HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

H.C.Ps.No. Entrevistador:

Fecha 1ra Consulta:

DATOS DE FILIACIN

Nombre: Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Instruccin: Ocupacin:

Religin:

Estado civil:

Nombre del conyugue:

Hijos: Edades:

Centro de estudios y/o trabajo: Grado:

Ciclo:

Lugar de residencia:

Tiempo de residencia:

Procedencia: Telfonos: Email:

Informante:

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta:
2. Problema actual:
3. Inicio y Curso (sntomas):
4. Episodios previos (inicio y curso sntomas):
5.
Tiempo del problema:

Que le sucedi ese da?:

El da anterior?:

Que hizo?:

Como se calm?:

Habl con alguien del Problema?:

Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en

su vida social, riesgos para s o los dems):

ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos):

Fecha: Tipo:

Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad?

Cual se su filosofa de vida?

I. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer:

Parto:

Tipo de atencin: Eutcico: Distcico:

Por qu?:

Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Postnatalidad:

Estatura al nacer:

Peso:

Permetro Ceflico: Torxico: Llor:

Reflejos (...):

Desarrollo Psicomotor: Lenguaje: Juego:

A QUE EDAD Camin:

Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos -

ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.

Motricidad fina:

Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

Alimentacin infancia:

Crianza por parte de los padres: Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes
(indicar):

Juego infantil: Juega solo o con otros nios: Amigos

imaginarios. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

Relacin social (niez): Con los padres: Con los hermanos: Otros
familiares:

Conocidos:
Extraos de la misma edad o diferente edad:

Grado de integracin a ellos:

Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?):

Integracin con los condiscpulos:

Comportamiento en el saln de clases:

En las horas de esparcimiento: (recreo):

Relacin con los dems:

Aislamiento:

Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):

Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas:

Problemas afectivos o conducta durante su niez:

Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas
Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):

Particularidades de la adolescencia:

Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:

Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):

Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:

Persistencia en el esfuerzo:

Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):

Estilo de vida:

Sexualidad activa e inactiva:

Problemas legales: Norma a nivel familiar: Servicio Militar Obligatorio:
Preferencias en el SMO: Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):

Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):

Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:

Economa:

Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:

Ambiciones laborales:

Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus

causas):

Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales:

Religin:

Recreacin:

Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la

actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?:

Fiel y exigente?:

Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opina del matrimonio?: Particularidades del da de la boda:

Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):

Separacin:

Divorcio (causas)

Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y

edad crtica:
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES (Se sealan los datos correspondientes a la
filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carcter y
personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Rama Paterna:

Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos paternos:

Rama materna:

Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos maternos:

Hermanos (as):

Esposo (a):

Hijos:

Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)