GAMMOPATIE MONOCLONALI

DEFINIZIONE

Con il termine di gammapatie monoclonali si indica un gruppo di disordini plasmacellulari e

linfoproliferativi caratterizzati dalla proliferazione e accumulo di un clone di elementi terminali
della filiera B producenti immunoglobuline di tipo monoclonale

COMPONENTE MONOCLONALE (CM), nota anche come Paraproteina o Proteina M, significa

la presenza nel siero di immunoglobuline clonali, strutturalmente identiche sia nella catena
pesante che in quella leggera, complete o meno, evidenziabili nella maggior parte dei casi nella
regione dellelettroforesi proteica, che presenta il caratteristico aspetto a corna. (IgA
spesso migrano in regione beta, per questo sarebbe pi corretto parlare di componente
monoclonale piuttosto che di gammapatia)

CLASSIFICAZIONE

Le gammapatie monoclonali comprendono uno spettro di numerose patologie fra cui le

cosidette gammapatie monoclonali di significato non determinato (MGUS), il mieloma multiplo
e il mieloma smoldering o asintomatico, la macroglobuline mia di Waldenstrom, il
plasmocitoma solitario dell'osso, lamiloidosi AL e la sindrome POEMS.

20% delle componenti monoclonali sono secondarie a malattia sistemica (elencate nel punto
4), mentre laltro 80% ematologico, di cui:

MGUS per il 66% (gammopatie monoclonali a incerto significato o benigne)

Neoplasie plasmacellulari vere e proprie ( 13%)

1. GAMMAPATIE MONOCLONALI MALIGNE

Mieloma Multiplo (MM) .

Micromolecolare ("Light chain" Mieloma) non IgM correlate

Macroglobulinemia di Waldenstrom (MW) IgM-correlate

Mieloma IgM

2. GAMMAPATIE MONOCLONALI PRE-MALIGNE AD ALTO RISCHIO DI

PROGRESSIONE (10% ANNUO)

Mieloma Multiplo "smoldering" (SMM)

Proteinuria idiopatica di Bence Jones

Macroglobulinemia di Wafdenstrom smoldering (SMW)

3. GAMMAPATIE MONOCLONALI PRE-MALIGNE A BASSO RISCHIO DI

PROGRESSIONE (1-2% ANNUO)

Gammapatie monoclonali di significato non determinato (MGUS)

IgG e IgA (non-IgM MGUS)

 "Light chain" MGUS

IgM MGUS

4. ALTRI DISORDINI CORRELATI-ASSOCIATI ALLA PRESENZA DI PROTEINA M

tumori solidi; Crioglobulinemie

. Polineuropatie
cirrosi (perch ipergammaglobulinemico e Post infettive (HCV, HIV)
potrebbe presentare dei cloni). Malattie Iinfoproliferative croniche (LNH,
sarcoidosi LLC)
parassitosi (Leishmaniosi, produzione Rigenerazione post BMT
transitoria di componente monoclonale). Malattie dei collageno {LES,
pioderma gangrenoso artrite reumatoide, sindrome di
Malattia da agglutinine fredde Sjogren, sclerodermia, artrite
psoriasica)

MACROGLOBULINEMIA DI
WALDENSTROM
(fa parte dei linfomi Non Hodgkin):
ha come marker le
immunoglobuline IgM, cheIl sono
pentameriche e ad alto peso
molecolaree causano un aumento
della viscosit del sangue
 MGUS GAMMOPATIA MONOCLONALE DI INCERTO SIGNIFICATO

DEFINIZIONE
Proliferazione neoplastica di un clone plasmacellulare che
presente in quantit <10% nel m.o
con secrezione di Componente Monoclonale (CM) < 3 g/dl
in assenza di sintomatologia CRAB

EPIDEMIOLOGIA
MGUS la pi frequente tra le gammopatie monoclonali (65%), una condizione relativamente
frequente negli anziani e la sua frequenza aumenta con let.

3% et > 60 anni
4-5% et > 70 anni
14% et > 90 anni

CLASSIFICAZIONE
MGUS non IgM Il pi frequente, a sua volta distinto in IgG (69%), IgA (11%) e biclonali
(3%). Rare le forme IgD e IgE. Pu evolvere in MM. Il rischio di evoluzione dell1%
annuo.
MGUS IgM Pu evolvere verso la macroblobulinemia di Waldenstrom o altri linfomi;
raramente nel Mieloma Multiplo IgM.
MGUS a catene leggere Caratterizzato dalla presenza di una CM che manca della
catena pesante. Pu evolvere verso il MM a catene leggere (micromolecolare).

FATTORI DI RISCHIO PROGRESSIONE A MM

Proteina Monoclonale nel siero >1,5g/dl
Plasmacellule nel m.o >5%
Tipo di immunoglobulina IgA e IgM peggiori di IgG
Proteinuria di Bence-Jones
Riduzione delle Immunoglobuline policlonali nel siero (quelle normali!)
VES elevata
Alterato rapporto catene leggere libere k/ (Rapporto normale tra 0.26-1.65)
Fenotipo anomalo riduzione CD38, espressione CD56, mancata espressione CD46 e CD19)

MIELOMA MULTIPLO (MM) (VEDI OLTRE)

Neoplasia a fenotipo B maturo, caratterizzata dalla proliferazione e dallaccumulo di
plasmacellule nel midollo osseo con ridotto tasso di proliferazione, presenti in quantit > 10%
nel m.o., con presenza di immunoglobuline monoclonali nel siero e nelle urine (in quanto
prodotte da un solo clone di cellule). La cellula clonogenica il plasmablasto.

MIELOMA SMOULDERING(ASINTOMATICO)
Forma intermedia tra MM e MGUS, con proliferazione neoplastica di un clone plasma cellulare
presente in quantit >10% nel m.o
e/o con secrezione di Componente Monoclonale (CM) < 3 g/dl
in assenza di sintomatologia CRAB

RISCHIO DI EVOLUZIONE in MM del 10% annuo per i primi 5 anni, che in seguito
decresce

PLASMOCITOMA SOLITARIO DELLOSSO

Proliferazione plasma cellulare neoplastica limitata a una sola sede ossea, in assenza di altre
lesioni identificabili dello scheletro, di coinvolgimento midollare e (generalmente) di CM su
siero e urine. Anche la sintomatologia CRAB assente per definizione.
Situazione alquanto rara, coinvolge il 3-5% dei pazienti con gammopatia.

PLASMOCITOMA EXTRAMIDOLLARE
Proliferazione plasma cellulare neoplastica isolata a livello dei tessuti molli (++ seni nasali e
paranasali, rinofaringe, laringe, tratto gastrointestinale),
in assenza di sintomi CRAB e localizzazione midollare della malattia.

LEUCEMIA PLASMACELLULARE
Presenza di plasmacellule a livello del sangue periferico >2000/mm 3 o >20% nella formula
leucocitaria.
Pu presentarsi de novo (raramente) o pi spesso come evoluzione di una condizione di MM.
Differisce dal MM per il coinvolgimento extramidollare (epatosplenomegalia e linfoadenopatie)
e piastrinopenia, e per il relativamente meno importante interessamento scheletrico.

TUTTE QUESTE FORME RAPPRESENTANO UNO SPETTRO CONTINUO DI PROGRESSIONE

NATURALE DELLA STASSA MALATTIA, SOSTENUTA DALLA PROLIFERAZIONE DI
PLASMACELLULE NEOPLASTICHE.

EZIOLOGIA

Leziologia delle discrasie plasmacellulari non nota.

Si ipotizzano che nella loro genesi concorrano vari fattori quali:
FATTORI AMBIENTALI (radiazioni ionizzanti, pesticidi, agenti chimici, benzene,
metalli pesanti o agenti infettivi) che determinando una cronica esposizione allantigene
possono stimolare le cellule B e pindurre nel tempo la selezione di un clone neoplastico;
FATTORI DELLOSPITE, come patologie croniche (++artrite reumatoide, HIV, HCV),
instabilit nei processi di riparazione del DNA, anomalie nei processi di catabolismo
delle tossine;
FATTORI GENETICI (maggiore incidenza nella razza nera, pi casi in alcune famiglie
ma non nota una familiarit).
Virtualmente tutti i casi di MM originano da una sottostante condizione di MGUS. Studi di gene
profiling hanno evidenziato che non esistono sostanziali differenze tra le plasmacellule
neoplastiche di MGUS e MM, che invece mostrano profili nettamente diversi dalle altre cellule
sane del midollo osseo.

PATOGENESI

In condizioni normali, i linfociti B con immunoglobuline funzionali di superficie IgM

(cellula B naive) lasciano il midollo osseo ed entrano nei tessuti linfatici secondari, dove,
successivamente all'incontro con l'antigene, possono:
differenziare fuori dal centro germinativo in plasmacellule a breve vita (short-lived
pre-germinal center plasma cells) che esprimono in massima parte IgM e non presentano
ipermutazioni somatiche;
entrare nel centro germinativo, nel quale vanno incontro a ipermutazione
somatica e selezione antigenica. Le cellule che non sviluppano un'elevata affinit
per l'antigene vanno incontro ad apoptosi; le rimanenti ritornano nel sangue
periferico come cellule B della memoria oppure vanno incontro a ricombinazione
delle regioni switch con cambio di classe. Queste ultime migrano nel m.o dove
interagiscono con il microambiente midollare e differenziano in plasmacellule a
lunga vita (long-lived post-germinal center plasma cells).
LA PLASMACELLULA DELL'MM DERIVA DA UNA CELLULA B DEL CENTRO
GERMINATIVO che stata esposta a tre meccanismi di modificazione del gene
delle catene pesanti delle Ig (IGH):

ricombinazione delle regioni VDJ; Formazione BCR

ricombinazione delle regioni switch; Riarrangiamento esone VDJ con altra regione C
(costante)

mutazioni ipersomatiche delle regioni variabili. Produzione di errori (uno ogni 1000bp)
nel DNA delle regioni variabili durante la proliferazione dei linfociti B nei centri germinativi, cui
segue la maturazione dellaffinit (dopo legame con Linfociti T H e il loro CD40L) Espressione AID
(activation induced deaminasi) che deamina le citosine trasformandole in uracile. Le basi di
uracile verranno successivamente trasformate in timidina da un altro enzima (mutazione C->T) o
completamente rimosse, lasciando un buco nel DNA che verr riparato in modo casuale.

Nel caso dell'MM le plasmacellule vanno incontro a eventi genetici che, per lo pi attraverso
processi di traslocazione, attivano oncogeni che ne garantiscono l'immortalizzazione.

II TESSUTO PI FREQUENTEMENTE COINVOLTO dalla proliferazione mielomatosa il

MIDOLLO OSSEO che presenta noduli costituiti da plasmacellule che tendono ad erodere la
corticale ossea. Meno frequentemente (circa il 20% dei casi) la proliferazione plasma cellulare
midollare assume un aspetto diffuso.
Tutti i tessuti possono presentare localizzazioni extramidollari (focolai infiltrativi plasmacellulari
a livello di fegato, milza, linfonodi, reni, polmone, cuore, pelle, organi endocrini). Pi spesso,
per, lesioni anatomo-patologiche extramidollari non hanno una genesi infiltrativa, ma sono
connesse alla sindrome disprotidemica (lesioni protidotesaurotiche).
II rene, in particolare, nella quasi totalit dei pazienti, sede di lesioni anatomopatologiche che
si configurano con un quadro caratteristico (rene da mieloma), correlato patogeneticamente
all'eliminazione per via urinaria della proteina di Bence-Jones che supera inalterata il filtro
glomerulare provocando danni glomerulari, interstiziali e tubulari.

STORIA NATURALE

La trasformazione neoplastica riguarda sia il clone mielomatoso che il microambiente midollare

e si sviluppa in tre fasi:

FASE INDOLENTE In questa fase il tasso di crescita e morte delle cellule mielomatose si
equivale. Corrisponde clinicamente alla forma MGUS e smouldering e non richiede alcun
trattamento, ma solo un atteggiamento di vigile controllo 'watching and waiting.

FASE ATTIVA Si hanno un progressivo aumento della componente monoclonale della proteina
M e danno d'organo. La malattia completamente dipendente dallo stroma ed
chemiosensibile: sono questi i pazienti che rispondono meglio al trattamento.

FASE AGGRESSIVA TERMINALE Le cellule mielomatose diventano indipendenti dallo

stroma, svincolate dall'azione delle citochine (prevalentemente IL-6): si ha aumento dell'LDH e
della frazione di crescita (cell label index>1%), spesso con localizzazioni extramidollari di
malattia.
In questa fase i pazienti rispondono meno bene alla terapia.

Grazie alle nuove terapie, caratterizzata da un ALTERNANZA DI RECIDIVE E REMISSIONI

rappresentabile con il seguente grafico:
 Generalmente la terapia che viene adottata nel MM sintomatico consente il raggiungimento di una fase di
remissione (plateau) ove la riduzione della componente M stabile per un determinato periodo di tempo.
Successivamente la progressione di malattia determina intervalli sempre pi brevi, fino a un quadro di
MM refrattario. La leucemia plasma cellulare e il MM extramidollare possono rappresentare quadri finali
di evoluzione della malattia dove il clone mielomatoso perde la dipendenza dal microambiente midollare.

MIELOMA MULTIPLO
DEFINIZIONE
NEOPLASIA A FENOTIPO B MATURO (La cellula clonogenica il plasmablasto),
caratterizzata dalla
proliferazione e dallaccumulo di PLASMACELLULE NEL MIDOLLO OSSEO PRESENTI IN
QUANTIT >10%, con ridotto tasso di proliferazione,
con presenza di IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALI NEL SIERO E NELLE URINe (in
quanto prodotte da un solo clone di cellule).
+ SINTOMATOLOGIA CRAB 1 o pi segni di danno dorgano da patologia
monoclonale, in assenza della quale si parla di MIELOMA MULTIPLO
SMOULDERING (SMM - ASINTOMATICO) .

Per la diagnosi necessaria la presenza di 1 O + SINTOMI DELLACRONIMO CRAB:

C Calcio Ipercalcemia (calcemia > 11,5 mg/dl)
R Rene Insufficienza Renale ( creatinina >2mg/dl o clearance creatinina
<40ml/min)
A Anemia Hb < 10mg/dl (o 2 mg sotto il normale)
B Bone, osso lesioni osteolitiche o severa osteoporosi.

NEL 2014 LINTERNATIONAL MYELOMA WORKING GROUP ha introdotto 3 nuovi criteri

per la diagnosi di MM. Essi rappresentano condizioni di SMM ad altissimo rischio, che vengono
riclassificati come MM attivo. Sono situazioni in cui non presente al momento il danno
dorgano, ma comparir inevitabilmente nel giro di un paio di anni.
1. INFILTRATO PLASMACELLULARE NEL MIDOLLO > 60%, quindi per definizione il
mieloma asintomatico un mieloma che ha un infiltrato plasmacellulare tra il 10% (o non
sarebbe un mieloma) e il 60% (o sarebbe sintomatico), e non deve avere danno dorgano;
2. 1+ LESIONE FOCALE (>5MM) ALLA RMN O LESIONI LITICHE ALLA PET-TAC O
ALLA TAC; fino al 2014 veniva infatti considerata malattia ossea solamente quella molto
avanzata, con distruzione dellosso. Questa visibile allRx solo quando superiore al 30%,
invece con mezzi pi sensibili come la Tc o la RMN possiamo vedere lesioni litiche pi piccole.
3. ALTERATO RAPPORTO CATENE LEGGERE LIBERE: un pz che ha un rapporto > 100,
quando normalmente di 20-30, vuol dire che inevitabilmente evolver e deve essere trattato.

VARIANTI DEL MIELOMA:

MIELOMA MICROMOLECOLARE Vengono prodotte solo le catene leggere delle
immunoglobuline.
MIELOMA NON SECERNENTE Le immunoglobuline non sono presenti nel plasma
(mancanza picco gamma) ma si possono trovare nel citoplasma delle plasmacellule.
MIELOMA OSTEOSCLEROTICO. I pz hanno un quadro sindromico caratterizzato
denominato POEMS:
Periphealneuropathy, Organomegaly, Endocrynopathy, Monoclonal plasma celldisorder,
Skinchanges (la pelle dei polpastrelli ha il colore del filtro di una sigaretta bagnato dopo che
avete fumato cit.)
Le lesioni ossee non sono osteolitiche, bens osteosclerotiche.
E caratterizzata da un aumento di produzione di Interleuchina 6. Ha una prognosi pessima e
lunica terapia il trapianto. (SOLO DA SBOB)

EPIDEMIOLOGIA
Il MM la seconda neoplasia ematologica pi frequente costituendo il 15 % dei tumori
ematologici e l1% di tutte le neoplasie.
INCIDENZA ANNUALE = 5/100.000 abitanti, quindi non una malattia comune.
La MEDIANA DELLINSORGENZA di 65 anni, con un range che va dai 20 ai 92 anni. Pi
frequente negli uomini rispetto alle donne (2:1)
IMMUNOGLOBULINE
Nella maggior parte dei casi si tratta di componenti IgG (60%,di cui 2/3 con catene leggere
kappa e 1/3 lambda),
20% IgA,
20% light chain (micromolecolare),
2% IgD o IgE
La forma IgM rarissima,

(ATTENZIONE A IGD E IGE: in fisiologico sono Ig esigue come concentrazione in circolo, ed

anche in caso di sintesi di sintesi spropositata rispetto alla norma, NON RIESCONO A
DEFORMARE IL PROFILO DELLELETTROFORESI PROTEICA, quindi deve essere bravo il
laboratorista ad accorgersi della presenza di un addensamento omogeneo in regione gamma
su un tracciato elettroforetico apparentemente normale al densitometro. Anche il clinico deve
porsi il sospetto di un MM secernente IgD o IgE in un paziente con lesioni osteolitiche, presenza
di numerose plasmacellule allaspirato midollare e elettroforesi proteica apparentemente
normale: sempre opportuno fare limmunofissazione per IgD e IgE!)

CRITERI WHO PER LA DIAGNOSI (PER IL TEDESCO)

CRITERI MAGGIORI:
PLASMACELLULE NEL MIDOLLO OSSEO>30% delle cellule totali
PLASMOCITOMA (ammasso di plasmacellule) nellosso
COMPONENTE MONOCLONALE NEL SIERO O NELLE URINE:
o 3,5 g/dl per la componente IgG
o >2 g/dl per la componente IgA
o Bence-jones urinarie (catene leggere escrete con le urine che possono causare
tubulopatia) > 1g/24 h

CRITERI MINORI:
 (*)PRESENZA DI UNA COMPONENTE MONOCLONALE( un criterio minore perch ci
sono anche i mielomi multipli non secernenti)
(*)PLASMACELLULE NEL MO COMPRESE TRA 10 E 30%;
LESIONI LITICHE OSSEE (criterio minore perch potrebbero essere causate da neoplasia
mammaria ecc..)
SOPPRESSIONE DELLA PRODUZIONE DI IG NORMALI (igG<600 mg/dl, IgA<100mg/dl,
IgM<50 mg/dl)

PER FARE DIAGNOSI DI MM OCCORRE UN CRITERIO MAGGIORE E UN CRITERIO

MINORE, OPPURE 3 CRITERI MINORI MA SOLO SE SONO SODDISFATTI I CRITERI
CONTRASSEGNATI CON LASTERISCO.

Laspirato midollare in questa classificazione molto importante, perch avere una percentuale
di plasmacellule nel MO compresa tra 10 e 30% oppure >30% pu cambiare la diagnosi.
Concetto: Il MM una malattia unifocale, a differenza della leucemia acuta, in cui in ogni aspirato
midollare, in qualunque punto del midollo, trova sempre la stessa popolazione perch il midollo viene
interessato in maniera uniforme. Il mieloma multiplo, al pari dei linfomi, invece una malattia
focale:possono esserci dei nidi di cellule linfomatose anomale e dei luoghi midollari perfettamente
normali. Per cui dipende tutto dal punto in cui lago viene inserito nella cresta iliaca: c quindi una
limitazione evidente nella diagnosi di MM basata sulla biopsia midollare.

DIAGNOSI OGGI

II sistema stato molto semplificato: IL PAZIENTE HA MM SE HO PI DI 3G/DL DI

COMPONENTE MONOCLONALE OR BONE NARROWPLASMACELLS>10%.
Se il paziente ha meno di 3 g/dl di componente monoclonale e una popolazione plasma
cellulare inferiore al 10%nel midollo osseo allora ha una componente monoclonale (MGUS).
PRO: Linfiltrato plasmacellulare non pi dirimente, perch come detto pu essere fallace.
CONTRO: E stato unificato per tutte le componenti monoclonali il limite a 3 g/dl, ma strano
usare lo stesso parametro per IgA(normali fino a 400 mg/dl)e IgG(valori normali <1800 mg/dl):
ad esempio 3g di IgG sono circa due volte il normale, al contrario delle sette volte per le IgA.
La vecchia stadi azione della WHO su questo era migliore in quanto descriveva due valori
diversi per IgG e IgA.

STADIAZIONE

DURIE -SALMON
Dopo aver diagnosticato la malattia, occorre stadiarla. La Durie-Salmon. Misura soprattutto il
carico di malattia attraverso emoglobina, calcio, quantita di CM nel siero e nelle urine,
presenza di insufficienza renale e lesioni osteolitiche.

STADIO 1
Hb>10 g/dl
Calcemia normale (<12mg/dl)
Bassa produzione di proteine monoclonali (IgG<5 g/dl oppure IgA<3 g/dl);
Basse escrezione urinaria di catene leggere (Bence Jones <4g/24h)
Nessuna lesione osteolitica alla RX

Un paziente invece che non rispecchia questi valori o presenta delle lesioni osteolitiche verr
classificato come uno stadio 2 o uno stadio 3.

Ogni stadio viene sotto classificato in A e B a seconda o meno della presenza di insufficienza
renale (creatinina minore o maggiore di 2mg/dl)

Recentemente stato introdotto un aggiornamento di tale classificazione (Durie e Salmon plus)

che si avvale della RM invece che dellRX per lo studio delle lesioni osteolitiche. (TIPO1 <5
lesioni TIPO2 5-20 TIPO3 >20)
SISTEMA STADIAZIONE INTERNAZIONALE ISS

Facile esecuzione, valuta solo due parametri

1. ALBUMINEMIA indice di compromissione dellorganismo da parte della malattia
2. 2 MICROGLOBULINA (2M) indice sia della capacit di proliferare del tumore, sia
del danno dorgano in quanto aumenta in caso di insufficienza renale.

STADIO 1 Albumina >3,5mg/dl e 2M <3,5mg/l

STADIO 2 Valori non 1 non 3

STADIO 3 2M >5,5mg/l

FATTORI PROGNOSTICI

Fra le caratteristiche prognostiche legate al clone neoplastico, certamente un ruolo di primo

piano hanno le alterazioni citogenetiche. La citogenetica convenzionale ha limitazioni tecniche,
quando applicata al mieloma, a causa della bassa attivit mitotica delle plasma cellule
neoplastiche. Per tale ragione pi frequente l'uso della FISH (Fluorescence In Situ
Hybridization), che permette di ottenere, anche in cellule che non si dividono, la visualizzazione
dei riarrangiamenti cromosomici pi frequenti e con significato prognostico.
Fra le ALTERAZIONI CITOGENETICHE PI FREQUENTI nel mieloma figurano:
iperdiploidia
la delezione del cromosoma 13,
le traslocazioni della banda 14q32 (geni immunoglobuline)
le anomalie del cromosoma 1q.
Fra le varianti citogenetiche a prognosi negativa si annoverano
la delezione del cromosoma 17 (con frequente coinvolgimento di p53 nel 10% circa dei
casi)
la traslocazione t(4;14)
delezione del cromosoma 13. Peraltro, quest 'ultima ha una valenza negativa solo
quando evidenziata in citogenetica convenzionale e non in FISH (perch se visibile con
metodo convenzionale, allora la proliferazione tanta).
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le manifestazioni cliniche sono dovute a due fenomeni:

1. LESPANSIONE DELLA MASSA TUMORALE

2. La produzione di CITOCHINE E IMMUNOGLOBULINE IN ECCESSO (++

citochine, di cui ++ IL-6 ! Le Ig in eccesso sono responsabili pi che altro del
danno renale)

1. ANEMIA
Una ANEMIA LIEVE- MODERATA NORMOCROMICA NORMOCITICA frequentemente un
sintomo desordio.
Infiltrazione plasmacellulare del midollo
 Ridotta produzione di eritropoietina, dovuta sia la danno renale che a citochine a
effetto inibitorio come TNF
A causa della presenza della paraproteina, i globuli rossi allo striscio di sangue periferico
spesso si presentano impilati a formare rouleaux.

2. PIASTRINOPENIA E NEUTROPENIA (40% CASI)

3. COINVOLGIMENTO SCHELETRICO

La sintomatologia dolorosa ossea la pi frequente modalit di ESORDIO dell'MM, diretta

conseguenza dell'esaltata INATTIVAZIONE OSTEOBLASTICA E DELL'IPERATTIVAZIONE
OSTEOCLASTICA che si osserva nei siti adiacenti al tumore . I distretti maggiormente
interessati sono quelli ricchi di midollo emopoietico: vertebre, coste, bacino, ossa lunghe e
cranio.
RX queste lesioni appaiono come aree di lisi a margini netti (lesione a stampo), in assenza
di alcuna
reazione perilesionale o periostale.
COMPLICANZE Sia all'esordio, sia soprattutto negli stadi avanzati, la rarefazione ossea pu
essere cos estesa da provocare fratture spontanee, soprattutto a carico delle ossa lunghe. I
pazienti spesso manifestano dolori lombari e talvolta vi possono essere quadri acuti di
schiacciamento e incuneamento delle vertebre, con scomparsa dei dischi intervertebrali e
possibilit di compressione midollare con gravi conseguenze neurologiche.

3. NEUROPATIA PERIFERICA

Sono secondarie alla compressione ab estrinseco del midollo spinale e delle radici nervose a
opera di masse plasmacellulari o di crolli vertebrali, con dolore e deficit motori e della
sensibilit. Inoltre vi possono essere quadri di polineuropatie periferiche conseguenti alla
deposizione di sostanza amiloide o per produzione di autoanticorpi.

4. INSUFFICIENZA RENALE

presente in circa il30% dei pazienti con MM all'esordio e in oltre il 50% dei pazienti con
mieloma micromolecolare. Il principale momento patogenetico L'ESCREZIONE URINARIA DI
CATENE LEGGERE MONOCLONALI (proteinuria di Bence-Jones).
Normalmente le catene leggere passano il filtro glomerulare e vengono assorbite e
metabolizzate dalle cellule del tubulo prossimale. Nel caso dell'MM, l'abbondanza di catene
leggere supera la capacit del tubulo prossimale, aumentando la concentrazione di catene
leggere che arrivano al tubulo distale. Qui si legano alla proteina di Tamm-Horsfall e formano
dei cilindri che vanno a occludere i tubuli e che possono anche essere rinvenuti nel sedimento
urinario di questi pazienti.
I quadri pi comuni che ne conseguono sono il RENE DA MIELOMA e la malattia da deposito
di catene leggere, a cui si pu aggiungere la nefropatia secondaria ad amiloidosi

5. INFEZIONI

Costituiscono la PRINCIPALE CAUSA DI MORTE nei pazienti con MM, i quali presentano
spesso infezioni ricorrenti, soprattutto batteriche, come conseguenza del deficit dell'immunit
umorale e della neutropenia secondaria alla ridotta mielopoiesi.

6. IPERCALCEMIA

riscontrabile in circa il 30-40% dei pazienti, per lo pi con malattia avanzata, quale
conseguenza dell'esaltato riassorbimento osseo e dell'eventuale concomitante insufficienza
renale.
Le manifestazioni cliniche conseguenti sono: astenia, anoressia, poliuria e polidipsia, nausea,
confusione mentale. Nelle forme gravi presente coma che pu portare alla morte .

7. SINDROME DA IPERVISCOSIT

Si osserva nel 5-10% dei casi di MM, con particolare associazione alle componenti monoclonali
IgA e IgM. Le pi comuni manifestazioni sono disturbi del visus (caratteristica l'alterazione del
fondo oculare), cefalea, vertigini, parestesie, sonnolenza, epistassi, insufficienza cardiaca
congestizia, disturbi neurologici.

8. SINDROME POEMS
Con questo acronimo inglese si identifica una SINDROME DI ACCOMPAGNAMENTO
caratterizzata da presenza di
o POLINEUROPATIA (P) sensitivo-motoria, distale e progressiva,
o ORGANOMEGALIA (O) con frequente riscontro di epato- e splenomegalia,
o ALTERAZIONI ENDOCRINE (E), quali iper-/ipotiroidismo, intolleranza glucidica,
iper-/ipotestosteronismo, che si manifestano in corso di malattia plasmacellulare, in
genere con proteina M di classe IgA o IgG (M),
o accompagnata da ALTERAZIONI CUTANEE (S), quali strie biancastre a livello del
letto unguale, angiomi, colorito brunastro.

9. AMILOIDOSI

Indica un aspetto morfologico macroscopico di tessuto lardaceo che presenta metacromasia

con la colorazione Rosso Congo. documentabile in circa il 5% dei pazienti, quale conseguenza
del deposito di fibrille derivanti dall'alterato catabolismo delle catene leggere delle
immunoglobuline.

SEGNI
Tessuto cardiaco rimpiazzato da tessuto amiloide: ispessimento del setto
interventricolare, o ipertrofia di una camera cardiaca, e conseguente riduzione
della frazione di eiezione, deficit della contrattilit e della trasmissione
dellimpulso elettrico (con conseguente morte)
Sindrome del tunnel carpale
Deposizione di amiloide a livello del plesso nervoso mioenterico di Auerbach (i pz
hanno problemi della motilit intestinale)
Danno parenchimale renale e conseguente insufficienza renale (pi frequente nel
MIELOMA MICROMOLECOLARE)
Macroglossia
DIAGNOSI
Biopsia e colorazione con Rosso Congo. La biopsia andrebbe effettuata a livello
cardiaco, neuronale ecc. In realt si visto che una buona quantit di amiloide si
deposita a livello del grasso periombelicale sul quale pi semplice effettuare
lesame bioptico (non si fa negli altri tessuti!)
LA DIAGNOSI DI AMILOIDOSI RENDE IL PAZIENTE SINTOMATICO
NONOSTANTE LEVENTUALE ASSENZA DEL CRAB.

NO FEBBRE

A differenza delle altre malattie linfoproliferative, la febbre non costituisce mai un sintomo
desordio.

SEMEIOTICA FISICA E STRUMENTALE

 Il SOSPETTO DIAGNOSTICO molto semplice in presenza di una storia clinica di dolori
ossei associati ad aumento della VES e alla presenza di un protidogramma a corna (in quanto
l'aumentata concentrazione proteica induce un forte aumento della VES)

L'ESAME OBIETTIVO TENDENZIALMENTE NEGATIVO , fatti salvi il pallore sostenuto

dal quadro anemico e le petecchie in caso di turbe coagulative di accompagnamento.
Linfoadenomegalia ed epatosplenomegalia sono assolutamente infrequenti e devono orientare
la diagnosi verso un linfoma linfoplasmocitico/ malattia di Waldestrom.

La VALUTAZIONE MIDOLLARE si fonda sull'esame dell' AGO ASPIRATO MIDOLLARE, per la

valutazione morfologica delle plasmacellule che infiltrano il midollo e per la valutazione della
mielopoiesi normale residua. Sul campione di aspirato midollare anche possibile eseguire la
VALUTAZIONE CITOGENETICA e la CARATTERIZZAZIONE IMMUNOFENOTIPICA delle
plasmacellule in citofluorimetria a flusso.
PLASMACELLULA NORMALE CD38+ CD56- Cd19+
PLASMACELLULA MIELOMATOSA CD 38+ CD56+ CD19-
Poich le plasmacellule tendono a organizzarsi in nidi, utile lintegrazione con la BIOPSIA
OSTEOMIDOLLARE, che valuta in maniera pi precisa la cellularit midollare.

ESAMI DA RICHIEDERE sono dunque:

-
- EMOCROMO
- ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE - FDG-PET o PET-TAC (trova
- indicazione per lindividuazione di
- IMMUNOFISSAZIONE ELETTROFORETICA
- PROTEINURIA DI BENCE-JONES masse extramidollari. La Pet con
99
- 2-MICROGLOBULINA Tc invece non consigliabile in
- LDH quanto il tecnezio si accumula
- VES E PCR negli osteoblasti, che nel mieloma
- sono
FUNZIONALITA RENALE (Azotemia, creatinina e clearance della creatinina) fortemente ridotti, dando dei
- CALCEMIA risultati falsi negativi.)
- VALUTAZIONE MIDOLLARE
 -

- TERAPIA

- PAZIENTI AFFETTI DA MM NON SINTOMATICO, MM SMOULDERING E

MGUS NON DEVONO ESSERE TRATTATI. atteggiamento wait and watch
con monitoraggio stretto.
Questo atteggiamento di attesa valido per i chemioterapici classici, ma meno
fondato quando si pensa allutilizzo dei nuovi farmaci biologici, il cui utilizzo precoce
sembra poter rallentare levoluzione della malattia.

- IL TRATTAMENTO INDICATO ALLA COMPARSA DI 1+ SEGNI CRAB O DANNI

DORGANI E TESSUTO CAUSATI DAL MIELOMA. VANNO TRATTATI INOLTRE I PZ
CON AMILOIDOSI E I PZ CON MM ASINTOMATICO MA CON PLASMOCITOSI
MIDOLLARE>60%

- I FARMACI DISPONIBILI SONO:

- CHEMIOTERAPICI agenti alchilanti come il melfalan e il ciclofosfamide. Sono

stati i primi farmaci introdotti per questa patologia e hanno ancora oggi un ruolo
centrale nel suo trattamento.

- CORTISONE ++ Desametasone ad alte dosi

- NUOVI FARMACI BIOLOGICI, non antiblastici, che agiscono anche sul microambiente
midollare che ha un ruolo nel promuovere la crescita e la progressione del clone
neoplastico e nellindurre la resistenza alla terapia. Poich hanno meccanismi
dazione diversi, vengono usati in combinazione con la chemioterapia con la quale
sinergizzano.

- INIBITORI DEL PROTEASOMA capostipite bortezomib

- IMMUNOMODULANTI talidomide e lenalidomide

- SE <65 AA AUTOTRAPIANTO
- Bench il trapianto autologo non garantisca la la guarigione dell'MM, esso aumenta
significativamente la percentuale
- di raggiungimento della remissione completa di malattia (di circa il20-30% in diversi
studi) e sembra prolungare la sopravvivenza libera da eventi e la sopravvivenza
globale (con raggiungimento di valori mediani pari a circa 4-5 anni) , con una
mortalit che attualmente pari a quella della chemioterapia convenzionale (1-2%).

- Tale approccio intensivo usualmente confinato ai pazienti di et < 65 anni, anche

se molti studi ne hanno dimostrato la fattibilit in fasce di et superiori.
I. TERAPIA DI INDUZIONE Della durata di 3-4 mesi, che ha lo scopo di ridurre i
sintomi e ridurre la taglia della malattia neoplastica senza per compromettere il
compartimento staminale del midollo osseo, per permettere poi di raccogliere le
cellule staminali necessarie per eseguire l'autotrapianto di midollo. In questa fase
sconsigliato il melfalan.
II. TERAPIA DI MOBILIZZAZIONE (utilizzando, in genere, ciclofosfamide e fattori di
crescita), seguita da induce raccolta delle cellule staminali CD34 +.
III. AUTOTRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO preceduto da alte dosi di chemioterapia
(usualmente melfalan)
IV. TERAPIA DI CONSOLIDAMENTO, spesso con gli stessi farmaci usati in induzion
e.
V. TERAPIA DI MANTENIMENTO (ancora considerata sperimentale) con farmaci
che possono essere somministrati in maniera cronica (per es. lenalidomide,
desametasone pulsato).

- SE > 65 AA

- Per i pazienti pi anziani (et > 65 anni), in genere, si sceglie di combinare un

chemioterapico con uno dei nuovi farmaci per un periodo compreso fra 9 mesi e l
anno

- TRAPIANTO ALLOGENICO

- L'indicazione al trapianto allogenico riservata a pochi casi selezionati. Il

trapianto allogenico rappresenta, al momento, l'unica terapia in grado di indurre
remissioni cos durature da poter pensare a una vera guarigione.

- Tuttavia, molte sono le problematiche correlate: il 90% dei pazienti non eligibile,
la mortalit trapianto-correlata ancora molto alta (intorno al 20%) e molti pazienti
sviluppano una tossicit cronica legata alla Graft versus Host Disease (GvHD).

-
-

- ELETTROFORESI DELLE

SIEROPROTEINE
- Migrazione differenziale delle proteine in un campo elettrico su di un supporto
solido,che generalmente dovrebbe essere di agarosio o di acetato di cellulosa. Le
proteine, con la loro carica elettrica, migrano da una vasca allaltra del campo
elettroforetico attraverso un buffer. Se noi diafanizziamo questo acetato di cellulosa
e lo rendiamo trasparente, si ottiene un campo come il seguente: lalbumina,
presente in grandi quantit e carica negativamente, migra verso la carica positiva;,
poi si hanno le proteine di classe alfa1 e a seguire quelle alfa2, beta1, beta2 e
gamma.

- La striscia trasparente messa sotto un densitometro, uno strumento che trasmette

la luce, la quale attraversa questa sostanza depositata sulla striscia di acetato di
cellulosa e invia un segnale che dipende dalla densit della sostanza attraversata: si
osservano cos diversi picchi. Lalbumina la proteina con la maggiore carica
elettrica, dunque quella che migra pi velocemente, mentre le proteine della
regione gamma hanno la minore carica elettrica e migrano quindi pi lentamente.

- Con riferimento alle gammaglobuline, posso avere o meno ipogammaglobulinemia e

ipergammaglobulinemia.

- Qui si pu osservare una densit maggiore in regione gamma, con un picco

diaspetto monoclonale: la presenza effettiva di monoclonalit si studia solo con
limmunoelettroforesi (vedi sotto).
 - Le componenti monoclonali delle immunoglobuline
migrano in zone specifiche del tracciato:

IgA migrano in zona beta

IgG migrano in zona gamma solitamente (ma occasionalmente

anche in regione beta)

Tra beta e gamma si distribuisce la maggioranza delle

immunoglobuline monoclonali.

Aumento dei picchi alfa1 e alfa2 invece legato ad incrementi

delle proteine di fase acuta.

- IMMUNOFISSAZIONE

- un esame di secondo livello. Le immunoglobuline hanno una catena pesante (IgA,

IgD, IgE, IgM e IgG) e una leggera(kappa o
lambda). Se si esegue lo stesso
procedimento dellelettroforesi, usando non
un supporto inerte come lacetato di
cellulosa bens pi supporti (agarosio),
ciascuno dei quali incorporato con un
particolare tipo di anticorpo anti-catene
pesanti o leggere: quando vi una
componente monoclonale, su questi canali
la proteina verr trascinata via a meno che
non incontri un anticorpo anti-catena che la
blocchi.

- Il nostro sospetto dopo lelettroforesi proteica confermato: limmunofissazione

dimostra una componente monoclonale IgM Kappa nellesempio.

- IPOGAMMAGLOBULINEMIA (10% casi)

 - Pur avendo una componente

monoclonale (e quindi ci
aspetteremmo di vedere un picco
nel tracciato in regione gamma),
in questo caso invece noi abbiamo
una ipogammaglobulinemia:
questa una situazione tipica del
mieloma a catene leggere, con
una componente monoclonale a
catene leggere o
micromolecolare. Le
plasmacellule producono in questo
caso solamente catene leggere,
quindi limmunofissazione sar
negativa in tutti i canali
contenenti anticorpi anti-catene
pesanti e risulter invece
significativa in quelli contenenti
anticorpi anti-kappa o anti-
lambda.

- Ricordatevi quindi che anche un

quadro di ipogammaglobulinemia nelladulto pu essere indicativo di una forma di
mieloma multiplo. L ipogammaglobulinemia pu avere solo 3 cause:

1. Congenita, che si riscontra ovviamente in et pediatrica;

2. Presenza di una componente monoclonale a catene leggere (Mieloma micromolecolare);
3. Leucemia linfatica cronica, che altro non che una proliferazione di cellule clonali B con
una disregolazione della produzione anticorpale.

- IMMUNOGLOBULINE

- DEFINIZIONE
Gli anticorpi sono proteine circolanti prodotti dai vertebrati in risposta allesposizione
ad agenti estranei chiamati antigeni. Sono i principali mediatori dellimmunit
umorale e le loro caratteristiche principali sono la vastissima diversit e la grande
specificit. Le funzioni effettrici anticorpo-mediate comprendono: la neutralizzazione
dei microbi e delle loro tossine, lattivazione del sistema del complemento;
lopsonizzazione degli antigeni per facilitarne la fagocitosi; la citotossicit mediata
dagli anticorpi.

LINFOCITI B
I linfociti B sono le uniche cellule in grado di sintetizzare molecole anticorpali.
Queste cellule, prima dellattivazione, esprimono sulla loro superficie una forma di
 membrana dellanticorpo che funziona come recettore per lantigene del linfocita B.
Dopo lesposizione a un antigene, le cellule B si differenziano in plasmacellule e
secernono anticorpi. Gli anticorpi in forma secreta so accumulano nel plasma, nelle
secrezioni mucosali e nei tessuti.

- GAMMAGLOBULINE
Le proteine plasmatiche vengono distinte in base alla loro solubilit in albumine e
globuline, e possono essere ulteriormente distinte in base alla loro capacit di
migrare attraverso un campo elettrico (elettroforesi). A seconda della diversa
velocit di migrazione (che proporzionale alla carica e al peso della proteina), le e
globuline si separano in gruppi: la maggior parte degli anticorpi migra nelle
globuline che costituiscono il terzo gruppo, chiamate gammaglobuline (gamma
la terza lettera dellalfabeto greco).

- STRUTTURA
Tutti gli anticorpi condividono le stesse caratteristiche di base ma mostrano una
notevole variabilit nelle regioni che legano lantigene. Ogni individuo possiede un
milione o pi di molecole anticorpali diverse (in teoria si potrebbero produre pi di
1011 anticorpi diversi), ognuno dei quali con una sequenza aminoacidica unica a
livello della regione che lega lantigene.

- Una molecola anticorpale ha una struttura simmetrica composta da due

catene leggere e da due catene pesanti identiche. Sia le catene leggere che le
catene pesanti contengono una serie di unit omologhe ripetute (di 110aa) che si
ripiegano a formare una struttura globulare chiamata dominio Ig (formato da due
foglietti -planari, ciascuno formato da 3-5 nastri polipeptidici ad andamento
antiparallelo).
Sia le catene pesanti che le catene leggere presentano regioni variabili (V) amino
terminali (che partecipano al riconoscimento dellantigene), e regioni costanti (C)
carbossiterminali (Questultime responsabili delle funzioni effettrici degli anticorpi).

- NELLE CATENE PESANTI

Regione V formata da 1 dominio
Regione C formata da 3-4
domini
Esistono due tipi di catene pesanti
che sono diverse allestremit
carbossiterminale: uno ancora gli
anticorpi alla membrana dei
linfociti B, laltra viene secreta.

NELLE CATENE LEGGERE

Regione V formata da 1 dominio
Ig
Regione C formata da 1 dominio
Ig
- Il sito di legame per
lantigene formato dalla
regione V di una catena pesante (VH) e la regione V di una catena leggera (VL).
Poich ogni anticorpo ha due catene pesanti e due catene leggere, ogni anticorpo ha
almeno due siti di legame per lantigene.

Lenzima papaina in condizioni di proteolisi controllata taglia le immunoglobuline a

livello della regione cerniera (tra CH1 e CH2 punto di snodo che conferisce
flessibilit alla molecola) e separa una IgG in tre porzioni distinte:
2 Fab (fragment, antigen binding) frammento con il sito di legame per
lantigene formato da VHCH1 della catena pesante e VLCL della catena leggera
 1 Frammento cristallizzabile (Fc) formato da due polipeptidi
identici legati da ponti disolfuro, contenenti le due copie dei domini C H2
eCH3 della catena pesante. Questi domini tendono ad aggregarsi tra
loro e a cristallizzare, da qui il nome.

- REGIONI IPERVARIABILI
Le maggiori differenze nella sequenza e nella variabilit dei
diversi anticorpi si concentra in tre brevi segmenti della
regione VHe in tre brevi segmenti della regione VL e sono detti
regioni ipervariabili. Esse corrispondono alle tre anse che fuoriescono
dalla struttura e connettono i nastri adiacenti dei foglietti che
costituiscono i domini V delle catene pesanti e leggere. Le regioni ipervabili hanno
una lunghezza di circa 10 aminoacidi.
In un anticopro, le tr regioni ipervariabili del dominio VH e le tre regioni
del dominio VL si associano a formare una struttrua tridimensionale che
costituisce il sito di legame con lantigene.
Poich queste sequenze formano una superfcie comple,emtare alla struttura
tridimensionale dellantigene, le regioni ipervariabili sono anche dette REGIONI CHE
DETERMINANO LA COMPLEMENTARIET (CDR, complementarity-determining
regions), chiamate rispettivamente CDR1, CDR2 e CDR3.
-

- REGIONI COSTANTI
Gli anticorpi possono essere suddivisi in CLASSI e sottoclassi sulla base di
differenze presenti nella struttura delle regioni C delle
catene pesanti.
Le classi anticorpali sono anche chiamate isotipi e sono denominte
IGA, IGD, IGE, IGG E IGM. Nelluomo IgA e IgG possono essere
ulteriormente divise in sottoclassi (IgA1- IgA2 e IgG1- IgG2-IgG3-IgG-
4).
Le regioni C delle catene pesanti di tutti gli anticorpi di uno stesso
isotipo hanno essenzialmente la stessa sequenza aminoacidica.
Le regioni C di IgE e IgM contengono 4 domini C, mentre quelle di
IgG, IgA e IgD ne contengono 3.
Le diverse classi e sottoclassi di anticorpi svolgono funzioni effettrici
diverse, perch la maggior parte delle funzioni effettrici degli anticorpi mediate
dal legame delle regioni CH al recettore sulla cellula bersaglio.

- Esistono due CLASSI o isotipi di CATENE LEGGERE, chiamate k e , che si

differenziano per la regione CL carbossiterminale. Un anticorpo costituito da
due catene leggere k o da due catene leggere , ma mai da una k e una .
Nelluomo il 60% circa degli anticorpi formato da catene leggere k e 40% da
catene leggere . Pu essere utile indagare differenze in questo rapporto, condizione
che si verifica quando il pz affetto da un tumore a cellule B che produce una
componente monoclonale. Non sono note differenze funzionale tra anticorpi
contenenti catene k o .

- Gli anticorpi possono essere espressi in FORMA SECRETA O ASSOCIATA ALLA

MEMBRANA, in base alla sequenza aminoacidica carbossiterminale dellultimo
dominio della regione CH.
Nella forma di secrezione (sangue e fluidi extracellulari) la porzione
carbossiterminale idrofila.
Nella forma di membrana la porzione carbossiterminale contiene una regione trans-
membrana idrofobica ad -elica, seguita da una regione intracellulare carica
positivamente che facilita lancoraggio alla membrana.
 - Le IgE e le IgD
secrete e tutte le Ig
di membrana sono
MONOMERICHE, e
sono costitituite da
due catene pesanti e
da due catene
leggere.
Le forme secrete
delle IgM e delle IgA
formano COMPLESSI
MULTIMERICI, nei
quali 2 o pi Ig sono
legate
covalentemente. I
complessi multe
mirici degli
anticorpi si legano
agli antigeni pi
avidamente delle
forme monomere,
anche se entrambi gli
anticorpi hanno
porzioni Fab che
singolarmente hanno
la stessa avidit per lantigene.