AFECES DO CRISTALINO

O cristalino uma estrutura biconvexa, avascular, incolor e quase completamente

transparente, com aproximadamente 4 mm de espessura e 9 mm de dimetro. Est
suspenso atrs da ris pela znula de Zinn, que consiste em um ligamento suspensrio
constitudo de inmeras fibrilas que emergem da superfcie do corpo ciliar e inserem-se
no equador do cristalino. Anteriormente ao cristalino est o aquoso, e posteriormente a
ele est o vtreo. constitudo de cpsula, crtex e ncleo. A cpsula do cristalino
uma membrana semipermevel, levemente mais permevel que uma parede capilar,
permitando a passagem de gua e eletrlitos. Com a idade, fibras lamelares subepiteliais
so continuamente produzidas, de modo que o cristalino vai se tornando gradativamente
maior e menos elstico durante a vida. O ncleo do cristalino mais rgido que o crtex.
O ncleo e o crtex so constitudos de longas lamelas concntricas. As linhas de sutura
formadas pela juno das extremidades dessas fibras lamelares apresentam a forma de
um Y quando visualizadas atravs da lmpada de fenda. O Y mostra-se ereto
anteriormente e invertido posteriormente.
A nica funo do cristalino refrativa, focalizar a luz de um objeto distante, o msculo
ciliar relaxa-se esticando as fibras zonulares e reduzindo o dimetro antero-posterior do
cristalino sua menor dimenso. Nessa posio o poder de refrao do cristalino
minimizando, assim, os raios paralelos so focalizados sobre a retina. Para focalizar a
luz de um objeto prximo, o msculo ciliar se contrai, diminuindo a tenso na znula. A
elstica cpsula do cristalino ento se molda em um corpo mais esfrico, com poder de
refrao respectivamente maior. A interao fisiolgica entre corpo ciliar, znula e
cristalino, que resulta na focalizao de objetos prximos sobre a retina, conhecida
como acomodao. Com a idade, o poder acomodativo do cristalino torna-se
gradativamente reduzido, gerando um tipo de ametropia conhecida como presbiopia.

Composio

O cristalino constitudo por cerca de 65% de gua, 35% de protena (maior contedo
protico que qualquer outro tecido do corpo) e a quantidade mnima de minerais, sendo
o potssio mais concentrado no cristalino do que no resto do corpo. O cido ascrbico e
glutation esto presentes tanto sob a forma oxidada como reduzida. No h fibras
dolorosas, vasos sanguneos ou nervos no cristalino.

Sintomas

As alteraes do cristalino podem ser de transparncia, posio e forma.

Conseqentemente, o paciente com uma dessas alteraes queixar-se- de viso borrada
sem dor. O exame, tendo em vista doenas do cristalino, inclui teste de acuidade visual
[Snellen ou, se o paciente for incapaz de ler qualquer letra em qualquer distncia, fazer
Contagem de dedos, Movimentos da mo, Percepo luminosa nesta ordem caso no
consiga o conta dedos, faz o prximo] e visualizao do cristalino por meio de
oftalmoscpio, lanterna manual, lmpada de fenda (biomicroscopia) ou lupa,
preferivelmente atravs de pupila dilatada.
Catarata
Catarata a opacificao do cristalino. As cataratas apresentam grande variao no grau
de densidade e possuem diversas causas, mas usualmente esto associadas idade,
sendo sua prevalncia mais alta em pessoas acima de 70 anos de idade. A maioria dos
casos bilateral, embora o ndice de progresso em cada olho seja raramente igual.
Catarata traumtica, catarata congnita e outros tipos so menos comuns.
Histologicamente, os cristalinos com catarata caracterizam-se por edema, alterao
protica, necrose e rompimento da continuidade normal de suas fibras. Em geral, o
edema do cristalino varia conforme o estagio de desenvolvimento catarata. A catarata
incipiente apenas levemente opaca, enquanto uma catarata madura encontra-se
completamente opaca. Quando o contedo aquoso mximo e a cpsula do cristalino
apresenta-se esticada, a catarata chamada intumescente. Na catarata hipermadura
(muito avanada) h um vazamento de gua do cristalino, deixando-o relativamente
desidratado, muito opaco e com uma cpsula rugosa.
A maioria das cataratas imperceptvel ao observar casual at que se torne
suficientemente densa (madura ou hipermadura) para causar cegueira. Entretanto, uma
catarata, em seus primeiros estdios de desenvolvimento, pode ser observada atravs de
uma pupila bastante dilatada, com um oftalmoscpio, lupa ou lmpada de fenda.
Na medida em que a opacificao do cristalino se torna mais densa, a dificuldade de
visualizao do fundo ocular cada vez maior, at que a reflexo desse fundo se torna
completamente ausente. Nesse estdio, a catarata usualmente est madura, e a pupila,
oftalmoscopia, torna-se branca, recebendo o nome de leucocoria (denominao
genrica, no se restringindo patologia de catarata, mas sendo comum tambm a
outras doenas como tumores intra-oculares). O grau clnico de formao de catarata,
presumindo-se que no haja qualquer outra doena ocular, julgado primariamente pela
acuidade visual. De um modo geral, a diminuio da acuidade visual diretamente
proporcional densidade da catarata. No entanto, algumas pessoas com catarata
clinicamente significativa, quando examinadas ao oftalmoscpio ou lmpada de fenda,
enxergam suficientemente bem para cumprir suas atividades normais. Outras
apresentam um decrscimo da acuidade visual incompatvel com o grau de opacificao
do cristalino. Isso se deve distoro da imagem provocada pelo cristalino parcialmente
opaco.
Quimicamente, a formao da catarata caracterizada por uma reduo no consumo de
oxignio e a um aumento inicial do contedo aquoso, seguido de desidratao. O
contedo de sdio e clcio aumentado, enquanto o potssio, cido ascrbico e protena
diminuem. O glutation no est presente nos cristalinos com catarata. As tentativas para
acelerar ou retardar essas alteraes qumicas, atravs de tratamento medicamentoso,
no foram bem sucedidas e suas causas e implicaes so desconhecidas.

Catarata senil [diminuio da acuidade visual gradual, indolor, bilateral e

assimtrica]
A catarata senil o tipo mais freqente de catarata. O nico sintoma consiste de viso
progressivamente borrada. Quando incipiente, paradoxalmente, a uma viso borrada
para longe, a viso para perto se apresenta um tanto melhorada, conseqncia de uma
miopia artificial proveniente de uma maior convexidade do cristalino provocada pelo
edema inicial. O glaucoma e a uvete provocados pelo cristalino so complicaes
incomuns. No h tratamento clnico para a catarata. O nico tratamento disponvel o
cirrgico. A extrao do cristalino indicada quando a perda visual interfere com as
atividades normais do paciente. Se ocorrer um glaucoma secundrio intumescncia do
cristalino, a extrao cirrgica est imediatamente indicada, o mesmo ocorrendo com a
uvete provocada pelo extravasamento de contedo cristaliniano (uvete facognica).
Quando h indicao de cirurgia, a extrao do cristalino melhora definitivamente a
acuidade visual em mais de 90% dos casos. Os 10% restantes apresentam danos
retinianos preexistentes ou desenvolvem complicaes ps-cirrgicas srias como
glaucoma, descolamento de retina, hemorragia vtrea, infeco ou proliferao epitelial
na cmara anterior, impedindo uma melhora visual significativa.

Catarata congnita [rubola, toxoplasmo, CMV, sndrome de Down e outras

sndromes, hipoglicemia, drogas durante a gestao, como esteroides e talidomida]
As cataratas congnitas so relativamente comuns e podem no causar perda visual
significativa. A maioria bilateral e provavelmente geneticamente determinada. Podem
s vezes ocorrer como uma conseqncia de rubola materna durante o primeiro
trimestre de gravidez.
No caso das cataratas congnitas bilaterais maduras e unilaterais, a cirurgia est
indicada o mais precocemente possvel [por causa da dominncia da regio cerebral
responsvel pelo olho bom, podendo ento causar ambliopia].
Geralmente as cataratas congnitas no so suficientemente densas para borrar
significativamente a viso e no so progressivas. Outras progridem lentamente e
podem no exigir cirurgia at que a criana esteja com 10-15 anos.
As complicaes da operao: ambliopia associada e concomitncia ocasional de
anomalias do nervo ptico ou retina diminuem o grau de viso til nesse grupo de
pacientes, podendo concorrer para um mau prognstico visual. Prognstico: a melhora
da acuidade visual pior na cirurgia de catarata congnita unilateral (devido a
ambliopia), podendo-se obter um bom resultado visual se a interveno cirrgica for
precoce e o tratamento para a ambliopia radical; e melhor na catarata congnita bilateral
incompleta.

Catarata traumtica
A catarata traumtica freqentemente ocasionada por um corpo estranho intra-ocular,
geralmente metlico, que atinge no seu trajeto o cristalino. Projtil de espingarda uma
causa freqente. Causas menos comuns incluem: flechas, pedras, contuses, hiper-
exposio ao calor (catarata dos sopradores de vidro, catarata esfoliativa), raios-X e
materiais radioativos. A maioria das cataratas traumticas pode ser prevenida. Na
indstria, a melhor medida de segurana um bom par de culos de proteo.
Quando h perda de aquoso ou de vtreo, o olho torna-se extremamente hipotnico. As
complicaes incluem: infeco, uvete, descolamento de retina, glaucoma e at mesmo
atrofia do globo ocular, conhecida como phthisis bulbi.
A conduta para remoo de corpo estranho intra-ocular varia de acordo com sua
natureza.
A catarata deve ser removida na mesma ocasio da retirada do corpo estranho ou depois
de curada a severa inflamao. Se ocorrer glaucoma durante o perodo de espera para a
cirurgia da catarata, a extrao est indicada mesmo que ainda haja sinais de
inflamao.

Catarata secundria doena intra-ocular (Catarata complicada)

Uma catarata pode desenvolver-se como efeito direto de uma doena intra-ocular sobre
a fisiologia do cristalino (ex: uvete recorrente grave). Geralmente, a catarata inicia-se
na rea sub-capsular posterior e, eventualmente, envolve toda a estrutura do cristalino.
As doenas intra-oculares comumente associadas ao desenvolvimento de catarata so:
uvete recorrente crnica, glaucoma, retinite pigmentar e descolamento de retina.
Em geral, essas cataratas so unilaterais. O prognstico visual no to bom quanto o
da catarata senil.

Catarata associada doena sistmica

Cataratas bilaterais podem ocorrer em associao com as seguintes doenas
sistmicas: diabetes mellitus [flocos de neve snowflake], hipoparatiroidismo,
distrofia miotnica, dermatite atpica, galactosemia e as sndromes de Lowe [d
glaucoma tambm], Werner e Down [pode dar tambm miopia, estrabismo, ceratocone
etc].

Catarata Txica [alm dos corticoides, pode ser pelo uso de clorpromazina,
amiodarona e sais de ouro]
A catarata txica no comum. Muitos casos apareceram na dcada de 1930,
resultantes da ingesto de dinitrofenol, uma droga empregada para suprimir o apetite.
Outros medicamentos predisponentes so: triparanol (MER/29) e corticosterides
adminstrados por um longo perodo de tempo. Tambm foi sugerido que o iodeto de
fosfoline, um forte mitico utilizado no tratamento de glaucoma, poderia caus-la.

Catarata secundria
esse o termo aplicado poro do cristalino remanescente aps uma extrao de
catarata extra-capsular ou uma catarata traumtica parcialmente reabsorvida. Ocorre em
100% das cataratas congnitas e aproximadamente 60% das cataratas senis aps trs
anos de suas extraes. Usualmente a opacificao capsular posterior, podendo ser de
natureza vesicular (prola de Elshnig), fibroblstica ou miopitelial (pregueamenteo
capsular).
Se a viso for reduzida, a disciso da membrana ser o tratamento de escolha, uma
vez que a disciso um processo simples, seguro e geralmente bem sucedido. Tal
procedimento realizado usando-se um tipo de laser, chamado YAG Laser. Se a catarata
secundria for espessa e fibrosa, a remoo mais difcil e pode exigir o uso de um
vitrefago.

Cirurgia de catarata [em qualquer idade pode fazer]

Numa operao de catarata, o cristalino removido do olho (extrao do
cristalino) e substitudo por uma lente intra-ocular (LIO). H trs tipos principais de
extrao do cristalino: intracapsular, extra-capsular, e atualmente facoemulsificao. A
primeira consiste na remoo de todo cristalino, dentro de sua cpsula sendo usada para
isso, usualmente, uma criossonda. Na operao extracapsular uma poro da cpsula
anterior rompida e removida (capsulotomia), em seguida o ncleo retirado e o crtex
aspirado, mantendo-se a cpsula posterior intacta, a qual servir de sustentao para a
LIO. J na tcnica de facoemulsificao, usam-se vibraes ultrassnicas para
emulsificar o ncleo e o crtex, o que nos trouxe alguns benefcios ps-operatrios
como menor reao inflamatria e menor quantidade de pontos crneo-esclerais,
causando, assim, um menor astigmatismo, porm, sua indicao ainda se restringe a
alguns casos selecionados, permanecendo a tcnica de extrao extra-capsular como a
mais segura e abrangente.
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Cristalino deslocado (Luxao do Cristalino)
O deslocamento (luxao) parcial ou total do cristalino pode ser hereditrio ou
resultante de trauma.
A) Deslocamento Hereditrio do Cristalino
Usualmente bilateral e pode estar associado a coloboma do cristalino,
homocistinria, sndrome de Marfan (subluxa para cima) e sndrome de Weill-
Marchesani (subluxa para baixo). A viso apresenta-se borrada principalmente se o
cristalino deslocou-se para fora do eixo visual. Se o deslocamento for parcial
(subluxao), a borda do cristalino e as fibras zonulares, as quais o mantm no lugar,
podero ser vistas atravs da pupila na lmpada de fenda.
Um cristalino deslocado freqentemente complicado pela formao de catarata.
Se isso ocorrer, a catarata dever ser removida preferivelmente usando-se a tcnica de
facectomia intra-capsular com criossonda via pars-plana, seguida de vitrectomia. Se o
cristalino estiver livre no vtreo, poder desenvolver-se um tipo de glaucoma que
responde mal ao tratamento clnico, conhecido como glaucoma facognico, requerendo
interveno cirrgica tipo vitrectomia.
Quando o deslocamento for parcial e o cristalino transparente, o prognstico
visual poder ser favorvel.

B) Deslocamento Traumtico do Cristalino

O deslocamento traumtico do cristalino, parcial ou completo, pode ocorrer como
conseqncia de uma contuso, como por exemplo, um soco. Se o deslocamento for
parcial, pode no haver sintomas, mas se o cristalino estiver flutuando no vtreo, o
paciente apresentar viso borrada e geralmente, olho vermelho. A iridodonese constitui
um sinal clnico caracterizado pelo tremor da ris quando o paciente move o olho, ocorre
tanto em deslocamento parcial como total do cristalino, sendo mais marcante neste
ltimo.
Irite e glaucoma so complicaes comuns da luxao cristaliniana.
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ALTERAES DO FORMATO DO CRISTALINO:
COLOBOMA DE CRISTALINO Falta uma parte do cristalino pela ausncia de
fibras zonulares.

LENTICONE ANTERIOR projeo do cristalino para cmara anterior

LENTICONE POSTERIOR projeo para o vtreo

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Clayman HM, Jaffe NS, Galin MA: Intraocular lens implantation. ST. Louis, Mosby, 1983.
Dantas AM : Doenas da lente. Clnica Oftalmolgica 12:367, 1980.
Tasman W, Jaeger EA: Duanes Clinical Ophthalmology. Vol.I. Philadelphia, J.B.Lippincott Company, 1993.
Duane TD, Jaeger EA: Clinical Ophthalmology. Vol. I Philadelphia, Harper and Row, 1987.
Duke-Elder SS: System of Ophthalmology. Vol. XI. London, Henry Kimpton, 1969. Emery JM (editor): Current
Concepts in Cataract Surgery, Mosby, 1978.
Engelstein JM: Cataract Surgery. Current Options and Problems. Orlando, Grune and Stratton, INC., 1984.
Jaffe NS: Cataract Surgery and its complications. Fifth Edition. ST. Louis, Mosby, 1990.
Jakobiec FA, Albert DM: Principles and Practice of Ophthalmology. Clinical Practice. Vol I. Philadelphia, W.B.
Saunders Company, 1994.
Kanski J.J: Disorders of the lens. Clinical Ophthalmology. Oxford, Butterworth-Heinemann, 9:285,1994.
Moses RA: Adlers Physiology of the eye, Clinical application. Fifth Edition. ST.Louis, Mosby,1970.
Sommer A: Cataracts as an epidemiologic problem. Am J Ophthalmol 83:334, 1997.
Steinert RF: Cataract Surgery: Tecnique, Complications, and Management. Philadelphia, W.B. Saunders Company,
1995.
Vaughan D, Asbury T: Oftalmologia Geral. So Paulo, Atheneu ED. 12:124, 1983.