VERSIN: 1

CDIGO: FOR-PS-014
PGINA: 1 DE 2

FORMATO DE INSCRIPCIN EDUCACION CONTINUA

Vicerrectora de Investigaciones, Extensin y Proyeccin Social

FECHA
Da Mes Ao

FORMATO DE INSCRIPCIN

Diplomado/Curso/Seminario al cual aspira:

DATOS PERSONALES
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Nombres:
Sexo: Masculino Femenino
Cdula de Ciudadana: Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Soltero Casado Otro
Direccin Actual:
Municipio: Departamento:
Telfono Particular: Telfono Celular: E-mail:

INFORMACIN LABORAL
Nombre de la empresa en la que labora actualmente:
Direccin:
Telfono: Ciudad: Pas:
Sector de actividad econmica:
Cargo:
Desde Da Mes Ao
Descripcin de sus principales responsabilidades:

Contacto:

INFORMACIN ACADMICA Estudios Universitarios de Pregrado

Nombre de la Institucin:
Ciudad: Pas: Titulo obtenido:
Duracin de los estudios en aos: No. de aos utilizados para completar los estudios:
Desde: Hasta: Promedio acadmico:

Estudios Universitarios de Postgrado

Nombre de la Institucin:
Ciudad: Pas: Titulo obtenido:
Duracin de los estudios en aos: No. de aos utilizados para completar los estudios:
 VERSIN: 1
CDIGO: FOR-PS-014
PGINA: 2 DE 2

FORMATO DE INSCRIPCIN EDUCACION CONTINUA

Vicerrectora de Investigaciones, Extensin y Proyeccin Social

Desde: Hasta:

CUESTIONARIO PERSONAL
Cules son las razones que lo motivan a realizar este programa?

Qu espera obtener del Programa al que est aplicando?

Qu cree usted que pueda aportar al Programa al que est aplicando?

Cules son sus objetivos profesionales para los prximos cinco aos?

Se debern anexar los documentos que a continuacin se relacionan:

SI NO
a. Dos (2) fotos tamao 3x4
b. Fotocopia ampliada de la cdula de ciudadana....
c. Volante de pago de inscripcin..
d. Volante de pago de matrcula
e. Fotocopia diploma acta de grado (slo si es egresado de uniatlantico).....

Firma Solicitante: ___________________________ VoBo:_____________________________