UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ Jennifer

Lissette Soto Gonzlez Psicologa General

300 08 - 767
LICDA. Mara Lemus
Historia Clnica, Informe Clnico,
abordaje
Practica Supervisada
23/03/2013

HISTORIA CLINICA (HX)

Datos Generales: Mirian Elizabeth Sigenza Jhonston, 36 aos, 2 hermanos, vive en

15 calle B 1-21 zona 3, casada, no trabaja, catlica, estudio derecho solo cerro
pensum.

Motivo de consulta: la paciente refiere que ya la haban visto varios psiclogos pero
que ninguno la haba tratado como debera de ser ya que nunca mejoraba, en el
INCAN la haban diagnosticado de ansiedad, depresin y trastorno obsesivo
compulsivo, se sinti mal nuevamente hace 3 aos, le comentaron del hospital y as
asisti al centro

Historia del problema actual: se mantiene muy ansiosa ya que piensa que le
quitaran sus cosas personales y siempre tiene que sentir, ver o escuchar las llaves
para que ella este mas tranquila, tiene que preguntar varias veces por las llaves ya sea
a su mam o a su hermana y siente que tiene un colapso mental.

Antecedentes mdicos personales: Ciruga menor de pecho por tumor benigno.

Antecedentes mdicos familiares: su hermano padeca de asma, y su mam

padeca de presin alta.

Antecedentes psiquitricos personales: ansiedad, depresin, anorexia, TOC

Antecedentes psiquitricos familiares: no refiere

Historia personal: tuvo un desarrollo pre/natal sin relevancia, parto normal, se

desconoce el desarrollo post/natal, recibi formula desde pequea, la relacin con sus
padres fue buena, no fueron amorosos pero si se preocuparon por ella y sus hermanos
se identific con su mama porque era estudiosa y ahora se identifica con los dos,
estudio demasiado fue de una manera exagerada pero sus padres la presionaban
mucho, la paciente refiere que se sacrifico con tal de no decepcionar a sus padres,
tuvo problemas de anorexia, se miraba a un espejo se vea y se senta gorda, cuando
su mam le daba la comida ella la acumulada, en varias ocasiones esconda la comida
en maletas bajo su cama, al dejar de comer se desnutri, sus padres se enteraron la
regaaron y buscaron ayuda medica mas no psicolgica, pero ella solita reflexiono a
los 21 aos y se dio cuenta que estaba mal lo que estaba haciendo as que comenz a
comer de todo nuevamente por que se haba preocupado por su salud y lo supero.
Tuvo una obsesin de estar rezando en exceso, se enceraba en su cuarto y rezaba
dos a tres horas diarias, su mam se dio cuenta, la regao y lo dejo de hacer, estudio
derecho siempre quera ser la mejor cuando fue surgiendo el tiempo se obsesiono mas
en estudiar cuando estaba en el 5 ao de la universidad su mente se quedaba en
blanco, luego se obsesiono con la limpieza, y a la seguridad, senta la necesidad de
limpiarse el cuerpo se baaba muchas veces hasta que se senta limpia, se lavaba las
manos y no se senta tranquila si no se limpiaba bien las uas. Luego le surgi
ansiedad de tener siempre las llaves a la vista o escucharlas, ya que tema por sus
cosas ya que tenan mucho valor y no le gustaba que nadie se acercara a sus cosas.

A los 29 aos la operaron tuvo una ciruga menor, debido a esto sus sntomas
exacerbaron y tuvo un colapso mental, sinti que la depresin y la ansiedad la afecto
mucho en esta etapa no quera comer, no se quera levantar de la cama, senta que la
ansiedad le iba a parar el corazn, en el INCAN la diagnosticaron por sus sntomas de
ansiedad, depresin y trastorno obsesivo compulsivo le medicaron centratina y
normatan. Hace 3 aos se exacerban los sntomas y aflora la ansiedad y la depresin
y fue cuando ella acude al centro: Hospital de Salud Mental.

Actualmente est casada, con su esposo fueron novios por 12 aos se conocieron en
una fiesta, l tiene 40 aos, es perito contados. El objetivo de Mirian es llevar una vida
normal y que se pueda controlar su lucha diaria de la enfermedad.

Examen mental: ingresa a clnica por sus propios medio, con buen alio se presenta
con una blusa caf, pantaln azul y zapatos cafs que combinan con la blusa, buena
higiene, cooperadora en la entrevista, est orientada en tiempo, persona y lugar.

Impresin clnica:

F40 Ansiedad
F50 anorexia
F42.8 Trastorno obsesivo compulsivo
Episodio depresivo mayor
 INFORME

Mirian Elizabeth Sigenza Jhonston

36 aos
2 hermanos
Vive en 15 calle B 1-21 zona 3
Casada,
No trabaja
Catlica
Estudio derecho solo cerro pensum

Paciente ingresa a clnica por sus propios medio, con buen alio se presenta con una
blusa caf, pantaln azul y zapatos cafs que combinan con la blusa, presenta buena
higiene, cooperadora en la entrevista, est orientada en tiempo, persona y lugar.

Se le realiz una evaluacin a Mirian se toma en cuenta sus antecedentes de

ansiedad y episodios de depresin, se le infiere que para mejorar su calidad de vida y
para aflorar su funcionalidad debe asistir a consulta una vez por semana para poder
abordarla por medio de psicoeducacin, terapia de apoyo, terapia cognitivo
conductual.

Tambin se le infiri a la paciente que se necesitaba dar psicoeducacin a la familia

para que apoye el plan teraputico y coopere a monitorea los progresos con la
implementacin de la tcnica en la terapia conductual y ella reciba apoyo de ellos.

Conclusin: se identifica a Marian Elizabeth Sigenza Jhonston que presenta un

trastorno obsesivo compulsivo

Recomendaciones:
Que no deje de asistir a terapia.
Que se presente una vez por semana a clnica con la psicloga para poder
tener terapia de apoyo.
Cuando presente ansiedad aplicar una tcnica de relajacin.
Que exprese sus emociones con algn amigo o familiar.
 PLAN TERAPEUTICO

Primera sesin: uno de los primeros pasos a seguir es la psicoeducacin se le explica

las caractersticas de su trastorno, las alternativas teraputicas, pronstico de las
mismas, y el trabajo con la familia es crucial, se debe incluir en el tratamiento se le
imparte psicoeducacin tambin y se convierte en un elemento ms para la mejora
del paciente ya que por ejemplo monitorea los progresos con la implementacin de la
tcnica de exposicin en la terapia conductual. Se le explica la terapia cognitiva
conductual: situacin pensamiento automtico emocin, y se imparte motivacin.

Segunda sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente, se refuerza que no

deje de tomar su medicamento para que no tenga recadas y el objetico de la TCC es
cambiar pensamientos y a la vez comportamientos, se le pide a la paciente que
escriba en un diario, y que enliste situaciones, objetos y pensamientos, imgenes
temidos evitados que producen angustia y que aprenda a usar tcnicas de resolucin
de problemas, y se le ensea tcnica de relajacin.

Tercera sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la

segunda sesin, se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y que aprenda a
identificar rumiaciones y analizar los pensamientos irracionales permitiendo afrontarlos
para trabajar con los comportamientos compulsivos y recordarle de la tcnica de
relajacin.

Cuarta sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la

tercera sesin, se le refuerza que no deje de tomar su medicamento con los
comportamientos compulsivos incluir tcnicas como Exposicin y Prevencin de
Respuestas y se le motiva, se le refuerza tcnica de relajacin.

Quinta sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la

cuarta sesin, se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y se expone a la
paciente a varios tipos de jerarqua de ansiedad y ello origina la ejecucin de
compulsiones que alivian momentneamente esa ansiedad esto se efecta sin obligar
al paciente a efectuar alguno que ella no desee y se le motiva y que ponga en prctica
la tcnica de relajacin.

Sexta sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la

quinta sesin, se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y la paciente
aprende que la ansiedad en s misma que no es grave, se le pide a la paciente que
deje sus llaves en una gaveta con llave para que no la tenga cerca, una hora diaria.

Sptima sesin: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la

sexta sesin, se le refuerza que no deje de tomar su medicamento se le impone a un
familiar la tarea que guarde las llaves pero que Mirian no se percate de donde se
guardan, y se somete a experimentos conductuales para poner a prueba las creencias
y pensamiento.

Octava sesin: la paciente es ms asertiva se le imparte terapia de apoyo, se le

comenta que No desespere: con la repeticin y con prolongados perodos de prctica,
la ansiedad se reduce. Es lo que se llama habituacin adems se le da una intensa
motivacin para tolerar niveles crecientes de ansiedad.