Dayse de Amorim Lins e Silva

Nome: ____________________________________________________________ Idade: _____________

Endereo: ____________________________________________________________________________
Bairro: __________________________ Cidade: _____________________ Estado: _________________
Telefone: ___________________ Celular: __________________ Profisso: _______________________
Sexo: Feminino Masculino Estado Civil: ___________________ Filhos: ____________________
Data da avaliao: _____/____/_____ Avaliador: ____________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________________________

Queixa principal:
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1. Tem problemas vasculares?

Ocluso arterial varizes linfedema hipotenso hipertenso hemorrida
claudicao

2. Tem problemas na transpirao?

Dia noite local: Cabea _______________
Tronco _______________
MMSS _______________
MMII _______________

3. Dorme bem?
Acorda vrias vezes noite
Demora para iniciar o sono

4. Tem problemas de hemorragia? Sim No

Qual ____________________________

5. Tem anemia? Sim No

6. Tem problemas musculares?

Cimbras hipotonia hipertonia encurtamento fadiga
Ruptura traumas hrnias

7. Tem ou teve problemas de ptose?

Palpebral uterina bexiga hemorrida boca abdome hrnia
Intestinos

8. Tem problemas nos lbios?

Plidos arroxeados ressecados rachados

9. Tem problemas nasais e/ou pulmonares?

Gripa com facilidade coriza sinusite asma/DPOC coceira no nariz
Infeco respiratria dificuldade em expirar secreo tosse pigarro

10. Tem problemas de pele e/ou plos?

Alergia coceira manchas ressecamento acne rachada
dermatites queda de plos

11. Tem dificuldade de inspirar? Sim No

 Dayse de Amorim Lins e Silva

12. Tem problemas auditivos?

Perda auditiva zumbido crnico processos inflamatrios

13. Tem problemas de coluna lombar e/ou joelhos? Sim No

Qual ____________________________________

14. Tem problemas de cabelo?

Queda branco precoce calvcie seco sem brilho

15. Tem problemas no desenvolvimento?

Demorou a andar fontanela demorou para fechar retardo no crescimento

16. Tem problemas sexuais?

Libido baixa libido alta impotncia ejaculao precoce

17. Tem tendinites? Sim No

18. Tem problemas oculares?

Lacrimejamento coceira vermelhido miopia astigmatismo
Hipermetropia conjuntivite remela

19. Tem problemas nas unhas?

Quebradias arroxeadas manchas denteadas ressecadas

20. Tem problemas na menstruao?

TPM cogulos amenorria dismenorria aumento de mamas
Clicas dor lombar dor nas pernas cansao nas pernas metrorragia
Sangue escuro

21. Tem problemas intestinais?

Constipao diarria fezes ressecadas fezes moles dor ao defecar
Fezes em bolinha fezes inteiras fezes escuras fezes claras
alimentos nas fezes odor ftido

22. Tem problemas urinrios?

Infeco urina escura urina clara urina pouco urina muito
Dor ao urinar odor ftido presena de sangue presena de pus

23. Tem problemas no estmago?

Dor muita fome pouca fome RGE azia esofagite halitose
Aerofagia

24. Tem preferncia por que sabor?

Picante amargo azedo salgado doce

25. Voc se considera?

Raivosa ansiosa preocupada medrosa depressiva triste
alegre em excesso
 Dayse de Amorim Lins e Silva

26. Tem dor freqente?

Cabea local: frontal temporal occipital toda
Trax Onde ______________________________________
MMSS Onde ____________________________________
MMII Onde ______________________________________
Coluna Onde _____________________________________
Abdome Onde ____________________________________

27. Voc toma algum medicamento?

Qual _______________________________________

28. J fez alguma cirurgia?

Qual ________________________________________

29. Quais os Zang Fu acometidos?

Fgado vescula corao intestino delgado bao estmago pulmo
Intestino grosso rim bexiga

30. Radiestesia dos Chakras

Normal / Contrado / Expandido
7 _______________________________

6 ________________________________

5 ________________________________

4 ________________________________

3 ________________________________

2 ________________________________

1 ________________________________

30. Tratamento inicial

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31. Observaes
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