Anexa nr.

4
La Regulamentul Programului-pilot

de Atragere a Remitenelor n Economie PARE 1+1

FORMULAR DE PARTICIPARE

LA PROGRAMUL PARE 1+1

1. DATE PERSONALE DESPRE PARTICIPANT

Nume, Prenume: _______________________________________________________________

Buletin de identitate _______________________ eliberat de of. __________________

Vrsta: ____ ani Sex: Masculin Feminin Stare civil: Necstorit/ Cstorit/

Adresa domiciliului _______________________________________________________________

Telefon fix / mobil: ______________________ E-mail: _____________________

Studii: medii incomplete gimnaziale tehno-profesionale medii generale

liceale superioare post-universitare cursuri speciale

Specializarea ______________ Ultima instituie de nvmnt absolvit ____________________

Anul absolvirii __________________

2. EXPERIENA PROFESIONAL

Domeniul Funcia Perioada

Instituia/organizaia n care ai activat

Ai fost la munc peste hotarele rii? Da Nu

Dac da,

n ce ar ai muncit/muncii? _______________________ Perioada _________________

Activitatea desfurat n strintate (dup caz, pot fi selectate mai multe domenii)

construcii agricultur industrie comer

menaj asisten social servicii alte _________________

Activitatea desfurat n strintate a fost/este n baza contractului de munc? Da Nu

 Dac Da, care este perioada de valabilitate a contractului de munc:

1an 2 ani mai mult de 2 ani

Cnd v-ai ntors n R. Moldova? _______________________

Dac Nu,

Cine din familie /rude muncesc n strintate? _________________________________

n ce ar muncesc? _________________________ Perioada ______________________

Activitatea desfurat __________________________________________________

Activitatea desfurat n strintate a membrilor familiei/rudelor a fost/este n baza contractului

de munc? Da Nu

Dac Da, care este perioada de valabilitate a contractului de munc:

1an 2 ani mai mult de 2 ani

Prin ce metod ai transmis / primii sursele financiare din remitene?

transfer bancar (WU, Money Gram, Bistro etc.)

cont bancar
numerar prin intermediari (rutier, tren, avion, alte persoane)?
Dispunei de documente justificative privind proveniena banilor din remitene? Da Nu
Dac Nu, n care perioad de timp le putei obine: 1 lun 2 luni pn la 6 luni

3. ACTIVITATEA DE NTREPRINZTOR / NOTA DE CONCEPT A AFACERII

Avei o afacere proprie ori ai practicat activitate antreprenorial n trecut? Da Nu

Dac Da, n ce domeniu? _______________________________________________

Dac Nu, n ce domeniu intenionai s lansai afacerea? (De ce?)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Cum intenionai s investii resursele din cadrul Programului (de ex. Procurarea de utilaj
/echipament de producere etc. (specificai care anume)?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Care este suma estimativ a necesarului de finanare pentru iniierea/extinderea afacerii
DVS? _________________________ lei

n ce localitate vei desfura activitatea de antreprenoriat? zona rural zona urban

Ai mai participat la alte Programe de dezvoltare antreprenorial? Da Nu

Dac da, v rugm specificai _________________

Ai solicitat vreodat finanare sau credit? Da Nu

Dac da, indicai Banca __________________________________________________

Declar, pe propria rspundere, c cele consemnate n acest FORMULAR i documentele

prezentate sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea i cunosc toate consecinele legale
rezultate n urma oferirii informaiei false.

Sunt de acord ca informaia prezentat n acest FORMULAR s fie utilizat n scopuri

statistice, cercetri, studii, iar n cazul n care dosarul meu nu va fi acceptat spre participare n
cadrul Programului nu voi solicita returnarea acestuia.

Data____________ Semntura aplicantului: ____________________