Sunteți pe pagina 1din 8

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la

copil (IV)
01.09.2007, 01:00
Afisari 10,800

Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC


pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucuresti

| partea I | partea II | partea III | partea IV |

III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea


copilului scolar cu ADHD (2001)
ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este
una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice pe care le poate ntlni pediatrul.
Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de
nvatare si a altor tulburari mentale coexistente asigura evaluarea
corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a
trece n revista recomandarile bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor
clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP)
pentru evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de
familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru evaluarea copiilor cu probleme de
comportament si nvatare.
Academia Americana de Pediatrie (AAP), n asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie
pentru Copil si Adolescent (AACAP) au formulat n 2001 un ghid practic de recomandari pentru
diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADHD. Pentru organizarea acestui ghid practic,
autorii s-au condus dupa 4 principii:

1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si


educatori;

2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic n cabinetul medicilor din teritoriu;

3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, cnd au fost
disponibile);

4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara.

O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai nti afla
dificultat ile copilului la o vizita de rutina la cabinet.
Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta ngrijorarea si plngerile parintilor, pentru a le explica
necesitatea unei evaluari complete si modul n care se vor obtine urmatoarele date. O abordare
sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul sa evite tentatia unei evaluari comprehensive
care ar parea eficienta, sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterioara.

Parintii si profesorii trebuie sa nteleaga ca o evaluare completa si ngrijita va necesita cteva


vizite la cabinet si se vor impune testari speciale sau consultat ii. Acestia accepta mai bine
amnarea tratamentului imediat daca medicul arata ca ntelege comportamentele care i
ngrijoreaza, prezinta o implicare serioasa n a face ce e mai bine pentru copil si explica pasii
acestei evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului.

Recomandarea 1

Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vrsta ntre 6-12 ani care prezinta
tulburari de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, achizitii teoretice slabe sau probleme de
comportament. Chiar daca simptomele centrale ale ADHD nu sunt prezente, evaluarea va avea
loc chiar daca plngerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezultate
slabe la scoala. AAP considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie
facut cu ocazia unor vizite anterioare de control la cabinet si recomanda unele ntrebari utile:

1. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala?

2. Ati remarcat, dumneavoastra sau profesorii, vreo problema legata de nvatare?

3. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala?

4. Sunteti ngrijorat de vreo problema de comportament la scoala, acasa sau cnd copilul
dumneavoastra se joaca cu prietenii?

5. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor n clasa sau acasa?

Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste ntrebari, oferit parintilor nainte de vizita
de evaluare. Altii prefera interviul clinic. Pentru a ob- tine mai multe date de la parinti sunt utile
materiale de popularizare (postere, fluturasi, carti) oferite n sala de asteptare.

Recomandarea 2

Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa ntruneasca criteriile DSM-IV. Una dintre partile
importante ale procesului de diagnosticare este aceea cnd medicul trebuie sa ntrebe parintii sau
sa i puna pe acestia sa verifice o lista cu 18 comportamente similare pe care un copil scolar
poate sa le aiba, dar fara sa i determine probleme n activitatea de zi cu zi, AAP recomanda
DSM-PC (for primary care). Comportamentele trebuie sa ntruneasca criteriile aditionale legate
de frecventa, durata, locul si vrsta de aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. Atunci cnd
simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenita n viata copilului (nentelegeri ntre parinti,
divort, stress economic, mutarea familiei, o noua scoala, o boala la un membru al familiei) sau ca
reactie la unabuz sau neglijare sau n primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica,
convulsii tip absenta, pierdere de auz dobndita) sau cnd simptomele sunt explicate de alte
diagnostice comportamentale (tulburari anxioase, de atasament, stress posttraumatic), pot dura
de obicei

Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii n cabinetul medical se bazeaza n principal pe


judecata clinica, ntrebnd parintii despre achizitiile teoretice, performantele de la scoala,
abilitatile familiale si sociale, functionalitatea n independenta a copilului, parerea de sine,
activitatile din timpul liber si autongrijirea. Un exemplu de ntrebare utila ar fi: Considerati ca
neatentia si hiperactivitatea lui l fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale?

Recomandarea 3

Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. AAP
recomanda utilizarea scalelor de evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening-
ul pentru multiple probleme comportamentale si de dezvoltare. Acestea din urma sunt utile n
alte scopuri. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe care parintii le
raporteaza n fisa medicala a copilului.

n acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor:

1. scale comportamentale pentru parinti, specifice pentru ADHD;

2. pe lnga acestea, se pot folosi ntrebari deschise ca: Care sunt


ngrijorarile dumneavoastra cu privire la comportamentul copilului la
scoala n situatii sociale?;

3. ntrebari focalizate asupra comportamentelor specifice;

4. traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si mpreuna)


este o sursa bogata de informatii. Desi scalele de evaluare compara
copilul cu un grup normat, unii clinicieni prefera interviul clinic.

n SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala
pentru afectiuni coexistente (psihologice, de nvatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate
de medici la cabinet si folosite.

Recomandarea 4

Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori
sau alti profesionisti de la scoala care observa copilul n clasa.

Ghidul practic recomanda:

1. relatare verbala;
2. telefon direct greu de realizat n conditiile unui cabinet medical aglomerat, desi alti clinicieni
l prefera;

3. relatare scrisa are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului,
stilul de nvatat, comportamentul n clasa;

4. scale de evaluare care, ca si la parinti, este bine sa fie specifice pentru ADHD, n timp ce
scalele mai globale, mai putin sensibile si specifice, nu trebuie folosite n acest scop. Aceste scale
evalueaza toate cele 18 comportamente.

Majoritatea profesorilor sunt entuziasti cnd sunt rugati sa comenteze cteva ntrebari despre
copil. Exemplu de ntrebare pusa profesorului: Spuneti-mi cte ceva despre din clasa
dumneavoastra. Spuneti-mi despre stilul sau de nvatat si comportament. Unul sau doua
paragrafe sunt suficiente.

AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat n vrsta de 7 ani.

Billy este un copil n continua miscare, indiferent daca este asezat, n timpul predarii sau
lucrului n clasa, sau se joaca. Ochii lui fug de la un factor de distragere la altul si deseori si
exprima propriile gnduri. Uneori va recurge la rezolvarea rapida a temei, ceea ce nseamna ca
va trebui sa o refaca, proces care nu i place. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba. El va
ngenuchea, se va ridica, va sta pe marginea scaunului n timpul lucrului. Pe lnga acestea,
Billy atinge tot timpul obiecte si oameni. n perioadele de odihna nu poate sta linistit fara sa se
miste sau sa atinga obiecte din jur; continua sa se miste constant n orice pozitie.

Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si ncepe sa descifreze
cuvinte. Poate sa spuna povesti pe baza desenelor folosite. Are mai multe dificultati de
pronuntare atunci cnd nu se folosesc indicatii vizuale. Abilitatiile sale la matematica sunt bune
pentru denumiri, formare de grupuri si numarat. Din ariile lui cele mai slabe fac parte scrisul
literelor si numerelor.

Ocazional pot aparea diferente ntre raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei
individuale, temperamentelor si conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie
individuala), moment n care se recomanda sa se foloseasca mai multe surse de informare (listele
de comportamente, relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul).

Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de
informatii (antrenor, profesor de religie).

Recomandarea 5

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. Aceasta
se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD
(tabelul 1). Afectiunile coexistente includ tulburari de comportament, tulburari mentale si alte
afectiuni medicale. Cel mai des, la copilul cu ADHD se ntlnesc tulburarile mentale si
tulburarile de nvatare. ntr-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se ntlnesc cel putin una din aceste
afectiuni.

Acest screening se poate face pe mai multe cai:

1. interviu cu parintele si copilul


2. ntrebari screening specifice (*)
3. chestionare validate:
- CBCL(Child Behaviour Checklist)
- BASC (Behaviour Assessment System for Children)
- Connors Global Problem Index
4. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide:
- R-CMAS (Revised Childrens Manifest Anxiety Scale)
CDI (Childrens Depression Inventory).

Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni


coexistente, semnalele de alarma pentru prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala
pentru ADHD. Ocazional, e greu de spus daca tipul de comportament este reflectarea unei
afectiuni mentale (de exemplu ODD, tulburari anxioase) sau face parte din ADHD.

n general, cnd comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare n situatii
specifice, face parte probabil din ADHD. Comportamentul moderat spre sever, care este mai
pervaziv, este asociat mai probabil cu una dintre afectiunile coexistente. Cnd se descopera o
tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. La fel se
recomanda si n cazul unei diferente ntre abilitatile si achizitiile copilului, care indica o tulburare
de nvatare; psihologul trebuie sa clarifice daca problema performantelor scolare se datoreaza
ADHD sau tulburarii de nva- tare.

n SUA, n ambele tulburari coexistente descrise, legislatia recunoaste dreptul copilului la o


evaluare corespunzatoare la scoala (Individuals with Disabilities Education Act). Decizia
ndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii n detaliu din cabinetul medical. Medicii din
teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente.

Folosind ntrebarile screening focalizate se vor evalua n mod adecvat tulburarile de nvatare sau
mentale. n final, decizia trimiterii copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe
severitatea si gradul afectarii.

Recomandarea 6

Nu se indica folosirea de rutina a altor teste n stabilirea diagnosticului de ADHD. AAP


recomanda un examen fizic complet care sa includa determinarea acuitatii vizuale, audiograma,
masurarea taliei, a greutatii, a perimetrului cranian si a TA. Examenul neurologic trebuie sa
includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. Trebuie cautate
trasaturi dismorfice si, de asemenea, sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia,
hiperactivitatea si impulsivitatea) n timpul vizitei la cabinet, desi majoritatea copiilor nu le
prezinta n mod evident n acele momente.

Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale n examinarea lor, desi nu sunt cerute
pentru un diagnostic de ADHD. Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii
neurologice asociate cu nvatarea si atentia. Utilitatea lor consta n oferirea unor date despre
posibile tulburari de nvatare, probleme motorii sau de limbaj si n impunerea
unui stress copilului care poate evidentia comportamente specifice ADHD. Exemple de teste de
acest fel sunt oferite de AAP, alaturi de functiile evidentiate de acestea:

1. Rugati copilul sa scrie o propozitie.

Exprimare n scris si controlul motor grafic

2. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent.
Exprimare orala, memorie, secventializare

3. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vrstei.

Fluenta cititului

4. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat.

ntelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii

5. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul deseneaza o persoana.

Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale

6. Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la ntmplare [cel putin (vrsta 1) de la 5 la
10 ani].

Memoria de scurta durata si secventialitatea

7. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) n ordinea data [(vrsta 1)
sarcina de la 5 la 10 ani].

Comprehensiunea propozitiei si sintaxa

8. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte.

Semantica, fluenta exprimarii si sintaxa

Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun nsa o vizita mai
lunga la medic. Nu sunt necesare de rutina la un cabinet medical.

AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia n activitate (kinetic family drawing) si
sa raspunda la ntrebarea Povesteste-mi despre desen. Ce se ntmpla acolo? Unde este? (de
exemplu, o persoana care lipseste), apoi sa se ofere si parintelui posibilitatea de a comenta
desenul.

Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost ndelung dezbatuta. O singura
vizita la medic, deseori limitata la 10-15 minute, nu este suficienta pentru a afla comportamentul
copilului la scoala, acasa si fata de colegi. Din acest motiv s-au elaborat cteva strategii
aplicabile n practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD.

1. Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona


informatiile si instrui parintii care solicita un consult pentru ADHD. Aceasta
persoana poate fi o asistenta medicala.
2. Cnd un parinte solicita o evaluare, coordonatorul l informeaza pe acesta
despre tipul informatiilor necesare pentru evaluarea copilului. n acest
moment, se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru
parinte si profesor. Parintele este nvatat cum sa obtina informatiile de la
profesor. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare n
scris despre copil si o scala de evaluare pentru profesor. Setul AAP include
un model de scrisoare pentru profesor, n care se descrie scopul cererii
acelor informatii. De asemenea, parintele poate fi rugat sa obtina copii ale
testelor standard ale achizitiilor copilului, rapoarte sau exemple din
temele copilului la scoala. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu
ntrebari deschise pentru a fi completate de parinte nainte de prima
prezentare la medic. Aceasta permite medicului sa treaca n revista
raspunsurile nainte de nceperea vizitei, astfel ca majoritatea timpului
poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme n loc de a face istoricul.

3. Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. Este util mai
mult timp dar, din pacate, greu de realizat. Daca se aloca 20 de minute se
considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3
asemenea vizite. Nu va grabiti. ADHD este o afectiune cronica care
necesita achizitionare de date suficiente de la copil, parinti si profesor. O
alternativa la vizita de 20 de minute ar fi 2 vizite de 30 de minute.

4. Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele


pentru a obtine informatii n mod organizat. n felul acesta va veti asigura
ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa. n
setul AAP pentru ADHD exista o scala de evaluare pentru parinti si
profesori utila pentru ghidarea interviului.

5. Pe perioada procesului de evaluare n 3 vizite, ncurajati coordonatorul sa


ia legatura cu parintele si sa ntrebe despre raspunsurile la ntrebari, sa
descopere eventuale bariere n cooperarea cu profesorul sau personalul
din scoli sau sa ajute la organizarea vizitei urmatoare.

Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu
probleme de comportament si de nvatare.