MIT

Mdulo 1 Tema 2
BASES DE LA
DEPENDENCIA/ADICCIN NICOTNICA
Miriam RODRGUEZ CASTRO, Sergio VEIGA, F. Javier AYESTA

INDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adiccin
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adiccin
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administracin repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estmulos
4. EXTINCIN Y READQUISICIN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituacin
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.2.1. Posibles funcionalidades del consumo de tabaco
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia
5.3. Sintomatologa de retirada (de abstinencia)
5.4. Cambios en la motivacin
6. MEDICIN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPUTICAS
8.1. Lo bsico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoracin de la recada
8.4. Anlisis de los estmulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitucin de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoracin de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFA
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas
que les resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios
percibidos disminuyen o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse.
An as, por rutinas adquiridas, por temor a estmulos novedosos o por otros motivos,
puede costar ms o menos abandonar esas conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.
Este hecho no tiene nada que ver con un fenmeno que slo aparece con la
administracin de un pequeo porcentaje de las molculas qumicas existentes: el desa-
rrollo de un trastorno adictivo. Con este grupo de sustancias (llamadas adictivas o refor-
zadoras) ocurre que quienes las ingieren no slo pueden desarrollar patrones de auto-
administracin repetidos (esto sucede con muchos otros compuestos), sino que, adems,
estos patrones son difciles de extinguir y tienden a recuperarse con relativa facilidad.
De este modo, una proporcin de los consumidores de estas sustancias, variable segn la
sustancia, refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacer-
lo. Lo caracterstico de un patrn adictivo es que, pese a que los consumidores desean
abandonar el consumo (as parecen justificarlo sus intentos de cesacin), stos presentan
notables dificultades para conseguirlo.

1.1. DEPENDENCIA vs. ADICCIN1-3

La nicotina es la sustancia responsable de la dependencia, de la adiccin al tabaco. La
CIE-10 utiliza la expresin dependencia del tabaco4. El DSM-IV, describiendo el mismo
trastorno, utiliza la expresin dependencia de la nicotina5. La propuesta del DSM-V con-
siste en eliminar el trmino dependencia (dado que su asociacin con el sndrome de
retirada se ha probado casi imposible de extinguir), sustituyndolo por el trmino
trastorno6. Por ello, siguiendo a la mayora de los autores de este rea, y con el fin de
evitar confusiones7, en este captulo se emplean de forma equiparable los trminos
dependencia, adiccin y trastorno adictivo, al igual que se utilizan equivalentemente los
trminos dependencia/adiccin del tabaco y dependencia/adiccin de la nicotina.
Siguiendo recomendaciones de la OMS se evita el trmino adicto, dadas sus
connotaciones sociales negativas, usndose preferiblemente el de dependiente.

1.2. CONSUMO vs. DEPENDENCIA/ADICCIN1,2,8

De la diferencia existente entre conductas adictivas y conductas repetitivas se deduce la
distincin entre consumo y dependencia, distincin que tanto en tabaco como en otras
adicciones, es clave, ya que influye en cmo se ha de realizar el abordaje -clnico y
comunitario- y en el pronstico del proceso. No casualmente la Gua Americana lleva por
ttulo Tratamiento del consumo y de la dependencia del tabaco (Treating tobacco use
and dependence)9.
Por definicin, sustancias adictivas son aquellas cuyo consumo puede generar
dependencia, las que presentan potencial reforzador en los modelos experimentales de
auto-administracin. Con ellas los consumos pueden ser manifestacin de dependencia o
puede haber consumos sin exista sta; con el resto de sustancias slo se habla de
consumos, aunque las conductas sean regulares o repetitivas.
Es decir, que el consumo de una sustancia adictiva pueda dar lugar a una dependencia
no implica que todo consumo sea manifestacin de la presencia de una dependencia. Por
ello, en todas las adicciones se distingue entre meros consumidores regulares y
consumidores dependientes. Esta distincin no siempre es fcil de aplicar a cada persona
consumidora concreta en el caso del alcohol o del cannabis es ms fcil que en el de la
nicotina o la herona-, pero que conlleva un abordaje teraputico diferente.
Consumidores dependientes seran aquellos que renen los criterios establecidos de
dependencia (DSM-IV o CIE-10); estos criterios son discutibles, pero son los actualmente
vigentes. Desde un punto de vista prctico, consumidores dependientes son los que
presentan recadas; es decir, vueltas involuntarias a los patrones previos de consumo
cuando intentan eliminar o reducir su consumo.
Consumidores regulares (no dependientes) son quienes no renen los criterios de
dependencia establecidos; en ocasiones estos consumos son denominados abusos, ya
que frecuentemente son consumos de riesgo. En la prctica, consumidores regulares son
aquellas personas que no encuentran muchas dificultades en restringir su consumo
cuando desean hacerlo o se ven obligados a ello.
En alcohol pueden distinguirse adems consumos no de riesgo; con los cigarrillos se
considera que no existe consumo exento de riesgo, ya que aun el mnimo consumo
regular (un cigarrillo diario) genera un incremento significativo en las tasas de mortalidad.
Por ello, no todas las personas que fuman son dependientes de la nicotina: algunos son
simples consumidores regulares de nicotina que pueden abandonar su consumo sin
grandes dificultades cuando lo deseen. El hecho de que parte de los fumadores no sean
dependientes (o lo sean en bajo grado) presenta notables implicaciones clnicas y de
salud pblica2-3:
1) El consumo de tabaco es sensible a polticas de control (incremento del precio,
restriccin de la publicidad y de los lugares de consumo,). Al igual que otras conduc-
 tas, el consumo de tabaco es sensible a elementos de presin social que modifican el
balance costes-beneficios percibido; por ello, es sensible a todo lo que tienda a
desnormalizar la conducta de fumar, a dotarla de una menor aceptabilidad social.
2) Bastantes fumadores responden a intervenciones breves, como el consejo sanitario.
Hay personas que al volverse conscientes de la presencia de este factor de riesgo en
sus vidas, deciden eliminarlo y lo consiguen sin especiales problemas o dificultades.
Sin embargo, la mayora de los fumadores s son dependientes1,2,9. Aunque hay
fumadores capaces de abandonar su consumo sin mucha dificultad, esto no es lo ms
frecuente: poco despus de intentar reducir o eliminarlo, la mayora vuelve a sus niveles
habituales de consumo de tabaco. Los cigarrillos y otras labores de tabaco deben ser
considerados como instrumentos para administrarse nicotina, que es el ingrediente
buscado por quienes fuman; su eliminacin de los cigarrillos extingue el consumo regular.
Del hecho de que la mayora de los consumidores de tabaco presenten un cierto grado de
dependencia se deriva que, ante cualquier peticin de ayuda para la cesacin, conviene
que el consumo sea abordado como una adiccin, mxime si ha habido intentos previos
frustrados. La mayora de los fracasos en cesacin tabquica, ms que de un uso
inadecuado de la medicacin, derivan de la falta de profundizacin prctica en el
componente adictivo de su consumo.

2. LO QU ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIN1,2,8,
Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque est
disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia. Los esfuerzos que
se realizan por reducir o eliminar la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente,
percibindose en circunstancias precisas una especie de necesidad o compulsin hacia
su toma peridica o continuada.
Lo propiamente diagnstico y caracterstico lo patognomnico- de toda dependencia es
la percepcin de dificultad en el control intencionado del consumo. Aunque no siempre
ocurre as, esta percepcin propiamente slo podra existir cuando se ha intentado ejercer
este control y no se ha podido. Es decir, lo realmente propio de una dependencia es la
existencia de recadas, de vueltas ni buscadas ni deseadas al consumo original. Sin
recadas nunca hay certeza de la existencia de dependencia; sin un previo intento serio
fallido de abandono, no puede corroborarse la existencia de una dependencia: slo hay
indicios o signos potencialmente indicadores de su presencia1,2.
El modelo en el que a los animales se les ofrece la posibilidad de administrarse una
sustancia (Figura 1), es el que se utiliza para determinar la capacidad adictiva de cada
sustancia en cada circunstancia determinada. En l puede observarse que, puestos en las
condiciones experimentales adecuadas, los animales de experimentacin se administran
las mismas sustancias que, con fines no mdicos, nos administramos los humanos. Este
modelo sirve para determinar las caractersticas o las constantes presentes en los
procesos de auto-administracin repetida. As, en todo trastorno adictivo pueden
apreciarse tres constantes2,10:
Figura 1. Modelo de auto-administracin. Si la sustancia posee propiedades reforzadoras (como la
nicotina), la mera presin de la palanca aumenta las posibilidades de que se realicen posteriores
administraciones (condicionamiento operante). El hecho de encenderse la lmpara cada vez que se libera la
sustancia da lugar a la asociacin de estmulos (condicionamiento clsico o pavloviano) (Imagen de Ojeda,
en referencia 11).

1) Existe un producto psicoactivo cuyos efectos se consideran como merecedores de ser

re-experimentados. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna funcin del SNC, si pro-
duce algn cambio perceptible en el humor, la cognicin o la conducta; no es necesario
que altere la consciencia o coloque. La nicotina rene plenamente estos criterios.
2) Se instaura un condicionamiento instrumental u operante en el que el frmaco acta
como elemento reforzador. La conducta de administracin queda as condicionada por
sus consecuencias y tiende a perpetuarse. Con el tiempo va hacindose menos
voluntaria, disminuyendo -puede llegar incluso a desaparecer- el control existente sobre
ella. Un estmulo es reforzador si su aplicacin aumenta la probabilidad de que vuelva a
ser aplicado; mediante su aplicacin, la conducta queda reforzada por sus consecuencias.
Sin este tipo de condicionamiento, no hay conducta de bsqueda y, consecuentemente,
no existe dependencia.

3) Diversos estmulos, que se presentan simultneamente a la administracin de la

sustancia, pueden quedar asociados a ella o a sus efectos mediante un condicionamiento
clsico o pavloviano. Estos estmulos originalmente neutros acaban asocindose a la
conducta; ms que asociados, quedan incentivados, dotados de una significacin
particular, que les dota de un gran poder evocador de la conducta asociada a ellos: esto
les permite perpetuar el consumo y desencadenar recadas. Al cabo de un tiempo, estos
estmulos inicialmente neutros acaban comportndose como disparadores de los deseos
de consumir la sustancia.

3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA1-3

Las dependencias no son fenmenos todo o nada; por ello, no siempre es fcil distinguir
en cada caso qu es consumo regular y qu dependencia. La intensidad de la
dependencia se comporta como una variable continua, muestra una graduacin.
Operativamente, esta intensidad se manifiesta en la dificultad que una persona encuentra
en la eliminacin de su consumo de tabaco (ver apartado 6).
Para que un consumo pueda ser considerado como manifestacin de la existencia de una
dependencia, de un trastorno adictivo debe reunir una serie de caractersticas (Tabla I):
Tabla I. Caractersticas de un trastorno adictivo
Es necesario:
1. Consumo regular
2. Por encima del deseado o con dificultad para controlarlo
3. Deseo o compulsin de consumir precipitado o desencadenado estmulos, internos o
externos, previamente condicionados (incentivados) al consumo

Frecuentemente puede observarse*:

a) Mecanismos de habituacin o repeticin
b) Valor instrumental o funcionalidad de la sustancia o de la conducta
c) Sintomatologa de retirada (de abstinencia)
* La presencia de estos ltimos no implica la existencia de adiccin
ni un agravamiento de sta, pero pueden dificultar la cesacin

3.1. ADMINISTRACIN REPETIDA

Los consumos puntuales no son dependencias, aunque pueden favorecer su gnesis.
Obviamente, el primer consumo antecede a todos los dems; adems, la administracin
de una sustancia reforzadora aumenta las probabilidades de ser posteriormente adminis-
trada. Pero, por definicin, toda dependencia implica un consumo repetido. Una persona
no puede curarse de tener consumos puntuales; a los ms, si quiere, puede evitarlos.
Repetido no implica necesariamente que el consumo sea continuo (continuous), diario ni
tan siquiera con una periodicidad sistemtica; implica que los consumos presentan cierta
regularidad (continual).
 3.2. CONSUMO POR ENCIMA DEL DESEADO
Dependencia implica dificultad en el control del consumo; por ello, en ausencia de un
intento serio de reducirlo o eliminarlo, la disminucin del control no es muy perceptible. Al
inicio el consumo suele ser ms o menos voluntario; a medida que se instaura la
dependencia, el consumo es ms regular y el sujeto puede fracasar al principio de modo
aislado; ms tarde, reiteradamente- en el intento de controlarlo, algo que con el tabaco
puede ya observarse en bastantes adolescentes.
La persistencia en el consumo pese a la aparicin de consecuencias adversas podra
considerarse manifestacin de un consumo por encima de lo deseado, aunque esto no es
siempre as: el consumo puede presentar otras ventajas no claramente manifiestas.

3.3. ASOCIADO A ESTMULOS2,12-14

Lo caracterstico de una adiccin no es que existan deseos ms o menos intensos de
consumir; stos pueden ser fruto de gustos, caprichos o manas. Lo caracterstico de una
adiccin es que los deseos de consumir son habitualmente precipitados o desencadena-
dos por la presencia de estmulos, originalmente neutros, que por condicionamiento
clsico o pavloviano han sido incentivados, han adquirido un valor aadido. Aunque
estos estmulos no son la base del proceso adictivo, sin ellos al igual que sin sustancia
psicoactiva- es imposible la existencia de una dependencia (Figura 2).
Los estmulos asociados al consumo pueden ser externos (un cenicero, encender el
ordenador, una cancin, un anuncio) o internos (sensacin de frustracin, tristeza, ira,
ganas de comer,). Los estmulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento
de la nicotina, al ocurrir juntos repetidamente, quedan fuertemente asociados. As, el
sabor, olor o vista de un cigarrillo, o de un anuncio, los estmulos presentes al fumar
(amigos que fuman, llamadas de telfono, cafs, indecisiones o enfados), el ritual de
obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo, etc., pueden volverse estmulos que
sealan (sealizan) la conducta de fumar, la recuerdan. No slo la recuerdan; en cierto
modo, la exigen.
A lo largo de la vida hay mltiples oportunidades de condicionar determinados estmulos
con el consumo de tabaco. Considerando que a un cigarrillo se les dan unas 10 caladas -
cada una de las cuales implica un efecto psicoactivo discernible (no siempre consciente)-,
para un fumador de tan solo 5 cigarrillos/da esto supone casi 20.000 impactos psicoacti-
vos al ao. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que ni todas las personas acaban
asociando algn estmulo ni todos los estmulos acaban siendo asociados: cada persona
desarrolla los suyos, sus propias situaciones de alto riesgo, que pueden ser totalmente
distintos de los de otra persona.
ANTES del condicionamiento
COMIDA SALIVACIN
Estmulo Respuesta
no condicionado no condicionada

CAMPANA NO RESPUESTA

DURANTE el condicionamiento
COMIDA
+ CAMPANA SALIVACIN
Respuesta
no condicionada

DESPUS del condicionamiento

CAMPANA SALIVACIN
Estmulo Respuesta
condicionado condicionada

Figura 2. Adquisicin del condicionamiento clsico. Un estmulo neutro (campana) pasa a estar
condicionado por la presencia de comida, originando la respuesta condicionada, la salivacin; respuesta
que previamente era incondicionada, ya que slo se originaba por el estmulo incondicionado.

4. EXTINCIN Y READQUISICIN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-

ADMINISTRACIN2,15,16,
En los modelos como el de la figura 1 se observa que la conducta de auto-administracin
tiende a extinguirse cuando no dar lugar a consecuencias y cuando la aplicacin de los
estmulos condicionados no se sigue de la respuesta incondicionada.
Por eso, durante la cesacin conviene no prolongar excesivamente las conductas de
evitacin ya que, aunque evitan los consumos al principio, no extinguen propiamente las
conductas. As mismo, aunque el paso del tiempo tiende a extinguir los deseos intensos
de consumo y a disminuir su intensidad, stos pueden reaparecer relativamente
intensificados en ocasiones.
Una vez que las conductas de auto-administracin aparentemente se han extinguido, una
serie de circunstancias dan lugar a que sta se recupere, fenmeno que se conoce como
readquisicin del aprendizaje:
1) La aplicacin de un estmulo previamente condicionado a la administracin de la
sustancia. En humanos en los intentos de cesacin, cuando se presentan estos estmulos,
desencadenan deseos intensos y urgentes de fumar (craving) y aumentan las
probabilidades de recada. Una de las claves del tratamiento de toda adiccin es el
conocimiento, reconocimiento y afrontamiento de los estmulos que a lo largo del tiempo
se han ido asociando al consumo. Muchas personas adquieren esto sin necesidad de
ayuda profesional; otros en cambio, necesitan ayuda para este proceso. Lo importante en
estos estmulos asociados es conocerlos y, cuando aparecen, saber reconocerlos y tener
mnimamente previsto cmo enfrentarse a ellos. El mero hecho de reconocerlos puede
disminuir la intensidad de las urgencias que ocasionan.
2) La experimentacin involuntaria de los efectos de la sustancia, fenmeno que se
conoce con el nombre de priming (cebado o incentivacin, en castellano). Es decir, tras
un perodo prolongado sin consumir, en el que la conducta de administracin pareca
extinguida, la ingestin aunque sea involuntaria - de una sola dosis puede desencadenar
conductas de bsqueda y repetidas administraciones, hecho cuya principal implicacin
teraputica es la de intentar evitar los consumos puntuales en los intentos de cesacin.
En humanos el efecto priming es inseparable del efecto violacin de la abstinencia (efecto
EVA; ver M3T7 y M5T5).
3) Situaciones de estrs17-18. Se desconoce por qu es exactamente as, pero la
activacin del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal da tambin lugar a una readquisicin
del aprendizaje, quiz por ser un caso particular de estmulos internos condicionados al
consumo. En cualquier caso, conviene que los pacientes se entrenen en habilidades de
afrontamiento al estrs.

5. LO QUE PUEDE ACOMPAAR A UNA DEPENDENCIA1-3

La distincin entre consumo regular y dependencia/adiccin se difumina an ms cuando
entran en juego otras variables caractersticas de las conductas repetitivas (habituacin y
valor instrumental) o de los procesos de cambio (balances decisionales y ambivalencias).

5.1. HABITUACIN19
La habituacin es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo, por el que un organismo
se acostumbra a la presencia de un estmulo, y deja de responder (o responde menos)
ante l. Frente a las conductas espordicas, las repetitivas aaden componentes de
proteccin o seguridad, permiten transitar sobre un surco marcado o labrado. Una vez que
se encuentra una manera de responder a un estmulo o situacin, resulta menos costoso
y ms automtico- responder de esa misma manera. Por ello, romper con rutinas o
maneras de actuar requiere esfuerzo, ya que supone salirse de caminos hechos, de
hbitos protectores. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de actuar o
reaccionar, hace necesaria aun en ausencia de dependencia- una cierta voluntad de
cambio. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontnea; y 2)
puede no llegar a conseguirse en intentos sin mucha determinacin de cambio.

5.2. VALOR INSTRUMENTAL O FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA10,20-22

Tanto la experimentacin como el mantenimiento en el consumo (al menos el inicial) se
producen porque el balance costes-beneficios de la conducta es percibido como
favorable. El consumo se presenta como algo que compensa: sus beneficios (reales o
percibidos) superan a los costes (econmicos, sociales o potenciales de enfermedad). Los
beneficios de la conducta de fumar pueden ser muy intangibles, pero no por ello irreales.
A veces, se derivan de las acciones de la nicotina o de otro componente del tabaco; ms
frecuentemente proceden de atribuciones derivadas del imaginario social creado por las
diversas formas de promocin y publicidad.
La funcionalidad de la conducta no es imprescindible para que exista una dependencia,
pero su presencia dificulta la extincin de la misma. Por ello, a la hora del abordaje de
cualquier consumo regular adictivo o no, de tabaco o de cualquier otra sustancia- deben
siempre tenerse en cuenta las posibles funcionalidades de la conducta, qu aporta sta y
cmo puede ser sustituido.

5.2.1. Valores instrumentales del consumo de tabaco2-3

Entre las diversas posibles funcionalidades de la conducta de fumar se incluyen:
a) Bsqueda de efectos farmacolgicos. La potencial estimulacin cognitiva o mejora de
la atencin presenta un valor instrumental preciso en algunas personas, sirviendo en
algunas personas para paliar o mejorar determinados dficits. Del mismo modo, el posible
efecto anorexgeno y/o incrementador de la tasa metablica dotan al fumar de un valor
instrumental claro en quienes pretenden poseer una figura corporal ms estilizada. La
accin facilitadora del tracto gastro-intestinal se incluye en este apartado, as como la
posible accin antidepresiva, bien de la nicotina o del humo del tabaco (ver M1T3).
b) Mecanismo de afrontamiento de estados de nimo negativos. Caractersticamente las
sustancias psicoactivas presentan la capacidad de poder reducir el nmero de
mecanismos de afrontamiento a la realidad de sus consumidores. Cada persona dispone
de recursos varios para enfrentarse a las situaciones generadoras de estados de nimo
negativos (estrs, ira, frustracin, soledad,). Ante stas, los consumidores regulares de
sustancias psicoactivas puede ser incapaces de acudir a otro recurso que no sea ese
consumo: acostumbrados durante aos a enfrentarse as a momentos de estrs, por
ejemplo, pierden los recursos que previamente usaban ante esas situaciones.

Por ser psicoactivas, las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Las
posibilidades de que esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los
efectos de la sustancias administrada se perciben muy rpidamente (utilizando trminos
de aprendizaje, se dira cuando los efectos buscados son muy contingentes a la conducta
de administracin).

Fumar para suplir la carencia de habilidades relacionales puede incluirse en este

apartado. En las personas con patologas psiquitricas -y con afectacin de sus
habilidades cognitivas, afectivas o relacionales- el consumo de cualquier sustancia puede
presentar un mayor valor instrumental; adems, estas personas pueden presentar
mayores dificultades para desarrollar conductas alternativas que sustituyan stas u otras
funcionalidades de la conducta.

c) Paliacin de la sintomatologa de abstinencia. La administracin crnica de nicotina

puede acompaarse del desarrollo de un sndrome neuroadaptativo, caracterizado por la
presencia de tolerancia y sintomatologa de retirada de la sustancia (o de abstinencia).
Pese a que no es un fenmeno nuclear en las dependencias (ver 6), en algunas personas
puede jugar un papel relevante en la perpetuacin del consumo y conviene abordarlo.
d) Funcionalidades de causa no biolgica. El consumo de tabaco puede presentarse
asociado a infinidad de valores: aparentar ser mayor, ms libre, ms trasgresor, ms
moderno o ms clsico, estar a la moda, ser smbolo de estatus social, ser aceptado en
algn colectivo, El abanico de estas funcionalidades no propiamente derivadas de la
nicotina ni de ningn otro de los componentes del tabaco se ve grandemente ampliado
por los constructos ideolgicos creados por la presin publicitaria de la industria
tabaquera, directa o va situaciones creadas en pelculas y series televisivas.

5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia4

Puede haber un consumo regular por encima de lo deseado, o que persista a pesar de las
lesiones que ocasiona, que no sea una dependencia. La CIE-10 recoge un apartado (F55)
titulado abuso de sustancias que no producen dependencia. En l se incluyen el consumo
regular de analgsicos, laxantes, vitaminas, etc. Lo que dependencia aadira al concepto
abuso de sustancias que no producen dependencia sera: por una parte, los efectos
psicoactivos que todos los compuestos con propiedades reforzadoras tienen; por otra, a
travs de estos efectos psicoactivos, la posibilidad de condicionamiento e incentivacin.
Estos compuestos presentan un claro valor instrumental, pero no generan dependencia.

5.3. SINTOMATOLOGA DE RETIRADA (DE ABSTINENCIA)7,23-24

El hecho de que la administracin crnica de algunas sustancias -como herona, etanol o

nicotina- suela acompaarse de la presencia de tolerancia y sintomatologa de retirada
(de abstinencia) llev a algunos autores a considerar este sndrome neuroadaptativo
como algo nuclear en toda dependencia. Sin embargo, la evidencia cientfica, experimen-
tal y teraputica, ha descartado esto hace ya varias dcadas. Pese a ello, en algunos
sectores de la poblacin y sorprendentemente de los profesionales sanitarios- persiste
an la identificacin de dependencia (o de las conductas de bsqueda) con la presencia
de sntomas de retirada (fenmeno antiguamente denominado con el equvoco nombre de
dependencia fsica).

Entre otros problemas, este equvoco da lugar al planteamiento de dicotomas y rivalida-

des inexistentes, a que los frmacos se utilicen menos tiempo del que se debera, a que
no se profundice adecuadamente en los componentes importantes de la conducta
adictiva. Todo ello redunda en abordajes inadecuados y una menor eficacia teraputica de
las intervenciones. Con el objetivo fundamental de paliar estas consecuencias, el DSM-V
ha propuesto abandonar el trmino dependencia por el de adiccin. No deja de ser
paradjico que hace 40 aos la OMS propusiera sustituir el trmino adiccin por el de
dependencia, que presentaba menos connotaciones sociales. Dependencia se ha venido
usando regularmente, pero l comprobar que el concepto nuclear sigue sin llegar a la gran
masa clnica precisamente por los apellidos clsicos con los que dependencia se asocia-
el DSM-V propone sustituirlo por el que ahora tiene menos connotaciones de adiccin.
Quienes fuman son especficamente dependientes de, adictos a, la nicotina y son
dependientes en general. Su adiccin es un trastorno de la conducta, del aprendizaje,
pero relacionado con el consumo de nicotina. El trmino bases biolgicas de los
trastornos adictivos hace relacin primariamente a las bases biolgicas de las conductas y
slo circunstancialmente a la sintomatologa de retirada.

5.4. CAMBIOS EN LA MOTIVACIN25-26

Una disminucin en la motivacin por el cambio dificulta el proceso de cesacin, pero no
por agravamiento del trastorno adictivo, sino porque habitualmente desequilibra el balance
costes-beneficios percibido de la cesacin.
Pueden ser mltiples las causas de una disminucin de la motivacin a lo largo del
proceso de cesacin, pero entre las ms frecuentes se encuentran la disminucin de
elementos motivadores motivaciones extrnsecos (quienes rodean a la persona ex-
fumadora se acostumbran ello y dejan de reforzarle), la percepcin de inutilidad de los
esfuerzos y el hundimiento de expectativas (situaciones ambas que, entre otros factores,
pueden ser debidas a una distorsin amplificada de la importancia de la deseos de fumar
o de los consumos puntuales), la inadecuada gestin de ambivalencias y que la vivencia
presente y como tal magnificada- de dificultades en la cesacin que se comparan con
potenciales y como tal difuminada- de beneficios futuros.
Por ello, es importante en todo proceso de cesacin reforzar los pequeos logros, ayudar
al paciente a recordar sus personales razones que le motivaron a intentar dejar de fumar y
anticipar las posibles dificultades que puedan presentarse al respecto.

6. MEDICIN DE LA DEPENDENCIA1-2
Desde un punto de vista clnico, hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad
de una dependencia. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronstico no es muy gran-
de, motivo por el cual las diversas Guas no tienen en cuenta este factor cara al abordaje
del paciente. Estas mediciones slo aportan a la hora de la publicacin de los resultados,
donde quien lee debe hacerse una idea ms o menos aproximada de la dificultad de
cesacin que encontraron los participantes en el estudio. Para ello puede utilizarse:
-El nmero de cigarrillos diarios fumados. No es indicador de dependencia, sino de
consumo. Aunque es ms probable que sean dependientes quienes fuman ms y ms
regularmente, la cantidad de consumo no es criterio de dependencia; tampoco predice
claramente la respuesta a la intervencin: de hecho, grandes consumidores no son
dependientes o lo son poco y, por el contrario, consumidores de pequeas cantidades o
con un patrn no muy sistemtico, lo son en mayor grado.
-La determinacin de niveles de cotinina. Pese a indicar algo ms que el nmero de ciga-
rrillos, es tambin un indicador de consumo y presenta los mismos problemas (ver M3T3).

-El test de Fagerstrm. Es un instrumento sencillo, vlido aunque con muchas

limitaciones, como los anteriores- para medir dependencia. Es objetivable y fcil de usar.
Lo que fundamentalmente lo inutiliza para la prctica clnica es el gran nmero de falsos
negativos que presenta: determinados patrones de consumo que obtienen puntuaciones
bajas en este test (de 0 a 2) no necesariamente indican un bajo grado de dependencia.
Adems, presenta tambin falsos positivos: puntuaciones de 6-8 en el test de Fagrestrm
son compatibles con ausencia total de dependencia. Pese a lo que sealen algunas
guas, no hay ninguna evidencia que las pautas de tratamiento hayan de variar segn las
puntuaciones obtenidas en este test.

-Las preguntas generales del manual DSM-IV. Son siete. Es bastante vlido, aunque no
siempre es fcil de trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco.

-El nmero de intentos previos de abandono. Es tambin un indicador, muy fidedigno y el

ms sencillo, de la presencia de dependencia, aunque su inexistencia no excluye
lgicamente la presencia de un trastorno adictivo.

7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA

En virtud de sus caractersticas fsico-qumicas y sus propiedades neurobiolgicas, unas
sustancias son ms adictivas que otras. La adictividad de cada sustancia depende
fundamentalmente de sus propiedades farmacodinmicas: con que circuitos neuronales
interacten, qu receptores activen y con qu eficacia intrnseca, qu efectos produzca
(ver tema 1.3). An as, el potencial de reforzamiento -la capacidad adictiva- de cada
sustancia no es una propiedad absoluta: vara en virtud de sus propiedades
farmacocinticas y de las circunstancias en la que es administrada.

27-28
7.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA

Los efectos reforzadores primarios -y consecuentemente las conductas de auto-

administracin- dependen crticamente de la integridad funcional de la neurotransmisin
dopaminrgica de los sistemas mesotelenceflicos, especialmente del mesolmbico.
El haz prosenceflico medial (Figura 3) -que va desde el rea tegmental ventral a la
corteza prefrontal, pasando por el ncleo accumbens- es la estructura ms relevante de
este sistema. El ncleo accumbens es un ncleo integrador, compuesto de corteza (shell)
y ncleo (core), que posee una gran importancia cara a integrar los mltiples estmulos
que recibe a travs de sus mltiples aferencias, incentivndolos, y remitiendo sus seales
a la corteza cerebral.
Figura 3. Haz prosenceflico medial en el cerebro humano (A10: rea tegmental ventral; NAcc: ncleo
accumbens; CPF: corteza prefrontal).

CPF

A10
NAc
Adems de los componentes del haz prosenceflico medial, existen otras tambin
relevantes en los procesos adictivos, entre las que destacan (este tema se desarrolla ms
en profundidad en M4T1): a) una serie de estructuras del cerebro lmbico, como el
hipocampo y la amgdala, responsables de los procesos de condicionamiento ambiental;
b) diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), vas
estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la va dopaminrgica nigro-
estriatal; c) relevancia especial presentan los mecanismos neo-corticales, implicados en
los fenmenos de aprendizaje, en el procesamiento complejo a nivel cognitivo, como
algunas memorias, la atribucin subjetiva y el craving.

2,3
3.2. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS EN LAS ADICCIONES

Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar a
cerebro, debe ser capaz de atravesar la barrera hemato-enceflica. Para ello es necesario
que la molcula atraviese fcilmente membranas celulares, lo cual slo se consigue si la
sustancia es muy liposoluble. Como regla general, puede decirse que la adictividad de
una sustancia es directamente proporcional a su liposolubilidad.
Por una ley farmacocintica general, en igualdad de dosis administrada, cuanto ms
rpida sea la absorcin de una sustancia, mayores son los niveles plasmticos que se
alcanzan y tambin ms rpida es la subida y la cada de estos niveles (Figura 4). Por
este motivo, la intensidad de los efectos de la nicotina -y, consecuentemente, su poder
reforzador- depender de lo rpidos que se ocasionen stos, lo cual a su vez depende las
caractersticas farmacocinticas de la labor de tabaco consumida y de la va de
administracin empleada.
Figura 4. Curso temporal de los niveles plasmticos de una sustancia segn su velocidad de absorcin
(a>b>c). La velocidad de absorcin depende fundamentalmente de la va de administracin y la
liposolubilidad del preparado. A mayor velocidad de absorcin, mayores niveles plasmticos -y ms
rpidamente- se alcanzan, lo que aumenta la adictividad (CME: concentracin mnima eficaz).
En los cigarros puros y tabacos de pipa, de carcter alcalino, la nicotina se absorbe por la
cavidad oro-farngea sin necesidad de tragar el humo; en los cigarrillos, el humo -ms
cido- debe ser inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmn. Con los cigarrillos
se alcanzan concentraciones sanguneas de nicotina mayores, ms rpidas y ms breves
que con los puros y pipas, ya que la absorcin a travs de la va pulmonar es muy rpida.
Por va inhalatoria, la nicotina, y cualquier sustancia que resista la combustin, alcanza el
cerebro ms rpidamente que por va intravenosa (8-10 vs. 12-15 segundos). Esto explica
tambin porqu los cigarrillos son ms adictivos que los puros y las pipas; y porqu, a su
vez, stos son ms adictivos que otras formas de tabaco, como el de mascar.
La distinta manera en que son consumidos justifica tambin la diferente toxicidad general
que se observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. En stos ltimos -por ser
preparados ms alcalinos- la nicotina (que es una base) se absorbe mejor; por ello, su
accin irritante local es tambin mayor, lo que dificulta que se alcancen niveles
sanguneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con los cigarrillos: el tabaco
de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general que la que
se observa en los fumadores de cigarrillos.

8. IMPLICACIONES TERAPUTICAS9,10,29,30

8.1. LO BSICO Y FUNDAMENTAL

Exista o no dependencia, todo consumo es sensible a los aumentos en la motivacin para

el cambio. En tabaco esto se logra habitualmente mediante la desnormalizacin del
consumo (con las medidas de control del tabaco; ver M1T1 y mdulos 8-10) y mediante
intervenciones teraputicas (generalmente breves; ver M3T2 y M3T6) dirigidas a conse-
guir una ms adecuada valoracin de los riesgos asociados a la conducta y de los poten-
ciales beneficios que acompaan a la cesacin. La eficacia de las medidas de control y
las intervenciones breves es sinrgica con las intervenciones ms especficas o especia-
lizadas, las cuales son mucho menos tiles cuando se emplean en un marco que excluya
a las anteriores medidas ms generales.

Un objetivo general e inespecfico de cualquier intervencin clnica es conseguir aumentar

la motivacin y eliminar las posibles resistencias u obstculos al cambio. Motivar no es
simplemente ser positivo. La motivacin puede definirse como la probabilidad de que una
persona comience y contine adhirindose a una determinada estrategia de cambio. La
motivacin no es un rasgo de la personalidad, sino un estado, por lo tanto se puede
modificada, aumentada o disminuida. Para aumentar la motivacin es til ayudar a los
pacientes a profundizar en sus decisiones, proporcionarles informacin sobre la conducta
de fumar (antecedentes y consecuentes del consumo, que los deseos de fumar no son
signos de debilidad,), dialogando sobre los potenciales beneficios de dejar de fumar y
de las posibles consecuencias -personalizadas- del mantenimiento del consumo.

8.2. CRONICIDAD DEL PROCESO

Tener en consideracin el componente adictivo de la conducta de fumar implica, en primer
lugar, darse cuenta de que es un proceso crnico, cuya resolucin lleva tiempo. Una
adiccin es un proceso de aprendizaje: su manejo requiere un proceso de des-
aprendizaje o, al menos, de re-aprendizaje de una conducta. No es una cuestin de das,
sino que lleva bastante ms tiempo: meses o aos.

En adicciones, la eficacia de las intervenciones debe medirse como tasas de abstinencia

al cabo de un ao, si bien, en ocasiones, pueden valorarse los resultados obtenidos al
cabo de 6 meses. Esto es as por la propia cronicidad del proceso y porque se considera
que es muy posible que al cabo de un ao la persona se enfrente a casi todas las posibles
circunstancias asociadas al consumo, casi todos los antedecentes del consumo. Toda
presentacin de resultados que slo muestre resultados a ms corto plazo, sin tener en
cuenta esta cronicidad de los procesos adictivos, es cuando menos equvoca y engaosa.

8.3. ADECUADA VALORACIN DE LA RECADA

Tener en cuenta el componente adictivo implica tambin valorar las recadas: adicciones
es la ciencia de las recadas, en el sentido que su objeto propio de estudio como ciencia
son las recadas. La recada debe ser vista y valorada como lo que es: una parte
integrante del proceso de abandono, a travs de la cual se puede adquirir mayor
experiencia sobre estmulos insospechados (o sospechados) que precipitan el consumo,
sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de situaciones, sobre sus ideas
desadaptadas o irracionales, sobre su percepcin de debilidad respecto al tabaco, sobre
su voluntad real de cambio, tanto en lo que se relaciona directamente con el consumo de
tabaco como en la modificacin de estilos de vida que pueden influir sobre el mismo, etc.

La recada no debe ser vista como un fracaso. No debe serlo, porque no lo es. En
ocasiones, tanto los pacientes como los propios terapeutas, pueden vivenciarla la recada
como un fracaso: esto refleja la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad
subyacente. En el caso de los pacientes vivir la recada como un fracaso puede tener una
cierta lgica; en el caso de los profesionales, denota una formacin profesional deficiente,
ya que adicciones es la ciencia de las recadas tambin en un sentido algo diferente del
anterior, algo ms impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar el consumo y
no pueden; quienes no recaen, probablemente nunca fueron dependientes.

Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesacin, el anlisis de las
recadas, y de las circunstancias en las que se produjeron, es la fuente de informacin
diagnstica ms relevante. Este anlisis se realiza fundamentalmente en la entrevista
clnica y permite estudiar a fondo el o los obstculos reales que dificultaron la adquisicin
del cambio de conducta.

8.4. ANLISIS DE LOS ESTMULOS ASOCIADOS

Como se ha sealado, una de las claves ms importantes del tratamiento de toda adiccin
es el conocimiento, reconocimiento y afrontamiento de los estmulos asociados al consu-
mo, que precipitan o desencadenan los deseos de consumir. En relacin con estos est-
mulos, lo importante es conocerlos, saber reconocerlos cuando se presentan y tener pre-
visto -al menos, mnimamente- qu hacer cuando esto ocurre, cmo enfrentarse a ellos.

Hablar con los pacientes sobre qu pueden hacer cuando estos estmulos se produzcan,
les ayuda a afrontarlos. Adems, los pacientes deben ser conscientes de que, indepen-
dientemente de cmo se originen, los deseos de consumir no van incrementndose con el
tiempo. Cuando vienen, lo que suele ocurrir cada vez ms espordicamente, los deseos
acaban desapareciendo al cabo de un corto periodo de tiempo.

El anlisis funcional de la conducta, mediante el empleo de autorregistros o la aplicacin

de diversos cuestionarios (de razones o motivos por los que se fuma u otros que analizan
percepcin de auto-eficacia), ayuda a conocer muchos de los estmulos asociados a la
propia conducta de fumar. En cualquier caso, no siempre es posible conocerlos todos con
antelacin.

8.5. AFRONTAMIENTO Y SUSTITUCIN DE CONDUCTAS

Quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de nimo negativos,
debe desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a ellos, ya que stos no van a
desaparecer al dejar de fumar. Si no se desarrollan, es posible que se permanezca
abstinente un cierto tiempo, ms o menos prolongado; pero frecuentemente se acaba
llegando a una situacin que desborda los mecanismos de contencin desarrollados.

Algunos pacientes desarrollan por s mismos estos mecanismos de afrontamiento y no

necesitan especial ayuda al respecto. Otros pacientes necesitan ideas o ayuda para
encontrar o desarrollar mecanismos de afrontamiento que les sirvan. Entre ambas
posibilidades, existen algunos otros pacientes que desarrollan mecanismos tiles a corto
plazo, pero que pueden resultar perjudiciales a ms largo plazo. Ejemplos de esto son
derivar a la comida el afrontamiento de situaciones de nerviosismo o cronificar algunas
estrategias de evitacin, como renunciar a salir con los amigos o prescindir sistemtica-
mente de recompensas. Por este motivo conviene supervisar los mecanismos de afronta-
miento que los pacientes han conseguido desarrollar, aunque tericamente puedan
encontrarse satisfechos al respecto.

Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito,
mantenimiento de la vigilia, facilitacin del trnsito gastro-intestinal, etc.) conviene desa-
rrollar algn mecanismo alternativo que supla esa funcionalidad.

8.6. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Cara a evitar los consumos puntuales algunas personas necesitan ser entrenadas en
habilidades sociales bsicas. As, por ejemplo, hay quien necesita aprender a rehusar
cuando les ofrecen tabaco o a solicitar adecuadamente que no se fume en su presencia.
Puede pensarse que esta no debera ser la misin de un terapeuta, pero si al final es la
razn por la que una persona no puede abandonar su consumo, se le debe ayudar a
adquirir las herramientas que lo posibiliten.

8.7. VALORACIN DE LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES

En toda adiccin, el objetivo primario es la consecucin del cambio de conducta. Las
herramientas o tcnicas imprescindibles para conseguirlo son aquellas encaminadas a
aumentar la motivacin por el cambio, las que facilitan el conocimiento de la propia
conducta adictiva y aquellas otras que ayudan a adquirir y a consolidar nuevas
habilidades. Entre ellas destacan las cognitivo-conductuales (psicolgicas en un sentido
ms amplio). Las herramientas farmacolgicas disponibles en la actualidad facilitan el
cambio de conducta, pero no lo producen. An as, carece de sentido evitar su utilizacin
en el tratamiento de un paciente dependiente, ya que es limitar intencionadamente la
eficacia de las intervenciones. Desde un punto de vista cientfico y prctico, mucho menos
sentido tiene limitarse a aplicar las herramientas farmacolgicas de manera aislada, ya
que utilizadas de este modo- su eficacia es muy escasa.

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