Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda

Roderick P Venekamp, Matthew J Thompson, Gail Hayward, Carl J Heneghan,

Chris B Del Mar, Rafael Perera, Paul P Glasziou, Maroeska M Rovers

Cmo citar la revisin:

Venekamp R, Thompson M, Hayward G, Heneghan C, Del Mar C, Perera R, Glasziou P, Rovers M.
Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD008115. DOI: 10.1002/14651858.CD008115

Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.
Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd.
Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados
a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin,
ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin.
El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
 Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda
Resumen
Antecedentes
La sinusitis aguda es un motivo de consulta frecuente en la
atencin primaria. El deterioro relacionado con las actividades
cotidianas y la calidad de vida es atribuible a sntomas como
el dolor facial y la congestin nasal.
Objetivos
Evaluar la eficacia de los corticosteroides sistmicos para ali-
viar los sntomas de la sinusitis aguda.
Mtodos de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de En-
sayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials) (CENTRAL), nmero 2, 2011, que incluye el Registro
Especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respirato-
rias Agudas (Acute Respiratory Infections Group, ARI), en
la Database of Reviews of Effects (DARE) y la NHS Health
Economics Database, MEDLINE (1966 hasta junio, semana
2, 2011) y en EMBASE (enero 2009 hasta junio 2011).
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon corti-
costeroides sistmicos con placebo o atencin clnica estndar
en pacientes con sinusitis aguda.
Obtencin y anlisis de los datos
Dos autores de la revisin, de forma independiente, evaluaron
la calidad metodolgica de los ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Cuatro ECA, con un total de 1008 participantes adultos, cum-
plieron los criterios de inclusin. Se consider que los estudios
fueron de calidad metodolgica moderada. La sinusitis aguda
se defini clnicamente en todos los ensayos. Sin embargo, los
tres ensayos que se realizaron en consultorios ambulatorios de
odo, nariz y garganta (ONG) tambin utilizaron la evaluacin
radiolgica como parte de sus criterios de inclusin. Todos
los participantes recibieron antibiticos orales y se asignaron
a corticosteroides orales (prednisona 24 mg a 80 mg diarios
o betametasona 1 mg diario) o a tratamiento control (place-
bo en tres ensayos y frmacos antiinflamatorios no esteroides
[AINE] en un ensayo). En todos los ensayos, los participantes
tratados con corticosteroides orales tuvieron ms probabilida-
des de tener una resolucin a corto plazo o una mejora de los
sntomas que los que recibieron tratamiento control: del tercer
al sptimo da, cociente de riesgos (CR) 1,4; IC del 95%: 1,1 a
1,8; diferencia de riesgos (DR) 20% (6% al 34%) y del cuar-
to al dcimo o al duodcimo da, CR 1,3; IC del 95% (1,0 a
1,7), DR 18% (3% al 33%). Un anlisis de los tres ensayos
con placebo como tratamiento control mostr resultados simi-
lares, pero con un tamao del efecto menor: Das 3 a 6: CR
1,2; IC del 95% (1,1 a 1,4), DR 12% (5% al 19%) y del cuarto
al dcimo o al duodcimo da: CR 1,1; IC del 95% (1,0 a 1,2),
DR 10% (3% al 16%). El anlisis de escenarios mostr que los
resultados faltantes a partir de los informes del ensayo podran
haber introducido sesgo de desgaste (el escenario del peor de
los casos no mostr efectos beneficiosos estadsticamente sig-
nificativos de los corticosteroides orales). No se identificaron
datos sobre los efectos a largo plazo de los corticosteroides
orales en esta enfermedad, como los efectos sobre las tasas de
recada o recurrencia. Los efectos secundarios informados de
los corticosteroides orales fueron leves y limitados.
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Conclusiones de los autores
Las pruebas actuales indican que los corticosteroides orales
como tratamiento adyuvante a los antibiticos orales son efec-
tivos para el alivio de los sntomas en la sinusitis aguda a corto
plazo. Sin embargo, los datos son limitados y existe un riesgo
de sesgo significativo. Se deben realizar ensayos de alta cali-
dad que evalen la eficacia de los corticosteroides sistmicos
como tratamiento adyuvante y como monoterapia en los pa-
cientes de atencin primaria con sinusitis aguda.
Resumen en trminos sencillos
Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda
La sinusitis aguda es un motivo de consulta frecuente en la
atencin primaria. Esta enfermedad se asocia con sntomas de-
sagradables como dolor facial, cefalea, obstruccin o conges-
tin nasal y trastornos del sueo. Actualmente, se considera
que los sntomas de la sinusitis aguda son causados no solo
por las infecciones virales o bacterianas, sino en particular por
la respuesta inflamatoria del cuerpo a estas infecciones. Por lo
tanto, es posible que el tratamiento antiinflamatorio sea efec-
tivo en los pacientes con sinusitis aguda para aliviar la obs-
truccin nasal y sinusal y as reducir los sntomas. Una revi-
sin anterior solo encontr efectos beneficiosos moderados de
los corticosteroides administrados mediante aerosol nasal. Sin
embargo, no est claro si lo anterior se debe a que los esteroi-
des nasales no alcanzaron en realidad las fosas nasales porque
estn obstruidas en esta enfermedad, o porque los frmacos
antiinflamatorios no funcionaron.
Esta revisin sistemtica examina la eficacia de los corti-
costeroides administrados sistmicamente (es decir, por va
oral, o por inyeccin) en pacientes con sinusitis aguda para
proporcionar una respuesta ms definitiva sobre el uso de los
corticosteroides en la sinusitis aguda. Se encontraron cuatro
ensayos controlados aleatorios de calidad metodolgica mo-
derada que incluyeron a 1008 participantes con sinusitis agu-
da. Despus de combinar los resultados de estos ensayos, se
encontr que los participantes tratados con corticosteroides
orales adems de antibiticos orales tuvieron mayores proba-
bilidades de tener alivio de los sntomas a corto plazo que los
que recibieron tratamiento control (placebo o frmacos antiin-
flamatorios no esteroides ms antibiticos orales). Los efectos
secundarios informados de los corticosteroides orales en estos
estudios fueron limitados y leves. Debido al nmero limita-
do de ensayos incluidos en esta revisin y su calidad metodo-
lgica moderada, se necesitan ensayos controlados aleatorios
adicionales sobre la eficacia de los corticosteroides sistmicos
en los pacientes de atencin primaria con sinusitis aguda para
proporcionar una respuesta ms definitiva sobre su uso. Ade-
ms, es importante estudiar la eficacia de los corticosteroides
orales en los pacientes que tampoco reciben antibiticos.
Antecedentes
La sinusitis aguda es un motivo importante de consultas de
atencin primaria y habitualmente los mdicos de atencin
primaria ven 50 casos al ao (Ashworth 2005; Kuyvenhoven
2006). Esta enfermedad se asocia con sntomas como dolor
facial, cefalea y congestin nasal que pueden ser desagrada-
bles para muchos pacientes (Meltzer 2004). Debido a lo ante-
rior, los pacientes pueden solicitar atencin mdica para ali-
viar los sntomas y disminuir la duracin de la enfermedad.
Las concepciones errneas de los pacientes sobre la eficacia de
los antibiticos en las infecciones virales (Cals 2007) y la so-
brestimacin de los mdicos de las expectativas de los pacien-
2
 Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda
tes hacia las prescripciones de antibiticos (Akkerman 2005b;
Welschen 2004), junto con la falta de conocimiento especfi-
co acerca de las infecciones de las vas respiratorias (Akker-
man 2005a), son probablemente los motivos principales pa-
ra las tasas altas de prescripcin de antibiticos en la prcti-
ca diaria que varan aproximadamente del 70% en los Pases
Bajos (Kuyvenhoven 2006) al 92% en el Reino Unido (Ash-
worth 2005). Sin embargo, una revisin sistemtica reciente
y un metanlisis de los datos individuales de ensayos contro-
lados aleatorios (ECA) indicaron que los antibiticos son de
uso limitado en los pacientes con sinusitis aguda (Ahovuo-Sa-
loranta 2011; Young 2008). Por lo tanto, la sinusitis aguda se
asocia con costos elevados directos e indirectos de la asisten-
cia sanitaria y contribuye a la resistencia a los antimicrobianos.
Descripcin de la condicin
La sinusitis aguda se define como la inflamacin y el edema de
las membranas mucosas nasales y paranasales (Fokkens 2007;
Snow 2001). Se considera que este edema de la mucosa pro-
voca obstruccin de los orificios sinusales y deterioro del dre-
naje mucoso, de la ventilacin sinusal y de la depuracin mu-
cociliar que dan lugar a signos y sntomas caractersticos de
la sinusitis aguda como exudado nasal purulento, obstruccin
nasal, reduccin o prdida del olfato, cefalea, dolor o presin
facial y dolor dental (Fokkens 2007). En mbitos de atencin
primaria, el diagnstico de sinusitis aguda se basa generalmen-
te en los signos y sntomas, ya que el valor de diagnstico de
las mediciones de laboratorio (como la protena C reactiva, la
tasa de sedimentacin de eritrocitos y el recuento de leucoci-
tos) es bajo (Hansen 1995; Lindbaek 1996) y la imaginologa
(como la radiografa y la ecografa sinusal) da como resultado
un nmero alto de resultados falsos positivos y negativos (Lai-
ne 1998; Van Duijn 1992). El uso de herramientas de diag-
nstico ms avanzadas e invasivas como la endoscopia nasal,
la tomografa computarizada y la puncin sinusal se limita a
mbitos de atencin secundaria o terciaria.
Hay un debate considerable acerca de la etiologa de la si-
nusitis aguda diagnosticada clnicamente. Se ha considerado
que la enfermedad se debe a una infeccin bacteriana de los
senos paranasales (Piccirillo 2004). Sin embargo, en la mayo-
ra de los casos, los agentes patgenos virales son la causa de la
sinusitis aguda, ya que solo del 0,5% al 2% de las infecciones
virales de las vas respiratorias superiores se complican por la
sinusitis bacteriana (Berg 1986; Gwaltney 1996). Adems, los
resultados de una revisin sistemtica de ECA con antibiti-
cos solo mostraron tamaos del efecto beneficioso moderados
(Ahovuo-Saloranta 2011), y un metanlisis reciente de datos
de pacientes individuales confirma que los antibiticos son de
uso limitado en la sinusitis aguda diagnosticada clnicamente,
incluso cuando los pacientes informen signos y sntomas du-
rante diez das o ms (Young 2008).
Por lo tanto, la inflamacin aguda de la mucosa paranasal
debido a agentes patgenos (virales) podra ser la va comn
predominante en las causas de sinusitis aguda diagnosticada
clnicamente (Snow 2001; Winstead 2003). Adems, algunos
estudios indican que los procesos no infecciosos como la in-
flamacin alrgica y la eosinofilia local tambin pueden de-
sempear una funcin importante (Baroody 2008; Kirtsreesa-
kul 2004). Por lo tanto, es posible que el tratamiento antiinfla-
matorio pueda atenuar la respuesta inflamatoria del husped,
provocar reducciones en el edema de la mucosa y mejorar la
depuracin sinusal.
Descripcin de la intervencin
Los corticosteroides inhiben la transcripcin de los mediado-
res proinflamatorios en las clulas endoteliales de las vas res-
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
piratorias humanas (Mygind 2001) y pueden actuar potencial-
mente como antiinflamatorios y descongestionantes. Por lo
tanto, el uso de corticosteroides podra tener efectos benefi-
ciosos en los pacientes con sinusitis aguda. Una revisin sis-
temtica reciente evalu la funcin de los corticosteroides in-
tranasales, pero no sistmicos, para la sinusitis aguda (Zalma-
novici 2011). Esta revisin encontr que por cada 100 pacien-
tes tratados con corticosteroides intranasales, siete tuvieron un
alivio completo o marcado de los sntomas desde los 15 has-
ta los 21 das (NNT = 15). En un ECA posterior, los corticos-
teroides intranasales no proporcionaron un efecto beneficioso
general (Williamson 2007). Sin embargo, el tratamiento con
corticosteroides intranasales tendi a ser ms efectivo en los
casos leves que en los graves, lo que dio lugar a que se indi-
cara que las secreciones espesas y la inflamacin grave en las
fosas nasales limitaron la administracin tpica efectiva de los
corticosteroides.
De qu manera podra funcionar la intervencin
La administracin sistmica de corticosteroides podra permi-
tir la administracin ms efectiva de corticosteroides a la mu-
cosa nasal y paranasal que los esteroides tpicos, lo que pro-
porciona mayores efectos antiinflamatorios. Lo anterior po-
dra dar lugar a una reduccin del edema nasal, la produccin
de moco y la obstruccin sinusal, lo que podra provocar ali-
vio sintomtico. Los corticosteroides sistmicos (solos o como
tratamiento adyuvante) son efectivos al reducir la gravedad de
algunas infecciones agudas de las vas respiratorias, como el
crup (Russell 2011) y el dolor de garganta (Hayward 2009), as
como de enfermedades inflamatorias como el asma y las exa-
cerbaciones de la enfermedad obstructiva crnica de las vas
respiratorias (Schweiger 2010). Cuando se pone en prctica el
tratamiento con corticosteroides sistmicos, los mdicos de-
ben ser conscientes de la falta de contraindicaciones especfi-
cas que incluyen la lcera pptica (activa), los antecedentes de
depresin o psicosis y la inmunodeficiencia. Los pacientes con
inmunodepresin tienen un mayor riesgo de (sobre) infeccin
bacteriana durante las infecciones virales (vas respiratorias)
y el uso de los corticosteroides sistmicos podra incrementar
esta probabilidad.
Por qu es importante realizar esta revisin
Hasta la fecha, no existe una revisin sistemtica de corticos-
teroides sistmicos para la sinusitis aguda. Los efectos benefi-
ciosos de los corticosteroides intranasales son moderados, pe-
ro no est claro si este hecho se debe a la administracin de-
ficiente de los corticosteroides debido a las fosas nasales obs-
truidas, o a la falta de un efecto antiinflamatorio en la sinusi-
tis aguda. Esta revisin sistemtica examina los efectos de los
corticosteroides sistmicos en los pacientes con sinusitis agu-
da para proporcionar una respuesta ms definitiva sobre el uso
de los corticosteroides en esta enfermedad.
Objetivos
Evaluar la eficacia de los corticosteroides sistmicos en
las tasas de respuesta clnica en los nios y adultos con
sinusitis aguda.
Determinar los efectos adversos y las tasas de recada del
tratamiento con corticosteroides sistmicos en compara-
cin con placebo o atencin clnica estndar para la sinu-
sitis aguda en nios y adultos.
Mtodos
3
 Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
ECA que compararon corticosteroides sistmicos con placebo
o atencin clnica estndar.
Tipos de participantes
Nios y adultos con sinusitis aguda.
La sinusitis aguda se defini mediante el diagnstico clni-
co solamente, o se confirm mediante el examen radiolgico
o endoscpico nasal adicional. Se excluyeron los estudios que
examinaron participantes con un diagnstico de sinusitis cr-
nica (definida como con ms de 12 semanas de duracin) u
otros diagnsticos claros (por ejemplo, resfriado comn, poli-
posis nasal).
Tipos de intervenciones
Estudios que utilizaron corticosteroides sistmicos versus pla-
cebo o atencin clnica estndar en el grupo control. Se inclu-
yeron ensayos de corticosteroides administrados por va oral o
parenteralmente mediante inyeccin intravenosa o intramus-
cular. Se excluyeron ensayos de corticosteroides administra-
dos por va intranasal o mediante inhalacin.
Se incluyeron ensayos que informaron intervenciones com-
binadas (por ejemplo, cotratamiento con antibiticos) si per-
mitieron una comparacin directa entre el grupo de corticos-
teroide sistmico y el grupo control sin factores de confusin.
"Sin factores de confusin" quiere decir que los dos grupos de
los estudios no se trataron de forma diferente, excepto por la
administracin de corticosteroides sistmicos a un grupo.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
Proporcin de participantes con resolucin o mejora de
cualquier sntoma relacionado con el paciente, incluido el
cambio total en el estado clnico, medido en dos puntos
temporales: a corto plazo (dos semanas o menos) o a largo
plazo (ms de dos semanas).
Medidas de resultado secundarias
Tiempo transcurrido hasta la resolucin de los sntomas.
Tasas de recadas;
Eventos adversos.
Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
Cuatro ensayos con un total de 1008 participantes adultos fue-
ron incluidos en esta revisin. Cuando se combinaron los re-
sultados de estos estudios, los pacientes con sinusitis aguda
tratados con corticosteroides orales tuvieron mayores proba-
bilidades de tener una mejora a corto plazo o resolucin de los
sntomas que los que recibieron tratamiento control (placebo
o frmacos antiinflamatorios no esteroides [AINE]), del tercer
al sptimo da (diferencia de riesgos [DR] 20%) y del cuarto
al dcimo o al duodcimo da (DR 18%). Adems, los efectos
secundarios de los corticosteroides orales informados en estos
estudios fueron limitados y leves.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Antes de aplicar estos resultados a la prctica, se deben con-
siderar las limitaciones importantes que podran haber tenido
una repercusin sobre los resultados.
Slo cuatro estudios con un nmero limitado de participan-
tes cumplieron con los criterios de inclusin para esta revisin.
Adems, estos estudios solo proporcionaron datos sobre la efi-
cacia de los corticosteroides orales hasta el dcimo o duod-
cimo da. Por lo tanto, sus efectos a largo plazo (> dos sema-
nas) son inciertos. Adems, se desconoce el efecto de los cor-
ticosteroides sistmicos sobre las tasas de recada de la sinusi-
tis aguda. Adems, todos los participantes en los cuatro estu-
dios incluidos tambin recibieron antibiticos orales. Aunque
la contribucin de los antibiticos para la resolucin de la si-
nusitis podra ser moderada, no fue posible determinar el efec-
to independiente de los corticosteroides sistmicos. Adems,
la mayora de los pacientes que se incluyeron en esta revisin
se incorporaron de consultorios ambulatorios de ONG, y so-
lo un ensayo pequeo (con 42 participantes) (Ratau 2004) se
realiz en un mbito de atencin primaria. Lo anterior se dife-
rencia de la prctica diaria en la que la mayora de los pacien-
tes con sinusitis aguda se consultan en la atencin primaria.
Calidad de la evidencia
Los estudios incluidos tuvieron una calidad metodolgica mo-
derada, lo que podra haber dado lugar a estimaciones sesga-
das del efecto. Los cuatro estudios fueron aleatorios y doble
ciego, pero ninguno inform adecuadamente el procedimien-
to de cegamiento, mientras que solo un ensayo tuvo un infor-
me adecuado de la generacin de la secuencia de asignacin.
Adems, tres de los cuatro estudios realizaron un anlisis de
casos completo (se excluyeron del anlisis los participantes
que se perdieron durante el seguimiento), lo que podra tener
implicaciones importantes para la validez de sus resultados,
ya que pocas veces el completar los valores faltantes se rea-
liza de forma aleatoria. Para investigar la repercusin poten-
cial del informe incompleto de los datos sobre los resultados,
se realiz un anlisis de escenarios (escenarios del peor y el
mejor de los casos). El anlisis de escenarios mostr que los
resultados faltantes en los ensayos podran haber introducido
sesgo de desgaste, ya que el escenario del peor de los casos no
mostr efectos beneficiosos estadsticamente significativos de
los corticosteroides orales.
Sesgos potenciales en el proceso de revisin
Hubo heterogeneidad clnica entre los ensayos incluidos. La
sinusitis aguda se defini clnicamente en todos los ensayos,
pero los tres ensayos que se realizaron en consultorios ambu-
latorios de ONG tambin incluyeron la evaluacin radiolgica
como parte de sus criterios de inclusin. Adems, la duracin
y la dosis de la intervencin (prednisolona durante tres, cinco
y siete das [24 mg a 80 mg] y betametasona 1 mg por cin-
co das), el tipo de tratamiento control (un ensayo utiliz los
AINE como tratamiento control) y el perodo de seguimiento
vari entre los estudios. Adems, los cuatro ensayos utilizaron
diferentes evaluaciones de resultado que variaron desde el ali-
vio del dolor hasta la respuesta global al tratamiento. La com-
binacin de mltiples variables de evaluacin podra provocar
resultados no vlidos (error tipo 1). Sin embargo, los resulta-
dos de los cuatro estudios separados son prcticamente igua-
les. No obstante, se podra alegar que la heterogeneidad (esta-
dstica) en los anlisis primarios fue demasiado alta para pre-
sentar resultados agrupados (estadstica I2 # 75%). Sin embar-
go, se conoce que la consistencia de la estadstica I2es limitada
cuando solo estn disponibles pocos estudios y la evaluacin
pudo haber sido subjetiva. Para mejorar la validez de los re-
sultados, se realizaron anlisis adicionales de los tres ensayos
4
 Esteroides sistmicos para la sinusitis aguda

con placebo como tratamiento control. Estos anlisis mostra-
ron resultados similares a los de los anlisis primarios, pero
con baja heterogeneidad (estadstica) (estadstica I2 # 17%).
Adems, se evaluaron los grficos en embudo (funnel plots)
para los sesgos de informe potenciales del anlisis primario
(Figura 6). No fue posible detectar asimetra segn los cuatro
ensayos incluidos.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
No se ha realizado una revisin anterior sobre el uso de los
corticosteroides sistmicos en la sinusitis aguda. Una revisin
sistemtica reciente sobre los corticosteroides intranasales pa-
ra la sinusitis aguda (con o sin antibiticos) solo inform un ta-
mao del efecto beneficioso moderado (por cada 100 pacien-
tes tratados con corticosteroides intranasales, siete pacientes
adicionales tuvieron un alivio completo o marcado de los sn-
tomas desde los 15 hasta los 21 das [NNT = 15]) (Zalmanovici
2011). Debido a que solo se evaluaron los efectos de los cor-
ticosteroides sistmicos en el alivio a corto plazo (< 14 das),
no es posible hacer una comparacin vlida entre estas revi-
siones. Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorio (ECA)
posterior que se realiz en el mbito de atencin primaria, los
corticosteroides intranasales como monoterapia no proporcio-
naron un efecto beneficioso general en el alivio de los snto-
mas a corto plazo (Williamson 2007). Como los datos de esta
revisin tienen un riesgo de sesgo significativo, se deben rea-
lizar ensayos adicionales para determinar los efectos benefi-
ciosos reales de los corticosteroides sistmicos en el alivio de
los sntomas a corto y a largo plazo en pacientes de atencin
primaria con sinusitis aguda.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la prctica
Las pruebas actuales indican que los corticosteroides orales
como tratamiento adyuvante a los antibiticos orales son efec-
tivos en el alivio de los sntomas a corto plazo en la sinusitis
aguda. Sin embargo, los datos son limitados y existe un riesgo
de sesgo significativo.
Implicaciones para la investigacin
Debido a que las pruebas sobre el uso de corticosteroides en
pacientes con sinusitis aguda son escasas, se deben realizar
ensayos de alta calidad que evalen la eficacia de los corticos-
teroides sistmicos como tratamiento adyuvante y como mo-
noterapia en el mbito de la atencin primaria para proporcio-
nar una respuesta ms definitiva sobre su uso. Estos ensayos
deben informar los efectos a corto (< dos semanas) y a lar-
go plazo (> dos semanas), as como las tasas de recada y los
eventos adversos.

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
5