Varn de 58 aos con antecedentes personales importantes de enfermedades

crnicas, con malos controles: hipertensin arterial, EPOC, hiperlipemia,

diabetes mellitus y fibrilacin auricular, entre otras.
Acude a nuestra consulta acompaado por su pareja, porque se acaba de jubilar y
ha sido asignado a nuestro cupo mdico, y precisa el siguiente tratamiento:
enalapril 20 mg, amlodipino 5 mg, hidroclorotiazida 25 mg, atorvastatina 20 mg,
metformina 850 mg, repaglinida 1 mg, diclofenaco 50 mg, paracetamol 1.000 mg,
lorazepam 1 mg, venlafaxina 150 mg, galantamina 24 mg, citicolina 1.000 mg y
acenocumarol 4 mg.
A continuacin, comenzamos con una anamnesis general, ya que es la primera
vez que acude a nuestra consulta y a travs de la anamnesis y de los
medicamentos que toma llegamos a la conclusin que se trata de un paciente
crnico con varias enfermedades cardiovasculares y patologa neurolgica, quizs
demencia.
Preguntando a su acompaante sobre el resto de medicacin que toma, nos
cuenta que fue diagnosticado de demencia tipo vascular hace dos aos y que
hace ms de 10 aos lo diagnosticaron de HTA, hiperlipemia, diabetes y fibrilacin
auricular, entre otras enfermedades, pero no se tomaba las pastillas y presentaba
controles analticos y tensionales por encima de lo normal, lo que le origin una
demencia de tipo vascular.
Tena todo su historial en papel, pero lo han perdido, as que se cita para otra
consulta mdica junto con su pareja y con ms tiempo, para rehacer su historia
clnica.

Antecedentes personales
Destaca ser hipertenso, diabtico tipo 2, con sndrome depresivo,
EPOC, hiperlipemia y fibrilacin auricular desde hace unos 10 aos.

Entre sus hbitos destaca lo siguiente: en cuantoa alcohol, bebe

"lo normal" (vino en las comidas, alguna cerveza en los aperitivos).
Se est "quitando de fumar". Hace unos meses, por culpa de los
nervios del trabajo, fumaba unos 20 a 30 cigarrillos al da. Ahora ha
bajado a unos 15, en ocasiones 20. No consume ni ha consumido
nunca otro tipo de drogas.

Vive con su mujer y mantiene una red familiar y de amistades

desde la infancia.

Antecedentes familiares
No refieren antecedentes familiares de demencia, aunque su padre era hipertenso
y su madre diabtica.

Anamnesis
El paciente se queja fundamentalmente de astenia, irritabilidad y sentimientos de
minusvala. Su mujer refiere que lo que ms le preocupa es que, a pesar de llevar
tratamiento para su demencia, por lo que fue visto hace dos aos en neurologa,
sigue con problemas de concentracin y dificultad para evocar palabras, que cada
vez es ms frecuente. Tambin nos comenta que ella no puede cuidarlo por
motivos laborales y que tampoco tienen recursos econmicos para comprar los
medicamentos que precisan.

Exploracin
General: TA 130/90 mmHg. Peso 90 kg. Auscultacin cartidas: arrtmica, no
soplos. Auscultacin cardiaca arrtmica. Auscultacin pulmonar: crepitantes en
bases, con disminucin de murmullo vesicular en ambas. Abdomen: depresible, no
doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades: Edemas con
fvea (+) en miembros inferiores, pulsos presentes.
Neurolgica: paciente consciente, con bradipsiquia. Desorientacin temporal (no
acierta da, mes ni ao). Desorientacin espacial parcial. Disminucin del lenguaje
espontneo. Disminucin de la fluencia verbal fonolgica y semntica. Presenta un
cuadro progresivo de dificultad para expresar el lenguaje, con simplificaciones del
discurso y con dificultad para encontrar las palabras adecuadas. Durante nuestra
anamnesis, presenta una lentitud en las respuestas y un lenguaje entrecortado y
ciertos bloqueos en preguntas de fcil respuesta. No abstrae, no copia
pentgonos, no realiza el test del reloj. No escribe frase. Marcha: bradicintica,
precisa ayuda de otra persona.

Pruebas complementarias
Anlisis: hemograma normal. Bioqumica: cifras de LDL de 201 mg/dl. Glucemia
basal 198 mg/dl. Hemoglobina glucosilada 8,5% Resto normal. Ionograma normal.
Calcio y fosfato normales. Hormonas tiroideas y vitamina B12 normales.
ECG: fibrilacin auricular. Ecocardiograma: dentro de los lmites de la normalidad.
Radiografa de trax: cardiomegalia, pinzamiento ambos senos costofrnicos.
RMN cerebral: encefalopata vascular con lesiones isqumicas en el tronco
enceflico y sustancia blanca periventricular. Leucopata por enfermedad de vaso
de pequeo calibre.

Juicio clnico
Deterioro cognitivo de perfil frontosubcortical.

Sndrome pseudobulbar asociado.

Fibrilacin auricular. Insuficiencia cardiaca descompensada.

HTA, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia.

Trastorno depresivo secundario a enfermedad mdica.

Tratamiento
Se insisti en la correccin de factores de riesgo cardiovascular, aconsejando
sobre hbitos de alimentacin y ejercicio. Se mantuvo el mismo tratamiento
farmacolgico, ajustando la dosis de antihipertensivos y estatinas y antidiabticos
(repaglinida, metfomina y sitaglitina) y se deriv a neurologa, cardiologa,
neumologa para valoracin EPOC y tratamiento con CPAP, control por psiquiatra
y realizacin de psicoterapia. Dada la complejidad del paciente, se incluy en un
grupo de control que funciona en nuestro centro de salud, llamado Paciente
experto con deterioro cognitivo.
Se trata de un plan de educacin y formacin sanitaria, a realizar junto con otros
pacientes y personal sanitario, que ayuda al paciente, convirtindolo en un experto
en sus enfermedades, y capacitndolo para detectar y manejar de forma precoz
enfermedades agudas de alta incidencia que pudieran complicar su situacin de
base, as como los efectos que frmacos y productos comerciales de libre
dispensacin pueden provocar sobre las mltiples patologas que padece.

Evolucin clnica
Hasta aqu es hasta donde podemos llegar en nuestra consulta. Le indicamos que
lo volveremos a ver en un mes para ver resultados y tambin aprovecharemos
para hablar y trabajar un poco sobre los hbitos de vida que favorecen el estar
enfermo. Esperando que la incorporacin a este grupo de trabajo ayudar al
paciente y a su acompaante. Le explicamos a ambos en qu consista esta
experiencia y aceptaron ir con mucha satisfaccin.
El paciente y su pareja se despiden con agradecimiento por una atencin que no
esperaban y por la inclusin en un grupo de autoayuda del que disponemos en
nuestros centros de trabajo. A travs de este grupo de trabajo, en el caso de un
paciente crnico muy complejo y adems con un cuadro de deterioro cognitivo,
como el que nos lleg a consulta, conseguimos la colaboracin del paciente,
hacindole partcipe de su asistencia.
Conseguimos, entre otros objetivos, fidelizar al paciente y su cuidador,
transmitindole nuestro inters por su salud, conseguimos confirmar las
enfermedades que el paciente y su pareja ya conocan y manejar sus malos
controles y adherencia teraputica. Los pacientes expertos tienen un significativo
potencial, sobre todo en patologas crnicas.
Este tipo de pacientes cada vez son ms frecuentes en nuestra consulta de
atencin primaria y al mdico de familia le resulta muy complicado su manejo, por
la falta de tiempo y por la complejidad de sus patologas crnica. Nuestra
experiencia del paciente experto conlleva ventajas para el paciente y para el
mdico.