Patologia aparatului digestiv

CURS III AMG

SL Dr. Luminita Dobrota

 BOALA DIAREIC ACUT
Boala diareic acut
- Criterii de definire a diareei
- Clasificarea etiologic a diareei
- Patogenia bolii diareice acute
- Gastroenterita cu E. Coli
- Enterocolita cu Shigella
- Enterocolita cu Salmonella
- Enterocolita cu Campylobacter jejuni
- Enterocolita cu Yersinia enterocolitica
- Gastroenterita viral
- Diareea asociat cu infecii extradigestive
- Diareea prin greeli alimentare
Sindromul acut de deshidratare (SDA)
- Consecine fiziopatologice
- Deshidratarea hiperton
- Deshidratarea hipoton
- SDA 10%, tabloul clinic
- SDA 10%, tratament
Boala diareic acut

scderea consistenei scaunelor prin creterea coninutului apos;

creterea brusc a numrului scaunelor (accelerarea tranzitului) peste 3-5 /zi;
tulburarea transportului de ap i electrolii la nivel intestinal - element patogenic
central - consecine clinice;
durata
- forma acut cu maxim de evoluie de 2 - 3 sptmni;
- forma trenant/cronic
asociaz Sindrom de deshidratare acut (SDA) prin tulburri hidroelectrolitice i
acidobazice urmat de scdere n greutate;
forme clinice:

diaree acut simpl (uoar), SDA cu pierdere n greutate sub 5%;

diaree acut form medie, SDA 6 - 10%;

diaree acut form sever cu SDA peste 10%;

vrsta de sugar i copil mic (pn la 2 ani).

 Clasificarea etiologic a diareei
A. Infecii enterale:
Bacteriene:
- genul Salmonella netyphica (2000 serotipuri)/typhica: S. paratyphica, S.
paratyphica B i C i S. typhimurium;
- genul Shigella cu 4 subgrupe: Sh. Dyzenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei;
- Escherichia Coli;
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Aeromonas, Clostridium difficile i
perfringens, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus
Virale: rotavirus, adenovirus, astrovirusuri, agent Norwalk-like,
calcivirusuri, parvovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri: grupul Coxsackie
A17, A20, B2, grupul Echo i Polio;
Protozoare: Amoebiaza - Entamoeba histolytica, Lamblia giardia, Ascaris
lumbricoides, Cryptosporidium;
Fungi: genul Candida;
B. Infectii Parenterale:
- sepsis, infecie de tract urinar, otita medie, otomastoidita;
- evoluia diareei este condiionat de boala de baz.
C. Greeli alimentare: greeli n diversificare;
D. Malnutriia protein caloric, Deficite Imune:
hipogamaglobulinemie dobndit, deficit selectiv de IgA,
Hipoplazie timic, SIDA;
E. Boala inflamatorie intestinal: B. Crohn, colita ulceroas,
enterocolita necrozant a nou-nscutului, enterocolita
pseudomembranoas;
F. Intolerane alimentare: intolerana la proteina Lv,
intolerana la proteina din soia, gastroenteropatia alergic.
Forme clinico-etiologice gastroenterita cu E. Coli
E. Coli gram negativ component al microflorei intestinale;
se identific 6 tipuri patogene: cu factori de virulen - producere de
toxin, aderen, invazie, codificai genetic prin plasmide.
E. Coli enteropatogen (EPEC):
- 14 serotipuri care determin diaree neonatal sever, endemic cu
mortalitate ridicat la nou nscui i sugari;
- mecanismul patogenic include aderena cu modificarea ultrastructurii
fixare i distrugere, inclusiv a microvililor;
- susceptibilitatea crescut a sugarilor are ca explicaie - IgM nu se
transfer de la mam la ft;
- sugarii alimentai natural (IgA colostru i LM previne aderarea) sunt
imuni la E. Coli patogen;
- clinic - diaree apoas la nou nscut, sugar i copil pn la 2 ani.
 E.Coli enteroinvaziv (EIEC):
- cauz rar de sindrom dizenteriform - tenesme, febr, crampe, scaune
diareice cu polimorfonucleare numeroase i hematii;
- toxina este Shiga-like i determin epidemii hidrice i alimentare.
E.Coli enterotoxigen (ETEC):
- clinic, determin diaree apoas prin contaminarea unor alimente;
- cazuri sporadice, dar i epidemii;
- nvinge bariera acid gastric, colonizeaz suprafaa enteral, nu
penetreaz, nu sunt leziuni, nu determin bacteriemie;
- colonizarea se realizeaz prin proteine cu antigenitate specific de pe
suprafaa celulei bacteriene = pili, fimbrii, antigene de aderen;
- enterotoxina este similar toxinei v. cholerae - toxina TL, TS;
- incubaie 24 - 48 ore, diaree apoas, crampe i meteorism, vrsturi cu
SDA moderat sau sever.
 E. Coli enterohemoragic (EHEC):

- toxina Shiga-like care determin epidemii alimentare (hamburger)

manifeste prin diaree sanghinolent, febr, frison, vrsturi;

- sindromul hemolitic-uremic, purpura trombotic trombocitopenic;

- risc - sub vrsta de 5 ani, n colectiviti.

E. Coli enteroagregant (EAEC): mecanismul este aderena

agregant cu diaree apoas i form persistent.

E. Coli difuz aderent: diaree acut i persistent.

Enterocolita cu Shigella
- gram negativ, familia Enterobacteriacae cu 4 subgrupe majore: A. Sh.
dysenteriae, B. Sh. Flexneri, C. Sh. Boydii, D. Sh. Sonnei;
- localizarea leziunilor - ileon terminal i colon;
- mecanism patogenic - penetrare mucoas, multiplicare n interiorul
celulei epiteliale, extindere n suprafa, rar penetreaz complet, iar
bacteriemia este prezent la malnutrii i imunodeprimai - abcedarea
criptelor este element predominant;
- epidemiologie - afecteaz frecvent grupa de vrsta 6 luni - 5 ani, calea
de transmitere este direct, de la persoana bolnav, dar i prin
alimente - lapte, ngheat;
- enterotoxina Shiga are o varietate de efecte - citotoxicitate fr
activarea adenilat ciclazei, neurotoxicitate i enterotoxicitate, cu
secreie de ap i electrolii;
 Tabloul clinic:
- durere abdominal colicativ, febr, scaune de volum mic
piomucosanguinolente (1/3 din cazuri) - iniial scaune apoase
(enterotoxina), apoi n ziua a 3 5-a tenesme, scaun
sanghinolent;
- manifestrile neurologice pot preceda manifestarea digestiv prin
convulsii, febr, meningism prezente la debut;
- trombocitopenia, reacie leucemoid;
- artrita la 2-3 spt. de la debut la pacieni HLA B27.
Tratament:
- reechilibrare hidroelectrolitic - tratamentul specific indiferent de forma
clinico-etiologic;
- msuri terapeutice generale pentru cazurile care prezint meningism,
convulsii n context febril;
- tratamentul cu antibiotice - recomandat formelor moderate i severe;
- formele uoare sunt autolimitate;
- se utilizeaz antibiotice care se absorb la nivel intestinal:
- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi n 4 prize, timp de 5 zile,
considerat medicaie de elecie - cu rezerva rezistenei mediate
de plasmide;
- Biseptol-Trimetoprim,10 mg/Kc/zi, 5 zile;
- Chinolonele - 30 mg/Kc/zi, la 12 ore: Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Norfloxacin, Acid Nalidixic (Negram).
 Enterocolita cu Salmonella
gram negativ din familia Enterobacteriaceelor;
epidemiologic - transmitere prin alimente contaminate prin intermediul
insectelor, mini murdare, fecale i obiecte contaminate;
modelul patogenic este cel enteroinvaziv;
5 sindroame clinice:
1. gastroenterite uoare cu SDA - greuri, vrsturi, durere
abdominal, diaree sanguinolent i colit, la 75% din cazuri;
2. bacteriemie cu sau fr gastroenterit, endocardit, artrit,
SIDA - forma recurent de bacteriemie cu Salmonella;
3. febra tifoid +/- gastroenterita determinat de S. typhi,
paratyphi;
4. infecii localizate: meninge, oase, articulaii, abcese, colecistit;
5. starea de purttor asimptomatic cu germen n vezica biliar.
Tratament:
- antibioterapia nu se recomand-motivat de creterea rezistenei
tulpinilor i imposibilitatea eradicrii infeciei;
- cazuri netratate-eradicare spontan-evoluie autolimitat;
- pentru formele severe de boal se recomand antibioterapie:
- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi, timp de 10 - 14 zile;
- Trimetoprim, 8 mg/Kc/zi, timp de 14 zile;
- Quinolonele (Ciprofloxacin), Cloramfenicol, 40 mg/Kc/zi, 14
zile.
 Gastroenterita viral
- rotavirus este agentul cel mai frecvent implicat (30 - 40%) n diareea
acut la copil;
- adenovirus enteric, calicivirus, inclusiv v. Norwalk, astrovirus;
- rspndire pe cale fecal-oral/sezonier, mai frecvent n sezonul rece,
sugarul i copilul mic frecvent afectai;
- clinic - diaree apoas cu deshidratare prin pierdere de ap i electrolii,
vrsturi, uneori ca prim simptom, cu o durat de 5 - 7 zile;
- la nivel enterocitar distrugerea marginii n perie insuficien
dizaharidazic i intoleran secundar la lactoz;
- diagnostic - test ELISA - detectarea antigenului viral n scaun;
- terapie - reechilibrare hidroelectrolitic cu sruri de rehidratare sau
parenteral.
 Diareea asociat cu infecii extradigestive -parenteral
diaree cu evoluie trenant la sugari i copil mic, asociat deficit
ponderal, anorexie;
infecii acute respiratorii, otite, infecii de tract urinar;
asocierea infeciilor de ci respiratorii superioare i gastroenterita poate
fi explicat ca fiind determinat de virusuri cu tropism respirator i
intestinal adenovirus.
Diareea prin greeli alimentare
cantitativ - supraalimentaia, n primele 3 luni de via, cu agitaie, colici
abdominale, diaree de tip osmotic;
calitativ - trecerea brusc de la un preparat - formul adaptat sau LM
la administrarea de Lv, formule de lapte n concentraie
necorespunztoare cu vrsta, introducerea de alimente noi.
 Sindromul de deshidratare acut - SDA
Definiie: Manifestare clinico-biologic sever aprut ca urmare a
pierderilor n timp scurt (1-2 zile) a unei mari cantiti de ap i
electrolii.
Etiologie:
1. Creterea excesiv a pierderilor pe cale:
digestiv, prin diaree i vrsturi;
urinar, n diabet zaharat, diabet insipid, insuficien renal
cronic, insuficiena corticosuprarenal cu sindrom de pierdere de sare
- deficit de 21 hidroxilaz;
cutanat - transpiraie abundent, hipertermie, arsuri;
pulmonar - polipnee, hiperventilaie;
febr - pierderea de ap crete cu 0,1 ml/Kc/or pentru fiecare
grad n plus peste 37C.
2. Suprimarea aportului de ap i electrolii prin: anorexie, vrsturi,
malformaii buco-faringiene i imposibilitatea alimentrii.
 Consecine fiziopatologice
Pierderile de ap i electrolii sunt izotone fa de plasm.

Formula Darrow Vialatte

- este util n aprecierea pierderilor i a necesarului n reechilibrarea HE;
- pierderi electrolitice n mEq la 100 g scdere ponderal sunt:

vrsturi Na,10 mEq K, 2 mEq Cl,10 mEq

diaree Na, 6 mEq K, 6 mEq Cl, 6 mEq
febr Na, 2 mEq K, 2 mEq Cl, 2 mEq

Forme de deshidratare n raport cu pierderile de ap i electrolii:

1. Deshidratare hiperton, Na seric > 150 mEq;
2. Deshidratare izoton, Na seric = 130 - 150 mEq;
3. Deshidratare hipoton, Na seric < 130 mEq.
 Deshidratarea hiperton - semne clinice i biologice
sete vie;
consistena de coc a tegumentelor;

colaps tardiv;

oligurie precoce;

manifestri neurologice precoce: iritabilitate, convulsii;

hipertermie;

hipernatremie;

stop respirator.
 Deshidratarea hipoton - semne clinice i biologice
refuzul lichidelor - absena setei;
pliul cutanat persistent, ochi nfundai n orbite, fontanela
deprimat;
colaps rapid;
hipotonie, apatie, com tardiv;
normo- sau hipotermie;
oligurie tardiv;
hiponatremie i acidoz metabolic;
colaps vascular deces.
 Sindromul acut de deshidratare 10% - Tabloul clinic
Debut brusc sau cu prodrom de ore sau zile - anorexie, febr, vrsturi,
agitaie, stagnare sau scdere ponderal;
Perioada de stare - stare general alterat, febr, sete sau refuzul
lichidelor, tegumente palide cu cianoz p.o.n., elasticitatea
tegumentelor disprut, pliul cutanat persistent, turgorul flasc sau cu
aspect de coc, tegumente i mucoase uscate, buze uscate:
FA deprimat, facies suferind, ncercnat, ochi nfundai n
orbite, cornee opacifiat;
Tahicardie, respiraie superficial sine materia, de tip acidotic;
Somnolen, com sau agitatie, convulsii;
Oligurie;
Hepatomegalie, abdomen escavat sau meteorizat;
Scdere ponderal cu peste 10%.
 Echilibrul acido-bazic
HCO3=acidoz metabolic; pCO2=compensare respiratorie;
pCO2=acidoz respiratorie; HCO3=compensare renal;
pCO2=alcaloz respiratorie; HCO3=compensare renal;
HCO3=alcaloz metabolic; pCO2=compensare respiratorie;
micrometoda ASTRUP: pH 7,35 - 7,45; pCO2 40mmHg; EB +/-2

Investigaii de laborator n SDA

ionograma seric: Na+, K+, Cl-, Ca++;
parametrii Astrup (pCO2, pH, EB, BS);
HLG, Ht, Proteinemie (hemoconcentraie);
glicemie;
uree, creatinin, ac. uric, rezerva alcalin, ex. urin;
coprocultur, coprocitogram, rotavirus, hemocultur, urocultur;
VSH, PCR, fibrinogen;
radiografie pulmonar;
puncie lombar (LCR).
 Sindromul acut de deshidratare 10% - tratament
Obiective:
1. Tratament patogenic: combaterea colapsului hipovolemic,
reechilibrare HE i AB, combaterea suferinei nervos centrale
i a IRA funcionale;
2. Tratament etiologic: +/- antibioterapie i.v.;
3. Tratament dietetic: realimentare cu preparate dietetice;
4. Combaterea CID, hipocalcemiei postacidotice;
5. Tratament simptomatic - hipertermie, meteorism;
6. Terapia de recuperare a handicapului biologic asociat -
anemie, malnutriie.
 Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-
bazic

Etapele reechilibrrii sunt:

1. Umplerea patului vascular n primele 15 - 30 minute i se
recomand:
sol. cristaloide: Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc rapid p.e.v. sau
cu seringa;
cantitatea de soluie = G (Kg) x % scdere n greutate;
Nu se recomand soluii coloidale tip Dextran, Macrodex,
plasm pentru c soluiile pierdute sunt cristaloide i
izotone.
2. Corectarea acidozei metabolice la pH < 7,10
se administreaz NaHCO3 8,4% sau 4,2% n pri egale cu glucoz 5%;
cu Astrup, ml NaHCO3 = EB x G (Kg) x 0,3;
fr Astrup, 1 - 3 - 4 mEq/Kc, timp de o or.

3. nlocuirea pierderilor de ap i electrolii:

apa - exprimat prin pierderile %, grad de SDA;
ex. SDA 10% pierderi = 500 ml la greutatea sugarului de 5 Kg;
necesarul de electrolii - dup ionograma seric:
(Na ideal - Na actual) x G (Kg) x 0,6 = mEq Na;
(Ki - Ka) x G (Kg) x 0,3 = mEq K;
necesarul de electrolii (fr ionogram) dup formula Darrow Vialatte
(pierderi + necesar zilnic).
4. Acoperirea necesarului de ap i electrolii

5. nlocuirea pierderilor ulterioare

6. Restabilirea compoziiei lichidului intracelular:

K = 2 - 4 mEq/Kc/zi, timp de 5 - 10 zile;

Ca i Mg prin administrare de soluie oral.

 Soluii electrolitice
NaHCO3 8,4%, 1ml = 1 mEq, iar 4,2% semimolar, 2ml = 1
mEq;
NaCl 5,85%, 1ml = 1mEq Na i se administreaz 3 - 6 mEq/ Kc;
NaCl 9%o, ser fiziologic, 6,5 ml = 1 mEq Na;
KCl 7,45%, 1 ml = 1 mEq K;
1- 3 mEq/Kc K din soluia KCl 7,45%, se introduc n flacon
dup reluarea diurezei;
Ca gluconic 10%, 2 mEq/Kc, 2 ml = 1 mEq;
Sulfat de Mg 20%, 1mEq/Kc, 0,3 ml = 1 mEq.
 BOALA DIAREIC ACUT
RECOMANDRI DE DIET
REALIMENTAREA PRECOCE

Realimentarea precoce
- Rehidratarea oral
- Realimentarea precoce
- Realimentarea clasic
 Rehidratarea oral
Recomandare:
tratamentul dietetic al bolii diareice acute fr SDA sau cu SDA
form uoar i medie, unde tolerana digestiv este bun;
este metod simpl, comod i ieftin.
Obiective:
aport de electrolii care s acopere pierderile Na, K, Cl;
prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat;
stimularea absorbiei enterale de Na prin aport de glucoz;
aport caloric precoce;
respectarea osmolaritii intraluminale.
 Rehidratarea oral
Compoziia srurilor de rehidratare oral:
Preparatul GESOL
NaCl 3,5 g
Bicarbonat Na 2,5 g
KCl 1,5 g
Glucoz 20 g
pentru 1 litru ap sau MO (mucilagiu de orez).

A. Rehidratarea oral - n primele 4 (max 6) ore de terapie dietetic;

primele 4 ore (IOMC) 50 - 100 ml/Kc n funcie de forma clinic,
apoi dup 4 ore se adaug 50 ml/fiecare scaun < vrsta de 2 ani
i 100 ml/scaun > vrsta de 2 ani.
B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictiv):
sugarul alimentat natural/mixt - continu alimentaia cu LM +
50 -100 ml ntre mese pentru fiecare scaun emis sau 10 ml/Kc i
scaun emis.
sugarul alimentat artificial - dieta cu gesol 75 ml/Kc n primele 4
- 6 ore, apoi la sugarul < 5 luni n ziua I lapte 1/2 cu MO 3%, n
ziua II lapte 2/3 cu MO 3 %, iar ziua III Lv integral;
sugar > 5 luni n ziua I - III carne mixat, orez, BV, fructe i
legume, iar din ziua IV se introduce laptele;
sugarul alimentat artificial i diversificat - 4 ore GESOL, apoi
Lapte praf adaptat sau parial adaptat/Lv/lapte dietetic 40 - 50 %
din masa cu alimentul de tranziie, DO 5%, SM 50%, Arobon,
Ceratonia, OP+BV, SM + Carne mixat, mr, banan.
 Realimentarea precoce
Avantaje:
aport proteic i caloric precoce;
permite refacerea enterocitului; stimuleaz secreia pancreatic;
ameliorarea absorbiei apei i a Na ca urmare a prezenei n lumen a
AA i glucozei; reduce riscul nrcrii.
Dezavantaje:
scaune frecvente;
risc crescut de alergie alimentar - ptrund n circulaie particule
proteice incomplet digerate;
risc de evoluie ulterioar cu intoleran tranzitorie la lactoz;
alimente nedigerate/neabsorbite cresc osmolaritatea coninutului
intestinal.
Recomandare:
diluarea laptelui n realimentarea precoce;
preparatele dietetice hipolactozate se administreaz n cazul reapariiei
scaunelor la introducerea laptelui primit anterior, iar pH-ul scaunelor
este acid.
 Realimentarea clasic restrictiv
A. Sugarul alimentat natural: se suprim alimentaia cu LM 12-24
ore.

dieta hidric, 6 - 12 ore: sruri de rehidratare, Gesol 100-150

ml/Kc;

dieta de tranziie, 12-24 ore: SM 30% sau 50%, MO 3 - 5%,

150 - 200 ml/Kc, iar dup 24 - 36 ore

se reia alimentaia la sn progresiv, cte 2 - 3 minute la fiecare

mas/zi completnd cu SM/MO;

mas complet de LM dup 4 - 6 zile.

 Realimentarea clasic restrictiv
B. Sugarul alimentat artificial i diversificat:
dieta hidric, 6 - 12 ore - ceai cu gesol;
dieta de tranziie, 24 ore - MO 5% i SM 50%;
realimentarea cu 20 - 30 ml lapte praf/Lv/mas, cu cretere
progresiv i completare cu alimentul de tranziie, dup 36 ore
se recomand OP + BV, SM + Carne mixat, cereale, mr,
banan, apoi lapte;
preparat delactozat - parial delactozat, introdus progresiv +
MO/SM pn la mas complet, apoi progresiv se introduce
laptele primit anterior;
durata: 5 - 7 zile.