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Medios de contraste
Revisin de tema
Resumen Abstract
En el presente trabajo realizamos una revisin y actua- Media contrasts in imaging.
lizacin de las acciones, indicaciones, reacciones In this review, we revised and updated the actions, indications,
adversas y sus tratamientos, interacciones y contrain- interactions and contraindications of the different contrast
dicaciones de los distintos medios de contrastes. media, as well as their adverse reactions and how to treat them.
Palabras clave. Medios de contraste. Accin farmaco- Keywords. Contrast media. Pharmacological action.
lgica. Efectos adversos. Clasificacin. Contraindica- Adverse effects. Classification. Contraindications. Diagnosis.
ciones. Diagnstico. Tratamiento. Treatment.
Servicio de TC-RM, Hospital Espaol, EDES (Emprendimientos de Recibido: mayo 2012; aceptado: enero 2013
Salud), Buenos Aires, Argentina. Received: may 2012; accepted: january 2013
Correspondencia: Dr. Pablo Sartori - pablomsar@yahoo.com.ar SAR
doi: 10.7811/rarv77n1a08
- Orales: se emplean en radiologa contrastada - Otros: se puede emplear la va intratecal para las
(suspensin de sulfato de bario), en tomografa com- mielografas, utilizndose contrastes yodados no ini-
putada (TC) o TC multislice (TCMS). cos de baja osmolaridad. Tambin se emplea la va
Los contrastes empleados son: sulfato de bario y intradrmica para la linfangiogammagrafa, de forma
sales de bicarbonato (radiologa contrastada), sales de de evaluar una posible infiltracin tumoral ganglionar.
yodo hidrosoluble o sulfato de bario diluido (TC o
TCMS), aire ambiental (radiologa contrastada), agua o
leche (Rx o TC/TCMS), manitol, metilcelulosa y polieti- 1.3. Contrastes segn las caractersticas qumicas
lenglicol (enterotomografa computada -ETC- y entero-
resonancia -ERM-), y mate cocido (ilex paraguariensis) en Los medios de contraste yodados son sales de
la colangiografa por resonancia magntica (CRM) (4). yodo que, cuando son inyectadas por va endovenosa,
Su uso se basa en la tincin o distensin del tubo tienen una distribucin vascular y capilar hacia el
digestivo para diferenciarlo de otros rganos y estruc- espacio intersticial (7,8).
turas. En el caso del mate cocido, el objetivo de su Pueden diferenciarse entre s segn su osmolari-
administracin es suprimir la seal del estmago y el dad, respecto de la del plasma sanguneo: son de alta
duodeno para mejorar la visualizacin de la va biliar osmolaridad, cuando tienen una osmolaridad mayor
extraheptica (4). que la del plasma (290 mOsm/kg H2O o 2400
mOsm/l) y de baja osmolaridad, cuando es menor (7,8).
- Rectales: son utilizados por esta va el bario La osmolaridad se calcula de la siguiente manera (8):
(radiologa contrastada), las sales de yodo hidrosolu-
ble (TC o TCMS), el agua (Rx o TC/TCMS), el dixido concentracin- N de partculas
de carbono (TC) y el aire ambiental (radiologa con- Osmolaridad =
trastada). Suelen ocasionar molestias abdominales y peso molecular
deseo evacuatorio.
Los medios de contraste yodados se clasifican segn
- Vaginal: se emplean medios de contraste yodados su osmolaridad, ionicidad y viscosidad (Tabla 2) (7,8):
para la realizacin de la histerosalpingografa.
Producen dolor pelviano (tipo clico menstrual), debi- Iso/hiperosmolares: son los contrastes yodados
do a la peritonitis qumica que genera el pasaje del cuya osmolaridad en su composicin se asocia a la
contraste a travs de las trompas de Falopio. Tambin aparicin de efectos adversos. A mayor osmolaridad,
pueden presentarse reacciones vagales leves. mayores efectos adversos.
Los primeros contrastes yodados tenan alta inci-
- Endovenosos (EV): se usan en radiologa contras- dencia de reacciones adversas por su elevada va
tada (programa excretor, cistouretrografa), TC, intratecal (1500-2000 mOsm/kg), pero en la actuali-
TCMS, resonancia magntica (RM), angiografa digi- dad sta disminuy debido a la creacin de contrastes
tal (AD) y tomografa por emisin de positrones endovenosos isoosmolares (1,6).
(PET), y se utiliza el yodo (TC), el gadolinio (RM), la
18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) (PET) y el dixido Inicos o no inicos: se los divide en inicos o no
de carbono. Las microcpsulas se emplean como inicos, segn su disociacin en iones o partculas
medio de contraste en ecografa. cuando se disuelven en agua (8).
Suelen desencadenar reacciones adversas, que
pueden ser desde nuseas hasta un edema de glotis. Estructura molecular: indistintamente si son ini-
cos o no inicos, se los puede dividir en mononricos En el caso de los contrastes paramagnticos redu-
(un ncleo benzoico) y en dimricos (dos ncleos ben- cen el tiempo de relajacin de las secuencias pondera-
zoicos) (7,8). das en T1 y T2, y el ms utilizado es el quelato de
De acuerdo con su estructura, existen 4 tipos dife- gadolinio (8). Se diferencian por su osmolaridad, visco-
rentes de contraste yodado (1,3,6): sidad y estabilidad (7,8).
a) Inicos monomricos: poseen alta osmolaridad. Los nombres comerciales del gadolinio son
Ejemplo: iodotalamato de meglumina o amidotri- Omniscan (gadodiamida), Magnevist (gadopenteta-
zoato de meglumina. to de dimeglumina), Dotarem (gadoterato de meglu-
b) Inicos dimricos: poseen baja osmolaridad mina) y Optimark (gadoversetamida).
Ejemplo: ioxaglato de metilglucamina. El xido de hierro es un contraste superparamag-
c) No inicos monomricos: poseen baja osmolari- ntico (SPIO) (ferrumxido y ferucarbotran) que se
dad. Ejemplo: iopaminol, iohexol, iopentol, iover- utiliza para valorar la patologa heptica y el xido de
sol e iobitridol. hierro ultra pequeo se usa para la evaluacin del teji-
d) No inicos dimricos: son isoosmolares. Ejemplo: do linftico (1,9).
iotrolan e iodixanol. El mangafodipir trisdico utiliza un quelato de
manganeso que se incorpora inmediatamente en los
Los nombres comerciales de algunos de los con- hepatocitos.
trastes inicos son Telebrix (ioxitalamato de meglu-
mina), Hexabrix (ioxaglato de meglumina),
Plenigraf (amidotrizoato de meglumina) y Temistac Ecogrficos
(diatrizoato de meglumina); mientras que los nom-
bres comerciales de algunos de los contrastes yodados Su utilizacin es infrecuente. Emplean microbur-
no inicos son Xenetix (iobitridol), Iopamiron (iopa- bujas selectivas inyectadas por va EV y se usan para
midol), Omnipaque (iohexol) y Optiray (ioversol), incrementar la seal/ruido de los distintos tejidos,
entre otros (6). comparados con la sangre u otros fluidos. Se utilizan
Los contrastes no inicos son mejor tolerados, para la evaluacin selectiva del hgado (1,10).
poseen menor incidencia de reacciones adversas, pero Pueden diferenciarse 5 clases:
suelen ser ms costosos (6). I) Microburbujas de gas no encapsuladas.
II) Microburbujas de gas estabilizadas.
III) Microburbujas de gas encapsulado.
Paramagnticos o superparamagnticos IV) Suspensin de microburbujas o emulsiones.
V) Microburbujas para ingesta (gastrointestinales).
Se los utiliza en RM debido a que estos agentes de No se comercializan en nuestro pas.
contraste poseen iones de metal que afectan las pro-
piedades magnticas de los tejidos circundantes.
Fueron aprobados para su utilizacin en 1988 (7,8). 1.4. Contrastes segn el mtodo (Tabla 3)
Existen 6 tipos de contrastes para RM: 4 variantes
(quelatos) de gadolinio (gadoteridol, gadopentetato 1) BARIO: ste fue utilizado por primera vez en
de dimeglumina, gadodiamida y gadoterato de 1910 por Bechem y Gunther (1). Es un metal pesado que
meglumina), un quelato de manganeso (mangafodipir puede administrarse por va oral (seriada esfago-
trisdico) y una partcula de hierro (xido de hierro gastroduodenal o trnsito esofgico) o transrectal
superparamagntico) (9). Se diferencian segn su vis- (colon por enema) en forma de polvo o suspensin
cosidad, osmolaridad y estabilidad (8). para diluir con agua (1). Se elimina por va rectal.
Tabla 3: Contrastes utilizados en los distintos mtodos Tambin se emplea en la AD, desplazando a la
de imgenes. columna de sangre.
Las indicaciones ms frecuentes son la insuficiencia
MTODO TIPO DE CONTRASTE renal y el antecedente de alergia al contraste yodado (7,14).
y escrita del procedimiento que se le va a realizar, deta- Segn el tiempo de presentacin, se dividen en:
llando los posibles riesgos-beneficios del estudio y del inmediatas (se producen en el momento de la inyec-
medio de contraste que se le va a aplicar. La colabora- cin del contraste EV), tempranas (aparecen dentro de
cin del paciente debe ser conseguida sin coaccin (24). los primeros 60 minutos despus la inyeccin del con-
Asimismo, una correcta y detallada explicacin traste yodado) y tardas (ocurren entre una hora y un
ayuda a calmar la ansiedad del paciente, permitiendo mes despus de la inyeccin del medio de contraste
una mayor colaboracin durante la prctica del estudio. yodado). Habitualmente, a los exantemas eritemato-
El consentimiento informado es un elemento legal papulares, la urticaria o el angioedema se los clasifica
de vital importancia. Debe ser impreso y redactado de como leves o moderados (7).
forma clara, sin abreviaturas o enmendaduras, y tiene
que ser firmado por el paciente o su representante B) Mecanismo de produccin. Las reacciones adver-
legal (1,2,23). Constituye un deber del mdico y un dere- sas pueden ser (1-3,6,18):
cho del paciente, en tanto permite a este ltimo la 1) Por hipersensibilidad (idiosincrticas o anafilac-
posibilidad de elegir si se va a inyectar el contraste toideas): ocurren en pacientes con antecedentes
endovenoso (2). alrgicos y en los asmticos o atpicos. La respues-
En casos de urgencia (en los que el paciente est ta es independiente de la dosis o concentracin del
inconsciente), ser el familiar o acompaante el encar- agente administrado y son reacciones en las que
gado de firmarlo. Si el paciente est inconsciente y no no media la presencia de la inmunoglobulina tipo
se encuentra acompaado, el profesional deber eva- E. Tienen una incidencia del 15% con contrastes
luar los riesgos/beneficios de la administracin del inicos y del 3% con los no inicos, y ocurren en
contraste endovenoso. alrededor de 1/1000 pacientes, siendo los casos
letales 1/170.000 pacientes (1-3, 27).
2) Reacciones quimiotxicas o no idiosincrticas: se
Reacciones adversas producen en pacientes deshidratados, aosos, dia-
bticos, cardipatas o nefrpatas. No se conoce
Se define como reaccin adversa al efecto o efectos con certeza el mecanismo de accin, pero se cree
no deseados que aparecen luego de la administracin que la osmolaridad del contraste podra estar aso-
de un frmaco en dosis teraputicas, diagnsticas o ciada. Generalmente no son graves y revierten con
profilcticas. En relacin con los medios de contraste, un rpido tratamiento (3).
se pueden clasificar segn su forma de presentacin, Las reacciones quimiotxicas son: nuseas, vmi-
su mecanismo o por el tipo de contraste empleado (1). tos, arritmias, convulsiones, etc.
A) Forma y tiempo de presentacin. Se las puede cla- 3) Reacciones mecnicas: corresponden a la extrava-
sificar en leves, moderadas o severas (Tabla 4). sacin del medio de contraste hacia los tejidos
Las leves incluyen nuseas, vmitos, urticaria y blandos adyacentes. El dao de los tejidos ocurre
picazn. Ocurren en un 1-15% de los pacientes a los por hiperosmolaridad, ionicidad, viscosidad,
que se les administran contrastes inicos, mientras lesin citoptica directa y efecto compresivo.
que aparecen en un 0,7-3,1% de pacientes a los que se Suceden con frecuencia cuando se utiliza una
les aplican contrastes no inicos. bomba inyectora de contraste (3).
En las moderadas existen vmitos severos, urtica- 4) Nefrotxicas: ocurren en pacientes con nefropata
ria marcada, broncoespasmo, edema facial y/o larn- crnica o crnica reagudizada, cardipatas, hipe-
geo, y reacciones vasovagales. Se presentan en un ruricmicos, deshidratados, pacientes con mielo-
0,2% a un 0,4% de los casos (1,8). ma mltiple o que recibieron altas dosis de medio
Las reacciones severas son: shock hipotensivo, de contraste. Pueden ocasionar nefropata en el
convulsiones y paro cardiorrespiratorio. Aparecen en caso del yodo o fibrosis sistmica nefrognica
menos del 0,1% de los casos con medios de contraste (FSN) si se administra gadolinio (3,19).
de alta osmolaridad y en un 0,02% a 0,04% con los
medios de contraste de baja osmolaridad (1-3, 6-9,18,19,25,26).
LEVES Nuseas, vmitos, calor, rubor, cefalea, palidez, desvanecimiento, picazn generalizada, alteracin del gusto,
escalofros, temblores, erupcin cutnea, rinorrea y edema periorbitario.
SEVERAS Acentuacin de sntomas anteriores, convulsiones, prdida del conocimiento, angioedema, edema larngeo,
arritmia cardaca y colapso cardiorrespiratorio.
de extravasacin podra generarse un sndrome com- Se sugiere como premedicacin, para disminuir el
partimental, que podra poner en riesgo la extremidad riesgo de una reaccin adversa, el uso de corticoeste-
por fenmenos isqumicos anxicos (3,25). roides asociados a un antihistamnico. Existen dos
Normalmente las extravasaciones no requieren de esquemas (Cuadros 2 y 3) (1,2,7,18,25):
tratamiento y slo hay que calmar e informar al
paciente de lo sucedido. No obstante, si son importan- Esquema 1: prednisolona 30 mg por va oral (VO)
tes o generan dolor, se recomiendan las medidas men- (o metilprednisolona 32 mg), en dos dosis:
cionadas en el Cuadro 1 (1,3,6,7,8,31,32).
Como se deduce de lo anteriormente explicado, y a) Primera dosis: 6 a 12 horas antes del examen.
ante el riesgo de una eventual amputacin de un b) Segunda dosis: 2 horas antes del examen.
miembro, es importante explicar en el consentimiento
informado la posibilidad de que ocurra una extrava- Esquema 2: prednisona 50 mg VO (o hidrocortiso-
sacin y los tratamientos disponibles, antes de realizar na 200mg EV) en tres dosis:
la inyeccin del medio de contraste (20).
a) Primera dosis: 13 horas antes del examen.
b) Segunda dosis: 7 horas antes del examen.
Prevencin de las reacciones adversas c) Tercera dosis: 1 hora antes del examen.
MODERADO Hay antecedentes de atopa o reaccin adversa moderada, o existen varias enfermedades concomitantes.
ALTO Existen mltiples causas de riesgo o enfermedades de base, en pacientes ancianos o con antecedentes
de reaccin adversa grave.
Cuadro 2: Premedicacin para estudios con medios de clulas de la mcula densa en el asa gruesa ascen-
contraste con riesgo habitual. dente de Henle miden la concentracin de potasio
(K) y cloro (Cl) del fluido tubular, a travs de la
ESQUEMA 1 ESQUEMA 2 bomba de sodio/ potasio (Na/K).
Ante un aumento de la concentracin del sodio, se
Metilprednisona 32 mg Prednisona 50 mg (VO)
activa una seal (en la que actuara la adenosina)
Prednisolona 30 mg Hidrocortisona 200 mg (EV)
que contrae a la arteriola aferente, generando la
Dosificacin: dos dosis VO, Dosificacin: tres dosis, VO cada del filtrado glomerular.
6 y 2 horas antes del estudio. y EV, 13, 7 y 1 hora antes III) Efecto txico directo. Estudios in vitro detectaron
del estudio. vacuolizacin, reduccin de la actividad enzimti-
ca mitocondrial y apoptosis en el nefrn distal, as
como tambin reduccin del efecto de antioxidan-
Cuadro 3: Premedicacin para estudios con medios de tes naturales, con generacin de radicales libres de
contraste endovenosos en casos urgentes. oxgeno, por accin directa del contraste yodado.
No se tienen pruebas in vivo.
Hidrocortisona, 200 mg por va EV. IV) Modificaciones en la reologa renal. Corresponden
Difenhidramina, 50 mg por va oral
a cambios en la viscosidad del lecho vascular de la
Ranitidina, 50 mg por va EV(antecedentes de alergia)
mdula renal por accin del yodo endovenoso y
Dosificacin: 1 hora antes del estudio. generan un aumento de la resistencia al flujo. Como
consecuencia, se produce un incremento en la pre-
sin endotubular que dificulta el flujo sanguneo
medular.
Test de alergia al yodo V) Nefrosis osmtica. Es la exposicin del tejido renal
a altas cargas osmticas. Genera cambios histopa-
El test de alergia consiste en inyectar pequeas tolgicos con un patrn de vacuolizacin y edema
dosis de 0,5 a 1 ml de contraste yodado por diferentes de las clulas del tubo contorneado proximal.
vas (subcutnea o intradrmica) antes de la realiza- VI) Injuria de reperfusin. Se desencadena por un
cin del estudio. disbalance entre los agentes oxidantes y antioxi-
La prctica del test de alergia al yodo ha cado en dantes, lo cual origina un estrs oxidativo. Se
desuso por no tener valor diagnstico ni pronstico, produce como consecuencia de la oxidacin y
ya que la presencia de reacciones adversas al yodo o peroxidacin de protenas, ADN y lpidos, y pro-
la nefropata inducida por contrastes yodados no son voca respuestas inflamatorias y disfuncin del
alrgicas ni pueden predecirse, incluso con la imple- endotelio y apoptosis.
mentacin de contrastes no inicos (1,2,18).
Los factores de riesgo para inducir una nefropata
por contraste endovenoso son: anterior compromiso
Medios de contraste y funcin renal renal, mieloma mltiple, deshidratacin, edad avanza-
da, hipotensin, uso concomitante de drogas nefrotxi-
1) NEFROPATA INDUCIDA POR YODO cas, insuficiencia cardaca, cirrosis e hipertensin (3, 6-8,34-37).
Los contrastes yodados endovenosos pueden Vale destacar que la insuficiencia renal secundaria
generar nefropata (el mecanismo de accin es desco- a diabetes es el principal factor de riesgo para produ-
nocido). Su incidencia es de 1-3% en la poblacin cir una nefritis inducida por medios de contraste
general y de 45-50% en pacientes con factores de ries- yodados. Tiene una incidencia de 12-27% (35,36).
go asociados (1,7,8,33). Ante alguno de estos factores y una vez que se ha
Los estudios de laboratorio, algunos hechos en sopesado el riesgo/beneficio de realizar un estudio
animales, postulan que la nefritis se desencadenara contrastado, se deber hidratar correctamente al
por (1,6,17,21,26): paciente en forma oral o por va endovenosa (siendo
I) Cambios hemodinmicos renales. Tras la inyec- esta ltima la de preferencia) y se le administrar 1
cin del contraste yodado, ocurre un aumento ml/Kg/hora, 24 horas antes y despus del procedi-
transitorio del flujo renal y luego una disminucin miento (29,33,35).
sostenida del mismo. Se postula que este mecanis- Estudios de cohorte postulan que el 12% de las
mo, disparado por la osmolaridad del contraste, insuficiencias renales intrahospitalarias se debe a la
generara un disbalance entre las sustancias vaso- nefropata inducida por yodo (35,36). En este sentido,
constrictoras (vasopresina, endotelina, adenosina, podemos definir a la nefropata inducida por contras-
calcio) y vasodilatadoras renales (xido nitroso y tes yodados como un fallo renal que ocurre 48-72 horas
prostaglandinas). despus de haber recibido un contraste yodado endo-
II) Disbalance tbulo-glomerular. Este balance tbu- venoso, sin otra causa que lo justifique (8,35,36). Se carac-
lo-glomerular normal es un mecanismo importan- teriza por una elevacin de la creatinina a 44 mmol/l o
te para la regulacin del filtrado glomerular. Las por un aumento del 25% de los valores basales (6,8, 25,35,36).
La utilizacin de contrastes isoosmolares reduce la mente en pacientes con insuficiencia renal grave (8,25,38) y
incidencia de nefritis en comparacin con los hiperos- se caracteriza por ser una enfermedad idioptica que
molares (6,21). se presenta inicialmente con dolor general, prurito,
La mejor forma de evaluar la funcin renal es el fil- eritema y edema de los tejidos blandos.
trado glomerular (FG). Para ello, en la prctica clnica Se origina generalmente en los miembros inferio-
se utiliza el clearance de creatinina (Cl Cr). Una vez res y luego se produce un aumento de la cantidad de
conocidos los valores de FG, se puede clasificar al tejido conectivo en la piel (la cual se engrosa y se pone
paciente dentro los grupos de riesgo para desarrollar spera) que genera contracturas incapacitantes, as
nefropata inducida por contraste yodado (8): como tambin disminucin de la movilidad de las
A) FG > 60 ml/min = riesgo bajo (funcin renal nor- articulaciones y fibrosis en rganos internos, como el
mal). hgado, corazn y pulmones (38-41).
B) FG de 30 a 60 ml/min = riesgo moderado (disfun- La enfermedad puede manifestarse el mismo da
cin renal moderada). de la administracin del gadolinio, pero tambin es
C) FG < 30 ml/min = riesgo elevado (disfuncin renal posible que se presente varios meses despus (8,38). El
severa). diagnstico se realiza en forma clnica, asociado a una
D) FG < 15 ml/min = mximo riesgo (disfuncin biopsia de piel (8,38-40), ya que en el inicio aparecen ppu-
renal extrema). las eritematosas o placas pardas, prurito, dolor y sen-
Los pacientes con FG > 60 ml/min no requieren pro- sacin urente, primero con afectacin de miembros y
filaxis, mientras que los de FG < 60 ml/min necesitan tra- posteriormente con extensin al tronco. El tramo final
tamiento preventivo y los pacientes con valores mayores de la enfermedad ocurre con espasmos, caquexia y
a 15 ml/min entran en consideracin del mdico nefrlo- muerte. En el 5% de los pacientes hay una evolucin
go, quien debe sopesar los riesgos/beneficios de la reali- rpida, progresiva y fulminante (40).
zacin del estudio con medios de contraste (8). Algunos No se conoce el mecanismo fisiopatolgico por el
pacientes pueden requerir dilisis transitoria, especial- cual el gadolinio predispone al desarrollo de FSN en
mente si los valores de creatinina superan los 4 mg%. pacientes con insuficiencia renal severa, pero se pos-
Existen tratamientos de prevencin de la nefropa- tula que la acidosis metablica provocara una trans-
ta, entre los cuales se encuentran (1, 6-8): metilacin por la cual el quelante de algunos com-
* Hidratacin endovenosa: es la medida de preven- puestos liberara al gadolinio de forma libre en la san-
cin ms importante para disminuir el riesgo de gre, siendo fagocitado por los macrfagos y activando
nefropata. Se debe administrar solucin fisiolgi- citoquinas profibrticas que desataran la FSN (7,8).
ca al 0,9%, 100 ml/h, comenzando 4 horas antes Los pacientes que presentan riesgo elevado de
del procedimiento. padecerla son los nefrpatas crnicos, con una tasa de
* Suspender frmacos neurotxicos, por ejemplo filtrado glomerular (TFG) menor de 30 ml/min o con
AINES, 48 horas antes y despus del procedimiento. un clearance de creatinina de 0-15, los pacientes en di-
* Bicarbonato de sodio: alcaliniza el fluido tubular, lisis o aquellos con insuficiencia renal que esperan un
disminuyendo el dao tubular. Se sugiere adminis- trasplante heptico (Cuadros 4 y 5) (38). Por su parte, los
trar por va EV 3mL/kg/hora, una hora antes del pacientes con riesgo bajo son los nios menores de un
procedimiento, y 1 mL/kg/hora durante 6 horas, ao (por su funcin renal inmadura) y los pacientes
luego de la administracin del contraste yodado (7). con una TFG entre 30 y 59 ml/min (38,40,41).
* N-acetilcistena: acta inhibiendo radicales libres, La FSN se manifest slo con algunas variantes de
adems de poseer un efecto vasodilatador renal. gadolinio -gadodiamida (Omiscan), gadopentetato
Asociado a una buena hidratacin, se administra por dimeglumina (Magnevist) y gadoversetamide (Opti-
va oral, 2 veces por da, el da anterior al estudio y el mark)-, por lo que se recomienda NO utilizarlas en
da de la administracin del medio de contraste. caso de una TFG menor de 30 ml/min (9,37,40,41).
* cido ascrbico: aunque su mecanismo no es bien Los contrastes con bajo riesgo de producir FSN
conocido, reduce el riego de nefropata, son el gadovutrol (Gadovist), el gadoterato de
* Hemofiltracin: algunos estudios demostraron meglumina (Dotarem) y el gadoteridol (Prohance),
que disminuye el riesgo de nefropata. aunque no puede aseverarse que sean completamente
inocuos (8,40).
Existen otros frmacos nefroprotectores que dis- Otra recomendacin para reducir la posibilidad de
minuyen el riego de padecer una nefropata, como la FSN es esperar al menos una semana, si es necesario
teofilina, nifedipina, fenoldopan y dopamina (6). repetir una RM con gadolinio, o bien utilizar otro
compuesto de gadolinio (si el primero ocasion una
reaccin adversa).
2) GADOLINIO Y FIBROSIS SISTMICA Desde el ao 2007 hasta la actualidad tanto la
NEFROGNICA Sociedad Europea de Radiologa Urogenital (ESUR)
La FSN fue descrita por vez primera en 1997 como como el Departamento Federal de Control de
Dermatopata Fibrosante Nefrognica y desde esa fecha Frmacos de EE.UU. (FDA) publican guas para el uso
en adelante se han reportado 220 casos (8). Ocurre nica- de gadolinio (7,38). En la Argentina, la ANMAT (entidad
familia de las biguanidas. Entre ellos, los ms repre- los pacientes que toman metformina tienen un
sentativos son la fenformina y la metformina (43-45). nivel de creatinina mayor de 1,5 mg/dl, se deber
La ventaja de la metformina sobre la insulina y las reemplazar la metformina por un frmaco hipo-
sulfonilureas para lograr un control metablico en glucemiante alternativo (ej. insulina), por lo
pacientes con diabetes tipo II no slo se basa en su menos dos das antes de la realizacin del estudio
menor incidencia de hipoglucemias, sino que adems imagenolgico contrastado. Esto debe ir asociado
sta no genera aumento de peso y produce una menor a un control estricto de la hidratacin.
concentracin de insulina basal (1). 4) En casos de urgencia, en los que un paciente que
En condiciones normales la metformina tiene una toma metformina debe realizarse un estudio con
vida media de 1,5 a 4 h y se excreta, sin metabolizar, contraste yodado y tiene un nivel srico de creati-
por va renal (45,46). nina mayor de 1,5 mg/dl, se debe suspender la
Es importante remarcar que la metformina no metformina, mantener una buena hidratacin y
causa insuficiencia renal, pero la acumulacin de este dar un frmaco hipoglucemiante alternativo. Una
frmaco asociada a un deterioro renal, cardaco o vez que el paciente est estabilizado y se hayan
heptico puede originar acidosis lctica (6,42,45,47,48). sopesado los riegos/beneficios, se podr a llevar a
La acidosis lctica causada por metformina es cabo el estudio.
infrecuente. Sin embargo, en caso de falla renal, la
excrecin se retarda y una administracin continua E) Medios de contraste yodados e hipertiroidismo
genera acumulacin de metformina, favoreciendo la Los pacientes que se realizan un estudio de con-
acidosis. Si se administra contraste endovenoso yoda- traste yodado y tienen una funcin tiroidea normal no
do, ste ser excretado, retardando la evacuacin de corren riesgos, pero aquellos con hipertiroidismo,
metformina, y concentrar an ms los niveles en el enfermedad de Graves, bocio multinodular o que son
plasma, sosteniendo la acidosis lctica. Esta interac- aosos o viven en zonas con dficit dietario de yodo,
cin conlleva una mortalidad del 20% (46). corren el riego de sufrir complicaciones hormonales
Las acciones originadas por la combinacin de un severas (tirotoxicosis) (25). stas pueden presentarse cl-
contraste yodado con la metformina se desconocen, nicamente semanas o meses despus de la administra-
pero se supone que el efecto de ambas drogas sobre el cin del yodo endovenoso, manifestndose con palpi-
filtrado glomerular es mortfero (29,44). taciones o taquicardia (que pueden llevar a la falla car-
Si el paciente toma metformina y debe realizarse daca) (1,41). Por este motivo, en estos casos, antes de
una RM con gadolinio, no hay que tomar precaucio- realizar un estudio contrastado, se sugiere adminis-
nes adicionales, aunque s se debe considerar la TFG trar frmacos antitiroideos (6). Adems, se recomienda
mayor de 30 ml/min (1). que cualquier paciente con alteracin de la funcin
Desde esta perspectiva, la FDA y la ESUR postulan tiroidea sea controlado por un endocrinlogo, una vez
que, en los casos de pacientes diabticos tratados con que se haya realizado un estudio con contraste yoda-
metformina que deben realizarse un estudio contras- do endovenoso (42).
tado, hay que tener en cuenta ciertas medidas para Los pacientes que van a ser tratados con yodo
evitar complicaciones renales o metablicas (1,8,29,42,45,48-51): radiactivo no deben recibir contraste yodado endove-
1) En pacientes diabticos que toman metformina y noso, al menos dos meses antes del tratamiento.
tienen una funcin renal normal, con un valor de Tambin hay que esperar de 2 a 3 meses para la reali-
creatinina de 1,5 mg/dl, el contraste endovenoso zacin de un centellograma tiroideo (8,25,30,42).
no est contraindicado. Sin embargo, el paciente
deber suspender la administracin de metformi- F) Medios de contraste y otros frmacos
na 48 horas antes de la administracin del contras- La administracin de medios de contraste debe rea-
te endovenoso. Para reiniciar el tratamiento, se lizarse con precaucin o evitarse, si el paciente est
sugiere realizar previamente un control de la fun- tomando ciclosporina, cisplatino, aminoglucsidos o
cin renal. antiinflamatorios no esteroideos, ya que los medios con-
A su vez, hay que mantener la hidratacin del trastados y estos frmacos potencian la nefrotoxicidad.
paciente, sea por va oral o parenteral, y en caso de Por la misma causa est contraindicada la adminis-
necesitar controlar sus niveles de glucemia, se tracin de contrastes endovenosos y la hidralacina (25).
puede administrar en forma inmediata insulina Si un paciente est tomando interleuquina 2,
(antes de tener los valores de laboratorio). puede potenciarse su toxicidad, generando fiebre, dia-
2) En situaciones de emergencia en las que el nivel rrea, nuseas y vmitos (1).
srico de creatinina es de 1,5 mg/dl, se aplica la
misma estrategia, con el cuidado de mantener bien G) Medios de contraste y hematologa
hidratado al paciente, por va oral o parenteral, Debido a que los medios de contraste tienen pro-
dndole al menos 100 ml/h, 24 horas antes de la piedades antiagregantes, adems de propiedades cito-
realizacin del procedimiento imagenolgico con- txicas sobre las clulas endoteliales, hay que tener
trastado. precaucin si se realizan pruebas de laboratorio de
3) En los casos ambulatorios (no urgentes), en los que valoracin hemtica/ trombtica (1,8,25).
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