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LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

JN Trochu, JL Michaud, JF Godin

Objectifs pdagogiques

Connatre les indications et contre-indications de la transplantation cardiaque

Connatre les objectifs du bilan pr-greffe

Connatre les modalits essentielles de la surveillance du patient greff


- chiffres de survie 1, 5 et 10 ans chez ladulte
- connatre les principes du traitement immuno-suppresseur
- complications cardio-vasculaires et extra-cardiaques les plus
frquentes

Introduction

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les bta bloquants et la


spironolactone amliorent le statut fonctionnel et la survie des patients
insuffisants cardiaques, mais malgr ces progrs thrapeutiques, 50% des
malades en stade IV de la NYHA vont mourir dans lanne.
La transplantation cardiaque constitue une thrapeutique dexception,
propose certains patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale. Plus
de 3000 transplantation cardiaques ont t ralises dans le monde en 2000.
Les donnes du registre international (1982-2000) montrent chez les adultes,
une survie 1 an de 80%, 5 ans de 66% et 10 ans de 47%. Un an aprs la
greffe plus de 90% des patients ne signalent pas de limitation dans leurs
activits quotidiennes et plus dun tiers des patients ont repris une activit
professionnelle. Chez lenfant la survie est de 78% 1 an et 67% 5 ans, la
mortalit tant significativement plus leve chez les enfants greffs avant lge
dun an.
Cependant, la lourdeur, le cot de la transplantation ainsi que le faible
nombre de greffons disponibles imposent des critres de slection rigoureux.
Le succs de la greffe ne pourra tre assur qu'au prix d'une surveillance
centre sur la dtection du rejet, la recherche d'une dgradation du greffon
cardiaque, d'une complication infectieuse, noplasique ou iatrogne.
Le nombre croissant de transplants confronte quotidiennement le
mdecin gnraliste la prise en charge de ces patients en collaboration
troite avec les c e n t r e s de transplantation. La greffe cardiaque nchappe
pas cette vidence.
Indications et contre-indications : le bilan pr-greffe

Indications et tiologies

La greffe cardiaque se discute pour les patients :

- en insuffisance cardiaque svre, irrversible


- rsistante un traitement mdical optimal,
- au-del de toutes ressources thrapeutiques spcifiques mdico-
chirurgicales (geste de revascularisation, dfibrillateur implantable, etc.),
- les patients haut risque de mortalit un an,
- gs de moins de 65 ans. Aprs 60 ans, il faut prendre en compte les
pathologies associes susceptibles d'aggraver le pronostic et de contre-
indiquer la transplantation.

Les principales indications sont (donnes internationales 2000) :

- les cardiopathies ischmiques : 46 %


- les cardiomyopathies : 45%, surtout reprsentes par les cardiopathies
dilates primitives ou secondaires, plus rarement les cardiopathies
hypertrophiques ou restrictives.
- les cardiopathies valvulaires : 4 %
- la retransplantation : rare (2%).
- les autres cardiopathies sont rares (1%) : myocardite, dysplasie du
ventricule droit, atteinte myocardique post-chimiothrapique, cardiopathie
congnitale, sarcodose, etc.
- chez les enfants : <1 an, cardiopathies congnitales : 78% ; >1 an-17 ans,
cardiomyopathie : 65%

Contre-indications absolues

- lhypertension artrielle pulmonaire fixe non rversible aprs preuves


pharmacologiques. Elle expose au risque dinsuffisance cardiaque droite
aigu irrversible dans les heures qui suivent la transplantation.
- toute maladie noplasique volutive ou rcente de moins de 5 ans,
- les foyers infectieux volutifs non matriss,
- toute tare viscrale svre ou maladie volutive de mauvais pronostic
court terme.

Contre-indications relatives

Ces contre-indications sont fonction de leur gravit, de leur tiologie, de


lge du patient et de son ltat gnral.

- le diabte insulino-dpendant, selon le nombre et le type de complications


dgnratives,
- linsuffisance hpatique ou rnale ( transplantation combine rnale
possible),
- les pathologies digestives (ulcre volutif, colopathie, antcdents de
pancratite chronique, hpatites virales...),
- les atteintes pulmonaires (broncho-pneumopathies obstructives,
insuffisances respiratoires restrictives, squelles de tuberculose...).
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- linstabilit psychosociale (alcoolisme, toxicomanie, pathologies
psychiatriques) doit tre parfaitement value et prise en charge par le
rseau de soins (gnraliste, cardiologue, centre de greffe, psychologues,
associations, etc.).

Objectifs du bilan pr-greffe

- 1er objectif : vrifier l'absence d'autres solutions thrapeutiques


notamment chirurgicales (revascularisation) et optimiser le traitement
mdical
- 2me objectif : rechercher une contre-indication soit absolue soit relative
pouvant ncessiter un traitement pralable la transplantation
(cathtrisme cardiaque droit et tests hmodynamiques, bilan digestif, uro-
gnital, dermatologique, bilan stomatologique, O.R.L., bilan hpatique,
rnal, pulmonaire, neuro-psychiatrique, srologies virales et parasitaires
multiples, la recherche d'allo-anticorps anti-HLA, etc.). En cas durgence ce
bilan est rduit au minimum.
me
- 3 objectif : valuer le pronostic qui dterminera le moment de
l'inscription sur la liste d'attente.
- 4me objectif : prparer la transplantation : information et prise en
charge psychologique du malade et de son entourage

Pour comprendre :

Le pronostic est valu sur un faisceau darguments qui tient compte de l'atteinte
fonctionnelle (classe NYHA, dyspne, activits quotidiennes, choc cardiognique), de
l'anciennet des symptmes et de lvolutivit de la maladie (frquence et gravit des
pisodes de dcompensation), de limportance de l'altration de la fonction systolique
du ventricule gauche et droite, de la dilatation des cavits cardiaques et de la qualit
du remplissage ventriculaire ltude doppler, des mesures de la consommation
maximale d'oxygne l'effort (seuil trs pjoratif si le pic de VO2 est infrieur 14
ml/kg/mn), de l'lvation des pressions pulmonaires et de la prsence d'arythmie
ventriculaire svre. Cependant aucun de ces lments nest lui seul premptoire
pour linscription sur liste dattente et ltude de nouveaux marqueurs pronostiques fait
lobjet de travaux de recherches cliniques, et notamment ltude des paramtres
biologiques tmoignant de lactivation neuro-hormonale (comme par exemple le Brain
Natriurtic Peptide).

Inscription sur liste dattente de greffe et suivi pr-greffe

- Si l'indication est accepte, le patient est alors inscrit sur la liste d'attente du
centre transplanteur, son dossier administratif tant transmis
lEtablissement Franais des Greffes. Un patient ne peut tre inscrit que sur
une seule liste. Le patient peut tre stabilis par le traitement mdical,
autorisant un retour domicile en attendant la transplantation, ou en tat
hmodynamique instable ncessitant une hospitalisation en secteur de
soins intensifs, dpendant de drogues inotropes positives ou dune
assistance circulatoire mcanique.
- Avant la greffe, le rle des mdecins traitants est essentiel pour
rechercher la survenue de pathologies intercurrentes susceptibles de
retarder ou de contre-indiquer temporairement la transplantation
(complications infectieuses, ulcre gastrique...) qui seront
systmatiquement signales au centre de greffe.

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- Le suivi mensuel rgulier, par le centre de greffe, permet de dpister une
aggravation ou une amlioration et rvalue le degr d'urgence.

Le droulement de la Transplantation

Lappel

La proposition mane des chelons rgionaux et nationaux de lEtablissement


Franais des Greffes, seul organisme habilit cette activit. Il situe la place de
lquipe dans la liste des centres contacts et dclenche une mise en alerte de
lquipe de transplantation.

Acceptation du greffon

Elle se dcide aprs un change concis entre lquipe du receveur, celle du


donneur et la coordination. La qualit et la rapidit de la communication sont
indispensables, ce dautant plus que ltat du receveur et surtout celui du
donneur sont susceptibles de dgradation trs rapide. Groupe sanguin,
anticorps, srologies virales, appariement morphologique, sont vrifis. La
cause du dcs, lge et les facteurs de risque quil implique, lvaluation
hmodynamique, limportance du support inotrope et surtout lchographie
cardiaque sont indispensables.

Lorganisation de la greffe

Toujours complexe, elle implique les coordinations pour rguler le prlvement


multi-organes (reins, foie, cur, poumons, pancras ...) par des quipes
multiples aux localisations trs diverses rendant souvent ncessaire des
moyens de transport rapides comme lhlicoptre et lavion.
Lquipe du donneur prend en charge lorganisation du bloc opratoire et le
maintien en fonction des organes.
Lquipe du prlvement cardiaque est souvent rduite un seul chirurgien,
transport sur place avec le matriel de prlvement.

Le prlvement cardiaque

Dans un climat de parfaite entente avec les autres quipes de prlvement, le


chirurgien cardiaque est le dernier agir et sera le premier partir.
Si lexcision du cur et sa protection sont un acte simple, codifi et rapide,
lvaluation thorax ouvert peut tre un acte dextrme responsabilit, surtout
si ltat hmodynamique sest dgrad.
Le transport dans un liquide de conservation se fera en container rfrigr.

Transplantation

Lorganisation du bloc opratoire du receveur se synchronise sur celle du


donneur. Aprs prparation de lanesthsiste, la circulation extra-corporelle
autorise la rsection du cur du donneur, limplantation du greffon, sa mise en
charge progressive et son sevrage dfinitif de la circulation extra-corporelle.
Limmuno-suppression est commence. Le temps dischmie du greffon doit
tre le plus court possible et un dlai de six heures entre le clampage de laorte
du donneur et le dclampage de laorte du receveur est considr comme
maximal. Le plus souvent, ce geste chirurgical seffectue simplement.
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Cependant, la prsence dune assistance mcanique pr opratoire, une
hypertension artrielle pulmonaire, un saignement, une fonction mdiocre du
greffon, peuvent compliquer trs dramatiquement cette chirurgie.

Aprs la greffe

Surveillance postopratoire immdiate

- Risque de dfaillance du greffon (insuffisance cardiaque droite), traitement


les complications rnales et infectieuses bactriennes (plus souvent
broncho-pulmonaire ce stade, traitement antibiotique agressif).
- Surveillance de linitiation du traitement immuno-suppresseur dans des
conditions dasepsie rigoureuse.
- Dure totale du sjour hospitalier de 3 semaines 1 mois. Sortie pour un
centre de convalescence et de rducation leffort, tape indispensable
la rinsertion compte tenu de limportance de lamyotrophie pri-opratoire.
- Particularits du cur dnerv : tachycardie sinusale au repos, acclration
retarde leffort, absence de douleur angineuse.

Traitement immuno-suppresseur

La prvention du rejet fait appel un schma classique :

- Srum anti-lymphocytaire IV (Thymocyte) : durant les 3 5 premiers


jours,
- Corticostrodes : IV en pri-opratoire puis per os ds que possible avec
une dcroissance progressive
- Ciclosporine (Noral ou Sandimmun) : dbute le 3me jour ou plus tard
en selon la fonction rnale.
- Aziathioprine (Imurel) : per os ds la 24me heure
- Acide mycophnolique moftil (Cellcept) : indiqu en remplacement de
lazathioprine dans le traitement prventif du rejet
- Tacrolimus (Prograf) : en valuation dans le traitement prventif du rejet
en remplacement de la ciclosporine.

Une triple thrapie (corticodes, azathioprine ou acide mycophnolique


moftil, et ciclosporine) est donc poursuivie aprs la sortie des soins intensifs.
Au terme de 6 mois 1 an, en fonction du nombre de rejets, de la persistance
dun infiltrat lymphocytaire, de lexistence dune insuffisance rnale, dun
diabte, de complications carcinologiques ou infectieuses, limmuno-
suppression est diminue en recherchant le meilleur rapport tolrance/efficacit
en se basant sur les dosages de ciclosporine).

Surveillance ambulatoire

A court terme le pronostic est domin par le rejet et les infections, et


long terme par lathrosclrose acclre du greffon et les complications
noplasiques.
Le suivi est assur lors de consultations ou dhospitalisations de jour selon
un schma pr-dfini, avec un examen clinique, ECG, chocardiographie, un
bilan biologique et une biopsie endomyocardique.
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La surveillance a donc pour but :
- la dtection du rejet aigu grce lchocardiographie et les biopsies
endomyocardiques systmatiques,
- la recherche dune dgradation du greffon (ECG, chocardiographie),
- le dpistage des effets secondaires du traitement immuno-suppresseur
- la dtection de complications infectieuses, noplasiques.

Les complications cardio-vasculaires

Diagnostic et traitement du rejet aigu

Complication prcoce, plus rare aprs 6 mois de greffe, 17% des


hospitalisations la premire anne.

- Examen clinique pauvre, ECG, faible sensibilit : microvoltage des QRS,


troubles du rythme supra ventriculaire.
- Le diagnostic repose sur lchocardiographie (apparition danomalies du
remplissage auriculo-ventriculaire, les anomalies de la contractilit du
ventricule gauche sont tardives) et la biopsie endomyocardique (un score
de gravit tabli en fonction de limportance et de la diffusion de linfiltrat
lymphocytaire myocardique guide le traitement du rejet).
- Le traitement est bas sur ladministration de corticodes fortes doses par
voie intra-veineuse, voir de srum antilymphocytaire en cas de rsistance.

Hypertension artrielle du transplant cardiaque

LHTA du transplant cardiaque est trs frquente (prvalence 70%).

- origine multifactorielle mais domine par la ciclosporine


- peut tre responsable de complications cardio-vasculaires : AVC, et surtout
elle participe laltration de la fonction rnale, complication frquente de
la transplantation cardiaque.
- bi voir tri-thrapie anti-hypertensive est le plus souvent ncessaire.

Maladie coronaire du greffon

La maladie coronaire du greffon (ou athrosclrose acclre ou rejet


chronique) dont lincidence est estime 10% par an est le facteur limitant de
la transplantation. Elle est responsable dune mortalit et morbidit tardives
importantes. Sa frquence et son caractre souvent silencieux justifient une
surveillance par chocardiographie de stress et coronarographies
systmatiques.

- A la diffrence des lsions athromateuses localises, il sagit dun


paississement artriel coronaire intimal diffus proximal et distal, rendant les
gestes de revascularisation difficiles.
- Le plus souvent asymptomatique, dcouverte loccasion de
coronarographies ou dchocardiographies de stress, ou devant un tableau
dinsuffisance cardiaque globale, des pisodes darythmie, de mort subite
ou lors dinfarctus du myocarde indolore (diagnostic ECG)
- Traitement : prventif en corrigeant les facteurs aggravants habituels
domins par les dyslipidmies.
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- Les statines et le diltiazem ont dmontr une rduction significative de
lincidence de la maladie coronaire du greffon.
- Laspirine est systmatiquement administre.
- A un stade volu de la maladie le seul traitement radical consiste en la
retransplantation cardiaque. Dans le contexte actuel de pnurie de greffon,
ces indications sont alors lobjet de discussions collgiales au cas par cas.

Autres complications cardio-vasculaires

- panchement pricardique, parfois responsable de tamponnade post-


opratoire
- constriction pricardique
- cardiopathie restrictive
- dysfonction sinusale, plus rarement troubles du rythme.
- Les atteintes valvulaires chirurgicales sont exceptionnelles, mais des
insuffisances tricuspides secondaires une dilatation du ventricule droit et
surtout traumatique aprs biopsies endomyocardiques peuvent tre
importantes et avoir un retentissement clinique.

Complications extra cardiaques

Insuffisance rnale

Linsuffisance rnale est une complication frquente chez les


transplants cardiaques, dorigine multifactorielle, mais domine par la
nphrotoxicit de la ciclosporine et lhypertension artrielle. Le plus souvent
modre elle conduit parfois tardivement la dialyse ou la transplantation
rnale.

Infections

Principales complications au cours de la premire anne (20% des


causes)
- Les infections prcoces sont surtout bactriennes avec un fort tropisme
pulmonaire.
- Herps virus : (prcoces). Lacyclovir (ZOVIRAX) est prescrit
prventivement, couvrant la priode dimmuno-suppression importante.
- Cytomgalovirus (CMV) : (moyen terme). Ces infections peuvent tre
redoutables chez le transplant avec atteinte multi-organe possible. Le
mauvais appariement (donneur srologie ngative avec receveur
srologie positive) oblige une surveillance attentive (PCR CMV), un
traitement prventif et curatif (Cymevan) en cas dinfection avre.
- Epstein Barr Virus : responsable de mononuclose infectieuse et
potentiellement, de dveloppement de lymphme EBV dpendant.
- Infections fongiques et aspergillaires : compliquent le plus souvent les
infections bactriennes graves et prolonges.
- La toxoplasmose : les kystes peuvent se dvelopper dans les fibres
myocardiques. Un traitement prventif est ncessaire pendant quelques
mois en cas de receveur ngatif et donneur positif vis vis de ce parasite et
en cas dinfection avre, un traitement curatif plus lourd est prconis.

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En pratique

Lors du suivi ambulatoire passe la phase aigu, tout syndrome infectieux doit
tre pris en considration chez le transplant cardiaque, et entraner un bilan
dinvestigation : une infection O.R.L. ou urinaire est souvent asymptomatique,
une origine pulmonaire nest pas toujours facile mettre en vidence.
Selon la gravit du tableau, lattitude sera diffrente : un traitement domicile
peut tre dbut avec un bilan dinvestigation minimal (NFS, bilan
inflammatoire). Lquipe de greffe est prvenue, une adaptation du traitement
immuno-suppresseur peut tre recommande. Un traitement antibiotique de
" prsomption " est prescrit, large spectre avec une bonne diffusion tissulaire.
On vitera au maximum les antibiotiques interfrant avec le mtabolisme de la
ciclosporine. Lorsque les signes cliniques sont francs avec altration de ltat
gnral, si ltat fbrile saccompagne de signes cliniques inhabituels, ou si le
traitement prescrit prcdemment nest pas efficace, une hospitalisation au
centre de transplantation est alors imprative. Trs rapidement, sont effectus
diffrents examens, en particulier la recherche dune tiologie virale ou
bactrienne (fibroscopie bronchique par exemple). Le traitement immuno-
suppresseur est adapt.

Complications noplasiques

Complications du traitement immuno-suppresseur, elles justifient, avec les


complications rnales, dutiliser limmuno-suppression efficace la plus faible
possible en saidant de dosages sanguins rguliers de ciclosporine ou
tacrolimus.

- prvalence : 3% 1 an et 9 % 5 ans.
- les lsions cutanes reprsentent 30% 50% des cancers. Une
consultation dermatologique annuelle ainsi que les mesures de prvention
(viction solaire) sont systmatiquement ralises.
- les lymphomes induits par limmuno-suppression doivent tre aussi
redouts (29% des cancers 1 an).

Les dyslipidmies

- l'hypercholestrolmie est trs frquente aprs transplantation cardiaque, le


plus souvent associe une hypertriglycridmie. Elles sont impliques
dans le dveloppement de la maladie coronaire du greffon qui est, avec les
cancers, la cause principale des dcs long terme
- en plus du rgime hypolipmiant, les statines (risque de rhabdomyolyse)
seront choisies de prfrence aux fibrates et aux rsines
hypocholestrolmiantes, en raison de leur puissance daction et de leurs
effets bnfiques sur la survie.

Conclusion

La transplantation cardiaque reste un traitement dexception mais le


patient transplant cardiaque ne devrait pas tre considr comme un patient
part car la plupart de ses plaintes, en dehors de la priode postopratoire
prcoce, relve de la pratique mdicale gnrale.

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Il garde cependant une spcificit qui requiert des jalons pour sa
surveillance. Si certains vnements cliniques restent sans consquence dans
la population gnrale, ils peuvent faire courir au transplant un risque de
complication grave. La surveillance devra donc sattacher en priorit dtecter
les pisodes de rejet aigu, respecter la spcificit de la prise en charge des
pisodes infectieux, prvenir et dpister prcocement les signes de maladie
coronaire du greffon, dpister les complications noplasiques et limiter le
nombre et lintensit des autres complications iatrognes.
La surveillance du transplant cardiaque repose donc sur une
collaboration troite entre mdecins gnralistes, cardiologues et le centre de
transplantation. Cette prise en charge conjointe, non exclusive par le centre de
transplantation, est le garant dune bonne rinsertion du patient au sein de son
groupe familial, social et professionnel.