Plantilla Historia clnica

Datos del/la solicitante

Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
N. Expediente 001

Motivo de la solicitud

Historia biogrfica

Especificar el motivo de consulta, descripcin de las dificultades, datos de su

historia acadmica, inicio de las dificultades, descripcin de los sntomas, contexto
ambiental, curso de las dificultades, historia y tratamientos previos.

Observaciones generales

Describir la apariencia fsica del individuo, as como su comportamiento en general

Descripcin del problema

Describir el problema actual

Antecedentes Patolgicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atencin medica)
3 = Motivo previo de atencin

_____Sntomas fsicos (cefaleas, dermatosis)

_____Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
_____Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad
emocional, falta de interaccin social, timidez)
_____Desorganizacin conceptual (problemas de concentracin, ideas confusas,
problemas de verbalizacin atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
_____Sentimientos depresivos
_____Tensin (manifestaciones fsicas y motoras de nerviosismo, tensin,
hiperactividad)
_____Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales
o de poder)

Comportamiento del consumidor 1

_____Hostilidad (desdn hacia otras personas, molesta a los dems con
frecuencia, comportamiento agresivo)
_____Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones
discriminatorias o malintencionadas para l)
_____Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estmulos externos
correspondientes o alteraciones de estos estmulos)
_____Retardo motor (lentificacin de actividad motora)
_____Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdn de la autoridad)
_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extrao, poco usual
para su edad)
_____Embotamiento afectivo (reduccin del tono emocional de las
manifestaciones del afecto o indiferencia a los estmulos afectivos)
_____Excitacin (aumento del tono emocional, agitacin)
_____Desorientacin (confusin o prdida de la orientacin en persona, lugar y
tiempo)
_____Problemas de carcter o personalidad

Antecedentes teraputicos

Especificar si recibe tratamiento actualmente, ha estado internado alguna vez, ha

recibido tratamiento psiquitrico, ha recibido tratamiento psicolgico, ha recibido
tratamiento mdico.
Especificar si estos terminaron, continan o se abandonaron

Problemas Conductuales:

Utilice 0 = No 1 = S, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente

_____Chuparse el dedo
_____Onicofagia
_____Agresivo
_____Sonmbulo
_____Habla dormido
_____Tiene pesadillas con frecuencia
_____Hiperactivo
_____Mentiroso
_____Hurta objetos
_____Tmido y se relaciona con dificultad

Comportamiento del consumidor 2

_____Desobediente
_____Hay que forzarlo para completar una tarea
_____Irritable
_____Impulsivo
_____Se muerde los labios

Diagnstico

Especificar y describir los diagnsticos anteriores (en caso de haberlos) y

especificar y describir el diagnstico actual.

Comentarios personales
Presentar las opiniones e impresiones personales de acuerdo con el caso
analizado

REFERENCIAS

Texto tomado y adaptado de:

Brunete, M., Esteban, V., Fernndez, T., Lozano, D., Mohamed, A., Ortega, M.,
Mart, M. y Santacruz, D. (s.f.). Cmo escribir una historia clnica. Madrid,
Espaa: Universidad Autnoma de Madrid. Recuperado de
https://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documenta
cion/rincon/como_escribir_historia_clinica.pdf

Facultad de Ciencias de la Conducta (2010). Historia clnica adolescentes. Mxico:

Centro de Estudios y Servicios Psicolgicos Integrales. Recuperado de
http://web.uaemex.mx/SGCUAEMex/pdf/FacCienCoduc/CESPI/AtteUsu/An
exos/Historia%20clinica%20de%20adolescentes.doc.

Comportamiento del consumidor 3