Anlisis de costos en evaluaciones econmicas en

salud: Aspectos introductorios

Cost analysis in economic evaluation of healthcare: An

introduction

RONY LENZ-ALCAYAGA1,a

1
Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile.
a
Economista.

Direccin para Correspondencia

Cost analysis is a central part of economic appraisal in healthcare and a constant

worrying for planners and assessment teams, despite its complexity and the
difficulty of making estimates. Most important economic terms related to cost
analysis are re-viewed. Economics common idea of cost, centered in resource
allocation, is the concept of opportunity cost or the sacrifice that is made when an
alternative is chosen, expressed in terms of the one that was rejected. In every
economic assessment relevant cost must be identifed as well as the perspective of
costing. Complexity of costing analysis can be reduced by an appropriate definition
of the objectives of cost, a detailed description of the process associated to the
health intervention, and considering identification, quantification and valuation of
the resources consumed by an intervention.

Key words: Costs, cost analysis, economic evaluation.

RESUMEN

El anlisis de costos es parte central de la evaluacin econmica en salud y una

preocupacin de evaluadores y planificadores, a pesar de su complejidad. En este
trabajo se revisan los principales trminos econmicos asociados al anlisis de
costos. La nocin de costos generalizada en economa, cuyo propsito es apoyar la
asignacin de recursos, enfatiza en concepto de costo de oportunidad, esto es, el
sacrificio en que se incurre al optar por una alternativa, el cual est dado por la
alternativa que se abandona. En toda evaluacin hay que identificar los costos que
son relevantes y la perspectiva de la evaluacin. La complejidad inherente al
problema del costeo puede reducirse definiendo correctamente el objeto del costeo,
realizando una descripcin detallada del proceso asociado al servicio que se quiere
costear y considerando otros aspectos crticos como el identificar, cuantificar y
valorizar el consumo de recursos asociados a las intervenciones.

Palabras clave: Costos, anlisis de costos, evaluacin econmica.

La evaluacin econmica corresponde al anlisis comparativo de las acciones
alternativas en trminos de sus costos y consecuencias1,2. El anlisis de costos es
parte central de la evaluacin y una preocupacin de los evaluadores3.
La complejidad creciente en la seleccin de procedimientos diagnsticos y
teraputicos, la amplia gama de medicamentos, la necesidad de reestructurar la
oferta de servicios, el surgimiento de pandemias, etc., son ejemplos de la necesidad
de evaluar alternativas y analizar costos. Este trabajo revisa los principales
conceptos del anlisis de costos y enfatiza su complejidad, las dificultades en su
clculo y los desafos que enfrentan los evaluadores.

El concepto de costo

La economa coloca el acento en la asignacin recursos, enfatizando el concepto de

costo de oportunidad, esto es, el sacrificio en que se incurre al optar por una
alternativa, expresado en trminos de la mejor alternativa abandonada. El costo de
oportunidad seala que los costos estn relacionados con los procesos de eleccin4.
Los costos son relativos y no absolutos. Los productos, recursos o proyectos tienen
costos en funcin de circunstancias especficas y de quien est tomando las
decisiones. Los costos pertinentes para una decisin son los costos relevantes.

Los costos relevantes a considerar dependen de la perspectiva que asume la

evaluacin. Los pacientes, prestadores y financistas, tienen perspectivas distintas,
porque trasladan costos de forma diferente. Para un prestador los costos directos
son los relevantes. El paciente, dado que los seguros financian la atencin,
considera lo contrario. Los costos directos, se asocian con los recursos propios de
los sistemas de salud, mientras que los costos indirectos se relacionan con el
valor del tiempo que tiene que invertir el paciente en una intervencin (traslado,
espera, recuperacin, etc.), asociado al salario y a su productividad. La economa,
recomienda adoptar una perspectiva ms amplia: la perspectiva social. El costo
social se refere a los costos que afectan a todos y cada uno de los miembros de la
sociedad.

El costo corresponde al valor del consumo de recursos en que se incurre para

generar un servicio, el cual puede ser econmico o financiero. Cuando es financiero,
el costo implica un desembolso monetario, cosa que no necesariamente ocurre
cuando es econmico. Los costos tienen dos componentes: el consumo fsico de
recursos asociado al proceso de provisin y la asignacin de un valor a este
consumo fsico. Cuando expresamos el consumo de recursos en trminos unitarios
podemos hablar de precio.

El precio que habra que utilizar para valorar los recursos es el costo de
oportunidad. Tcnicamente, su clculo implica conocer la funcin de bienestar
social, cosa que la economa no ha podido realizar5. Bajo ciertos supuestos
equilibrio competitivo y aceptar la distribucin de ingresos los precios de mercado
de los recursos son buenos estimadores de los costos de oportunidad. En los
sistemas de salud los precios no son buenos estimadores: Estn distorsionados por
fallas de mercado, existen terceros pagadores y/o intervencin estatal;
desequilibrio o inexistencia de mercados; y, precios inestables e impredecibles.

El concepto de costo de oportunidad, presenta dificultades prcticas al realizar

estudios empricos. Los datos disponibles se referen a costos contables. La
contabilidad, cuya funcin es alimentar la planeacin y el control financiero, hace
nflasis en los registros histrico o costo histrico. El anlisis de costos adapta los
costos contables al concepto de costos de oportunidad. Esto explica su complejidad.
El anlisis microeconmico, ayuda a entender y diferenciar el comportamiento de
los costos. Los costos totales, consideran el total de recursos que se consumen
para generar la produccin. Pueden descomponerse segn el tipo de recursos
productivo (trabajo, insumos, capital, etc) o segn su asociacin con el volumen de
produccin. Los costos fijos no varan con esta ltima. Los costos de capital las
camas, equipamiento, administracin, etc- son costos fijos. Los costos
variables trabajo, insumos, medicamentos, etc, estn relacionados con los niveles
de produccin. Esta distincin entre costos fijos y variables, es vlida mientras no
se altere la capacidad productiva total de la unidad. Esto se denomina corto plazo y
no est asociado a un perodo temporal especfico. En un horizonte que permita el
redimensionamiento total de la actividad conocido como largo plazo, todos los
recursos son variables.

Los costos totales y costos unitarios estn asociados. Los costos unitarios se
referen al costo de producir una unidad, entre ellos los costos medios y los
marginales. En el corto plazo, los costos unitarios son directamente proporcionales
al pago efectuado para disponer del recurso e inversamente proporcionales a su
productividad. As, para un salario dado, mientras mayor sea la productividad del
trabajo -el principal recurso de los sistemas de salud- menor es el costo unitario de
produccin. Esta es la "ley de rendimientos decrecientes al factor" e indica que la
productividad de los recursos variables es decreciente.

Microeconmicamente tambin se considera los costos a largo plazo, es decir,

cuando todos los factores son variables, incluyendo el stock de capital. Se postula
que los costos medios y los costos marginales de largo plazo tambin tienen
de forma de "U" pero sobre un rango de produccin mucho ms amplio. La
explicacin est dada, porque existen economas y deseconomas de escala.

Estimacin de costos para las evaluaciones econmicas

Los costos de una intervencin en una evaluacin econmica se denominan costos

incrementales, es decir, en los cuales habra que incurrir si se lleva a cabo la
intervencin. De otra manera, no se habran realizado y por tanto, son
directamente atribuibles a esta. Cuando la comparacin de costos est relacionada
con intervenciones restringidas a un solo problema, no es necesario considerar
todos los costos asociados, sino tan slo aquellos en que las intervenciones diferen.
Por ejemplo, si estamos evaluando la costo-efectividad de un medicamento
oncolgico, complementario al tratamiento base, bastar considerar los costos
incrementales, es decir, principalmente el medicamento y los costos netos que
induce. Su ventaja es reducir el trabajo de anlisis de costos, sin afectar la calidad
de la evaluacin. Si se espera que los antecedentes sirvan para una comparacin
ms amplia, incluyendo alternativas no especificadas, es conveniente incluir todos
los costos.

La estimacin de costos supone, adems de definir correctamente el problema

que se quiere abordar -objeto del costeo- y una descripcin detallada del proceso
asociado al servicio que se quiere costear, otras tres etapas: Identificar el consumo
de recursos asociados a las intervenciones; cuantificar el consumo fsico de
recursos; y, valorizar el consumo de recursos.

Identificacin del consumo de recursos

En la identificacin del uso de recursos es conveniente distinguir: i) Recursos de

atencin (mdicos, insumos, frmacos, etc) requeridos directamente en la
intervencin; ii) Recursos de atencin que en el futuro son inducidos o son evitados
por la intervencin; iii) Tiempo del paciente incluyendo los cambios en la
productividad; y, iv) Tiempo de cuidadores del paciente y costos informales
asociados. Dependiendo de la perspectiva de la evaluacin uno u otro componente
podrn incorporarse, incluyendo todos en la perspectiva social. Es importante el
horizonte temporal de la evaluacin: El perodo donde la intervencin genera
efectos. En la medida que las intervenciones no alteren sustantivamente la
capacidad de produccin y no impliquen la posibilidad de sustituciones importantes
entre factores -por ejemplo, entre trabajo y capital es aceptable trabajar con costos
marginales de corto plazo.

Cuantificacin del consumo de recursos

La cuantificacin del uso de recursos puede ser prospectiva o retrospectiva. Bajo la

primera, se preparan, como parte de los estudios clnicos aleatori-zados, los
formularios que recabarninformacin de consumo de recursos asociados a los
protocolos de atencin. El retrospectivo -usar las fuentes de registro rutinario de los
establecimientos de salud-, es el ms utilizado. El esfuerzo necesario para estimar
los costos debe ser proporcional a la importancia de los mismos. No conviene
invertir tiempo y recursos en costos que son irrelevantes en la decisin.

La base de clculo del consumo de recursos puede tener distinto nivel de detalle o
bases de costeo. En el extremo, el mtodo que entrega mayor precisin, est el
costeo de cada una de las atenciones, denominado micro-costeo. Se identifican
actividades (consulta mdica, los exmenes de apoyo diagnstico, los das cama,
etc) para cada una de las fases de la intervencin para cada tipo de paciente.

El costeo sobre la base de una canasta estandarizada de prestaciones, tipo

GRD, en el cual se toma el costo de resolucin de un caso para un paciente
promedio. En este caso, no es necesario identificar cada una de las actividades que
involucra la intervencin, sino slo el conjunto estandarizado de intervenciones que
supone la resolucin del problema.

Menos preciso es considerar el costo promedio diario asociado al tratamiento

en cada categora de enfermedad. Este mtodo corresponde a un hbrido entre
el mtodo anterior y el mtodo siguiente, donde se realiza un esfuerzo por asociar
el consumo de recursos a un tipo de paciente.

Finalmente, el mtodo ms impreciso es tomar el valor que comnmente est

disponible en los sistemas de salud, es decir, el costo promedio diario de
atencin sobre todas las categoras de pacientes, como por ejemplo, el valor
del egreso medio.

Este ltimo corresponde al sistema que se ha ido popularizando y cuya base de

estimacin corresponde al mtodo de costeo por escalonamiento o cascada.
Bajo este mtodo, el establecimiento de salud se organiza bajo tres tipos de centros
de costos: finales, intermedios y de apoyo. Los finales son los que entregan
atenciones directas al paciente. Los intermedios generan servicios de apoyo
diagnstico y teraputico. Los de apoyo entregan soporte logstico y administrativo.
Los costos se organizan en directos -propios de cada centro de costos- y los
indirectos -aquellos que provienen de otros centros-. Luego se trasladan los costos
de los centros de apoyo a los intermedios en base a parmetros fsicos de servicios
y posteriormente de los centros intermedios a los finales.

Otro problema es el del tratamiento que debe drsele al consumo del capital. Un
bien de capital, por ejemplo un equipamiento mdico, no se consume en un
perodo, sino que su vida til y su capacidad productiva se extienden en el tiempo.
Para entender el consumo de capital hay que distinguir entre la propiedad del bien
de capital y su uso. Si no hay necesidad de adquirirlo para usarlo, entonces
econmicamente habra que arrendarlo. Por diversas razones, entre ellas disminuir
el riesgo, los bienes de capital son adquiridos y por ende el clculo del consumo
debe realizarse sobre el valor de adquisicin del bien. Esto obliga a asociar aquella
parte del bien de capital que es consumido por unidad de tiempo a travs de un
procedimiento que se conoce como anualizacin de los gastos de capital.

Valorizacin del consumo de recursos

La valorizacin consiste en determinar el "precio" que hay que pagar por los
recursos, tomando en cuenta la perspectiva de la evaluacin. Los financistas
optan por ponderar las atenciones por los precios de transferencia que utilizan para
financiar las actividades de salud. Esto se fundamenta, en que los seguros pueden
acceder a estas actividades a travs de diversos prestadores.

Lo anterior no coincide con la perspectiva del prestador, el cual incurre en costos

para proveer la intervencin que pueden estar por sobre o bajo el precio del seguro.
Dado su mayor tamao financiero, los seguros imponen precios "monopsnicos",
menores a los que resultaran de un equilibrio competitivo. Desde una perspectiva
social, el problema es complejo y no tiene fcil solucin.

Los costos no se incurren en un mismo momento, sino que se distribuyen en el

tiempo. La sociedad no valora igual disponer de recursos para el consumo hoy, que
disponer de los mismos en el futuro. Esto se conoce como preferencia
intertemporal. Esta est sesgada hacia una mayor valoracin de los sucesos que
ocurren en el presente. La medida en que la sociedad est dispuesta a sacrificar
consumo presente por consumo futuro se conoce como tasa de preferencia
intertemporal y sirve para darle valor al desplazamiento de recursos de un perodo
a otro.

En mercados de capitales perfectos -donde existe un arbitraje perfecto y

certidumbre la tasa de inters de mercado refeja esta tasa de preferencia. Dado
que estos mercados no son perfectos, es necesario recalcular la tasa de preferencia
intertemporal a partir de la tasa de inters, de manera de obtener la tasa de
descuento social para las evaluaciones econmicas. En Chile, este clculo lo
realiza MIDEPLAN como parte del Sistema Nacional de Inversiones. Para el ao
2009 esta tasa se estim en 6,0% y permite calcular los factores de descuento.
El factor de descuento cuando la tasa de descuento es constante, corresponde a
1/(1+i) n para cada ao (donde n es el ao e i es la tasa de descuento social). As,
en el presente (ao 0) el factor es 1, mientras que ms nos alejamos en el futuro el
factor desciende.

Conclusin

El anlisis de costos es esencial en las evaluaciones econmicas. El problema

particular que se trata de dilucidar y la perspectiva de la evaluacin, condicionan la
metodologa. La complejidad inherente al costeo se reduce, si se definir
correctamente el objeto del costeo. Identificacin, cuantificacin y valoracin del
consumo de recursos son claves. La escasa disponibilidad deinformacin coloca
lmites y obliga al evaluador a realizar concesiones juiciosas que no desvirten el
propsito de la evaluacin.

Referencias
1. Weinstein MC, Stason WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health
and medical practices. New England Journal of Medicine 1977; 296: 716-
21. [ Links ]

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originalmente publicado en 1997. Ediciones Daz Santos S.A. Madrid. [ Links ]

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Indiana. 1969. [ Links ]

5. Mogyorosy Z, Smith P. The Main Methological Issues in Costing Health Care

Services, a Literature Review. CHE Research Paper, York. 2005. [ Links ]

Correspondencia a: Rony Lenz-Alcayaga

Jorge Matte Gormaz 1390, Providencia, Santiago de Chile. Telfono/fax: 02
9812144 E-mail: rlenz@lenz.cl

La medicin de costos de salud atribuibles a cambios

en la calidad ambiental

Measuring the health costs attributable to changes in the

environmental quality

Dr.C. Mercedes Marrero Marrero,I Dr.C. Maritza Petersson Roldn,ILic.

Vladimir Gutirrez Loza,II Dr. Rodolfo Arozarena FundoraIII

I
Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Matanzas, Cuba.
II
Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia.
III
Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Amejeiras. La Habana, Cuba.

RESUMEN

La determinacin de los costos de salud atribuidos a cambios en la calidad

ambiental constituye un aspecto importante a considerar en los estudios en los
cuales se vincula la salud y el ambiente. Se somete a consideracin la propuesta de
un procedimiento para la medicin del efecto econmico del impacto de la
contaminacin sobre la salud humana en las condiciones de Cuba, en el cual se
integran factores econmicos, sociales y ambientales que permita la toma de
decisiones y un uso eficiente de los recursos.

Palabras clave: costos de salud, calidad ambiental, contaminacin.

ABSTRACT

Determining the health costs attributable to changes in the environmental quality is

an important aspect to consider in studies linking health and environment. We
considered the proposal of a procedure to measure the economical effect of the
pollution impact on human health in the conditions of Cuba, in which the integration
of economic, social and environmental factors allow taking decisions and the
efficient resources usage.

Key words: health costs, environmental quality, pollutio.

INTRODUCCIN

La medicin de los costos de salud debido a cambios en la calidad ambiental

constituye elemento fundamental para el anlisis y toma de decisiones a partir de
un enfoque sistmico de factores econmicos, sociales y ambientales en una regin
determinada.

La salud y el ambiente son componentes que estn muy vinculadas entre s; un

cambio desfavorable en la calidad ambiental provocara mayor incidencia de
aquellas enfermedades asociadas a un tipo de contaminacin.(1) La salud ambiental
constituye una de las preocupaciones fundamentales de la medicina para el siglo
XXI ante el incremento del deterioro ambiental en la tierra. Segn se plantea en el
informe 2012 acerca de los progresos sobre el agua potable y saneamiento, unos 2
500 millones de personas carecen de sistemas de saneamiento mejorados, y segn
las proyecciones sern 2 400 millones para el 2015.(2)

La salud ambiental es aquella parte de las ciencias ambientales que se ocupa de los
riesgos y efectos que para la salud humana representan el medio que habita y
donde trabaja, los cambios naturales o artificiales que ese lugar manifiesta y la
contaminacin producida por el mismo hombre a ese medio.(3)

Una gran parte de la poblacin mundial vive en reas en las que los niveles de
contaminacin ambiental exceden las normas establecidas por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS),(4) no obstante, muchas de las enfermedades asociadas
a esta contaminacin, como los males respiratorios, cardiacos y el cncer,
enfermedades diarreicas agudas y otros tipos de morbilidad, no siempre son
tomadas en cuenta en su relacin con factores ambientales. (Tabla 1)
En el mundo ha existido un incremento en los gastos de salud segn informe del
ao 2012 publicado por la OMS,(4) la tabla muestra las estadsticas por regiones en
los aos 2000 y 2009.

Tabla 1. Gasto total en la salud como % del Producto Interno Bruto (PIB)

Regin 2000 2009

Regin africana 5,5 6,5

Regin de las Amricas 11,4 14,4

Sureste la regin de Asia 3,7 3,8

Regin europea 8,0 9,3

Regin mediterrnea 4,2 4,7

oriental

Regin de Pacfico 6,0 6,5

occidental

Global 8,2 9,4

Fuente: World Health Statistics, 2012

Las estadsticas muestran un incremento de los gastos de salud con relacin al PIB
en diferentes regiones del mundo, ello est asociado a la alta incidencia de
enfermedades relacionadas con condiciones inadecuadas del suministro de agua,
saneamiento y la higiene, lo cual implica un elevado gasto para los pases en
desarrollo.

La compleja interrelacin entre determinantes y condicionantes para el desarrollo

de la accin integral en salud en los distintos pases, tiene lugar en variados
escenarios segn el grado de desarrollo socioeconmico y humano alcanzado, la
historia, cultura y ambiente natural, la estructura social, la organizacin y funciones
del gobierno y de cada sector en particular.(5) Es opinin de este colectivo de
autores que en este contexto las alternativas de solucin para mitigar el efecto de
la contaminacin sobre la salud humana, requiere de un anlisis en el cual estn
presentes criterios econmicos, sociales y ambientales.

La medicin econmica de la calidad ambiental ha sido abordada, desde diferentes

puntos de vista, conceptos como externalidades, derecho de propiedad y eficiencia
econmica, se han analizado desde el ngulo de la prdida del bienestar. Se han
planteado otros enfoques donde se busca establecer conexiones tericas entre los
sistemas ecolgicos y los econmicos, integrndose en ellos la relacin hombre
naturaleza.(6,7)

Existen diferentes criterios y puntos de vista acerca de la valoracin econmica del

impacto sobre el medio ambiente y la salud humana,(6,8) pues est claro que existe
un lmite a la misma y, por otra parte, no todo puede ser expresado en trminos
monetarios, pues existen daos ecolgicos que van ms all de una valoracin
monetaria. Con la realizacin de este trabajo se pretende argumentar la
importancia de los resultados de la medicin econmica y cmo ella puede
contribuir a la toma de decisiones acertadas en una regin.

DESARROLLO

Medicin de costos atribuibles a cambios en la calidad ambiental

En el caso de Cuba, se plantea medir el efecto econmico del impacto de la

contaminacin ambiental sobre la base de los criterios econmicos, sociales y
ambientales, la estimacin de los costos de salud sera un aspecto a considerar en
la toma de decisiones de alternativas que reduzcan o mitiguen el dao ambiental,
constituyendo un instrumento de anlisis para dar respuesta a las acciones
planteadas en las estrategias ambientales de cada territorio.

Los problemas ambientales muestran la existencia de impactos ambientales sobre

los agentes presentes en la economa, lo cual implica un costo externo, que es
asumido en un alto grado por el presupuesto del estado.

La medicin econmica de los impactos ambientales permitira establecer los

instrumentos econmicos que compulsaran a las empresas contaminadoras ha
reducir sus emisiones para buscar una mayor eficiencia econmica. Por otra parte,
la medicin econmica de estos impactos contribuira a la fundamentacin de
inversiones para mitigar o prevenir daos ambientales, integrando en ellas las
estrategias de desarrollo econmico del pas.

Existe un conjunto de mtodos de valoracin econmica de cambios en la calidad

ambiental desarrollados por la economa ambiental,(9-11) y que son utilizados en la
actualidad en el mbito internacional para evaluar los impactos ambientales. Estos
mtodos no compiten entre s, de ah que la seleccin de los mismos dependa de la
problemtica ambiental estudiada y la caracterstica de la regin analizada.

Se trata pues, de realizar el anlisis econmico de los cambios en la calidad

ambiental, determinando la verdadera causa de los mismos y teniendo en cuenta el
entorno socioeconmico del objeto de estudio, cuyo resultado contribuira a elevar
la calidad de vida de las actuales y futuras generaciones.

Uno de estos mtodos es el costo de salud, el cual es utilizado para valorar los
costos de morbilidad con relacin a la contaminacin, una vez determinado el grado
de incidencia de la misma, estos costos son interpretados generalmente a nivel
internacional como estimados de los presuntos beneficios de acciones de evitar el
dao ambiental.(10-13)
Es ms fcil evaluar el efecto ambiental utilizando el mtodo costo de salud, cuando
las enfermedades son relativamente cortas o leves y no tienen impactos negativos
a largo plazo. Para el caso de enfermedades crnicas es ms difcil su
determinacin, algunos autores han abordado la complejidad de la complejidad en
la seleccin de la metodologa a seguir.(9,14,15) Este mtodo se usa generalmente en
los pases desarrollados, una vez determinada la funcin de dao ambiental, la cual
relaciona el nivel de contaminacin con el grado de efecto sobre la salud, se
recomienda la utilizacin del mismo cuando:

Puede establecerse una relacin directa de causa efecto y la etiologa de la

enfermedad es claramente identificable.

La enfermedad no amenaza la vida y no tiene efectos crnicos.

Se dispone de una correcta estimacin del valor econmico de los ingresos y

el cuidado mdico.

El proceso de medicin econmica requiere de una buena base informativa que

permita medir el efecto econmico causado por el deterioro ambiental en
correspondencia con el objeto de estudio seleccionado. Estudios publicados por la
OMS sobre saneamiento y agua potable muestran beneficios econmicos
potenciales entre 3 y 34 dlares por cada dlar invertido en saneamiento y agua
potable en regiones del mundo en dependencia del pas que se trate.(16)

En las condiciones de Cuba este mtodo puede ser el punto de partida para
determinar los gastos de salud derivados de la contaminacin ambiental (hdrica,
atmosfrica u otras), tomando como base los gastos incurridos por el estado y las
familias, ya que a diferencia de otros pases, el gasto de los servicios de salud son
asumidos por presupuesto del Estado(17)

Para determinar el efecto econmico es necesario identificar otros aspectos, entre

los cuales tenemos aquellos gastos que asume el estado para mitigar el dao
ambiental sobre la poblacin, del cual se derivan un grupo de medidas entre las que
se encuentran, por ejemplo, un incremento del control epidemiolgico, distribucin
de determinados productos a la poblacin, etc. A partir de estas consideraciones se
propone un procedimiento para evaluar el efecto de la contaminacin sobre la salud
humana.

Procedimiento para la medicin de los costos de salud(12)

El procedimiento para la valoracin del efecto de la contaminacin ambiental sobre

la salud humana en el rea de estudio seleccionada, consta de tres pasos
fundamentales, los cuales permitiran estimar el costo de salud.

Caracterizacin del rea objeto de estudio

En dependencia del lmite territorial se establecer el objetivo de anlisis, as como

la base informativa, o sea el sistema de indicadores para realizar un anlisis causa
efecto, el cual debe considerar el sistema de informacin estadstico existente.

Una vez definido el rea objeto de estudio, se comienza a evaluar el efecto de la

contaminacin ambiental sobre la salud humana, teniendo en cuenta todos los
factores de tipo ambiental, econmico y social en dicha rea. De esta forma se
puede establecer el anlisis causa efecto en el cual debemos tener en cuenta los
siguientes elementos:
Base informativa: definir el sistema de indicadores, as como el perodo de anlisis
en el cual se realizar el estudio.

Mtodos y tcnicas a utilizar: se deben utilizar diferentes tcnicas de diagnstico

(encuestas, entrevistas, diagrama causa efecto, etc.), mtodos estadsticos y
mtodos de evaluacin de impacto ambiental.

Sistema de normas y regulaciones vigentes: para el estudio debe tenerse en cuenta

las normas relacionadas con la calidad ambiental vigentes a nivel nacional e
internacional, as como sistema de regulaciones y leyes en el pas.

Relacin entre contaminacin y salud

La relacin entre contaminacin ambiental y la estimacin de la poblacin afectada

es un elemento esencial para determinar el efecto econmico. Para ello se pueden
utilizar diferentes vas que se muestran a continuacin, las cuales se fundamentan
en criterios de causalidad en epidemiologa.(18)

Fuerza de asociacin. Es la relacin entre la frecuencia de aparicin de la

enfermedad en los individuos expuestos a un factor de riesgo analizado con
respecto a la misma en los no expuestos. Podremos asumir el estimado de la
poblacin afectada como la diferencia entre los dos grupos de poblacin definidos
anteriormente.

Efecto dosis respuesta. La observacin de que la frecuencia de aparicin de la

enfermedad se incrementa con la dosis, tiempo, y nivel de exposicin proporciona
mayor apoyo a la interpretacin causal. Se puede establecer la funcin dosis
respuesta a partir de la correlacin entre las variables de contaminacin y salud.
Esta funcin nos permite estimar la cantidad de poblacin afectada y predecir su
comportamiento futuro en dependencia de los parmetros de contaminacin. Es
muy utilizado en la literatura para determinar los costos de enfermedad, tanto por
la economa ambiental u otros estudios aplicados a la salud.(9,10,11,13,19)

Criterio de expertos (Mtodo Delphi).(20,21) Permite estimar a partir del criterio de un

grupo de expertos el grado de incidencia de morbilidad a causa de la contaminacin
ambiental de un total de poblacin afectada. La utilizacin del mismo sera vlida en
caso de no contar con una base informativa lo suficientemente detallada, y por
tanto, no se pueda aplicar el mtodo dosis respuesta.(12)

Medicin del efecto econmico

Para estimar el efecto econmico de la contaminacin ambiental sobre la salud

humana, tomamos como referencia el mtodo de costos de salud utilizado
internacionalmente, pero teniendo en cuenta las caractersticas de la economa
cubana.

La determinacin de los gastos que provoca una enfermedad asociada a los

cambios en la calidad ambiental, ya sea en medicamentos, visitas a especialistas,
ingresos hospitalarios, tratamientos, etc., se establece a partir de los gastos
incurridos por el estado y las familias, considerando que los gastos de servicios de
salud son asumidos por el presupuesto del estado.
A partir del estimado de la poblacin afectada por una determinada patologa
debido al dao ambiental, es posible evaluar desde el punto de vista econmico
dicho dao, para ello tenemos en cuenta los siguientes elementos:

A) Gastos asumidos por el presupuesto del Estado en un ao. Se incluyen en este

aspecto todos los gastos en que incurre el Estado debido al efecto de la
contaminacin sobre la salud humana, dado en los servicios de salud y otros gastos
de control epidemiolgico, los gastos a determinar son:

Gastos de servicios de salud.

Gastos defensivos.

B) Gastos asumidos por las empresas. Estos gastos se determinan a partir de los
estimados de afectacin a la produccin del territorio, considerando la poblacin en
edad laboral que se enferma como consecuencia de la contaminacin ambiental y
adems las madres que trabajan y deben cuidar de sus hijos, en correspondencia
con la productividad del trabajo existente. Por otra parte, se pueden incluir todos
aquellos gastos que incurren las empresas debido al dao que produce la
contaminacin ambiental. Un ejemplo de ello puede ser el exceso de gasto de cloro
en las fuentes de abasto de agua a la poblacin debido a la contaminacin
bacteriolgica de la misma.

C) Gastos de las familias. En esta partida se incluyen todos los gastos en que
incurre la poblacin afectada por el dao ambiental, es decir, la compra de las
medicinas para el tratamiento de la enfermedad, as como las prdidas de ingreso
por afectacin laboral, segn se muestran a continuacin:

Costos de tratamiento.

Prdidas de Ingreso de las familias.

El costo social del efecto de la contaminacin sobre la salud humana estara dado
por la suma de los gastos (A + B + C).

CONCLUSIONES

El aumento de los costos de salud como consecuencia los problemas de

saneamiento ambiental es una preocupacin en el mundo actual, la medicin de los
mismos es una necesidad para establecer anlisis de costo/ beneficio y proponer
soluciones que reduzcan los gastos y a la vez una mejora ambiental, ello implica
adecuar la metodologa considerando la problemtica estudiada y las condiciones
socioeconmicas del objeto de estudio.

En Cuba, la preservacin del medio ambiente constituye un objetivo fundamental

que est presente en las estrategias de desarrollo, lo que favorece la aplicacin de
mecanismos y regulaciones que atenen el impacto ambiental sobre la salud
humana y a su vez una utilizacin ms racional de los recursos. El procedimiento
que sometemos a consideracin, permitira estimar los costos de salud atribuidos a
un cambio en la calidad ambiental, lo cual contribuira a la toma de decisin en la
evaluacin de alternativas que mejoren el saneamiento ambiental y la prevencin
de enfermedades asociadas al mismo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Huellas e hitos: poblacin y cambio

del medio ambiente. s.l.: FNUAP; 2001.

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Recibido: 26 de septiembre de 2012.

Aceptado: 16 de octubre de 2012.

Mercedes Marrero Marrero. Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Autopista

a Varadero Km 3 . Matanzas, Cuba. Correo
electrnico: mercedes.marrero@umcc.cu.

CMO CITAR ESTE ARTCULO

Marrero Marrero M, Petersson Roldn M, Gutirrez Loza V, Arozarena Fundora R. La

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Intoxicaciones agudas con plaguicidas: costos humanos

y econmicos

Jaime E. Garca1

RESUMEN El uso de los plaguicidas ha producido grandes beneficios

agrcolas y, a la vez, graves problemas de salud pblica
que requieren solucin. En algunos estudios de los aos
ochenta y noventa se informa que anualmente se registran
entre medio milln y milln y medio de casos de
intoxicacin aguda por plaguicidas con un nmero
correspondiente de defunciones que oscila de 3 000 a
28 000. Este trabajo tuvo como objetivo destacar la
incidencia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas y
los costos sociales y econmicos atribuibles a estas en
diferentes lugares del mundo. Se presentan datos
relacionados con la importancia econmica de la industria
de los plaguicidas y se describe la situacin de las
intoxicaciones agudas por exposicin a plaguicidas y por
consumo de alimentos contaminados con ellos. Estos datos
revelan que las intoxicaciones por plaguicidas son ms
frecuentes en los pases en desarrollo que en los pases
industrializados, pese a que su consumo general es menor
en los primeros. Tambin se estiman los costos econmicos
relacionados con las intoxicaciones causadas por estas
sustancias y se examinan, por ltimo, algunos aspectos
adicionales de la situacin descrita, con hincapi en la
necesidad de reducir el uso de los plaguicidas.

Para destacar la importancia econmica de la industria de los plaguicidas en el

mundo, basta sealar que las ventas mundiales de las 20 principales compaas
productoras sobrepasaron los tres millones de toneladas y que su facturacin
ascendi a US$ 21 000 millones a inicios de la presente dcada (1, 2). Segn la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO),
19% (572 000 t) de estas sustancias, lo que equivale a un costo de US$ 5 700
millones, se utilizan en los pases en desarrollo, principalmente para cultivar
productos agrcolas de exportacin, como el algodn, el banano y el caf (3). Por
otra parte, la OMS ha estimado que cerca de 25% del consumo de plaguicidas
corresponde a esos pases (4). En 1994, el mercado mundial de los plaguicidas se
valor en US$ 25 885 millones y en 1996 haba aumentado a US$ 30 560 millones,
o el equivalente de 5,5% con respecto a las ventas de 1995. En trminos reales
este crecimiento se estima en 2,2% cuando se toma en consideracin el factor de la
inflacin. Asimismo se pronostica que en los prximos aos el mercado mundial de
los plaguicidas aumentar, en trminos reales, en un promedio de 1,6%, hasta
alcanzar poco ms de US$ 33 000 millones en el 2001 (5, 6).

El uso de estas sustancias produce secuelas colaterales adversas, muchas veces de

carcter irreversible, tanto en el ser humano mismo como en el medio ambiente. El
fenmeno es especialmente grave en los pases en desarrollo, donde por diversos
motivos estos productos no se utilizan de manera adecuada (7-13).

Los objetivos de este trabajo fueron destacar la incidencia de las intoxicaciones

agudas por plaguicidas en diversos lugares del mundo y los costos humanos y
econmicos resultantes.

INTOXICACIONES AGUDAS POR MANIPULACIN DE PLAGUICIDAS

Numerosos trabajos han demostrado la produccin de intoxicaciones agudas por

plaguicidas en seres humanos en diversos lugares del mundo (2, 4, 14-35).
Calculan algunos estudios que el nmero anual de intoxicaciones agudas por
plaguicidas oscila entre 500 000 y 1 528 000 y que cada ao se producen de 3 000
a 28 000 defunciones por esa causa. Segn una investigacin que solo abarca a
pases asiticos, el nmero de intoxicaciones vara entre 1 500 000 y 2 000 000 y el
nmero aproximado de defunciones anuales es de 40 000 (36).

Segn la Organizacin Internacional de las Uniones de Consumidores, cada 4 horas

muere un trabajador agrcola en los pases en desarrollo de intoxicacin por
plaguicidas, lo que equivale a ms de 10 000 defunciones al ao, y otros 375 000
se intoxican con estos productos (37).

La OMS (4) realiz varias estimaciones de las intoxicaciones anuales causadas en el

mundo por los plaguicidas en la primera mitad de la dcada del ochenta. Entre ellas
se destacan las siguientes:

Hubo un milln de intoxicaciones agudas graves no intencionadas, con una tasa

de letalidad de 0,4 a 1,9%. Alrededor de 700 000 casos de intoxicacin no
intencionada (70%) ocurrieron por exposicin laboral.

Hubo dos millones de intoxicaciones agudas intencionadas (principalmente

tentativas de suicidio).

De los tres millones de intoxicaciones agudas estimadas, 7,3% fueron casos

mortales (ca. 220 000 personas), de los cuales 91% obedecieron a tentativas de
suicidio; 6%, a intoxicaciones laborales, y 3%, a intoxicaciones por consumo de
alimentos contaminados y otras causas.

Al nmero total de intoxicaciones agudas habra que sumar un mayor nmero de

casos leves que no suelen notificarse por distintos motivos.
Segn esa misma organizacin, en la primera mitad de los aos noventa se
produjeron de dos a cinco millones de casos de envenenamiento por plaguicidas, de
los cuales 40 000 fueron mortales (38).

Otros autores sealan que entre 2 y 3% de los trabajadores agrcolas de pases en

desarrollo sufren algn tipo de intoxicacin, y que de 10 a 12% de estos casos son
mortales (39). Por otra parte, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT)
estima que el envenenamiento por plaguicidas podra ocasionar 14% de todas las
lesiones ocupacionales en el sector agrcola y 10% de todas las defunciones (38).

Henao et al. (23), despus de analizar los resultados de varios estudios sobre
intoxicaciones por plaguicidas realizados en Amrica Latina, llegaron a las
siguientes conclusiones:

En los pases ms pequeos de la Regin se presentan, como mnimo, de 1 000 a

2 000 intoxicaciones anuales, y en los pases ms grandes el nmero es ms
elevado. Por lo dems, estas cantidades han ido aumentando a lo largo del tiempo.

En personas menores de 18 aos la frecuencia de intoxicaciones es de 10 a 20%

del total.

Los grupos de plaguicidas involucrados en la mayor parte de las intoxicaciones

agudas son los organofosforados, los carbamatos y los bipiridilos (especficamente
el paraquat) (10, 19).

CONTAMINACIN DE LOS ALIMENTOS CON PLAGUICIDAS

A continuacin se ofrecen seis ejemplos de intoxicaciones agudas en seres humanos

provocadas por consumo de alimentos contaminados con residuos de plaguicidas:

En 1985 se present un brote de intoxicacin en California, Estados Unidos de

Amrica, como consecuencia del consumo de sandas contaminadas con aldicarb.
En este caso, alrededor de 1 350 personas resultaron afectadas y 80 fallecieron.
Entre las personas afectadas hubo mujeres embarazadas que sufrieron prdida fetal
(23, 40-42).

En la zona sur de Costa Rica, un camin que en 1965 transportaba recipientes de

paratin contamin accidentalmente varios sacos de harina que ms tarde se
vendieron a lo largo de la carretera Interamericana hasta Panam. Como
consecuencia del consumo de esta harina contaminada, en Costa Rica se produjo la
muerte de siete personas y otras 36 sufrieron intoxicacin grave. En Panam se
produjeron 25 defunciones (43, 44).

Entre 1967 y 1968 en Chiquinquir, Colombia, harina de trigo contaminada con

paratin intoxic a 600 personas, de las cuales murieron 88, entre ellas 61 nios
(45, 46).

En 1991 en frica, se prepar por equivocacin pan con harina de maz tratada
con endosulfn con la intencin de eliminar una plaga de pjaros. Como
consecuencia resultaron intoxicadas 350 personas, de las cuales 31 fallecieron (46).
 Entre 1960 y 1963 en Turqua, 3 000 personas se intoxicaron y 400 fallecieron
como consecuencia del consumo de harina y pan preparado con semillas tratadas
con hexaclorobenceno (23).

En el estado de Kerala (India), la contaminacin de trigo con paratin produjo en

1958 cerca de un centenar de muertos (45).

Henao et al. (23) resaltan que entre 1956 y 1985 se produjeron en el mundo 14
grandes brotes de intoxicacin (con ms de 100 casos) ocasionados por la
contaminacin de alimentos con plaguicidas. De las personas afectadas, 90%
(12 833) fueron de pases en desarrollo, donde tambin se produjeron 95% (1389)
de las defunciones. Bouguerra (16), Ferrer y Cabral (47), Henao et al. (23) y la
OMS (4, 48) citan otros casos de intoxicaciones humanas causados por el consumo
de alimentos contaminados con plaguicidas.

COSTOS ECONMICOS DE LAS INTOXICACIONES

En el cuadro 1 se presentan los costos econmicos anuales atribuibles a los

envenenamientos humanos por plaguicidas en los Estados Unidos. En pases de
Centroamrica, los costos estimados per cpita de la atencin mdica y tratamiento
de las intoxicaciones agudas por plaguicidas oscilan entre US$ 32 y $ 92,20 (50,
51) y dependen de diversos factores, entre ellos la gravedad y el tipo de
intoxicacin, as como la clase de atencin hospitalaria y la duracin de la estancia.
En Costa Rica, por ejemplo, el costo diario de la estancia hospitalaria per cpita
oscila entre US$ 100 y $ 400 y alcanza su mximo valor en las unidades de
cuidados intensivos (D. Quirs, comunicacin personal, 1997). En cambio, en los
Estados Unidos estos costos tienen un promedio de US$ 1 000, como se seala en
el cuadro 1.
CONSIDERACIONES ADICIONALES

An no se dispone de cifras exactas y confiables sobre las intoxicaciones humanas

relacionadas con el uso de los plaguicidas, pero los clculos sealados en los
prrafos anteriores indican que puede tratarse de un problema bastante
importante. Debido a la falta de mecanismos administrativos adecuados, en la
mayora de los pases en desarrollo hay muy poca informacin confiable, o ninguna,
relacionada con el registro de casos de intoxicacin por plaguicidas. Aun en los
pases donde existe una entidad encargada de llevar este tipo de registro, raras
veces se cuenta con personal suficiente o idneo para cumplir esta tarea, o con los
recursos econmicos y las instalaciones necesarias para llevarla a cabo de forma
eficiente (10, 52-56). Por lo tanto, los datos con los que se cuenta en la actualidad
son fragmentarios y con frecuencia se limitan a estimaciones de los casos de
intoxicacin aguda (38, 39). De ah la urgencia de mejorar los sistemas de
recopilacin de este tipo de informacin.

Por otra parte no debe olvidarse que la problemtica descrita no solo afecta al
trabajador agrcola, que sufre la mayor exposicin, sino tambin al medio ambiente
en general y, por consiguiente, a la comunidad, que se ve afectada por la
contaminacin de alimentos, aguas, suelos y aire y de la alteracin de todo el
sistema ecolgico. En conclusin, el problema de los plaguicidas compete tanto a
los propios interesados (fabricantes y comerciantes, agricultores, tcnicos agrcolas,
trabajadores, ciudadanos en general), como a los expertos de todas las disciplinas
cientficas y sociales (57-59).

La utilizacin adecuada de los plaguicidas, acompaada de una reduccin del uso de

estas sustancias mediante la aplicacin de las tcticas del manejo integrado de
plagas (10) o, mejor an, de la agricultura orgnica, ahorrar dinero y ayudar a
evitar parcial o totalmente algunos de los efectos indeseables que inevitablemente
acarrea la utilizacin de estos productos para el usuario, el consumidor y el medio
ambiente en general.

Sera quiz ventajoso elaborar y ejecutar planes nacionales especficos para reducir
el uso de plaguicidas, como los que se estn poniendo en prctica en estos
momentos en lugares como Dinamarca, Indonesia, Pases Bajos y Suecia (60-62).
En Pases Bajos, por ejemplo, se estableci el objetivo de reducir en 50% el
volumen de ingredientes activos y en 80% el de sustancias desinfectantes en el
suelo en un perodo de 10 aos (1990-2000) (63, 64).

Como apunta C. A. Rodrguez, "La modernizacin de la agricultura implica

considerar a la tierra como un organismo vivo, a los vegetales como alimentos que
deben ser sanos y a los trabajadores agrcolas como constructores de una riqueza
que no pueden ni deben pagar con su salud" (65).

Agradecimiento. El autor agradece a Gilbert Fuentes, Mariangella Mata y los

rbitros annimos de esta revista su revisin y sugerencias sobre la versin
preliminar de este trabajo.

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Evaluacin del costo-efectividad del gasto social en

educacin y salud en Bolivia

Eric Larrazbal Antezana

Resumen*

Una de las mayores preocupaciones de la poltica de desarrollo reside en mejorar la

calidad de los recursos humanos para alcanzar niveles de productividad ms altos.
La calidad en el trabajo puede alcanzarse por medio de la educacin y el
mejoramiento de los niveles de salud y nutricin de la poblacin. El presente
trabajo apela al Anlisis Costo-efectividad como una forma de evaluar el impacto
del gasto social en Bolivia a lo largo de una dcada, el cual, independientemente de
los diversos cambios de administracin gubernamental que ocurrieron, se mantuvo
consistente, y, lo que es ms importante, mostr resultados efectivos en la
poblacin estudiantil y en la salud de la poblacin. La limitacin recurrente reside
en la disponibilidad de informacin estadstica desagregada a nivel municipal para
evaluar la efectividad del gasto social a ese nivel. Ello restringe de manera
determinante las labores de monitoreo y evaluacin de las polticas pblicas de
educacin y salud, tanto a nivel nacional como a nivel local y regional por las
entidades estatales correspondientes.

Abstract

One of the mayor concerns in development policies relies on the improvement of

human resources in order to reach higher productivity levels. Quality in work could
be reached through education and improvement of levis of health and nutrition.
The present research uses the analysis Cost-efectivity as a way to evalate the
impact on social expenditure in Bolivia for a decade, that independently of the
changes in governmental administration, the of statistical information at sub
national levels of government (municipalities) to evaluate its social expenditures.
Therefore this restricts the labor of control and evaluation of public policies both at
national and regional levels.

Introduccin

Una de las mayores preocupaciones de la poltica de desarrollo reside en mejorar la

calidad de los recursos humanos para alcanzar niveles de productividad ms altos.
La calidad en el trabajo puede alcanzarse por medio de la educacin y el
mejoramiento de los niveles de salud y nutricin de la poblacin. Esta posicin ha
sido compartida por la mayora de los pases en desarrollo, privilegiando dentro del
gasto pblico al gasto en educacin y salud (gasto social), o mejorando la inversin
en capital humano, si se manifiesta concordancia con el enfoque de Theodore
Schultz. Bolivia no ha estado al margen de esta tendencia, y en 1994 aprob un
nuevo marco legal para mejorar la calidad de la educacin pblica en Bolivia e
inducir a la educacin privada a modernizar su sistema educativo. En el caso de
salud, Bolivia no realiz ninguna reforma que modifique estructuralmente el sistema
de salud pblica; pero fortaleci progresivamente su presupuesto.
No es una tarea muy sencilla evaluar cul es el impacto de ambas polticas pblicas
en el desarrollo. En el mbito macroeconmico prevalecen dos enfoques
metodolgicos: el de la Planificacin de la Fuerza de Trabajo y el Anlisis Costo-
beneficio. El primero asume que la planificacin econmica es el principal
mecanismo que asigna los recursos en la economa, y por tanto, su evaluacin
forma parte del monitoreo del Plan de Desarrollo Econmico. El segundo, si bien es
una herramienta de planificacin, comprende que el mercado es el mecanismo que
asigna los recursos; su mayor desafo reside en evaluar el beneficio del gasto o
inversin social en trminos monetarios, particularmente cuando existen objetivos
estratgicos de alcanzar mayor cohesin social. Ante esta dificultad, surge un tercer
enfoque alternativo: el Anlisis Costo-efectividad, que mide una relacin entre un
indicador de efectividad (de impacto) respecto al valor presente del costo.

El presente trabajo apela al Anlisis Costo-efectividad como una forma de evaluar el

impacto del gasto social a lo largo de una dcada, el cual, independientemente de
los diversos cambios de administracin gubernamental que ocurrieron en Bolivia, se
mantuvo consistente. La limitacin, lamentablemente, reside en la disponibilidad de
informacin estadstica desagregada a nivel municipal para evaluar la efectividad
del gasto social a ese nivel. Ello restringe de manera determinante las labores de
monitoreo y evaluacin de las polticas pblicas de educacin y salud, tanto a nivel
nacional como a nivel local y regional por las entidades estatales correspondientes.
Es de suponer que en un ambiente de profundizacin del proceso de
descentralizacin administrativa del Estado estos cuellos de botella puedan
superarse favorablemente. Tambin puede contribuir a ese propsito aplicar un
enfoque microeconmico en mbitos locales delimitados, para medir los retornos de
la inversin en educacin, manteniendo abierta la agenda de la investigacin en
este tema.

La elaboracin de este trabajo ha sido posible gracias a la valiosa colaboracin de

Vanesa Zenteno, ayudante del Instituto de Investigaciones Socioeconmicas de la
Universidad Catlica Boliviana, en la bsqueda y procesamiento de informacin
estadstica.

1. Importancia de la educacin y la salud

El gasto en salud y educacin incide en la calidad de la fuerza laboral y contribuye

al crecimiento de la economa, a travs del mejoramiento de la productividad del
trabajo, que a su vez alienta el incremento de la inversin fsica. Bajo este enfoque
-inicialmente presentado por Schultz (1961)- los gastos sociales en educacin y
salud tienen el carcter de inversin (inversin en capital humano) y no de gasto.
Es decir que la calidad de los recursos humanos explica la productividad de los
trabajadores; y la calidad en el trabajo puede incrementarse a travs de la
educacin1 de los nios y adultos y la salud y nutricin de los mismos.

Las fuentes de la teora moderna del crecimiento y del desarrollo econmico no

solamente consideran que los cambios en el ingreso per cpita se explican por la
acumulacin de unidades fsicas de capital o por el incremento de horas de
trabajo per cpita; estudios empricos de microeconoma se han focalizado en
demostrar que las personas con mayor educacin perciben ingresos ms altos y
generan un producto mayor que las personas que han obtenido menor educacin
(Psacharopoulos, 1985). Esta perspectiva microeconmica ayuda a entender la
demanda individual de la educacin y el incremento en los servicios pblicos por
parte del Estado -la educacin y la salud claramente son vistos como bienes
pblicos con externalidades positivas- como una manera de contribuir a mejorar la
eficiencia de la economa.

Los servicios pblicos de educacin se extendieron a partir de la dcada de los 60s

con bastante rapidez en los pases en desarrollo, motivando un amplio inters de
estudiosos en la materia (Schultz, 1988). Lo propio ha ocurrido con el creciente
inters en la relacin entre salud y desarrollo, que por una parte ha motivado la
atencin en el diseo de estrategias y programas orientados a la satisfaccin de las
necesidades bsicas; y por otra, ha formado parte del enfoque de la inversin en
capital humano, que frecuentemente ha teorizado que la productividad de las
personas de menores ingresos y la formacin del capital humano estn
positivamente afectadas por el nivel de salud y educacin (Behrman y Deolalikar,
1988).

Este concepto posteriormente tambin fue apoyado por estudios del Banco Mundial
en la dcada de los 80s, alegando que el desarrollo de los recursos humanos tiene
una importante connotacin para el crecimiento econmico (Banco Mundial, 1980).
Por tanto, los escasos recursos invertidos en educacin y salud -ms aun en
economas en desarrollo- deberan ser eficientemente asignados y utilizados para
mejorar la distribucin del gasto en trminos de equidad social y regional.

Las inequidades sociales y regionales se expresan en el hecho de que los

beneficiarios de la inversin en educacin y salud en las reas urbanas tienen
probabilidades ms altas de recibir mejor educacin y salud que las personas del
rea rural; y si se considera que la educacin conduce a mejores posibilidades de
trabajo y de ingreso, las personas de las reas rurales enfrentan menores
oportunidades de mejorar su calidad de vida. Es decir que el concepto de equidad
no es un sinnimo de igualdad, por lo que el gasto social per cpita en educacin y
salud no puede ser igual y el mismo para todos, debido a que los ciudadanos de un
pas se asientan y viven en ciudades y pueblos de distinto acceso y las necesidades
de las personas difieren entre pobres y no pobres. En otras palabras, existen
razones econmicas y demogrficas reflejadas en estructura de costos diferentes
debido a las distintas condiciones de accesibilidad fsica de las ciudades y pueblos
que explica la dispersin de la poblacin y las condiciones de pobreza o riqueza en
la que vive.

En consecuencia, las polticas pblicas de educacin y salud basadas en el principio

de equidad deberan denotar la focalizacin del gasto social donde los municipios
con mayor poblacin pobre capten un mayor nivel de gasto respecto a los
municipios menos pobres. Para ello, es determinante monitorear la efectividad del
gasto social -medido en relaciones de costo-efectividad- para mejorar su eficiencia
y productividad.

2. Interpretacin de agregados econmicos del gasto social

Los sistemas educativos en los pases en desarrollo han registrado un extraordinario

crecimiento en las ltimas dos dcadas. Bolivia no fue la excepcin, pues el gasto
en educacin se increment de manera sustancial en una dcada. Entre 1995 y
2005, el gasto en educacin -excluyendo al sistema universitario- como porcentaje
del total del gasto pblico (gasto del sector pblico no financiero) aument en 37.3
%, como se puede ver en el Cuadro 1 y la Figura 1, lo que denota una clara lnea
de orientacin hacia el gasto social como parte de la poltica educativa nacional a
partir de la aprobacin de la Reforma Educativa en 1994 (Ley 1 565). En 1995 el
gasto en educacin dentro del gasto del sector pblico representaba el 10.22 %, y
en el 2005 lo era del 14.03 %, registrando un pico en el 2004, con 15.77%.
El comportamiento del gasto en salud respecto al gasto del sector pblico no
financiero no fue menos destacable. En el mismo perodo de 1995 a 2005, el gasto
en salud respecto al gasto pblico creci en 58.17 % , de un nivel de 6.28 % en
1995 a 9.93 % en 2005, tal como se aprecia en el cuadro 2 y en la figura
2 siguientes:
Un indicador que permite evaluar con mayor precisin el comportamiento del gasto
en educacin es el gasto por alumno o gasto per cpita. En el Cuadro 3 se observa
que el gasto en educacin por alumno creci de manera sostenida entre 1997 y
2005, registrando un notable crecimiento de 83 % en ese perodo. El gasto per
cpita en educacin en 1997 era de Bs. 931, y en 2005 se increment a Bs. 1,704
por alumno, lo que representa una tasa anual de crecimiento promedio de 7.84 %.
Sin embargo, una medicin ms precisa del gasto en educacin per cpita se
consigue mediante trminos reales, es decir, descontando el efecto de la inflacin.
Considerando el ao 1997 como el ao base (1997 = 100), el gasto en educacin
por alumno para el mismo perodo 1997-2005 registra un crecimiento acumulado
de 37.5% y una tasa promedio anual del 4.06%, superior al crecimiento de la
economa nacional para el mismo perodo (2.87%).
El comportamiento del gasto en salud per cpita ha sido menos dinmico que el de
educacin. Entre 1997 y 2005 el crecimiento acumulado registrado fue de 67.8%,
frente al 83% observado en educacin, mientras que la tasa de crecimiento
promedio anual fue de 6.68%.

En trminos reales, el crecimiento acumulado entre 1997 y 2005 del gasto en

salud per cpita fue de 26.06% y registr una tasa promedio anual del 2.93%.
En resumen, el gasto social en educacin y salud mereci una atencin importante
dentro del gasto pblico del SPNF en la ltima dcada, con un crecimiento del 37%
y del 58%, respectivamente. Ello se tradujo en incrementos del gasto per cpita en
educacin y salud, no solamente en trminos nominales, sino en trminos reales, lo
cual traduce una voluntad estatal de mejorar el gasto social ms all de las
orientaciones de los distintos gobiernos que ocurrieron en ese perodo.

3. La educacin y la salud en el desarrollo

La educacin puede representar diferentes percepciones para las personas, Entre

otras cosas, por ello tiene importancia promover la educacin porque contribuye a
proporcionar una visin comn de las cosas, a partir de una experiencia educativa
compartida, ms all de las diferencias sociales, tnicas, religiosas y lingsticas de
las personas. Desde este punto de vista, la educacin no solamente promueve la
socializacin de la gente, a travs de una experiencia escolar comn, sino que
puede aportar a difundir los valores de una democracia. Esto tiene mayor relevancia
en un pas como Bolivia, que tiene diversas nacionalidades y donde resulta
primordial consolidar la unidad nacional.

Respecto a la salud, su importancia en el desarrollo econmico, al igual que el gasto

en educacin, se relaciona con la inversin en capital humano; por ello su particular
atencin en pases en desarrollo en los que se aplican estrategias de salud para la
satisfaccin de las necesidades bsicas con una orientacin de equidad. En este
esquema el gasto de salud es crtico para la salud pblica.

Adems de estas consideraciones y de los beneficios econmicos mencionados

anteriormente, tanto la educacin como la salud forman parte de los derechos
inherentes al ser humano. En el caso de Bolivia, el artculo 7o de la Constitucin
Poltica del Estado establece que la educacin y la salud forman parte de los
derechos fundamentales de los ciudadanos del pas, conforme las leyes que las
reglamentan. En el nuevo proyecto de Constitucin tampoco se expresa
discordancia con estos principios de derechos humanos, aunque introduce criterios
de asignacin, probablemente con la intencin de incorporar una base para
distribuir el gasto en educacin y salud de una manera diferente ("... la asignacin
presupuestaria per cpita no debe doblar a la que menos asignacin tiene,
incluyendo las regalas, pero no los ingresos propios").

El enfoque acerca de la manera en que la educacin puede contribuir al desarrollo

econmico ha cambiado, desde una visin de planificacin de las necesidades de la
fuerza de trabajo (manpower-planning approach) hacia una visin de evaluacin de
la contribucin de la educacin al desarrollo de una sociedad en trminos de un
anlisis Costo-beneficio (Gillis et al, 1987). Sin duda, el enfoque de la planificacin
de las necesidades de la fuerza de trabajo estuvo en correspondencia con la
aplicacin de la planificacin de la economa nacional prevaleciente a partir de los
aos 50s (Gillis et al., 1 987) y el enfoque Costo-beneficio con la teora del capital
humano. La mayor dificultad que se interpuso en la aplicacin del enfoque de la
planificacin de la fuerza de trabajo fue sin duda la restriccin presupuestaria en la
asignacin del gasto en educacin, lo cual dio lugar a que el enfoque Costo-
beneficio se adecuara mejor como mtodo de anlisis de la inversin de la
educacin.

3.1. El enfoque de la planificacin de fuerza de trabajo

A cierto nivel de educacin una persona est en condiciones de ocupar un especfico

rol de ocupacin dentro de la actividad econmica. Por lo general en las economas
en desarrollo las personas que cuentan con una formacin universitaria ocupan
posiciones de administradores y responsabilidades profesionales, ya sea en el
mbito pblico o privado, mientras que aquellas personas que solamente han
culminado con sus estudios primarios y secundarios desempean trabajos en el
comercio y en los rubros de servicios generales. Las personas que tienen alguna
forma de educacin o ninguna desempean labores en el sector agrcola, que es el
que concentra la mayor fuerza de trabajo en este tipo de economas.

En consecuencia, el nivel de educacin obtenido estratifica a la poblacin en su

posicin y rol de trabajo, con implicaciones econmicas y sociales expresadas en
oportunidades de generacin de ingresos y de pertenencia de clase social. De ah la
importancia de desarrollar un plan del sistema de educacin que contemple las
necesidades de formacin de la fuerza de trabajo a distintos niveles de formacin,
en funcin del crecimiento econmico proyectado y de las necesidades de empleo, a
fin de evitar dficit de fuerza de trabajo calificada o excedente de la misma.

El enfoque terico-metodolgico utilizado se basa en el anlisis insumo-producto,

que contempla el uso de coeficientes tcnicos que permiten determinar necesidades
de insumo para cumplir determinadas metas de producto. Esta metodologa fue
introducida por (Tinbergen y Bos, 1965) y en trminos generales consiste en
proyectar una tasa de crecimiento objetivo del Producto Interno Bruto (PIB)
durante la vigencia del plan econmico; posteriormente se estiman los cambios
estructurales del producto a nivel sectorial, para hacer posible proyectar el empleo
por sector empleando criterios de comportamiento de la productividad del trabajo o
de elasticidad producto-trabajo. Luego, asumiendo parmetros de requerimientos
de empleo por sector se proyecta la estructura ocupacional del empleo, que
finalmente se traducirn en requerimientos educacionales por sector o industria.

La mayor debilidad del enfoque de la planificacin de la fuerza de trabajo reside en

el supuesto de mantener constantes los coeficientes tcnicos, los cuales en la
realidad estn expuestos a cambios que se explican por el desarrollo de la
tecnologa, la cual incide en mejoras en la productividad del trabajo, y en
consecuencia, en los niveles de salario real. Esto a su vez tiene efectos negativos
en las proyecciones de costos de los programas de educacin subestimando los
presupuestos fiscales de educacin. De esto se concluye que la planificacin de
precios relativos (salarios) es superada por la realidad del mercado en la mayora
de las veces.

3.2. El enfoque del anlisis costo-beneficio

La hiptesis subyacente en la teora del capital humano es que las personas o el

Estado en su representacin realizan gastos en educacin y salud con el propsito
de incrementar sus ingresos y productividad laboral. El retorno de la inversin en
educacin se expresa en el incremento de los ingresos de las personas en los aos
futuros (Schulz, 1961).

El anlisis costo-beneficio, como una herramienta de planificacin, puede utilizarse

tanto a nivel privado como pblico en su aplicacin de la inversin en educacin y
salud. La diferencia reside en la obtencin de la tasa de retorno, que en un caso es
privada y en otro es social. La proyeccin de los beneficios tambin difiere. En el
caso de la estimacin del retorno de la inversin privada los beneficios esperados se
reflejan en los ingresos futuros que generaran las personas durante el ciclo de su
vida profesional. En el mbito social, los beneficios de la educacin no solamente se
expresan en mayores ingresos, sino tambin podran reflejarse en una mayor
cohesin social, lo cual ciertamente resulta ms complicado de proyectar.

Obviamente los planes o programas de educacin pblica corresponden al mbito

de la evaluacin social, y, como cualquier proyecto, supone un costo de oportunidad
para la sociedad y conlleva a evaluar la eficiencia del mismo. La evaluacin de
eficiencia es sin lugar a dudas una evaluacin econmica, porque es una medida en
la que los recursos (insumos) se han convertido en resultados (OECD, 2002). Es
decir que el objetivo es optimizar el impacto de los recursos pblicos para la
inversin en educacin y salud, asumiendo que la asignacin de recursos en
proyectos de esta naturaleza es inversin y no gasto. Para lograr este objetivo se
debe elegir la intervencin ms eficiente que permita no solamente invertir en
proyectos sociales de educacin y salud que generen los impactos deseados, sino
que stos se produzcan al menor costo posible.

3.2.1 Valoracin de los costos

En el caso de proyectos pblicos, como se pueden considerar a los programas de

educacin y salud, no solamente se debe considerar los costos directos y de
oportunidad que supone la puesta en marcha de dichos programas, sino tambin
los costos en que incurren otros miembros de la sociedad. En otras palabras, se
debe contabilizar, adicionalmente a los costos directos y de oportunidad,
las posibles externalidades que el proyecto pueda generar a otros miembros de la
sociedad.
El costo de las externalidades es un tema que habra que analizarlo con mayor
cuidado, en el sentido de si un programa o proyecto de educacin o salud genera
externalidades negativas al resto de la sociedad contabilizndose como un costo del
proyecto. Podra pensarse que con la implementacin de programas de educacin y
salud el Estado descuida otras dependencias pblicas que incidan en servicios
deficientes a los usuarios de los servicios gubernamentales, generando un costo
para el resto de la sociedad.

Como cualquier otro proyecto social, el costo es un sacrificio que realiza la sociedad
con el propsito de obtener mayores beneficios en el futuro. En consecuencia, no
hay otra alternativa, para incorporar el procedimiento del costo de oportunidad de
los recursos invertidos, que descontar el valor de los costos a una tasa de
descuento para obtener el valor presente de los costos de la intervencin (lipes,
2001 y Navarro, 2005):

Donde:

VPCI = Valor presente de los costos de intervencin.

CI = Costos de la intervencin de un proyecto o programa de educacin o salud en

un perodo de un ao.

n = ltimo ao del programa.

De esta manera se pueden valorar los costos para cada uno de los componentes
que forman parte de un programa de educacin o salud, para luego agregarlos y
obtener los costos totales del proyecto.

3.2.2 Valoracin de los beneficios y anlisis de eficiencia

Los beneficios de una intervencin de un programa de educacin o salud orientado

a reducir las condiciones de pobreza podran medirse en trminos monetarios con el
incremento en el PIB imputado a los sectores de salud y educacin. Sin embargo, si
los programas de educacin y salud tienen objetivos estratgicos ms amplios,
como mayor cohesin o inclusin social, la medicin de los beneficios se torna
bastante ms complicada. De manera similar a los costos, tambin se pueden
descontar los beneficios a una tasa de descuento para obtener el valor presente del
beneficio de la intervencin (VPBI).

En consecuencia, una vez que se obtienen ambos valores presentes del costo
(VPCI) y del beneficio (VPBI) por efecto de la intervencin del programa de
educacin o salud, se determina la relacin costo-beneficio (RCB) de la intervencin
como sigue:
La recomendacin de invertir en un programa de educacin o salud ocurre cuando
la relacin costo-beneficio, RCB, es mayor a 1.

De manera similar al anlisis de costos, la suma de los beneficios que se obtengan

para cada componente determinar el beneficio del programa, el que a su vez
deber relacionarse con el valor del costo del programa, para obtener la RCB del
proyecto de intervencin.

Sin embargo, no es una tarea sencilla medir en trminos sociales ei costo-beneficio

del gasto de educacin o del gasto de salud, por lo que alternativamente se puede
recurrir a un anlisis costo-efectividad que persigue el mismo objetivo de evaluar la
inversin social en educacin y de contribuir al anlisis de equidad de la inversin.

3.3. Un enfoque alternativo: anlisis costo-efectividad

La dificultad de aplicar un anlisis costo-beneficio reside en que no es posible

expresar los beneficios en trminos monetarios. En este caso es ms recomendable
aplicar la relacin costo-efectividad (RCE), entendido como:

Donde:

I = Impacto de la intervencin.

VPCI = Valor presente del costo de la intervencin.

El valor del impacto de la intervencin est definido por el cambio en el indicador

institucional de la intervencin de un programa. Por ejemplo, si el cambio en la
productividad del rgano rector de planificacin e inversin, expresado como la
relacin entre el nmero de trmites de inversin atendidos y el nmero total de
trmites, aumenta en 15 % respecto a la lnea de base, y el VPCI del programa fue
de US$ 10.000, la relacin costo efectividad es 1.5. En la medida en que el valor de
RCE sea mayor, la intervencin del programa ser ms eficiente.

El trabajo que se propone es analizar y evaluar el gasto (inversin) social en

educacin y salud en Bolivia anivel de prefecturas, a partir de indicadores de
resultado y de impacto. Sin embargo, si bien existen estadsticas de gasto en
educacin y salud elaborado por la contadura del Estado e informacin de
poblacin estudiantil elaborada por UDAPE, no existen estadsticas de poblacin
a nivel departamental que demanden los servicios de salud pblica, lo que impide
calcular el gasto per cpita de salud. Por esta razn el indicador de resultado
solamente se referir al gasto en educacin per cpita.

Indicadores de resultado

Gasto en educacin per cpita por prefectura.

Indicadores de impacto
Si el concepto de equidad est asociado al acceso de los ciudadanos pobres a los
servicios de educacin y salud, sera relevante medir el efecto y el impacto del
gasto en educacin y salud en trminos de la reduccin de tasas de analfabetismo y
de mortalidad infantil, mediante la relacin costo-efectividad (RCE), entendida
como:

VPGS Donde, VPGS: Valor presente del gasto social

Sin embargo, la informacin de tasa de analfabetismo disponible es solamente

censal, es decir que corresponde a los dos ltimos censos de 1992 y 2001, y por
otra parte la informacin de gasto de educacin ordenada en series de tiempo se
encuentra disponible a partir del ao 1996 Lo propio ocurre para el caso de salud
con la tasa de mortalidad infantil, que es una informacin censal. Por tanto, hay
que considerar indicadores alternativos que permitan evaluar la inversin social en
educacin y salud en Bolivia en trminos de efectividad, y, a partir de ello, formular
recomendaciones para mejorar o ajustar la eficiencia del gasto (inversin) social.

4. Medicin de la relacin costo-efectividad del gasto social

Como se seal anteriormente, la medicin de la relacin costo-beneficio para el

gasto de educacin y salud no resulta muy sencilla, por la dificultad de medir el
beneficio monetario derivado del mencionado gasto social. El PIB imputado a salud
y educacin podra ser una alternativa, pero las cuentas nacionales del PIB por tipo
de gasto en el componente PIB de Servicios de las Administraciones Pblicas no
realizan esta discriminacin de los sectores de educacin y salud. Por tanto esta
medicin no es aplicable a este caso.

La medicin alternativa de costo-efectividad resulta ser la ms aplicable a partir de

indicadores de efectividad disponibles.

Indicadores de resultado

La mayor limitacin para realizar una evaluacin costo-efectividad del gasto social
regional en educacin y salud es la inexistencia de estadsticas de gasto a nivel
municipal. Ni el Instituto Nacional de Estadstica (INE) ni la Unidad de Anlisis de
Polticas Econmicas y Sociales (UDAPE) elaboran y procesan informacin pblica a
ese nivel desagregado, lo cual obviamente constituye una restriccin para evaluar
la eficacia de las polticas pblicas en trminos de impacto local y regional.

En el Anexo 1 se presentan estadsticas del presupuesto ejecutado del gasto en

educacin a nivel departamental elaborado por la contadura del Estado, y poblacin
estudiantil procesada por UDAPE. La ratio de ambas determina el gasto en
educacin per cpita por departamento. Se debe alertar que la informacin de la
contadura no es informacin que se publica y tiene limitaciones, como por ejemplo
la ausencia de informacin para el ao 2006 para el departamento de Tarija.
Con esta informacin preliminar se detecta para todos los departamentos, a
excepcin de La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, una declinacin del gasto en
educacin para el ao 2007, quebrando una tendencia creciente del gasto, como se
ha visto en los cuadros precedentes.

Indicadores de impacto

Teniendo en cuenta que no existe informacin estadstica disponible para la serie de

tiempo del gasto en educacin que date del ao 1992 que coincida con la
informacin censal de ese mismo ao para la tasa de analfabetismo, el indicador de
efectividad del gasto en educacin que se utilizar para medir la relacin costo-
efectividad, RCE, es el cambio en la poblacin matriculada inicial, primaria y
secundaria del sector pblico. Por tanto, la RCE que se medir es la siguiente:

VPGE Donde, VPGE: Valor presente del gasto en educacin.

Una vez obtenidos los valores de indicador de impacto y del valor presente del
gasto en educacin, la relacin costo-efectividad es:
Si se asume una tasa de descuento ms alta para la inversin en educacin, por
ejemplo del 15%, la ratio RCEE aumentara a 6.2. En cualquier caso, se advierte
que una RCEE positiva confirma la tendencia de la importancia creciente del gasto
de la educacin en Bolivia en la economa, lo cual es una buena noticia. Esto
demuestra que, ms all de las diferencias de orientacin poltica de los diferentes
gobiernos en la dcada 1996-2005, la educacin ha merecido una atencin relativa
mayor por parte del Estado, que genera las condiciones para asentar y consolidar
en el futuro una poltica de Estado de largo plazo.

El sector salud enfrenta las mismas limitaciones de informacin que el sector

educacin, y por la misma razn, un buen indicador alternativo de efectividad sera
la cobertura de atencin prenatal adecuada o la cobertura de partos institucionales.
En consecuencia, la relacin costo-efectividad se medir a travs de la siguiente
ratio: