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Objectifs pdagogiques
Introduction
Indications et tiologies
Contre-indications absolues
Contre-indications relatives
Pour comprendre :
Le pronostic est valu sur un faisceau darguments qui tient compte de l'atteinte
fonctionnelle (classe NYHA, dyspne, activits quotidiennes, choc cardiognique), de
l'anciennet des symptmes et de lvolutivit de la maladie (frquence et gravit des
pisodes de dcompensation), de limportance de l'altration de la fonction systolique
du ventricule gauche et droite, de la dilatation des cavits cardiaques et de la qualit
du remplissage ventriculaire ltude doppler, des mesures de la consommation
maximale d'oxygne l'effort (seuil trs pjoratif si le pic de VO2 est infrieur 14
ml/kg/mn), de l'lvation des pressions pulmonaires et de la prsence d'arythmie
ventriculaire svre. Cependant aucun de ces lments nest lui seul premptoire
pour linscription sur liste dattente et ltude de nouveaux marqueurs pronostiques fait
lobjet de travaux de recherches cliniques, et notamment ltude des paramtres
biologiques tmoignant de lactivation neuro-hormonale (comme par exemple le Brain
Natriurtic Peptide).
- Si l'indication est accepte, le patient est alors inscrit sur la liste d'attente du
centre transplanteur, son dossier administratif tant transmis
lEtablissement Franais des Greffes. Un patient ne peut tre inscrit que sur
une seule liste. Le patient peut tre stabilis par le traitement mdical,
autorisant un retour domicile en attendant la transplantation, ou en tat
hmodynamique instable ncessitant une hospitalisation en secteur de
soins intensifs, dpendant de drogues inotropes positives ou dune
assistance circulatoire mcanique.
- Avant la greffe, le rle des mdecins traitants est essentiel pour
rechercher la survenue de pathologies intercurrentes susceptibles de
retarder ou de contre-indiquer temporairement la transplantation
(complications infectieuses, ulcre gastrique...) qui seront
systmatiquement signales au centre de greffe.
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- Le suivi mensuel rgulier, par le centre de greffe, permet de dpister une
aggravation ou une amlioration et rvalue le degr d'urgence.
Le droulement de la Transplantation
Lappel
Acceptation du greffon
Lorganisation de la greffe
Le prlvement cardiaque
Transplantation
Aprs la greffe
Traitement immuno-suppresseur
Surveillance ambulatoire
Insuffisance rnale
Infections
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En pratique
Lors du suivi ambulatoire passe la phase aigu, tout syndrome infectieux doit
tre pris en considration chez le transplant cardiaque, et entraner un bilan
dinvestigation : une infection O.R.L. ou urinaire est souvent asymptomatique,
une origine pulmonaire nest pas toujours facile mettre en vidence.
Selon la gravit du tableau, lattitude sera diffrente : un traitement domicile
peut tre dbut avec un bilan dinvestigation minimal (NFS, bilan
inflammatoire). Lquipe de greffe est prvenue, une adaptation du traitement
immuno-suppresseur peut tre recommande. Un traitement antibiotique de
" prsomption " est prescrit, large spectre avec une bonne diffusion tissulaire.
On vitera au maximum les antibiotiques interfrant avec le mtabolisme de la
ciclosporine. Lorsque les signes cliniques sont francs avec altration de ltat
gnral, si ltat fbrile saccompagne de signes cliniques inhabituels, ou si le
traitement prescrit prcdemment nest pas efficace, une hospitalisation au
centre de transplantation est alors imprative. Trs rapidement, sont effectus
diffrents examens, en particulier la recherche dune tiologie virale ou
bactrienne (fibroscopie bronchique par exemple). Le traitement immuno-
suppresseur est adapt.
Complications noplasiques
- prvalence : 3% 1 an et 9 % 5 ans.
- les lsions cutanes reprsentent 30% 50% des cancers. Une
consultation dermatologique annuelle ainsi que les mesures de prvention
(viction solaire) sont systmatiquement ralises.
- les lymphomes induits par limmuno-suppression doivent tre aussi
redouts (29% des cancers 1 an).
Les dyslipidmies
Conclusion
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Il garde cependant une spcificit qui requiert des jalons pour sa
surveillance. Si certains vnements cliniques restent sans consquence dans
la population gnrale, ils peuvent faire courir au transplant un risque de
complication grave. La surveillance devra donc sattacher en priorit dtecter
les pisodes de rejet aigu, respecter la spcificit de la prise en charge des
pisodes infectieux, prvenir et dpister prcocement les signes de maladie
coronaire du greffon, dpister les complications noplasiques et limiter le
nombre et lintensit des autres complications iatrognes.
La surveillance du transplant cardiaque repose donc sur une
collaboration troite entre mdecins gnralistes, cardiologues et le centre de
transplantation. Cette prise en charge conjointe, non exclusive par le centre de
transplantation, est le garant dune bonne rinsertion du patient au sein de son
groupe familial, social et professionnel.