Unitatea sanitara/Cabinet individual ...................

Nr. inregistrare ................................./Data ...............................

Fisa de evaluare psihologica in vederea incadrarii in grad de handicap, a

orientarii scolare si profesionale si a planificarii beneficiilor, serviciilor si
interventiilor pentru copilul cu dizabilitati si/sau cerinte educationale
speciale

Numele si prenumele copilului .................................................. Data nasterii .......................................

I. Diagnostic medical.............................................................................., conform documentului

medical .....................................................................................................................................................
..............

Psihodiagnostic: ........................................................................................................................ ...............

Sectiunea 1

Evaluarea personalitatii copilului(..................................................................................................... )

a) Procesele psihice: Aria senzoriala (...............................................................................................)

Dezvoltarea senzoriala: integritatea sau afectarea senzoriala

(descriere)....................... ............................................................................................................................
......................................;

prezenta deficientelor remarcate (verificate sau

declarate) ....................................................................................................................................................
...............

Perceptia ................................................................................................................................................

Dezvoltarea psihomotricitatii - descriere in functie de varsta si afectare:

Motricitatea fina: descrierea posibilitatii de realizare a gesturilor fine si precise cu privire la:

apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un

obiect .............................................................. ...........................................................................................
.........................................................................

manipularea unilaterala sau bilaterala ...................................................................................................

lateralitatea dominanta ...........................................................................................................................

Motricitatea grosiera: descriere cu privire la:

ortostatism, deficiente de statica si mers, probleme de

echilibru.................................................... ..................................................................................................
................................................................

deficiente de
coordonare........................................................................................................................ ..........................
.........................................................................................................................................

deplasarea (se realizeaza cu sau fara sprijin/ajutor, pe ce distante se realizeaza prin forte
proprii) ........................................................................................................................................................
..........
..................................................................................................................................................................

deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaza cu insotitor sau

autonom ......................................................................................................................................................
............

Reprezentarea..........................................................................................................................................

Aria logica (............................................................................................................................................)

Gandirea (inclusiv nivelul operational) - se apreciaza continutul operational raportat la varsta

cronologica:

stadiul operational ..................................................................................................................................

potentialul actual al copilului - ce stie sa faca, ce poate sa faca:

recunoaste/denumeste obiecte .................................................................................................................

grupeaza obiectele/dupa ce
criterii........................................................................................................... ..............................................
.......................................................................................................................

cunoaste schema
faciala/corporala.......................................................................................................... ...............................
......................................................................................................................................

indica/denumeste/deosebeste culorile.......................................................................................................
....................................................................................................................................................................

stie sa numere singur sau cere ajutor .......................................................................................................

recunoaste simboluri (cifre, imagini, caractere, litere,

cuvinte)............................................................. ..........................................................................................
..........................................................................

capacitatea de a lua decizii singur ..........................................................................................................

capacitatea de a emite ipoteze ................................................................................................................

capacitatea de a face fata

responsabilitatilor........................................................................................... ............................................
.......................................................................................................................

capacitatea de a face fata situatiilor de criza si/sau

stresului............................................................. .........................................................................................
...........................................................................

capacitatea de a-si organiza timpul propriu in desfasurarea programului

zilnic/obisnuit........... ..................................................................................................................................
..................................

capacitatea de a finaliza o sarcina simpla, singur sau cu

ajutor..................................................... ......................................................................................................
.........

capacitatea de a finaliza o sarcina complexa, singur sau cu

ajutor.......................................... .................................................................................................................
...................................................

orientarea temporo-spatiala..... ................................................................................................................

 Memoria:

tipul memoriei ........................................................................................................................................

capacitatea mnezica ...............................................................................................................................

Atentia:

stabilitate ...............................................................................................................................................

concentrarea ...........................................................................................................................................

Motivatia:

tip ...........................................................................................................................................................

modalitate specifica de manifestare ......................................................................................................

Imaginatia:

dezvoltarea in raport cu varsta cronologica .........................................................................................

continut, utilitate si utilizare .................................................................................................................

Aria vointei:

modalitate de manifestare si
context.............................................................................................. ..........................................................
........................................................................................................

forma negativa de manifestare ..............................................................................................................

b) Activitatile psihice:

Limbajul si comunicarea - deficiente/tulburari ale limbajului si comunicarii care afecteaza stabilirea

relatiilor cu mediul:

modul in care comunica sau se exprima copilul in relatiile interumane/cu

mediul........................... ..............................................................................................................................
......................................

vocabularul: activ, pasiv,

dezvoltare...................................................................................................... .............................................
.......................................................................................................................

insusirea vorbirii/intarzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic,

gramatical)............................ ......................................................................................................................
..............................................

dificultati de pronuntie ............................................................................................................................

tulburari instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme

simple/complexe)......................................................................................................................................

utilizeaza in comunicare limbajul semnelor (dupa

caz)................................................................ .............................................................................................
.......................................................................

utilizeaza in comunicare limbajul Braille (dupa

caz)................................................................... ..........................................................................................
.........................................................................
 intelege un mesaj simplu si/sau complex, rostit si/sau
scris......................................................... ...................................................................................................
................................................................

comunica cu/prin receptarea de

imagini/desene/fotografi................................................................ ............................................................
.......................................................................................................

Jocul (........................) ...............................................................................................................................

Invatarea (........................) ........................................................................................................................

Munca (............................) ........................................................................................................................

Creativitatea .........................................................................................

Concluzii: Nivelul de dezvoltare intelectuala (testul/proba psihologica

folosita)........... ...........................................................................................................................................
........................

Varsta de dezvoltare ...............................................................................................................................

Coeficientul de dezvoltare .....................................................................................................................

Nivelul dezvoltarii psihomotricitatii .......................................................................................................

c)Insusirile psihice: Trasaturi de temperament (de exemplu, observatia

clinica)........................................................................................................................................................

Deprinderi/aptitudini, interese, aspiratii (................................):

-evidentierea potentialului
individual........................................................................................................ ............................................
........................................................................................................................

Atitudini/comportament:

manifestari, preocupari ...........................................................................................................................

probleme de comportament, reactivitatea

copilului....................................................................... ...............................................................................
.....................................................................................

prezenta/absenta stereotipiilor comportamentale, gestuale si/sau

verbale......................................... ...............................................................................................................
.....................................................

prezenta comportamentului
hiperkinetic................................................................................................ .................................................
....................................................................................................................

alte tulburari de comportament .............................................................................................................

Caracter ...................................................................................................................................................

d) Aria afectivitatii:

controlul emotiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)

..................................................................................................................................................................

tip de atasament (dependenta/autonomie) ...........................................................................................

.....................................................................................................................................................................

capacitatea de adaptare emotionala la context de viata (conform

varstei).................................................................................................................

patologia afectivitatii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitatie psihomotorie

etc..............................................................................................................................................................

sentimente, pasiuni ................................................................................................................................

Sectiunea a 2-a Comportamentul social adaptativ

A. Relatiile intrafamiliale (coroborat cu fisa de evaluare sociala)

a)existenta parintilor, implicarea acestora si relationarea cu

acestia............................................. ............................................................................................................
........................................................

b) Existenta fratilor, implicarea acestora si relationarea cu

acestia................................................. ........................................................................................................
............................................................

c) Persoana de referinta pentru copil .......................................................................................................

d) Raportarea acestora (a-d) la

copil......................................................................................................... ...................................................
.................................................................................................................

e) Comportamentul copilului in familie fata de membrii familiei (relatia cu parintii, fratii, alte
persoane relevante) ...................................................................................................................................

f) Atitudinea copilului fata de sine ............................................................................................................

....................................................................................................................................................................
g)Agresivitate/autoagresivitate..................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu si

persoane....................................................................... ...............................................................................
.....................................................................................

....................................................................................................................................................................

i)Proiectul de viitor al copilului

Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igiena personala, imbracare/dezbracare, gradul de

dependenta si/sau independenta fata de o alta persoana, control sfincterian
etc.) ................................................................................................................

Gradul de maturitate ................................................................................................................................

Influenta parintilor asupra dezvoltarii

copilului..................................................................................... .................................................................
...................................................................................................

j) Capacitatea de a face efort si rezistenta la efort ....................................................................................

Sectiunea a 3-a Integrarea sociala

a) Relatia cu scoala (din discutiile cu copilul, parintii si, dupa caz, evaluarea pedagogica de la cadrul
didactic) .....................................................................................................................................................

b)Existenta unor relatii de

prietenie............................................................................................. .........................................................
...........................................................................................................

c) Implicarea copilului in activitati extracurriculare (de exemplu, activitati sportive, de

creatie.............. ...........................................................................................................................................
.........................

d) Apartenenta la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) .......................................................

Concluzie: Nivelul maturizarii psihosociale .............................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sectiunea a 4-a

Alte observatii clinice

relevante................................................................................................................ .....................................
...............................................................................................................................

Sectiunea a 5-a

Profilul psihologic ..................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Sectiunea a 6-a

Recomandari pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific in

cazul serviciilor)

a) Grup de suport/socializare pentru

copil............................................................................................. ...............................................................
.....................................................................................................

b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de

specialitate.......................................................... ........................................................................................
............................................................................

c) Terapii ocupationale pentru copil .........................................................................................................

.................................................................................................................................................................

d) Tipul de psihoterapie necesara abilitarii-reabilitarii

copilului............................................................... .......................................................................................
.............................................................................

e)Reevaluarea psihologica si data

reevaluarii..................................................................................... ..............................................................
......................................................................................................

f) Evaluare psihiatrica ...............................................................................................................................

g) Suspiciune abuz .............................................................................

h)Consiliere psihologica/Grup de suport pentru

parinti................................................................... ......................................................................................
.............................................................................
i) Tipul de terapie pentru parinti ...............................................................................................................

j) Alte recomandari ..................................................................................................................................

Data evaluarii Semnatura si parafa

psihologului clinician