Chirurgie - Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar reprezinta necroza

parenchimului pulmonar de cauza infectioasa, cu
aparitia de colectie purulenta, care se dreneaza prin
bronhia aferenta, rezultand o cavitate pulmonara
(gaura in plaman).

Variatii:
Pneumonia necrotizanta sau gangrena
pulmonara: necroza pulmonara cu multiple cavitati mici
(evolueaza spre abces)
Abcesul pulmonar: extensia necrozei pulmonare
din aproape in aproape, cu aparitia unei cavitatii
pulmonare de mari dimensiuni

Generalitati:

In mod normal arborele bronsic este steril prin filtrarea microorganismelor inhalate la
acest nivel. In schimb in orofaringe exista o flora polimicrobiana saprofita, care nu este patogena
(formata in special din bacterii anaerobe care se gasesc in spatiile gingivale), dar daca trece de
filtrul bronsic devine agresiva si determina infectii de tract respirator inferior.
Clasificarea abcesului pulmonar:
In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la momentul prezentarii la
medic:
- abces acut simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
- abces cronic - simptome insidioase dar trenante, care dureaza de cel putin o luna
In functie de statusul anterior al pacientului:
- abces primar - la pacientii sanatosi anterior (imunocompetenti) predispusi sa aspire in
bronhii secretiile cu bacterii din orofaringe
- abces secundar la cei imunodeprimati cu transplant de organe, SIDA, la pacienti cu
neoplasm (cancer) bronsic cu blocarea bronhiei si infectie retrostenotica in teritoriul
parenchimatos (ventilat de aceea bronhie)
In functie de agentul microbian patogen:
- abces pulmonar cu Pseudomonas,
- abces pulmonar cu bacterii anaerobe,
- abces pulmonar cu Aspergillus etc.

Abcesul pulmonar: cai de transmitere / factori de risc

Aspiratia bacteriilor din orofarige in bronhii este cauza majora de abces

pulmonar.Pacientii care au predispozitie la aspiratie sunt cei cu tulburari de constiinta
(alcoolism, abuz de droguri, anestezie generala), cu tuburari de inghitire (disfagie), post
accidente vasculare cerebrale, achalazie, tumori esofagiene, varsaturi alimentare.
 Acesti pacienti au adesea paradontoze, in special gingivite care adapostesc mari
concentarii de anaerobi. Aspiratia apare indeosebi in pozitia culcat, si cu cat contine un inocul
mai mare bacterian, cu atat creste riscul de infectie. Initial apare pneumonia de aspiratie, dar din
cauza bacteriilor anaerobe cu potential de necroza a tesuturilor pulmonare, in 7-14 zile apare
abcesul pulmonar.
Diseminare hematogena (prin circulatia sangvina) din focare septice de la
distanta, cu insamantarea bacteriologica a plamanilor:
- Tromboflebita venelor jugulare- cu punct de plecare de la abcesele amigdaliene;
- Endocardita de cord drept (infectie cardiaca), cauzata de obicei de stafilococul auriu,
apare frecvent la cei care utilizeaza droguri injectabile, si mai rar la pacientii cu tromboza
venoasa septic
- Sepsis pelvin sau abdominal
Boli pulmonare prexistente cu potential supurativ: bronsiectazii, fibroza chistica
(mucoviscidoza), obstructii bronsice de diverse cause
Propagarea infectiei prin contiguitate: plagi toracice, toracotomie, abces hepatic,
ascita suprainfectata.
Cauzele de abces pulmonary
Bacteriile reprezinta cauza majora:
- bacteriile anerobe (frecvent): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp,
Fusobacterium spp.
- bacterii microaerofile: ex. Streptococcus milleri.
- bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bacili gram-negativi
in special Klebsiella pneumoniae dar si Pseudomonas aeruginosa; mai rar Burkholderia
pseudomallei, Haemophilus influenzae tip B, Legionella.
Parazitii: Paragonimus westermani si Entamoeba histolytica.
Fungii: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
Micobacterii: tuberculoase si netuberculoase.
Microorganisme oportuniste (produc abces pulmonar doar la persoanele cu sistem
imunitar slabit): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp si Aspergillus spp.

Simptome de abces pulmonar

- Simptome care sugereaza o infectie pulmonara: febra, tuse cu expectoratie muco-

purulenta (secretii galben- verzui din bronhii), hemoptizie (tuse cu sange). Aspecte caracteristice:
fetiditatea sputei (miros neplacut) in cazul abcesului cu anerobi si cantitatea mare de expectoratie
cca 100-300 ml/24 ore, (vomica) atunci cand puroiul se elimina din plaman.
- Simptome de boala cronica: transpiratii nocturne, scadere in greutate, astenie fizica,
paloare (anemie).
- Simptome determinate de complicatii - ex. pleurezie (lichid intre plaman si coaste):
durere toracica in zona corespondenta, dificultate respiratorie.
- Abcesul cu Staphylococcus aureus: boala fulminanta la adolescenti si adultii tineri cu
gripa; in cazuri severe cu forme de stafilococ meticilino - rezistent, apar soc, neutropenie,
necroza pulmonara iar mortalitatea este crescuta.

Investigatii radioimagistice si de laborator

 Radiografia pulmonara: initial apectul este de infiltrat pneumonic , ulterior apare
imaginea tipica de cavitate hidro-aerica (cu puroi in partea decliva si aer deasupra). Localizarea
frecventa este in zonele pulmonare in care aspiratia germenilor este facilitata de pozitia culcat (in
segmentul posterior al lobilor superiori si in segmentul apical al lobilor inferiori).
Tomografie computerizata: aport informational superior radiografiei, atunci cand
diagnosticul este neclar, evolutia nu este favorabila in ciuda tratamentului corect efectuat, sau
apar complicatii. Poate identifica prezenta de adenopatii mediastinale, neoplasm bronsic sau alte
cauze rare de abces.
Bronhoscopia: completeaza diagnosticul atunci cand exista suspiciunea de neoplasm
bronsic, malformatii congenitale bronho-pulmonare (ex. chist bronhogen) sau corpi straini
aspirati (alimente sau obiecte). Aceasta metoda, permite prelevarea de probe bronsice precum:
aspirat bronsic pentru examinare bacteriologica si citologica sau biopsie bronsica pentru examen
histo-patologic.
Examen de laborator: sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C sunt marite),
leucocitoza cu neutrofile crescute, anemie secundara infectiei.
Examen bacteriologic al sputei (expectoratiei): identifica microbul implicat si
sensibilitatea acestuia la anitibiotice (antibiograma).

Diagnosticul de abces pulmonar

Diagnostic pozitiv: se pune pe seama simptomelor si a investigatiilor amintite, corelate

cu examinarea fizica (anormala a plamanilor in context de suspiciune de aspiratie bronsica).
Diagnostic diferetial:
Infectii necrotizante cu diverse etiologii:
- pneumonii necrotizante cu Staphylococcus aureus
- tuberculoza pulmonara cavitara
- infectii abcedante cu fungi si paraziti
Afectiuni non-infectioase: infarct pulmonar infectat, vasculite - cu cavitati pulmonare
prin mecanism imunologic, neoplasm (cancer) pulmonar necrozat si excavat, aspiratie de corp
strain intrabronsic, malformatii congenitale pulmonare (sechestratie pulmonara, chist
bronhogen), empiem cu fistula broho-pleurala, bule sau chituri infectate cu nivel de lichid,
pneumoconioze excavate (ex. Silicoza).

Tratamentul pentru abces pulmonar

Masuri generale:
- tratament de lunga durata - in medie 4- 6 saptamani, dar se poate prelungi si pana la 4
luni pentru prevenirea recaderilor.
- se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg pe anaerobi si aerobi.
- tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
- fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor bronsice.
- drenaj si spalatura pleurala (in empiem pleural).
- hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.
Tratament medicamentos cu antibiotice:
 - Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de betalactamaze (in caz de rezistenta la
benzilpenicilina -specii de Prevotella, Bacteroides si Fusobacterium spp).
- Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe anaerobi, dar se prefera asocierea cu
benzilpenicilina pentru a acoperii si bacteriile aerobe.
- Clindamicina este superioara benzilpenicilinei.
- Alte antibiotice eficiente in abces: cloramfenicol, cefoxitin sodium, cefotetan,
clorhidrat de moxifloxacina, levofloxacina, piperacilina, imipenem, meropenem.
- Fara actiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazole, aminoglicozide,
ciprofloxacina.

Tratament chirurgical este indicat:

- in abcesul fara raspuns la tratamentul antibiotic.
- in caz de aparitie a complicatiilor (ex. empiem pleural), suspiciune de neoplasm,
hemoragie.
- abces asociat cu obstructie bronsica.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente- ex. Pseudomonas aeruginosa.
- se practica lobectomie sau pneumonectomie (excizia un lob sau un plaman in
totalitate).

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Inainte de aparitia antibioticelor, cca 1/3 din pacienti decedau, inca 1/3 se recuperau, iar
restul dezvoltau supuratie cronica de tipul: abcese recurente, bronsiectazii, empiem pleural
(trecerea puroiului din plaman in spatiul pleural).
Dupa aparitia antibioticelor s-a obtinut o crestere masiva a ratei de vindecare si scadere a
complicatiilor. In ciuda tratamentului antibiotic, mortalitatea este inca de 10-15%. In cazul unui
diagnostic tardiv, cu tratament incorect initiat sau pe un fond imunitar scazut, pot apare sechele
de tipul: bronsiectazii, cavitate reziduala, pahipleurita retractila.

Profilaxie

Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica- in special la cei cu afectiuni pulmonare

preexistente.
Masuri generale:
- Diagnosticarea si tratarea prompta a pneumoniilor cu potential necrozant
- Supravegherea si tratarea cronica a pacientilor cu bronsiectazii, fibroza chistica
- Tratarea paradontozelor si infectiilor gingivale
- Tratamentul de baza al afectiunilor care favorizeaza aspiratia (ex. epilepsie, afectiuni
esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)