peut montrer des signes de dgnrescence axonale sous forme de
diminution des amplitudes des rponses motrices et sensitives et de signes de
dnervation musculaire.
116
examens biologiques sanguins (bilan inflammatoire, immunologique) ou pour
dpister les complications : ECG, RX poumon, ECBU...
B- Diagnostic diffrentiel
A- Formes symptomatiques
3- Syndrome de Miller-Fisher
Cest une forme grave caractrise par une amyotrophie rapide, et lassociation
dimportants troubles vgtatifs. La phase de plateau est prolonge et les squelles
peuvent tre importantes. Lassociation une infection par le Campylobacter Jejuni y
est frquente. LENMG met en vidences des signes de dgnrescence axonale
prcoce.
B- Selon l'age
Les formes de l'enfant sont semblables la forme de l'adulte. Le SGB est la cause la
plus frquente de neuropathie priphrique chez l'enfant.
C- Formes tiologiques
Cest la forme dcrite plus haut. Cest la plus frquente et est due un mcanisme de
raction auto-immune croise.
117
2- PRN aigus secondaires
V- VOLUTION - PRONOSTIC
A- volution habituelle
Comme nous lavons vu plus haut, lvolution se fait en trois phases. La rcupration
est variable en quelques semaines plusieurs mois. La majorit des patients ont une
gurison totale. Dans 7 22% des cas, il persiste des squelles souvent sous forme dun
steppage la marche. Le dcs peut survenir dans 2 7% des cas. Rarement, des
rechutes sont possibles (< 5% des cas).
B- facteurs pronostiques
Le pronostic vital, mis en jeu par latteinte respiratoire, bulbaire et dysautonomique, est
actuellement nettement amlior par la prise en charge en milieu de soins intensifs et
par la mise en route prcoce du traitement.
Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel sont : une phase de plateau de dure
prolonge, la prsence dune amyotrophie prcoce, une diminution importante de
l'amplitude des potentiels d'action musculaires l'ENMG (reflte le degr de perte
axonale) et lexistence de signes importants de dnervation musculaire.
VI- TRAITEMENT
A- Traitement symptomatique
B- Immunothrapie
118
1- changes plasmatiques (plasmaphrse)
Leur efficacit est dmontre. Ils doivent tre raliss au dbut pendant la phase
d'installation de prfrence au cours des 5 premiers jours. Le risque infectieux a t
rduit par l'utilisation de l'albumine.
Elles ont une efficacit comparable la plasmaphrse mais cest un traitement trs
coteux.
Lvolution est souvent fluctuante avec des phases daggravations espaces de phases
d'amlioration. On distingue les PRN chroniques progressives (dvolution demble
progressive) et les PRN chroniques rechutes (voluant par pousses espaces de
rmissions).
Du point de vue clinique La PRN chronique se prsente sous forme dun dficit moteur
ascendant prdominant aux membres infrieurs avec abolition des rflexes tendineux,
accompagns parfois de troubles sensitifs et d'amyotrophie prdominant en distal.
LENMG est capital dans le diagnostic. Il objective des signes de dmylinisation aux 4
membres sous forme dun ralentissement marqu de la conduction nerveuse (critres
prcis pour retenir le diagnostic).
Les formes secondaires justifient une recherche tiologique faire devant toute PRN
chronique.
Etiologies :
- maladies de systme : lupus, sarcodose, syndrome sec ;
- paranoplasiques ; lymphomes ; Mylomes ; Gammapathies IgM, ou IgG
119
Traitement :
Les Corticodes sont souvent efficaces. En cas dchec on peut recourir aux
Immunosuppresseurs : Azathioprine (Imurel*) principalement, aux Echanges
plasmatiques ou aux Ig IV
OBJECTIFS
- Dfinir la polyradicuonvrite
- Dfinir le syndrome de Guillain-Barr
- Dcrire les manifestations cliniques du SGB
- Dcrire les phases volutives du SGB
- Citer les complications du SGB
- numrer les lments du diagnostic positif du SGB
- Citer les diagnostics diffrentiels
- Rsumer le mcanisme physiopathologique du SGB
- Citer les principes thrapeutiques du SGB
- Dfinir les PRN chroniques
- Citer les lments distinctifs entre SGB et PRN chronique
120
LES POLYNEUROPATHIES : ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES
I- INTRODUCTION- DFINITIONS
A- Aspects cliniques
1- Motifs de consultation
2- Dficit moteur : Sous forme dune gne motrice la marche (steppage surtout)
associ ou non des difficults la ralisation des gestes quotidiens par les mains. Son
intensit est variable de minime trs invalidant. Il peut tre isol ou associ aux
symptmes sensitifs.
121
2- Linterrogatoire
a- Prciser le contexte
3- Examen clinique
122
- Le type de fibres atteintes
- Dans une Neuropathie sensitive avec lsions des petites fibres on note des troubles de
la sensibilit thermique, algique et tactile ; une intgrit de la sensibilit proprioceptive
et labsence des troubles moteurs (causes toxiques et mtaboliques).
- Dans une Neuropathie avec lsions des grosses fibres mylinises on note une
arflexie, des troubles proprioceptifs responsables dune marche ataxique et talonnante.
Des dficits moteurs sont possibles. Elles peuvent tre axonales ou dmylinisantes
(SGB, PRN chroniques, paranoplasique, syndrome sec). Latteinte peut dans certains
cas intresser uniquement les ganglions rachidiens postrieurs ralisant une
neuronopathie sensitive ou une ganglionopathie.
- Une Neuropathie avec atteinte du systme nerveux vgtatif voque des tiologies
particulires comme le diabte et lamylose...
Il doit sattacher recherche des signes systmiques associs pouvant orienter vers une
tiologie prcise de la neuropathie.
B- Examens Paracliniques
123
2- tude du LCR
La ponction lombaire nest pas systmatique. Elle est ncessaire devant toute
neuropathie dmylinisante (aigu ou chronique) et devant toute polyneuropathie
d'installation aigu ou subaigu.
Elle doit faire rechercher une hyperprotinorachie (PRN), une hypercytose (mningite,
affection virale ou inflammatoire).
3- Biopsie neuro-musculaire
Elle nest pas systmatique. Elle sera faite dans les situations suivantes :
A- formes dmylinisantes
124
B- Formes axonales
1- Formes axonales
2- Formes dmylinisantes
1- Formes axonales
a Hrditaires
- Forme axonale de maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
- Amylose hrditaire
- PNP sensitive hrditaire
b Acquises
- Rares formes associes aux gammapathies monoclonales bnignes IgG
2- Formes dmylinisantes
a Hrditaires
- Formes dmylinisantes de CMT
- Maladie de Refsum
- Leucodystrophie mtachromatique
125
b Acquises
- PRN inflammatoires chroniques
- PNP associes aux gammapathies monoclonales bnignes IgM.
OBJECTIFS
126
LA MYASTHENIE (MYASTHENIA GRAVIS)
I- INTRODUCTION
II- EPIDEMIOLOGIE
La myasthnie sobserve tous les ges, dans les deux sexes et dans toutes les races.
Son incidence est estime 2,5 20 cas par an et par million dhabitants. Sa prvalence
se situe entre 45 et 142 cas par million.
Il existe avant lge de 40 ans une prdominance fminine ; au del de 40 ans, lcart
entre les deux sexes se rduit.
Une prdisposition immunogntique dvelopper la maladie est vraisemblable,
comme en tmoignent les diffrentes associations HLA (essentiellement HLA-B8 et
DR3 chez la femme jeune), lassociation dautres maladies auto-immunes et les cas
observs chez les jumeaux homozygotes.
III- PHYSIOPATHOLOGIE
Elle se fait au niveau dune synapse qui comprend une terminaison nerveuse et une
plaque motrice (figure 1A).
Lactylcholine (Ach), mdiateur de la transmission neuromusculaire, est contenue dans
des vsicules au niveau de la terminaison du nerf moteur. Larrive dun potentiel
daction sur le nerf dpolarise la membrane synaptique et provoque le dversement des
vsicules dans la fente synaptique. LAch ainsi libre se lie aux rcepteurs dAch (R
Ach) post-synaptiques qui prdominent au sommet des replis de la membrane post
synaptique. Il en rsulte une dpolarisation de cette membrane. Au del dun certain
seuil, cette dpolarisation donne naissance un potentiel daction qui se propage sur la
membrane musculaire et provoque la contraction musculaire. LAch est rapidement
hydrolyse (en acide actique et en choline) sous leffet de lactylcholinestrase post-
synaptique pour rendre possible une nouvelle contraction musculaire.
B Au cours de la myasthnie
127
la rduction importante du nombre des R Ach, qui a pour consquence la
diminution de lamplitude du potentiel post-synaptique et linsuffisance de la
dpolarisation membranaire.
la prsence dautoanticorps (Ac) anti-R Ach dans environ 85 % des cas, qui
induisent une dpltion en Ach
le rle du thymus : le thymus joue un rle mal lucid dans ltiopathognie de
la myastnie, mais il est considr comme le lieu dorigine de la rponse auto-
immune. Certaines de ses cellules partagent en effet des antignes communs
avec les R Ach de la jonction neuromusculaire. Par ailleurs, il est anormal chez
75 % des patients myasthniques. Dans la majorit des cas, il sagit dune
hyperplasie et dans 10 25 %, dun thymome bnin ou plus rarement malin.
A Signes de dbut
- Oculaire dans 50 % des cas. Le signe le plus habituel est un ptosis uni ou bilatral
asymtrique, souvent bascule. Latteinte oculomotrice est caractristique par son
absence de systmatisation, la diplopie est intermittente, le contingent intrinsque est
respect.
- Oro-pharyng dans 20 % des cas avec dysphagie, fausses routes, dysphonie (voix
nasonne) et dysarthrie.
- Latteinte faciale se traduit par un facis amimique avec dficit des orbiculaires des
paupires souvent asymtrique, impossibilit de gonfler les joues, de siffler, de sourire.
Latteinte des muscles masticateurs est responsable des difficults de la mastication
avec une mchoire tombante.
- Latteinte des muscles extenseurs du cou se caractrise par une chute de la tte en
avant que le malade compense par le soutien du menton par la main (signe de la tte
tombante, vocateur de la myasthnie).
B Phase dtat
128
C Examen neurologique
Il met en vidence le dficit musculaire quon peut provoquer par la rptition dun
mouvement :
- accroupissements rpts (ceinture pelvienne)
- fermeture, ouverture des yeux (releveur de la paupire suprieure, orbiculaire
des paupires)
Certains signes ngatifs sont importants signaler : les rflexes ostotendineux sont
conservs, les sensibilits sont normales et il ny a pas damyotrophie.
A Tests pharmacologiques
B Electromyogramme (EMG)
Ils sont spcifiques de la maladie. Leur dosage est positif dans 85 % des formes
gnralises, mais seulement dans 50 % des formes oculaires.
Il ny a aucun paralllisme entre leur taux et la gravit du tableau clinique. Cependant,
ce taux est le reflet des pousses chez un mme malade, do son intrt pour la
surveillance de lvolution et ladaptation du traitement
129
- Ac anti-muscles stris (augments en cas de thymome)
- Ac anti-estomac et anti-facteur intrinsque (maladie de Bieremer)
- Ac anti-DNA (Lupus)
- Facteur rhumatode .
D Examens radiologiques
VI FORMES CLINIQUES
Dans 50 %des cas, la myasthnie dbute par des signes oculaires qui peuvent rester
localiss dans la moiti des cas. Lextension dautres territoires est rare aprs 2 ans
dvolution.
1 Myasthnie nonatale
Elle touche environ 10 % des enfants ns de mres myasthniques. Elle est due au
passage transplacentaire des anticorps maternels. Son volution est favorable dans un
dlai de 2 4 mois.
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C Formes associes des anomalies thymiques
1 Hyperplasie thymique
Elle sobserve le plus souvent dans les myasthnies dbut prcoce (avant lge de 40
ans). La myasthnie est souvent gnralise et grave, le taux dAc anti-Rach lev.
2 Thymome
Elles sont rares et caractrises par la rgression des signes sur plusieurs mois (en 3 6
mois) aprs larrt de la D-pnicillamine.
- Dans les formes oculaires, le diagnostic peut se poser avec les myopathies oculaires ou
oculo-pharynges.
- Dans les atteintes du carrefour pharyngo-laryng, le diagnostic risque de se poser avec
les formes bulbaires de la sclrose latrale amyotrophique et les AVC du tronc crbral.
- La fluctuation des symptmes et la normalit de lexamen clinique au repos peuvent
faire voquer tort une cause psychologique.
- Le diagnostic peut se poser galement avec les autres syndromes myasthniques :
- Le syndrome myasthnique de Lambert-Eaton qui est un syndrome
paranoplasique, touche plus souvent lhomme dge moyen ; il est d un bloc
neuromusculaire prsynaptique. Il est habituellement associ un cancer
pulmonaire petites cellules.
- Les syndromes myasthniques congnitaux sont en rapport avec des anomalies
gntiques de la plaque motrice.
Cest une volution par pousses imprvisibles, alternant avec des pisodes de
rmission.
A tout moment, le tableau clinique peut saggraver de faon rapide et mettre en jeu le
pronostic vital par insuffisance respiratoire due la dfaillance des muscles respiratoires
et lencombrement laryngo-tracho-bronchique : cest la crise myasthnique.
Laggravation peut tre spontane ou favorise :
131
- par un facteur dclenchant (infection, anesthsie, traumatisme physique ou
psychologique, modification endocrinienne chez la femme )
- par certains mdicaments contre-indiqus (voir annexe 2)
- ou par un surdosage mdicamenteux (crise cholinergique)
X TRAITEMENT
A Moyens thrapeutiques
1 Les anticholinestrasiques
2 La thymctomie
Elle est imprative en cas de thymome ; son indication est discute en labsence de
thymome.
3 La corticothrapie
4 Les immunosuppresseurs
Azathioprine 2 3 mg/kg/jour
Cyclophosphamide
Cyclosporine
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7 Les soins intensifs
B Indications thrapeutiques
OBJECTIFS
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Annexe 1
- Classe I : dficit des muscles oculaires. Peut avoir une faiblesse de locclusion
des yeux. La force de tous les autres muscles est normale.
- Classe II : dficit discret des muscles autres quoculaires. Peut avoir un dficit
des muscles oculaires quelle quen soit la svrit :
II a : affectant de faon prdominante les muscles des membres ou
axiaux
II b : affectant de faon prdominante les muscles oropharyngs ou
respiratoires
- Classe III : dficit modr des muscles autres quoculaires. Peut avoir un
dficit des muscles oculaires quelle quen soit la svrit :
III a : affectant de faon prdominante les muscles des membres ou
axiaux
III b : affectant de faon prdominante les muscles oropharyngs ou
respiratoires
- Classe IV : dficit svre des muscles autres quoculaires. Peut avoir un dficit
des muscles oculaires quelle quen soit la svrit :
IV a : affectant de faon prdominante les muscles des membres ou
axiaux
IV b : affectant de faon prdominante les muscles oropharyngs ou
respiratoires.
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Annexe 2
Contre-indications vaccinales
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LES MYOPATHIES
INTRODUCTION
Les myopathies sont des affections musculaires d'origine hrditaire, htrognes sur
le plan clinique et gntique.
Elles sont frquentes chez l'enfant, certaines formes n'apparaissent qu' l'ge adulte. La
plus frquente est la myopathie de Duchenne.
Il sagit de maladies graves se caractrisant par un syndrome musculaire (dficit avec
amyotrophie) prdominant sur les ceintures, d'installation progressive et d'volution
chronique, responsables d'un handicap fonctionnel important et souvent de dcs.
Les progrs actuels de la biologie molculaire ont permis des possibilits de diagnostic
et de conseil gntiques et la comprhension des mcanismes pathogniques de ces
affections.
LE SYNDROME MYOPATHIQUE
I- ASPECTS CLINIQUES
A- Circonstances de dcouverte
1- Chez l'enfant
La myopathie peut tre rvle par une fatigabilit la marche, des chutes frquentes,
des difficults courir et monter les escaliers ou des difficults se relever de la
position assise.
B- L'interrogatoire:
C- L'examen clinique
136
1- Le syndrome musculaire:
Des signes neurologiques priphriques ou centraux peuvent tre associs dans certains
syndromes musculaires.
B- Electromyogramme (EMG)
C- Biopsie musculaire
137
La Dystrophie musculaire (DM) se dfinit histologiquement par :
- Ncrose et rgnration des fibres musculaires
- Associe une prolifration fibroadipeuse du tissu interstitiel
Elle permet de diagnostiquer certaines maladies mtaboliques (lipidose, glycognose ou
maladies mitochondriales...)
Limmunohistochimie permet de dterminer les dficits protiques mis en cause dans
certaines dystrophies musculaires.
L'examen en microscopie lectronique peut tre ncessaire pour mettre en vidence des
anomalies de structure.
D- Autres examens
A- Modes de transmission
B- Diagnostic gntique
C- Conseil gntique
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MYOPATHIES DE L'ENFANT
1- Aspects gntiques
La transmission est rcessive lie l'X : seuls les garons sont touchs dans la famille,
les femmes sont conductrices, elle ne sont pas malades.
Le gne est localis sur le bras court du chromosome X : Xp21 (gne DMD),
lanomalie la plus frquente est une dltion (60% des cas).
La protine implique est la Dystrophine (427 Kd) qui fait partie du complexe
protique du sarcolemme.
2- Aspects cliniques
Le dbut se fait entre l'ge de 3 et 6 ans par des difficults courir, sauter et monter
les escaliers et par des chutes frquentes. La marche est dandinante sur la pointe des
pieds avec hyperlordose lombaire. Le passage de la station assise la station debout
ncessite lutilisation des mains qui prennent appui progressivement sur les genoux et
les cuisses : cest le signe de Gowers. Lhypertrophie des mollets se constitue vers 5-6
ans, les muscles sont fermes la palpation.
3- volution
4- Autres atteintes
- Cardiaque : cardiomyopathie : Elle peut apparatre vers lge de 5 ans sou forme de
roubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Elle est responsable du dcs dans 10
50 % des cas
- Atteinte intellectuelle : le retard mental est habituellement modr, il sobserve chez
1/3 des patients.
- Troubles digestifs : constipation, gastroparsie.
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5- Diagnostic
b- Diffrentiel
- Avec les autres myopathies de l'enfant
- Avec l'amyotrophie spinale dans sa forme proximale (ENMG, biopsie)
6- Formes cliniques :
DM de Becker = DMB
Elle se diffrencie de la maladie de Duchenne par un dbut plus tardif (aprs lage de
10 ans), une atteinte moins svre est une volution plus lente. La dystrophine est
prsente mais elle est de poids molculaire anormal.
7- Conseil gntique
Le tableau clinique et lvolution sont semblables la DMD mais avec les diffrences
suivantes :
- Transmission AR : elle touche garons et filles avec consanguinit des parents
- Dbut entre 3 et 18 ans
- Dcs entre 20 et 30 ans
- La cardiomyopathie est exceptionnelle.
2- Autres
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II- AUTRES MYOPATHIES DE L'ENFANT
A- Myopathies congnitales
Elles peuvent dbuter avant la naissance par une diminution des mouvements ftaux.
Une hypotonie gnralise est constate la naissance, d'intensit variable pouvant
aller la dtresse respiratoire. Elles peuvent tre rvles par un retard des acquisitions
motrices.
Cinq sous groupes diffrents sont individualiss en fonction des aspects histologiques
du muscle, des tableaux cliniques (dbut, gravit) et des anomalies gntiques.
B- Myopathies mtaboliques
MYOPATHIES DE L'ADULTE
Elle est peu frquente, de transmission AD et de svrit trs variable d'un patient
l'autre.
A- Aspects cliniques
B- volution
Elle est habituellement lente, la majorit des patients gardent une autonomie de la
marche.
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C- Diagnostic
D- Aspects gntiques
- Transmission AD
- Gne sur le chromosome 4q (extrmit tlomrique)
- Protine implique inconnue
- Diagnostic gntique et prnatal possibles.
A- Aspects cliniques
B- Diagnostic
C- Aspects gntiques
- Transmission AD
- Lanomalie gntique est une expansion anormale du triplet CTG (> 50 copies) sur le
chromosome 19
- Le nombre de rptitions est corrl la svrit
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III- AUTRES MYOPATHIES DE L'ADULTE
A- DM des ceintures
B- Myopathies distales
Elles dbutent par une atteinte slective des muscles distaux. Elles sont htrognes sur
le plan clinique et gntique.
C- Myopathies oculopharynges
Leur dbut est tardif aprs lge de 40 ans. Elles sont caractrises cliniquement par une
ophtalmoplgie symtrique avec ptosis bilatral, et dysphagie. Leur transmission est
AD. La forme la plus frquente est lie au chromosome 14.
D- Myopathies mtaboliques
- Mitochondriales
- Glycognoses
- Lipidoses
La rducation fonctionnelle passive est indispensable et doit tre rgulire, elle a pour
but dviter les dformations ostoarticulaires et dentretenir la trophicit musculaire
Conseil gntique
Information des familles sur les risques d'avoir d'autres enfants atteints.
A la demande de la famille : dpistage des sujets risque, diagnostic prnatal
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Espoirs thrapeutiques :
Par les techniques de thrapie gnique : essais en cours, prometteurs.
OBJECTIFS
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