Cazuri Nefro Transfer Ro 07jun 3d6871

Caz 1Se prezinta pr.
cicnta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate

cu ADPKD (boala polichistic . renala cu transmitere autosomal dominanta) i
hipertensiune arteriala sub tratament cu btta blocante.
Mama (MG) - solicita c nsultul datorita evolutiei: igapetentei, scaderii in greutate,

prnritului t;?.gumeutar.
Fiica ( .1L) - solicita consultul medical datorita evolutiei: unui sindrom anemic;
solicita deasen1enea sfat gc:netic - dore te o sarcina.
Evaluarea lor re1eva:

PentruMG:
./ retentie azotata importanta- clearance de creatinina = 7ml/min, uree = 220mg/dl
./ vaJ VJ. ; necontrolate ale HTA - 180/90mmHg
./ acidoza n1eti:1bolica (RA = 15mmoli/l)
./ diabet zahar t dezechilibrat - glicemia. = 250mg/dl (tip IIobez, diagnosticat
1n urma cu "/ ani, sub tratament cu ADO)
./ ab enta anemiei (Hb = 13 g
%) Pentru ..:
1. &netnie ipocroma microcitara- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
2. reteniie azotH - clearance de creatinina = 35mllmin, uree = 75mg/dl
3. valori norma e leTA sub tratament ci Atenolol50 mgX2/24h---
4. leucociturie imperta...1Hi(60 L/can1p), bacteriurie semnificativa (pacienta prezinta
numeroase a.ntecedente de infectie urinara complicata - pielonefrite acute cu
contaminare ascendenta, in contextul a . numeroase complicatii infectioase
genitale); ultiinul episod de infectie urinara, in unna cu 2 luni tratat cu
gentamicina 80 nig X 2/24ore
5. semne clinic de exacerbare a unui astm bron ic alergic (diagnostic de astm
bron ic 1n urma cu 5 ani, tratament cu inhjbitori de leucotriene pe perioada
limitc:ta, numeroase infectii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
diverse'l
6. rec\.on ;.. 1; ncinvestigate
Intrebari:
1. Form1lati diagnosticul c.orect pentru fiecare pacienta
2. Care este atitudinea terapeutica pentru :rviG ?
3. Care este atitudinea terapeutica pentnt ML?
4. Care sunt factorii care au determinat insta.J area i progresia bolii renale
cronice pentru fiecare pacienta?
5. Sfat (genetic?) pentru ML care dore te o sarcina.
Generated by CamScanner from intsig .com

Raspunswi: caz 1
1. MG: ADPKD, Boala renaHi cronica _ st V, TA 3 cundara, DZ tip II obez
dezechilibrat cu -necesita i de insulina; ML: ADPKD, BoaHi renala cronica st
III, HT secundara, infectie urinara complfcata, astm bron ic alergic, anemie
hipocroma mocrocitara, rectoragii.
2. terapie de substitutie renala, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansa), modificarea terapiei antidiabetice - se renunta la ADO i
se instituie insulinoterapia.
3. tratament conservator al IRC: corectia anemiei (exp]orarea rectoragiilor,
administrarea e Fe), continuarea terapiei eficiente a HA, tratamentul infectiei
urinare (confonn antibiogramei, cu alegerea unui agent antitnicrobian
nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelar functie de clearanceu l de
creatinina),tratamentul i preventia infectiilor de la nivelul tractului genit
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bron ic i terap
antiinflamatorie adecvata (evaluare pneun1ololgica)
4. pentru MG: ADPKD, HTA, . DZ; pentru ML: ADPKD , HTA, frecventele
tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, vultimul episqd), i11fectiile
. .
unnare, ane1n1a
5. Prezenta bolii renale cronice contraindica sarcina.
Generated by CamScanner from intsig.com

Caz2
Femeie, 18 ani se prezinta acuzand hematurie t:nacrosGopica
1. Care sunt principalele elemente anamnestice i clinice necesare?
2. Care sunt elemente de diagnostic diferential in aceasta etapa?
3. Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului?
4. Care este diagnosticul?
5. Care este atitudinea terapeutica in urgenta?
6. Care sunt explorarile utile ulterior i ce elemente terapeutice sunt probabil
necesare?
Raspuns caz 2
1. Obiectivarea llematuriei(pezenta), evaluarea prezentei cheaggrilor(absente),
evaluarea tipului de hematurie(totaHi), identificarea circumstantelor de
aparitie(brusc dimineata Ia sculare), simptome asociate(durere cu caracter
continuu, stare subfebrila), palparea rinichiului(formariune palpabila la nivelul
lojei enale drepte), antecedentelepersonale (un epi od de hemat:urie macroscopica
iri urma u 1 an, neexplorat ),antecedente familial.e(
absente)
2. Tumora renala, glomerulonefrita acuta, glomerulonefrita cronica cu IgA,
tuberculoza trrinara, litiaza renala -
renala
3. Evaluarea morfologiei atiilor(normala a .. prezentei cilindrilor
hematici(absenti), a p Q1 i.nl:ll"iei(absenta) , a ucocituri (prezenta),
bac.teriurie(semnificativa), ecografia renala (formatiune ecodensa la nivelul
bazilJ !!!I:ui ...r.enal_drept, _h Q!"pn froza dreapta) ,-radl"ogrifia .renala simpla(calcul
coraliform la nivelul rinichiului dr.)
4. Calcul coraJiform dr, infectie urinara complicata
5. InJ?.rnrare calculului (NLP), tra - _I_?._t3._:q.tiiD.fectiqs
6. Se vor mcerca: diagnosticarea cauzei litiazei care foarte prob abil este
dismetabolica i peventia
recidivei.

Caz3
G c, barb at, 76
ani
Vechi hiRjrte?si_v( di gno tic_at. in urma. cu aproximativ 20_ ani); tratamentul anterior
cu betablocant dturettc thtaztdtc nu mat controleaza valonle TA, motiv pentru care se
introduce in tratament IECA
Evaluarea paraclinica periodica a pacientului evidentiaza retentie azotata (creatinina 1,6
mg/dl)
1. l.Care sunt datele anamnestice i clinice utile pentru elucidarea cauzei retentiei
azo"tate?
2. Care sunt supozitiile 1n ceea ce prive te cauza retentiei azotate?
3. Care sunt investigatiile necesare pentru evaluarea completa a paci. :ntului din
acest punct de vedere?
4. Ce masuri terapeutice sunt corecte pana la elucidarea diagnosticului?
Raspuns caz 3
Vechimea retenfiei azotate (ultima evaluare in urma cu un an cu valori normale ale

creatininei i ureei), semne de ateromatozii care sa dovedeasca sau sa sugereze prezenta'
stenozei de artera renala bilaterala (pacientul prezinta i aJleriopatie obliteranta a
membrelor tnferioare instalata in ultimii 5 ani, ecografic rinichii sunt simetrici i de
dimensiuni cvasinormale 105/55, prezinta suflu la nivelul carotidei drepte), alfifactor i de
-
rise vascular prezenfi (furnatQ! titnp de 43 ani, 10 -15 tigari!zi, Q.ipercolesterol ie ce
evolueaza 1n ultimii 10 ani), existenfa sindromului urinar sugestiv pentru patologia
prostatica (sindrom urinru prezent, proSfata manta, ecografic 56/58/62,, rezid:w vezical
prezent- 150 ml)
l .Stenoza de artera renala bilaterala cu inducerea reten}iei azotate prin terapia cu
CA;
in asociere obstructia de Ia nivelul cailor urinare.
. '
2. Ecografie doppler," nefrogra1na izotopica cu proba la IECA,+/- areriografie renala,
PSA
3. ntreruperea terapiei cu IECA, alegerea unei alte sche1ne antihipertensive Gl..l includerea
i a alfa blocantului care are ca efect i iinbunatatirea dinamicii urinare

Caz 4 Pacientul R.L., in varst! de 52 ani, tjynator de Ia varsta de 14 ani, este adresat
Ia cabinetul de ncfrologie pentru o HTA depistat! Ia ultimele 3 consultatii anuale
sistematice la tr. .;dicul de familie. -
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatal s!u a decedat in urma unui infarct miocardic Ia varsta de 53 ani, iar mama este
hipertensiv! de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este !701102 mm Hg Ia inceputul consultatiei. Dupa 5 minute de repaus, TA este
168/98 mm Hg Ia bratul stang i 1701100 mm Hg la bratul drept. In ortostatism, TA
este
165/95 mill Hg.
intrebarea .1: Intre valorile TA masurate, pe care o veti considera ca valoare de

referinta?
!ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veti
indica?
Intrebarea
3:
0 parte dintre analizele efectuate arata urmatoarele
rezultate: K = 4,3 mmoVl Creatinina = 1,13
mg/dl
Glicemie = 0,9 gil Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 'rug/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absenta Hematurie absent!
ECG normal!
Care este valoarea-tinta a Ti\?
!ntrebarea 4 : Care vor fi masurile terapeutice pe care le veti recomanda pacientului?
Intrebarca 5: Pacientul revi.ne la control dupa 5 saptamani . Obiectivul TA nu este
atins sub monoterapie antihipertensiva. Care sunt explicatiile posibile?
intrebarea 6: Ce optiuni terapeutice aveti in acest oment?
Raspuns
intrebarea 1: Conventional, valoarea TA de referinta este luata in pozitie culcata, dupa
5 minute de repaus. In cazul unei inegalitati a TA intre cele doua brate, se va considera
ca referinta valoarea cea mai mare. Deci, Ia pacientul prezentat TA de referinta este
170/100
mmHg.
Intrebarea 2: Explorarile care trebuie efectuate in prima etapa sunt: kaliemia, creatinina,
sumarul de n:-ina, glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-coles terolul + trigliceridele,
electrocardiograma.
Intrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140190 mm
Hg .
Intrebarea 4: 1) Miisuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi;
activitate
fizica reg:1lat!; scadere ponderala (regim hipocaloric) ; limitarea consumului de
alcool; tratamentllt 1Jietetic a1 hipercolesterolemiei: . aport de grasimi 30-35% din ratia
calorica, cu 113 acizi gr i saturati, 113 acizi gra i rriono-nesaturati , 1/3 acizi gra i
polinesaturati, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de oua, camati, carne
de pore, oaie, unt. smant.an!, branzetl.lri); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamenros : Se 1ncepe imediat, data fiind persistenta HTA de 3 ani. Se
incepe. cu monoterapie, alegand una din urmatoar ele clase de medicamente : diuretic
tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angi otensinei) , antagonist calcic
dihidropiridinic cu durata lunga de actiune - in absen t:a contraind icatiilor specifice.
3) Supravegherea clinica a eficacitatii i tolerantei tratamentului.

intrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienta acestuia.
Intrebarea 6: Exista 3 optiw1i:
creterea posologiei medicamentului initial;
fnlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasa diferita (de preferinta, un
diuretic, daca acesta nu a fast prescris initial);
adaugarea unui al doilea agent (de preferinta un diuretic, daca acesta u'.1 a f0st prescris
initial)
Generated by camscanner from intsig.com

Caz 5 BArbat, 68 ani
Solicit!o consultape de nefrologie pentru:
explorarea unei pE_oteinwii (+t+) i a unei hematurii microscopice (+++)
evolut,ia edemelor Ia membrele inferioare (aparute de cateva saptamani)
decelarea creatininemiei de 2,1 mgldl (nonnala in urma cu 1 an)
in antecedetrte:
hipercolesterolemie, tratata cu SIMVASTATINA de 5 ani,
angina pectoraHi de efort, tratata cu METOPROLOL i ASPIRIN A.
intrebari
intrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezinta pacientul? Justificati raspunsul.
intrebarea 2: Din anamneza rezulta ca pacientul a avut in urma cu o luna un episod cu
P.Oliartralgii i dureri abdomipale, ce a durat 0 saptamana i ca, in unna CU doua luni, i-a
consultat medicul de familie pentru o pn:qmra aparuta la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan. Numarul de trombocite, verificat la data respectiva, era
normal. Care sunt ipotezele etiologice in acest moment?
A
!ntrebarea 3: Ce investigatii veti indica?

Intrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipoteza pare a fi acum cea mai
probabiHi? Argumentati.
Intrebarea 5: Ce explorare va permite confrrmarea diagnosticului ?
A .
Intrebarea 6: Se incepe un tratament cu PREDNISON in doza de 1 mg/kg/zi i cu

bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMIDA. Ce masuri veti asocia corticoterapiei?
Intrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerularii, data fiind asocierea proteinurie +

A
h,. ematurie + edeme +

HTA
Intrebarea 2: 1) PlllJ2ura reumatoida, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeita microscopica,
4) Gr ulomatoza Wegener. -
intrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitara; V..,SH; c nina; ionograma serica;
enzime hepatice; glicemie; PCR; explorari imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc ,
C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice i imunoel ctroforeza!imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor
urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. in plus: bilan pre-PBR - TS, TP, TC,
grup
sangvin, echografie ren'lla, Rgftoracica (pt Wegener)
A
Intrebarea 4: Purpura reumatoidii, date fiind: glomerulonefrita , purpura, durerile

abdominale, artralgiile, explorarile imunologice negative (care elimina o vasculita cu
ANCA i o crioglobulinen1!e).
intrebarea 5: PuncJia-biopsie
renaliiA
lntrebarea 6: Masuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infectioase dentare $i

ORL, igiena cutanata stricta; dieta. saraca in glucide cu absorbtie rapida, hiposodata,
bogata in calciu; suplimente de calciu i vitamina D 0 bifosfonati. Trat. Anti HTA.
Osteodensitometric osoasa
Caz6 Femeie 61 de ani, wmatoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5
ani, dece1ata cu p.ipertensiyne arteriala de 2 ani, tratata cu enalapril 10 mg/zi i aspenter
se intemeaza in clinica prezentand isna precordial ala eforturi medii sau in repaus
insotit; de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generala mediocra, Qbeza (IMC=32%), ascultatof
f.H.hnonar nonnal, TA= 190/85 mmHg, frecventa ardiaca=88/min, ritmic, ficat,
splina in limite
nonnale, loje reriale nedureroase. Diureza 1200ml/24 h. VJ.! ,. 1w i).:'c.\0
Date de laborator: Ht=44%, Hb=l4,3g%, GA = 8300/mm3 , uree= .g_mg%,
creatinina=L3m , Na=l35 mEg/l,{K=3.42 mEg/1, Cl=115 mEg/1, glicemia=269 mg%,
RA = 26 1n colester l 35? g%, trigliceri e = 489 mg%, ex. ina: de?sitate ..l028,
pH=5,5, hematn -, n1tnt1 -, 2 leucoc1te IHPF. Glucozune - 26 mg/zi. Cl.
Creat= 136 ml!tnin.
EKG- in limite normale.
Rg. Cardio-toracica: cord cu alungirea arcului inferior stang.
Ecografie renaHi: rinichi drept i tang J!Ormali ecografic, 140/ 69 111m.
FO: retinopatie diabetica proliferativa.
" .
Intrebarea 1: Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridica pac.ienta?
intrebarea 2: ce diagnostic puneti pacientei?
intrebarea 3: Care sunt factorii de rise cardiovascular ai pacientei?
Intrebarea 4: ce analiza recmnandati pentfl:l a decela eventuala afectare renala?
Ce metoda solicitati?
intrebarea 5: ce tratament indicati pacientei?
intrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?
Raspuns 1: afu<;tare coronariana, prezet_cardiomiopati ei diabetice,
efropatiei diabetice,
Raspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant cmnplicat cu retinopatie i
nefropatie diabetica st.III. Hipertensiune arteriala secundara st III, grad 2 rise foarte inalt.
Angina.pectorala de ef011.
Raspuns 3: DZ, HTA, 1nicroalbun1inurie, dislipidemie , obezitate grd I, fumat
Raspuns 4: dozarea tnicroalbmninuriei prin metoda RIA
Raspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare , medicatie metabolidi i
betablocanta, regiln ig-diet, insulinoterapie, hipolipemianta.
Raspuns 6: dezechilibrarea diabetica, regiln ig-diet, controlul nesatis!acator al
tensiunii arteriale, infectiile
Caz7Se prezint! pacienta MG 52 ani dia.gn sticata u DPK? q>oala polichistica renala
cu transmitere autosomal dominanta) pertenstune artenala sub tratament cu beta
blocante.
MG - solicit! consultul datorita evolutiei: inapetentei, sdiderii lD-.gr.eu --P itului

tegumentar.
Evaluarea ei releva:
./ reten ie azotata importanta- clearance de creatinina = 7mVmin, ur e = 220mg/dl
./ valori necontrolate ale HTA - 180/90mmHg
./ acidoza metabolica (RA = ISmmoli/1)
./ diab. t zaharat dezechilibrat - glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat in
urma cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
./ absenta anemiei (Hb = 13 g%)
fntrebari
6. Formulati diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutica amediata pentru MG?
8. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacienta?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare Ia aceasta
pacienta?
10. cum e' plicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Raspunsuri caz 7
1. ADPKD. Boala renaHi cronica st V, HTA secundara, DZ tip II obez dezechilibrat

cu necesitari de insulina;
7. Terapie de sub titutie renala, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansa), modificarea terapiei antidiabetice - se renunta la ADO i
se instituie insulinoterapia
8. ADPKD, HTA, DZ;
9. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de
chist cu hematurie macroscopica, retrohemoperitoneu,
10. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de
hemoglobina 1
{vi;.,,.. , ,,, --:/ /'; ,.._ .' J t (Y'., .-; _ ,. h ,.. J

Caz8 Barbat 26 de ani, fumator, cu antecedente familisle hipertensive, se
intemeaza in clinidi prezentand cefalee, a ufe ' dispne_e, palpit;at.ii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar _
-
s u bcrepitante 2/3 inf. hemitorace, IA= 2801130 m mHg, frecventa cardiaca:;=120/min
-
' . - - ..
ritmic, ficat, splina in limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diureza 250 mli24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mmlh, Ht=44%, Hb=] 5,3g%, GA = 7300/mm:\
uree = 42 mg%, creatinina=1,2 mg%, Na=135 m.Eg/1, K=4,42 mEg/1, Cl=115
tn.Eg/1, glicemia=88 mg%, RA = 26 tnEg/1, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139
mg%, ex. urina: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitriti -, 1 leucocite
IHPF, 1 hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracica - normale.
Ecografie renaHi: rinichi drept 85/48 mm,. rinichi stang 120/60 mm.
Intrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra?

Intrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
Intrebarea 3: ce medicamente veti administra in urgenta?
intrebarea 4: ce explorari suplimentare veti cere pentru diagnosticul de
certitudine, dupa rezolvarea crizei hipertensive?
intrebarea 5 : ce medicatnent antihipertensiv este contraindicat
intrebarea 6: este indicata hen1odializa?
Raspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. stenoza de artera renala

dreapta
Raspuns 2: stenoza de artera renala dreapta, pielonefrita cronica, feocromoci tom.
I .
Raspuns 3: anticalcice, diuretice , nitriti iv. sau nitroprusiat de sodiu.

Rispuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renala
Raspuns 5: IEC, pot induce IRA
Rispuns 6: nu
Caz 9 Pacientul P.M., 62 de ani, .este esat in urgenta pe altera ea_ tati,
aener -- Ca antecedente, n tam tabagtsm ac y, 42pachete/an, dtabet non-msulino-
dependent, b nc s lemte. tratata cu stattne. De aproximativ 3 luni, pacientul
prezinta astente ;;;;; marcata Sl 0 scadere ponderala de 3 kg. De asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a dlsl!!iei si a h.ematuriei macroscopice cu che gurL.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si
abdominal normal. '
-
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii I .L proteine 0, nitriti 0, glucoza 0,
cetone
0
HLG: GA 8500/mmc, l{b_ U,_4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=l35 mEq/1, =8.l mEg/1, RA=16 tnEg/1, C1=107 mEq/1,
uree=230mg%, creat==- 7 , m g%
9 Rad toracica - - -
-
=normala
ECG: absenta undei P, QRS=O,l4, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
1. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
2. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
3. 0 ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilateral a a cavitatilor
pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi
evocatoare de o IRA obstructiva?
4. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz,
Jupa rezolvarea urgentei vitale?
5. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti ?
Raspunsuri caz 9 (37)
1. Hiperkaliemie severa, cu semne d .gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu

-i1 r:unde la diuretic sau pe IRA obstructiva, acidoza metabolica severa cu
pi-!<7,2, frecmura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
2. Urgenta vitala. 1vfonitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica.
Giuconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie miocardica . .Trasfer in reanitnare
pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glycoza 30%+ insulina 2
alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
3. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta
renala fara proteinuire, acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
4. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostmnie bilaterala sau sonde
ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere:
TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (rise de formare de
cheaguri)
5. Posibihtatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea
obstructjei, leziunile subiacente (HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila,
in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolulu i. Pot ramine secheJe, sub fonna
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
Caz 10 0 femeie de 34 ani se prezinta Ia consultatie pt hipertensiune arteriala
refra tara sub 3 !i_!ll pert Jl ! .!_ .Din interogatoriu nu se desprind ruci un fel de
"antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale
este decelata cu HTA severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140
mmol/1, K = 3.1 mmol/1, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2
examene imagistice:
eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a
putut vizualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinichii aveau
dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123Inm.
angiografie calificata la acel moment ca fmd
normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost
unnata de nonnalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice Ja 2 mg/dl a dus
la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel nun1ent controlul
tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/ 100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu
exceptia unui suflu abdo1ninal.
1. Care este eel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

2. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta. Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacientei?
3. care sunt riscurile manevrei invazive?
4. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu halon . In
timpul manevrei pacienta dezvolta embolie pe artera polar a inferioara dreapta si
infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicu IECA?
Argumentati afirmatia.
Raspunsuri caz 10:
1. stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. hipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de dete1iorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobservate la RMN
2. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeuti ca, asociata
si cu angioplastie cu stentare ' . .
3. putem propune o arteriografie renala bilateral a diagnostica si terapeutlca, asoctata
si cu angioplastie cu stentare . .
4. riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta rise crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa,
varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu are IR preexistenta)
5. IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR
bilaterala, a ajuns la o SAR unilaierala care PeiTilite adnlillistTarea IECA cu efect
pozitiv asupra functiei renale.

Caz llBB 75 ani cunoscut cu HT1},cardiopatie ischemica durera a (angor de
efort), arteriopatie obliterant:a a Il)embre orj eri !fe, cu un episod de accident ischemic
tranzitor in antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenolo1iOOmg/zi,
mnlodipina lOmg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se mentme la 150-160/60-70
mmHg). Qi _e P !. ist ?ti . - i ' intoleran@ Q._ig yj- g oluta de.2. . ile. Diirreza s-
a
redus la 3.00 ml724h in ultimele 3 zile.
La
internare TA. t'i Of60 m g,"FC 105/min ritmic.
Uree .J.34JllgLdl, creat- 2.4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5.4 mmoVI, "RA l?mmo.l/
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl / I I
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride

187mg/dl Henioleucograma riormiu1 ... - ,. .
-
' I
Examen sumar de urina - tara modificari
1. Care sunt investigatiile pe care le propuneti in urgenta?

2. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
3. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicati in urgenta?
4. Dupa rezolvarea situatiei acute clinice, ce investigatii imagistice renale propuneti?
Motivati
5. este necesara punctia bipsie renala in acest caz? Motivati
Raspunsuri cazll
1. uree, creatinina, ionograma, RA, HLG, glicemie, sumar de urina, gr_afi_
renal
(excluderea unei con1ponente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor!enale).
2. intoleran digestiva, lipsa de apoti, pi_ erderi intestinale, J:!. erupe.rea IEC..i\ i a
diureticului in acest context, foarte probabil i stenoza teros.clerotica
bilatexala..d. artera renala.
3. intreruperea medicatiei care interfera cu functia renala (IECA, diuretice, eventual i
celelalte antihipertensive ), repletie voletnica, corectarea dezechilibrelor aidobazice
i electrolitice, tratament simptomatic al intolerantei digestive i diareei
4. . ec{}grafie Dopplep a arterelor renale (SAR aterosclerotica?), eventual scintigrafie
renala (cu testfa Captopril; nu este superioara eco Doppler); eventual arteriografi.e
ren .(risc renal asociat nefropatiei la substanta de contrast, ernbolism
colesterolic),
NU; cauza IRA este cunoscuta, nu exista beneficii terapeutice ale PBR.
Caz 12
Se pre.?.inta pacienta - 1L de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boaHi polichistica renala cu
transmitere autosomal dominanta) i hipertensiune arteriala sub tratament cu beta
blocante.
Aceasta solicita consultul medical datorita evolutiei: unu1 sindrom anemic; solicitfi
deasemenea sfat genetic- dore te o sarcina .
-
Evaluarea ei
releva: PentruML:
11. anernie hipocro a microcitara- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
12. reten ie ota?- clearance de c:reatinina = 35mVmin, u:re_ 75mg_{
13. valon n rmale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
14. leucocitutje importanta(60 L/camp), bacteriurie semnificativa (pacienta prezinta
numeroase antecedente de infectie urinara complicata - pielonefrite acute cu
contaminare ascendenta, in contextul a numeroase complicatii infectioase
genitale); ultimul episod de infectie urinara, in urma cu 2 luni tratat cu
gentamicina 80 mg X 2/24ore
15. semne clinice de rbare a unui a.sttnJ?rOn_iulergic (diagnostic de astm
bron ic in urma cu 5 ani, tratament cu inhibitori de leucotriene pe perioada
limitata, numeroase infectii de tract respirator inferior tratate cu antibio toce
diverse)
16. rectoragii neinvestigate
fntrebari:
1. F01mulati diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
2. Care este atitudinea terapeutica pentru ML?
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Raspunsueri caz 12
1. ML: ADPKD, Boala renala cronica st III, HTA secundara, infectie urinara
complicata, astm bron;:;ic alergic, anemie hipocroma mocrocitara , rectoragii.
2. tratament conservat:or al IRC: corectia ane1niei (explorarea rectoragiilor,
adrainistrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infectiei
urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian
nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor functie de clearanceul de
creatinina),t:atamentul i preventia infectiilor de la nivelul tractului genit I,
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bron ic i terap1e
antiinflamatorie adecvata (evaluare pneumololgidi)
3. pentru ML: ADPK.D, HTA, frecventele tratam ente cu antibio6ce (inclusiv
ne:-rf'toxice, v ultimul episod), infectiile urinare, anemia
4. Prezenta boEi renale cronice contraindica sarcina.
complicatiile c re pot apare: infectii chistice, hem oragii intrachistice, rupture de chist cu
hematurie macroscopica , retrohemoperi toneu
Caz 1:; Barbat 36 de ani, fumator, cu antecedente familiale hipertensive, se interileaza
in clinica prezentand ispn ve !j_, _dll! ! _E!"_e g!Et !a i sc pierderi ale cuno
tientei. A fost decelat de medicul de familie c }"!!A i tratat cu ,indapaml011af oi
IOOing/zi.
Ex. obiectiv: Palo r teroasa a tegumentelor_{b len _ ETem.iGa, TA= 80i45 mmHg,
frecventA cardiaca 56/min, ritmic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoxa!. Diureza 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mmlh, Ht=2 %, Hb=7,3 o/o, GA = 6600/mtn 3, uree
= 435 mg%, creatinina=12,2 - mg.%, Na-135 mEg/1, 1{=6,42 mEg/1, Cl=l15 mEg/1,
gilcein1a 88 nigo/o, RA. = 6 mEg/1, colesterol = 135 mg%, trigHc.ende ---79 mg%,
Ex. urina: densitate 1O'fO, pH=5,5, prot++, hematii -, nitriti -, 1 leucoc<.te /H PF, 6
hematii/HfF. Proteinurie 1,2g/zi. -
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracidi - cord marit de volum, largirea mediastinului supenor,
hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renaHi: rinichi drept i stang 80/48 tntn.
Intrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra? Argumentati.

Intrebarea 2 : Ce analiza veti cere pentru conflrmarea supozi iei de diagnostic?
Intrebarea 3: Care este atitudinea de urgenta?
Intrebarea 4: cum explicati bradicardia pacientului?
Intrebarea 5: cum explicati starile sincopale?
Intrebarea 6: ce tip de dializa veti recomanda?
Raspuns caz 13
Raspuns 1: glmnerulonefrita cronica, boala cronica de rinichi st V, pericardi ta
uremica-tamponada.
Raspuns 2: ecocardiografla. .
Raspuns 3: pericardiocenteza urmata de initierea hemodializei :
Raspuns 4: tratamentului betablocant
Raspuns 5: tampon <;ia + tratatnent antihipetiensiv
Raspuns 6: hemodializa.
Generated by CamScanner from intsig
.com
Caz 14 Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani,
tratat cu. sul! ide .antidiabetice. re ta complicatii. ale. diabe lu r tinopa
. proliferattva s1 msufictenta r nala cro ca, tar ca macroangtopatte, C !._ topatie tsc e
ica (angor tt efort, sob tratatnent cu betablocante). Este intemat pentru crize
anginoase recidivante Ia effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
-----.. - Hemoleucograma- normala ,(,t -:;s o,o
) - o"' L ) b;
Na=l40mEqll, _ K=4,1mEq/l, C1=99mEq/1, RA=28mEq/l, P.f.9.. iu :=7 . g(1,_glicemie=I ?,q
mg/dl, U! e=7,2.4: g(dl, c tinina=1,4}P.g !_
A doua zi rle Ia intemare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta
o stenoza strinsa a interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi,
diureza scade Ia 500 tnllzi, iar ulterior, Ia 150 mVzi. Rezultatele biologice evidentiaza:
Na-134 mEq/1, - -- '6..m q{!, Cl=103 mEq/1, I !.\.. q/1, prot ne=68 g/1,
uree=l7
mmoli/1 creatinina=290rnicromoli/1
Ionogram.a tiri.iiara: Na=62 mmol/1, K=41 mmoli/1, uree=120 mmol/1, creat= 4 tnmoli/1,
proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ . Ecografia renala e
nonna1a.
Intrebari
1. Care este diagnosticul vostru?
2. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
3. Ce trat r:1ent ati propune?
4. Care SlP!.t factorii de rise de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
5. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
)_ (/( / ,9t.-.., fJ(''
1 rJ
.
,/"\. I r .',.y"" . (,- _
L../"i..{-
"I ) '
'J ,
\ .} f.
l.:>) / '
1, l '
.'/
\
/ .)
:::>
\,._

Raspunsuri caz 14
1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata,
pe IRC in co_E! t .4 prob bila._ nefr.op.ati..e- di.abetica... Factori favorizanti: nefropatie
diabettca (diabet vechi n1ulticomplicat, retinopatie proliferanta). Factor declansant:
injectia de produs de contrast
iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva,
tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context,
avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara
acuta:
hipoperfuzie renala prelm1gita: soc, deshidratare
mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, he1noliza
inn;avasculara acuta
toxice: substante de contrast iodate, medican1ente
obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare (disglobulinemie ), sulfamide
3. Tratamentul propus:
mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
aport hidric adaptat diurezei
aport deNa adaptat la natriureza
pentru hiperK- regim sarac inK, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
profilaxia hemoragiei digestive de stress
evitarea medicamentelor nefrotoxice
epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/1
oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie,
insulinoterapie
4. Factori de rise:
virsta
iniantata IRC
Nefropatie diabetica, 1nai ales cu IRC
Deshidratarea
Mielmnul
Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast
iodate:
respctarea contrindicatiilor
limitarea cantitatii de iod injectate
utilizarea de produsi izoostnotici , non-ionici
oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina
,.
Caz 15 Fetneiet1._8 i, cu antecedente paologice de_ maturie macroscopica in unna cu
un an, neexplorata, se prezinta Ia un consult medicar datonta ..!' paripef'hematuriei
macroscop c ..
. -
Intrebari
7. cul7. . ar trebui sa decurg anamneza in aceasta etapa_

8. pacienta prezinta hematurie cu cheaguri i .9iscrete lombalgii. Care sunt
supozitiile voastre de diagnostic clmlc? Care sunt elementele de diagnostic
diferential
'
clinic?
9. ce analize i explorari complementare considerati a fi necesare la aceasta
I..od : nta?
I 0. pacienta prezinta o formatiune ecodensa la nive]ul bazinetului renal drept,
hidronefroza ur apta. Care este diagnosticul vostru?
11. credeti ca ar fi necc-sarei alte investogatii suplimentare?
12. Care este atitudinea terapeutica in acest caz??
Raspunsuri caz 15 (62)

1. din anamneza ar trebui sa reiasa:
a. daca l:ematuria este permanenta sau intermitemta,
b. daca hematuria este totala sau pat1iala
c. daca hematuria este cu cheaguri sau nu.
d. care sunt circumstantele de aparitie
0. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrila, valori TA
crescute)
f. palparea rinichiului(formatiune palpabila la nivelullojei enale drepte)
g. daca are antecedentede suferinta nefrologica sau urologica
2. Tumora renala, litiaza renala, polichistoza renaHL Diagnostic diferential clinic

cu glomerulonefrita acuta, glomerulonefrita cronica cu IgA, tuberculo za urinara,
3. Evaluarea morfologiei hetnatiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a
prezentei cil.indrilor hematici, a proteinuriei, a leucocituriei , bacteriurie ,
ecografia renala, radiografia renala simpla, urografie.
4. litiaza renala I Tumora renala
5. urografie, eventual CT abdominal
6. dezobst1uctie prin inset1ia unei sonde JJ i ulterior inlaturarea cauzei.

Caz 16 Pacient in varsta de 40 ani, summator cronic de etanol, cu APP de ulcer
duodenal se intemeaza pen 4 F.i.. .!gas1!"J. 1A, v_ satwj in Q{ rclbilt stare de
astenie m ta_,_ P8.!_" ste _ii .Ia- ivelul wembl;'_ lor. itlferjp e. ------
-La examenul obiectiv: tegl! J_ pa.lide, pliu cutanat persistent, lif1.1:ba Pmiita, It!UCOasa
jugulara u , TA = 100/60 mmHg in clinostatism, cu scadere la 80/40 mmHg
in ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibilia palpare 1n epigastru cu prezenta
clapotajului, pe sonda vezicaHi s-au evacuat 200 ml urina normocroma.
Analizele recoltate la intemare:

Hb = 14 g/dl
Ht= 50%
Uree = 100 mg% .
Cr= 1,7mg%.
Na = 125 mEq/1
I
K = 2,1 mEq/1 -
tl
C l. =. .72.
m... E I I
.. _.9. !. .... J I
RA = 40 rnEq/1
'!'
..
ECG: .. .
tahicardie sinusala 120/min
unde T plate in toate
derivatiile prezenta undei U
1. In ce context considerati
'
tnodificarile ECG?
.
2. Enumerati dezechilibrele electrolitice i acido-bazicei care au fost cauzele
acestora?
3. Prince mecanism explicati retentia azotata?
4. Care este complicatia ulcerului aparuta?
5. care este conduita terapeutica adecvata?
Raspunsuri caz 16
1. modificarile ecg sunt expresia kailen1iei severe

. ----- -------
2. dezechilibrele electrololitice i acidobazice
- .hiponatrem i hipocloremie avand ca lnecanisn1 !ipsa de aport i varsaturil
abundente .
hipokalemia -pierdere prin varsaturi i cre terea excretiei renale secundara
alcalozei 1netabolice hipocloretnice
3. retentia azotata este de tip prerenal: deshidratare prin varsaturi
4. ulcerul este complicat cu stenoza pilorica
repletie vole1nica, combaterea alcalozei
Caz 17 Barbat in varsta de 65 ani se intemeaza pentru: dureri osoase cefalee astenie
' Ia ,
greftlri. AntecedenteJe nu sunt semnificative. Examenul fizic releva doar 'sensibilitate
presiunea suprafetelor osoase i valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constata: VSH= 100 mm/1 ora
3
Hb = 8,2 g/ 1, Ht = 37%,GA = 7000/mm ,Tr = 50.0001mm 3
Uree = 120 mg/dl, creatinina = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric= 9 mg/dl, prot totale = 98 gil
Na =138 mmol/1, K = 4,3 mmoll, Cl = 105 mmoll, Ca = 12 mg/dl
Bandeleta urinara: alb= +> glucoza = abs., sediment= rare epitelii plate i cristali de acid
unc;
Urina din 24h: proteine 2,5g/24h
l.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.

2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesarept evaluarea
completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afect,iunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Raspunsuri caz 17
1. Diagnosticul este de:IRA complicand un mielom multiplu secretant Ig G.
Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA (dureri osoase, intoleranta
digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot
Bence J:-.nes, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
2. itnu:.c1.electroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu,
bazin)
3. Cauzele IRA 1n acest caz sunt: hipercalcemia , deshidratarea, tubulopatia
mielomatoasa prin depunere de proteine Bence Jones.
4. Tratamentul indicat consta in: hidratare corecta, alcalinizarea urinii cu bicarbonat
de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison $i Alkeran
Caz 18 Pacientul D.G., 36 ani, se prezinta la Urgente pentru o durere violenta lornbara
stanga. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuzand greata i
imperiozitate mictionala .
fn antecedente: apendicectomie, astm bron ic tratat cu beta-2-r.Jimetice i corticoizi
inl1alator, crize multiple de lombo-sciatica tratate cu
AINS.
Durerea Iombara a debutat in urma cu 4 ore, dupa o calatorie lunga cu automobilul.
La examenul clinic: temperatura 37,3, TA 130/80 nun Hg, Giordano pozitiv pe stanga,
"
cu iradierea durerii spre organele genitale. I n rest examenul clinic este normal.
A
A
Intrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentati.
Intrebarea 2: Ce infonnatii a teptati de la exan1enul cu bandeleta urinara (sumar de
A
urina), pe care 1-ati recomandat?
Intrebarea 3: Care este tratamentul initial?
Intrebarea 4: La doua ore dupa acest tratament, D.G. se simte Inuit mai bine i dore te
A
a se mtoarca acasa. I"n afara unei retete, ce alte recomandari 1i veti face pacientului?
Intrebarea 5: Dupa 3 zile, pacientul este readus Ia Urgente. A luat tratamentul prescris,
"
dar durerile nu au dispatut complet. I n plus, starea sa generala s-a alterat in ultimele
24 ore 9i prezinta febra 38,5. Ce complicatie suspectati? Ce explorari veti inct1c.a?
RAsPUNSURI caz 18
fntrebarea 1: Diagnosticul eel mai probabil este de colica rena/a stanga. Argumentele
pentru acest diagnostic sunt:
1) Terenul: sexul (masculin), varsta (intre 30-40 ani);
2) Contextul: calatoria cu automobilul;
3) ManifestArile clinice: durere lombara unilateral a, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de iritatie vezicala (ce indica localizarea probabil pelvina a calculului),
greata, absenta altor anomalii la examenul ftzic (examenul abdomenului, al orificiilor
hemiare, eul rectal, prezenta pulsului femural, absenta febrei) .
"
Intrebarea 2: Prezenta hematuriei ar sust].ne diagnosticul de colica renala. Prezenta de
itriti i/sau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infectii.
Intrebarea 3:
I) Tratament de urgenta. Stabilirea unei linii venoase periferice.
2) Antiinflamator nesteroidian, in absenta contraindicatiilor: de exemplu, Ketoprofen
100 mg IV in 20 min.
3) Antalg1ce: Paracetamol LV. Morfinice de prima intentie in caz de durere intensa, sau
secundar, 1n cazul e ecului AINS;
4) Antispastice (eficacitate totu i indoielnica) ;
5) Ant.iemetice: Metoclopramid 1 fl.V. (eficacitate de asemenea indoielnica);
6) Supraveghere clin ca: reevaluarea durerii, diureza, temperatura, frecventa
respiratorie i starea de con tienta (in cazul folosirii morfinicelor)
7) Filtrarea urinii.
Intrebarerl :
1) Explicarea necesitatii 9i a metodei de filtrare a urinii, in scopul colectarii unui calcul
spre a fi analizat.
2) Indicarea de examene imagistice, in urmatoarele 48 ore dupa criza, pentru
confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i marimii calculului (calculilor),
daca a::esta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominala pe gol i echografie reno
vezic'3.la.
3) Control peste o s ptamana, pentru: recuperarea rezultatelo r examenelor radiologice,
verificarea absentei cornplic8tiilor i a eliminarii calculului , tri1nitere la Urologie 1n
caz contrar.
4) Recomandarea de a reveni de urgenta daca apar: febra, oligo-anuri e sau o recidiva
hiperalgica a colicii.
5) Restrictie hidrica in caz de recidiva a durerii.
Intrebarea 5: Complicatia suspectata este o pielon efrira acuta obstructiva. Examenele

care trebuie realizate de urgenta sunt:
1) Examene bacteriologice: hemoculturi , urocultura
2) CRP
3) Bilant pre-o .J rator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
4) Ionograma s :rica, ureea, creatinina
5) Imagistica: radiografie abdominaUi pe gol i echografie reno-vezicala, pentru
localizarea calculului
erU:L d. l..t:=U J.Jy l,...d.J.Lii:H...:CLUUt:=L .LLUJ.LI J..Ul..ti.l.'::JI...:UJ.Ll
Caz 19 0 femeie de 41 ani este intemata in spital pentru febra, alterarea starii generale
i durere in Iomba dreapta. Relateaza infectii urinare joase multiple in antecedente. Nu
se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaza. Nu consuma medicamente. La examenul
ftzic: temperatura 40,20, TA = 100/60 mm Hg in clinostatism, 70/50 mm Hg in
ortostatism (cu ameteala), puis 120/min, respiratii 45/min. Mucoasele sunt uscate.
Examenul cardiac este nonnal, cu excepfia tahicardiei. Examenul pulmonar- normal. Tu
eul rectal -normal. Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149
mEq/1, K 4,5 mEq/1, Cl 115 mEq/1, RA 23 mEq/1, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5
g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urina: densitate 1030, pH 5,5,
hematii +, proteine +, nitriti
+, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii in numar mare.
Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/1, Na 6 mEq/1, K 30 mEq/1, Cl 17
mEq/1.
Radiografia toracica: normala. Radiografia abdominala ,pe gol": normala. Gazometria
arteriaUi (in aer ambiant): pH 7,54, PaC02 28 mm Hg, Pa02 109 mm Hg.
Intrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombara acuta? Care este
cauza cea mai probabila la aceasta pacienta?
A
Intrebarea 2: Care este examenul pe care 11 cereti in acest

moment?
A A >
Intrebarea 3: In ce situatii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?

Intrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei?
Cum este sodiul total al organismului?
Intrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de
urgenta)?
Raspunsuri caz 19
Intrebarea 1: a) Litiaza renala, pielonefrita acuta; mai rar - n ecroza papilara,
infarctul
renal. b) Pielonefrita acuta.
intrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloratie gram + urocultura +
hemoculturi.
Intrebarea 3:
Insuficienta renala acuta ce nu se atnelioreaza dupa rehidratare LV.,
Lipsa de raspuns la antibioterapia corecta,
Antecedente sugestive de obstructie a tractului urinar (prostatism, turnori pelvine,
chirurgie genito-urinara). ..
Intrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratarii extracelulare (mucoa.se
uscate, Na urinar < 10 tnEq/1) ori a sepsisului. Hipematretnia este secundara deshi dratarii
hipotone prin febra i transpiratii, necompensata prin aport oral. Sodiul total al
organismului este scazut, in ciuda hipematremiei .
intrebarea 5: Solutie NaCl 0,9% 200-500 mllora pentru redresarea TA. Daca pacienta nu
poate ingera apa, e va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corectia
hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg pana la obpnerea rezultatelor cu1turi1or
(ampicilina + gentamicina, cefalosporina + gentamicina etc
Caz 20 Pacient in varsta de 60 ani, consumator cronic de etanol se intemeazA
pentru dureri epigastrice cu iradiere in bara, great!, varsaturi, oliguri . Simptomatologi
survenit dupa consum de alimente colecistochinetice. aa
La internare: febra 38grade C, mucoasa jugala uscata, limba prajita, pliu cutanat
persistent, TA 80/60inmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusala
Investigatii recoltate la intemare:
GA - 16400/mm3
Hb- 15,5 g/d1
Ht-47%
Glicemie - 150 mg%
Uree -150 mg%
Creatinina -2 mgo/o
Na- 129 mmol/1
K- 3,1 mmol/1
C1 - 90 mmol/1
Ca -7,3mg/dl
RA- 33mmol/1
Amilazurie -1500 u/1
Eco abdominaHi: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, Ia.ra calculi, coledoc
Smm, fina lama de Iichid subhepatic.
1. Ia ce afectiune va ganditi? Argumentati.

2. prince mecanism explicati retentia azotata?
3. comentati dezechilibrele hidroelectrolitice tnentionate.
' '
4. care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
5. care este tratamentul de electie?
'
Raspunsuri caz 20
1. probabil o pancreati a acuta avand ca elemente de diagnostic: sdr dureros
abdominal intoleranta digestiva, febra; biologic: leucocitoza, hiperglicem ie,
hipocakemie, retentie azotata, cre terea amilazuriei. .
2. retentia azotata este de tip prerenal: pierderi prin febra, varsaturi i sechestrare!n
eel de al treilea spatiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloza metabolica. sunt consecinta
pierderilor digestive prin varsaturi .
4. parametrii de monitorizare:
.1. clinici: TA, febra, FC, abdmnen
b. biologici: uree, creatinina, ionograma, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grasimi, carne, alimente colecistoch inetice;
tratament de protectie gastrica i antiemetice: antiH2, inhibitori de pompa. roto i,
metoclopramid; hidratare parenteral a; corectare dezechilibre hidroeJ ectrolitJce $1
'::;dobazice.
Caz 21 Femeie de 52 de ani, tara antecedente personate patologi e, este internati
1n clinica pentru febra 39C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea starii
generate. Remarcam faptul ca pacienta prezinta un sindrom cefalalgic persistent
neinvestigat i este fumatoare.
Ex. obiectiv: febra 39,6C. Paloare teroasa a tegumentelor i a mucoaselor.
Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar - rare raluri bro ice. Tahicardie
sinusala 100/min concordanta cu febra. TA=ll0/70 mmHg. Loje renale dureroase,
micti_uni frecvente, diureza 850ml/24h. _
3
Date de laborator: VSH=56mm/lh, GA = 4400/mm , PMN=73%, Ht=34%,
Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinina=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/1, Cl=l13
mEg/1, RA-24 mEg/1, glicemia=92mg%,
Ex. urina: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriti+, 14 leucocite /HPF,
8 hematii!HPF.
Ecografie renala: rinichi drept cu ecogenitate u or scazuta i tergerea <liferentei
dintre corticala i medulara, contur neregulat, 97/52 1n1n. Rinichi stang cu contur
neregulat, 119/68 1nm cu u oadi distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 rnm in
calicele mijlociu ..
Intrebarea 1: Ce diagnostic puneti? Argumentati .

Intrebarea2: Care sunt cauzele de anemie in acest
caz? lntrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienta
renala? Intrebarea 4: care sunt explorarile pe care Ie
cereti?
Intrebarea 5: care sunt con1plicatiile cele mai frecvente dupa con!;urnul de
analgezice?
Intrebarea 6: Ce indicatii veti da la externare?
' '
Raspunsuri caz
21
Rasp,uns 1: pielonefrita cronica acutizata. Obs. Nefropatie analgezica Boala
cronica de rinichi st
I.
. Raspuns 2: nefropatie analgezica, insuficienta renaHi secundara pielonefritei
cronic, neoplazie, ulcer/gastrita sangenlnda _
Raspuns 3: nefropatia analgezica, pielonefrita cronica, nefropatie ischemica.
Raspuns 4: urocultura, he1nocultura, alfa-rnicroglobu lina urinara raport
ureee/creat urinara, raport NwK urinar.
Raspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infectia urinara. . .. ._
Raspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la extemru e, p.ro la Ie alltibwtlc_a
1nai indelungata, sevraj de analgezice, investigarea sdr. Ce alalg1c I elunmarea cauze1.
Dispensarizare ecografica/cistoscopi ca
Caz 22 Barbat in vfu'sti de 75 ani hipertensiv de peste 10 ani, cu valori necontrolate
Ia domiciliu cu blocant calcic, motiv pentru care se introduce in tratament enalapril
20mglzi i furosemid 40 mg/zi, se intemeaza pt greplri, inapetenf!, astenie.La un
control de rutina, in urma ct l luna, functia renala era normala. Examenul clinic
arterele carotide i paraombilical bilateral. releva suflu sistolic pe
. .
TA = 170/90 mmHg
Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA =
7000/mm3 Uree = '!.20mg/dl, creatinina
= 1,4mg/dl
Glicemic 80 mg/dl, ac uric? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mtnoVI, RA = 27 rnmol/1
Ex urina: alb =abs; glucoza = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate
urinara = 1025, Na urinar 8 mmol/1, fractia de excre ie aNa < 1, osmolalitate
urinara = 580 mOsm/1
Eco renaHi: RD- 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor
crescuta ambii rinichi
1. Care este diagnosticul?

2. Ce investigatii suplimentare recomandati?
3. Care ar fi. riscurile angiografiei renale i care sunt precautiile preinterventionale?
4. Care sunt factorii de rise cardiovasculari prezenti la acest pacient?
5. Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente
trebuie evitate?
Raspunsuri caz 22
1. IRA functionala prin scaderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu
IECA i diuretice la o pesoana varstinca, cu posibila stenoza bilateralade artera
renala de etiologie aterosclerotica. Diagno sticul se bazeaza pe unnatoareleS raport
uree/creat = 120/1,4; densitate urinara crescuta, Na urinar scazut.
2. investigatii suplimentare : eco doppler de artere renale, eventual arteriografie
renala !n cazul suspiciunii lnalte eco de SAR
3. riscurile sunt"
a) esecul manevrei (exceptional)
b) restenozare
c) hematom la nivelul zonei de punctionare
d) disectie/perforatie de artera renala
e) tromboza si ocluzia arterei renale
f) prezinta rise crescut de embolie de cholestero] i de nefropatie de contrast.
Preinterventional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i initierea protocolului de
prevenire a nefropatiei de ccntrast.
4. factorii de rise cardiovasculari sunt: varsta, dislipid erni a
5. tratarnentul consta In oprirea medicatiei diuretice i a IECA. Pcntru con.rolul
HTA se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice tbiazidice, indapam1d.
Caz 23 Pacientul E.M., de 60 ani, sufera de diabet zaharat tip 2, depistat d 5 ani, i
obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respect! indicatiile dietetice. Face tratament cu
hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide (tara a- i supraveghea periodic glicemia).
Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidina i, mai recent, cu Amlodipina.
Cifrele TA se situeaza in jur de 140-155 I 80-90 nun Hg. Fumator, 40 pachete-an, a
prezentat in urma cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat
cu
arteriopatie obliteranta a men1brelor inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de
mar
de 500 m.
Se intemeaza de urgenlA la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o TA de 230/130 tnln Hg i o insuficienlA renala.
Edernul pulmonar se retnite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficienta- renala
persista, motiv pentru care este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140
mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de
insuficienlA mitrala, absenta edemelor periferice, absenta pulsurilor pedioase i tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultatie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund
de ochi: retinopatie hipertensiva stadiul III, tara semne de retinopatie diabetica .
Biochimia sangvina: glicemia 200 tng/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sutnarul
de urina: glucoza +++, proteine +, corpi cetonici -, hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h.
3
Sediment urinar: hematii 5000/mm 3, leucocite SOOO/mn1 .
,..
Intrebari:
1) Cum calificati HTA a acestui pacient?
2) Diagnosticul de glotneruloscleroza diabetica pare improbabil. De ce?
3) Ce diagnostic etiologic sugereaza HTA in acest caz? De ce?
4) Ce strategie diagnostica aveti ill vedere pentru a confirma sau infmna aceasta
ipoteza?
5) Care sunt riscurile majore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabetice la acest
pacient?
Rispunsuri caz 23
1) Este vorba de o HTA maligna, date fiind unnatoarele:

HTA severa, cu TA diastolica > 130 mm
Hg, Retinopatia hipertensiva std. III,
Afectarea organelor-tinta: edem pulmonar acut 0 insuficienta renala (nu
se poate ti daca insuficienta renala era preexistenta sau a aparut ca o complicatie a HTA
maligne).
2) Elernentele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetica sunt:

Absent a retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
Absenfa proteinuriei importante, prezente de obicei in stadiul de
nefroparie diabetica cu insuficienta renala;
Vechimea (probabila) de numai 5 ani a diabetului.
3) Di(!gnosticele posibile sunt:

HTA secundara unei stenoze de artera renala (HTA reno-vascularii) , avand
in vedere: terenul (sexul masculin, varsta > 50 ani), factorii de rise cardiovascular (diabet,
obezitate, tabagism), alte localizari ateromatoase (coronariana, membre inferioare)
edemul pulrnonar acut instalat brutal (,flash");
HTA esenfialii (tinand seama de prevalenta acesteia - 90% dintre
HTA),
cu posic:!: afectare renala secundadi (nefro-angioscleroza );
HTA secundara unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoasQ),
sugerata de prezenta ;lsuficientei renale (dar nu exista informatii suficiente referitoare la
antecedentele pacientului).
4) Strategia diagnostica impune explorarea arterelor renale, 1n cautarea unei stenoze:

Echo-doppler de artere renale (dificila din pricina obezitatii);
Angio-RMN (probabil eel mai bun examen in acest caz);
Scanner spiral at al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast
iodat, de evitat in prezenta insuficientei renale);
Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita , de asemenea, produs de
contrast iodat, de evitat in prima etapa).
5) In caz de 1nsuficienta renala, biguanidele comporta rise de acidozii lactica, zar

sulfamidele -- de hipoglicemie.
(I Caz 24 0 femeie de 28 ani se prezinta la consulta?e pentru aparitia unor ede1ne la
metnbrele inferioare, msotite de o cre tere 1n greutate de 6 kg. Nu are antecedente
patologice, cu exceptia a trei avorturi spontane. Relateaza de asemenea artralgii la nivelul
mainilor de ca iva ani, pe care e trateaza cu antiinflamatoare nesteroidiene. La examenul
obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarca un eritem malar bilateral.
Tensiunea arteriala este n1oderat crescuta (170/90 mm Hg). Examenul urinii arata:
proteinurie I I I t, hematii +. Albuminetnia este 19 g/1, iar creatinine111ia 0,9 mg/dl.
I"ntrebarea 1: Ce alte semne i simptome in favoarea diagnosti'cului veti cauta

anamnestic i la examenul clinic?
I"ntrebarea 2: Care sunt investigatiile complementare?
!"ntrebarea 3: Ce boala sistetnica suspectati? Argutnentati.
Intrebarea 4: Se realizeaza o biopsie renala care evidentiaza depozite imune
abunde11te, formate din IgG, IgM, IgA, Clq, C3 i C4 pe
versantul extern al membranei bazale
glomerulare (MBG). Coloratia argentica arata expansiunea MBG sub forma de spiculi,
de o parte i de alta a depozitelor. Nu exista proliferare
anatomo-patologic
celulara. al acestei afectari renale?
Care este diagnosticul
"
I ntrebarea 5: abse11ta unor dovezi clare 1n favoarea eficacitatii corticoterapiei in
I"n
aceasta situatie, veti initia deocamdata un tratament conservator simptomatic. Care este
acest tratament?
Raspunsuri caz24 intreba:ea 1: L pus eritematos sistemic (femeie ta.nara, artralgii,
eritem malar, glomerulonefnta), asoctat cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi
repetate).
intrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceratii bucale, nazale i
faringiene, revarsat pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice.
P.. entru SA.FL: antecedente de tromboze vasculare, livedo reticularis .
Intrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examc:!l cito-bacteriologic al urinii (sediment
urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colestercl ::,tal, HDL-colesterol, trigliceride
Bilant:ul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitara i reticulocite
Explorarea <;indromului antifosfolipidic:
Serologie luetica: VORL i
TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinaza (anticoagulant lupic)
Bilant pre-biopsie renda:
Hemostaza (TS.; TC,
TP)
Echografie renala
intrebarea 4: Glomerulonefrita membranoasa Iupica (clasa V): depozite imune pe
versantul extern al MBG, expansiunea MBG sub forma de spiculi, absenta depozitelor
subendoteliale i a proliferarii celulare, depozite abundente i polin1orfe (mai ales IgG i
Clq), in contextul semnelor extrarenale de LES .
Intrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statina)
!n caz de hipe_. :desterolemie, anticoagulant (hipoalbrnninemie < 20 g/1, SAFL),
regim
hiposodat i rP.:;c:ictie hidrica moderata, diuretice (la debut, tiazidice) ,
monitorizare (edeme, K+, hetnostaza, colesterolul)

Caz 25 Barbat, 36 de ani
Se intemeazi pentru:
scurte pierderi ale cuno tientei (survenite Ia efortul de deplasare)
durere precordiaHi (cu caracter permanent)
dispnee Ia eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
vertij
Anamnestic
hipertensiv sub tratament cu indapamid (2,5 mg/zi) i atenolol (lOOmg/zi). de
aproximativ 1 an
o intemare Ia varsta de t 6 ani cu diagnosticul de glomerulonefrita acuta
sindrom edematos cu caracter recurent in ultimii 3 - 4 ani (fara, retlomaleolar)
proteinurie - determinare calitativa in ambulatoriu, in urma cu 4 ani; s-a temporizat
continuarea investigatiilor
Ex. obiectiv:
paloare teroasa a tegumentelor
halena uremica
TA= 80/45 n1nilig
frecventa cardiaca=56/min ritmic,
oc apexian nepalpabil
zgomote cardiac slab audibile
jugulare turgide
puis paradoxa!
diureza 250 ml/24 h.
Date de laborator:
VSH = 63 mmlh,
3
Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600!tntn ,
uree = 435 mg%, creatinina= 12,2 mg%,
Na-135 mEg/1, K=7tnEg/l, Cl=115 mEg/1, RA = 6 mEg/ 1
glicemia=88 mg%, colesterol = 135 n1go/o, trigliceride = 79 1ng%>,
ex. urina : densitate 1010, pH=5,5, proteinwie --:- 1,8 g/24 h, hematurie = 10
hematii/HPF,dismorfice , 1leucocit /HPF, nitriti -absenti.
EKG-complexe microvoltate. Supradenivelare ST in toate derivatiile precordiale, cu
concavitatea orientata in sus
Radiografie. toracica - cord tnarit de volum, unghiul cardiofrenic drept obtuz,
largirea
mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar nom1al
Ecografie renaHi: rinichi drept i stang 80/48 mm.
intrebarea 1: Care este diagnosticul dumneavoastra i ce in '.' stigatii
complementare veti solicita?
!ntrebarea 2: Care sunt elementele de gravitate ale situatiei actuale a pacientului ?
!ntrebarea 3: Cum explicati bradicardia pacientului?
!ntrebarea 4: Care este terapia de w-genta?
Intrebarea 5: Indicatii terapeutice dupa rezolvarea urgentei.
RASPUNSURI caz 25
Rispuns 1: glomerulonefrita cronica, boala cronica de rinichi st V, pericardita
uremica, tamponada, hiperpotasemie; ecocardiografia.
Riispuns 2: tamponada, hiperpotasemia
Raspuns3: tratamentul cu betablo ant - ..
; ..,
Raspuns 4: pericardiocenteza unnata de initierea hemodializei

Raspuns 5: terapia de substitutie renala

Caz 26 Femeie, 60 ani, 95 kg
Se adreseaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.
Este diagnosticata cu:
diabet zaharat de Ia varsta de 50 ani (sub tratament cu antidiabetice orale, necomp!iantA
la tratament - Hb glicozilata peste 7,5)
HTA de Ia varsta de 56 ani- incorect tratata
insuficienta renala cronica de I an (proteinurie semnalata in urma cu 5 ani, retentie
azotata obiectivata in urma cu un an)
i'n urma cu o luna prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se
adreseaza medicului de familie - i se recomanda tratament cu Enalapril 20 mg/zi,
Spironolactona 200 mg/zi, si Isosorbitdinitrat retard 120 mg/zi.
Evolutia pacientei este nefavorabila cu- instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se
prezinta in urgent:a.
Examenul obiectiv:
pacienta " aproape
paralizata"
TA 130/80 mmHg, FC 54/min, rara setnne de insuficienta cardiaca
FR=18/min
diurcza prezenta
Bilanful biologic:
Hemograma anemie normocroma normocitara - Hb = 9,5g%
PT 68 g/1
Glicemie 210 mg%
Col270 mg%, TG 195tng%
Uree 210 mg%, creatinina 5,2 Ing%>, acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/1, K 7,4 mEq/1, C1108 mEq/1, RA 16tnEq/l
ECG: cre terea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascutite.
1. Calculati clearanceul de creatinina
' diagnosticul
2. Formulati
3. Care este cotnplicatia cu rise vital i ce factori au precipitarinstalarea ei?
4. Care este tratamentul de urgent-a?
5. Care este tratatnentul pe tenn enlung?
Raspunsuri caz26
I. 18 mVmin
2. DZ tip II cu necesitati de insulina, Nefropatie diabetica std.V Mogensen, IRC std.
N. HTA secundara, ane1nie secundara, hiperpotasemie
3. Hiperpota.semia precipitata de terapia cu IECA i Spironolactona pe fondul de
hiporeninenism hipoaldosteronic caracteristic DZ
4. administrarea de Ca intravenos , diuretic de ansa, bi carbonat de sodiu,
simpa icomimetice, Glucoza tamponata cu insulina, Kayexalate, henlOdializa)
5. T p1 connservatoare a IRC (antihipertensiva, antianernica, insulinoterapie,
dteta hipoproteica) apoi eventual tratatn ent de substitutie renala
'
Caz 27 Femeie 61 de ani, fumatoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de
5 ani, decelata cu hipertensiune arteriala de 2 ani, tratata cu enalapril 10mg!zi i aspenter
se intemeaza in clinica prezentand jena precordiala Ia eforturi medii sau in repaus insotit
de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generala mediocra, obeza (IMC=32%), ascultator pulmonar
nonnal, TA= 190/85 mmHg, frecven!A cardiaca=88/min, ritmic, ficat, splina Ui limite
nonnale, loje renale nedureroase. Diureza 1200rnl/24 h.
. Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm 3, uree= 42 mg%,
creatinina=1,3mg%, Na=l35 mEg/1, K=3,42 mEg/1, Cl=115 mEg/1, glicemia=269 mg%,
RA = 26 mEg/1, colesteroI = 35 mg%, trigliceride = 489 mg%, ex. urina: densitate
1028,
pH=5,5, prot , hematii -, nitriti -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie - 26 mg/zi. Cl.
Creat= 136 ml/min.
EKG- in limite normale.
Rg. Cardio-toracica: cord cu alungirea arcului inferior stang.
Ecografie renala: rinichi drept i stang nonnali ecografic, 140/69
mm. FO: retinopatie diabetica proliferativa .
Intrebarea 1: Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridica pacienta?

A
Intrebarea 2: ce diagnostic puneti pacientei?

A t
Intrebarea 3: Care sunt factorii de rise cardiovascular ai pacientei?

intrebarea 4: ce analiza recomandati pentru a decela eventuala afectare renala?
Cc mP,toda solicitati?
intrebarea' 5: ce trntament indicati pacientei?
Intrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?
Raspuns caz 27
Raspuns 1: afectare coronariana, prezenta cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei

diabetice,
Raspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i
nefropati d.iabetica st.III. Hipertensiune arteriaHl secundara st III, grad 2 rise foarte malt.
Angina pectorala de efort.
Raspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie , dislipidetnie , obezitate grd I, fumat
Raspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA . .
Raspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare , medicatte tnetabohca
betab!.; ::; nta, regim ig-diet, insulinoterapie, hipolipemianta . .
Raspuns 6: dezechilibrarea diabetica, regim ig-diet, controlul nesat1sracator al
tensiunii arteriale, infectiile

Caz 28 0 femeie de 41 ani este intemata in spital pentru febra, alterarea starii generate
i durere in Iomba dreapta. Relateaza infectii urinare joase multiple in antecedente. Nu
se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaza. Nu consuma medicamente. La examenul
fizic: tempera a 40,20, T = l0?/6 .mm in clinostatism, 70/50 mm Hg in
ortostatism (cu ameteala), puis 120/mm, resprratu45/mm. Mucoasele sunt uscate.
Examemu cardiac este normal, cu exceptia tahicardiei. Examenul pulmonar- normal.
T eul r -:ml -normal. Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na
149 mEq/1, K 4,5 mEq/l, CI 115 mEq/1, RA 23 mEq/1, glicemia 110 mg/dl, Hb
13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urina: densitate 1030,
pH 5,5, hematii +, proteine +, nitriti
+, 100 leucocite/HPF, 10 hematii!HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii in nurnar mare.
Exarnenul biochirnic al urinii: osmolalitate 980 mosmll, Na 6 rnEq/1, K 30 mEq/1, Cl 17
rnEq/1.
Radiografia toracidi: normaH:i. Radiografia abd01ninaHi ,pe gol": normala. Gazometria
arteriala (in aer ambiant): pH 7,54, PaC0 2 28 tnm Hg, Pa02 109 min Hg.
I"ntrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombara acuta? Care
este cauza cea mai probabila la aceasta pacienta?
Intrebarea 2: Care este examenul pe care 11 cereti in acest tnoment?
Intrebarea 3: in ce situatii ar fi indicate exatnene imagistice
suplimentare? A )
Intrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale liipematretniei?

Cum este sodiul total al organisn1ului?
Intrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgenta)?
Raspunsuri caz 28
Intrebarea 1: a) Litiaza renala, pielonefrita acuta; mai rar - necroza papilara,
in.farctul
renal. b) Pielonefrita acuta.
Intrebarea 2: Exatnenul n1icroscopic al urinii cu coloratie gratn + urocultu ra +
hemoculturi.
Intrebarea 3: .
Insuficienta renala acuta ce nu se atnelioreaza dupa rehidratare LV.,
'
Lipsa de raspuns la antibioterapia corecta,
Antecedente sugestive de obstructie a tractului urinar (prostatism, twnori pelvine,
chirurgie genito-urinara). .
Intrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidradrii extracelulare (mucoase
uscate N a urinar < 10 tnEq/1) ori a sepsisului. Hipematren1ia este secundara deshidratarii
hipoto e prin febra i tratlspiratii, necmnpensata prin aport oral. Sodiul total al
organismului este scazut, 1n ciuda hipematremiei . .
Intrebarea 5: Solutie NaCl 0,9% 200-500 ml/ora pentru redresarea TA. Daca pactenta
u
poate ingera apa, se va continua cu hidratare LV cu sol. NaCI 0,45% pentru c,oret1a
hipematremiei. Antibiotice cu spectru larg pana la obtinerea rezultatelor c1.utunl or
(ampicilina + gentamicina, cefalosporina + gentamicina etc).
Caz 29 Pacient in varsta de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer
duodenal se intemeaz! pentru dureri epigastrice, great!, varsaturi incoercibile, stare de
astenie marcata, parestezii Ia nivelul membrelor inferioare.
La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prajita, mucoasa
jugulara uscata, TA = 100/60 mmHg in clinostatism, cu scadere Ia 80/40 mmHg in
ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibilia palpare in epigastru cu prezenta
clapotajului, pe sonda vezicala s-au evacuat 200 ml urina nonnocroma.
Analizele recoltate Ia internare:
Hb = 14 g/dl
Ht =50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mgo/o
Na = 125
mEq/1 K = 2,1
mEq/1
Cl = 72 mEq/1
RA = 40 mEq/1.
ECG:
tahicardie sinusala 120/min
unde T plate in toate derivatiile
prezenta undei U
6. In ce context considerati modificarile ECG?

7. Enumerati dezechilibrele electrolitice i acido-bazice i care au fost cauzele
acestora?
8. Prince mecanism explicati retentia azotata?
9. Care este complicatia ulcerului aparuta?
10. care este conduita terapeutica adecvata?
Raspunsuri caz 29
5. modificarile ecg sunt expresia hipokailemiei severe
6. dezechilibrele electrololitice i acidobazice
hiponatremie i hipocloremie avand ca mecanisin lipsa de aport i varsaturile
abundente
hipokalemia -pierdere prin varsaturi i cre terea excretiei renale secundadi
alcalozei metabolice hipocloremice
7. retentia azotata este de tip prerenal: deshidratare prin varsaturi
8. ulcerul este complicat cu stenoza pilorica
9. repletie volemica, combaterea alcalozei,
Caz 30 Pacient in varsta de 60 ani, consumator cronic de etanol, se intemeaza
pentru dureri epigastrice cu iradiere in bara, greata, varsaturi, oligune. Simptomatologi
survenit dupa consum de alimente colecistochinetice. aa
La internare: febra 38grade C, mucoasa jugala uscata, limba prajita., pliu cutanat
persistent, TA 80/60mmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusala
Investigafii recoltate Ia internare:
GA - 16400/rnm3
Hb- 15,5 g/dl
Ht- 47%
Glicemie - 150 mg%
Uree - 150 mg%
Creatinina -2 mgo/o
Na- 129 mmol/1
K- 3,1 mmol/1
Cl- 90 mtnol/1
Ca- 7,3mg/dl
RA - 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/1
Eco abdominala: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, f'ara calculi, coledoc
5mm, fma lama de lichid subhepatic.
6. lace afec iune va gandi i? Argumenta i.

7. prince mecanism explica i retentia azotata?
8. comentati dezechilibrele hidroelectrolitice mentionate.
' '
9. care sunt.parametrii de tnonitorizare ai pacientului?
10. care este tratamentul de electie?
'
Raspunsuri caz 30
1. probabil o pancreatita acuta avand ca elemente de diagnostic: sdr dureros .
abdominal, intoleranta digestiva, febra; biologic: leucocitoza, hiperglicemie,
hipocalcemie, retentie azotata, cre terea amilazuriei.
2. retentia azotata este de tip prerenal: pierderi prin febra, varsaturi i sechestrare in
eel de al treilea spatiu.
3. hiposodetnie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloza metabolica. sunt consecinta
pierderilor digestive prin varsaturi.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febra, FC, abdon1en
b. biologici: uree, creatinina, ionograma , amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grasimi, carne, alimente colecistuchinetice ;
tratament de protectie gastrica i antiemetice: antiH2, inhibitori de pompa protoni,
metoclopramid; hidratare parenterala; corectare dezechilibre hidroelectrolitic e i
acidobazice.

Caz 31 Se prezinta pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boala polichistica
renala cu transmitere autosomal dominanta) i hipertensiune arteriala sub tratament cu
beta blocante.
MG -- solicita consultul datorita evolu?ei: inapetentei, scaderii in greutate, pruritului
tegumentar.
Evaluarea ei releva:
y" retentie azotata importanta- clearance de creatinina = 7mllmin, uree = 220mgldl
y" valori necontrolate ale HTA - 180/90mmHg
y" acidoza metabolica (RA = 15mmolill)
y" 4iabet zaharat dezechilibrat - glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat in
urma cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
y" absenta anemiei (Hb = 13 g%)
intrebari:
6. Formulati diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutica amediata pentru MG?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta
pacienta?
10. cum ex,Iicati absenta anemiei Ia aceasta pacienta?
Raspunsuri caz 3 1
1. ADPKD, Boala renala cronica st V, HTA secundara, DZ tip II obez dezechilibrat
cu necesitati de insulina;
17. Terapie de substitutie renala, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansa), modificarea terapiei antidiabetice - se renunta Ia ADO i se
instituie insulinoterapia
18. ADPKD, HTA, DZ;
19. c mpliratiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de
chist cu llematurie macroscopica , retrohemoperi toneu,
20. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de
_hemoglobina

Caz 32 Se prezinta pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boala polichistica
renal! cu transmitere autosomal dominanti) i hipertensiune arteriala sub tratament cu
beta blocante.
Aceasta solicit! consultul medical datorit:a evoluliei: unui sindrom anemic; solicita
deasemenea sfat genetic -dore te o
sarcina.
Evaluarea ei
releva: Pentru ML:
21. anemie hipocroma microcitara- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
22. reten ie azotata- clearance de creatinina = 35ml/min, uree = 75mg/dl
23. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol50 mgX2/24 h
24. leucociturie importanta(60 Ucamp), bacteriurie semnificativa (pacienta prezinta
numeroase antecedente de infectie urinara complicata - pielonefrite acute cu
contaminare ascendent!, in contextul a numeroase complicatii infectioase
genitale); ultimul episod de infectie urinara, in urma cu 2 luni tratat cu
gentamicina 80 mg X 2/24ore
25. semne clinice de exacerbare a unui astm bron ic alergic (diagnostic de astm
bron ic in urma cu 5 ani, tratament cu inhibitori de leucotriene pe perioada
limitata, numeroase infectii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
diverse)
26. rectoragii neinvestigate
Intrebari:
Formulati diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
1.
Care este atitudinea terapeutica pentru ML?
2.
Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale
3.
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Raspunsuri caz 32
1. ML: ADPKD, Boala renala cronica st III, HTA secundara, infectie urinara
complicata, astm bron ic alergic, anetnie hipocroma tnocrocitara, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corectia anemiei (explorarea rectoragiilor,
adininistrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul
infectiei urinare (conform antibiogratnei, cu alegerea unui agent antimicrobi
an nom1efrotoxic i cu ajustarea dozelor funqie de clearanceul de
creatinina),tratamentul i preventia infectiilor de la nivelul tractului genital,
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bron ic i terapie
antiinflamatorie adecvata (evaluare pneumololgica)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv
nefrotoxice, v ultimul episod), infectiile urinar e, anemia
4. Prezenta bolii renale cronice contraindid:i sarcina.
5. con1pli atiile ca e pot apare: infectii chistice, he1noragii intrachistice, rupture de
chist cu hematurie macroscopica, retrohen1operitoneu ,
Caz 33 Barbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani
decelat cu insuficienta aortica Ia 33ani se prezinta in ambulatorul de specialitat
prezentand dispnee, astenie marcata, palpitatii, febra intermitenta, oligurie. Debutul este
insidios dupa un episod de infectie urinara tratat Ia domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile,
in urma cu 7 zile. Pacientul a fost urmarit doar de medicul de familie tara a i se
efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentara i a mucoaselor. Ascultator pulmonar -
subcrepitante 113 bazal bilateral. Tahicardie 100/min cu freevente extrasisitole
supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ in focarul lui ERB.
TA=l60/65 mmHg. Hepatomegalie 4 em sub rebord sensibila, jugulare turgide grd. 3,
slenornegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diureza 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/lh, GA = 11400/mm 3, PMN=75%, Ht=32%,
Hb=9,2g%, uree=131mg%, creatinina=2,3mg%, Na=l33mEg/l, K=5,55 mEg/1, Cl=I18
mEg/1, glicemia=102mg%, ex. urina: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitriti-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renaHi: rinichi drept i stang cu ecogenitate u or scazuta, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo ingro ate, regurgitare aortica grd IV, cu jet excentric,
fluttering diastolic a valvei mitrale anterioare, formatiune vegetanta la nivelul cuspei
coronare. dr pte ce se angajeaza in tractul de ejectie. Cavitati stangi marite.
Intrebarea 1 : Ce diagnostic puneti? Argumentati.

intrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a
anemiei? intrebarea 3: Care este cauza insuficientei
renale?
intrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
Intrebarea 5: ce recomandari faceti la extemarea pacientului?
Raspunsuri caz 33
Raspuns 1: Insuficienta aortica reumatismala complicata cu insuficienta cardiaca
congestiva globala, endocardita bacteriana subacuta, insuficienta renala acuta.
Raspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Raspuns 3: infectioasa, embolica, imuna.
Raspm,-:; 4: frecventa cardiadi, tensiune arteriala, diureza, uree, creatinina ,
potasemia, aparitia de noi sufluri.
Raspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) i
corectie chirurgicala.
Caz 34 Femeie de 52 de ani, rara antecedente personalc patologice, ese internal!
in clinica pentru febra 39C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea st!rii
generale. Remarcam faptul di pacienta prezinta un sindrom cefalalgic persistent
neinvestigat i este fumatoare.
Ex. obiectiv: febra 39,6C. Paloare teroasa a tegumentelor i a mucoaselor.
Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar - rare raluri bron ice. Tahicardie
sinusala 100/min concordant! cu febra. TA=ll0/70 mmHg. Loje renale dureroase,
mictiuni frecvente, diureza 850ml/24h.
3
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm , PMN=73%, Ht=34%,
Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinina=l ,?n1g%, Na=l34 mEgil, K=3,35 mEg/1, Cl=113
mEg/1, RA=24 mEg/1, glicelnia=92mg%,
Ex. urina: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriti+, 14 Ieucocite /HPF,
8 hematii!HPF.
Ecografie renala: rinichi drept cu ecogenitate u or scazuta i tergerea diferentei
dintre corticala i medulara, contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stfmg cu contur
neregulat, 119/68 n1m cu u oara distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 mm in
calicele mijlociu ..
intrebarea 1: Ce diagnostic puneti? Argumentati.

intrebarea2: Care sunt cauzele de anemie in acest caz?
intrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienta renaHi?
Intrebarea 4: care sunt explorarile pe care le cereti?
intrebarea 5: care sunt complicatiile cele mai frecvente du .3 consumul de
anal ezice?
Intrebarea 6: Ce indicatii veti da la extemare?
' '
Raspunsuri ca 34
Raspuns 1: pielonefrita cronica acutizata. Obs. Nefropat.ie analgezica BoaHi
cronica de rinichi st I.
Raspuns 2: nefropatie analgezica, insuficienta renala secundara pielonefrit ei
cronic, neoplazie, ulcer/gastrita sangeranda
Raspuns 3: nefropatia analgezica, pielonefrita cronica, nefropatie ischemica.
Raspuns 4: urocultura, hen1ocultura , alfa-microglobulina urinara, raport
ureee/creat urinara, raport Na!K urinar.
Raspuns 5: neoplazia de uroepiteliu , litiuaza i infectia urinara.
Raspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la extemare, profilaxie
antibiotica mai indelungata, sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic i
eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografidilcistoscopica.

Caz 35 Barbat 26 de ani, fumator, cu antecedente familiale hipertensive, se
intemeaza in clinica prezentand cefalee, acufene, dispnee, palpitatii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar -
subcrepitante 2/3 inf. hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecventa cardiaca=120/min,
ritmic, ficat, splina in limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diureza 250 ml/44 h.
3
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=l5,3g%, GA = 7300/mm ,
uree = 42 mg%, creatinina=1,2 mgt>/o, Na=135 mEg/1, K=4,42 mEg/1, Cl=ll5 m.Eg/1,
glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/1, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139 mg%, ex.
urina: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitri i -, I leucocite /HPF, 1
hematie!HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracica - normale.
Ecografie renaHi: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stang 120/60 mm.
I"ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra?

Intrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
!"ntrebarea 3: ce medicamente veti administra In urgenta?
Intrebarea 4: ce explorari suplimentare veti cere pentru diagnosticul de
certitudine, dupa rezolvarea crizei hipertensive?
Intrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
Intrebarea 6: este indicata hemodializa?
Raspunsuri caz 35
Raspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoza de artera renaUi

dreupta
Raspuns 2: stenoza de artera renala dreapta, pielonefrita cronica, feocromocitom .
Raspuns 3: anticalcice, diuretice, nitriti iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Raspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renala
Raspuns 5: IEC, pot induce IRA .
Raspuns 6: nu

intemeaza in clinica prezentand dispnee, vertij, durere precordial! i scurte pierderi ale
cuno tientei. A fost decelat de 1nedicul de familie cu HTA i tratat cu indapamid i
atenolol 1OOmg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasa a tegumentelor, halena uremica, TA= 80/45 mmHg,
frecventa cardiaca=56/min, rit1nic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puis paradoxal. Diureza 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mrnlh, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm 3 , uree
= 435 mg%, creatinina-12,2 1ng%, Na=l35 mEg/1, K=6,42 mEg/1, Cl=115 mEg/1,
glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/1, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 1ng%,
Ex. urina: densitate 1010, pH=5,5, prot++, hematii -, nitriti -, 1 kucocite IHPF, 6
hetnatii!HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
Rg. Cardio-toracica - cord tnarit de volum, largirea mediastinului superior,
hiluri i desen pulmonar non11al.
Ecografie renala: rinichi drept i stang 80/48 mm.
Intrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra? Argumentati.

Intrebarea 2 : Ce analiza veti cere pentru confirmarea supozitiei de diagnostic?
intrebarea 3: Care este atitudinea de urgenta?
intrebarea 4: cum explicati bradicardia pacientului?
Intrebarea 5: cum explicati starile sincopale?
Intrebarea 6: ce tip de dializa veti recotnanda?
Raspunsuri caz 36
Raspuns 1: glomeruloneftita cronica, boala cronica de rinichi st V, pericardita

urernica-tamponada.
Raspuns 2: ecocardiografia.
Raspuns 3: pericardiocenteza unnata de initierea hernodializei.
Raspuns 4: tratan1entului betablocant
Raspuns 5: tatnponada + tratarnent antihipertensiv
Raspuns 6: hen1odializa.
Caz 37 P.arbat in varsta de 65 ani se interneaza pentru: dureri osoase, cefalee, astenie
greturi. Antecedentel nu sunt semnificative. Examenul fizic releva doar sensibilitate' la
presiunea suprafetelor osoase i valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constata: VSH= 100 mm/1 ora
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm 3 ,Tr = 50.0001 mm 3
Uree = 120 mg/dl, creatinina = 1,2 mg/dl J
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 gil

Na =138 mm.ol/1, K = 4,3 rnmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Ex. urina: alb = ++, glucoza = abs., sediment= rare epitelii plate i cristali de acid
uric; proteine Bence Jones prezente
l.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.

2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea
completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afect iunii renale?

Raspunsuri caz 37
1. Diagnosticul este de:IRA complicand un mielom multiplu secretant Ig G.
Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA (dureri osoase, intoleranta
digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot Bence
Jones, IgG crescute) side IRA (uree crescuta)
2. imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu,
bazin)
3. Cauzele IRA in acest caz sunt: hipercalcemia , deshidratare a, tubulopatia
mielomatoasa prin depunere de proteine Bence Jones .
4. Tratamentul indicat consta in: hidratare corecta, alcalinizarea urinii cu bicarbo nat
de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison i Alkeran

Caz 38 Barbat in ars de 75 ani cunoscu c HTA, in tra ent cu enalapril 20mg!
zi i furosemid 40 mg/zt, se mtemeaya pt greturJ, mapetentA, asteme. Examenul clinic
relevl suflu sistolic pe arterele carotide i paraombilical bilateral.
TA= 170/90 mmHg
Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA =
7000/mm3 Uree = 120mg/dl, creatinina
= 1,4mgldl Glicemie 80 mgldl, ac uric?
5,5mgldl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/1, K = 4 mmoVl, RA = 19 mmolll
Ex urina: alb =abs; glucoza = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate
urinara = 1025, Na urinar 8 mmol/1, fractia de excre ie aNa< 1, osmolalitate
urinara = 580 mOsm/1
Eco renaHi: RD - 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor
crescuta ambii rinichi
6.Care este diagnosticul?

7. Ce investigatii suplimentare recomandati?
8. Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precautiile preinterventionale?
9. Care sunt factorii de rise cardiovasculari prezenti la acest pacient?
Care este tratamentul de electie la acest pacient ice clase de medicamente
10.
trebuie evitate?
Raspunsuri caz 38
6. IRA functionala prin sdiderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu
IECA i diuretice la o pesoana varstinca, cu posibila stenoza bilateralade artera
renala de etiologie aterosclerotica . Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele$ raport
uree/creat = 12011,4; densitate urinara crescuta, Na urinar scazut. .
7. investigatii suplimentare : eco doppler de artere renale, eventual arteriografie
renala in cazul suspiciunii inalte eco de SAR
8. riscurile sunt:
g) esecul manevrei (exceptional)
h) restenozare
i) hematom Ia nivelul zonei de punctionare
j) disectie/perforatie de artera renala
k) tromboza si ocluzia arterei renale
1) prezinta rise crescut de embolie de cholesterol i de nefropatie de
contrast. Preinterventional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i initierea
protocolului de prevenire a nefropatiei de contrast.
9. factorii de rise cardiovasculari sunt: varsta, dislipidemia
10. tratamentul consta in oprirea medicatiei diuretice i a IECA . Pentru controJ uJ
HTA se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice thiazidir.e, indapamid.
Caz 39 Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii
generalc. Ca antecedente, n tam tabagism ac iv, 42pachete an, .diabet n n-ins lino
dependent, hipercolesterolerme tratata cu statme. De aproxtmattv 3 lunt, pactentul
prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea, mentioneaza
aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si
abdominal normal.
Band z ta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone
0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 rnEq/1, K=8,1 mEq/1, RA=16 mEq/1, Cl=107 rnEq/1,
uree=230mg%, creat= 7,9 mg
% Rad toracka =normala
ECG: absenta undei P, QRS=O, 14, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
6. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
7. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
8. 0 ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor
pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi
evocatoare de o IRA
obstructiva?
9. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care tTebuie aplicate in acest caz,
dupa rezolvarea urgentei vitale?
10. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera ? Ce ii raspundeti?
Raspunsuri 39
6. Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmo nar acut care nu
raspunde la diuretic sau pe IRA obstructiva, acidoza metabolica severa cu
pH<7,2, frecatura pericardica , necesitatea de a epura un toxic
7. Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica.
Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie miocardica. Trasfer in reanimare
pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+ insulina,
alcalinizare, beta2 simpatic01nimetice
8. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie: hematurie cu cheaguri, insuficienta
r.enala fara proteinuire, acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
9. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostmnie bilaterala sau sonde
ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere:
TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (rise de formare de
cheaguri)
l 0. Posibilitatea de ecuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea
obstructiei, leziunile subiacente (HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila,
in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacohllui. Pot a1nine secbele, sub fonna
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
Caz 40 Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11ani,
tratat cu sulfamide antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie
proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca macroan jopatie, cardiopatie ischemica
(angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este intemat pentru crize anginoase
recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma-
normala
Na=140mEqll, K=4,1rnEq/l, Cl=99mEqll, RA=28mEqll, proteine=72 gil, glic.emie=l70
mg/dl, ure = t-4 mg/dl, reatinina=1,4 mg/dl
it 1
A doua de la intemare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta
o stenoza strinsa a intervent cularei anterioare, care este latata cu success. Peste o zi,
diureza scade la . 500 mllzi, iar ulterior, la 150 tnllzi. Rezultatele biologice evidentiaza:
Na=134 mEq/1, K=5,6 mEq/1, C1=103 tnEq/1, RA=19 mEq/1, proteine=68 g/1, u.ree=17
mmoli/1 creatinina -290micromoli/l
lonograma urinara: Na=62 mn1olll, K=41 mmoli/1, uree=120 tmnol/1, creat= 4 mmoli/1,
proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala normala.
Intrebari
6. Care este diagnosticul vostru?
7. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
8. Ce tratament ati propune?
9. Care sunt factorii de rise de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
10. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri caz
40
Raspunsuri caz 40
1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast. iodata,
pe IRC in context de probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie
diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie proliferanta). Factoz: declansant:
injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva,
tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context,
avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara
acuta
toxice: substante de contrast iodate, medicamente
obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
aport hidric adaptat diurezei
aport de N a adaptat la natriureza
pentru hiperK- regim sarac inK, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
profilaxia hemoragiei digestive de stress
evitarea medicamentelor nefrotoxice
epurare extrarenal a cind uree>30 mmoli/1
oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie,
insulinoterapie
4. Factori de rise:
virsta iniantata
IRC
Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
Deshidratarea
Mielo'mul
Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei Ia substantele de contrast iodate:
respctarea contrindicatiilor
limitarea cantitatii de iod injectate
utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
hidratate cu ser fiziologic , adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina

Caz 41 Pacientul D.G., 36 ani, se prezinta la Urgente pentru o durere ,Jo!e ta lombara
stanga. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat i acuzand greata i
imperiozitate mictionala.
in antecedente: apendicectomie, astm bron ic tratat cu beta-2-tnimetice i corticoizi
inhalator, crize multiple de lombo-sciatica tratate cu AINS.
Durerea lombara a debutat in urma cu 4 ore, dupa o calatorie lunga cu automobilul.
La examenul clinic: temperatura 37,3, TA,... 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stanga,
cu iradierea durerii spre organele genitale. In rest examenul clinic este nonnal.
intrebarea
,...
1: Care este diagnosticul dv.?
Argwnentati.
Intrebarea 2: Ce informatii a teptati de la examenul cu bandeleta urinara (sun1ar de
urina), pe care 1-ati recon1andat?
"
Intrebarea 3: Care este tratamentul initial?
'
I"ntrebarea 4: La doua ore dupa tratament, D.G. se simte mult mai bine } dore te
acest
"
sa
,... se intoarca acasa. I n afara unei retete, ce alte recomandari ii veti face pacientului?
Intrebarea 5: Dupa 3 zile, pacientul este readus la Urgente. A luat tratamentul prescris,
"
dar durerile nu au disparut complet. I n plus, starea sa generala s-a alterat 1n ultimele
24
ore i prezinta febra 38,5. Ce complicatie suspectati? Ce explorari veti indica?
RAsPUNSURI caz 41
intrebarea 1: Diagnosticul eel mai probabil este de co/icii rena/a stangii. Argumentele
pentru acest diagnostic sunt:
4) Terenul: sexul (mas.culin), varsta (intre 30-40 ani);
5) Contextul: calatoria cu automobilul;
6) Manifestarile clinice: durere lombara unilaterala, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de irita e vezicala (ce indica localizarea probabil pelvina a calculului),
grea!a, absenta altor anomalii la examenul fizic (examenul abdomenului, al orificiilor
herniare, tu eul rectal, prezenta pulsului femural, absenta febrei).
intrebarea 2: Prezenta hematuriei ar sustine diagnosticul de colica renala. Prezenta de
itri ilsau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infectii.
Intrebarea 3:
8) Tratament de urgenta. Stabilirea unei linii venoase periferice.
9) Antiinflamator nesteroidian, in absenta contraindicatiilor: de exemplu, Ketoprofen
100 rng IV in 20 min.
10) Antalgice: Paracetamol LV. Morfinice de prima intentie in caz de durere intensa, sau
secundar, in cazul e ecului AINS;
11) Antispastice (eficacitate totu i indoielnica);
12) Antiemetice: Metoclopramid 1 fl.V. (eficacitate de asemenea indoielnica);
13) Supraveghere c1inica: reevaluarea durerii, diureza, temperatura, frecventa respiratorie
i starea de con tien!a (in cazul folosirii morfmicelor)
14) Filtrarea urinii.
intrebarea 4:
6) Expli rea necesita!ii i a metodei de filtrare a urinii , in scopul colectarii unui calcul
spre a fi analizat.
7) Indicarea de examene imagistice, in urmatoarele 48 ore dupa criza, pentru
confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i marimii calculului (calculilor),
daca acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominala pe gol i echografie reno
vez:l-ala.
8) Control peste o saptamana, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice,
verificarea absen ej complicatiilor i a eliminarii calculului, trimitere la Urologie in
caz contrar.
9) Recomandarea de a reveni de urgent a daca apar : febra, oligo-anurie sau o recidiv a
hiperalgica a colicii.
10) Restrictie hidrica in caz de recidiva a dun;rii.
Intrebarea 5: Complicatia suspectata este o pie lonefrita acuta obstroctiva. Examenele
care trebuie realizate de urgenta sunt:
6) Examene bacteriologice: hemoculturi , urocultura
7) CRP
8) Bilan1 pre-operator: hemogram a, TP, TCA, grup sanguin
9) lonogram a serica, ureea, creatinina
10) Imagisti c . radiografie abdominaUi pe gol i
echografie reno-vezicala, pentru
localizarea calculului
Caz 42 Pacientul E.M., de 60 ani, sufera de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, i
obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respe ta indicatii.le dietetice Fac ata ent .cu
hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamtde (tara a- t supraveghea penodtc ghcerma) .
Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidina i, mai recent, cu Amlodipina.
Cifrele TA se situeaza in jur de 140-155 I 80-90 mm Hg. Fumator, 40 pachete-an, a
prezentat in urma cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu
arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de mar
de 500 m.
Se interneaza de urgen la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o TA de 230/130 tnm Hg i o insuficienta renal
a.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficienta renala
persista, tnotiv pentru care este transferat apoi la Nefrologie. La intemare: TA 220/140
mm Hg, sub-crepitante la an1bele haze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de
insuficienta mitrala, absenta edemelor periferice, absenta pulsurilor pcd1oase i tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultatie, diureza 2000 nl/24 ore. Fund
de ochi: retinopatie hipertensiva stadiul III, !ara semne de retinopatie diabetica.
Biochimia sangvina: glicetnia 200 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul
de urina: glucoza +++, proteine +, corpi cetonici -, hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h.
Sediment urinar: hematii 5000/mm 3, leucocite 5000/mtn 3 .
A
Intrebari:
6) Cum calificati HTA a acestui pacient?
7) Diagnosticul de glomeruloscleroza diabetica pare in1probabil. De ce?
8) Ce diagnostic etiologic sugereaza HTA in acest caz? De ce?
9) Ce strategie diagnostica aveti in vedere pentru a confirma sau infirma aceasta
ipoteza?
10) Car sunt riscurile Inajore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabet1c la acest
pactent?
Raspunsuri caz 42
1) Este vorba de o HTA maligna, date fiind urmatoarele:

HTA severa, cu TA diastolica > 130 mm Hg,
Retinopatia hipertensiva std. III,
Afectarea organelor-tinta: edem pulmonar acut 0 insuficienta renala (nu
se poate ti daca insuficienta renala era preexistenta sau a aparut ca o complicatie a HTA
maligne).
2) Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetica sunt:
a. Absenfa retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
b. Absenfa proteinuriei importante, prezente de obicei in stadiul de
nefropatie diabetica cu insuficienta renala;
'-;. Vechimea (probabila) de numai 5 ani a diabetului.
3) Diagnosticele posibile sunt:

a. HTA secundara unei stenoze de artera renala (HTA reno-vascu ara), avand
in vedere: terenul (sexul masculin , varsta > 50 ani), factorii de rise
cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizari ateromatoase
(coronariana, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal
( flash")
" '
b. HTA esentiala (tinand seama de prevalenta acesteia - 90% dintre
HTA),
cu po::;ibila afectare renala secundara (nefro-angioscleroza);
c. HTA secundara unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoas a),
sugerata de prezenta insuficientei renale (dar nu exista informatii
. t.rficiente referitoare la antecedentele pacientului) .
4) Strategia diagnostica impune explorarea arterelor renale, In cautarea unei sten oze:
a. Echo-doppler de artere renale (dificiHi din pricina obezitatii) ;
b. Angio-RMN (probabil eel mai bun examen in acest caz);
c. Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita prod us de contrast
iodat, de evitat in prezenta insuficientei renale);
d. Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de
contrast iodat, de evitat in prima etapa).
5) In caz de insuficienta renala, biguanidele comporta rise de acidoza lactica, iar

sulfamidele - de hipoglicemie.
Caz 43 0 femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala
refractara sub 3 antihipertensive. Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de
antecedente personate patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in unna cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale
este decelata cu HTA severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140
mmol/1, K = 3.1 mmol/1, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazi s-au efectuat si 2
examene imagistice: ..
eco Doppler de artera renala care, Iimitata de interpozitiile gazoase nu a
putut vizualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinichii aveau
dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm..
angiografie calificata la acel moment ca find .aormala.
Introducerea tratamentului antihipe11ensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost
urrnata de normalizarea valorilor TA. In tilnp, cresterea creatii1inei serice la 2 mg/dl a
dus la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel n1o1nent
contr.olul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 1901100 1nmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu
exceptia unui suflu abdominal.
5. Care este eel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

6. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta. Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacientei?
7. care sunt riscurile manevrei invazive?
E. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In
timpul manevrei pacienta dezvolta en1bolie pe artera polara inferioara dreapta si
infarct renal drept. Ca un11are se decide intreruperea investigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA?
Argwnentati afrrmatia.
RASPUNSURl CAZ 43
1) stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara Ia triterapie
c. Kipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobservate la RMN
2) putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica,
asociata si cu angioplastie cu stentare
3) riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta rise crescut de embolie d cholesterol (nu este
ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu are IR
preexistenta)
4) IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din
SAR bilaterala, a aj'..lns la o SAR unilaterala care permite administrarea IECA
cu efect pozitiv asupra functiei renale.
Caz 44 Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu
un an, neexplorata, se prezinta Ia un consult medical datorita reaparitiei hematuriei
macroscoptce.
fntrebari
13. cum ar trebui sa decurg anamneza in aceasta etapa_
14. pacienta prezinta hematurie cu cheaguri i discrete Iombalgii. Care sunt
supozitiile voastre de diagnostic clinic? Care sunt elementele de diagnostic
diferential clinic?
15. ce analize i explorari complementare considerati a fi necesare la aceasta
pacienta?
16. pacienta prezinta o fonnatiune ecodensa la nivelul bazinetului renal drept,
hidronefroza dreapta. Care este diagnosticul vostru?
17. credeti ca ar fi necesare i alte investogatii suplimentare?
18. Care este atitudinea terapeutica in acest caz??
Raspunsuri caz 44
1. din anatnneza ar trebui sa reiasa:
a. daca hen1aturia este pennanenta sau intermitemta,
b. daca hematuria este totala sau part:iala
c. daca hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstantele de aparitie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare mbfebrila, valori TA
crescute)
f. palparea rinichiului(formatiune palpabila la nivelullojei enale drepte}
g. daca are antecedentede suferinta nefrologica sau urologica
2.Tumora renala, litiaza renala, polichistoza renala. Diagnostic diferential clinic

cu gloxnerulonefrita acuta, glomerulonefrita cronica cu IgA, tuberculo za urinara,
3. Evaluarea n1orfologiei hexnatiilor(hexnatii cu contur regulat sau dismorfice), a
prezentei cilindrilor hematici, a proteinuriei , a leucocituriei , bacteriurie_,
c:cografia renala, radiografia renala silnpla, urografie. '

4. Iitiaza renala I Tumora
renala
5. urografie, eventual CT abdominal _
6. dezobstructie p1in inseqia unei sonde JJ i ulterior inlaturarea cauzei.
Caz 45 BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemica dureroasa (angor de
efort), arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic
tranzitor in antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenoJol 1OOmglzi,
amlodipina IOmg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se mentine Ia 150-160/60-70
mmHg). Diaree persistent! de 5 zile, intolerant! digestiva absoluta de 2 zile. Diureza s-a
redus Ia 300 ml/24h in ultimele '3 zile:
La intemare TA 110/60 mmHg, FC I05/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinina 2,4 mgldl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/1, RA
17mmoVI Glicemie 101 mgldl, ac uric 6,9
mg/dl Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride
187mg/dl Hemeleucograma normal a
Examen sumar de urina- tara modificari
6. Care sunt investigatiile pe care .Je propuneti in urgenta?

7. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
8. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicati in urgenta?
9. Dupa rezolvarea situatiei acute clinice, ce investigatii imagistice renale propuneti?
Motivati
10. este necesara punctia bipsie renala in acest caz? Motivati
Raspunsuri caz 45
1. uree, creatinina, ionograma, RA, HLG, glicemie, sumar de urina, ecografie renaHi
(excluderea unei componente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intoleranta digestiva, lipsa de aport, pierderi intestinale , neintreruperea IECA i a
diureticului in acest context, foarte probabil i stenoza aterosclerotica bilaterala de
artera renala.
3. intreruperea medicatiei care interfera cu functia renala (IECA, diuretice, eventual i
celelalte antihipertensive), repletie volemica, corectarea dezechilibrelor acidobazice
i electrolitice, tratament simptmnatic al intolerantei digestive i diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotica ?), eventual scintigrafie
renala (cutest la Captopril; nu este superioara eco Doppler) ; eventual arteriografie
renaHi (rise renal asociat nefropatiei Ia substanta de contrast, embolistn
colest :-olic).
5. NU; cauza IRA este cunoscuta, nu exista benefi cii terapeutice ale PBR.

Caz 46 Un barbat de 25 ani se perzinta la un consult in Urgenta pentru dispnee, unnata
de hemoptizie i alterarea starii generale instalate progresiv , de aproximativ 4
saptamam.
Pacientul acuza de asemenea i apari ia de aproximativ 10 zile a edemelor discrete la
nivelul membrelor inferioare. La exanenul clinic TA este 140/90 mmHg, prezinta discrete
edeme retromaleolare i prezinta raluri crepitante diseminate pe arnbele 2-r!: pulmonare.
Datele de laborator au aratat: uree 86 mg/dl i creatinina de 3.5 mg/dl. Examenul urinii a
aratat: 2+ proteine, 3+ hematutie, 5-10 hematii/HPF, hari cilindri hematici. Radiografia
toracica a aratat multiple opacita i diseminate bilateral.
1. In acest moment, care este eel mai plauzibil diagnostic? Sustine i cu argumente acest
diagnostic.
2. Care este eel mai indicat test pt elucidarea diagnosticului?
3. Ce aite teste mai sunt utile in sustinerea diagnosticului?
4. Care sunt precautiile care se iau in vederea efectuarii PBR?
5. Care este atitudinea terapeutidi corecta in acest caz?
Raspunsuri caz 46
1. eel mai probabil este vorba de o afectare pulmo-renala: insuficienta :ce-nala si
afectare pulmonara, posbil sdr Goodpasture, boala Wegener, poliangeita
microscopica: afectare renala rapid progresiva, sdr neftitic urinar, concomitenta
cu aspect radiologic sugestiv pt una din aceste entitati.
2. eel; mai indicat este PBR care sa arate proliferare extracapilar rescentica,
caracteristica pt GNRP.
3. teste imunologice: anticorpi anti MBG, pANCA, cANCA, complernent se.ric C3,
C4:
Clq
4. precautiile necesare: controlul testelor de coagulare, intreruperea din titnp a
oricarei medicatii antiagregante, anticoagulante anterior administrate, sedare si
atropinizare pacient, pansament compresiv postPBR.
5. initierea de urgenta a corticoterapiei , inainte de obtinerea rezultatuluj lustologic,
GNRP fiind urgenta terapeutica majora. Se adtnini streaza pulsterapie cu
metilprednisolon lg/zi, 3-5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida iv 0,8g/m2
suprafata corporala. In cazul in care afectarea pulmonara este severa, pacientul are
indicatie de plastnafereza.
Caz 47 0 femeie de 28 ani se prezinta la consultatie pentru aparitia unor ederne Ia
membrele inferioare, insotite de o cre tere in greutate de 6 kg. Nu are antecedente
patologice, cu exceptia a trei avorturi spontane. Relateaza de asemenea artralgii Ia
nivelul mainilor de cativa ani, pe care le trateaza cu antiinflamatoare nesteroidiene. La
examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarca un eritem malar
bilateral. Tensiunea arteriala este moderat crescuta (170/90 mm Hg). Examenul
urinii araHi: proteinurie ++++, hematii . Albu!!l.inemia este 19 g/1, iar creatininemia
0,9 g/dl.
Intrebarea 1: Ce boala sistetnica suspectati? Argumentati.

Intrebarea 2: Ce alte semne i simptome in favoarea diagnosticului veti cauta
anamnestic i la exan1enul clinic?
intrebarea 3: Ce alte examene biologice veti
indica?
I"ntrebarea 4: Se realizeaza o biopsie renaUi care evidentiaza depozite imune
abundente, fonnate din IgG, IgM, IgA, Clq, C3 i C4 pe versantul extern al
membranei bazale
glomerulare (MBG). Coloratia argentica arata expansiunea MBG sub forma de spiculi, de
o parte i de alta a depozitelor. Nu exista proliferare celulara. Care este diagnosticul
anatomo-patolo. c al acestei afectari renale?
intrebarea 5: in absenta unor dovezi clare in favoarea eficacitatii corticoterapiei in
ac asta situatie, veti initia deocamdata un tratament conservator simptomatic. Care este
acest tratament?

.
Raspunsuri caz 47 Intreb rea 1: upus eruer:zatos sistemi:: (femeie tanara, artralgii,
eritetn malar, glomerulonefrita) , asoctat cu un szndrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi
repetate).
intrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulcera ii bucale. r:.azale i

faringiene, revarsat pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente ne'uro-p iliiatrice.
Pentru SAFL: antecedente de tromboze vasculare , livedo reticularis.
intrebarea 3:
Evaluar.,;a nefropatiei i a sindr01nului nefrotic
:
Proteinurie/24
h
Examen cite-bacteriological urinii (sedin1ent urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilantul bolii lupice:
Dozarea complementlilui seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Stn
Hemograma cu formula leucocitara i reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetica: VDRL i
TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-p otrombinaza (anticoagulant lupic)
Bilant pre-biopsie renala:
Hemostaza (TS, TC. TP)
Echografie renal
a
intrebarea 4: Glomerulonefri tli membranoasii lupici.i (clasa V): depozite imune pe

versantul extern al MBG , expansiun ea MBG sub fonna de spiCuli, absenta
depozitelor subendoteliale i a proliferarii celulare, depozite abundente i polimorfe
(mai ales IgG i Clq), in contextul semnelor extrarenale de LES.
Intrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotect or (IECA), hipolipemiant

(statina) in caz de hipercolesteroletnie , anticoagulant (hipoalbmninemie < 20 g/1,
SAFL), regim hiposodat i restrictie hidrica 1noderata, diwetice (la debut, tiazidice),
monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)
Caz 48 Pacienta D.S., in varsta de 34 ani, se prezinta lao consultatie de nefrologie pentru
un sindrom edematos instalat progresiv in ultimele 4 luni, cu cre tere in greutate de 6 kg.
Pacienta nu are antecedente semnificative.
3
A efectuat oeja cateva analize, care arata: leucocite 4.000/mm (cu 75% polinucleare,
3
20% limfocite), Hb 12,7 g/dl, trombocite 120.000/mm , creatinina 0,8 mg/dl, proteiDe
totale 52 g/1, albumina 18 g/1, proteinurie 8 g/24 h, tara hematurie.
Anamneza releva existenta unor dureri articulare distale, aparute de cateva luni,
predominant matinale, cu redoare articulara, i o sensibilitate cutanata exageratA la soare.
La examenljl obiectiv: G 71 kg, TA 130/82 mm Hg, edeme ale membrelor inferioare,
albe, mo1, bilaterale, simetrice, Uisand godeu, pana la jumatatea gambelor. Nu exista
semne de insuficienta cardjaca dreapta sau stanga. Nu exista leziuni cutanate. Examenul
clinic este in rest normal.
A
Intrebarea 1: Definiti sindromul nefrologic al acestei paciente.
Intrebarea 2: Exista indicatie pentru punctie-biopsie renala? Dadi da, ce explorari ar

trebui realizate inainte de aceasta? Care sunt contraindicat,iile PBR?
Intrebarea 3: Biopsia renaHi nu releva proliferare celulara, endo- sau extra-capilara.

Membrana bazala. glomerulara este ingro ata in microscopie optica, iar in
imunofluoresce .._ ;a prezinta depozite de IgG, C3 i Clq pe versantul extern. Care este
diagnosticul ffiji!.omo-patologic? Ce explorari ar mai fi necesare pentru elucidarea
etiologiei?
Intrebarca 4: Care este diagnosticul etiologic eel mai probabil?
Intrebarea 5: Care sunt complicatiile potentiale ale acestei afectari renale?

RASPUNSURI caz 48
I
'
/ intrebarea 1: Este vorba de un sindrom nefrotic (proteinemie < 60 g/1, albuminemie <
30
g/1, proteinurie > 3 g/24 h) pur (rara HTA, f'ara hematurie, f'ara insuficienta renala).
intrebarea 2: Puncfia-biopsie renalii este indispensabila pentru diagnostic. Bilantul pre

biopsie trebuie sa cuprinda:
1) un interogatoriu privind eventuale antecedente hemoragice i consumul recent de
aspirin a;
2) explorari biologice: numar trombocite, TP, TCA, TS, grup sanguin ABO i Rh;
3) echografie renala.
Contraindica iile PBR sunt: rinichi unic (anatomic sau functional), HTA necontrolata i
tulburari de coagulare.
,..
Intrebarea 3: Este vorba de o glomerulonefritii membranoasii. Explorarea etiologica va
cuprinde:
1) un interogatoriu privitor la: a) consumul unor medicamer te (captopril, sa.ruri de aur,
D-penicillamina etc), b) simptome sugestice pentru o neoplazie subiacenta (putin
probabila la varsta pacientei, 34 ani), c) factori de rise penttu o infectie virala sau
parazitara (de exetnplu calatorie 1n strainatate);
2) un examen clinic complet, in cautarea unei neoplazii i, mai ales a unor afectari
extra-renale in cadrul unei boli sistemice (lupus, sarcoidoza ..);
3) explorari completnentare : ununologice (AAN, Ac anti-ADNdc, c.omplement),
serologie luetica i virala (VHB, VHC, HIV), electroforeza pro teinelor serice,
examene parazitologice (daca se suspecteaza o parazitoza) , radiografie toracica,
eventual alte examene anat01no-patologice sau imagistice, in functie de examenul
clinic.
intrebarea 4: Diagnosticul eel mai probabil este eel de lupus eritematos sistemic.
Argumentele in favoarea LES: contextul (fetneie tanara), afectarea cutanata
(fotosensibilitate), afectarea articulara (poliartralgii inflamatorii), afectarea hetnato1ogica
(limfopenie, tron1bocitopenie ), afectarea renaUl (glomerulone frita n1embranoasa).
intrebarea 5: Complicafiile sindromului nefrotic sunt:

1) complicatii tr01nbo-embolice , in special tr01nboza de vena renaHi;
2) evolutia spre IRC;
3) complicatii infectioase (bacteriene ++: pneumo coc,
streptococ);
4) malnutritia proteica;
5) complicalii hidro-electrolitice (hiponatren1ie, colaps hipovolemic)
;
6) crize dureroase abdominale
;
7) riscul supradozarii unor medicam ente (care circu}a legate de albumina).

Caz 49 Un barbat de 58 ani, de meserie tamplar, se prezinta la consultatie pentru edeme
ale gleznelor aparute de 2 luni. Anterior, pacientul era aparent sanatos. Neaga consum de
medicamente sau droguri, injectii, expunere la substante toxice, intepaturi de insecte,
faringita, febra, eruptii cutanate, dureri lombare sau hematurie. Nu are antecedente
familiale de boli renale sau diabet.
La examenul fizic: stare generala buna, greutate 70 kg, TA 100/60 mm Hg, examen
cardiovascular, pulmonar i abdominal normal, edeme la nivelul picioarelor i pretibiale,
fund de ochi normal.
Examenul de urina: proteine 1 1 1 1 , glucoza -, 1-2 hematii, 2-3 cilindri granulari,
numero i corpi graso i ovalari. Urina din 24 h: proteine 8 g.
Sange: creatinina 1,8 mg/dl, ureea 39 mg/dl, colesterol 390 mg/dl, proteine totale 48 g/1,
albumina 22 g/1, complement seric normal , ASLO normal.
Echografia renala normala.
lntrebarea 1: Calculati Clcr dupa formula Cockroft

Gault
intrebarea 2: Biopsia renaUi a aratat glomeru lonefrita membranoasa. Tratamentul a

constat in C.ieta hiposodata i furosemid, care a dus la o scadere in greutate de 10 kg. A
fest rezonabil acest tratament? Care sunt riscurile tratamentului diuretic Ia pacientii cu
sindrom nefrotic? Ce alte tratamente ati indica in scopul prevenirii progresiei bolii renale
la acest pacient?
intrebare:! 3: in decursul lunilor urmatoar e, pacientul s-a simtit bine i edemele s-au
redus mult. Totu i, edemele nu au disparut complet, iar proteinuria a ramas la 4+.
Trei ani mai tarziu, pad ntul este adus la Urgente cu infarct miocardic acut anterior.
Clinic se constata: T A. 120/80 mm Hg, puls 120/nlin, u or neregulat, cardiomegalie,
galop presistolic, sunu de insuficienta mitrala, edeme pretibiale. Examenul de urina:
proteinurie 4+, numero i corpi ovalari i cilindri gdiso i. Albu1ninemia 30 g/1, creatinina
2,5 tng/dl, ureea 96 n1g/dl. Care sunt factorii ce au contribuit la agravarea functiei
renale?
intrebarea 4: Care sunt factorii de rise ce explica aparitia infarctulu i miocardic la acest
pacient? Cum pot fi tratati ace ti
factori?
RASPUNSURI CAZ 49
Intrcburea 1: Clcr = (140-58)x70/(72x1,8) = 44 ml/min (IRC std III)

Intrcbarea 2: Da, tratamentul este corect, dar necesita pruden a. Sindromulnefrotic cu
hipo-albuminemie severa i presiune oncotica foarte scazuta poate determina translocarea
apei din spatiul intravascular in spatiul interstitial, cu scaderea. volumului circulant
eficace, urmata de scaderea fluxului plasmatic renal i a ratei fil!Tarii glomerulare. De
aceea, atunci cand se administreaza diuretice Ia un pacient cu sindrom nefrotic, functia
renala trebuie atent moni torizata.
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt: controlul strict al TA IECA i restrictia
proteica moderata (0,8 g/kg/zi). Tratamentul specific al GN membranoase (prednison,
ciclofosfamida) este controversat i individualizat.
Intrebarea 3: Scaderea perfuziei renale (IRA prerenala), secundara insuficientei

cardiace, sau/ i progresia bolii renale + corticoterapia + evolutia naturala a HTA IMA
Intrebarea 4: Sex M; varsta; HTA; Hipercolesterolemia secundara sindromului nefrotic.

Tratamentul: reducerea proteinuriei (tratamentul glomerulonefritei , IECA), statine; dieta
este mai putin eficienta decat in cazul hipercolesterolemiei esentiale.

Caz 50 Boba'va. je 56 :mi u ante edente de tuberculoza pulmonara, tratat:a timp de 1an
cu tuberculos ance maJore m asoctere cu o recadere a TBC, se intemeaza cu astenie, tuse
cu expectorape mucopurulenta abundenta, subfebrilitafi, inapeten
Clinic:
edeme Ia membrele
inferioare TA- 1701100 Hg
Raluri bron ice diseminate pe hemitoracele drept
Rgf. toracica - releva bloc atelectatic apical drept, moderat epan ament pleural bazal
drept cu tractionarea traheei de partea atelectaziei
Biologic:
Hb-10 g%
Creatinina serica - 7 mg
% Lipide - 1020 mgnlo
Colesterol - 300 mg%
Proteine totale -48 go/o
Albumie -36%
Gamaglobuline- 30%
Proteinurie- 8g/24h
Addis: H- 15.000/min, L-
1000/min Eco renal:
RD- ll/5cm. cu ecodensitate crescuta a corticalei
RD - 12/5 em, cu ecodensitate crescuta a corticalei
1. Definiti sindromul glomerular.

2. Cc.re sunt St!pozitiile etiologice posibile?
3. Lace investigatii suplimentare ati apela pentru a elucida etiologia?
4. Diagnostic diferential
5. propuneri de
tratament Raspunsun caz 50
1. Tabl0ul clinico-biologic sugereaza un SN impur (caracteristici tipice): are HTA,
hematurie, L'lsuf renal a
2. a SN paraneoplazic (NBP posibil 0 asptet radiologic) . . .
b. SN secundar amiloidozei (antecedente de TBC pulmonar cu recadere; nmch1
de dimensitmi normale lao pacienta cu IRC)
3.
u. Bronhoscoscopie + Biopsie
b. Biopsic renala, respectand indicatiile i contraindicatiile ce poate
evidentia:
depuneri d amiloid (Ro u de Congo)
aspect de GN membranoasa
c. Biopsia de mucoasa rectala (pentru amiloidoza)
4. Fibrotorax post TBC
Sarcoidoza
5. Lobectomie
Chimioterapie
Radioterapie

Caz 51 Femeie in varsta de 30 ani, primipara, cu sarcina 28 saptamani se
intemeaza pentru edeme palpebrate i ta nivetul membrelor inferioare, cefalee,
astenie. Antecedentele personate i eredocolaterale sunt nesemnificative.
Biologic se constata:
3 3
Hb = 12 g/dl, Ht =37 %, GA = ?OOO/mn1 ,Tr = 200000/nm1
Uree =35 mg/dl, creatinina = 0,8 mg/dl, acid uric = 6,9
mg/dl Glicemia = 78 mg/dl
Ex. de urina: alb 1 1 1 , glucoza = abs., sediment: rare epitelii plate
TA = 170/95 mm Hg
1. Care este diagnosticul ?
2. Care sunt complicatiile posibile pentru mama i !at?
4. ce tratament/investigatie ne-ar putea orienta catre iminenta unei eclampsii?
Raspunsuri caz 51
1. Diagnosticul este de nefropatie gravidica (AP nesemnificat ive, aparitia HTA in
trimestrul ill de sarcina, prezenta edemelor i a proteinuriei)
2. Complicatiile pot fi pentru matna: eclan1psia, hematomul retroplacentar, CID i
IRA iar pentru rat: prematuritatea i moartea intrauterina.
Tratamentul indicat este: Metil Dopa 250 mg I a 6 ore, sau Clonidina 0,10'0 1ng la
zi.
3.
6 sau 8 ore in functie de valorile TA, sau Prazosin 0,5 - 2mg pe 24 Se
contraindica diureticele, IECA
4. Ac uric peste 7,5 mg%
TA5 peste 200 mmHg
Fund de ochi: hemoragii i exsudate papilare
C z 52 emeie 24 d _ani, :tara a tece?ente personale patologice, de aproximativ
sap am pre mta subfebnhtate, duren culare matinale, astenie marcata, palpitapi,2
duren precord1ale accentuate de efo m tlve ent care se prezinta in triajul
spitalului. In urma cu o luna a prezentat o vrroza resprratone pe care a tratat-o Ia
domiciliu cu penicilina.
Ex. obiectiv: stare generaHi influenfata, ,vespertillo" facial, edeme ale membrelor
inferioare, albe, moi; matitate 2/3 inferioare hemitorace drept cu abolire de murmur
vezicular; zgomote cardiace asurzite, TA= 110170 mmHg, frecventa cardiadi=115/min cu
frecvente extrasistole ventriculare (confrrmate i EKG); dureri difuze abdominale Ia
palparea profunda j matitate deplasabila pe flancuri, loje renale nedureroase. Diureza
1OOOml/24
h.
Date de 3
laborator: VSH=l05 mm/h, Ht=36%, Hb=10,3g%, GA = 2300/mm 3, Tr
- 55000/mm , uree=l31mg%, creatinina = 3,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,75 mEg/1,
Cl=119 m.Eg/1, glicemia=99mg%, col ,; 325 mg%, TG = 285 mg%, Prot...Totale = 42
g/1, ex. urina: densitate 1012, pH=5,5, prot++, hematii-, nitriti-, 2 leucocite /HPF,
cilindri hialini. Proteinurie = 4,5 g/24h.
Ecografie abdominala: ficat hipoecogen , colecist altmgit :tara calculi, lichid de
ascitA, rinichi drept i stang cu ecogenitate normala, 120/62 mm.
Rg. Cardio-pulmonara: opacitate de intensitate 1nare in 2/3 inf. hemitorace drept,
cord cu diametrul transvers marit, largirea mediastinului superior.
intrebarea 1: ce supozitii de diagnostic ridicati?

intrebarea 2: prin ce explorari complementare incercati precizarea etiologieie
sindromului edematos generalizat?
intrebarea 3: considerati oportun efectuare de teste imunologice?
intrebarea 4: Dar a punctiei biopsie renala?
intrebarea 5: Daca punctia biopsie renala ar evidentia - ingro area membranei
bazale, proliferare endocapilara i depunere de semilune - crescent, trombi hialini i
necroza fibrinoida, depuneri mezangiale de imunoglobuline , infiltrat interstitial difuz -
pentru ce stadiu al bolii ati opta?
_ ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupuneti?
Intrebarea 6: ce di gnostic de certitudine puneti i p1in ee-l sustineti?
RASPUNSURI caz 52
Raspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardita
infectioasa complicata cu insuficienta cardiaca i renala, poliserozita .
Raspuns 2: paracenteza, toracenteza + teste imunologice, ecocardwgrafie ,
Raspuns 3: da
Raspuns 4: da
Raspuns 5: Glomerulonefrita Iupica pro1iferativa difuza St. IV . . .
1
Raspuns 6: lupus eritematos sistemic forma severa complicat cu pencardita $
Nefropatie lupica proliferativa difuza. Insuficienta renala cronica st. II.
Caz 53 Barbat 23 de ani, rara antecedente personale patologice, in urma cu 3
saptamani a prezentat subfebrilitate, dureri faringo-amigdaliene, tuse iritativa iar de trei
zile constata aparitia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei i a acufenelor, a
asteniei marcate, motive pentru care se prezinta in triajul spitalului.
Ex. obiectiv: stare generala influentata, edeme a n1embrelor inferioare, albe, moi;
zgomote cardiace tahicardice, TJ\= 190/100 mmHg, frecventt cardiaca=115/min; dureri
difuze abdominale la palparea profunda, loje renale nedureroase. Diureza 600ml/24 h.
Date de laborator: VSH=65 mmlh, Ht=42/o, Hb=13,3g%, GA = 12300imm3, Tr
3
= 155000/mm , uree=96Ing%, creatinina = 1,9mg%>, Na=123mEg/l, K=5.2) mEg/1,
Cl=119 mEg/1, glicemia=99mg%, ex. urina: densitate 1028, pH=5,5, prot++, hcmatii++,
nitriti-, 2 leucocite /HPF, 32 hematii /HPF , cilindri hematici. Proteinurie = 2,6 g/24h.
Ecografie nnichi: rinichiul drept i Stang cu ecogenitate normaUi, 120/62 mm.
EKG: normala
intrebarea 1 :care este diagnosticul dumneavoastra?

A
Intrebarea2: considerati oportun efectuare de teste imunologice? Care?

intrebarea 3: Dar a pu ctiei biopsie renala?
Intrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o
presuptpeti?
Intrebarea 5: este o boala transmisibiHi? Care este mecanismul?
intrebarea 6: ce tratament recomandati?
,.. J
Intrebarea 7: care sunt complicatiile care ar putea aparea in evolutie?

intrebarea 8: Cu ce indicatii externati pacientul? Cum 11 monitorizati?
RASPUNSURI caz 53
Rispuns 1: glomerulonefrita difuza acuta poststreptococica-.
Rispuns 2: da. ASLO,
CRP Rispuns 3: nu
Rispuns 4: glomerulonefriHi difuza proliferativa exudativa endocapilara
Rispuns 5: nu; imunologic
Rispuns 6: penicilina G 2 tnil/zi, furosetnid , anticalcice, antiagregante.
Rispuns 7: insuficien a renala acuta, encefalopatie hiperten siva, eden1 pulmonar
acut, infectioase, alergice medicamentoase.
Raspuns 8: controlulla 1-3-6-12 luni a TA, proteinuriei, functiei renale, evitarea
eforturilor fizice intense (2 ani), contraindicarea vaccinoterapiei/seroterapiei.
Control ORL. Profilaxia infectiilor si asanarea focarelor de infectie.

Caz 54 M.A., 30 ani, sarcina22 sapt, 55
kg Fara acuze
TA = 110/60 mmHg, tara edeme
3
GA =- 4000imm , Hb 12.9 g/dl
Creatinina serica 0,8 mg/dl, uree 18 mg/dl
Sumar urina: proteine absent

Glucoza absent
Sediment- 12 leucocite/HPF, flora microbiana
Urocultura: peste 100.000 g/ml
E Coli
Intrebarea 1: care este diagnosticul dvs?

Intrebarea 2: Care este tratamentul dvs?
Intrebarea 3: Ce medicamente potential eficiente in tratamentul dvs sunt contraindicate in
sarcina?
Intrebarea 4: C(. masuri profilactice nemedicamentoase propuneti?
Intrebarea 5: Ce clearance creatinine calculat are aceasta pacienta?
Raspunsuri 54
1. Infectie urinara asimptomatica (bacteriurie asimptomatica) in cursul sarcinii

2. Tratament antibiotic per os 5 (7) zile, strict cu medicamente admise in sarcina: derivati
de penicilina, cefalosporine
3. chinolone, cotrimoxazol, aminoglicozide
4. Profilaxia nemedicamentoasa a infectiilor urinare: aport hidric adecvat, golirea
frecventa a vezicii, igiena locala riguroasa, combaterea constipatiei, n1ictiune imediat
post-coitum
5. Conform formulei Cockroft-Gault- 130 mllmin

intemeaza in clinica prezentand dispnee, vertij, durere precordiala i scune pierderi ale
cuno tientei. De aproximativ 1 an a fost decelat de medicul de fan ilie cu HTA i tratat
cu indapamid i atenolol 1OOmg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasa a tegumentelor, halena uremica, TA= so/ 5 mmHg,
frecventa cardiaca=56/min, ritmic, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoxa!. Diureza 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mmlh, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm 3, uree
= 435 mg%, creatinina=12,2 mg%, Na=135 mEg/1, K=6,42 mEg/1, Cl=115 mEg/1,
glicemia=88 mgo/o, RA = 6 mEg/1, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%, ex.
urina: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriti -, 1 leucocite IHPF, 6 hematii!
HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
Rg. Cardio-toracica- cord marit de volum, largirea mediastinului superior, hiluri
i desen pulmonar nonnal.
Ecografie renala: rinichi drept i stang 80/48 mm.
!ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra? Argumentati.

Intrebarea 2 : Ce analiza veti cere pentru confmnarea supozitiei de diagnostic?
intrebarea 3: Care este atitudinea de urgenta?
Intrebarea 4: care sunt elementele de gravitate ale pacjentului?
Intrebarea 5: cum explicati bradicardia pacientului?
intrebarea 6: cum explicati starile sincopale?
intrebarea 7: ce tip de dializa veti recomanda?
RA.SPUNSURI caz 55
Rispuns 1: glomerulonefrita cronica, boala cronica de rinichi st V, pericardita
uremica-tamponada.
Rispuns 2: ecocardiografia.
Rispuns 3: pericardiocenteza urmata de initierea hemodi alizei.
Rispuns 4: sincopa, hipotensiunea, pulsul paradoxa!, zgomote cardiace slab
audibile.
Rispuns 5: tratamentului betablocant
Rispuns 6: tamponada + tratament antihipertensiv
Rispuns 7: hemodializa.

Caz 56 MA , 60 ani se interneaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea
starii generale.
AHC: 1 frate cu diabet zaharat

APF: 2 feti macrosomi (G nastere 4800 g)
APP: Diabet zaharat de Ia 50 ani, HTA de la 56 ani, Insuficienta renala cronica de 1 an,
Insuficienta cardiaca stanga de 1 luna
CVM: pensionara
m: Veche diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament (Hb
glicozilata peste 7,5), cu nefropatie diabetica exprimata initial prin proteinurie, neglijata,
hipertensiva de 4 ani, incorect tratata, este depistata cu insuficienta renala cronica in urma
cu un an c; zile (Cl creatinina 18 ml/min/1 ,73 m2 Sc). Recent prezinta un episod de
decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului. Ise recomanda
regim alimentar hiposodat, hipoglucidic , hipolipid ic, hipoproteic si tratament
medicamentos cu Enalapril20 mg/zi, Spironolactona 200 mg/zi, si Isodinit retard 120
mg/zi. Evolutia pacientei este nefavorabila cu alterarea starii generale si aparitia de
parestezii in extremitati. Se intemeaza de urgenta .
Examenul obiectiv: pacienta" aproape paralizata", parestezi i in extremitati , TA

130/80 mmHg, FC 54/min, .ra ni ci un semn de insuficienta cardiaca, dar
cu respiratii ample ffi=l in ..
Bilantul biologic:
OHemograma N.
CJ PT 68 gil
OGlicemie 180 mg01o
0 Col169mg%, TG 134mg%
0 Uree 240 mg%
OCreatinina 7 2 mg%
OCI cr 18 rrli/J.J in/1,73 m2Sc
DAcid uric 7,8 tng%)
0 Na 137 mEq/1
0 K 7,4 mEq/1
0 Cl 108 mEq/1
ORA 16 mEq/1 .
DECG: cre terea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascutite.
6. Ce probleme de diagnostic ne punem ?
7. Care este anomalia cu rise vital ce determina starea clinica
8. Care considerati ca ar fi factorii care au condus la aceasta hiperkaliemie?
9. Care sunt principalele masuri de tratatnent?
10. Calculati anion gap

Raspunsuri caz 56
1. IRC std. IV. Nefropatie diabetica std.V Mogensen. HTA secundara

DZ tip 2 cu control metabolic deficitar
Neuropatie diabetica
Tulburari hidro-electrolitice: hiperkaliemie
Acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta (20)
2. Hiperkaliemia determina starea clinica. Ea prezinta rise vital deoarece este

amenintatoare de viata.
3. Diabetul zaharat (hiporeninenism l1ipoaldosteronic);

Spironolactona, Enalapril administrate la o pacienta diabetica cu IRC std.IV;
4. Masuri de tratatnent: OPRIREA SPIRONOLACTONE!; Gluconolactatul de

calciu; Raini schitnbatoare de ioni (Kayexalate); Solutie glucozata hipertonica 0
insulina IV; Bicarbonatul de sodiu; Tertensif; Thiogamma (pt parestezii)
- - Instituire teraJ?ie de supleere renala (HD) In cazul evolutiei spre IRC std. V
Generated by Camscanner from intsig.com

Caz 57 Pacientul P.N., 68 ani, este adresat Ia o consultatie de nefrologie pentru
explorarea unei proteinurii (+++) i a unei hematurii microscopice (+++), descoperite Ia
un examen sumar de urina. Pacientul prezinta, de asemenea, edeme Ia membrele
inferioare (aparute de cateva saptamani) i o creatininemie de 2,1 mg/dl, care fusese
nonnala in urma cu I an. In antecedente: hipercolesterolemie, tratat! cu SIMVA
STATINA de 5 ani, i angina pectorala de efort, tratata cu METOPROLOL i
ASPIRIN A.
intrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezinta pacientul? Justificati

raspunsul.
intrebarea 2: Din anamneza rezulta ca pacientul a avut in urma cu o luna un episod cu
poliartralgii i dureri ::tbdominale, ce a durat o saptamana i ca, in urma cu doua Iuni, i-a
consultat medicul de familie pentru o purpura aparuta la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan. Numarul de trombocite, verificat la data respectiva, era
normal. Care sunt ipotezele etiologice in acest moment?
intrebarea 3: Ce investigatii veti indica?
intrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative . Ce ipoteza pare a fi acum cea mai
probabila? Argumentati.
Intrebarea 5: Ce explorare va permite confmnarea diagnosticului?
intrebarea 6: Se incepe un tratament cu PREDNISON in doza de 1 mglkg/zi i cu
bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMIDA. Ce masuri veti asocia corticoterapiei?
Raspunsuri caz 57
intrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerulara, data fiind asocierea proteinurie +
hematurie + edeme +
HTA
Intrebarea 2: 1) Purpura reumatoida, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeita microscopica,
4) Granulomatoza Wegener.
I"ntrebare 3: Hemograma cu formula Ieucocitara; VSH ; creatinina; ionograma
serica;
enzime hepatice; glicemie; PCR; explorari imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc,
C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice i imunoelectroforeza!imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor
urinare; examen: cite-bacteriologic al urinii. in plus: bilant pre-PBR - TS, TP, TC,
grup
angvin, echografie renala, Rgftoracica (pt Wegener)
Intreb rea 4: Purpura reumatoida, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile
abdomtnale, artralgiiic, xplorarile imunologice negative (care elimina o vasculita cu
CA i o crioglobulinem!e ).
!ntrebarea 5: Puncfia-biopsie rena/a
Intreb ea 6: Masuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infectioase dentare i
ORL, 1 en! c tanata stricta; diet! saraca in glucide cu absorbti e rapida, hiposodata ,
bogata m calc1u; suplimente de calciu i vitamina D 0 bifosfonati. Trat. Anti HTA .
Osteodensitometrie osoasa. '
Caz 58 Pacientul R.L., in varsta de 52 ani, fumator de la varsta de !4 ani, este ad.resat la
cabinetul de nefrologie pentru o HTA depistata la ultimele 3 consultatii anuale
sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatal sau a decedat in urma unui infarct miocardic la varsta de 53 ani, iar mama este
hipertensiva de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
. TA este 170/102 mm Hg la mceputul consultatiei. Dupa 5 minl!te de repaus, TA este
168/98 mm Hg la bratul stang i 170/100 mm Hg la bratul drept. In ortostatism, TA este
165/95 mm Hg.
A
Intrebarea 1: Intre valorile TA masurate, pe care o veti considera ca valoare de

referinta?
A '
!ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veti indica?
Intrebarea 3:
0 parte dintre analizele efectuate arata urmatoarele
rezultate: K = 4,3 mmoVI , _ Creatinina = 1,13
mg/dl
Glicemie = 0,9 g/1 Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total= 280 mg/dl LDL-colesterol = 226
tng/dl Proteinurie absenta Hematurie absenta
ECG normala
Care este valoarea-tinta a TA?
,., '
Intrebarea 4: Care vor fi masurile terapeutice pe care le veti recomanda pacienv.llui.?
A
Intrebarea 5: Pacientul revine la control dupa 5 saptamani. Ob ecti vul TA nu este atins
sub tnonoterapie antihipertensiva. Care sunt explicatiile posibile?
A
Intrebarea 6: Ce optiuni terapeutice aveti in acest moment?

R.t\SPUNSURI caz
58
intrebarea 1: Conven ional, valoarea TA de referinta este luata in pozitie culcata, dupa 5
minute de repaus. in cazul unei inegaliHiti a TA 1ntre ce]e doua brate, se va considera ca
ref rinta valoarea cea mai mare. Deci, I a pacientul prezentat TA de referinta estc
1701100
mmHg
.
intrebarea 2: Explodirile care trebuie efectuate in prima etapa sunt: kaliemia, creatinina,
sumarul de urina, glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele,
electrocardio fSr :::.
A
ina.
Intrebar a 3: c.J-,iectivul este o TA < 140190 mm
Hg .
intrebarea 4: 1) Miisuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate
flZica regulatii; f.cadere ponderala (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool;
tratament:;l dietetic al hipercolesterolemiei: aport de grasimi 30-35% din ra ia calorica, cu
1/3 acizi gra i saturati, 1/3 acizi gra i mono-nesatura!i, 1/3 acizi gra i polinesaturati ,
colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de oua, camati, came de pore, oaie,
unt, smantana, branzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se incepe imediat, data fiind persistenta HTA de 3 ani. Se
incepe cu !llonoterapie, alegand una din urmatoarele clase de medicamente: diuretic
tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angiotensinei), antagonist calcic
dihldrop:Z.idinic cu durata lunga de actiune -in absen!a contraindicatiilor specifice.
!J Supravegherea clinica a eficaciHitii i tolerantei tratamenhtlui.
!ntrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienfa acestuia.
Intrebarea 6: Existr 3 optiuni:
cre terea pos'"'logiei medicamentului init,ial'
i /oc irea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasa diferita (de preferinta, 1m
d1uret1c, daca acesta nu a fost presclis initial); '
adiiug r nu.i c:d dotJea. agent (de preferinta un diuretic, daca acesta nu a fost
prescns 1n1't1a .).
/
.; Caz 59 Barbat 36 de ani, cu antecedente de r n1a ism articular acut 1a 16 a;:.i, decelat cu
insuficienta aortjdi la 33ani se prezinta in ambulatorul de specialitate
prezentand dispnee, astenie marcata, palpjta ii, febra intennitenta,
oligurie. Debutul este insidios dupa un
episod de infec}ie urinadi tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zi!e, 1n urma
cu 7 zile.
Pacientul a fost um1arit doar de medicu1 de familic :tara a ise efect:.1a analize de
bborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentara i a mucoaselor. Ascultator
p..1hnonar subcrepitante 1/3 bazal bilateral. T hicardie 100/min cu
trecvente extrasisitole supraventriculare (coniirmate EKG), suflu sistolie
dulce aspi::-ativ Ih focarul lui ERB. TA= 160/65 1nmHg. Hepatomegalie
4 em sub rebord sensibila, jugulare t'Jrgicic grd. 3, slenomegalie grd. I.
Loje renale nedureroase, diureza 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mmllh GA = 11400/mn13 ,
Pl'v1N=75 ''1o, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg lo, creatinina=2,3mg% ,
Na= 133mEg/l, K='5,55 mE :I.i;
Cl=118
mEg/1, glicetnia=102mg%, ex. urina: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii-H,
nitriti-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renaHi: rinichi drept i stfmg cu ecogenitate u or
scazuta, 117/62 1nm.
Ecocardiografie: VAo ingro ate, regurgitare aortica grd IV cu je t
excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale 2i'lterioare, fom1atiune
vegetanta la n;vdul cuspei
coronare drepte ce se angajeaza in tractul de ejectie. Cavitati stangi marite .
intrebarea 1: Ce diagnostic puneti?

Argumcnta}i. intrebarea 2: care este cauza
cea mai probabila a anemiei? intrebarea 3:
Care este cauza insuficientei renale?
Intrebarca 4: care sunt paramctrii de moni.torizare a pacient l.<. i 11i?
:ntrebarea 5: ce recon1andari faccti la extcniarea pac..:ientului?
R ismala co:rrplicata cu insu fi :ient8 c?..rdiadi
a congestiva globala, endocardita bacteriana subacuta,
s insuficienta renal5. acutcl Raspuns 2: cauza
p endocarditci bacteriene subacute.
u Raspuns 3: infectioasa., emboli.c muna.
n Raspuns 4: fr _ven!a cardiaca, tensiune arteriala, 6urez3, uree,
s creatinina,
potasetnia, aparitia de noi sufluri.
Raspuns 5: rcgim hiposodat, pro:filaxia EBSA, control IJ eriodic 3-6
1
hmi) i
: corectie chirurgicala .
I
n Generated by CamScanner from
s intsig.com
u
f
i
c
i
e
n
t
a
a
o
r
t
i
c
a
r
e
u
m
a
t

Limbă

Cazuri Nefro Transfer Ro 07jun 3d6871

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Nefro Transfer Ro 07jun 3d6871

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caz 1Se prezinta pr.

cicnta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate

Mama (MG) - solicita c nsultul datorita evolutiei: igapetentei, scaderii in greutate,

Evaluarea lor re1eva:

Generated by CamScanner from intsig .com

Generated by CamScanner from intsig.com

Generated by CamScanner from intsig.com

Vechimea retenfiei azotate (ultima evaluare in urma cu un an cu valori normale ale

Generated by CamScanner from intsig.com

intrebarea .1: Intre valorile TA masurate, pe care o veti considera ca valoare de

Generated by CamScanner from intsig .com

Generated by camscanner from intsig.com

!ntrebarea 3: Ce investigatii veti indica?

Intrebarea 6: Se incepe un tratament cu PREDNISON in doza de 1 mg/kg/zi i cu

Intrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerularii, data fiind asocierea proteinurie +

h,. ematurie + edeme +

Intrebarea 4: Purpura reumatoidii, date fiind: glomerulonefrita , purpura, durerile

lntrebarea 6: Masuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infectioase dentare $i

Raspuns 1: afu<;tare coronariana, prezet_cardiomiopati ei diabetice,

MG - solicit! consultul datorita evolutiei: inapetentei, sdiderii lD-.gr.eu --P itului

1. ADPKD. Boala renaHi cronica st V, HTA secundara, DZ tip II obez dezechilibrat

Generated by CamScanner from intsig.com

Intrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra?

Raspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. stenoza de artera renala

Raspuns 3: anticalcice, diuretice , nitriti iv. sau nitroprusiat de sodiu.

Raspunsuri caz 9 (37)

1. Hiperkaliemie severa, cu semne d .gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu

1. Care este eel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

Generated by CamScanner from intsig.com

Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride

Examen sumar de urina - tara modificari

1. Care sunt investigatiile pe care le propuneti in urgenta?

Intrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastra? Argumentati.

)_ (/( / ,9t.-.., fJ(''

Generated by CamScanner from intsig .com

7. cul7. . ar trebui sa decurg anamneza in aceasta etapa_

Raspunsuri caz 15 (62)

2. Tumora renala, litiaza renala, polichistoza renaHL Diagnostic diferential clinic

Generated by CamScanner from intsig.com

Analizele recoltate la intemare:

1. modificarile ecg sunt expresia kailen1iei severe

l.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.

Intrebarea 5: Complicatia suspectata este o pielon efrira acuta obstructiva. Examenele

Intrebarea 2: Care este examenul pe care 11 cereti in acest

Intrebarea 3: In ce situatii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?

1. Ia ce afectiune va ganditi? Argumentati.

Intrebarea 1: Ce diagnostic puneti? Argumentati .

1. Care este diagnosticul?

1) Este vorba de o HTA maligna, date fiind unnatoarele:

2) Elernentele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetica sunt:

3) Di(!gnosticele posibile sunt:

4) Strategia diagnostica impune explorarea arterelor renale, 1n cautarea unei stenoze:

5) In caz de 1nsuficienta renala, biguanidele comporta rise de acidozii lactica, zar

I"ntrebarea 1: Ce alte semne i simptome in favoarea diagnosti'cului veti cauta

Generated by CamScanner from intsig.com

Raspuns 4: pericardiocenteza unnata de initierea hemodializei

Generated by CamScanner from intsig.com

Intrebarea 1: Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridica pacienta?

Intrebarea 2: ce diagnostic puneti pacientei?

Intrebarea 3: Care sunt factorii de rise cardiovascular ai pacientei?

Raspuns 1: afectare coronariana, prezenta cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei

Generated by CamScanner from intsig.com

Intrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale liipematretniei?