Sunteți pe pagina 1din 86

PRINCIPII DE BAZ N

DIAGNOSTICUL INTOXICAIILOR
ACUTE EXOGENE
Rolul asistentei de toxicologie
Lucreaz cu pacienii i colaboreaz cu
furnizorii de servicii medicale (medici,
infirmiere) pacienilor care au prezentat o
expunere la un toxic sau o intoxicaie.
Urmresc evoluia pacienilor, particip la
testele diagnostice, particip la examenele
clinice, de laborator i ECG.
Rolul asistentei de toxicologie
Sunt responsabile de educaia pacientului i
disemineaz noiunile necesare pentru a
preveni o alt expunere la toxic.
Asistenta de toxicologie trebuie s-i pstreze
sngele rece sub presiune, ct timp asist
situaii de urgen, n acelai timp fiind
necesar aplicarea de msuri terapeutice i de
evaluare a rspunsului verbal i tipul de tuse al
pacientului.
Definiie
Intoxicaia este expunerea unei persoane
la un agent care, prin transferul de energie
chimic sau radiant, poate produce
simptome i semne de disfuncie organic,
ce conduc la mbolnvire sau moarte.
Toxicologia este tiina care studiaz
interaciunile duntoare ntre agenii
chimici i/sau fizici cu sistemele biologice.
Introducere
Pacientul intoxicat poate prezenta diferite
semne i simptome, precum aritmii
cardiace, status mental alterat, convulsii,
gastroenterit i insuficien respiratorie.
n multe cazuri agentul implicat este
necunoscut.
Introducere
Pentru a complica lucrurile, un mare
procent de intoxicaii sunt
polimedicamentoase sau mixte, ceea ce
face diagnosticul mai dificil.
Toxicitatea depinde n general de doz i
durata expunerii.
DOZA SINGUR, FACE O OTRAV
(PARACELSUS sec. XVI)

TOXICE: solide, lichide,gazoase, recreaionale


(Alcooli, narcotice, sedative, stimulante, halucinogene).
CI DE PTRUNDERE:
Ingestie
Inhalare
Absorbie cutanat sau mucoas
Injectare
INTOXICAIE: accidental sau voluntar
GRAVITATE: doz, comorbiditi, caracteristici
individuale (vrst,sex,expunere anterioar)
I. STABILIZAREA
Evaluare scurt + aplicarea msurilor necesare
meninerii funciilor vitale, prevenind o
deteriorare ulterioar a strii pacientului.

1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau


dezbrcare)

2. libertatea cilor aeriene, respiraia, circulaia


(ABC)---BLS
3. examenul pupilelor (dimensiunea i reactivitatea
la lumin) i efectuarea unui examen neurologic
preliminar;
I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Incontient----poziie
lateral de siguran
2. Hipoglicemie---glucoz, glucagon
3. Oxigenoterapie
4. Plasarea unei linii i.v. pentru
administrarea de fluide;
5. Cutarea de semne i simptome
sugesive pentru o eventual anafilaxie.
II. EVALUAREA
Anamneza toxicologic
Circumstanele descoperirii
Boal psihic / tentative de suicid
Motivaia intoxicaiei acute
Recreaional
Autolitic
Depresie
Injurii adiionale
Istoricul medical
Istoricul social / familial
II. EVALUAREA
predicia toxicitii
1. Substanele ingerate

2. Cantitatea ingerat

3. Timpul scurs de la ingestie

4. Orice tratament actual

5. Condiii medicale concurente


II. EVALUAREA -
Istoricul bolii
Pacienii intoxicai pot fi neserioi n
furnizarea datelor de istoric
70% din intoxicaiile voluntare implic mai
mult de 1 substan
De considerat ntotdeauna substanele
despre care pacienii pot crede c nu sunt
toxice
exemple: aspirina, paracetamolul, antihistaminicele
Anamneza toxicologic
Frecvent incomplet, pus la ndoial sau nu se
poate obine

Surse pacientul, prietenii, familia, personalul


de pe Ambulan, ambalajele goale

APP, boli renale/hepatice, tratamente cronice,


intoxicaii anterioare, istoric psihiatric,
drogodependene, locul expunerii (accidente de
munc)
5 C ai toxicologiei

Cine vrsta, greutatea, relaia cu ceilali


Ct denumirea i dozele medicamentelor,
coingestii i cantitatea ingerat
Cnd momentul ingestiei, toxic unic sau
asocieri
Cum calea de ptrundere a toxicului, locul de
producere a intoxicaiei (acas, la serviciu)
Ce fel voluntar vs. accidental
II. EVALUAREA -
Examenul fizic toxicologic
Regula #3: facei un examen fizic corect
Statusul mental
Semnele de focalizare sunt rare la pacienii intoxicai
Semnele vitale (toate)
Pupilele
Dimensiunea pupilar, nistagmus
Zgomotele intestinale
Tonusul i activitatea muscular
Tegumentele: uscate sau transpirate?
Cutai un eventual sindrom autonom
Toxidroamele
Semnele vitale
Hipoventilaie ex. Sedativ hipnotice
Hiperventilaie ex. Salicilati
Bradicardie - ex. -blocante, Ca-blocante, digitalice
Tahicardie ex. cocaina, teofilina
Hipotensiune ex. antidepresive, antihipertensive
Hipertensiune ex. amfetamine, cocaina
Hipertermie ex. Neuroleptice, salicilati
Hipotermie ex. CO, opiacee, alcool
Convulsii ex. Organofosforate, organoclorate, ADT,
Izoniazid, insulin
Examen fizic toxicologic
5P : PA, puls, pupile, peristaltica, piele.

SNC starea
de contien,
GCS, pupile,
comportament
examen
neurologic
Examen fizic toxicologic

Ap.cardiovascular frecvena, ritmul


Ap.resp tip de respiraie, amplitudinea,
wheezing
Ap.GI sunetele intestinale, distensie
Mirosul

Migdale amare cianuri


Fructe verzi acidocetoz diabetic,
izopropanol
Ment salicilat de metil
Ou stricate SO2, hidrogen sulfurat
Pere cloral hidrat
Usturoi organofosforate, arsenic
Naftalin - camfor
EXAMENUL FIZIC (cont.) -DIGESTIV
Grea i vrsturi simptome frecvent Digoxin Derivai de teofilin
ntlnite, dar nespecifice (pot fi i de Analgezice opioide
cauz central)
Dureri abdominale Arsenic Plumb
Substane corozive Sevraj la narcotice
Metale grele OF
Dureri i ulceraii Acizi i baze tari, Fenol

Sialoree Arsenic Corozive lichide


Clormetiazol Mercur
OF Fenciclidin
Uscciunea gurii Anticolinergice Narcotice
Antihistaminice
Diaree Arsenic Fier
Acid boric OF
Constipaie Pb, Narcotice
Icter Droguri hepatotoxice acetaminofen, CCl4,
(se dezvolt n cteva zile) Amanita phalloides.
EXAMENUL FIZIC (cont.) ORG.SIM
Ochi Ureche

Pierderea Metanol
vederii Chinin

Barbiturice
Sedative
Nistagmus Etanol
Salicilai
Tinitus i (cnd nivelul
surditate plasmatic este
Edem cerebral prin hipoxie > 300 mg/l)
prelungit
CO
Edem papilar
Metanol
III. EVALUAREA -
TOXIDROAME
DEFINIIE: Toxidromul constituie o
asociere complex de simptome, uneori
foarte sugestiv pentru diagnosticul
intoxicaiei.

Prezena unui toxidrom sau sindrom


toxic poate ajuta la stabilirea toxicului
implicat prin sugerarea clasei de toxice la
care pacientul a fost expus.
IV. Evaluarea - Diagnos ticul
Diagnosticul
paraclinic al intoxicaiilor
Regula #4: folosii adecvat mijloacele de laborator

Generale: HLG, electrolii, uree, creatinin,


glicemie, gaze sanguine, gaura anionic
osmolalitatea
Investigaii speciale sunt indicate n
Ingestiile voluntare
Substana necunoscut
Potenial de toxicitate moderat sau sever
IV. Evaluarea - Diagnos ticul
Diagnosticul
paraclinic al intoxicaiilor
Regula #4: folosii adecvat mijloacele de
laborator
Teste toxicologice
Screening toxicologic
Teste cantitative specifice
Screeningul toxicologic complet
Probleme:
Lent, scump
Multe medicamente nu sunt incluse
Potenial util:
n medicina legal
posibila moarte cerebral
Screening rapid al drogurilor de abuz
Multe droguri nu sunt incluse cunoatei
limitele propriului spital
Screeningul toxicologic complet
-confirmarea diagnostic + monitorizare-
SNGE, URIN, CONINUT GASTRIC
5 ml sg, 30-50 ml urin
Primele 2 h: sg, coninut gastric
Peste 2 h: urin

Teste cantitative (sensibilitate 50-70%):


Cromatografie n strat subire
Gazcromatografie
Gazcromatografie-spectrometrie de mas
Screeningul toxicologic complet
Teste considerate eseniale, disponibile n 4
ore:
alcoolemia, acetaminofenul, salicemia, digoxinemia,
Carbamazepin, fenobarb., fenitoin, valproat,
teofilinemie, carboxihemoglobina, methemoglobina

Teste disponibile n centrele speciale:


Metanol, Etilenglicol, Izopropanol, Fier, Litiu

Examenul toxicologic nu contribuie la


managemenul pacientului
Perioada de detectie
Etanol 6-12 ore
Barbiturice
cu actiune scurta(ex. secobarbital) 1 zi
cu actiune lunga(ex. fenobarbital) 2-3 sapt.
Benzodiazepine 3-7 zile
Canabis (doza unica) 24-72 ore
Canabis (consum zilnic) pana la 12 sapt.
Teste adiionale
ECG
Calciu-blocante
ADT
Clonidin
Alte droguri cardiotoxice
Aritmii
Ischemie
Alte teste adiionale

Radiologice
Rx torace aspiraie, EPA non-cardiogen
Rx abdominal - n screeningul ingestiilor de
materiale radio-opace
Ce substane sunt vizibile pe RX abdominal pe
gol?
IV. EVALUAREA
- Alte teste diagnostice
Teste funcionale hepatice / de coagulare
pentru afectarea hepatic toxic

Creatininkinaza pentru rabdomioliz

Rad. Col.cervical / CT cranio-cerebral


pentru traumatisme asociate
V. EVALUAREA
reevaluare periodic a pacientului
pentru a surprinde schimbrile n starea sa,
monitorizarea permanent a funciilor vitale,
ritmului cardiac, debitului urinar, temperaturii;
consemnarea evoluiei (inclusiv a
orei) i intervenia rapid n cazul cnd se
produc schimbri n starea pacientului.
N REZUMAT,
DIAGNOSTICUL CLINIC
AL INTOXICAIILOR
ACUTE
PREZUMIA DE INTOXICAIE

Orice pacient cu:

1. ALTERAREA STRII DE CONTIEN

2. SIMPTOME / SEMNE SEVERE


APRUTE NEATEPTAT /
INEXPLICABIL
ELEMENTE DIAGNOSTICE
SUGESTIVE:
1. istoricul de intoxicaie acut sau
drogodependen;

2. ideaia suicidar sau tentative autolitice n


antecedente;

3. istoricul de afeciuni psihiatrice;

4. polipragmazia.
ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE
(cont):
Semne i simptome NEURO-PSIHICE:
1. agitaia i halucinaiile;
2. stuporul sau coma;
3. nistagmusul rotator;
4. delirul sau confuzia;
5. convulsiile;
6. rigiditatea muscular;
7. distonia;
ELEMENTE DIAGNOSTICE
SUGESTIVE (cont):
CARDIO-VASCULARE:
1.stopul cardio-respirator;
2.aritmiile cardiace inexplicabile;
3.hiper-/hipotensiunea arterial
RESPIRATORII:
1.insuficiena ventilatorie;
2.aspiraia;
3.bronhospasmul;
ELEMENTE DIAGNOSTICE
SUGESTIVE (cont):
insuficiena hepatic;

insuficiena renal;

rabdomioliza;

hiper-/hipotermia
TESTE DE LABORATOR
SUGESTIVE (cont):
(cont)

1. gaura anionic sau acidoza cu gaur


anionic;
2. hiper-/hipoglicemia;
3. hiper-/hiponatremia;
4. hiper-/hipokaliemia;
5. citoliza hepatic
6. uremie

EXAMENUL TOXICOLOGIC
EVOLUIA CLINIC

Ingestii non-toxice

Intoxicaie acut

Toxicitate ntrziat
COMPLICAII
A. RESPIRATORII
1. afectarea libertii cilor aeriene la pacientul
cu afectarea strii de contien;
2. insuficiena ventilatorie;
3. edemul pulmonar acut non-cardiogen
(toxic);
4. apariia n evoluie a sindromului de detres
respiratorie acut a adultului (SDRA);
5. bronhospasm ca o consecin direct sau
indicrect a toxicului
B. CARDIOVASCULARE
1. tahiaritmii care nu au consecine hemodinamice, dac
pacientul nu asociaz o boal cardiac preexistent;

2. torsada vrfului (intoxicaii cu chinidin, sotalol,


amiodaron care prelungesc intervalul QT);

3. bradiaritmii sunt mai rare, de regul fiind asociate unor


probleme metabolice (hipoxie, acidoz);

4. hipotensiunea arterial secundar scderii tonusului


vascular, efectului deprimant central (benzodiazepine)
sau vasodilataiei directe (calciu-blocante);

5. hipertensiunea arterial ce poate duce uneori la


hemoragii cerebrovasculare
C. NEURO-PSIHICE
1. alterarea strii de contien, ce poate merge
de la somnolen moderat la agitaie,
halucinaii, com, deprimare medular,
cardiopulmonar i exitus;

2. convulsii secundare tulburrilor de perfuzie,


metabolice sau prin efect direct al toxicului;

3. tulburri de comportament pacientul


confuz, violent creeaz dificulti suplimentare
n tratamentul acestor intoxicaii.
N CONCLUZIE....
Strategia diagnostic n toxicologie este
rezultatul unui raionament bazat pe aspecte
clinico-biologice ce cuprinde:
1. evaluarea clinic (anamnez, semne clinice);

2. evaluarea biologic (gazometrie,


osmolaritate, ionogram, etc.);

3. cunoaterea limitelor i metodelor


disponibile pe plan local.
Terapia general a
intoxicaiilor acute
Managementul unei intoxicaii acute

Msuri imediate de instituit n orice


caz de intoxicaie, indiferent de agentul
etiologic
Stabilizare imediat
Airway libertatea cilor
aeriene cu controlul
coloanei cervicale

Pozitia
Libertatea cilor aeriene
Cauz major de morbiditate n
intoxicaiile acute
Riscuri:
Limba flasc poate obstrua cile aeriene
Pierderea reflexelor protective permite
aspiraia pulmonar a coninutului gastric

Aspirarea secreiilor
Intubaia pacientului obnubilat, comatos,
fr reflex de deglutiie
Stabilizare imediat
Breathing - respiraia
Evaluarea vizual a ritmului si amplitudinii resp.
Pulsoximetru la toti pacienii
pO2 msoar oxigenul dizolvat
Pulsoximetria nu poate recunoate strile cu Hb
anormal, ex:
Carboxihemoglobinemia - CO
Methemoglobinemia
ABG la cei la care se suspecteaza Insuf.Resp
100% O2 , ventilaie pn la PCO2 normal
Stabilizare imediat

Breathing respiraia
IOT Protejeaz cile aeriene
Permite ventilaia mecanic

Eecul asigurrii libertii cilor


aeriene este cea mai letal
complicaie n toxicologie
Stabilizare imediat
Circulation - circulaia
Linie i.v.
Recoltez snge la montarea liniei i.v.
Bolus 1-2 l s.f.
Monitor cardiac pentru evetualele aritmii, stopul cardiac i oc

oc vasogen prin tonus vasomotor defectuos, creterea


permeabilitii capilare.

oc cardiogen debit cardiac inadecvat secundar afectrii


contractilitii cardiace (barbituice, blocante canale Ca).

Unele urgene toxicologice necesit intervenii speciale


n timpul stabilizrii iniiale (ex. cianuri).
Stabilizare imediat
D-Droguri;
D-Decontaminare

Coma Cocktail
 Glucoz
 Oxigen
Naloxon


 Tiamin
Flumazenil

Droguri suportive
Pentru tratamentul situaiilor de urgen
emergente, de ex:

Convulsii anticonvulsivante (DIAZEPAM)


Aritmii cardiace anti-aritmice (lidocain, digoxin)
Agitaie sever anxiolitice (benzodiazepine)
Decontaminarea gastrointestinal
(pana la absorbtia toxicului)
Ipeca
Lavaj gastric
Irigarea intestinal total
Crbune activat doz unic
Purgative
Ipeca
Lavajul gastric
Lavajul gastric
Indicaii
Ingestii recente(<1-2 ore)
Depesc capacitatea adsorbtiv a dozei iniiale
de crbune activat
Ageni inadsorbabili pe crbune
Substane ce formeaz concreiuni dup ingestie
Risc substanial de toxicitate, sau pierderea strii
de contien ce necesit IOT (salicilai,
clorochin, colchicin, ADT, Ca-Bloc)
Lavajul gastric
Contraindicaii
Ci aeriene neprotejate
Corozive
Hidrocarburi
Risc de HD sau perforaie
Irigarea intestinal total
Crbune activat (3)
Medicamente ce nu adsorb pe
CA
PHAILS
Pesticide
Hidrocarburi
Acizi/alcali
fIer
Litiu
Solveni
Purgativele
Metode de cretere a eliminrii
toxicului (dupa absorbtie)

Crbune activat seriat


Diurez forat modificarea pH-ului
urinar
Hemodializ
Hemoperfuzie
Hemofiltrare
Cine beneficiaz?
Pacientul critic n ciuda tratamentului
suportiv
ex, intoxicaia cu fenobarbital / ocul netratabil
Doz letal sau nivel sanguin cunoscut
ex, salicilai; metanol / etilenglicol
Calea de eliminare obinuit alterat
ex, intoxicaia cu litiu la pacientul oliguric
Risc de com prelungit
ex, intoxicaia cu fenobarbital / nivel de 250
Diureza forat modificarea pH-ului urinar
Diureza forat se poate efectua cu:
diuretice cu plafon nalt (Furosemid
40 - 80 mg)
asociate cu diuretice osmotice,
manitol 20% - 200 ml i.v.
soluii hipertone (glucoz 10%)
ncrcare lichidian (soluii perfuzabile
glucozate, ser fiziologic, soluie
Ringer)
meninndu-se un flux urinar de 2-6
ml/kgc/or.
Diureza forat alcalina
Hemodializa
Tehnica de epurare extra-renala a sngelui, care este
pus n contact cu un lichid de dializ (dializat) prin
intermediul unei membrane sintetice semipermeabile,
cu ajutorul a dou fenomene fizice, difuziunea i
ultrafiltrarea.
Hemodializa
Poate fi arteriovenoas sau veno-venoas
(cateter cu dublu lumen)
Necesit anticoagulare
Necesar i pentru corecia anomaliilor
hidrice i electrolitice
Substane eliminate prin
hemodializ sau hemoperfuzie
LET ME SAV P
Litiu
Etilenglicol
Teofilin

MEtanol

Salicilai
Atenolol
Valproic acid

Potasiu, paraquat
Crbune activat seriat
- dializa intestinal

Suspensia de crbune parcurge ntregul


tract intestinal
Suprafa larg de adsorbie a toxicului ce
difuzeaz de-a lungul epiteliului intestinal
din capilare
Crbune activat seriat
Alte metode speciale de
cretere a eliminrii

DIALIZA HEPATIC (MARS


MOLECULAR ADSORBENT
RECIRCULATING SYSTEM)
EXSANGUINOTRANSFUZIA
PLASMAFEREZA
OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
MARS
ndeprtarea selectiv a toxinelor
legate de albumin din circulaie ar
conduce la
- o redistribuie i scdere a
nivelurilor plasmatice i tisulare ale
respectivelor toxine.
- stabilizarea funciei hepatice
permind regenerarea
hepatocitului.
MARS
Indicaiile terapiei cu
sistemul MARS
1. Insuficien hepatic
acut toxic
2. Intoxicaii acute cu
substane care se leag
de proteinele plasmatice.
EXSANGUINOTRANSFUZIA
Exsanguinotransfuzia = nlocuirea sngelui
intoxicatului cu snge proaspt.
EXSANGUINOTRANSFUZIA
Indicaii
1. Hemoliza intravascular acut toxic (Hb
liber > 1,5 g%).
2. Methemoglobinemii grave, fr rspuns la
albastru de metilen.
3. Intoxicaii acute grave cu clorat de sodiu sau
de potasiu, asociate cu hemoliz i
methemoglobinemie.
PLASMAFEREZA
Plasmafereza este de
actualitate datorit
noilor instalaii automate
care separ plasma de
elementele figurate pe
care le reintroduce n
organism (completndu-
se volumul cu cristaloizi
sau cu soluii de
proteine) i prin faptul c
se poate aplica n
intoxicaii acute simple
sau
polimedicamentoase.
PLASMAFEREZA
Spre deosebire de hemodializ i hemoperfuzie,
plasmafereza se utilizeaz pentru:
- toxicele legate ntr-o proporie major de
albuminele plasmatice
- cu un volum redus de distribuie
- nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile.

Efectele nedorite sunt reduse n comparaie cu


alte metode de epurare extracorporeal.
OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
Considerat, prin mecanismele puse n joc n
anumite intoxicaii, drept o metod de
cretere a vitezei de eliminare a toxicului.
Timpul de
njumtire a
carboxiHb scade de
la 250 minute n aer
atmosferic la 47
minute la admin. de
O2 100% i la 22
minute la admin. de
O2 hiperbar la 2,5
atmosfere.
OXIGENOTERAPIA HIPERBAR
Indicaii

1. Intoxicaiile cu CO (cu carboxi-Hb > 40%)


2. Coma oxicarbonic.
3. Gravide cu carboxi-Hb > 20%.
4. Intoxicaiile cu cianuri.
5. Intoxicaiile cu hidrogen sulfurat.
Antidoturi
Dac dup stabilizare este identifict
toxicul, se administreaz antidotul specific

Terapia antidotic specific este redus,


practic restrns la aproximativ 5% dintre
intoxicaii.
Antidoturi
Antidot Toxicul Antidot Toxicul
Acetilcisteina acetaminofen Etanol metanol, et.glicol
Antivenin Muctur erpi Flumazenil BZD
Atropin Carbamai sau Fomepizol Metanol
organofosforate Glucagon -bloc., Ca-bloc.
Ca gluconat sau Ca-bloc. sau acid Albastru metilen Methemoglobini-
Ca clorat fluorhidric zante
Kit cianuri cianuri Naloxon opioide
Deferoxamine Fier Fizostigmin Anticolinergice
Dimercaprol Arsenic, mercur, Pralidoxim Organofosforate
(BAL) plumb
Piridoxin Izoniazid
Bicarbonat de ADT, cocain,
sodiu salicilai
Digibind Digoxin, digitoxin
DE REINUT
A irway CU CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE
B reathing
C irculation
D roguri (coma cocktail), D econtaminare
E liminare
F ac rost de antidot
Terapie G eneral suportiv i simptomatic
Recomandri privind pacientul
intoxicat
Internare n ATI
Pacient instabil
Intoxicaie potenial letal
Intoxicaie cu droguri cardiotoxice

Internare n clinic
Pacientul intoxicat cu simptome moderate i
risc letal redus
Recomandri privind pacientul
intoxicat
Observaie prelungit (12 - 24 ore)
sau internare
Intoxicaii cu preparate retard sau cu cedare
susinut

Observaie n U.P.U. 4 6 ore


Simptome modeste, intoxicaii cu letalitate
redus
Pacient asimptomatic, intoxicaie necunoscut