MINISTERIO DE SALUD DENGUE

OFICINA GENERAL DE Clsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)

EPIDEMIOLOGA FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( )Otro:_______________( )

Domicilio actual
Departamento Zona : [ ]
(especificar nombre)
Provincia
8

Va : [ ]
Distrito
(especificar nombre)
Localidad Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Int/Dep/Lote

Para los residentes de otros pases:

Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Anteriormente tuvo dengue?Si ( )No ( )
Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha viajado en los ltimos 10 das antes de enfermar?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ] A qu lugar?
Lugar probable de infeccin:
Departamento_______________________ Zona : [ ]
(especificar nombre)
Provincia___________________________
8

Va : [ ]
Distrito_____________________________
(especificar nombre)
Localidad___________________________ Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Int/Dep/Lote
Hay mosquitos del dengue (Aedes) en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
De dnde obtiene el agua que consume? Red ( ) Pozo ( ) Cisterna ( ) Otro: _____________ ( )
Almacena el agua de consumo domstico? Si [ ] No [ ]

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____

Fiebre [ ] Hematemesis (vmito con sangre) [ ] Palidez [ ]

Dolor de cabeza [ ] Gingivorragia (sangrado de encas) [ ] Piel fra y hmeda [ ]
Dolor de ojos [ ] Ginecorragia (sangrado vaginal) [ ] Pulso rpido y dbil [ ]
Dolor de cuerpo [ ] Hematuria (sangre en la orina) [ ] Alteraciones del sensorio [ ]
Dolor de huesos [ ] Ascitis (lquido en la cavidad abdominal) [ ] Diferencial de la PA < 20 mm [ ]
Dolor abdominal [ ] Derrame pleural [ ] Inapetencia (falta de apetito) [ ]
Erupcin cutnea [ ] Hipotensin ortosttica [ ] Hematocrito 20% ms de lo normal [ ]

Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
8
Prueba del lazo positiva o manguito [ ] Plaquetas < 100,000 [ ] Ictericia [ ]
Petequias [ ] Escalofros [ ] Diarrea [ ]
Epixtasis (sangrado nasal) [ ] Congestin nasal [ ] Nuseas y/o vmitos [ ]
Otro:
Hospitalizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] N Historia clnica : Fecha: ___/____/___
Recibi tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___

V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____

Muestra Establecimiento de Examen realizado Resultado Fecha de examen

Salud

Primera muestra: Cultivo [ ] Positivo: Si [ ] No [ ]

Sangre (fase aguda) PCR [ ] Reactivo: Si [ ] No [ ]
Serotipo:
Genotipo:

Suero (fase aguda) ELISA [ ] Ig M: (Ttulo):

Segunda muestra: [ ] Ig M: (Ttulo):

ELISA
Suero
El caso de dengue fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( ), si es S, especificar:
Nexo epidemiolgico:

VI. CLASIFICACION (Marque con una X )

Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]

Dengue clsico [ ] [ ]
Dengue hemorrgico [ ] [ ]
Con manifestaciones hemorrgicas [ ] [ ]
Sndrome de shock por dengue [ ] [ ]
Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado [ ]

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo Firma

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe

INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica