IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM
No. Kode : B/IV/DAFTAR TILIK/2016
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
UPT
TILIK Berlaku
PUSKESMAS
Halaman :
AMPELGADING

N TIDAK
YA TIDAK
O KEGIATAN BERLAKU
A. Identifikasi secara Tidak langsung (Kotak Saran)
1. Apakah Penanggungjawab Program menerima kertas
saran dari Koordinator Administrasi dan
Manajemen (Admen) yang berhubungan dengan
Program ?
2. Apakah Penanggungjawab Program menandatangani
tanda terima penyerahan dari Koordinator
Admen ?
3. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan saran
kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/Sasaran Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
5. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
identifikasi kebutuhan dan tabulasi harapan
masyarakat/sasaran dengan metode?
6. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
7. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
8. Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menetapkan Rencana kegiatan
Program ?
1 Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
0. semua kegiatan ?
 B. Identifikasisecara Langsung dari Sasaran
a). Survey
1. Apakah PenanggungjawabProgram mempersiapkan
Instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
2. Apakah Penanggungjawab Program menetapkan
responden, lokasi dan waktu pengumpulan data ?
3. Apakah Penanggungjawab Program mendistribusikan
Instrumen ke sasaran melalui Bidan Desa ?
4. Apakah Penanggungjawab Program menerima Instrumen
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program Keslingdari Bidan
Desa ?
5. Apakah Penanggungjawab Program menandatangani
penyerahan Instrumen Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran dari Bidan Desa ?
6. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan hasil
instrumen kedalam Rekapitulasi data kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
7. Apakah Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi ?
8. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
9. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
1 Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
0. balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
1 Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
1. kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
1 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
2. Program menetapkan Rencana kegiatan
Program ?
1 Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
3. semua kegiatan ?
b). Temu muka/Telepon/SMS
1. Apakah Penanggungjawab Program Kesling/Bidan Desa
menerima informasi langsung dari
masyarakat/sasaran baik temu muka, telepon
maupun SMS ?
2. Apakah Bidan Desa mencatat informasi kebutuhan dan
 harapan masyarakat/sasaran Program ke dalam
buku Catatan Informasi ?
3. Apakah Bidan desa melaporkan informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran kepada
Penanggungjawab Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan
informasi kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat/Sasaran Program ?
5. Apakah Penanggungjawab Program memasukkan
informasi kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat/Sasaran Program ?
6. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
7. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
8. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
9. Apakah Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
1 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
0. Program menetapkan Rencana kegiatan
Program ?
1 Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
1. semua kegiatan ?

CR: %.

Kepala UPTD
Puskesmas Ampelgading

dr. Nikma Fitriasari

NIP. 198108032009042002