Protocolo Upp Osakidetza PDF

Protocolo de prevencin y cuidados de las UPP 2006
AUTORES
Aguirre Aranaz, Rosa M. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Donosita.
Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Zumrraga.
Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Alto Deba.
Estvez Hernndez, Iaki. Subdireccin de Calidad. Organizacin Central de Osakidetza.
Martnez Martnez, Luis. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Santa Marina.
Urruela Olivn, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.
COORDINADORES
Causo Mouriz, Carmen. Subdireccin de Atencin Primaria. Organizacin Central de Osakidetza.
Gonzlez Llinares, Rosa M. Subdireccin de Calidad. Organizacin Central de Osakidetza.
Ruiz de Ocenda Garca, M Jess. Asesora de Enfermera de Osakidetza.
COLABORADORES
Aizpiri Acarreta, M Antigua Comarca Araba
Balagu Grea, Laura Comarca Gipuzkoa Este
Beares Prellezo, M Teresa Hospital Donostia
Beaskoetxea Gmez, Paz Comarca Interior
Beistegi Alejandre, Idoia Hospital Santiago Apstol
Bilbao Madariaga, Jos Luis Atencin Primaria. Organizacin Central
Busto Ricarte, M Angela Comarca Araba
Crdoba Jorge, Ismael Comarca Interior
Elorriaga Axpe, Antonio Comarca Uribe
Esparza Liberal, Carmen Comarca Bilbao
Fernndez Francisco, Jos Angel Comarca Bilbao
Gabiola Kalogreas, Milagros Comarca Bilbao
Garca Dez, Rosario Hospital Basurto
Martnez Carrasco, Rosabea Comarca Uribe-Costa
Muguruza Arrese, Itziar Comarca Bilbao
Palacios Echevarria, Josune Comarca Eskerraldea Enkarterri
Quesada Ramos, Cristina Hospital Cruces
Sanz Sanz, Elena Comarca.Gipuzkoa Oeste
Villuerca Ortiz de Zarate, M Luz Comarca Araba
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AGRADECIMIENTOS
Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de

Enfermera de Osakidetza-SVS de Vitoria-Gasteiz. Tambin, por su inestimable ayuda, al
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP).
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PRESENTACIN
Las lceras por presin (UPP) representan un importante problema de salud con graves
consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema
sanitario.
Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la

atencin son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario explicitados en
el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en
este marco donde este Protocolo de prevencin y cuidados de las lceras por presin tiene
su justificacin.
El grupo de trabajo responsable de la elaboracin de este Protocolo ha incorporado a travs

de revisiones bibliogrficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso, el mejor
conocimiento actual en relacin a la prevencin y cuidados de las UPP y ha incluido lneas de
actuacin homogneas pero adaptadas para el mbito de atencin especializada y de atencin
primaria.
La aparicin de una UPP es un suceso que est ligado a la seguridad clnica de los pacientes
y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermera, y se ha demostrado que, en el
manejo de la UPP la prevencin es la mejor estrategia a aplicar por los y las enfermeras, por lo que
el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva sin olvidar las directrices para los cuidados
una vez instaurada la UPP.
El esfuerzo realizado en la elaboracin de este Protocolo no tendr sentido si no es aplicado

en la prctica clnica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo incorporen en su
quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una herramienta, adems de
prctica, dinmica.
Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su

elaboracin expresndoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia
que han plasmado y por su contribucin en la mejora de la seguridad del paciente implcita en la
mejora de los cuidados de enfermera.
Fdo: Michol GONZLEZ TORRES

Directora de Asistencia Sanitaria
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INDICE PGINA
1.- INTRODUCCIN 6
2.- OBJETIVOS 8
3.- DEFINICIN 9
4.- ETIOPATOGENIA 10
5.- VALORACIN DE RIESGO 13
5.1.-Valoracin del riesgo en Atencin Especializada 13
5.2.-Definicin de criterios "Escala Gosnell modificada" 15
5.3.-Valoracin del riesgo en Atencin Primaria 16
5.2.-Definicin de criterios "Escala de Bradem-Bergstrom" 17
5.5.-Factores de riesgo 18
5.5.1.- Fisiopatolgicos 18
5.5.2.- Derivados del tratamiento 19
5.5.3.- Derivados de los cuidados y cuidadores 19
6.-LOCALIZACIONES MS FRECUENTES 20
7.-MEDIDAS DE PREVENCIN 22
7.1.-Cuidados especficos en la prevencin 22
7.1.1.-Cuidados de la piel 22
7.1.2.-Manejo de la humedad 23
7.1.3.-Manejo de la presin 24
7.1.4.-Educacin para la salud 26
8.- REGISTRO DE LA VALORACIN DE RIESGO 27
8.1.-Registro en Atencin Especializada 27
8.2.- Registro en Atencin Primaria 28
9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 29
10.- LCERAS POR PRESIN 30
10.1.- Definicin de las fases de cicatrizacin 30
10.2.- Clasificacin de las lceras por Presin 32
10.3.- Valoracin del paciente con lceras por Presin 33
11.- CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN 34
11.1.- Cuidado local de las UPP de grado I 34
11.2.- Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV 35
12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HMEDO 42
13.- REGISTRO DEL TRATAMIENTO 52
14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 53
15.- BIBLIOGRAFA 54
ANEXOS
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1.-INTRODUCCIN
La piel es la primera lnea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente al
medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son mltiples las
posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en
numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado cutneo con afectacin, en estadio
variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina lcera por presin (UPP).
La piel de cualquier enfermo est predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo
demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoracin exhaustiva
de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los
cuidados de prevencin o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesin (ingrese
ulcerado), se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe
ser una inspeccin de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.
Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a
diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La
aparicin de las lceras por presin es un suceso que est ligado a la seguridad clnica del paciente
y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermera, lo que obliga a realizar una
prevencin eficaz, tanto en trminos de beneficios para el paciente como en la reduccin de los
costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermera.
La bibliografa revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye ms la
continuidad de la presin que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por
presin o friccin en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE
UU. No se encuentra informacin relativa a datos globales de incidencia en hospitales de agudos en
Espaa, aunque s existen estudios de determinados centros sanitarios y en patologas concretas.
As, por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de ulceracin oscila entre el
11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, ao 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja de
Barcelona, aos 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de incidencia de
lesiones por presin fueron de 1,39% y de 1,6% en los aos 2004 y 2005, respectivamente. En
cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales espaoles, segn el Primer Estudio
Nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa del GNEAUPP, realizado en los aos
2.001-2.002, la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% 10,21%. Segn ese mismo estudio, la
prevalencia de pacientes con UPP que reciben atencin domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes
que reciben atencin sociosanitaria del 7,6%
Si analizamos las UPP en trminos de morbilidad vemos que producen en los pacientes;
dolor, molestias y riesgos de infeccin (celulitis, osteomielitis,); y en trminos de mortalidad,
aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geritricos.
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La repercusin econmica es tambin muy importante. En Espaa el coste global anual de la

atencin de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de
nuestro pas (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).
Desde el ao 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolizacin
(procedimientos de diversas tcnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de
prevencin y tratamiento de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el
mbito de enfermera y con un sistema de evaluacin actualmente slido y consolidado. Dentro
de la mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a travs de los aos en
funcin de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco de
las lneas estrtegicas y objetivos de Osakidetza.
El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica la mejora de la seguridad de los
pacientes en la asistencia sanitaria como uno de sus objetivos especficos. Dentro de este enfoque,
determina diferentes lneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre stos, cabe destacar la
implantacin y seguimiento de planes para la prevencin y declaracin de efectos adversos de la
atencin prevenibles, como accidentes, lceras por presin, errores de medicacin, reacciones
transfusionales, etc.
A finales del ao 2004, se estableci entre otros, un grupo de mejora de UPP constituido
por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejora determin
establecer un anlisis de nuestra prctica y una bsqueda de la mejor prctica basada en la
evidencia cientfica ms disponible y actualizada. Posteriormente, al comienzo de 2006, se
conform otro grupo de 16 enfermeras de atencin primaria para que aportase su visin desde esta
mbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesora de Enfermera, la Subdireccin de Calidad y
la Subdireccin de Atencin Primaria, desde la Organizacin Central de Osakidetza. Aunque este
protocolo de prevencin y tratamiento de las UPP se publica en el ao 2007, hay que tener en
cuenta que las fuentes de informacin son las consultadas hasta finales del ao 2006.
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2.- OBJETIVOS
2.1.-Establecer criterios de actuacin en la prevencin y cuidados de las lceras por

presin de acuerdo a las ltimas evidencias cientficas disponibles.
2.2.-Optimizar los recursos disponibles a la situacin del paciente y/o a las
caractersticas de las UPP.
2.3.-Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir
en la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II).
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3.- DEFINICIN
La lcera por presin es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos
subyacentes, producida por la presin, friccin y/o traccin (cizallamiento) o por una
combinacin de las mismas.
Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneracin rpida de los
tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta lceras
profundas que afectan al msculo e incluso al hueso.
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4.- ETIOPATOGENIA
Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a l (silln, camas, dispositivos
teraputicos,). La denominacin UPP anuncia con claridad cul es el mecanismo ltimo y
principal responsable de esta dolencia: la presin.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatacin,
extravasacin de lquidos e infiltracin celular, producindose un proceso inflamatorio que
origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutneo. ste es reversible si, al
retirar la presin, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusin
de los tejidos. Si no desaparece la presin se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceracin.
Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera cientfica el
papel de la presin en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en
1958 quien afirm que presin y tiempo son inversamente proporcionales esto es, para
producir la lesin, a mayor tiempo se necesita menor presin. Asimismo Rom y cols. ratificaron
en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero slo durante cortos perodos de
tiempo, de tal forma que es ms decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presin que
la intensidad de sta.
Pero no slo la presin, tal y como se ha visto en la definicin, est en el origen de las
UPP, las fuerzas de friccin y traccin (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular),
originan una angulacin en los vasos sanguneos locales, produciendo hipoperfusin e hipoxia
(Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la
duracin de la presin van a condicionar la aparicin de la lcera por presin.
La presin capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones
superiores a 20 mm Hg, en un rea delimitada y durante un tiempo prolongado originan un
proceso de isquemia que impide la llegada de oxgeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar
a una rpida degeneracin de los tejidos por la respiracin anaerobia, que ocasiona alteraciones
a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este
territorio necrosis y muerte celular.
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SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE
La sangre fluye dentro de los tejidos Hiperemia Enrojecimiento que desaparece

tras retirar la presin reactiva cuando se elimina la presin
Interrupcin de la microcirculacin Hiperemia que no Enrojecimiento que permanece y

palidece no blanquea al presionar con los
dedos
Los capilares revientan y daan los Edema Hinchazn

vasos linfticos
Muerte tisular Necrosis Decoloracin
Continuacin de la muerte tisular lcera visible Herida blanda y esponjosa
Apariencia de esfacelo
En la formacin de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presin,

friccin y traccin o cizallamiento:
Presin: es una fuerza que acta perpendicular a la

piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a
l.
PRESIN
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sbanas o
superficies rugosas produce fuerzas de friccin, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al
paciente.
Traccin o cizallamiento (fuerza
externa de pinzamiento vascular): se
combinan los efectos de presin y friccin. TRACCION
Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas

paralelas que se producen cuando dos
superficies adyacentes se deslizan una sobre
otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento TRACCIN
sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera
de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situacin,
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los tejidos externos piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sbanas de la cama
mientras que los tejidos profundos fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de
la cama. Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin
sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
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5.- VALORACIN DE RIESGO
Una buena valoracin del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas
preventivas adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoracin de
riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formacin y que
permiten identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas.
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institute
for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilizacin
de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clnico, es por ello que en la planificacin de
actividades de prevencin se debe considerar la valoracin global e ntegra del paciente
contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5).
5.1.- VALORACIN DEL RIESGO EN ATENCIN ESPECIALIZADA:

Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las
distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este
riesgo con la aplicacin de una escala de valoracin de riesgo.
En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la
Escala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoracin del riesgo la realizar la enfermera/o
en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que ingresa para
ciruga programada y al que, tras realizarle la valoracin de enfermera, no se le han detectado
factores de riesgo, no ser obligatorio pasarle la EVRUPP hasta despus de la intervencin
quirrgica.
La situacin del paciente no es esttica y por ello se hace necesaria una revaloracin
peridica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarn en funcin del riesgo
detectado en la ltima valoracin (ANEXO IV).
En las Unidades de hospitalizacin la frecuencia mnima de revaloracin debe ser:
RIESGO DE UPP SEGN ESCALA FRECUENCIA DE REVALORACIN
Bajo riesgo 1 vez a la semana
Alto riesgo 2 veces por semana
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En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoracin del riesgo de UPP debe ser diaria.
Se volver a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (segn
factores de riesgo) en la situacin del mismo, independientemente de que est o no
clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.
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5.2.- DEFINICIN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA:
ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA

NIVEL DE CONCIENCIA PUNTUACIN
ALERTA Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a estmulos. 4
Tiene alguna dificultad de orientacin en espacio y/o tiempo, falto de claridad,
CONFUSO olvidadizo. Obedece rdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante. 3
Disminucin de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estmulos con
desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay 2
ESTUPOROSO
estmulos fuertes tiende a dormirse. Nunca est totalmente despierto.
No responde a estmulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos 1
INCONSCIENTE
voluntarios. Puede ser un paciente sedado.
CONTINENCIA VESICAL / FECAL
CONTROL Tiene control de ambos esfnteres o el paciente es portador de sonda vesical y 4
ESFNTERES controla esfnter anal.
CONTROL No controla espordicamente uno de los dos esfnteres. Tiene incontinencia 3
INTERMITENTE urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.
INCONTINENCIA No controla uno de los dos esfnteres de forma permanente. 2
VESICAL O FECAL
INCONTINENCIA No controla ninguno de los dos esfnteres. 1
VESICAL Y FECAL
MOVILIDAD / ACTIVIDAD
TOTAL/DEAMBULA La movilidad es total y la deambulacin completa, ambas sin restricciones. 4
La movilidad/actividad est disminuida y limitada por su proceso (dolor,
disnea, fatiga,...) y/o indicacin de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si
no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. 3
DISMINUIDA/CON Es capaz de realizar cambios de posicin en la cama, silla. En este apartado se
AYUDA incluyen tambin los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la
movilidad por alteraciones y/o deficiencias psquicas.
Movilidad limitada por hemiplejia, parlisis, prtesis de miembros, etc.
LIMITADA /
Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posicin en cama, 2
AYUDA SENTADO
silla. Durante el da tiene periodos en los que permanece sentado.
INMVIL / Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posicin. 1
ENCAMADO Dependiente total.
PIEL
Piel sin alteraciones, mucosas hmedas, rosadas y recuperacin rpida de 4
NTEGRA
pliegues cutneos por pinzamiento.
Piel dbil y fcilmente erosionable. Recuperacin lenta de pliegues cutneos 3
ROJA/SECA/FINA
por pinzamiento.
La piel est blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o 2
MACERADA
blanco azulado.
AGRIETADA / Presenta lcera por presin en cualquier estadio (eritema, erosiones, grietas 1
VESCULAS y/o vesculas,). Persistencia de los pliegues cutneos por pinzamiento.
ALIMENTACIN
Realiza cuatro comidas diarias o complementa stas con la toma de
suplementos y el aporte-ingesta de lquidos es, como mnimo, de 1.500 3
TOMA TODA LA
ml/da. Tambin se incluyen en este criterio los pacientes con nutricin
DIETA
parenteral o enteral.
Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de 2
TOMA LA MITAD DE lquidos entre 1.000 1.500 ml/da.
LA DIETA
Realiza una comida diaria o slo toma una cuarta parte de la dieta y el
aporte-ingesta de lquidos es inferior a 500 ml. Tambin se incluyen en este 1
CUARTO DE LA DIETA criterio los pacientes con dieta lquida y/o sueroterapia prescritas, sin
suplementos dietticos.
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5.3.- VALORACIN DEL RIESGO EN ATENCIN PRIMARIA:

En Atencin Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario
conocer la poblacin potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes
personas:
Personas que sufren parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa
prdida de funcin sensorial y motora.
Personas con disminucin del nivel de conciencia.
Personas en situacin de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente
de aporte proteico.
Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas de
debilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema
circulatorio.
Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de
los dems para moverse.
Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

1. Se debe valorar la situacin socio-familiar.
2. Se evaluar el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V)
3. Los cuidadores conocern las medidas de prevencin de aparicin de UPP.
4. Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos
de lesin en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que
aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona.
5. En personas de riesgo, debe realizarse una valoracin nutricional, al menos, cada
tres meses. La valoracin se realizar a travs de parmetros bioqumicos y medidas
antropomtricas (ANEXO VI).
Se considera que una persona est en situacin de desnutricin cuando:
ALBMINA SRICA < 3.5 MG/DL
RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1000/ MM3
PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MS DE UN 15%
6. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social

para ofrecer informacin de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc.
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5.4.- DEFINICIN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM:
ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM
PERCEPCIN SENSORIAL PUNTUACIN
COMPLETAMENTE Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, no reacciona ante
LIMITADA estmulos dolorosos o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo 1
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar
MUY LIMITADA
excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2
Reacciona a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o
LIGERAMENTE la necesidad de que cambiar de posicin o presenta alteracin sensorial que limita
LIMITADA su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 3
Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su
SIN LIMITACIONES 4
capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
EXPOSICIN A LA HUMEDAD
CONSTANTEMENTE La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin,
HMEDA
1
orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente.
La piel est a menudo hmeda, pero no siempre. La ropa de cama se ha de
A MENUDO HMEDA 2
cambiar al menos una vez en cada turno.
OCASIONALMENTE Ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama
HMEDA
3
aproximadamente una vez al da.
RARAMENTE HMEDA La piel est generalmente seca. 4
ACTIVIDAD
ENCAMADO Paciente constantemente encamado 1
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede
EN SILLA
2
sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla.
DEAMBULA Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da pero para distancias
OCASIONALMENTE
3
muy cortas. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o silla.
DEAMBULA Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la
FRECUENTEMENTE
4
habitacin al menos dos horas.
MOVILIDAD
COMPLETAMENTE Sin ayuda no puede realizar cambios en la posicin del cuerpo o alguna
INMVIL
1
extremidad
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
MUY LIMITADA 2
extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos.
LIGERAMENTE Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
LIMITADA
3
extremidades por s solo.
SIN LIMITACIONES Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda 4
NUTRICIN
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de 1/3 de cualquier
alimento. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico. Bebe
MUY POBRE pocos lquidos. No toma suplementos dietticos. O ayunas, dieta lquida o sueros 1
ms de cinco das.
Raramente come una comida completa y generalmente come solo la mitad de los
PROBABLEMENTE alimentos. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos
INADECUADA lcteos al da. Ocasionalmente toma algn suplemento diettico o recibe menos
2
que la cantidad ptima de dieta lquida o por SNG
Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro
servicios al da de protenas. Ocasionalmente puede rehusar una comida pero
ADECUADA tomar un suplemento diettico si se le ofrece. O recibe nutricin enteral o
3
parenteral.
Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa una comida. Habitualmente
come un total de cuatro o ms servicios de carne y/o productos lcteos.
EXCELENTE 4
Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.
17
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES PUNTUACIN

Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo completamente sin que se produzco un deslizamiento entre sbanas.
PROBLEMA
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de
reposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o 1
agitacin producen un roce casi constante.
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla,
PROBLEMA POTENCIAL
sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
relativamente una buena posicin en la silla o cama, aunque en ocasiones puede 2
resbalar hacia abajo.
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza
NO EXISTE PROBLEMA
APARENTE
muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posicin en la cama o en la silla 3
5.5.- FACTORES DE RIESGO:

Adems de los factores desencadenantes (presin, friccin y cizallamiento), existen otros
factores predisponentes que actan modificando la resistencia tisular y contribuyendo as a la
formacin de las UPP.
5.5.1- Fisiopatolgicos
Cambios fisiolgicos que se producen como consecuencia del envejecimiento:
las personas mayores disminuyen, en general, sus perodos de movilidad. Puede
aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento
epidrmico disminuyendo la colagenasa drmica y la elasticidad.
Trastornos del transporte de oxgeno:
- Patologas cardiovasculares: trastornos circulatorios isquemia perifrica, hipotensin
arterial, hipovolemia, stasis venoso-, trastornos vasculares profundos trombosis
arterioesclerosis...-, etc.
- Patologas hematolgicas: anemia.
- Patologas respiratorias: EPOC, enfisema.
Alteraciones metablicas y/o nutricionales:
- Diabetes, por su relacin directa con las complicaciones vasculares y neuropticas.
- Obesidad, delgadez, desnutricin, hipoproteinemia, deshidratacin.
- Hipertermia.
Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones.
Trastornos neurolgicos: por dficit sensorial y motor.
Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la
persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,
Alteracin de la eliminacin: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan
aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de
erosin cutnea y de infeccin.
18
5.5.2.- Derivados del tratamiento

Frmacos:
- Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia.
- Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de
cicatrizacin.
- Citostticos: provocan irritacin y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutricin
tanto por la aparicin de vmitos, como por la alteracin de la mucosa del aparato
digestivo. Facilitan la aparicin de infecciones.
- Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias
distales.
- Antibiticos: a dosis altas inhiben la formacin de tejidos nuevos.
- Algunos analgsicos: reducen el estmulo normal para variar la presin.
Otros:
- Radioterapia: por afectacin directa de la composicin de la piel.
- Intervenciones quirrgicas: por la duracin de la intervencin y la inmovilizacin
postoperatoria.
- Tcnicas diagnsticas y/o teraputicas: por la indicacin de reposo (cateterismos,
biopsia heptica,).
- Dispositivos terapeticos: tracciones, escayolas, frulas, tubos orotraqueales,
sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogstrico,
5.5.3- Derivados de los cuidados y los cuidadores

- Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisn.
- Hbitos higinicos inadecuados.
- Hbitos dietticos inadecuados.
- Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.
- Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevencin y
tratamiento.
19
6.- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que
est sometida a mayor presin y de la postura ms habitual del paciente. Las localizaciones
ms frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo
relieve seo.
En decbito supino: regin sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.
En decbito lateral: malolos, trocnteres, costillas, hombros/acromin, orejas, crestas
ilacas, cara interna de las rodillas.
En decbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas,
orejas, nariz, crestas ilacas.
En sedestacin: omplatos, isquion, cxis, trocnteres, talones metatarsianos.
Existen UPP denominadas iatrognicas que estn producidas por factores mecnicos
relacionados con dispositivos teraputicos.
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS UPP
20
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGNICAS

Nariz: en relacin con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas, sondas),
sistemas de ventilacin mecnica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogstricas.
Orejas: fijacin de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxgeno.
Boca: tubos endotraqueales.
Cuello: fijacin de las traqueotomas.
Trax y abdomen: fijacin de tubos pleurales,
drenajes mediastnicos, bolsas de colostoma.
Meato urinario: sondas vesicales.
Miembros inferiores: sondas vesicales.
Dedos: dedil de pulsioximetra.
Otras localizaciones con relacin a la utilizacin de
corss, sujeciones mecnicas, escayolas, frulas, manguitos de tensin,
21
7.- MEDIDAS DE PREVENCIN
La mayora de las lceras por presin pueden prevenirse (un 95% son evitables) segn
diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP -Directrices
Generales sobre Prevencin de las lceras por Presin. Logroo-. 2003.
La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del
paciente en relacin con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de prevencin
se realizarn de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente
y los factores de riesgo presentes.
El objetivo de la aplicacin de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin
olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesin, con el
fin de evitar que progrese a estadios superiores.
Se puede afirmar, por tanto, que la prevencin de las lceras es el mejor

tratamiento de las mismas.
7.1.- CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP:

Las medidas de prevencin deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En
atencin especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de
prevencin directamente va a ser la enfermera de hospitalizacin, mientras que en AP, la
enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situacin sociofamiliar del paciente y el
cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicacin y efectividad.
7.1.1.-Cuidados de la piel:
Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:
o Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)
o Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiracin, estomas,
secreciones,...
o Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad,
temperatura, induracin,...
o Zonas que estn en contacto directo con sondas, frulas, yesos,...
22
Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada.

o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabn con ph neutro, aclarar la
piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy
bien los pliegues cutneos y entre los dedos.
o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues
cutneos, procurando su completa absorcin.
o No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcohol (romero, colonias,).
o Valorar la posibilidad de utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de desarrollo de UPP si la piel est intacta. Aplicar una pulverizacin 2 3
veces al da en funcin del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.
o No realizar masajes directamente sobre prominencias seas.
Dedicar atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con
anterioridad.
Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencera ser
preferentemente de tejidos naturales (algodn).
Para reducir las posibles lesiones por friccin se podrn utilizar apsitos protectores
(poliuretanos transparentes, espumas polimricas, hidrocoloides extrafinos,).
7.1.2.- Manejo de la humedad:

Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en
la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas.
Si el paciente presenta incontinencia:
o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.
o Usar paales absorbentes, cambiar segn se precise.
o Despus de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposicin)
lavar la zona, secando correctamente.
En pacientes con ostoma realizar los cuidados de acuerdo al protocolo especfico.
Valorar el exceso de sudoracin, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se
proceder al cambio de ropa del paciente y sbanas, cuando sea necesario.
En zona sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y pastas
de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las
pelculas cutneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con signos de infeccin.
23
7.1.3.- Manejo de la presin:

Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP habrn de considerarse
cuatro elementos: movilizacin, cambios posturales, utilizacin de superficies especiales
para el manejo de la presin (SEMP) y proteccin local ante la presin.
Movilizacin
Favorecer la movilidad y actividad del paciente.
Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...
Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por s mismo.
Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.
Cambios posturales
Siempre que no exista contraindicacin, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO
VII).
Con carcter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas, siguiendo
una rotacin programada. Por otra parte, teniendo en cuenta el nivel de riesgo
(Recomendacin: nivel alto: 2-3 horas y nivel bajo: 3-4 horas) y las necesidades
individuales de cada paciente, este perodo se podra aumentar a 3-4 horas durante la
noche, permitiendo as el descanso.
En los perodos de sedestacin, se efectuarn movilizaciones horarias. Si el paciente
puede realizarlo autnomamente, ensearle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de
posturas y/o pulsiones).
En la realizacin de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente.
Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, sta se elevar lo mnimo posible
(mximo 30) y durante el mnimo tiempo.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s, utilizando cojines,
almohadas u otras superficies blandas.
Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarn sin deslizar al paciente (utilizar
entremetida para evitar el arrastre).
No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.
Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.
24
Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP):

Las SEMP, son aquellas, cuyo diseo contribuye al manejo de la presin, reducindola
(reducen los niveles de presin, aunque no necesariamente por debajo de los valores que
impiden el cierre capilar) o alivindola (reducen el nivel de la presin en los tejidos, por debajo
de los valores de oclusin capilar).
Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar
UPP y la situacin clnica del paciente (ANEXO VIII).
Los tipos de superficies especiales de apoyo son:
-Esttica: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su
peso sobre las lceras por presin y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presin
aumentando el rea de contacto con el paciente, ajustndose al contorno del cuerpo y
distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines
estticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma
especiales, colchonetas-cojines viscoelsticos,
-Dinmica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su
peso recaiga sobre las lceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presin eliminando
sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y mantenindola en otros y variando
durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,
Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales
concebidos para reducir localmente la presin, evitar la friccin y fuerzas tangenciales, como
pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...
Existen en el mercado superficies especiales diseadas para pacientes peditricos
(incubadora, cuna, cama peditrica) y para adultos.
Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material
complementario que no sustituye al resto de cuidados.
Proteccin local ante la presin
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de lceras por presin, como son los
talones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, frula,...), se pueden
utilizar medidas auxiliares a nivel local (apsitos, sistemas tipo bota-botn, etc.) que:
- faciliten la inspeccin de la piel al menos una vez al da
- sean compatibles con otras medidas del cuidado local
- no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.
25
7.1.4.- Educacin para la salud:

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:
Animar al cuidador para que est presente mientras se realizan los cuidados, si el
paciente da su aprobacin.
Hacer partcipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los
cuidados.
La educacin al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:
Informar de la situacin de cuidados.
Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades,
recursos, conoce dnde proveerse de material, cmo conseguirlo, estructura de
vivienda, ayudas,...)
Explicar factores de riesgo.
Localizacin de las zonas de riesgo.
Inspeccin de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.
Cuidados de la piel.
Mtodos para reducir o distribuir la presin.
Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atencin
Primaria) ante la aparicin de signos de lesin en la piel.
Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.
Para reforzar la informacin sobre las UPP y su prevencin en AP existe un documento de
Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir lceras por presin
(Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores.
26
8.- REGISTRO
8.1.-REGISTRO EN ATENCIN ESPECIALIZADA:

Registrar los resultados de la valoracin del paciente.
Planificar los cuidados especficos de prevencin segn nivel de riesgo.
Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolucin del paciente.
Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.
En los hospitales que utilizan la aplicacin informtica Zaineri el registro de la valoracin se
realizar desde la necesidad de higiene e integridad cutnea en el problema Riesgo de lcera
por presin, desde donde se despliega la escala de valoracin y, tras determinar el riesgo, se
planifican los cuidados de prevencin.
En los hospitales no informatizados el registro de la valoracin del riesgo y la planificacin
de cuidados se realizar en el registro correspondiente.
27
8.2.-REGISTRO EN ATENCIN PRIMARIA:

Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide,
registrando los siguientes aspectos:
Los resultados de la valoracin del riesgo (Escala de Braden): puntuacin del nivel de
riesgo.
Valoracin del estado de la piel.
Prevencin. Planificacin: Actividades a realizar.
Prevencin. Resultados: Valoracin nutricional, educacin sanitaria, medidas preventivas.
Evaluacin: Indicadores de resultados.
Es aconsejable utilizar el estndar Personas con problemas de movilidad (Anexo X).
28
9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos
citados en el apartado de Educacin para la Salud, valorar la preparacin del
paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevencin:
Si tiene la informacin suficiente y correcta. En caso contrario, es conveniente
proporcionar el documento de Recomendaciones para el cuidado de las personas con
riesgo de sufrir lceras por presin (Anexo IX).
Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.
Si precisa, se realizar el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial
correspondiente.
29
10.- LCERAS POR PRESIN
El mejor CUIDADO de las lceras por presin es su PREVENCIN.

Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevencin, el paciente desarrolla lcera por
presin o ya la presenta en el momento de captacin, ser preciso establecer un tratamiento. El
objetivo de ste es tanto prevenir la extensin de la lesin como promover la cicatrizacin.
Antes de abordar el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso
de cicatrizacin, aspecto fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.
10.1.- DEFINICIN DE LAS FASES DE CICATRIZACIN:

El proceso de cicatrizacin es un complejo conjunto de mecanismos fisiolgicos
sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstruccin de
los tejidos daados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el
cuidado efectivo de pacientes con heridas.
El proceso de cicatrizacin de las heridas comienza en el mismo momento en que se
produce la lesin, independientemente de cual sea su etiologa.
En las heridas crnicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrizacin pretende
reconstruir los tejidos daados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de idnticas o
de similares caractersticas a las originales. Pero, a diferencia de las heridas agudas que
cicatrizan en cuestin de das o semanas, el proceso de cicatrizacin de cualquier herida crnica
puede prolongarse durante largos perodos de tiempo, desde semanas hasta meses e incluso
aos, de acuerdo con los condicionantes de cada situacin.
Las fases bsicas en el proceso de cicatrizacin son: hemostasia, inflamacin,
granulacin, epitelizacin y maduracin o remodelacin. El proceso de cicatrizacin se describe
secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no siguen este
proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso
de cicatrizacin, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en
diferentes estadios de cicatrizacin.
Fases de cicatrizacin:
1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstriccin
local, seguida por una agregacin plaquetaria en los vasos daados y el inmediato inicio
de la cascada de coagulacin. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el
lugar de la lesin formando un tapn, con el fin de cerrarlos.
2.- Inflamacin: esta fase se inicia simultneamente a la de hemostasia y puede durar
semanas, meses o incluso aos. Las clulas responsables de la inflamacin (neutrfilos y
30
macrfagos) son atradas hacia el rea afectada, donde engloban y destruyen a las
bacterias y los restos necrticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clnicos de
esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazn (edema). Es una fase de gran
importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o sanea y se tapiza con una
capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo
tejido de caractersticas similares al que haba originariamente.
3.- Granulacin: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente
por tejido de granulacin, un tipo de tejido conectivo rico en colgeno que cuenta con
vasos sanguneos neoformados y conectados a la red local de microcirculacin que
facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes. El tejido de granulacin va rellenando el
espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos ms tardos de esta fase
los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contrctil) se atraern entre s
aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy
sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias qumicas como los antispticos.
Adems, el tejido de granulacin es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra
fcilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando
agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigacin o adhesin de apsitos,
manipulacin excesiva, hacer sangrar a la herida, etc.).
4.- Epitelizacin: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de
granulacin hasta el nivel de la piel circundante, las clulas epiteliales comienzan a
cubrirlo desde los bordes de la herida hacia el centro de la lesin, restaurando la
continuidad de la epidermis.
5.- Maduracin o remodelado: aunque la lcera est tapizada, el proceso de
cicatrizacin contina ya que el tejido de granulacin, es un tejido de transicin. Este
proceso puede durar meses, incluso aos. El nuevo tejido adquiere caractersticas
similares aunque no idnticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante
reemplaza al tejido original daado. Este tejido presenta una resistencia menor a la
tensin y carece de folculos pilosos y glndulas sebceas.
En el caso de heridas crnicas, las zonas de anteriores lesiones son ms vulnerables y
en caso de recidivas, su cicatrizacin ser mucho ms compleja y difcil.
31
10.2.- CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN:

El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatmica del
tejido daado. Fue Shea, en el ao 1975, quien preconiz el estadiaje en cuatro diferentes
grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesin. Esta clasificacin es la recomendada
por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicacin y evaluacin ya que es el ms
difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisin permanente.
Estadio I: Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se
manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparacin con un rea (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede
incluir cambios en uno o ms de los siguientes
aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra).
Consistencia del tejido (edema, induracin).
y/o sensaciones (dolor, escozor).
Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel

que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera
superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o
crter superficial.
Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que

implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.
Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con

destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn.
32
Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,

tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido
necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.
10.3.- VALORACIN DEL PACIENTE CON LCERAS POR PRESIN:
Con el fin de lograr una mejor actuacin en el tratamiento de un paciente con UPP, se
deben tener en cuenta los siguientes elementos:
1. Valoracin integral del paciente: es fundamental realizar una valoracin de la
persona y no centrarse exclusivamente en las lesiones.
Valoracin de enfermera.
Factores de riesgo: escala de valoracin de riesgo de UPP, factores fisiopatolgicos,
derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5.4).
2. Valoracin de la lcera: al valorar la lcera debemos incluir (ANEXO XI):
Riesgo Tejido
Localizacin Piel periulceral
Estadio Exudado
Origen Dolor
Dimensiones (LargoxAncho) Infeccin
Volumen (ANEXO XII)
33
11.- CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN
El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y
favorecer la curacin de la lesin. Sin embargo, el tratamiento de las lceras por presin no
debe centrarse exclusivamente en la lcera; es preciso realizar un abordaje del cuidado y
tratamiento del paciente integral en base a los resultados de la valoracin y de los factores de
riesgo presentes. As, por ejemplo, con respecto a la nutricin, es importante destacar el
abordaje de la desnutricin en pacientes que han desarrollado UPP, ya que un soporte
nutricional adecuado favorece la cicatrizacin de las heridas. Para ello, se pueden hacer unas
recomendaciones con respecto a la dieta (Anexo XIII). En el caso de la atencin
especializada, la situacin clnica del paciente es la que va a determinar cmo se puede abordar
el aspecto de la nutricin.
11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I:

Aliviar la presin y/o la friccin en la zona afectada mediante la utilizacin de diferentes
dispositivos (apsitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en funcin del riesgo,...):
o Si existe friccin o roce, el apsito de eleccin debe ser un hidrocoloide
extrafino o un poliuretano.
o Ante la presencia de presin, el apsito a utilizar debe ser una espuma
polimrica.
Independientemente del apsito elegido, ste debe cumplir las siguientes
caractersticas:
o Permitir la visualizacin de la lesin.
o Ser efectivo en el manejo de la presin.
o Reducir la friccin.
o No daar la piel sana.
o Ser compatible con otras medidas de cuidado local.
o No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverizacin 3 veces al da,

extendiendo el producto sin masajear.
En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar pelculas cutneas de barrera no

irritantes (pomadas de xido de zinc,...).
34
11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO II, III y IV:

El tratamiento de las UPP en grados II, III y IV se basa en la preparacin del lecho
de la herida, trmino utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).
El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrizacin, como pueden
ser el edema, el exudado y la carga bacteriana as como la correccin de otras anomalas que
retrasan la cicatrizacin.
La preparacin del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:
1. Limpieza.
2. Desbridamiento
3. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano
4. Control del nivel ptimo de humedad
1. LIMPIEZA.
El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgnicos e inorgnicos presentes
en la lesin, exudados y desechos metablicos..
- Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.
- Utilizar como norma suero fisiolgico isotnico. Es aconsejable que la temperatura
del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30-35C). Ya que
temperaturas inferiores a estas podran enlentecer el proceso de cicatrizacin.
- Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de
irrigacin, utilizando la mnima presin de vaciado.
- La limpieza de la herida se realizar desde el interior de la lesin hacia la periferia.
- Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar daar el tejido sano
y no provocar dolor.
- No limpiar la herida con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada) todos ellos son productos citotxicos para el nuevo tejido y,
adems, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistmicos
-
2. DESBRIDAMIENTO.
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra,
amarilla, etc., de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin
bacteriana e impide el proceso de curacin. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido
desvitalizado y los elementos extraos presentes. Es fundamental en la preparacin del lecho.
35
El desbridamiento facilita:
- la valoracin de la herida
- disminuye la probabilidad de una infeccin
- favorece el proceso de cicatrizacin
El tipo de desbridamiento a realizar se decide en funcin de:
la situacin clnica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin,
enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.)
las caractersticas del tejido necrtico a desbridar (tipo, calidad, profundidad y
localizacin)
la rapidez deseada
Tipos de desbridamiento:
a) quirrgico y cortante
b) enzimtico
c) autoltico
d) mecnico
No son excluyentes entre s, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para
hacer el proceso ms rpido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimtico y autoltico).
Desbridamiento quirrgico y cortante: es la manera ms rpida de retirar el tejido
necrtico del lecho de la herida.
- Desbridamiento quirrgico: lo realiza el cirujano en quirfano. Indicado para escaras
gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, tambin para
las lesiones muy profundas. Tcnica de eleccin ante signos de celulitis o sepsis.
- Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeas
parcelas de tejido necrtico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de
tejido se comenzar por la zona ms dbil, generalmente la zona central, intentando
liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina
de los tejidos no viables hasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante
bistur, pinzas y tijeras. Se extremarn las medidas de asepsia, dado que es una fase
de especial proliferacin bacteriana.
Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,
infeccin, hemorragia.
Dolor: ante la posibilidad de aparicin de dolor durante la realizacin de este tipo
de desbridamiento, se aconseja aplicar un anestsico tpico sobre la piel
36
periulceral (gel de lidocana 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el

procedimiento. En AP, se debe valorar junto con el mdico, la posibilidad de
administrar analgsicos orales previamente al desbridamiento.
Infeccin: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antisptico, y esperar al
menos 3 minutos para que acte y realizar el desbridamiento. Finalizado ste,
aplicar nuevamente el antisptico y limpiar la herida con solucin salina.
Hemorragia: si aparece se aplicar presin directa y se colocar un apsito
hemostsico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado
no cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el
sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con
un apsito seco.
Hay una excepcin en la recomendacin de que toda escara ha de ser desbridada. Es el
caso de las lceras por presin localizadas en los talones en las que tras la valoracin, y si se
confirma que no existe coleccin lquida por debajo (fluctuacin o drenaje), no se debe
retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta acta como una capa protectora natural en una
zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercana del hueso calcneo. Este tipo de
lesiones sern seguidas para ver evolucin, teniendo siempre presente que la aparicin de
cualquier signo de complicacin (edema, eritema, fluctuacin o drenaje) har necesario
proceder al desbridamiento (cortante, enzimtico,...).
Desbridamiento enzimtico/qumico: es un mtodo que no se utilizar cuando existan

signos de infeccin. Se basa en la aplicacin local de enzimas exgenas (colagenasa,
estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasa bacteriana la ms utilizada dentro
de este tipo de desbridamiento. Tambin favorece el crecimiento de tejido de granulacin. Es
un mtodo selectivo, que acta en un tiempo menor que el autoltico y mayor que el
cortante, siendo combinable con otros mtodos.
Desbridamiento autoltico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma

natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratacin del tejido
de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos
desvitalizados. El desbridamiento autoltico se basa en el principio de cura hmeda. Es una
forma de desbridar selectiva y atraumtica, generalmente bien aceptada por el paciente. Su
accin en el tiempo es ms lenta.
37
El producto de eleccin viene definido por el nivel de exudado de la lesin. El objetivo ir

encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel ptimo de humedad que
favorezca la actividad de macrgafos y enzimas autlogos.
Desbridamiento mecnico: es un tipo de desbridamiento que est en desuso. Se trata

de tcnicas no selectivas y traumticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilizacin de
apsitos hmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.
3. EQUILIBRIO BACTERIANO.
La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infeccin. Las UPP de estadio
II, III y IV suponen la prdida de esta proteccin.
La infeccin es el resultado de complejas interacciones entre husped (paciente),
microorganismos, entorno de la herida e intervenciones teraputicas. Todas las lceras por
presin estn contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estn
infectadas.
En el aumento de la carga bacteriana (concentracin de grmenes por gramo de tejido)
en una herida y la progresin de esta hacia la infeccin es preciso considerar entre otras
variables:
la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasin de grmenes
(inmunocompetencia)
la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y
virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el
paciente).
Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden
dividirse en cuatro:
1. Contaminacin
2. Colonizacin
3. Colonizacin crtica
4. Infeccin
1.-Contaminacin: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No
contribuye al retraso de la cicatrizacin.
2.-Colonizacin: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista
reaccin por parte del husped, esto no significa que la herida est infectada. La colonizacin
bacteriana no afecta al tiempo de cicatrizacin. No hay sntomas clnicos.
38
3.-Colonizacin crtica: es un estadio intermedio entre la colonizacin y la infeccin

manifiesta de la herida. En esta situacin, los microorganismos presentes en la lesin se
multiplican y comienzan a ocasionar daos locales en el tejido.
Un aumento del exudado de la lcera, un enlentecimiento en la progresin de la lcera o
un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra crticamente
colonizada. En esta situacin es preciso considerar la utilizacin de productos que manejen la
carga bacteriana (apsitos con plata).
4.- Infeccin: existe un crecimiento, multiplicacin e invasin microbiana de los tejidos
que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el husped. La
cicatrizacin de la herida se interrumpe y se evidencian signos y sntomas de infeccin.
La bio-carga bacteriana se define como la carga metablica impuesta por las
bacterias en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las clulas sanas
para obtener oxgeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de
alterar todas las fases de la cicatrizacin de una herida. Una elevada carga bacteriana puede
ocasionar:
Incremento de la carga metablica.
Produccin de endotoxinas y proteasas.
Estimulacin de un entorno pro-inflamatorio en la herida.
Retraso o alteracin en el proceso de cicatrizacin.
Las heridas crnicas siempre estn contaminadas o colonizadas por bacterias y puede
ser difcil determinar cundo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrizacin.
Aunque no se ha establecido una gua definitiva para cuantificar los niveles bacterianos,
al valorar la carga bacteriana es importante considerar:
La resistencia del husped. / La situacin del paciente
Las caractersticas de la herida y del exudado.
Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto
negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores al
1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumticas agudas, injertos de piel, heridas
quirrgicas y heridas crnicas.
Los criterios clnicos de infeccin de las UPP basados en los sntomas clsicos (eritema,
edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes; pues las UPP son heridas
que presentan una inflamacin crnica.
Un estudio Delphi (2.004) estableci criterios especficos para la infeccin de las UPP, las
recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del
paciente y de la herida. Los cambios sutiles de la herida que indican infeccin son:
39
Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

Eritema progresivamente mayor.
Aumento del volumen de exudado.
Aumento del olor u olor nauseabundo.
Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fcilmente) y sangran con facilidad.
Tejido viable que se vuelve esfacelado.
Cicatrizacin retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesin (no ha
habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).
Celulitis, su presencia es un signo de infeccin manifiesta.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el
desbridamiento. Los apsitos con plata son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana y
en el tratamiento local de la infeccin. Otra opcin de tratamiento puede ser la utilizacin de
sulfadiazina argntica (agente de uso tpico de amplio espectro) durante un periodo mximo de
dos semanas. La utilizacin de antibiticos debe realizarse conforme a las polticas
institucionales de Uso Racional Aplicables.
Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia
pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento especfico por va
sistmica.
Si la lesin no responde al tratamiento tpico, se recogern cultivos bacterianos,
preferentemente mediante aspiracin percutnea, evitando, a ser posible, la recogida de
exudado mediante frotis, ya que este mtodo slo puede detectar los grmenes de la superficie
de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestras basadas en el
documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos de microbiologa clnica de la
Sociedad Espaola de Infecciones y Microbiologa Clnica (SEIMC)).
Otras consideraciones en el control de la infeccin:
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.
En pacientes con varias lceras, comenzar por la menos contaminada.
Utilizar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por
presin.
No utilizar antispticos locales, a excepcin del desbridamiento quirrgico cortante
para evitar bacteriemia transitoria.
40
4. CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE HUMEDAD.

El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelizacin. El control del
exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparacin del lecho de la herida. El nivel
ptimo de humedad es aquel que permite la divisin y la migracin celulares. En un ambiente
hmedo, la sntesis del colgeno y la formacin del tejido de granulacin mejoran y el
revestimiento epitelial es ms rpido.
En la actualidad existe una amplia variedad de apsitos que conservan la humedad y
que estimulan la "cicatrizacin de las heridas en un ambiente hmedo".
APSITOS NIVEL DE EXUDADO
Apsitos peliculares (poliuretanos e Escaso

hidrocoloides extrafinos)
Hidrogel Escaso
Hidrocoloide Escaso o moderado
Espumas polimricas Moderado o abundante
Hidrofibra de hidrocoloide
Alginato clcico Abundante
41
12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HMEDO

(CAH)
Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana
semioclusiva epitelizaban ms rpidamente que las heridas expuestas al aire. La cura hmeda
adems de ejercer una accin protectora, crea unas condiciones locales ptimas de humedad y
temperatura que favorecen activamente la cicatrizacin de las UPP.
Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs estn en funcin de las prioridades en
el tratamiento local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:
proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas
controlar el exudado manteniendo el lecho de la lcera hmedo y la piel perilesional seca
eliminar el tejido no viable
facilitar el intercambio gaseoso
mantener la temperatura constante
ser adaptable a las localizaciones difciles
ser de fcil aplicacin y retirada
controlar la hemorragia
Para la correcta seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo consideramos las
siguientes variables:
Localizacin de la lesin Coste-efectividad

Presencia de tunelizaciones Cantidad de exudado
Signos de infeccin Estado de la piel perilesional
Disponibilidad de recursos Estado general del paciente
La eleccin del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO y

PRESTACIONES, as como las CARACTERSTICAS especficas de cada LCERA.
42
CLASIFICACIN DE PRODUCTOS DE CAH
POLIURETANOS
ESPUMAS POLIMRICAS
HIDROGELES
HIDROCOLOIDES
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE
ALGINATOS
APSITOS DE CARBN ACTIVADO
APSITOS CON PLATA
ENZIMAS
APSITOS COMPUESTOS
POLIURETANOS:
Caractersticas:
Son apsitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables a
lquidos y las bacterias). Sus propiedades elsticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad
y resistencia a la friccin. Crean un ambiente hmedo que estimula la regeneracin tisular y
aceleran la curacin. No tienen capacidad de recoger exudado. Al ser transparentes permiten
visualizar la lesin. Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a
los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao.
Indicaciones:
Protegen a la piel intacta frente a la friccin y/o productos irritantes.
Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelizacin.
Pueden ser utilizados como apsitos secundarios para crear condiciones de cura hmeda, por
ejemplo combinados con un alginato o un hidrogel.
Favorecen el desbridamiento autoltico.
Contraindicaciones:
Heridas infectadas.
Heridas con tejido necrtico (en placa) o esfacelado.
Utilizar con precaucin en pieles perilesionales frgiles. Pueden macerar la piel perilesional.
Frecuencia de cambio:
Pueden mantenerse hasta 7 das como mximo.
Presentacin:
Se presentan en forma de pelcula o film transparente.
43
ESPUMAS POLIMRICAS (Foam)
Tambin llamados apsitos hidrocelulares, hidropolimricos o hidroalveolares.

Caractersticas:
Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la que
entra en contacto con la lesin; una capa intermedia con alto poder de absorcin del exceso de
humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a lquidos y permeable a
gases.
Sus propiedades principales son:
Alta capacidad de absorcin
No se descomponen en contacto con el exudado
No producen olor
Barrera antibacteriana
Buen aislante trmico
Adaptabilidad y flexibilidad
Se sustituyen de forma fcil y atraumtica
Evita la maceracin de los tejidos perilesionales
Alivio de la presin
Indicaciones:
lceras, con un nivel de exudado de moderado a alto, en fase de cicatrizacin.
Tambin se puede utilizar como apsito secundario.
Proteccin de zonas sometidas a presin.
La sustitucin de estos apsitos depender del volumen de exudado. Se realizar cuando el
contorno del exudado est aproximadamente a 1,5 cm del borde del apsito. En ausencia de
exudado se puede mantener hasta un mximo de siete das.
Ser sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apsito.
Presentacin:
Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades y en
formas especiales para zonas concretas como los talones o la regin sacra.
44
HIDROGELES
Caractersticas:
Compuestos formados por polisacridos (tipo almidn), polmeros sintticos y agua en un 70 -
90%.
Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente hmedo.
No son adherentes y precisan de un apsito secundario.
Tienen propiedades analgsicas.
Indicaciones:
Desbridamiento autoltico de tejido necrosado y esfacelos.
Herida necrtica con escara (asociado a la colagenasa).
lceras en fase de granulacin y epitelizacin.
Relleno de cavidades con escaso exudado, en este caso se utilizar la presentacin en gel.
Exudado moderado o escaso.
Mantienen condiciones de ambiente hmedo en estructuras expuestas como tendones, cpsulas
articulares y huesos.
Precauciones:
Para evitar la maceracin de la piel perilesional, hay que rellenar nicamente las partes del
volumen de la lcera si se utiliza gel o estructura amorfa.
En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la lcera.
Contraindicaciones:
Lesiones altamente exudativas.
La frecuencia de cambio variar dependiendo del nivel de exudado. Entre 1 y 3 das.
Presentacin:
Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).
HIDROCOLOIDES
Caractersticas:
Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa sdica
(CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por una capa de poliuretano que le da la
oclusividad o semioclusividad.
Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olor
desagradable que no debe ser identificado como signo de infeccin.
Proteccin ante la friccin (presentacin en placa).
45
Indicaciones:
lceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infeccin.
lceras en fase de granulacin y epitalizacin.
Proteccin de zonas sometidas a friccin (hidrocoloide extrafino).
Contraindicaciones:
Heridas:
- infectadas.
- con afectacin de msculos, tendones o huesos.
- con piel perilesional deteriorada.
La sustitucin de estos apsitos depender del volumen de exudado. sta se realizar cuando el
contorno del exudado est aproximadamente a 1,5 cm del borde del apsito. En ausencia de
exudado se puede mantener hasta un mximo de siete das.
Ser sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apsito.
Presentacin:
Placa, tul, pasta, grnulos.
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE:
Caractersticas: Tiene una elevada capacidad de absorcin, al entrar en contacto con el

exudado se forma un gel slido. Reduce el riesgo de maceracin de la piel perilesional. No se
adhiere a la lesin. Necesita apsito secundario.
Indicaciones:
Lesiones con exudacin de moderada a intensa.
Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos.
Contraindicaciones:
En lesiones secas o con tejido necrtico y no exudativas.
No compatible con cremas o pomadas.
Puede mantenerse hasta 7 das. Depende del nivel de exudado.
Presentacin:
Cinta y fibra.
46
ALGINATOS
Caractersticas:
Polisacrido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto con heridas
exudativas promueve la formacin de un gel fibroso que mantiene la humedad y temperatura.
Su caracterstica principal es su elevada capacidad de absorcin, pudiendo llegar a absorber
ente 10 y 20 veces su propio peso.
Favorece el desbridamiento autoltico y rellena espacios muertos, socavones, tunelizaciones,
Por sus propiedades hemostticas puede ser de gran utilidad en UPP con predisposicin a
sangrar.
Indicaciones:
En lceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto.
El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceracin de la piel
circundante. Si se utiliza alginato en cinta nicamente hay que rellenar las partes del
volumen de la lcera.
Precisa un apsito secundario
Contraindicaciones:
No utilizar en lceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las mismas y
adherirse a la zona), ni en cavidades pequeas por su capacidad de expansin.
La frecuencia de cambio variar en base al nivel de exudado, cambindose cuando el fluido
absorbido ha humedecido completamente el apsito. Inicialmente puede precisar cambios
diarios. Cambiar cada 2 3 das no dejando ms de 4.
Al retirar el apsito de la lesin, si ste est seco, utilizar solucin salina.
Presentacin:
Cintas y apsitos planos cuadrados o rectangulares.
APSITOS DE CARBN ACTIVADO:
Caractersticas:
Favorece la cicatrizacin de la herida mediante la absorcin de los microorganismos que la
contaminan. El carbn activado permite absorber las molculas que son responsables del mal
olor de la herida. Tiene una alta capacidad de absorcin.
Indicaciones:
En heridas que presentan mal olor. UPP estadios III y IV.
47
Precauciones:
En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apsito con suero
fisiolgico.
Nunca hay que cortar estos apsitos, ya que al desprenderse partculas de carbn podran
tatuar la herida.
Contraindicaciones:
No utilizar con un apsito secundario oclusivo si existe infeccin.
Cada 24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado.
Interacciones:
Colagenasa y antibiticos locales.
Presentacin:
En placa, solo o combinado con plata.
APSITOS CON PLATA:
Caractersticas:
Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata es un agente
antibacteriano que acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias, que
se encuentra en la pared celular, sin producir dao alguno a las clulas humanas. Hay
evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de grmenes,
incluyendo los multiresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibiticos
sistmicos y produce escasas resistencias.
Indicaciones:
En la fase de limpieza del proceso de cicatrizacin para disminuir la carga bacteriana. Tambin
en heridas infectadas y heridas trpidas con signos de infeccin local o colonizacin crtica.
Contraindicaciones:
No utilizar con un apsito secundario oclusivo ya que existe infeccin.
Cada 1 4 das, dependiendo de la cantidad de exudado.
Interacciones:
No asociar con colagenasa.
Algunos de estos apsitos puede presentar interaccin con el suero fisiolgico, por lo que se
aconseja consultar las recomendaciones del proveedor.
48
Presentacin:
Apsito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada a hidrocoloide,
plata asociada a carbn activado, apsito no adherente asociado a plata.
ENZIMAS:
Caractersticas:
La colagenasa (la ms representativa), es una enzima proteoltica (procedente del cultivo del
Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de
granulacin. Su accin se basa en la ruptura de los puentes de colgeno.
Indicaciones:
Desbridamiento de tejido necrtico seco o esfacelado.
En caso de lceras muy duras (secas) mejorar su accin el hacer unas incisiones en el centro
de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrtico del interior.
Precauciones:
Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (pelcula barrera, pasta de zinc,
silicona,..) debido al efecto de maceracin sobre el tejido sano.
Tambin se recomienda mantener un nivel ptimo de humedad en el interior de la herida para
potenciar su accin.
Cada 24 horas.
Interacciones:
Antispticos, jabones, apsitos con plata y otros metales pesados.
Presentacin:
Pomada.
APSITOS COMPUESTOS:
En esta categora se incluyen apsitos compuestos por capas de diferentes tipos que permiten
potenciar de manera sinrgica sus propiedades en un mismo producto.
En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apsitos aqu
presentados.
49
TABLA RESUMEN DE CUIDADOS DE UPP

FASES DE CICATRIZACIN TIPO DE TEJIDO NIVEL DE EXUDADO OBJETIVO TRATAMIENTO
Quirrgico /cortante
Enzimtico (Colagenasa)
NECRTICO SECO NULO DESBRIDAMIENTO Autoltico (Hidrogel)+
Y Espuma polimrica
CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE Quirrgico /cortante
HUMEDAD Enzimtico (Colagenasa)+
Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+
NECRTICO HMEDO ABUNDANTE Espuma polimrica
Espuma polimrica
SIN SIGNOS LOCALES DE INFECCIN o
MODERADO
Hidrocoloide (si piel perilesional ntegra)
FASE INFLAMATORIA CON SIGNOS LOCALES DE CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE Apsitos con plata
COLONIZACIN CRTICA MODERADO HUMEDAD
Y Apsitos con plata
EQUILIBRIO BACTERIANO o
CON SIGNOS LOCALES DE ABUNDANTE Apsito de carbn y plata
INFECCIN Sulfadiazina argntica
Hidrogel + Espuma polimrica o

GRANULACIN NULO / ESCASO Hidrocoloide.
Espuma polimrica o Hidrocoloide o
FASE GRANULACIN GRANULACIN MODERADO CONTROL DEL NIVEL PTIMO DE Hidrofibra de hidrocoloide
HUMEDAD Alginato/hidrofibra de hidrocoloide +
GRANULACIN ABUNDANTE Espuma polimrica
FASE EPITELIZACIN EPITELIZACIN NULO PROTECCIN Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o

espuma polimrica+ cidos grasos
hiperoxigenados
Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs
50
TABLA DE PRODUCTOS DE CAH

Tipo de producto Descripcin Presentacin Indicaciones/Utilizacin Frecuencia de Interaccines/Contraindicaciones
cambio
Poliuretano Apsito semioclusivo -Pelcula -Heridas superficiales o en fase de -Hasta 7 das -Heridas infectadas
-Film transparente cicatrizacin -Heridas con tejido necrtico o esfacelado
-Aposito secundario
-Proteccin
Espuma 3 capas: -Placa adhesiva o no -lceras con exudado moderado o alto -Contorno de exudado
polimrica o Ap. -Interna porosa adhesiva o adhesiva. en fase de cicatrizacin. a 1.5 cms del borde.
no -Dispositivo para cavidades. -Apsito secundario. -Hasta 7 das.
Hidrocelular, -Intermedia de gran -Formas especiales. -Proteccin de zonas sometidas a
Ap. absorcin presin.
Hidropolimrico, -Externa de poliuretano
Ap hidroalveolar
Hidrogel Polisacridos+polmeros -Malla o tul -Desbridamiento autoltico. -Entre 1 y 3 das, -Lesiones altamente exudativas.
sintticos+ agua -Placa. -Herida necrtica con escara. segn exudado
-Estructura amorfa (gel o -lceras en fase de granulacin y
granulado) epitelizacin.
-Exudado moderado o escaso.
-Precisa apsito secundario.
Hidrocoloides 2 capas: -Placa. -lceras con exudado escaso o -Contorno de exudado -Heridas infectadas
-Carboximetilceludosa -Tul. moderado en fase de granulacin y a 1.5 cms del borde. -Heridas con afectacin sea o muscular.
sdica y otros. -Pasta. epitelizacin -Hasta 7 das. -Piel perilesional deteriorada
-Capa de poliuretano. -Grnulos. -Apsito secundario
-Proteccin
Hidrofibra de -Cinta -Lesiones de exudacin de moderada a Hasta 7 das -Lesiones secas o con tejido necrtico, no
Hidrocoloide -Fibra intensa exudativas.
-Lesiones cavitadas con trayectos -Cremas o pomadas
fistulosos
-Precisa apsito secundario
Alginatos Polisacrido de alga -Cintas -lceras Grado III y IV con exudado muy Cada 2 o 3 y no ms -lceras poco exudativas o costra seca.
marina -Apsitos planos cuadrados alto de 4 das -Cavidades pequeas
o restangulares -Precisa apsito secundario
Carbn activado -En placa solo o con plata Heridas con mal olor Cada 24 horas -Apsito secundario oclusivo si existe
infeccin.
-Colagenasa y antibiticos locales
Con plata -Apsito de plata -En la fase de limpieza del proceso de Cada 1 o 4 das -Apsito secundario oclusivo.
-Plata asociada a: cicatrizacin -Colagenasa.
Hidrofibra de hidrocoloide -Heridas infectadas -Suero fisiolgico (consultar indicaciones
Hidrocoloide -Heridas tpidas con signos de infeccin fabricante).
Carbn activado local o colonizzacin crtica
Apsito no adherente
asociado a plata
Enzimas Colagenasa Pomada -Desbridamiento de tejido necrtico seco Cada 24 horas -Antispticos
o esfacelado -Apsitos con plata
51
13.- REGISTRO
13.1.-REGISTRO EN ATENCIN ESPECIALIZADA:

Registrar las caractersticas de la UPP en el documento de valoracin y
seguimiento ( ANEXO XI) en cada cambio de apsito.
Registrar la evolucin de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.
En los hospitales que utilizan la aplicacin informtica Zaineri el registro de
valoracin y seguimiento se realizar desde la necesidad de piel y mucosas, en el
problema lcera por presin.
En los hospitales no informatizados el registro de valoracin y seguimiento se
realizar en el registro correspondiente.
13.2.-REGISTRO EN ATENCIN PRIMARIA:

Registrar las caractersticas de la UPP en la Historia Clnica del paciente
(formulario creado para ello).
La inclusin de nuevos DBPs inespecificos(sin localizacin ej: bordes) en estos
nuevos formularios, podra ocasionar confusin en la interpretaccin del dato, por lo
que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias sean remitidas a la
Subdireccin de Atencin Primaria.
Existe un formulario para cada localizacin (ANEXO XVI).
52
14.- CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable cumplimentar el registro de

Continuidad de Cuidados en la que constar el tratamiento actualizado del paciente.
En este caso, es conveniente proporcionar al paciente/familia el documento de
Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir lceras por
presin (Anexo IX).
53
15.-BIBLIOGRAFA
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59
ANEXOS
ANEXO I
INDICADORES DE LCERAS POR PRESIN EN ATENCIN ESPECIALIZADA
1.-% de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevencin de UPP

Algoritmo: nmero de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevencin
(valoracin de riesgo)/ nmero de altas totales del periodo evaluado, segn la poblacin diana.
(Hospitales de agudos y media larga estancia).
2.-% de pacientes con UPP extrahospitalarias.

Algoritmo: nmero de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / nmero de altas totales
del periodo evaluado, segn la poblacin diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).
Criterio: En este indicador se incluir a los pacientes que presentan UPP a su ingreso.
3.- % de pacientes con UPP intrahospitalarias.

Algoritmo: nmero de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalizacin / nmero de
altas totales del periodo evaluado, segn poblacin diana. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: En este indicador se incluir a los pacientes que durante su estancia desarrollan UPP.
4.- % de pacientes con UPP (intra y extra).

Algoritmo: nmero de pacientes con lceras intra y extrahospitalarias / nmero de altas totales
del periodo evaluado, segn la poblacin diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).
Criterio: En este indicador slo se deben sumar pacientes (no lceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP intra y extrahospitalaria, slo se contabilizar una vez.
5.- % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado lcera

intrahospitalaria.
Algoritmo: nmero de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado lcera durante la
hospitalizacin/ nmero total de pacientes con riesgo. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria,
independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. El nivel de riesgo (Bajo o Alto),
ser previo o coincidir con la fecha de aparicin de la UPP.
6.-% de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado UPP durante la
hospitalizacin.
Algoritmo: nmero de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado lcera/s durante la
hospitalizacin / nmero total de pacientes sin riesgo. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: Paciente que durante su estancia ha permanecido sin riesgo en todas las
valoraciones.
7.-% de pacientes con UPP yatrognica del total de UPP.

Algoritmo: nmero de pacientes que han desarrollado lcera/s yatrognica/s durante la estancia
/ nmero total de pacientes que han desarrollado UPP intrahospitalaria. (Hospitales de agudos y
media larga estancia).
Criterio: En el numerador, slo se deben sumar pacientes (no lceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP yatrognicas, slo se contabilizar una vez.
En el denominador, slo se deben sumar pacientes (no lceras). Es decir, en el caso de que un
mismo paciente tenga UPP intrahospitalarias, slo se contabilizar una vez.
8.- % de pacientes con UPP yatrognicas del total de poblacin.

Algoritmo: nmero de pacientes que han desarrollado lcera/s yatrognica/s durante la estancia
/ nmero de altas totales del periodo evaluado, segn la poblacin diana. (Hospitales de agudos
y media larga estancia).
Criterio: En este indicador slo se deben sumar pacientes (no lceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP yatrognicas, slo se contabilizar una vez.
Definicin de la poblacin diana.

En la poblacin diana se excluyen: los servicios de pediatra en su totalidad, psiquiatra,
obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.
Importante: La valoracin del riesgo la realizar la enfermera/o. Se har en el momento del
ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien, dentro de
las 10 horas en el caso del turno de noche).
ANEXO II
INDICADORES DE LAS LCERAS POR PRESIN EN ATENCIN PRIMARIA
1.- N de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoracin de
riesgo de la lcera con escala de Bradem x 100/ N total de pacientes de poblacin
diana.
2.- N de pacientes con UPP que se haya realizado una valoracin de la lcera por
presin x 100/ N total de UPP.
3.- N de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ N
total de UPP.
Definicin de la poblacin diana.

Pacientes a los que se les haya realizado la valoracin de la escala funcional de Barthel con un
nivel de riesgo de moderado en adelante.
ANEXO III
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN EN

ATENCIN HOSPITALIZADA
ESCALA DE GOSSNELL MODIFICADA
NIVEL DE CONTINENCIA MOVILIDAD

CONCIENCIA VESICAL ACTIVIDAD PIEL ALIMENTACIN PUNTUACIN
FECAL
Alerta Control Total Integra

esfnteres deambula 4
Control Disminuida Roja Toma toda la dieta

Confuso intermitente con ayuda seca 3
fina
Incontinencia Limitada
Estuporoso vesical o ayuda Piel Toma la mitad de 2
fecal sentado macerada la dieta
Incontinencia
Inconsciente vesical Inmvil Agrietada Toma un cuarto 1
y encamado vesculas de la dieta
fecal
Paciente SIN RIESGO de 18 a 19 puntos.

Paciente CON BAJO RIESGO .. de 12 a 17 puntos
Paciente CON ALTO RIESGO .. hasta 11 puntos
ANEXO IV INGRESO Protocolo de prevencin y cuidados de las UPP 2006
Valoracin del Cumplimentar Escala

nivel de riesgo de Gosnell modificada
(en las primeras 8-10 horas)
Sin Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo

(18-19) (12-17) (= 11)
Nueva valoracin si Valoracin 1 vez/semana Valoracin 2 veces/semana

cambios en el estado del y/o si cambios en el estado y/o si cambios en el estado del
paciente del paciente paciente
UPP Extra o
NO Intrahospitalaria S
Actividades de prevencin:
Actividades de prevencin:
Cuidados de la piel
Cuidados de la piel
Manejo de la humedad
Manejo de la humedad
Manejo de la presin
Manejo de la presin
Educacin para la salud
Educacin para la salud
Cuidados UPP (ver tabla protocolo)
ANEXO V
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN EN

ATENCIN PRIMARIA
ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM
PERCEPCIN EXPOSICIN A RIESGO DE

ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIN PUNTOS
SENSORIAL LA HUMEDAD LESIONES
CUTNEAS
Constantemente Muy pobre
Completamente hmeda Encamado Completamente
limitada inmvil Problema 1
Hmeda con
frecuencia En silla Muy limitada Probablemente Problema
Muy limitada inadecuada potencial 2
Ocasionalmente Deambula Ligeramente

hmeda ocasionalmente limitada No existe
Ligeramente Adecuada problema 3
limitada potencial
Raramente
hmeda Deambula Excelente
Sin limitaciones frecuentemente Sin limitaciones 4
BRADEN - BERGSTROM <13 ALTO RIESGO

BRADEN - BERGSTROM 13 - 14 RIESGO MODERADO
BRADEN - BERGSTROM 15 - 16 BAJO RIESGO
Si edad < 75 aos
BRADEN - BERGSTROM 15 - 18 BAJO RIESGO

Si edad >= 75 aos
ANEXO VI
VALORACIN NUTRICIONAL EN ATENCIN PRIMARIA
La valoracin se realizar a travs de parmetros bioqumicos y medidas antropomtricas:
PARMETROS PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Valores
Malnutricin
normales
Parmetros bioqumicos Ligera Moderada Severa
Vida media de 19-20 das,
no refleja el estado actual < 2,1
De 3,5 a 2,8 a 3,4 2,1 a 2,7
Albmina del paciente.
5g/100ml. g/100ml. g/100ml. g/100ml.
Muy influenciable por la
hidratacin.
Vida media de 1-2 das, por lo
que es ms sensible que la
albmina.
De 16 a <5
Responde rpidamente a los 10-15 5-9
Prealbmina 30mg/100
esfuerzos de renutricin. mg/100ml. mg/100ml. mg/100ml.
ml.
Puede elevarse por el uso de
corticoesteroides y en caso de
enfermedad renal.
Vida media de 4-8 das.
De 200 a
Transferrina Protena de transporte del 150-200 100-149 < 100
400
srica hierro. Refleja tanto el nivel de mg/100ml. mg/100ml. mg/100ml.
mg/100ml.
hierro como de protenas.
Puede utilizarse como De 4500 a De 1200 a De 800 a
< 800
Recuento indicador, ya que la 11000 1500 1199
millones/
linfocitario malnutricin compromete el millones/ millones/ millones/
mm3.
estado inmunitario. mm3. mm3. mm3.
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
< 5% en 5% en 1 > 5% en 1
% de prdida de 1 mes. 10% mes.
peso mes. en 3 > 10% en
< 10% meses. 3 meses.
en
25-30 17-18,4 16-16,9
IMC Peso en Kg/ talla en m2. < 16 Kg/m2.
Kg/m2. Kg/m2. Kg/m2.
Peso actual/ peso habitual

Peso habitual < 75%.
X 100.
ANEXO VII
ANEXO VIII
Asignacin de Superficies Especiales para el Manejo de la Presin segn el riesgo

del paciente:
Riesgo de desarrollo de UPP

Superficie Especial para el Manejo de la Presin recomendado
Bajo riesgo
Sistemas estticos (colchoneta o colchn).
De bajo riesgo a alto riesgo

Sistemas estticos (colchoneta o colchn) o sobrecolchn alternante de
celdas pequeas o medianas.
Alto riesgo
Sistemas dinmicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o
colchones dinmicos de celdas grandes).
Muy alto riesgo

Colchones dinmicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas
fluidificadas.
Fuente: Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda Lpez J, Ibars Moncasi P. Superficies
especiales para el manejo de la presin. En: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (editores). Atencin integral a las
heridas crnicas. Madrid: SPA, 2004 (en prensa).
ANEXO IX
RECOMENDACIONES PARA
EL CUIDADO DE LAS
PERSONAS CON RIESGO DE
SUFRIR LCERAS POR
PRESIN
La piel es el rgano ms ex-

tenso del cuerpo humano.
Tiene capacidad de autoreno-
vacin. Acta como barrera
defensiva sirviendo tanto de
aislamiento como de medio
de relacin con el exterior.
La lcera por presin es un rea de piel que se destruye cuando una-

persona permanece en una sola posicin por mucho tiempo sin des-
plazar el peso. Esto produce una disminucin en el suministro sangu-
neo hacia esa rea y el tejido afectado muere. Estas lesiones se pueden
intentar evitar aplicando una serie de cuidados.
Zonas de riesgo
Las zonas ms comunes donde se presentan las lceras de presin son
las prominencias seas (huesos cercanos a la piel), como en los codos,
talones, caderas...
Factores de riesgo
Los factores que aumentan el
riesgo de lceras de presin
son, entre otros:
-Edad avanzada.
-Incapacidad para mover cier-
tas partes del cuerpo sin ayu-
da.
-Desnutricin.
-Postracin en una cama o en
una silla de ruedas.
-Presentar una afeccin crnica como la diabetes o una enfermedad ar-
terial que impida a diferentes reas del cuerpo recibir un flujo sangu-
neo adecuado.
-La humedad prxima a la piel por largos perodos de tiempo puede
causar irritacin en la piel (incontinencia urinaria/fecal)
-Piel frgil.
CUIDADOS:
La piel
-Vigilar diariamente el estado de la piel, especialmente:
Puntos de apoyo (sacro, talones, caderas, tobillos, codos)
Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, sudoracin.
Presencia de: sequedad, enrojecimiento, maceracin, rozaduras,
ampollas, temperatura.
Zonas que estn en contacto directo con sondas, frulas, yesos.
Zonas que hayan tenido lesiones por presin anteriormente.
-Mantener su piel limpia y seca. Se debe lavar con agua tibia y jabn, acla-
rando, secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en zonas de
p-Usar crema hidratante despus del aseo, extendindola bien y sin masa-
jear .
-Mantener la ropa de cama y de la persona limpia, seca y sin arrugas. Las
ropas sern prefe rentemente de tejidos naturales (algodn, lino, hilo).
-Es til disponer de dispositivos especiales que alivian la presin
(colchones, cojines,...), pero esto no debe sustituir a los cambios de postu-
ra ni al resto de cuidados.
-Hay que tener en cuenta los signos de alamar: zonas de apoyo enrojeci-
das, grietas en la piel, sequedad o humedad de la piel. Ante la aparicin
de cualquiera de ellos, acuda a la enfer-
mera del centro de salud.
Alimentacin
Una buena alimentacin favorece el co-
rrecto mantenimiento de la piel y la cica-
trizacin de las heridas que pudieran apa-
recer.
Ha de ser rica y variada teniendo en

cuenta sus gustos y sus preferencias, as como las limitaciones de determi-
nadas dietas (antidiabtica, sin sal,...) prescritas por el mdico.
Es importante que la dieta aporte protenas (carnes, pescados, huevos, le-

che y derivados), vitaminas (frutas y verduras)
Es fundamental beber lquidos. La cantidad a tomar ser aproximadamen-

te dos litros (agua, zumo, infusiones), salvo contraindicacin o restriccio-
nes.
Sentado (sedestacin)
-Debe utilizarse un silln adecuado, c-
modo, con el respaldo un poco inclina-
do.
-Colocar un cojn o almohada pequea
en la regin cervical, zona lumbar y bajo las piernas.
-Mantener los pies en ngulo recto.
-Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuer-
po y la ubicacin de sondas y bolsas colectoras.
Acostado bocarriba (decbito supino o dorsal)

-Colocar una almohada pequea o una toalla enrollada bajo
la regin lumbar.
-Situar una almohada bajo la regin superior de los hombros,
cuello y cabeza.
-Colocar un cojn bajo las piernas dejando los talones sin
contacto con la cama.
-Mantener los pies en ngulo recto poniendo un cojn entre
las plantas y los pies de la cama.
-Situar almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos
al cuerpo. estas almohadas situadas junto a la zona externa
de los muslos, evitan la rotacin externa de la cadera.
Acostado bocabajo (Decbito prono)

-Girar al paciente sobre s mismo hasta quedar bocabajo,,
colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequea.
-Colocar otra almohada pequea bajo el abdomen.
-Situar una almohada bajo la porcin inferior de las piernas
situando los pies en ngulo recto.
-Colocar los brazos en flexin.
-Dejar libres de presin: dedos del pie, rodillas, genitales y
mamas.
Acostado de lado (Decbito lateral parcial)

-Poner al paciente de costado.
-Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente.
-Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.
-Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al pa-
ciente apoyarlo sobre ella; sacar el hombro sobre el que se
apoya.
-Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta
el pie.
ANEXO X
PERSONAS CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD

Fuente de dificultad: 1.- CONOCIMIENTO 2.- FUERZA 3.- VOLUNTAD
DIAGNSTICO FACTORES OBJETIVOS GUA DE INTERVENCIONES

81.- La persona adquirir o recobrar su
mxima capacidad de movilizacin 222.- Educar sobre posiciones corporales funcionales y las
Deterioro de la
82.- Explica las complicaciones de la tcnicas de movilizacin
movilidad 43.- Debilidad
inmovilidad y la forma de prevenirlas 227.- Animar a que realice por s misma todas las actividades
84.- Expresa su deseo de cooperar en la que pueda
Y50.4
movilizacin de acuerdo con sus capacidades
229.- La persona mantendr la integridad
cutnea 508.- Identificar los factores y mecanismos que originan
Riesgo de deterioro
230.- Identifica los factores que predisponen a lesiones cutneas
de la integridad 144.- Contacto con fuerzas de
la aparicin de lesiones 513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y
cutnea presin o roce
231.- Demuestra habilidad en las medidas para especficas (*)
prevenir o paliar los factores
Y27.2
245.- La persona no sufrir ningn tipo de

Riesgo de lesin traumtica
573.- Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y
traumatismo 246.- Identifica los factores de riesgo
165.- Utilizacin inadecuada ambientales
especficos y las medidas de prevencin
de medidas de seguridad 578.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el
Y23.4 247.- Realiza correctamente las medidas
hogar (*)
preventivas de lesiones traumticas
329.- La persona participar en un intercambio

social suficiente y efectivo
Deterioro de la 330.- Identifica las razones de su dificultad para 746.- Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el
interaccin social iniciar o mantener un intercambio social grado de apoyo
227.- Miedo al rechazo
satisfactorio 773.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal,
Y73.0 331.- Demuestra habilidad en la aplicacin de desaconsejando pasividad
tcnicas de comunicacin y relacin
ANEXO XI
DECLARACIN VALORACIN / SEGUIMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
Localizacin de UPP:
FECHA Da/Mes/Ao Da/Mes/Ao Da/Mes/Ao Da/Mes/Ao
RIESGO (1)
ESTADIO (2)
ORIGEN (3)
DIMENSIONES (4)1
VOLUMEN ( 5)
TEJIDO (6)
PIEL PERIULCERAL(7)
EXUDADO (8)
DOLOR (9)
INFECCIN (10)
OBSERVACIONES (11)
CURACIN (12)
1. ALTO, BAJO, SIN RIESGO.

2. I, II, III, IV
3. Extrahospitalaria
Intrahospitalaria.
4. Largo X Ancho1 en cms.
5. Volumen: en ml (Anexo VIII de procedimiento de medicin de volumen de UPP)
6. Necrtico.
Esfacelos.
Granulacin.
Epitelizacin
7. ntegra.
Eritema.
Macerada.
Otros (lacerada, edema, celulitis, eczema, etc)
8. Escaso.
Moderado.
Abundante.
9. Dolor:
S.
No.
10.Infeccin:
S.
No.
11.Observaciones.
12.Curacin:
S
No
1
Teniendo como referencia la cabeza del paciente, el largo es la lnea vertical que cruza la lesin desde la cabeza a los pies. El
ancho es la lnea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media.
ANEXO XII
PROCEDIMIENTO DE MEDIDA VOLUMEN LCERA POR PRESIN

CLCULO VOLUMTRICO: MTODO DE BERG
El mtodo de medida ms adecuado es el de: WALTER BERG
Material:
- Apsito transparente adhesivo de poliuretano
- Suero Fisiolgico
- Jeringa
- Aguja
Descripcin de la tcnica:
En todas las mediciones que se realicen la posicin del paciente debe ser la misma. Se debe
proceder de la siguiente manera:
- Se aplicar un apsito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona de
piel perilesional, previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor para
garantizar una buena adhesin. A travs de inyeccin en el film plstico, introduciremos
suero fisiolgico hasta llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito
El volumen requerido para llenar la lesin, medido a travs de una jeringa micro-calibrada,
nos dar el valor requerido.
ANEXO XIII
TABLA DE NUTRIENTES BSICOS
La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas, garantizar como mnimo:
Nutrientes Pacientes con alto riesgo o con UPP I-II Pacientes con UPP III-IV
Caloras
Restar de 5-10 Kcal/Kg/da. en 30-35 Kcal/Kg /da. 35-40 Kcal/Kg/da.
caso de obesidad.
Protenas 1.25-1.5 gr/Kg /da. Mximo: 2 gr/Kg

1.5-2 gr/Kg/da.
Ajustar en caso de obesidad. /da.
Aporte hdrico 30cc. Agua/Kg/da. Cantidad mnima diaria, salvo contraindicacin: 2000cc.
Minerales Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso.
Vitaminas A, complejo B y C.
Aminocidos Glutamina, Arginina, Cisteina.

ANEXO XIV
RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BASADAS EN:
1) El Documento de Directrices del GNEAUPP y

2) Los Procedimientos de Microbiologa Clnica de la Sociedad Espaola de
Infecciones y Microbiologa Clnica (SEIMC).
1. ASPIRACIN PERCUTNEA
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos
y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material:
- Gasas estriles.
- Alcohol 70
- Povidona iodada al 10 %.
- Jeringa estril.
- Aguja IM ( 0.8 x 40).
- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.
Descripcin de la Tcnica:
- La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando
el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de
esfacelos.
- Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con alcohol 70.

- Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su
accin antisptica.
- Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin

aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen
ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
- En procesos no supurados, preparar la jeringa con ml de suero fisiolgico o agua

estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin, la cantidad de liquido aadido
para facilitar el contaje posterior.
- Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando

secar al menos un minuto.
- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas de

grmenes aerobios y anaerobios.
- Resguarde estos viales de la luz y mantngase a una temperatura entre 2 y 25 C.
2. FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO

No debern usarse para cultivo muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida
porque pueden detectar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero
microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.
Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la
deshidratacin del medio.
Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando
no se pueda recoger la muestra mediante el mtodo expuesto anteriormente.
No obstante, y, dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales
de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se
presenta, con el fin de mitigar al mximo esas aludidas falsas responsabilidades
infectivas.
Material:
- Suero Fisiolgico.
- Jeringa y aguja estril.
- Torundas (hisopo) con medio de transporte.
Descripcin de la Tcnica:
- Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede.
- Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin.
- Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a
la toma de la muestra.
- Rechace el pus para el cultivo.

- No frote la ulcera con fuerza.
- Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn.
- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a
derecha y de derecha a izquierda.
- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
- Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitaran la deteccin de

bacterias anaerobias.
ANEXO XV
PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HMEDO (CAH)
PRODUCTOS DE CAH PRODUCTOS COMERCIALES
Bioclusive, Hydrofil
, KZI Drape , Opsite , Tegaderm
POLIURETANOS
Allevyn , Allevyn (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)
Askina (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)
Biatain, Biatain (Thin, Adhesivo, Sacro, Taln, Max,
Light)
ESPUMAS POLIMRICAS Combiderm, Combiderm N
Indafoam, Indafoam Adhesivo
Mepilex, Mepilex (Border, Lite)
Perma (Foam, Foam Confort)
Tielle, Tielle Borderless
Estructura amorfa: Askina Gel, Geliperm Granulado ,
Hipergel, IntraSite Gel, Norm- Gel, Nu-gel , Puriln
Gel, Varihesive Hidrogel
HIDROGELES
Placa o apsito: Geliperm Hmedo , Hydrosorb,
Hydrosorb Confort, IntraSite Conformable
En placa: Algoplaque, Askina biofilm, Askina Ulcuflex,

Comfeel Plus, Hydrocoll, Replicare, Sureskin,
Varihesive
HIDROCOLOIDES
En forma de tul: Physiotulle, Urgotul
En forma de pasta o grnulos: Askina, Comfeel,

Varihesive
HIDROFIBRA DE Aquacel
HIDROCOLOIDE
Algisite M, Algoesteril, Melgisorb, Seasorb Soft,
Seasorb Soft cinta, Sorbalgon, Sorbalgon T
,
ALGINATOS

Sorbsan , Tegagen apsito/cinta, Urgosorb
APSITOS DE CARBN Actisorb Plus, Askina Carbosorb, Carboflex, Carbonet.

ACTIVADO
PRODUCTOS DE CAH PRODUCTOS COMERCIALES
Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag, Askina calgitrol

Ag, Biatain Plata, Biatain plata adhesivo, Comfeel
APSITOS CON PLATA
plata, Urgotul S. Ag
Iruxol Mono
ENZIMAS
APSITOS COMPUESTOS
Hidrocoloide + Hidrofibra + Versiva
Espuma de poliuretano
Espuma de poliuretano + grnulos Alione
absorbentes
Hidrocoloide en placa + grnulos Combiderm
absorbentes
Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los ms
habituales en el mercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con
caractersticas e indicaciones similares de otras firmas comerciales.
ANEXO XVI
REGISTRO DE UPP EN ATENCIN PRIMARIA
LOCALIZACIONES:
TALN DRCHO
TALN ZQDO
MALOLO DRCHO
MALOLO IZQDO
TROCNTER DRCHO
TROCNTER IZQDO
SACRO
FORMULARIO TALN DERECHO:
TAMAO : LARGO/ANCHO
ESTADIO: I, II, III, IV
TEJI DO: NECRTICO, ESFACELOS,
GRANULACIN, EPITALIZACIN
TRATAMIENTO: LIBRE
CURACIN: FECHA
ALERGIA/MEDICACIN ADVERSA: LIBRE

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Protocolo de prevencin y cuidados de las UPP 2006

Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de

Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la

El grupo de trabajo responsable de la elaboracin de este Protocolo ha incorporado a travs

El esfuerzo realizado en la elaboracin de este Protocolo no tendr sentido si no es aplicado

Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su

Fdo: Michol GONZLEZ TORRES

La repercusin econmica es tambin muy importante. En Espaa el coste global anual de la

2.1.-Establecer criterios de actuacin en la prevencin y cuidados de las lceras por

SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y MANIFESTACIONES CLNICAS

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE

La sangre fluye dentro de los tejidos Hiperemia Enrojecimiento que desaparece

Interrupcin de la microcirculacin Hiperemia que no Enrojecimiento que permanece y

Los capilares revientan y daan los Edema Hinchazn

Muerte tisular Necrosis Decoloracin

Continuacin de la muerte tisular lcera visible Herida blanda y esponjosa

En la formacin de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presin,

Presin: es una fuerza que acta perpendicular a la

Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas

5.- VALORACIN DE RIESGO

5.1.- VALORACIN DEL RIESGO EN ATENCIN ESPECIALIZADA:

En las Unidades de hospitalizacin la frecuencia mnima de revaloracin debe ser:

RIESGO DE UPP SEGN ESCALA FRECUENCIA DE REVALORACIN

Bajo riesgo 1 vez a la semana

Alto riesgo 2 veces por semana

5.2.- DEFINICIN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA:

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA

5.3.- VALORACIN DEL RIESGO EN ATENCIN PRIMARIA:

Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

6. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social

5.4.- DEFINICIN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM:

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES PUNTUACIN

5.5.- FACTORES DE RIESGO:

5.5.2.- Derivados del tratamiento

5.5.3- Derivados de los cuidados y los cuidadores

6.- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS UPP

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGNICAS

7.- MEDIDAS DE PREVENCIN

Se puede afirmar, por tanto, que la prevencin de las lceras es el mejor

7.1.- CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP:

Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada.

7.1.2.- Manejo de la humedad:

7.1.3.- Manejo de la presin:

Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP):

7.1.4.- Educacin para la salud:

8.1.-REGISTRO EN ATENCIN ESPECIALIZADA:

8.2.-REGISTRO EN ATENCIN PRIMARIA:

9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

10.- LCERAS POR PRESIN

El mejor CUIDADO de las lceras por presin es su PREVENCIN.

10.1.- DEFINICIN DE LAS FASES DE CICATRIZACIN:

10.2.- CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN:

Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel

Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que

Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con

Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,

11.- CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN

11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I:

Aplicar cidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverizacin 3 veces al da,

En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar pelculas cutneas de barrera no

11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO II, III y IV:

periulceral (gel de lidocana 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el