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Captulo
Estudios de cohortes
El trmino cohorte se utiliza para designar a un grupo
de sujetos que tienen una caracterstica o un con
junto de caractersticas en comn (generalmente
la exposicin al factor de estudio), y de los que se
realiza un seguimiento en el transcurso del tiempo.
Puede tratarse de una generacin (definida por una
misma fecha de nacimiento), un grupo profesional
(p. ej., mdicos de un pas), personas que presentan
una determinada exposicin (p. ej., mujeres tratadas
por cncer de mama) o caracterstica gentica (p. ej.,
trisoma 21), o una comunidad definida geogr
ficamente (p. ej., los habitantes de la poblacin de
Framingham).
Un estudio de cohortes es un diseo observacio
nal analtico longitudinal en el que se comparan
dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma
cohorte, que difieren por su exposicin al factor
de estudio, con el objetivo de evaluar una posible
relacin causa-efecto. Cuando solamente existe una
cohorte que es seguida en el tiempo con la nica
finalidad de estimar la incidencia con que aparece
un determinado problema de salud (desenlace o
efecto) o describir su evolucin, se trata de un diseo
descriptivo longitudinal (ver captulo 9).
En un estudio de cohortes, los individuos, ini
cialmente sin la enfermedad o el efecto de inters,
forman los grupos en funcin de su exposicin o no
al factor o los factores de estudio, y se les realiza un
seguimiento durante un perodo de tiempo compa
rando la frecuencia con que aparece el efecto o la
respuesta en los expuestos y no expuestos (fig. 7.1).
Ejemplo 7.1. En el Framingham Heart Study se
determinaron los valores de colesterol, presin
arterial, hbito tabquico y otras caractersticas en
los sujetos de estudio (residentes en la poblacin de
Framingham) en un momento en que en apariencia
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no presentaban enfermedad coronaria. Los miem
bros de esta cohorte se han seguido durante ms
de 30 aos desde las mediciones iniciales. Se han
determinado las tasas de incidencia de enfermedad
coronaria en funcin de las caractersticas iniciales, y
se han proporcionado evidencias de que los valores
elevados de presin arterial y colesterol predicen la
enfermedad coronaria, y as fueron considerados
como factores etiolgicos de la misma.
Tipos de estudios
decohortes
Segn la relacin cronolgica entre el inicio del es
tudio y el desarrollo de la enfermedad de inters, los
estudios de cohortes se pueden clasificar en pros
pectivos o retrospectivos.
En un estudio prospectivo de cohortes, el investigador
parte de la formacin de los grupos de sujetos ex
puestos y no expuestos a un posible factor de riesgo,
y los sigue durante un tiempo para determinar las
tasas de incidencia del desenlace de inters o de
mortalidad en ambos grupos. El carcter prospectivo
significa que el investigador recoge la informacin
sobre la exposicin cuando se inicia el estudio, e
identifica los nuevos casos de la enfermedad o las
defunciones que se producen a partir de ese mo
mento, es decir, el inicio del estudio es anterior al
desarrollo de los hechos.
En un estudio retrospectivo de cohortes, tanto la
exposicin como la enfermedad ya han ocurrido
cuando se lleva a cabo el estudio. La identificacin de
las cohortes expuesta y no expuesta se basa en su
situacin en una fecha previa bien definida (p. ej.,
la fecha de inicio de una exposicin laboral),
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Figura 7.1 Estructura bsica de un estudio de cohortes.
suficientemente lejos en el tiempo para que la en
fermedad en estudio haya tenido tiempo de desa
rrollarse, y se determina en cuntos sujetos se ha
presentado el efecto de inters.
En algunas circunstancias, los estudios pueden ser
ambispectivos, en los que se recogen datos de forma
retrospectiva y prospectiva en una misma cohorte.
Ejemplo 7.2. Supongamos que en el ao 2000 se
decidi realizar un estudio de las consecuencias
de la exposicin a un agente txico. Se seleccion
una cohorte de 1.500 individuos que haban estado
expuestos al agente entre 1990 y 1995, y una cohorte
de sujetos que no lo haban estado. Se recogieron
datos retrospectivos con el fin de determinar si ha
ban existido diferencias entre ambas cohortes en
la aparicin de problemas de salud, como defectos
congnitos, infertilidad y trastornos mentales, entre
otros. Adems, como exista la posibilidad de que
este agente incrementara el riesgo de cncer, las co
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hortes se siguieron prospectivamente desde el ao
2000 hasta 2010.
Aunque los estudios retrospectivos se pueden llevar
a cabo de forma ms rpida y econmica, ya que tan
to la exposicin como la enfermedad ya han ocurrido
cuando se inicia el estudio, slo pueden realizarse si
existe un mecanismo adecuado para identificar las
cohortes y registros completos de estas personas. Si
los datos son incompletos o no son comparables
para todos los sujetos, el estudio carece de validez.
Adems, en muchas ocasiones la informacin sobre
factores de confusin no est disponible.
Los estudios de cohortes tambin pueden clasifi
carse segn si utilizan un grupo de comparacin in
terno o externo. Cuando se estudia una sola cohorte
Estudios de cohortes Captulo |7|
general (p. ej., los residentes en un rea geogrfica
determinada, como es el caso del estudio de Fra
mingham), pueden distinguirse dos cohortes internas
como consecuencia de la clasificacin de los sujetos
de la cohorte general en expuestos y no expuestos.
Ejemplo 7.3. Supongamos que se desea estudiar la
relacin entre la exposicin al tabaco y la enferme
dad coronaria entre los mdicos que ejercen en una
comunidad autnoma. La cohorte expuesta la forma
ran los mdicos que fuman y la cohorte no expuesta
los mdicos no fumadores o que fuman una cantidad
inferior que los clasificados como expuestos. Existe
una cohorte general definida por la pertenencia a
un grupo profesional y un criterio geogrfico, cuyos
sujetos se dividen en dos o ms cohortes internas en
funcin del grado de exposicin.
En otras situaciones no existe una cohorte general
bien definida, sino que la cohorte expuesta se ha
definido por su alta frecuencia de exposicin, como,
por ejemplo, trabajadores de determinadas indus
trias. En estos casos se utiliza una cohorte de com
paracin externa, formada por un grupo de sujetos
no expuestos al factor de estudio que son seguidos
simultneamente con la cohorte expuesta.
Ejemplo 7.4. Supongamos que se desea estudiar si un
determinado agente qumico aumenta la incidencia
de cncer. La cohorte expuesta la forman trabajado
res de una industria expuestos al producto qumico,
mientras que la cohorte de comparacin la podran
formar trabajadores de otra industria no expuestos
a dicho producto. En este caso no existe una nica
cohorte general, sino que las cohortes son grupos de
sujetos seleccionados de forma independiente.
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Parte |2| Tipos de estudio
En ocasiones, la cohorte externa de comparacin
puede provenir de la poblacin general, y estara for
mada por una muestra de la misma que sera seguida
simultneamente con la cohorte de estudio.
Algunos estudios slo siguen una cohorte de
sujetos expuestos y utilizan, como referencia, in
formacin registrada procedente de la poblacin
general.
Ejemplo 7.5. Si se estudia un grupo de individuos
que trabajan en una industria con un riesgo au
mentado de desarrollar cncer de vejiga urinaria, la
mortalidad por este tipo de cncer en estos sujetos
puede compararse con las cifras de mortalidad de
la poblacin general. En este caso no se sigue una
cohorte de sujetos provenientes de la poblacin ge
neral, sino tan slo las estadsticas referidas a ella.
Por esta razn en estos estudios las nicas variables
de confusin que pueden controlarse son la edad,
el sexo u otras que aparezcan en los registros de
mortalidad.
Estimaciones que pueden
realizarse en los estudios
de cohortes
Los estudios de cohortes son longitudinales. Al exis
tir seguimiento de los sujetos, permiten realizar las
siguientes estimaciones:
La incidencia de la enfermedad en los sujetos
expuestos y en los no expuestos (anexo 1). Ade
ms, en los individuos expuestos permite estimar
la incidencia segn diferentes caractersticas de la
exposicin: intensidad, diferentes perodos de
tiempo, diversas combinaciones de los factores
de riesgo, etc. Tambin permite evaluar si los
cambios en los valores de exposicin se relacio
nan con la incidencia de la enfermedad.
El riesgo relativo como medida de la magnitud de
la asociacin entre el factor de riesgo y la variable
de respuesta. Estima el riesgo de los sujetos expues
tos de presentar la respuesta en relacin con los no
expuestos (anexo 2). Tambin permite estimar el
riesgo relativo segn diferentes caractersticas de
la exposicin, y se puede evaluar, por ejemplo, la
existencia de un gradiente dosis-respuesta entre
la exposicin y la aparicin del efecto.
La fraccin o proporcin atribuible o propor
cin de casos de una enfermedad que resulta de
la exposicin a un factor determinado o a una
combinacin de ellos (ver captulo 32).
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La diferencia de incidencias como medida del
impacto potencial que tendra la eliminacin de
la exposicin (ver captulo 32).
Identificacin
de las cohortes
Para que la duracin del estudio, el coste y el tamao
de la muestra sean mnimos hay que seleccionar a
individuos que tengan una alta probabilidad de
presentar la enfermedad o el desenlace de inters, y
excluir a aquellos que ya la presentan o que no pue
dan desarrollarla. Con frecuencia la identificacin de
sujetos con antecedentes de la enfermedad o que la
padecen de forma asintomtica o subclnica puede
resultar difcil. Si han de aplicarse a toda la cohorte,
las pruebas y exploraciones complementarias que
se utilicen para tratar de identificarlos deben ser
sencillas, seguras y baratas.
Dado que son estudios analticos (estudian una
presunta relacin causa-efecto), la consideracin
ms importante es la comparabilidad de las cohortes
expuesta y no expuesta, as como asegurar que se dis
pone del nmero suficiente de sujetos con las caracte
rsticas predictoras ms importantes y de desenlaces
observados durante el estudio, a fin de permitir un
anlisis vlido. Cuando se utiliza una cohorte interna,
dado que la cohorte no expuesta procede de la misma
poblacin que la expuesta, la comparabilidad es ms
fcil de asegurar. En cambio, cuando la cohorte de
comparacin es externa, es ms difcil asumir que
ambas cohortes proceden de la misma poblacin.
Identificacin de la cohorte expuesta
La cohorte expuesta puede proceder de la poblacin
general o de grupos especiales en los que la exposi
cin es frecuente o en los que resulta fcil efectuar
un seguimiento completo.
Poblacin general
En ocasiones se desea que la cohorte sea represen
tativa de la poblacin general de un rea geogrfica
bien definida, como ocurre en el Framingham Heart
Study. A partir de esta cohorte general, los individuos
se clasifican en expuestos y no expuestos. Este tipo
de diseo es til para investigar la relacin entre
uno o varios factores de riesgo y una o varias enfer
medades frecuentes en la poblacin. Es conveniente
seleccionar un rea geogrfica en la que la poblacin
sea estable, con pocos fenmenos migratorios, y en
la que se puedan identificar claramente hospitales

y centros de salud de referencia donde, con toda
probabilidad, acudir la mayora de la poblacin
cuando enferme, de forma que se facilite el segui
miento de la cohorte.
Este tipo de estudio es deseable por su capacidad
de generalizacin, pero suele ser muy caro y presenta
una elevada proporcin de prdidas de seguimiento.
Adems, a no ser que el estudio se limite a sujetos
con un alto riesgo de padecer la enfermedad o el
desenlace de inters, el tamao de la muestra ne
cesario para que aparezca el nmero suficiente de
casos puede ser muy elevado.
Grupos especiales en los que la exposicin
es frecuente
Cuando la exposicin es rara, las dificultades y el coste
que representa estudiar una muestra de la poblacin
general son importantes. Por ello es preferible selec
cionar un grupo especfico de individuos expuestos
al factor de estudio y compararlo con una muestra de
no expuestos. Con frecuencia, se seleccionan sujetos
que trabajan en una determinada industria u ocupa
cin, ya que en ellos la exposicin de inters es ms
frecuente, existe una menor probabilidad de prdidas
de seguimiento, suele disponerse de informacin
relevante en sus registros mdicos y laborales, y en
muchas circunstancias son sometidos a exmenes
mdicos peridicos. Estos grupos son fciles de seguir
y permiten obtener un nmero suficiente de perso
nas expuestas en un perodo de tiempo razonable.
Adems, dado que suelen haber estado expuestos
a una elevada intensidad del factor de estudio, si
existe una relacin causa-efecto se necesitarn menos
individuos para demostrarla que si se hubiera es
tudiado una muestra de la poblacin general.
Grupos especiales que facilitan
elseguimiento
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En otras situaciones los grupos se seleccionan porque
permiten recoger la informacin que se desea de forma
ms sencilla y menos costosa, y facilitan el seguimiento
(p. ej., mdicos, profesionales de enfermera, alumnos
universitarios, etc.). Estas ventajas tambin las pre
sentan las mujeres embarazadas, ya que acuden con
frecuencia a los centros sanitarios para el control de
su embarazo. Dado que, adems, el perodo de segui
miento necesario es corto, los estudios de cohortes han
sido muy utilizados para evaluar el riesgo teratognico
de frmacos u otras exposiciones.
Aunque las ventajas de utilizar cohortes seleccio
nadas hacen que esta estrategia sea la preferida en
muchas ocasiones, siempre que se utilizan cohortes
no representativas de la poblacin general se debe
Estudios de cohortes Captulo |7|
ser cauto a la hora de aplicar los resultados a la po
blacin como conjunto.
Identificacin de la cohorte
noexpuesta
La funcin de la cohorte de referencia es estimar la
frecuencia que tendra la enfermedad en la poblacin
de donde provienen los individuos que componen
la cohorte expuesta si no existiera exposicin. Si la
frecuencia es similar en ambos grupos, sugiere que
el factor en estudio no aumenta la probabilidad
de desarrollar la enfermedad. Para poder efectuar
esta afirmacin, la cohorte no expuesta debe ser
comparable a la expuesta respecto a las variables
que se consideran pronsticas de la enfermedad, a
excepcin del factor que se est estudiando.
La eleccin del grupo de comparacin deriva
directamente de la eleccin del grupo de expuestos.
Si se selecciona una cohorte general, en la que los
sujetos son clasificados segn su exposicin, la re
ferencia natural es el grupo formado por los sujetos
que no presentan la exposicin. A este grupo control
o de referencia se le denomina cohorte interna, ya
que proviene de la misma cohorte general que se es
tudia. La utilizacin de una cohorte interna no slo
aumenta la probabilidad de que tanto expuestos co
mo no expuestos procedan de un mismo subgrupo
de poblacin, sino que habitualmente implica que
tambin estarn sujetos a los mismos procedimien
tos de seguimiento y tendrn, por tanto, la misma
probabilidad de que se les detecte la enfermedad.
La seleccin de una cohorte externa suele ser la
mejor eleccin para estudiar exposiciones raras
u otras exposiciones a posibles factores de riesgo
laborales o ambientales, aunque ser ms difcil
asegurar que las dos cohortes proceden de la misma
poblacin. Por esta razn el problema que pueden
plantear los posibles factores de confusin se acen
ta en estos estudios. Las cohortes pueden ser dife
rentes en otros aspectos importantes, adems de la
exposicin a la variable de inters, capaces de influir
sobre la enfermedad. Algunas de estas diferencias
potencialmente generadoras de confusin pueden
medirse y llegar a controlarse, pero otras son des
conocidas o imposibles de determinar.
Si la cohorte expuesta la componen grupos se
leccionados por su alta frecuencia de exposicin,
como trabajadores de determinadas industrias, se
puede elegir como referencia a un grupo de indi
viduos que trabajan en otras industrias y que no
estn expuestos al factor de estudio, o bien trabaja
dores de la misma empresa cuyo puesto de trabajo
no implique la exposicin al factor de estudio.
Los individuos de esta cohorte externa deben ser
67
Parte |2| Tipos de estudio
s emejantes a los de la cohorte expuesta en cuanto
a caractersticas demogrficas y socioeconmicas y
otros factores relevantes que puedan influir sobre
la enfermedad.
Una alternativa es comparar la frecuencia de de
senlaces observada en la cohorte expuesta con los
datos procedentes de la poblacin general obtenidos
a partir de registros. Para efectuar dicha comparacin
se ha de disponer de informacin sobre el desenlace
o la enfermedad en estudio referida a toda la pobla
cin (p. ej., estadsticas de mortalidad, registros de
cncer poblacionales). Se asume que la proporcin
de expuestos al factor entre la poblacin general
es pequea (o se tiene informacin sobre su fre
cuencia), ya que, de otro modo, se infraestimara la
verdadera asociacin.
La poblacin general puede diferir de la cohorte
expuesta por diferentes factores (p. ej., en los estilos
de vida), cuya informacin no suele estar disponible
en los registros de mortalidad, por lo que no puede
controlarse su posible efecto de confusin. Si la
cohorte expuesta est formada por individuos que
trabajan en una industria, debe tenerse en cuenta
que las personas que tienen y mantienen un em
pleo gozan, en general, de mejor salud que los que
no trabajan (efecto del trabajador sano). Los su
jetos que trabajan suelen tener mayores ingresos
econmicos y mejor acceso a la atencin mdica,
y pueden tener estilos de vida que redunden en
una mejor salud. Dado que la poblacin general
incluye a individuos que no trabajan debido a enfer
medad o incapacidad, las tasas de mortalidad son
casi siempre mayores en la poblacin general. La
consecuencia de este fenmeno de seleccin es que
cualquier exceso de riesgo asociado a una ocupacin
especfica se infraestimar al compararla con la po
blacin general.
La consideracin de que las personas seleccionadas
por su exposicin pueden estar ms o menos sanas
que la poblacin general se refiere no slo a la expo
sicin de inters sino tambin a otros factores etio
lgicos. Por ejemplo, si la exposicin de inters es el
uso de anticonceptivos orales, el problema es decidir
si el grupo de comparacin deben ser mujeres que no
los utilizan o limitarse a mujeres que utilizan otros
mtodos de anticoncepcin, ya que las que no utilizan
ningn mtodo pueden ser diferentes de las que s los
toman en relacin con sus prcticas sexuales, deseos
de quedar embarazadas o situacin frtil.
En ocasiones puede considerarse de inters la
utilizacin de ms de un grupo de comparacin. Si
se observan resultados diferentes al comparar con
cada uno de ellos, debe preguntarse el porqu. Por
otro lado, estas inconsistencias producen una mayor
incertidumbre en los resultados.
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Cohorte fija o cohorte dinmica
Se habla de cohorte fija cuando slo se incluyen los
individuos que cumplen los criterios de inclusin en la
fecha de inicio del estudio. Por tanto, la fecha de inclu
sin es la misma para todos los sujetos y coincide con
la del inicio del estudio. Se habla de cohorte dinmica
cuando los individuos se van incluyendo a medida
que progresa el estudio, es decir, a medida que se van
identificando. Por tanto, en una cohorte dinmica la
fecha de inclusin es diferente para cada sujeto.
Es ms probable que exista un sesgo de seleccin
en una cohorte fija, ya que los individuos con un
mayor grado de exposicin pueden haber desarrolla
do la enfermedad y, por tanto, quedaran excluidos
de la cohorte inicial. En cambio, en una cohorte
dinmica pueden incluirse los sujetos en un mismo
momento de su historia de exposicin.
Medicin de la exposicin
Uno de los puntos fuertes de los estudios de cohortes
prospectivos es que permiten obtener una informa
cin detallada, precisa y objetiva de la exposicin
en estudio. As, por ejemplo, si se desea estudiar el
efecto de determinados hbitos alimentarios sobre
la incidencia de enfermedades cardiovasculares o di
ferentes tipos de cncer, el grado de detalle necesario
sobre la alimentacin hace que la recogida retros
pectiva de esta informacin sea poco fiable.
La medicin detallada de la exposicin permite es
tudiar el efecto en un subgrupo de sujetos sometidos
a determinado grado o subtipo de exposicin, o
incluso clasificar la exposicin en diferentes grados
para evaluar una posible relacin dosis-respuesta.
La duracin de la exposicin puede utilizarse, en
ocasiones, como un sustituto de la dosis acumulada
de exposicin, siempre que la intensidad de la expo
sicin sea poco variable en el tiempo.
Por otro lado, el grado de exposicin puede sufrir
cambios durante el seguimiento, por lo que es impor
tante anotar tanto los cambios como sus motivos.
Medicin del desenlace
Los procedimientos para determinar qu sujetos
de las cohortes desarrollan el desenlace de inters
varan en funcin de la respuesta que se estudia y
los recursos disponibles. Esta medicin debe ser lo
ms objetiva posible. Cuando se trata de sntomas
o sndromes para los que no existe ningn examen
objetivo, debe recurrirse a definiciones sobre las que
se disponga de un amplio consenso.

Es importante que esta determinacin se realice de
la misma forma en los expuestos y los no expuestos,
mediante criterios establecidos explcitamente antes
del inicio del estudio. Adems, en la medida de lo
posible, esta medicin debera ser realizada por per
sonas que no conozcan si los sujetos estn expuestos
o no, para prevenir sesgos de informacin.
En muchos estudios el resultado de inters es
si la persona fallece y, en caso afirmativo, cules
han sido las causas especficas. La utilizacin de
la mortalidad como variable de respuesta slo es
razonable si la enfermedad de inters es frecuente
mente letal. A pesar de sus limitaciones, en general,
se acepta como causa de muerte la que aparece en
el certificado de defuncin, pero en otros casos se
recoge informacin adicional procedente de regis
tros mdicos, autopsias, etc., con la finalidad de
aumentar su calidad.
Cuando las personas que presentan la respuesta
suelen requerir hospitalizacin, pueden monito
rizarse los registros de los hospitales de referencia
para establecer su aparicin. A menudo se utilizan
los informes de alta por la rapidez y bajo coste de
su uso. Sin embargo, dado que no puede asumirse su
exactitud ni su exhaustividad, suele ser necesario
recurrir a la historia clnica para complementar la
informacin. Los procedimientos para combinar
informacin procedente de diferentes fuentes deben
establecerse claramente a priori.
Cuando la informacin procede de registros ya
existentes, pueden presentarse problemas relaciona
dos con la ausencia de estandarizacin de la infor
macin, la variabilidad de los criterios diagnsticos
utilizados o la exhaustividad de la informacin con
tenida en los registros. Adems, los sujetos pueden
solicitar atencin a centros o mdicos diferentes de
los monitorizados, por lo que puede sobrestimarse
o infraestimarse la incidencia de la enfermedad.
Tambin pueden utilizarse registros poblacionales,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
si existen. Por estas razones es conveniente examinar
de forma peridica a los miembros de la cohorte,
aunque ello suponga un coste importante.
Cuando el diagnstico requiere la realizacin de
examen fsico y exploraciones complementarias, es
preferible utilizar criterios estndar reconocidos, lo
que permitir comparar los resultados con los de
otros estudios. En algunos casos puede resultar til
subdividir el diagnstico segn su grado de certeza
o su etiologa. La combinacin de todos los subtipos
como un solo grupo dificulta la identificacin de los
factores de riesgo.
Tambin debe tenerse en cuenta que la enferme
dad puede ser indetectable clnicamente, tanto si
es infecciosa (hepatitis, poliomielitis, etc.) como
si no lo es (arteriosclerosis coronaria, cncer, etc.).
Estudios de cohortes Captulo |7|
Los factores de riesgo pueden tener una influencia
diferente en los casos clnicos y en los subclnicos,
posibilidad que deber tenerse en cuenta en el anli
sis. No debe olvidarse que la existencia de resultados
falsos positivos y falsos negativos puede sesgar los
resultados.
Seguimiento
El mayor desafo de un estudio de cohortes es el se
guimiento de un elevado nmero de sujetos durante
un perodo prolongado de tiempo, por lo que la
mayora de los esfuerzos se dedican a asegurarlo. Los
investigadores deben recoger informacin sobre los
cambios que se presentan en los factores de riesgo y
las variables pronsticas, as como registrar si alguno
de los participantes ha desarrollado el desenlace de
inters. Algunos individuos modificarn su exposi
cin durante el seguimiento. Por ejemplo, si el factor
en estudio es el hbito tabquico, algunos sujetos
empezarn a fumar durante el estudio y otros que
fumaban al inicio dejarn de hacerlo.
El seguimiento debe ser el mismo en todos los
grupos, con idntica pauta de visitas y exploraciones.
As se intentan evitar los efectos derivados de un
mayor control en uno de los grupos, lo que podra
influir tanto en el sujeto que se sabe estudiado como
en el investigador y su capacidad u oportunidad
de detectar sucesos que, de otra manera, pasaran
inadvertidos. Este control se facilita con las tcnicas
de enmascaramiento, si es posible aplicarlas.
Deben preverse los sucesos o situaciones que
obligarn a la exclusin de un sujeto y las causas
de posibles prdidas durante el seguimiento, sobre
todo en estudios de larga duracin. Hay que prepa
rar estrategias para minimizarlas y, si se producen,
recaptarlas o, como mnimo, anotar los motivos por
los que se han producido.
El tiempo de seguimiento debe ser lo suficiente
mente largo para permitir que aparezca el nmero su
ficiente de casos para conseguir la potencia estadstica
deseada, pero lo suficientemente corto como para no
crear graves problemas logsticos y de organizacin. Si
el objetivo es, por ejemplo, conocer si el tabaco es cau
sa de cardiopata isqumica, 3 meses de seguimiento
sera, sin lugar a dudas, un tiempo demasiado corto
para observar algn efecto, pero, por otro lado, un
seguimiento de varias dcadas puede ser demasiado
largo como para que los investigadores puedan man
tener el control de la cohorte de manera eficaz.
El intervalo entre las distintas visitas de seguimien
to depende de la enfermedad y debe ser lo suficien
temente corto como para detectar su aparicin. Las
visitas muy poco espaciadas en el tiempo pueden ser
69
Parte |2| Tipos de estudio
una molestia para los sujetos y provocar cansancio y
falta de inters, que pueden traducirse en prdidas
de seguimiento. Por otro lado, si entre visita y visita
transcurre mucho tiempo, el resultado puede ser
idntico.
Estrategias para reducir las prdidas
Para reducir el nmero de prdidas de seguimiento
suele ser til, al establecer los criterios de seleccin,
excluir a los individuos que es probable que se pierdan
por presentar determinados problemas de salud, por
que piensan cambiar de domicilio o por cualquier otra
razn. Adems, al comenzar el estudio debe recogerse
informacin que permita localizar a los individuos en
caso de que stos cambien de domicilio o fallezcan.
Los contactos peridicos con los individuos ayudan
a mantener el seguimiento, y tambin pueden ser
tiles para determinar con mayor exactitud el mo
mento en que aparecen los desenlaces de inters. Es
tos contactos pueden realizarse tanto telefnicamente
(mediante intentos repetidos, con llamadas por la
noche y durante los fines de semana, si es necesario)
como por correo electrnico o postal (p. ej., envos
repetidos en los que se adjuntarn tarjetas o sobres
con el franqueo pagado y la direccin impresa).
Para los sujetos con los que no se pueda contactar
por telfono o por correo, deben utilizarse otros pro
cedimientos, como contactar con amigos, familiares
o su mdico de cabecera, y determinar su situacin
mediante registros como el de mortalidad o altas
hospitalarias, realizar visitas personales, etc. La bs
queda de los individuos para realizar valoraciones
de seguimiento requiere, en ocasiones, perseverancia
y repetidos esfuerzos por mltiples mecanismos.
Ventajas y limitaciones
delos estudios de cohortes
En los estudios de cohortes se pueden calcular las
tasas de incidencia y el riesgo relativo, lo que supone
una ventaja en relacin con los estudios de casos y
controles, que tan slo permiten estimar el riesgo
relativo de forma aproximada pero no calcular las
tasas de incidencia.
La estructura de estos estudios asegura una ade
cuada secuencia temporal, ya que se sigue a los
sujetos desde la exposicin hasta la aparicin del
efecto o desenlace. Esta caracterstica tambin los
diferencia de los estudios de casos y controles, en
los que no siempre puede establecerse con seguridad
una adecuada secuencia temporal.
La medicin de la exposicin y de las variables
pronsticas tiende a ser ms exacta y completa que
70
en los estudios de casos y controles, ya que no de
pende, en la mayora de las ocasiones, de la memoria
del paciente ni est influida por la presencia de la
enfermedad, en especial cuando la informacin se
recoge de forma prospectiva. En los estudios retros
pectivos la calidad de la informacin depende de
los registros y de si stos se adecuan a los objetivos
del estudio.
Los estudios de cohortes permiten evaluar los efec
tos del factor de riesgo sobre varias enfermedades,
por ejemplo de la hipertensin arterial en relacin
con diferentes desenlaces cardiovasculares.
Los estudios de cohortes no son eficientes para
el estudio de enfermedades poco frecuentes, ya que
obligan a seguir a un nmero elevado de sujetos
durante un largo perodo de tiempo para observar
un nmero suficiente de casos de la enfermedad. De
todos modos, aunque la frecuencia de una enferme
dad sea muy baja en la poblacin general, puede ser
lo suficientemente elevada en grupos especiales que
hayan estado expuestos de forma intensa a un factor
de riesgo y, en consecuencia, puede llevarse a cabo
un estudio de cohortes en este grupo de poblacin
expuesto. Por ejemplo, aunque el mesotelioma es
una enfermedad muy poco frecuente entre la po
blacin general, es relativamente comn entre los
trabajadores de los astilleros, por lo que sera factible
realizar un estudio de cohortes con estos sujetos.
Ejemplo 7.6. Supongamos un estudio cuyo desenlace
de inters es la enfermedad coronaria. Se estima que su
incidencia en mujeres de 45 aos que presentan bajo
riesgo (presin arterial sistlica inferior a 110mmHg,
colesterolemia inferior a 185mg/dl, sin hipertrofia ven
tricular izquierda, no fumadoras y sin intolerancia a
la glucosa) es del 0,8% a los 6 aos. Esto significa que
para encontrar 10 casos se debera realizar el segui
miento de unas 1.250 mujeres con estas caractersticas
durante 6 aos.
Si, por el contrario, se selecciona un grupo de
hombres de la misma edad con alto riesgo (presin
arterial sistlica por encima de 180mmHg, coleste
rolemia superior a 310mg/dl, fumadores, con hiper
trofia ventricular izquierda y, adems, intolerancia
a la glucosa), la incidencia estimada es del 35,8%,
lo que implica que slo ser necesario realizar el
seguimiento de 28 sujetos con estas caractersticas
durante el mismo perodo de tiempo para encontrar
el mismo nmero de casos (Wilson etal, 1987).
Los estudios de cohortes prospectivos tampoco
son eficientes para el estudio de enfermedades con
un largo perodo de latencia, ya que obligan a un
seguimiento muy largo, lo cual, adems del coste y
esfuerzo que supone, puede aumentar las prdidas.

Los estudios de cohortes requieren un nmero
elevado de participantes y tienen un coste elevado.
Por estas razones, en general, slo se llevan a cabo
despus de que una hiptesis etiolgica haya sido
evaluada mediante un diseo de casos y controles.
Ejemplo 7.7. Un caso es el estudio sobre la utilizacin
de benzodiazepinas durante el primer trimestre de
embarazo y la aparicin del labio leporino y hendi
dura palatina en el recin nacido. Existe controversia
acerca del efecto que ejerce la ingestin de estos fr
macos sobre el aumento de hendiduras orales. Parte
de los resultados contradictorios nacen a raz de que
el diseo ms utilizado para evaluar esta hiptesis ha
sido el de casos y controles, en el que la informacin
sobre la exposicin se consigue de forma retrospectiva,
despus del nacimiento. En este caso, es muy posible
que las madres que hayan tenido un nio con fisura
palatina tiendan a recordar con ms exactitud su his
toria farmacolgica que las que no han padecido este
problema. En los estudios de cohortes, al obtener la
informacin sobre los medicamentos antes de que
la madre d a luz se evita este posible sesgo.
Siguiendo este razonamiento, Shiono y Mills (1984)
llevaron a cabo un estudio de cohortes. El problema
con el que toparon los autores fue que, despus de
seguir a 854 mujeres expuestas al frmaco, slo una
de ellas tuvo un recin nacido con la malformacin.
En el grupo no expuesto de 32.364 mujeres, slo 32
recin nacidos presentaron fisura palatina. Aunque es
cierto que no se produjo ningn sesgo de memoria,
no pudieron encontrar un resultado estadsticamente
significativo debido a que el tamao de la muestra
era insuficiente. Incluso si el riesgo relativo fuera de
3,0, la potencia de este estudio para encontrar esta
diferencia sera de un 50%.
Las principales ventajas y desventajas de los es
tudios de cohortes se resumen en el cuadro 7.1.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Estudios retrospectivos
decohortes
En los estudios retrospectivos de cohortes, tambin lla
mados estudios de cohortes histricas, el investigador
identifica una cohorte de sujetos segn sus caracters
ticas en el pasado, y reconstruye su experiencia de
enfermedad hasta un momento definido de tiempo en
el pasado ms reciente o en el momento actual.
La estructura de un estudio retrospectivo de cohor
tes es similar a la de un estudio prospectivo: se efecta
un seguimiento de un grupo de individuos a lo largo
del tiempo, en los que se miden las posibles varia
bles predictoras al inicio, y despus se determinan
Estudios de cohortes Captulo |7|
Cuadro 7.1 Ventajas y desventajas
de los estudios de cohortes
Ventajas
Permiten el clculo directo de las tasas
deincidencia en las cohortes expuesta
y no expuesta, y del riesgo relativo
de los expuestos en relacin con los no expuestos
Aseguran una adecuada secuencia temporal
(la exposicin al factor de estudio precede
a la aparicin del desenlace)
En los diseos prospectivos se minimizan
los errores en la medicin de la exposicin
Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo
sobre varias enfermedades
Desventajas
No son eficientes para el estudio
de enfermedades poco frecuentes
No son eficientes para el estudio de enfermedades
con un largo perodo de latencia
Los estudios prospectivos suelen ser de larga
duracin
Requieren un nmero elevado de participantes
Los estudios prospectivos tienen un coste elevado
los desenlaces que se producen. Por tanto, ambos
diseos permiten asegurar que la exposicin (fac
tor de riesgo) precede a la enfermedad o efecto. La
diferencia es que la identificacin de la cohorte, las
mediciones basales, el seguimiento y los desenlaces
ya se han producido cuando se inicia el estudio.
Un uso frecuente de este tipo de estudios es la
evaluacin de riesgos laborales, aunque se han uti
lizado con mltiples finalidades.
Ejemplo 7.8. Para evaluar la hiptesis de que la prdi
da del empleo conlleva una mayor morbilidad, Beale y
Nethercott (1986) realizaron un estudio retrospectivo
de cohortes. Obtuvieron un listado con el nombre y la
direccin de todos los empleados de una fbrica des
pedidos a causa de su cierre. La compaa proporcio
n, adems, la siguiente informacin: fecha de entrada
en la fbrica, horas de trabajo, tipo de ocupacin y el
departamento en el que estaba destinado cada uno de
los empleados. Para ser incluidos en el estudio deban
cumplir los siguientes requisitos: estar registrado con
algn mdico de la comunidad donde se realizaba
el estudio, haber trabajado como mnimo durante
4 aos antes del despido en la misma fbrica y tener una
jornada laboral superior a las 37 horas. Se excluy a
los individuos con una edad superior a 61 aos debido
a que su jubilacin estaba prxima.
71
Parte |2| Tipos de estudio

Los investigadores obtuvieron de las historias
clnicas el nmero de consultas de cada trabajador
durante los 4 aos previos al anuncio del cierre de
la fbrica y las visitas realizadas despus del des
pido. En ningn momento se entrevist o se recogi
informacin personal. Como grupo control se eli
gieron trabajadores de otras fbricas con caracters
ticas similares, que cumplan los mismos criterios
de inclusin, residan en la misma comunidad y no
haban sido despedidos.
En relacin con los estudios prospectivos, pre
sentan algunas ventajas relacionadas con el menor
tiempo necesario para su realizacin, y su consi
guiente menor coste.
En relacin con los estudios de casos y controles,
comparten la ventaja de no necesitar un largo pero
do de tiempo para identificar un nmero suficiente
de casos, pero se diferencian en que los sujetos son
seleccionados por su exposicin. Por tanto, si se
estudian exposiciones muy poco frecuentes, este
diseo puede ser una forma prctica de asegurar
que el nmero de sujetos expuestos es suficiente,
aunque requiere que est disponible la informacin
sobre la exposicin previa. La ausencia de este tipo
de informacin limita el nmero de situaciones en
que este diseo es factible. La principal limitacin
deestos estudios es que los investigadores carecen de
control sobre la calidad de la informacin.
Cuando la exposicin ha tenido lugar muchos
aos antes del inicio del estudio, su medicin puede
ser muy difcil y slo puede realizarse una clasi
ficacin en grandes grupos (sin poder diferenciar
los grados de exposicin), por lo que es probable
que aparezcan errores de medicin que sesguen la
aparente magnitud de la asociacin. Adems, al no
poder utilizar una clasificacin por diferentes grados
de exposicin, no puede evaluarse la existencia de
una relacin dosis-respuesta, que es un importante
criterio para inferir causalidad.
La naturaleza retrospectiva de la recogida de datos
tambin dificulta la medida de la aparicin de la en
fermedad. Dado que el investigador debe utilizar in
formacin recogida con otras finalidades, su calidad
puede no ser suficiente, lo que limita la realizacin
de este tipo de estudios. Adems, pueden existir pro
blemas adicionales en la recogida de informacin
sobre importantes variables de confusin. Por tanto,
los resultados de muchos estudios retrospectivos
difcilmente pueden considerarse definitivos por
abordar relaciones causales.

Bibliografa de los ejemplos

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employees nearing retirement
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