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NDICE
I. EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 12 XVII. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE 147
III. INICIO DE TARV CON IP 34 XIX. PROFILAXIS POST-EXPOSICION NO OCUPACIONAL (ENO) 166
V. SINDROME RETROVIRAL AGUDO 48 XXI. TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC 185
XII. ADHERENCIA AL TARV 120 XXVIII.TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HBV Y HCV 248
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
INTRODUCCIN
Otro tema que no quisimos dejar de lado es el manejo de las parejas sero-
discordantes, dado la importancia progresiva que ha ido adquiriendo.
Por ltimo, nos es grato poder llegar a todos aquellos profesionales que
trabajan en la temtica de SIDA y ETS y alcanzarles la experiencia y las
novedades vertidas en este acotado contenido.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
B. Evaluacin clnica: La misma debe ser completa evaluando todos los Estudios complementarios:
parmetros vinculados a su enfermedad y otros antecedentes personales. Laboratorio general: hemograma completo, VSG, hepatograma,
El interrogatorio debe incluir: urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipdico, albuminemia.
Fecha probable de seroconversin: ya sea por situaciones de riesgo, Al inicio del TARV agregar ac. rico, amilasemia.
estudios previos negativos o datos clnicos como fiebre prolongada, Se pedir en la primer consulta, al iniciar TARV, 2 veces al ao o
adenopatas, ulceras orales etc. que orienten al diagnstico de un cada vez que se considere necesario.
Sndrome Retroviral Agudo. Serologas: sfilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serol
Sexualidad. gico); hepatitis A (HAV IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo,
Adiccin a drogas: para orientar sobre su tratamiento. solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV solicitar HBs
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Ac cuantitativo y ELISA para HCV.
Antecedentes de hepatitis virales. La VDRL se repite una vez al ao y el resto de las serologas si fuesen
Alcoholismo: dem. negativas se considerar su repeticin segn el riesgo del paciente
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
por ejemplo HCV en adictos a drogas se repetir peridicamente. Examen ginecolgico y PAP: se realizar al momento del diagnsti-
CD4: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar el tratamien- co y se repetir anualmente.
to y se repite cada 3 a 6 meses para la evaluacin de respuesta PAP anal: dado el aumento de la frecuencia de displasia y cncer
teraputica o para seguimiento en no tratados.. anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o anal
Carga viral: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar TARV. se debe considerar realizar esta prctica peridicamente sobre todo
Luego de iniciar tratamiento repetir a las 4 a 6 semanas, luego se re- en individuos con antecedentes de condilomas.
pite cada 3 a 6 meses para evaluar respuesta al tratamiento o para
seguimiento en no tratados. Laboratorio Inicial c/ 3 4 C/12 Inicio TARV
Test de resistencia: este estudio es costo efectivo al momento del meses meses
diagnstico en regiones con transmisin de resistencia primaria General x* X X
mayor al 5% por lo que es importante evaluar su utilidad en cada
Serologas
x ** x (repetir
regin en particular. En la Ciudad de Buenos Aires hay al menos 3 si fueron
estudios que muestran que se superan estas cifras en pacientes de negativas)
la Ciudad y el conurbano. En el caso de embarazadas e infeccin Rx de trax x
aguda se recomienda solicitarlo como as tambin en casos de fra-
Ex. Oftalmolgico x ***
caso virolgico.
HLA-B 5701: El test de hipersensibilidad a abacavir debe realizarse Ex.ginecolgico/ x X
siempre que sea posible antes del inicio de tratamiento con esta dro- proctolgico
ga. Un estudio realizado en Argentina mostr una prevalencia del 4%. Ecografa abdominal x ****
Reaccin de Mantoux: se solicitar a todo paciente en la primera Recuento de CD4 X X X
consulta. En caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 se
Carga viral X X X
repetir cuando supere esta cantidad.
Dado que nuestro pas tiene una prevalencia importante de tuber- Test de resistencia x***** x*****
culosis se sugiere repetir el test anualmente. Inmunizaciones x******
Se considera positivo a 5 mm. Test de embarazo x
Radiografa de trax: se evaluar segn criterio clnico. Se sugiere (si se inicia EFV)
solicitar en todo paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermeda- HLA-B*5701 X*******
des pulmonares, de contacto con TBC o cuando se considere necesario.
Ecografa de abdomen: se solicitar cuando sea necesario. (*) Hemograma/ plaquetas, VSG, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipdico,
albuminemia. Al inicio del TARV agregar ac. rico, amilasemia.
Examen oftalmolgico: se solicitar en todo paciente con menos de (**) Serologa para: sfilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serolgico); hepatitis A (HAV
100 CD4 y se repetir cada 6 meses hasta que supere los 200 CD4. IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo, solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV
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II
INICIO DE TARV
solicitar HBs Ac cuantitativo; hepatitis C ( HCV Ac). Las presentes recomendaciones para el uso racional del TARV se formulan
(***) Segn CD4: Con sintomatologa o con CD4 < 100 cel/mm3. Mnimo cada 6 meses. teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, surgidos de la in-
(****) Servir para comparar nuevas imgenes tales como: adenopatas, lesiones hipodensas y/o
hiperecognicas, etc. En caso que el paciente desarrolle sntomas de enfermedades diseminadas vestigacin bsica y de los estudios clnicos cuyos resultados han sido co-
tales como micobacteriosis, micosis, y/o tumores. municados al momento de la aprobacin del presente documento. Deben
(*****) Evaluar en inicio de tratamiento, embarazo y siempre en infeccin aguda y fracaso virolgico. interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:
(******) Ver captulo respectivo de estas recomendaciones.
(*******) Siempre que sea accesible y se requiera tratamiento con Abacavir. Los pacientes con HLB-
A5701 negativo, no tendran riesgo de hipersensibilidad severa a esta droga. Los representantes de la Sociedad Argentina de Infectologa han
procurado reflejar el estado del arte en la materia, asumiendo que
el mismo es un proceso de continuo cambio y reevaluacin, por lo
BIBLIOGRAFA
que recomienda la revisin peridica de estas recomendaciones.
1. Madge S, Matthews P, Sing S et al. HIV in Primary Care. For Medical Foundation for AIDS & Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso conti-
Sexual Health 2nd ed. 2011 nuo de replicacin del HIV que se verifica tanto en plasma como
2. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. 2011. http://www.hivguidelines.org/wp-
content/uploads/primary-care-approach-to-the-hiv-infected-patient-posted-09-27-2011.pdf en el sistema linforreticular, adems de otros compartimientos
3. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por VIH. 2007 SADI. orgnicos.
http://www.sadi.org.ar/files/HIV2007. Esta replicacin continua genera a su vez un progresivo deterioro
del sistema inmune reflejado en la cada de los valores absolutos
y relativos de los linfocitos CD4, marcadores principales (aunque
no nicos) del compromiso inmunolgico.
El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadsticamen-
te con la aparicin de enfermedades oportunistas (infecciones
y/o tumores). Algunas de estas enfermedades oportunistas no
tienen tratamiento efectivo, otras disponen de tratamiento su-
presivo, en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en
el tiempo, con niveles diversos de toxicidad e interacciones medi-
camentosas, generadoras potenciales a su vez de morbimortali-
dad adicional.
La infeccin por HIV no tratada precozmente se asocia con al-
tos niveles de inflamacin y de activacin de clulas T, eventos
asociados con el riesgo de progresin de la enfermedad indepen-
dientemente de los valores plasmticos de carga viral y del con-
teo perifrico de CD4.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia anti- ria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta oportuna
rretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro por parte de las personas que conviven con el virus. Una amplia
inmunolgico (descenso de CD4) y/o replicacin viral activa de- proporcin de los infectados desconoce su situacin, por lo que
tectable en plasma, el acceso universal a estas determinaciones no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervencin tem-
de laboratorio es una condicin fundamental para la toma de prana, por ello es necesario intensificar las campaas de informa-
decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas cin a la comunidad, alentando no slo a evitar las conductas de
de tratamiento. riesgo, sino tambin a la consulta temprana por parte de quienes
El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la mxima su- pudieran considerarse expuestos al contagio, facilitando el acceso
presin de la replicacin viral (medida a travs de la carga viral) y a las pruebas de tamizaje. Recordar la importancia de realizar se-
mantener este nivel de supresin por el mayor perodo de tiem- rologa para HIV en embarazadas (Ley No: 25.543).
po posible. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sera Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema
lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral por debajo de para ese paciente, considerando que el primer esquema ser el
la deteccin de los mtodos ultrasensibles (< 200 cop/ml por el que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscado de mante-
Cobas Taqman automatizado Ampriper o < 50 cop/ml por el Co- ner la viremia por debajo de los lmites de deteccin de los mto-
bas Taqman manual). dos ultrasensibles.
Para ello, el uso combinado de drogas es la opcin ms efectiva. Los programas de educacin mdica y las campaas de pre-
Es la eficacia de un rgimen y no el nmero de medicamentos vencin deben incluir explcitas referencias a la inexistencia de
que lo componen el concepto relevante. evidencias que establezcan la equivalencia entre carga viral no
Dado el carcter continuo del proceso de replicacin viral, y la detectable y negativizacin o curacin. De igual manera, debe
elevada tasa de mutacin espontnea que presenta el HIV, toda destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con carga viral
interrupcin del tratamiento debe considerarse como de alto no detectable deben considerarse potencialmente infectantes,
riesgo de seleccin de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisin por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compar-
continua y sin interrupciones de la medicacin antirretroviral tido de instrumentos punzo-cortantes (ej. agujas, jeringas), no
es una condicin imprescindible para dificultar la expresin de debe ser abandonado en caso alguno.
este fenmeno biolgico. En igual direccin, la educacin del pa- El diseo del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efec-
ciente y la informacin amplia a los mdicos tratantes sobre la tuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones
importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto mdicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con
de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes las prescripciones.
recomendaciones. El equipo de salud es responsable de dar la ms amplia informa-
Tanto las ventajas del tratamiento temprano las que debern cin sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamien-
balancearse con los potenciales riesgos, como la profilaxis prima- to por parte del paciente.
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A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el La finalidad del TARV es reducir la morbilidad y la mortalidad y ello se podr
tratamiento antiviral, sino ms bien en contra de hacerlo. Los pa- obtener al reducir al mximo la replicacin viral por debajo de los niveles
cientes que interrumpan tratamiento deben ser advertidos de los de deteccin de las determinaciones de laboratorio disponibles para tal fin.
riesgos potenciales de un sndrome agudo de seroconversin, as Las recomendaciones de inicio de tratamiento se basan en la presencia o
como ser informados que el seguro incremento de su carga viral ausencia de sntomas relacionados con la infeccin por HIV/SIDA, el re-
aumenta notablemente el riesgo de transmisin a sus parejas cuento de linfocitos CD4, la presencia de comorbilidades y/o coinfecciones
sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos. y la edad del paciente.
El costo que la aplicacin de estas recomendaciones implica
para los financiadores (el estado, la seguridad social, el sector 1. Deber indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infec-
privado) deber balancearse no solamente con los beneficios en cin HIV confirmada en las siguientes circunstancias:
la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes, sino
tambin con la reduccin de costos por tratamiento de enferme- Pacientes con historia de enfermedad marcadora de SIDA (AI).
dades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia, Pacientes con hallazgos clnicos significativos que sugieran enfer-
evidenciado con la reduccin en el nmero y duracin de las in- medad avanzada tales como (AI).
ternaciones, como se ha verificado en diferentes pases. A esto
deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los aos Candidiasis oral.
de vida productiva que no se perdern en pacientes que ha sido Fiebre prolongada, diarrea crnica o descenso de peso inexplica-
oportuna y adecuadamente tratados. bles por otras causas.
Prpura trombocitopnica idiotptica.
Nefropata asociada a HIV.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Otros.
Cundo iniciar el tratamiento: En estos dos grupos de pacientes se sugiere tratamiento independiente-
El TARV ha convertido una enfermedad fatal en una condicin crnica tra- mente del recuento de linfocitos CD4.
table. A pesar de este xito todava permanece incierto el momento pti-
mo de su inicio. 2. En pacientes asintomticos la decisin de iniciar tratamiento deber
Los beneficios del TARV han sido claramente demostrados en trminos de consensuarse entre el mdico tratante y su paciente, quin debe recibir la
mejora de la sobrevida y disminucin del riesgo de progresin de la enfer- ms amplia informacin disponible, a fin de garantizar al mximo su adhe-
medad. Se desconoce an el momento ptimo para iniciar el tratamiento rencia al tratamiento, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potencia-
antirretroviral en pacientes asintomticos y deber evaluarse cuidadosa- les del tratamiento temprano, teniendo en cuenta que la erradicacin del
mente cada caso en particular. HIV no es posible en la actualidad.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en pacientes Los beneficios potenciales de demorar el inicio de tratamiento en pacientes
asintomticos incluyen: asintomticos incluyen:
Control temprano de la replicacin viral y reduccin de la carga viral. Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales.
Prevencin de la inmunodeficiencia progresiva. Demorar la aparicin de resistencia a los antirretrovirales si no se
Reduccin de la progresin a SIDA y aumento de la sobrevida. logra una completa supresin viral, sobre todo en pacientes con
Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con una completa baja adherencia.
supresin viral. Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda en-
Menor riesgo de toxicidad, al no tener que utilizar los medicamen- tender mejor las demandas del tratamiento.
tos antirretrovirales junto a los que se requeriran para el trata- Reducir el lapso de estar recibiendo medicacin con la consecuen-
miento de las enfermedades oportunistas. te reduccin en la posibilidad del cansancio que conlleva el tener
Disminucin en el riesgo de transmisin viral, comprobado en pa- que tomar diariamente la misma.
rejas serodiscordantes y en estudios epidemiolgicos en lugares Ms tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de anti-
en donde se ha ampliado la indicacin de TARV juntamente con rretrovirales ms potentes, menos txicos y mejor estudiados.
diagnstico precoz de la infeccin.
A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son:
A su vez los riesgos potenciales incluyen:
El posible riesgo de un dao severo del sistema inmune que se
Desarrollo temprano de resistencia, si la supresin viral es subptima. hubiera podido evitar con un inicio precoz.
Potencial diseminacin de virus resistentes. Una mayor posibilidad de progresin al SIDA.
Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc.). El estu- El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la supresin viral.
dio D:A:D encontr un aumento de la incidencia de enfermedad El riesgo aumentado de transmisin del HIV.
cardiovascular asociada con la exposicin acumulada a algunas
drogas como INTI o IP. El estudio SMART encontr que el TARV 3. Se recomienda el tratamiento en todo paciente asintomtico con recuen-
estaba asociado a una significativa prdida de la densidad sea. tos de CD4 inferiores a 350 cl/mm3 (si es posible en dos o ms controles
Un inicio de TARV ms precoz llevar a un tiempo acumulativo separados por no menos de un mes, con el mismo mtodo) (AI). La citome-
mayor del mismo, aunque asumiendo que el TARV ser recibido tra de flujo es el mtodo de eleccin para efectuar la determinacin de CD4.
por dcadas el inicio temprano representa un escaso porcentaje
del tiempo total del tratamiento. Trabajos controlados randomizados en pacientes con CD4 < 200 cl/mm3
Duracin desconocida de la efectividad de los tratamientos y/o una historia de una condicin definidora de SIDA demuestran fuerte evi-
disponibles. dencia que el TARV mejora la sobrevida y demora la progresin de la enfer-
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
medad. Estos hallazgos tambin se obtienen del seguimiento de cohortes. gresin de la enfermedad. Ello favorece la indicacin de iniciar el
El estudio CIPRA HT-001, estudio clnico randomizado, encontr una tasa tratamiento tempranamente en personas de ms de 50 aos.
de mortalidad mas elevada y mayor incidencia de tuberculosis en los pa- Los niveles elevados de CV son predictores de progresin ms r-
cientes que difirieron el inicio de tratamiento en comparacin con los que lo pida a SIDA. El inicio de TARV puede considerarse en aquellos con
iniciaron con un rango de CD4 entre 200 y 350 cl/mm3. CV elevada (>100.000 cop/ml).
Quienes presenten comorbilidades que los exponen a mayor
En el anlisis de un subgrupo del estudio SMART una tendencia a menor riesgo de desarrollar eventos no oportunistas, tales como enfer-
riesgo de eventos relacionados o no relacionados al SIDA se observ en los medad cardiovascular, enfermedad renal o heptica, o neopla-
que iniciaron tratamiento inmediatamente en comparacin con los que lo sias no marcadoras de SIDA.
diferan hasta que el nivel de CD4 descendiera por debajo de 250 cl/mm3. Pacientes con infeccin crnica por virus B: siempre que se decida
iniciar tratamiento para hepatitis B o para HIV el esquema debe
4. Respecto a los pacientes que presentan CD4 > 350 cl/mm3 no hay tra- ser de alta eficacia para HIV y adems debe incluir 2 drogas ac-
bajos randomizados que puedan dar respuesta en cuanto al inicio de tra- tivas frente al virus B: tenofovir y lamivudina o emtricitabina. En
tamiento en pacientes asintomticos con un recuento de CD4 entre 350 y pacientes con hepatitis C, el inicio de TARV se debe analizar caso
500 cl/mm3. Estudios de cohortes demuestran una declinacin del riesgo por caso (ver seccin correspondiente).
de desarrollar un evento relacionado con SIDA o muerte cuando se inicia
TARV en pacientes con CD4 > 350 cl/mm3. Sin embargo debe remarcarse 5. En pacientes con recuentos de CD4 > 500 cl/mm3 dado que no hay
que la evidencia surgida de estudios observacionales, particularmente la datos definitivos de trabajos randomizados ni de cohortes que muestren
asociada a eventos clnicos (mortalidad y progresin de enfermedad) tiene claramente un beneficio, se podra considerar opcional (B-C III).
importantes limitaciones inherentes al diseo, particularmente por la pre- En contraste con un claro beneficio de sobrevida asociado al comienzo de
sencia de datos confusos no medidos que resultan imposibles de controlar TARV con CD4 < 200 cl/mm3 el comenzar el TARV con CD4 en niveles mas
por el tipo de estudio. En esta franja de pacientes se podra ofrecer el TARV elevados, por CD4 > 500 cl/mm3 probablemente redunde en un menor be-
analizando caso por caso (A-BII). neficio clnico. Todava resulta incierto en trminos absolutos el tratar a todas
Las variables que se podran considerar seran, aunque debe remarcarse que las personas infectadas con HIV que no lo requieran segn las recomenda-
no hay evidencia disponible acerca del eventual beneficio adicional que el ciones actuales de tratamiento. El potencial pero modesto beneficio de indi-
tratamiento podra tener si estas condiciones asociadas se presentan: car tratamiento en todos los pacientes debe ser confrontado con la toxicidad
a largo plazo y el costo el mismo, ambos para el paciente y la sociedad.
Pacientes que presentan un descenso rpido en el recuento de
CD4 >100 mm3 por ao. 6. El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfeccin es motivo
Los pacientes aosos alcanzan valores menores de recomposi- de controversia entre expertos. Los datos de los ltimos estudios demues-
cin de los CD4 cuando inician TARV y tienen ms rpida pro- tran que las estrategias de inicio temprano y suspensin ulterior han fraca-
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
sado hasta el momento. Por lo tanto, el inicio del tratamiento en situacin Tabla 6: Recomendaciones de inicio de tratamiento
de infeccin aguda debe ser discutido con el paciente, partiendo de la base
Condiciones clnicas Recuento de Indicacin de
que el mismo deber continuarse, en el estado actual de nuestros conoci-
del paciente CD4 cl/mm3 tratamiento
mientos, por tiempo indeterminado. De iniciarse tratamiento, es preferible
hacerlo en el contexto de un estudio clnico que permita obtener mayor Sintomtico Cualquier valor Tratar (AI)
informacin sobre el tema. Asintomtico <350 Tratar (AI)
Sin embargo, estudios de cohorte sugieren que algunos subgrupos de pa- Asintomtico 350-500 Recomendar (A/B-II)
cientes podran obtener beneficios con el inicio de tratamiento antirretrovi-
Asintomtico > 500 Considerar (B/C-III)
ral en el contexto de infeccin aguda por HIV (ver seccin correspondiente).
Nefropata asociada Cualquier valor Tratar (AII)
7. Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos de expo- Coinfeccin con HBV Cualquier valor Tratar (AIII)
sicin accidental ocupacional o no ocupacional significativa de alto riesgo cuando est indicado
(ver seccin correspondiente) (A-III) el tratamiento de la
hepatitis B
8. Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas Embarazo Cualquier valor Tratar (AI)
infectadas con HIV, de acuerdo con las recomendaciones especficas (ver Exposicin ocupacional NA Tratar (AIII)
seccin correspondiente) (AI). o no ocupacional de
alto riesgo
9. Situaciones especiales: Parejas serodiscordantes Cualquier valor Considerar (BII)
a) El inicio de TARV en el contexto de infeccin oportunista ha sido evalua- Infeccin reciente (*) Cualquier valor Considerar (BIII)
do por el estudio ACTG A5164. Una poblacin de pacientes naive de TARV,
Mayores de 50 aos Cualquier valor Considerar (BII-III)
que presentaban infecciones oportunistas, fue aleatorizada a iniciar TARV
en forma precoz (<2 semanas) o tarda (>4 semanas). Los resultados del es- RCV elevado Cualquier valor Considerar (BII-III)
tudio favorecieron el inicio precoz del TARV en trminos de nuevos eventos (*) Desde 6 meses del momento de la seroconversin (positividad del W Blot)
definidores de SIDA y muerte, e incremento ms rpido en el recuento de
linfocitos CD4. Los pacientes con tuberculosis fueron excluidos del estudio.
b) Tuberculosis (TBC) y HIV: ver captulo correspondiente.
c) Coinfeccin HCV/HIV: ver captulo correspondiente.
d) Coinfeccin HBV/HIV: ver captulo correspondiente.
e) Insuficiencia renal: ver captulo correspondiente.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de las Enfermedades de Transmisin Sexual.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones
Recomendaciones para
para
el el
seguimiento
seguimiento
y tratamiento
y tratamiento
SADI de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAdey Transmisin
sus comorbilidades
Sexual. asociadas
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ponde a diferentes razones pero que incluye la falta de adherencia, situa- 15. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA y de las
comorbilidades asociadas. SADI-2010.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
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por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
IV
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En el CPCRA 058 FIRST Study se aleatorizaron 1.397 pacientes naive, dis- Por su parte, estudios observacionales de cohortes tambin mostraron que
tribuyndolos para recibir 2 INTI+ IP; 2 INTI + INNTI; 2 INTI + IP + INNTI. EFV tiene al menos un efecto igual o ms durable que LPV/r, incluyendo
Cualquiera de los dos primeros esquemas fue similar a largo plazo desde el pacientes con enfermedad avanzada. Estos estudios incluyen la Swiss HIV
punto de vista virolgico, inmunolgico y de toxicidad (A I). Cohort, EfaVIP 2, MASTER, TEQUILA, SUSKA y Antiretroviral Therapy Co-
hort Collaboration (ART-CC).
El ACTG 5142 es un estudio abierto, prospectivo, multicntrico, aleatorio de
fase III, que compar tres regmenes: 2 INTI + EFV; 2 INTI + LPV/r y EFV + La ART-CC determin el fallo virolgico (> 500 copias/mL RNA) a las 24 se-
LPV/r. El estudio, asign aleatoriamente a los tres grupos de 757 pacientes manas y la evolucin clnica a 2 aos de iniciados diferentes drogas (todas
con una mediana de CD4 de 191 cl/mm3 y una mediana de CV de 4,8 en combinacin con AZT-3TC) en una cohorte de 13 546 procedentes de
log10 copias/ml. Tras un seguimiento de 112 semanas, el tiempo transcurri- Europa, Canad y USA. De acuerdo con un anlisis multivariado, el fallo viro-
do hasta el fracaso del control viral fue mayor en el grupo de EFV que en el lgico era menos probable con EFV que con el resto de las terceras drogas.
de LPV/r (p = 0,006). A la semana 96, la proporcin de personas con menos Comparado con EFV, los OR ajustados del riesgo de fallo variaron entre 3.20
de 50 copias/ml de CV en el grupo de EFV fue del 89%, en el de LPV/r del (95% CI 2.743.74) con nelfinavir hasta 1.32 (95% CI 1.121.57) con LPV/r.
77% y en el grupo sin INTI del 83% (p = 0,003 para la comparacin entre el
grupo de EFV y el de LPV/r). Estos resultados se obtuvieron por anlisis de in- El estudio MERIT compar el uso de EFV contra maraviroc, ambos aso-
tencin de tratar. No hubo diferencias significativas en el tiempo transcurri- ciados a AZT-3TC en pacientes naive. A las 48 y 96 semanas el maraviroc
do hasta la interrupcin del tratamiento a causa de los efectos secundarios mostr ser inferior a EFV en la respuesta virolgica. Sin embargo en una
ni en los patrones de resistencia entre los grupos de EFV y LPV/r. La eficacia reevaluacin del estudio utilizando un test de tropismo mejorado (Trofile
antiviral del rgimen sin INTI fue parecida a la del rgimen basado en EFV, ES) que diferencia a los virus D/M el maraviroc demostr no inferioridad
pero con mayor probabilidad de asociarse a resistencia. Los pacientes que frente a EFV en la respuesta virolgica aunque con un aumento mayor de
recibieron alguno de los regmenes que contenan LPV/r presentaron en la los CD4. La mayora de las guas actuales no incluyen a esta droga en la 1
semana 96 mayor aumento de CD4 que aquellos que recibieron EFV ms lnea de tratamiento en pacientes naive. Por lo tanto, esta droga no debe
INTI, pero no en la semana 48; se sugiri que los IP tienen un efecto antia- ser considerada para inicio del TARV.
popttico sobre los CD4, independiente del antiviral.
En resumen, el estudio ACTG 5142, demuestra que tanto la eficacia virolgi- Por su parte si bien las guas del DHHS recomiendan el uso de raltegravir
ca como el tiempo hasta el fracaso virolgico son mejores con EFV + 2 INTI, para inicio de tratamiento, en razn de haber demostrado no ser inferior
y que el incremento de los linfocitos CD4 es mayor en la rama con LPV/r. que el EFV, esto no es aplicable en la Argentina. Debe tenerse presente que,
adems de los costos significativamente ms elevados que los regmenes
En contraste, el FIRST Study no demostr diferencias en el nmero de CD4 que incluyen INNTI o IPs, esta clase de drogas no ha sido ampliamente
cuando se inicia la terapia con un IP o con un INNTI (A I). utilizada en pacientes naive. En efecto, los datos provienen de dos estudios
(004 y STARTMRK), cuyos resultados no mostraron ninguna ventaja del RAL
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
respecto del EFV en trminos de eficacia ni de efectos adversos. con >100.000 copias/ml de CV basal, la proporcin de indetectabilidad para
Por ejemplo, el STARTMRK mostr que a la semana 48, el 86% de los pa- NVP y ATV/r fue del 60% y 52%, respectivamente. El incremento de linfoci-
cientes tratados con RAL y el 82% de los tratados con EFV alcanzaron una tos CD4 fue similar en ambas ramas, as como la tasa de fracaso virolgico.
CV < 50 copias/mL en el anlisis por intencin de tratamiento. Los aumen- Sin embargo, ms pacientes en las ramas de NVP discontinuaron el estudio
tos de CD4 fueron tambin similares en ambos estudios con ambas drogas. antes de la semana 48 debido a efectos adversos (13.6% vs. 2.6%) o falta
A la semana 156 se mantuvieron similares respuestas virolgicas e inmuno- de eficacia (8.4% vs. 1.6%). En el 65% de los pacientes que fallaron con NVP
lgicas sin nuevos datos significativos de toxicidad. se detectaron mutaciones para INTI o INNTI. En contraste, ninguno de los
28 pacientes que fallaron con ATV/r presentaron mutaciones de resistencia.
ESTUDIOS CON NEVIRAPINA
NVP ha demostrado un efecto virolgico sostenido en pacientes sin TARV ESTUDIOS CON ETRAVIRINA (ETR)
previo. Dos estudios compararon regmenes de TARV incluyendo NVP fren- Un estudio aleatorizado pequeo compar ETV 400 mg una vez al da con
te a regmenes con IP: IDV ATLANTIC y NFV COMBINE. Ninguno de estos EFV 600 mg/da, ambos en combinacin con dos INTIs. Los resultados en
dos ensayos tuvo suficiente poder estadstico como para establecer equi- trminos de eficacia a la semana 48 fueron similares (76% del grupo ETV
valencia entre ambas pautas. Ambos incluyeron un nmero relativamente vs 74% del grupo EFV alcanzaron HIV RNA < 50 copias/ml). Se requieren
escaso de pacientes con CV elevada, lo que impide conocer la eficacia de ms estudios para poder recomendar este nuevo INNTI para inicio del TARV.
NVP frente a IP en pacientes con CV >100.000 copias/ml. No obstante, en
el estudio COMBINE no se observaron diferencias entre NVP y NFV en un ESQUEMAS CON EFV FRENTE A REGMENES CON NVP
subgrupo pequeo de pacientes con CV >100.000 copias/ml. Los resultados de algunos estudios de cohortes sugieren que la eficacia vi-
rolgica de EFV es superior a la de NVP, especialmente en pacientes con CV
En el ensayo ARTEN se compar la eficacia y seguridad de NVP administra- > 100.000 cop/ml.
da una o dos veces al da frente a ATV/r, ambos combinados con TDF/FTC.
Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y multicntrico que incluy 569 Recientemente se han publicado los resultados del estudio 2NN, que es un
pacientes (sin tratamiento previo; con <250 CD4/mm3 en mujeres y <400 ensayo clnico aleatorizado y abierto, que compar la eficacia y la toleran-
CD4/mm3 en varones). El fracaso virolgico se defini por la presencia de cia de cuatro esquemas de TARV, incluyendo: EFV (600 mg/da), NVP (400
CV detectable (>50 copias/mL) a las 24 semanas y en dos determinaciones mg/da en una dosis), NVP (200 mg/cada 12 h) y EFV + NVP, combinados
posteriores hasta 48 semanas en las dos ramas de NVP, analizadas conjun- con d4T+ 3TC. Se incluyeron 1.216 pacientes sin TARV previa. La mediana
tamente. A la semana 48, la proporcin de pacientes con CV <50 copias/ de CD4 fue de 190 cl/mm3 y la CV basal fue de 4,7 log10 copias/ml. No
mL fue del 67% y 65% para NVP y ATV/r respectivamente (IC95%:-5.9% hubo diferencias significativas entre los grupos tratados con NVP, QD o BID.
a 9.8%; p=0.63) en el anlisis basado en el objetivo primario, mientras que Los pacientes del grupo de NVP + EFV tuvieron una frecuencia significati-
en el anlisis por tiempo hasta la prdida del control virolgico fue del 70% vamente ms elevada de fracaso del tratamiento. Las diferencias tampoco
y 74% respectivamente (IC95%: -10.4% a 4.5%; p=0.44). En pacientes fueron significativas entre los diferentes grupos en relacin con la propor-
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
cin de pacientes con CV <50 copias/ml ni con el incremento de la cifra de DESVENTAJAS PARA EL INICIO CON INNTI.
CD4 en la semana 48. El grupo de NVP + EFV tuvo una mayor frecuencia de Hasta aqu hemos resumido la evidencia a favor de iniciar el TARV con INN-
efectos adversos, y el grupo de NVP QD tuvo de forma significativa una ma- TIs. Resumamos ahora cules son sus contras:
yor frecuencia de toxicidad hepatobiliar. Como conclusin de este estudio,
cabe afirmarse que, en cuanto a eficacia, no existen diferencias significati- 1. Toxicidad
vas entre las tres ramas que contienen un INNTI. La combinacin de NVP + Tal cual se desprende de la seccin correspondiente de las presentes Reco-
EFV tuvo una eficacia inferior al grupo tratado con EFV. mendaciones, existen algunos impedimentos para iniciar terapia con esta
clase de drogas. El EFV, la ms utilizada, no puede ser utilizada en personas
El estudio FIRST incluy una comparacin de evolucin virolgica, clnica e con alteraciones psiquitricas moderadas a severas, ideacin suicida o al-
inmunolgica entre EFV y NVP. Doscientas veintiocho personas (111 con teraciones mayores del sueo. Tambin estn contraindicadas durante el
EFV, 117 con NVP) fueron seguidas durante 5 aos. Los resultados fueron primer trimestre del embarazo, y las mujeres en edad frtil que lo utilicen
similares en trminos de tiempo hasta el fallo y CV <50/mL. deben adherir bien a medidas de contracepcin. Para el caso de NVP es
preciso estar bien alerta a la aparicin de exantema y hepatotoxicidad.
Por su parte, se estableci una cohorte combinada (aleatorizados vs. aqu-
llos que eligieron su INNTI) que incluy a 423 personas que eligieron EFV 2. Baja barrera gentica
y 264 que eligieron NVP. En total, esta cohorte combinada alcanz a 915 Una simple mutacin confiere resistencia a EFV y NVP; su riesgo es mayor
personas. All el riesgo de fallo virolgico y resistencia a todas las clases de al momento del fallo o interrupcin del tratamiento. La acumulacin de
drogas fue significativamente menor para el grupo EFV. La evolucin inmu- algunas mutaciones puede invalidar el uso posterior de etravirina en pa-
nolgica y clnica fue similar entre ambos grupos. cientes con fallo. En funcin de algunos estudios nacionales que muestran
el aumento de la resistencia a INNTI se sugiere considerar la realizacin
Por su parte, estudios grandes de cohortes han mostrado respuestas virol- del estudio de resistencia en pacientes que vayan a iniciar tratamiento con
gica, inmunolgica y clnicas superiores con EFV respecto de NVP. En la co- esta clases de ARVs.
horte ART-CC, el inicio con NVP se asoci con un OR para fallo virolgico a la
semana 24 de 1.87 (95% CI 1.582.22) y con una incidencia significativa- 3. Interacciones medicamentosas
mente mayor de eventos definidores de SIDA o muerte ms all de 2 aos. EFV es inductor de la citocromo P450, motivo por el cual deben considerar-
En razn de todo lo aqu resumido, se recomienda salvo contraindicacio- se las diferentes interacciones potenciales con otras drogas de uso frecuen-
nes, ver seccin correspondiente en las presentes Recomendaciones- elegir te en personas con VIH/SIDA.
EFV por sobre NVP.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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seguimientoyytratamiento
tratamiento
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Sexual.asociadas
El sndrome retroviral agudo, infeccin aguda o de primoinfeccin com- cuadro suele acompaarse de alteraciones del laboratorio general entre
prende el perodo desde el ingreso del retrovirus al organismo hasta que las que se destacan leucopenia, trombocitopenia y aumento de transami-
tiene lugar la seroconversin, o sea la identificacin de anticuerpos en plas- nasas. Debido a la escasa especificidad de estos hallazgos clnicos, resulta
ma (seroconversin definitiva del Western Blot). muy importante enfatizar la importancia del diagnstico en esta etapa de
la enfermedad, tanto desde el punto de vista epidemiolgico como clnico
La media de aparicin de anticuerpos es de seis semanas (26-35 das). Para y teraputico, y sospecharlo en todo paciente con sndrome febril de causa
realizar el diagnstico definitivo siempre debe disponerse de un test serol- no determinada cuando exista una posible exposicin al HIV en las 2 a 4
gico subsecuente confirmatorio. Este perodo generalmente cursa con una semanas previas.
CV muy aumentada y una disminucin transitoria de los linfocitos CD4.
Ocasionalmente se desarrollan infecciones oportunistas. Algunos pacientes con primoinfeccin aguda sintomtica desarrollan otro
tipo de manifestaciones clnicas, las ms frecuentes de las cuales involucran
Infeccin reciente: al sistema nervioso. Entre ellas podemos citar meningoencefalitis asptica
Abarca el lapso entre la infeccin aguda por HIV y la infeccin crnica. Por de tipo viral con lquido cefalorraqudeo claro, hipertenso con hiperprotei-
convencin se ha establecido hasta los 180 das de la exposicin. Constitui- norraquia y pleocitosis mononuclear, cuadros de neuropatas perifricas,
ra una oportunidad para identificar mutaciones de resistencia en pacien- sndrome de Guillain-Barr y mielitis aguda denominada de seroconver-
tes que no han recibido tratamiento alguno. El test de resistencia es ms sin. Estas manifestaciones clnicas de compromiso neurolgico durante
redituable mientras ms cerca est su realizacin de la fecha de infeccin. la primoinfeccin siempre deben considerarse como graves, en especial la
Posteriormente las mutaciones persisten y pueden ser o no detectables en meningoencefalitis y la mielitis agudas.
funcin de la capacidad replicativa de las cepas mutantes que compite con Finalmente, algunos pacientes pueden desarrollar durante esta etapa in-
la cuasiespecie del virus salvaje. fecciones oportunistas como neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) o
candidiasis esofgica que se asocian con un marcado deterioro inmunol-
Manifestaciones clnicas de la fase aguda gico en este perodo.
Luego de un perodo de incubacin de 2 a 4 semanas, un porcentaje va-
riable de pacientes que, en la mayora de las series oscila entre el 50% al
75% de los casos, presenta un cuadro clnico de intensidad variable, deno-
minado infeccin aguda o primoinfeccin. En la mayora de los casos, este
cuadro se caracteriza por un sndrome mononuclesico o mononucleosis-
like syndrome, por su similitud con el causado por el virus de Epstein-Barr
(EBV). Las manifestaciones clnicas predominantes incluyen fiebre, polia-
denopatas, cefalea, artralgias, mialgias y exantema que predomina en el
tronco pero que puede extenderse a la cara y a la raz de los miembros. Este
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VI
El cambio de TARV debe ser siempre precedido de una cuidadosa anam- Indicaciones para el cambio de TARV
nesis que permita establecer cul es la causa que ha conducido al fracaso 1. Fracaso teraputico, segn lo definido en la siguiente tabla.
teraputico.
Fracaso Comentarios
Las principales razones por las que un TARV puede fracasar son: Virolgico En la actualidad constituye el principal criterio que
indica la necesidad de cambiar el TARV por fracaso.
- Resistencia viral primaria (virus resistente transmitido al paciente naive en Se define como el aumento de la carga viral o fraca-
la infeccin) o secundaria (seleccionada durante el transcurso de un TARV). so en lograr el descenso deseado:
- Factores basales del paciente: edad, carga viral basal elevada (en algunos En pacientes vrgenes de TARV, no alcanzar nive-
regmenes), CD4 basales menores a 200 clulas/ mm3, presencia de enfer- les de CV <200 copias RNA/ml (por mtodos auto-
medades marcadoras, coinfeccin (ej, con HCV), comorbilidades, determi- matizados) o menos de 50 copias RNA/ml (por m-
nadas medicaciones, tanto ARV (ej, tenofovir+ddI) como otras (interfern, todo manual) a las 24 semanas.
quimioterapia, corticoides), y utilizacin previa de antirretrovirales.
En pacientes vrgenes de TARV con CV basales
- Potencia del TARV. muy elevadas, si la CV est disminuyendo y alcan-
z niveles menores a 1000 copias RNA/ml, se puede
- Mala adherencia y seguimiento clnico irregular. continuar con el mismo tratamiento y esperar 12
- Problemas psicosociales, uso de drogas y alcoholismo. semanas ms para evaluar si alcanza niveles de CV
<200 copias RNA/ml .
- Efectos adversos y toxicidad.
CV detectable en dos oportunidades sucesivas-
- Problemas relacionados con la farmacocintica de las drogas (absorcin, en pacientes que haban logrado CV no detectable.
metabolismo, penetracin en tejidos, requerimientos de ayuno o dietas, e
interacciones medicamentosas). En pacientes con varios TARV previos, ver abajo
apartado Paciente con mltiples experiencias ARVs
- Errores de prescripcin previas.
- Provisin irregular por el ente responsable de dispensar la medicacin.
Consideraciones:
- Otras, muchas veces no explicables o desconocidas. El cambio de metodologas a tiempo real y el
cambio de los lmites de deteccin llevaron a la ob-
Por estos motivos, siempre deben descartarse otras causas, adems de la tencin de resultados que generan dificultades para
resistencia viral, antes de indicar un cambio en el rgimen. su interpretacin y cuyo significado y pronstico
an se desconoce. Por tal motivo, las recomenda-
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
ciones internacionales ahora consideran fallo cuan- Clnico En la actualidad es el menos utilizado, ya que con
do la carga viral es >200 cop/ml o > de 50 cop/ml un seguimiento regular de los pacientes, el fracaso
de acuerdo al mtodo utilizado, como se seal suele ser en general virolgico en un inicio, e inmu-
anteriormente. nolgico si esta situacin se prolonga.
Episodios aislados y transitorios de viremia de Se define como la aparicin de nuevo evento opor-
bajo grado (por ejemplo, entre 51-1000 cop/ml), tunista transcurridos 3 a 6 meses de iniciado el
conocidos como blips, pueden significar solamente tratamiento. En cambio, antes de ese lapso el even-
una variacin de laboratorio o escapes de replica- to puede deberse tanto a insuficiente recuperacin
cin viral sin fracaso virolgico subsiguiente. De de los CD4 como a sndrome de reconstitucin in-
todos modos, la reiteracin de estas viremias transi- mune (ver apartado SRI).
torias se asocia con un fracaso virolgico posterior,
por lo que su recurrencia sugiere la necesidad de Un evento relacionado con sndrome de reconstitu-
evaluar un cambio de TARV. cin inmune NO debe ser considerado fracaso tera-
putico.
Inmunolgico No existe una definicin consensuada.
En general, puede considerarse frente a: Si hay xito virolgico pero fallo clnico asociado
con bajos recuentos de CD4 situacin infrecuente
- Un descenso del recuento de clulas CD4: implica en la prctica diaria-, evaluar el cambio slo ante la
una disminucin del 30 - 50% en el valor absoluto existencia de alternativas vlidas.
o del 30% en el valor relativo con respecto al pre-
vio, en al menos dos mediciones realizadas en el mis-
El cambio debera realizarse ante la presencia de cualquiera de los cri-
mo laboratorio y con uno a dos meses de diferencia.
terios (clnico, virolgico o inmunolgico) arriba definidos y en forma in-
- Falta de incremento de alrededor 50 cel/mm tras dependiente. Es preciso recordar que siempre la CV y los CD4 deben ser
un ao de TARV, excepto que se haya iniciado con
medidos alejados de un episodio infeccioso o de inmunizaciones. Ade-
recuentos muy bajos (ej, < 50 cel/mm3).
ms, salvo raras excepciones que sugieran extrema urgencia, la elevacin
No hay consenso acerca de cundo y cmo tratar el de la CV o la cada de CD4 deben ser confirmadas con un nuevo estudio.
fallo inmunolgico. Tampoco existe una evidencia
clara que demuestre que los CD4 mejoren al cam-
biar el tratamiento en un paciente con CV indetec-
table. En el caso de que el paciente est recibiendo
INNTI, algunos expertos sugieren rotar a un esque-
ma con IPs, en base a cierta evidencia de una ma-
yor recuperacin de CD4 con esta clase de drogas.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Intolerancia o toxicidad
Si la toxicidad o la intolerancia son caractersticas de una droga de un gru- El objetivo del nuevo TARV, sobre todo en pacientes que no tienen una
po determinado, se debera suspender esa droga y, de ser posible, reiniciar extensa historia de fracasos ni una gran acumulacin de mutaciones a las
diferentes clases de drogas, es re-suprimir la replicacin viral a niveles no de-
con otra de ese mismo grupo con diferente perfil de toxicidad; si esta posi-
tectables.
bilidad no existe, se deber rotar por drogas de otro grupo.
Ante la presencia de efectos txicos que dificulten la continuidad del trata- Un cambio en el TARV debido a fracaso debe idealmente incluir de ser
miento, se debe cambiar la droga. posible tres o al menos dos drogas completamente activas para el paciente
en base a su historia de uso de ARVs, el estudio de resistencia y/o seleccin
de nuevas clases de frmacos. (AII)
3. Falta de adherencia
En pacientes con mala adherencia al rgimen, es recomendable revisar La seleccin de estas nuevas drogas deber basarse en el estudio de resis-
las instrucciones y su comprensin de la posologa, y realizar nuevo con- tencia. Este estudio deber ser efectuado mientras el paciente se encuentra
trol despus de tres a seis semanas. Si transcurrido dicho lapso con el mis- bajo tratamiento o dentro del mes siguiente a la suspensin. Caso contrario, la
mo esquema contina evidencindose escasa adherencia, se recomienda tcnica detectar principalmente una variante viral sensible, que rpidamen-
te aventaja en su capacidad replicativa a las variantes resistentes, por lo que
considerar el cambio por alternativas que se presuman faciliten una mayor
el estudio genotpico detectar pocas o ninguna de las mutaciones que, sin
adherencia por parte del paciente (ver seccin Adherencia en las presentes embargo, estn archivadas en las poblaciones linfocitarias. El estudio de resis-
recomendaciones). tencia no es aconsejable si la CV es < 500 - 1.000 cop/ml por razones tcnicas.
4. Posibles aspectos farmacocinticos Debe remarcarse que el estudio es indicativo de las mutaciones frente al
rgimen que est fracasando y NO NECESARIAMENTE de los recibidos pre-
En el caso en que no se evidencien causas aparentes para el fracaso, que
viamente. Por ello, debern sumarse a sus resultados los datos provenientes
se relacionen con problemas de toxicidad, adherencia o intolerancia, ste de un exhaustivo anlisis de todos los regmenes empleados en el pasado
puede estar asociado a alteraciones farmacocinticas. Deber revisarse (AII) y de estar disponibles estudios de resistencia previos.
minuciosamente la prescripcin de todas las drogas (ARVs y no ARVs), su
relacin con las comidas, con el tipo de dieta y la posibilidad de que estn Una vez determinado el fallo, procurar cambiar el rgimen lo antes posible,
para evitar la seleccin continua de mutaciones. Esto es particularmente im-
ocurriendo interacciones medicamentosas.
portante en el caso de pacientes que reciben INNTI, ya que la seleccin de
nuevas mutaciones frente a esta clase puede reducir la eficacia posterior de
Estrategias para el cambio por fracaso teraputico INNTI de segunda generacin, como la etravirina.
1. Recomendaciones generales.
En el siguiente cuadro se describen las recomendaciones generales para la Si existen varias opciones, seleccionar el nuevo esquema en base a la sim-
seleccin del nuevo esquema. plicidad, menor toxicidad e interacciones de drogas, y preservacin de opcio-
nes para futuros rescates.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Estrategia general para el manejo de primer y segundo fallo. las drogas del rgimen en fallo para las cuales se observ sensibilidad en el
estudio de resistencia. Por lo tanto, el fundamento de este segundo grupo
N de fallo Rgimen en fallo Posibles regmenes
de expertos es continuar utilizando las drogas tiles y preservar otras para
Primero 2 INTI+ 1 INNTI 2 INTI/IntTI* nuevos + IP/r futuros cambios.
Otros (ej, triple INTI, TDF 2 INTI/IntTI nuevos + IP/r
al inicio, IP) INNTI 3. Estrategias para el manejo del paciente con mltiples experiencias
ARVs previas.
Segundo 2 INTI/IntTI + IP/r 1- 2 INTI/IntTI + IP/r nuevo En casos en los cuales el genotipo indique que no existen al menos dos dro-
INNTI
gas con actividad preservada, debemos evaluar frente a cul de los siguientes
1- 2 INTI/IntTI + IP/r+ INNTI Si el estudio de resistencia escenarios nos encontramos.
no muestra al menos tres
drogas activas, incluir Paciente clnicamente Evaluar riesgos vs. beneficios de mantener
nuevas clases (ver luego) estable y/o con recuento el mismo esquema hasta que nuevas alter-
de CD4 moderadamente nativas estn disponibles (BII).
Tercero o ms Ver apartados Paciente con mltiples experiencias ARVs conservado
previas y Otras consideraciones Recordar que proseguir un TARV con CV
detectable conduce al riesgo de seleccionar
* InTI: inhibidor nucleotdico de transcriptasa inversa
nuevas mutaciones as como la aparicin de
mutaciones compensadoras de la capacidad
Resulta importante resaltar que en el primer fallo suele observarse resistencia replicativa viral, el descenso del recuento de
solamente a una o dos drogas, en general, a las de menor barrera gentica CD4 y la emergencia de cepas duales o de
como 3TC y los INNTI de primera generacin. tropismo mixto que tambin utilizan el co-
No existe consenso sobre si se debe cambiar, o mantener las drogas del r- receptor CXCR4, todos estos, marcadores de
gimen en fallo para las cuales se observ sensibilidad en el estudio de resis- enfermedad avanzada.
tencia. Algunos expertos opinan que es preferible cambiar todas las drogas,
debido a que pueden existir variantes minoritarias resistentes no detectadas Paciente con recuento El objetivo en estos pacientes es preservar la
en el estudio de resistencia. Otros expertos prefieren profundizar la anam- de CD4 muy bajos y alto inmunidad en la medida de lo posible y redu-
riesgo de progresin cir el riesgo de progresin clnica, a travs de
nesis para descartar causas relacionadas a la adherencia y solo cambiar
la reduccin de al menos 1 log en la CV.
aquellas drogas del rgimen en fallo para las cuales se observ resistencia.
Existe alguna evidencia que sugiere que las variantes minoritarias con muta-
ciones de resistencia a drogas de alta barrera gentica (fundamentalmente
IPs) no tendran un impacto relevante en el nuevo esquema si se mantienen
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Deber procurarse rearmar un nuevo esque- ferible por sobre el lopinavir/r o tipranavir/r en razn de su mejor
ma aunque se tenga slo una droga activa tolerancia y seguridad. Por otra parte, el tipranavir presenta ms
del modo ms racional posible (CI). interacciones medicamentosas.
La combinacin de IPs excepto para el refuerzo con ritonavir-
Deber incluirse al menos una droga en lo no est recomendada en la actualidad, por agregar toxicidad sin
posible dos de una clase no utilizada previa- aportar beneficios.
mente, como inhibidores de fusin, de inte- En pacientes que no han recibido INNTIs, su inclusin en el nuevo
grasa o de tropismo. esquema combinado con un nuevo IP (elegido en base al estudio
de resistencia), puede ser beneficioso.
No se deben reciclar nevirapina y efavirenz. El
Etravirina puede ser combinado con darunavir/r pero no con
uso de etravirina depender en estas situacio-
nes del resultado del estudio de resistencia. TPV/r, FPV/r, ATV/r o con cualquier IP no potenciado con ritona-
vir, por producir importantes interacciones. Siempre debe confir-
marse su sensibilidad mediante el estudio de resistencia, depen-
diendo de la calidad y cantidad de mutaciones encontradas. No
4. Otras consideraciones para el manejo del paciente en fallo. se recomienda el uso de etravirina combinada nicamente con
Se recomienda mantener 3TC o FTC (an en presencia de M184V, INTIs, sin otra droga activa.
que confiere altos niveles de resistencia a estas drogas) ya que dis- Enfuvirtide sigue siendo una opcin til en pacientes que no pue-
minuyen el fitness viral y preservan la sensibilidad a otras drogas, den recibir otra clase de nuevas drogas. Su principal obstculo es la
como el TDF. Sin embargo, si en el estudio de resistencia, adems necesidad de inyecciones subcutneas dos veces al da y las reac-
de M184V, se observan perfiles mutacionales asociados a resisten- ciones locales que producen.
cia de nivel intermedio, o alto, a esta ltima droga, no sera reco- El maraviroc es el primer inhibidor del coreceptor CCR5. Los estu-
mendable mantener 3TC o FTC. dios clnicos de fase III en pacientes con fallos mltiples previos
El beneficio de mantener o agregar AZT en pacientes que recibirn han demostrado su eficacia solamente en pacientes infectados
TDF en su nuevo esquema para prevenir la aparicin de K65R en con cepas con tropismo para el CCR5 (R5) documentado por estu-
presencia de TAMs ha sido recomendada, aunque no se ha demos- dios especiales. En contraste, no es eficaz frente a pacientes infec-
trado an beneficio clnico. tados con virus con tropismo para el coreceptor CXCR4 (virus X4), o
Darunavir y tipranavir en general retienen buena actividad en pre- con infeccin mixta o dual. Por esta razn, el maraviroc solamente
sencia de mltiples mutaciones del gen que codifica para la pro- debe ser utilizado una vez confirmado el tipo de cepa infectante
teasa. Sin embargo, siempre debe confirmarse la sensibilidad a mediante el estudio de tropismo correspondiente. El rol del maravi-
estas drogas mediante el estudio de resistencia. En pacientes que roc en pacientes con mltiples experiencias previas es actualmente
presentan algn grado de resistencia a IPs, el darunavir/r es pre- limitado debido a la alta frecuencia de aparicin de cepas X4 o
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
SADI de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
VII
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Ambas tcnicas, la fenotpica y la genotpica, tienen sus ventajas y sus limi- Deteccin de variantes NO NO
taciones (ver Tabla). Es importante destacar la relativamente baja sensibi- resistentes minoritarias
lidad de ambos tipos de estudios (15-20% de la poblacin viral total). En (< 20%)
la actualidad se utiliza fundamentalmente el ensayo genotpico, tanto en
Complejidad Relativamente sencillos Muy complejos
formatos comerciales como caseros, y bajo los tres sistemas de interpreta-
cin descriptos.
Tiempo de realizacin Corto (10-14 das) Largo ( 21 das)
Tabla. Ventajas (destacadas en negro) y desventajas de mtodos Costo Intermedio Muy alto
genotpicos y fenotpicos.
Interpretacin Compleja, requiere Ms sencilla, nuevo RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL ENSAYO DE RESISTENCIA
de resultados bases de datos cut-off clnico
y algoritmo
I.- ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIOS MAYORES DE 1 AO
I.1. Pacientes vrgenes de TARV (naive):
Estandarizacin del ensayo NO NO
a) Infeccin aguda/reciente (6 meses): el ensayo de resistencia est
Deteccin precoz recomendado en personas con infeccin aguda o reciente por HIV, an
de resistencia1 SI NO cuando se decida postergar el inicio del TARV (AII).
Informacin gentica La transmisin de cepas resistentes a drogas est muy bien documentada
complementaria2 SI NO
y ha sido asociada a respuesta virolgica subptima al inicio del TARV. La
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
vulnerables de pacientes naive con diagnstico reciente, la prevalencia ob- su TARV. La informacin prospectiva que apoya la utilidad del ensayo de
servada de mutaciones asociadas a resistencia fue del 7,4% en hombres resistencia en la prctica clnica deriva de estudios donde el ensayo fue eva-
que tienen sexo con hombres, 13% en trabajadores sexuales (travestis o luado en casos de fracaso virolgico. Estos estudios incluyen ensayos geno-
transexuales), y 3/16 (19%) en usuarios de drogas. tpicos, fenotpicos o ambos (ver pgina 11 de referencia N 3). En general,
Si bien un anlisis costo-beneficio del ensayo de resistencia genotpico rea- estos estudios indicaron que se increment la respuesta virolgica cuando
lizado en forma temprana sugiere que se debe realizar un ensayo basal en se utilizaron los resultados de los ensayos de resistencia para guiar el cam-
esta poblacin, en Argentina no se realizaron an estudios de este tipo. Por bio de terapia, con respecto a la respuesta observada cuando el cambio fue
lo tanto, se debera considerar el ensayo de resistencia antes de iniciar el orientado slo por criterio clnico. De esta manera, el ensayo de resistencia
TARV en personas con infeccin crnica, recomendndose la realizacin lo es una herramienta til para seleccionar drogas activas cuando se cambian
ms temprano posible debido a la probabilidad potencialmente mayor de los regmenes antirretrovirales en casos de fracaso teraputico, al menos en
detectar las mutaciones asociadas a resistencia transmitidas durante la in- trminos de la respuesta virolgica temprana al rgimen de rescate. Este
feccin. En este caso, tambin se prefiere un ensayo genotpico (CIII). Si se ensayo tambin puede ayudar en la toma de decisiones teraputicas en
decide no hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma pacientes con reduccin subptima de la carga viral.
lo antes posible y almacenarla convenientemente para futuros estudios.
II.- MUJERES EMBARAZADAS
I.2. Pacientes con fracaso virolgico: (ver definicin de fracaso virolgico En las mujeres embarazadas, el propsito del TARV es reducir la carga viral
en la seccin correspondiente de las presentes Recomendaciones). por debajo del lmite de deteccin, para el beneficio de la madre y el hijo.
El ensayo de resistencia est recomendado en el caso de fracaso virol- Las recomendaciones para el ensayo de resistencia en las mujeres em-
gico mientras el paciente est bajo TARV (AI). barazadas sin exposicin previa al TARV, o en aquellas que han recibido
El ensayo de resistencia debera considerarse si el paciente suspendi profilaxis para la prevencin de la transmisin vertical en embarazos
la terapia dentro de las 4 semanas previas (CIII). anteriores, son las mismas que las establecidas en el punto I de estas
El ensayo de resistencia no debera solicitarse si el paciente suspendi recomendaciones.
el TARV hace ms de 4 semanas (EIII). En estas situaciones, podra ser
til reiniciar con el mismo TARV y solicitar el estudio de resistencia 6 a
Como caso particular de fracaso virolgico, el ensayo est recomen-
8 semanas despus, teniendo siempre en cuenta el riesgo de demorar
dado en mujeres embarazadas con nivel detectable de carga viral que
el inicio del nuevo rgimen.
estn bajo TARV (AI).
Los ensayos de resistencia son tiles como gua en la eleccin del esque- La prevencin ptima de la transmisin perinatal puede requerir el inicio de
ma de rescate para pacientes con fracaso virolgico mientras continan la terapia antes de tener disponible el resultado del ensayo de resistencia.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
gentica ya que es necesaria la acumulacin de varias mutaciones 3. Department of Health and Human Services (USA). Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents, diciembre 1, 2009; 1-161. Disponible en http://
para conferir resistencia de alto nivel. Tambin debe tenerse en cuenta AIDSinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
que existen mutaciones que confieren resistencia a todo un grupo de 4. Dilernia DA, Lourtau L, Gomez M, et al. Drug resistance surveillance among newly HIV-1 diag-
drogas (resistencia cruzada), an cuando alguna de estas sea de alta nosed individuals in Buenos Aires, Argentina. AIDS 2007; 21:1355-1360.
barrera gentica. Por ejemplo, la mutacin K65R confiere resistencia 5. European AIDS Clinical Society. European HIV Drug Resistance Guidelines, 2009 Update. Dis-
ponible en: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.
cruzada a todos los INTIs (incluyendo tenofovir), excepto AZT, para el 6. European AIDS Clinical Society. Guidelines for clinical management and treatment of HIV
cual produce hipersensibilidad. infected patients in Europe, version 5, noviembre de 2009. Disponible en : http://www.europea-
V) En el caso de fracaso virolgico al primer TARV combinado (al me- naidsclinicalsociety.org.
7. Geretti AM. Epidemiology of antiretroviral drug resistance in drug-nave persons. Curr Opin
nos tres drogas) es comn que el ensayo genotpico indique slo resis- Infect Dis 2007; 20:22-32.
tencia a uno, o a lo sumo dos drogas del rgimen, en particular, las de 8. Grant PM and Zolopa AR. The use of resistance testing in the management of HIV-1-infected
menor barrera gentica. Por ejemplo, en fracasos virolgicos a un TARV patients. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4:474-480.
9. Green H, Tilston P, Fearnhill H, et al. The impact of different definitions on the estimated rate
constituido por un IP, ms 3TC o FTC, y efavirenz, se pueden observar
of transmitted HIV drug resistance in the United Kingdom. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;
ensayos genotpicos con slo M184V (resistencia a 3TC/FTC), o K103N 49:196-204.
(resistencia a efavirenz), o a lo sumo M184V + K103N. 10. Hirsch MS, Gnthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-
En esta situacin, sera posible sustituir drogas individuales del rgi- 1 infection: 2008 recommendations of an International AIDS SocietyUSA panel. Clin Infect Dis
2008; 47:266-285.
men en fracaso (habiendo comprobado la adherencia a las mismas), 11. Kuritzkes DR, Lalama CM, Ribaudo HJ, et al. Preexisting resistance to nonnucleoside reverse-
aunque este concepto requiere validacin clnica. No existe una fr- transcriptase inhibitors predicts virologic failure of an efavirenz-based regimen in treatment-nai-
mula universal para el manejo del fracaso teraputico, sino que el ve HIV-1-infected subjects. J Infect Dis 2008; 197:867-870.
12. Machouf N, Thomas R, Nguyen VK, et al. Effects of drug resistance on viral load in patients
esfuerzo debe estar orientado a dilucidar las causas del fracaso, indivi- failing antiretroviral therapy. J Med Virol 2006; 78:608-613.
dualizando los cambios en el TARV. 13. Novak RM, Chen L, MacArthur RD, et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance mutations
VI) La utilidad clnica de un ensayo genotpico disminuye con el n- in chronically HIV-infected, treatment nave patients: implications for routine resistance scree-
mero de fracasos virolgicos del paciente, siendo muy baja desde el ning before initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:468-474.
14.Palella FJ, Jr., Armon C, Buchacz K, et al. The association of HIV susceptibility testing with
cuarto fracaso en adelante. survival among HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy: a cohort study. Ann Intern
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15. Pando MA, Gmez-Carrillo M, Vignoles M, et al. Incidence of HIV-1 infection, antiretroviral
BIBLIOGRAFIA drug resistance and molecular characterization in newly diagnosed individuals in Argentina. A
Global Fund Project. AIDS Res Hum Retroviruses 2010, en prensa.
1. Arreseigor TS, Valle MM, Rimoldi IV. Primary drug resistance in newly diagnosed HIV-1 infected 16. Patterson P, Krolewiecki A, Vzquez L, et al. Frequency distribution of mutations in HIV-1
individuals in Buenos Aires province, Argentina. XVIIIth International AIDS Conference 2010; subtypes B and BF in treatment-nave patients from Argentina. XVIIth International AIDS Confe-
Viena, Austria (abstract CDC0464). rence 2008; Mexico DF, Mexico (abstract TUPE0021).
2. Bansi L, Geretti AM, Dunn D, et al. The impact of transmitted drug-resistance on treatment 17. Petroni A, Deluchi G, Pryluka D, et al. Update on primary HIV-1 resistance in Argentina: emer-
selection and outcome of first-line highly active antiretroviral therapy (HAART). J Acquir Immune gence of mutations conferring high-level resistance to nonnucleoside reverse transcriptase inhibi-
Defic Syndr 2010; 53:633-639.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
SADI de la infeccin
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisin
comorbilidades
Sexual.asociadas
VIII
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
La disminucin de la respuesta a la IL2 ha sido implicada en los mecanis- bajos ms pequeos no pudieron demostrar esta diferencia. Se cree que
mos de disfuncin de las clulas T y alteracin en el pasaje de clulas T es debido a que los pacientes aosos demostraron mejor adherencia a la
naive a T memoria. medicacin que los pacientes ms jvenes, lo cual se demostr con menor
Algunos trabajos evidenciaron que la progresin a SIDA es mas rpida y la suspensin del tratamiento y mayor supresin virolgica en el tiempo.
sobrevida es menor en los pacientes que seroconvierten luego de los 50 aos. En el estudio NA-ACCORD 12.196 pacientes naive el CD4 de inicio fue igual
en todas las edades pero la respuesta al TARV luego de 24 meses fue dismi-
En la era previa al TARV, la seroconversin en pacientes mayores, estaba nuyendo a medida que aumentaba la edad de los pacientes.
asociada con mayor progresin a SIDA y muerte. En la cohorte francesa Varios trabajos demuestran que luego del inicio del TARV, la reconstitucin
SEROCO la progresin a SIDA ocurri mas rpidamente en los pacientes inmune es menor en los pacientes mayores de 50 aos que en los menores
de 40 aos o mayores a la seroconversin comparado con los menores. de 50. En un grupo de Portugal que incluyo 445 pacientes, se evidencio que
Con la edad como variable continua analizando por categora de exposi- la respuesta inmunolgica al TARV estaba disminuida en pacientes mayo-
cin, el riesgo relativo de desarrollar SIDA en cualquier momento luego de res, si bien la respuesta virolgica era adecuada.
la seroconversin fue 1.34 por cada diez aos mas de edad (IC95%: 1.03- Debido a esto, en el Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral,
1.77;p=0.03). Los mismos hallazgos haban sido reportados por Phillips y col se recomienda evaluar el inicio de TARV en los pacientes mayores de 50-60
en una poblacin de pacientes hemoflicos. Chaisson y colegas midieron la aos, independientemente del nivel basal de CD4.
progresin y sobrevida en una cohorte de pacientes que siguieron por 1.6
aos y encontraron que la mayor edad estaba asociada en forma estadsti- Comorbilidades:
camente significativa con la mortalidad. El manejo de los pacientes mayores, es complicado por la presencia de co-
En la cohorte francesa, 401 pacientes mayores de 50 aos de 3015 pa- morbilidades ms comunes en los pacientes de mayor edad y que se super-
cientes naive que iniciaron TARV, se evidencio que la progresin a SIDA era ponen en muchos casos con los efectos adversos del tratamiento, como son
mayor en los pacientes mayores. la diabetes mellitus, los tumores y las enfermedades cardiovascular, renal,
heptica y sea.
Respuesta al tratamiento:
La respuesta al TARV est disminuida en los pacientes mayores. Datos del Enfermedad cardiovascular:
estudio NA-ACCORD demuestran que la probabilidad de alcanzar una res- La edad est bien establecida como factor de riesgo cardiovascular en la
puesta inmunolgica adecuada al TARV (>100 CD4/ml en los primeros dos poblacin general. La edad se asoci tambin a un factor independiente de
aos) se encuentra disminuida en los pacientes aosos. El grupo EuroSIDA riesgo cardiovascular en los pacientes con infeccin por HIV. En el estudio
encontr entre los pacientes que iniciaban TARV una respuesta menor y Data Collection on Adverse Effects of Anti HIV Drugs (D:A:D), la incidencia
ms lenta en los pacientes mayores. En los pacientes que participaron del de infarto de miocardio aument con la exposicin a TARV as como se
estudio AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 384, se encontr que la edad era asoci a los factores previamente reconocidos como la edad. En el estudio
un factor independiente en la respuesta de CD4. Sin embargo, otros tra- HOPS la edad mayor a 40 aos se asoci con riego aumentado de eventos
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
cardiovasculares. En el estudio SMART, la edad mayor a 60 aos fue un traumatismos tenan una incidencia mayor en los pacientes >65 aos. Se
factor de riesgo independiente de enfermedad cardiaca isqumica. En la debe recomendar a los pacientes ejercicios especialmente contra la grave-
Veterans Aging Cohort (VACS) que incluye 82.523 pacientes de los cuales dad, intervenciones para prevenir el sndrome de desgaste, cese alcohlico
32% infectados con HIV se encontr que los pacientes infectados con HIV y tabquico y de ser posible evitar los tratamientos con corticoides. Evaluar
tenan dos veces mas riesgo de IAM comparado con controles sin infeccin la necesidad de suplementos con vitamina D, calcio y bifosfonatos.
por HIV y la edad fue un factor de riesgo significativo con 1.39 mas riesgo
por cada 10 aos. Cncer:
Reconociendo el riesgo aumentado de IAM en esta poblacin, se recomien- El riesgo de padecer tumores malignos aumenta con la edad. Tradicional-
da el manejo de los factores de riesgo coronario como ser el control del mente, se asoci a la infeccin por HIV con ciertos tumores como el Sarco-
peso, cesacin tabquica y del uso de otras sustancias y control de la inges- ma de Kaposi o linfomas. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada,
ta de alcohol, control agresivo de la hipertensin y de la dislipidemia. se incrementa la frecuencia de otros tumores como el cncer de pulmn y
cncer de colon. Como la poblacin de pacientes con HIV est envejecien-
Enfermedad renal: do, gracias al TARV, tambin esta aument la presencia de estos tumores.
Es sabido que la creatinina desciende con la edad avanzada. En las cohor- En la cohorte EuroSIDA se demostr que tumores tradicionalmente no aso-
tes de pacientes HIV positivos, la edad fue asociada con la alteracin de la ciados al HIV como los de pulmn e intestino, son ms frecuentes actual-
funcin renal y mayor riesgo de insuficiencia renal. Datos de 4474 pacien- mente como causa de mortalidad por cncer que los tumores asociados
tes enrolados en la cohorte EuroSIDA demostraron que la edad fue un fuer- al HIV. No se debe olvidar en la poblacin HIV el screening rutinario de
te predictor de insuficiencia renal en el anlisis multivariado. Se recomienda tumores que se realizan en la poblacin de pacientes mayores.
el control peridico de la funcin renal y de medicamentos nefrotxicos en
este grupo de pacientes. Trastornos neurocognitivos:
Los trastornos neurocognitivos tambin se ven incrementados en la edad
Enfermedad sea: avanzada. En la cohorte de pacientes Hawaii Aging With HIV Cohort, se
La edad ha sido asociada con la ocurrencia de enfermedad sea en los pa- analizaron 202 pacientes y se encontr que la demencia era ms frecuente
cientes infectados con HIV, especialmente con disminucin de la densidad en los pacientes mayores de 50 aos que en los menores.
mineral sea y mayor riesgo de fracturas. En el estudio National Health and
Nutrition Examination Study III (NHANES III) se encontr que el 61.5% de Frailty:
los pacientes infectados con HIV tenia densidad mineral sea baja basal. La Frailty es un sndrome clnico asociado con el envejecimiento que identifi-
baja densidad mineral sea y la osteoporosis estaba estaban asociadas con ca los adultos mayores susceptibles a una mayor morbimortalidad. Se ha
la edad avanzada en el anlisis multivariado. En la cohorte suiza que incluye encontrado que el frailty es 4.5-10 veces ms prevalente en los pacientes
8848 pacientes con infeccin por HIV, de los cuales el 31.7% son mayores con infeccin por HIV que en controles seronegativos. Este aumento de la
de 50 aos, se observ que la osteoporosis y las fracturas no asociadas a frecuencia se observ en pacientes con mayor tiempo de infeccin, con
84 85
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
BIBLIOGRAFIA
menor recuento de CD4 y cargas virales detectables. Se encontr que este 1. Barbara Hasse Morbidity and Aging in HIV-Infected Persons:The Swiss HIV Cohort Study. Clin
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Dado que se ha visto que es frecuente el diagnstico tardo en la poblacin de
inves-publi/boletin-epidemiologico-2011.pdf
pacientes mayores, se debe mantener el alerta para realizar un diagnstico tem- 3. Carre N, Deveau C, Belanger F, et al. Effect of age and exposure group on the onset of AIDS in
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
IX
Los cambios en el perfil epidemiolgico de la infeccin por HIV-SIDA en Tasa de HIV por 100 mil habitantes por sexo y razn varn /mujer,
el pas vienen mostrando desde hace varios aos el aumento de casos en Argentina 2001-2010
mujeres jvenes, en edad reproductiva y generalmente bajo condiciones
de exclusin social. Ao Varones Mujeres Varn/Mujer
En los primeros aos de la epidemia, desde el ao 1982 hasta 2001 se
registraban solamente los casos con criterio de SIDA, y desde el inicio hasta 2001 21,3 11,1 1,8
el ao 1987 los enfermos fueron solamente hombres que se haban infec- 2002 19,3 10,4 1,8
tado por relaciones sexuales con personas de su mismo sexo. En esa poca
2003 21,2 12,4 1,6
comienzan a registrarse los casos en mujeres.
2004 21,8 13,4 1,5
En el registro de nuevas infecciones en los dos ltimos aos, observamos los
2005 19,0 11,3 1,6
siguientes hallazgos:
Dos tercios son hombres, la edad promedio es de 36 aos en varones y 33 2006 18,1 10,6 1,6
aos las mujeres. 2007 17,2 9,4 1,7
En relacin a las edades al diagnstico entre las mujeres el 20% son meno- 2008 18,1 10,4 1,6
res de 24 aos y el 21% mayor de 45 aos. 2009 * 15,8 8,5 1,8
El 35% vive en el rea metropolitana de Buenos Aires y esa proporcin 2010 * 12,2 6,7 1,7
asciende al 67% si se suma el resto de la regin central del pas.
En cuanto al nivel mximo de instruccin logrado el 48% de los varones y el * Aos no cerrados por el retraso en la notificacin.
63% de las mujeres no completaron la escuela secundaria.
El 89% de las mujeres y el 86% de los varones se infectaron durante una La relacin entre la cantidad de varones y mujeres diagnosticadas en el
relacin sexual desprotegida. En el caso de los varones, el 48% contrajo el mbito nacional flucta a lo largo de la dcada entre 1,6 y 1,8 varones por
virus durante una prctica sexual con una mujer y el 38% con otro varn. cada mujer diagnosticada. Sin embargo, este indicador presenta grandes
En relacin al momento del diagnstico el 30% de los varones y el 15% de diferencias regionales. La razn varn/mujer va en aumento a medida que
las mujeres fueron diagnosticados en etapas sintomticas de la infeccin. crece la edad de las personas que reciben el diagnstico de HIV. El grupo
En la tabla siguiente se puede observar la tasa x 100.000 habitantes segn de edad entre 15 a 24 aos es el nico que en el primer lustro de la dca-
sexo y la razn hombre-mujer en una serie de casi una dcada. da present ms mujeres que varones diagnosticadas, pero incluso en este
grupo este fenmeno se modific en los ltimos aos.
En el perodo 2009-2010, la mediana de edad de diagnstico fue de 35
aos para los varones y de 31 para las mujeres. Sin embargo, sigue au-
mentando en ambos sexos el percentil 75, lo que indica que ao a ao se
diagnostican personas de mayor edad.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Situaciones o condiciones que merecen ser examinadas de manera vas tienen hasta 57% de infeccin por HPV (serotipos 16, 18, 31, 33 y 35).
especial: Factores hormonales, como el parto a edad temprana, el uso de anticon-
1. Especficas en mujeres: embarazo, parto, puerperio, lactancia, ceptivos hormonales y los partos numerosos tambin influyen en la inci-
aborto, cncer genito mamario, ciclo menstrual, menopausia. dencia de HPV. Muchos factores que se consideran asociados con el cncer
2. Patologas que pueden resultar prevalentes en mujeres: osteo- crvico-uterino, como la edad en que se tiene la primera relacin sexual y
porosis, diabetes, enfermedades isqumicas cardacas, suicidios, el nmero de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores de
homicidios, accidentes de trnsito entre otros. exposicin al HPV ms que factores de riesgo propiamente dichos.
3. Patologas que tienen distintas consecuencias biolgicas y socia- La indicacin es PAP y colposcopia anual. Pero para aquellas mujeres con
les segn gnero: alcoholismo, adicciones, tabaquismo. recuentos de linfocitos CD4+ < 200 clulas/mm3, con historia de mltiples
4. Situaciones que entraan factores de riesgo diferentes segn g- parejas sexuales, se recomienda PAP cada 6 meses, e inspeccin cuidadosa
nero: violencia domstica, violencia sexual, callejera, salud ocupa- de los epitelios vulvar, vaginal y anal.
cional relacionada o no con la infeccin por HIV.
5. Situaciones que requieren intervenciones y afectan de manera Presencia de infecciones transmitidas sexualmente :
diferente segn gnero: acceso al sistema de salud, provisin de Las infecciones vaginales son motivo de consulta frecuente, se cree que se
mtodos anticonceptivos, acceso a servicios de salud reproducti- presentan en el 65% de las pacientes en algn momento, la candidiasis va-
va, cuidado de los hijo/as, representar la jefatura de hogar. ginal se comporta como recurrente y con poca respuesta al tratamiento. La
infeccin por Trichomonas vaginalis tambin presenta mayor prevalencia,
Consulta inicial en mujeres con infeccin por HIV: mientras que esto no se observa en la vaginosis bacteriana.
Desde la primera consulta el mdico que atiende a mujeres con infeccin
por HIV debe tener en cuenta las situaciones planteadas, agregar en el in- Prevencin de la osteoporosis: ver captulo correspondiente.
terrogatorio preguntas sobre el ciclo menstrual, la historia gestacional de
la paciente, y preguntar de manera atinada acerca de su vida sexual y las Control mamario:
posibles situaciones de violencia que pueda estar viviendo. En esta consulta Est contemplado dentro de los controles habituales a toda mujer; mamo-
tambin se deber preguntar sobre la constitucin familiar de la paciente: grafa anual a partir de los 40 aos, la cual puede ser acompaada de otros
si tiene pareja estable o si la ha tenido en el pasado, el nmero de emba- estudios como ecografa o resonancia magntica nuclear .
razos e hijos que tuvo y con quin convive diariamente en la actualidad.
La consulta ginecolgica se debe realizar al inicio del diagnstico y luego de Deteccin de lpidos: ver captulo correspondiente.
manera rutinaria una vez por ao a fin de descartar patologas y tratar en
conjunto el tema de concepcin o anticoncepcin. Valoracin del estado de salud mental de la paciente:
La inmunosupresin, en especial la relacionada con la infeccin por HIV, es Indagar sobre trastornos de conducta, de carcter, del sueo, automedica-
un factor predisponente para HPV. Se considera que las mujeres HIV positi- cin con psicofrmacos, y si fuera necesario realizar derivaciones a servicios
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
de psicopatologa. Es necesario interrogar sobre consumo de sustancias se con el objetivo primario de comparar la eficacia segn sexo y raza, y no
psicoactivas, tratamientos realizados, resultados obtenidos. demostr diferencias en la respuesta virolgica con un esquema de base
con DRV/r, tanto en pacientes vrgenes de tratamiento como experimenta-
Vacunacin en mujeres con Infeccin por HIV: das. Por otra parte, el estudio REALMRK, tambin diseado para evaluar la
ver captulo correspondiente. eficacia segn sexo y raza de un esquema de base con raltegravir, mostr
respuestas similares. Tampoco se ha visto que la respuesta virolgica est
Seguimiento de las mujeres con infeccin por HIV: influenciada por la edad de la mujer. Hasta la actualidad, el nico estu-
Inicio del Tratamiento antirretroviral dio que mostr diferencias en la respuesta virolgica segn sexo ha sido
El inicio del tratamiento en la mujer infectada por HIV debe regirse segn el ACTG 5202 que encontr mayor fracaso virolgico en mujeres que en
los mismos lineamientos que en el hombre, pero debern tenerse en cuenta hombres con ATV/r vs. EFV independientemente de los INTIs utilizados
ciertos aspectos particulares en la mujer: (ABC-3TC o TDF-FTC).
Edad frtil: se recomienda asesorar sobre el riesgo teratognico
potencial del EFV durante el primer trimestre del embarazo y en lo En nuestro pas, de acuerdo con la informacin provista por la Direccin de
posible evitar indicar la droga en mujeres que no utilicen adecua- SIDA y ETS del Ministerio de Salud a Diciembre 2011, se realiz un anlisis
damente un mtodo anticonceptivo. Dialogar respecto a las inte- de la eficacia de los tratamientos sobre la base de los resultados de las CV
racciones entre los anticonceptivos orales (ACOs) con los ARVs y realizadas y registradas en la base de datos. Se analizaron 11436 personas
sugerir siempre la suma de un mtodo de barrera. (de los 22708 empadronados), que tenan registrado al menos un valor de
Adherencia: ver captulo correspondiente CV en el ltimo ao. Se determin que en el pas, el porcentaje de personas
Riesgo de complicaciones especficas: alertar sobre el riesgo de bajo tratamiento con CV < 50 c/ml es del 63%. Pero analizando la respues-
hepatotoxicidad en mujeres con CD4 > 250 cels/mm3 expuestas ta segn sexo se estima que las mujeres alcanzan un 61% de respuesta
a NVP. Evitar agentes asociados a dislipidemia en pacientes con virolgica, mientras los hombres ascienden al 68% (P < 0.01).
riesgo cardiovascular elevado.
Eventos adversos
Respuesta al tratamiento antirretroviral Como se coment previamente, la mayora de los estudios coinciden en
Histricamente, el nmero de mujeres participantes en ensayos clnicos ha que existe una mayor incidencia de eventos adversos por TARV en la mu-
sido limitado (hasta un 30%). A su vez, los primeros anlisis de respuesta jer, que lleva incluso a modificaciones o discontinuaciones del mismo. Se
al TARV en esta poblacin se obtuvieron a partir de estudios que no ha- incluyen: farmacodermia, acidosis lctica, hepatotoxicidad, anemia, nau-
ban sido diseados para comparar la eficacia segn sexo. Algunos de ellos seas, vmitos entre otros. Respecto a la distribucin de la grasa corporal, las
mostraron una respuesta virolgica e inmunolgica similar con mayor inci- mujeres tambin experimentan lipoatrofia perifrica (Cohorte FRAM), pero
dencia de eventos adversos en el grupo femenino (Ej.: M05-730, CASTLE, la lipohipertrofia se ha observado en menor medida entre mujeres infecta-
ARTEMIS, ECHO o THRIVE). El estudio GRACE ha sido el primero en disear- das por HIV bajo TARV respecto a mujeres seronegativas control (35% vs
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
62% respectivamente; P < .001). El perfil de lpidos tambin puede verse Tabla 1. Efecto y recomendaciones respecto a la Co-administracin
afectado por los ARVs, pero, en general, el grado de hipertrigliceridemia es de ARVs y ACOs
menor respecto al observado en hombres (M05-703, CASTLE) y mayor el
Antirretrovirales Efecto y recomendaciones
incremento en el HDL.
INTIs Sin efecto ni recomendaciones
Consideraciones especiales durante la Etapa Reproductiva
Un aspecto importante durante la vida reproductiva de la mujer es el deseo INNTIs
de concepcin. En parejas serodiscordantes con deseo de embarazo se de- Efavirenz Descenso marcado del nivel de progestgeno
ber asesorar sobre tcnicas de reproduccin asistida. A su vez, se iniciar Menor exposicin con implante
o modificar el TARV para disminuir el riesgo de transmisin, evitar toxi- La eficacia de la contracepcin de emergen-
cidades y eventos adversos (Ver Captulo de Recomendaciones del TARV cia puede estar disminuida
durante el embarazo). Debe utilizarse junto con mtodo de barrera
Respecto a la anticoncepcin tambin existen algunas consideraciones. El
uso de ARVs puede comprometer la eficacia de los anticonceptivos orales Etravirina No requiere ajuste de dosis
(ACOs). Por lo tanto, deben estar siempre acompaados por un mtodo
Nevirapina Utilizar mtodo anticonceptivo alternativo.
de barrera tanto para la prevencin del embarazo como la transmisin del
No requiere ajuste de dosis con anticoncepti-
HIV. A su vez, los ACOs pueden alterar la farmacocintica y eficacia de al-
vos inyectables
gunos ARVs, por lo cual, la respuesta virolgica debe ser monitoreada en
forma cercana al igual que las interacciones entre ambos grupos de drogas Rilpivirina No requiere ajuste de dosis
(ver Tabla 1). Respecto a los anticonceptivos inyectables, no hay interaccio-
nes farmacocinticas de relevancia clnica. Sin embargo, no existen estu- IPs
dios hasta la actualidad que hayan evaluado la potencial interaccin entre Atazanavir Utilizar con precaucin; el ACO debe contener
los mismos y los IPs con booster. El uso del dispositivo intrauterino (DIU) es hasta 30 g de etinilestradiol
una alternativa aceptable siempre y cuando est acompaado por el uso
del preservativo. Atazanavir/ritonavir Utilizar con precaucin; el ACO debe contener
hasta 35 g de etinilestradiol
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Antagonistas de CCR5 Screening de ETS: sfilis, gonorrea, chlamydia, HPV, HSV, Trichomonas
vaginalis, vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal
Maraviroc Sin efecto ni recomendaciones
Screening de Cncer de mama
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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98 99
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
TARV EN EMBARAZADAS
Principios generales para el uso de TARV en el embarazo d) Indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar
La evaluacin inicial de la mujer embarazada incluir: recuento de CD4, el TARV postparto.
carga viral, historia de TARV previo, tiempo de gestacin, necesidad de tra- e) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se
tamientos adicionales o de quimioprofilaxis y descartar otras infecciones de indicar la cesrea como modo de parto (AII).
transmisin sexual. f) al RN se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre
las 6 y 12hs de vida, por 6 semanas (AII).
Esquemas ARV recomendados en embarazadas.
Dos INTI ms un INNTI o un IP Se deber tener en cuenta que:
INTI: Preferiblemente zidovudina (excepto toxicidad o resistencia) ms la- Los ARV para la prevencin de la TV se recomiendan en todas las em-
mivudina. Tenofovir ms emtricitabina si hay resistencia o contraindicacin barazadas independientemente de si tiene indicacin por su salud.
a AZT o la embarazada tiene coinfeccin con hepatitis B. Los regmenes combinados son ms eficaces que la monoterapia.
A pesar de no recibir AZT oral durante el embarazo, se recomienda indicar Los ARV indicados en embarazo, parto y puerperio son ms efica-
intraparto. ces que los indicados en preparto solamente.
La profilaxis indicada desde las 28 semanas, es ms eficaz que
INNTI: Nevirapina: Indicar con precaucin en embarazadas con CD4 >250/ desde las 36, dado que una proporcin significativa de TV intra-
mm3. Efavirenz: Contraindicado en primer trimestre del embarazo. tero se produce en este perodo.
Con cada semana adicional de rgimen de 3 ARV, corresponde
IP: LPV/r extensa experiencia en estudios clnicos. Se necesitan dosis mayores 10% de reduccin de riesgo de TV, independientemente de la
en 3 trimestre. Agregar un comprimido peditrico de 100/25 mg. Cada 12hs. CV, tipo de parto, etc.
Al seleccionar un rgimen ARV se debern incluir dos INTI con
ATV: En dosis de 300/100 de ritonavir. Provee niveles adecuados en 3 trimestre. buen pasaje transplacentario: 3TC, AZT, ABC, FTC, TDF.
Escenarios Posibles: Los datos sobre tenofovir en 1092 embarazadas con exposicin a la droga
1. Mujer con Infeccin por HIV que recibe TARV y se embaraza: en el primer trimestre demostraron que no hubo incremento de defectos
a) continuar TARV que vena recibiendo, si es efectivo (AI); excepto congnitos comparados con la poblacin general (the Antiretroviral Preg-
que contenga EFV o la combinacin ddI+d4T (B). nancy Registry). Tenofovir podra ser una alternativa de INTI durante el em-
b) recomendar test de resistencia si la paciente tiene carga viral barazo para mujeres nave. Y es el INTI preferido en mujeres coinfectadas
detectable con TARV actual (AI). con HVB en combinacin con lamivudina o FTC.
c) si la paciente requiere TARV para su salud, no debe ser suspendi-
do en el primer trimestre (AIII).
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Embarazada con infeccin por HIV, sin TARV previo, CD4/mm3. (AII)
con indicacin de TARV: d) indicar test de resistencia inicial con CV de 500 a 1000 y repetir
a) deben recibir esquemas combinados tan pronto como sea posi- si la viremia es detectable (AI)
ble, an en el primer trimestre, (en este caso est contraindicado e) postparto discontinuar TARV. Si el rgimen contena INNTI con-
el uso de efavirenz).(AII) Indicar nevirapina con precaucin en siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los
las embarazadas con > 250 CD4/mm3. INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla-
La indicacin de AZT est recomendada siempre que sea posi- zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas
ble. (AIII) Indicar 1 ms INTI por un mes y suspender todo al mismo tiempo
que tengan buen pasaje placentario. f) si la CV es < 1000 copias/ml aconsejar parto vaginal.
b) indicar el componente intraparto y continuar el TARV posparto. g) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el
c) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se TARV postparto.
indicar cesrea como modo de parto h) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se
d) al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada indicar cesrea como modo de parto
12hs entre las 6-12hs de vida por 6 semanas (AII) i) al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada
e) indicar test de resistencia inicial (con CV de 500-1000 copias/ml) 12hs entre las 6-12 hs de vida por 6 semanas (AII)
y repetir si la viremia es detectable. (AI)
No se ha visto hasta ahora, un aumento en la progresin de la enfermedad
El control temprano de la viremia puede ser importante en prevenir una pe- en embarazadas con altos CD4 que dejan la combinacin de ARV luego del
quea proporcin de la transmisin temprana en tero. Hay estudios que parto, los riesgos y beneficios de suspender el TARV se estn evaluando en
evaluaron el riesgo de la transmisin en mujeres con menos de 500 copias/ el estudio PROMISE (NCT00955968).
ml en el momento del parto, siendo la TV del 0.5%.Los datos sugieren que Hay un estudio que examina la presencia de mutaciones de resistencia en
el control de la viremia temprano y sostenido est asociado a la disminu- embarazadas que recibieron combinacin de ARV y suspendieron postparto.
cin del riesgo residual de TV a favor de iniciar las TARV lo ms temprana- En este estudio, todas las mujeres recibieron AZT y 3TC, 76% con nelfinavir
mente posible en todas las mujeres. y 8% Nevirapina.
La tasa de mutaciones M184/I fue de 65% y 29% en mujeres que recibie-
3. Embarazada HIV+ naive y que no requiere tratamiento: ron doble o triple profilaxis, respectivamente.
a) se indicar TARV combinado (AII) luego del 1 trimestre (BIII), Las mutaciones de resistencia a INNTI fueron identificadas postparto entre
para la prevencin de la transmisin perinatal de acuerdo a la 38% de las que recibieron nevirapina, mientras que solo 1% de las que
evaluacin clnica e inmunolgica. recibieron IP, desarrollaron resistencia a este grupo de drogas.
b) indicar 1 ms INTI con buen pasaje placentario. Con relacin al TARV indicado en embarazos subsecuentes: se compara-
c) indicar nevirapina con precaucin en las embarazadas con > 250 ron grupos de embarazadas tratadas con IP, y las embarazadas que nunca
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
haban recibido TARV en embarazos anteriores. Se demostr que en las pa- Dosis AZT en recin nacido: jarabe a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs, VO.
cientes expuestas a IP, la proporcin de supresin viral en el momento del Dosis de Nevirapina en recin nacido:
parto fue de 72% (< 50 copias/ml), fue an ms alta que en el grupo naive. Entre 1,5- 2Kg de peso: 8 mg/dosis VO.
Mayor de 2 Kg de peso: 12 mg/dosis VO.
4. Embarazada HIV+ que ha recibido TARV, pero que en el momento actual
no recibe drogas antirretrovirales. 6. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamiento durante el
a) iniciar TARV de acuerdo a historia de tratamientos previos o test embarazo y/o parto.
de resistencia (AII) a) administrar AZT oral a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs durante 6 se-
b) realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual (AI) y si la manas (AI). Se recomienda empezar entre las 6-12 hs del naci-
supresin viral fuera subptima. (AI) miento y no ms tarde de las 72 hs (AII)
c) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el Ms nevirapina: 1 dosis dentro de las 48 hs de vida, 2 dosis a las
TARV postparto. 48 hs de la 1; 3 dosis a las 96 hs de la 2 dosis.
d) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se b) postparto evaluar inicio de TARV en la madre. (AI)
indicar la cesrea como modo de parto (AII). c) descartar la infeccin por HIV en el nio en las primeras semanas
e) al RN se le indicar AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 hs entre de vida (AIII).
las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas (AII).
f) postparto: discontinuar TARV. Si el rgimen contena INNTI con- La profilaxis neonatal con 2 3 ARV es superior a AZT solo para la preven-
siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los cin de la TV intraparto en recin nacidos cuyas madres no recibieron ARV
INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla- antes del parto, alcanzando un 50% de reduccin en la tasa de transmi-
zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas sin. El perfil de toxicidad y la facilidad de su administracin, sugieren que
por un mes y suspender todo al mismo tiempo. la combinacin AZT/NVP es preferible a AZT/3TC/NFV, aunque su impacto
en la resistencia est an pendiente de ms estudios. (NICHD-HPTN 040/
5. Embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido PACTG 1043).
tratamiento previo.
a) Embarazada: Infusin de AZT VIV durante el trabajo de parto Escenarios clnicos de modo de parto:
has ta la ligadura del cordn. (AII) 1. Mujer HIV+ despus de las 36 semanas de gestacin que no ha recibido
Recin nacido: TARV, con determinaciones de CV y CD4 no disponibles antes del parto:
Indicar AZT, entre las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas. (AII) a) aconsejar TARV combinado.
Ms nevirapina: 1dosis dentro de las 48 hs de vida, 2dosis a b) aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin,
las 48 hs de la 1; 3dosis a las 96 hs de la 2dosis. (si la supresin viral no podr ser documentada a las 38 sema-
b) Evaluar la necesidad de TARV en la madre en el postparto. (AI) nas) (AII).
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran- De los riesgos de eventos adversos neonatales estudiados como muerte,
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT complicaciones respiratorias, hipoglucemia, sepsis neonatal, o ingreso a
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea). unidad de terapia intensiva los mismos se presentaron en un 15,3% a
las 37 semanas; 11% a las 38 semanas y 8% a las 39 semanas. Particu-
2. Mujer HIV+, que inici TARV antes del tercer trimestre, con respuesta larmente estudiando la asociacin ms frecuente: distress respiratorio y
virolgica inicial, pero que la CV es > 1000 copias/ml a las 36 semanas de modo de parto en 1194 recin nacidos de madres infectadas, 9(1,6%)
gestacin: nacidos por parto vaginal tuvieron sndrome de distress respiratorio,
a) continuar TARV y evaluar posteriormente al parto. Solicitar test comparado con 18 (4,4%) de los nacidos por cesrea (p<0.001) demos-
de resistencia. (AI) trando que no hubo asociacin.
b) aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin,
(si la supresin viral no podr ser documentada a las 38 sema- Componente intraparto de AZT
nas) (AII) La dosis recomendada de AZT para neonatos de trmino es de 4 mg/kg/
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran- cada 12 hs, desde las 6-12 hs de vida por 6 semanas.
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT Para neonatos de 35 semanas de gestacin: 4 mg/kg/cada 12 hs, desde
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea). las 6-12 hs de vida por 6 semanas (si no es posible la tolerancia oral: 1,5
mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida).
3. Mujer con TARV y CV no detectable o menor de 1.000 copias/ml, a las 36 <35 a >30 semanas de gestacin: 2 mg/kg/dosis VO dentro de las 6-12 hs
semanas de gestacin: de vida, cada 12 hs y luego cada 8 hs a las 2 semanas de vida. (si no es
a) aconsejar Parto vaginal. posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran- hs de vida).
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea). <30 semanas de gestacin: 2 mg/Kg/ dosis VO cada 12 hs y luego cada 8 hs
a las 4 semanas de vida (si no es posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis
4- Mujer HIV+, que ha elegido cesrea programada como modo de parto, VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida)
que presenta ruptura de membranas ovulares:
a) la decisin de modo de parto deber ser individualizada sobre la Monitoreo
base de la duracin de la RPM, la progresin del trabajo de parto, Carga viral:
el nivel de CV y el TARV institudo. (BII) visita inicial (AI)
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recin nacido duran- 2-4 semanas despus de inicio o cambio de TARV (BI)
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesrea indicar AZT Mensualmente hasta que la CV sea indetectable (BIII)
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesrea).
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Cada 3 meses en el resto del embarazo (BIII) Lamivudina C Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
Analizar CV entre las 34 y 36 semanas para decidir modo de parto (3TC) humanos cacin significativa. Amplia
(AIII). experiencia en embarazadas
combinada con AZT.
Recomendada como
CD4: esquema base.
Visita inicial (AI) y cada 3 meses (BIII).
Abacavir (ABC) C Sin evidencia en Farmacocintica sin
humanos modificacin significativa.
Test de resistencia (AII) Reacciones de hipersensibili-
Previo a TARV o profilaxis dad en 5-8% de pacientes no
Ante fracaso definido como: embarazadas, se desconoce
en embarazadas. Alternativa
en combinacin con 3TC.
- no alcanzar la disminucin de 1 log10 a los 30 das de TARV,
- no alcanzar la indetectabilidad a las 16 a 24 semanas de TARV, Didanosina B Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
(ddI) humanos cacin significativa. Informe
- presentar CV detectable despus de haber logrado CV indetec- de casos de acidosis lctica
table con el TARV instituido. en embarazadas, algunos
fatales, que reciban ddI y
Drogas antirretrovirales en embarazadas d4T combinados.
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Inhibidores no nucleosidos de la trascriptasa inversa (INNTI) Indinavir (INV) C Sin evidencia en Se desconoce la dosis
humanos adecuada en el embarazo.
Se debe evitar su uso.
Nevirapina B Sin evidencia en Farmacocintica sin modifi-
(NVP) humanos cacin significativa. Indicar Ritonavir (RTV) B Sin evidencia en Recomendado para su uso en
con precaucin en embaraza- humanos bajas dosis con otros IP para
das con CD4 >250/mm3 incrementar los niveles.
Saquinavir B Sin evidencia en Niveles adecuados cuando Raltegravir C Sin evidencia en Estudios limitados en
humanos se utiliza combinado con animales embarazadas.
(SQV)
ritonavir.
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XI
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Alternativa: 2 INTI + fosamprenavir/r (AI) o darunavir/r (AI) en mayores basado en estudio sobre 87 personas experimentadas que recibieron TDF
de 6 aos. o placebo plus OBR por 48 semanas. La dosis fija con FTC ms EFV en 1 sola
*no administrar en neonatos con menos de 42 semanas de edad corregida y 14 das de edad posnatal por toma diaria favorecera la adherencia en adolescentes.
cardiotoxicidad.
Definicin de fracaso
Resultados de estudio P1060 soporta la recomendacin de los regmenes
Respuesta inmunolgica incompleta
basados en IP: LPV/r, rgimen preferido en nios de menos de 3 aos, basa-
(en el trmino del primer ao del TARV):
dos en datos obtenidos en relacin a la supresin obtenida.
1) Por aumento no significativo de CD4:
El panel de DHHS, recomienda ATV con baja dosis de RTV o LPV/r para ini-
en nios < 5 aos de edad: con inmunosupresin severa, (CD4 15%)
cio de terapia en nios basado en la potencia virolgica en estudios en ni-
que no logra aumentar > de 5 puntos en el porcentaje de CD4.
os, alta barrera gentica para desarrollo de resistencia, excelente perfil de
en los nios >5 aos de edad, con CD4 < 200 clulas/mm3 y que fra
toxicidad, disponibilidad de estudios sobre dosis y experiencia en pacientes.
casa en aumentar 50 clulas/mm3.
Tambin LPV/r puede ser usado en nios de >42 semanas de gestacin
2) Por descenso significativo de CD4.
postmenstrual y 14 das de edad, mientras que ATV/r debe ser usado en
3) Descenso >5 puntos en el porcentaje de CD4 por debajo del valor pre-
nios > 6 aos.
tratamiento, en cualquier edad.
Fosamprenavir puede ser considerado en nios mayores de 6 aos con baja
4) descenso de CD4 absolutos por debajo de la lnea de base preterapia
dosis de ritonavir. Se aconseja no indicar en una dosis diaria.
en > 5 aos.
Otros IP son considerados en especiales circunstancias :
Fosamprenavir sin ritonavir en mayores de 2 os.
Respuesta virolgica incompleta:
ATV sin ritonavir en mayores de 13 aos o de ms de 39 Kg de peso.
1) Disminucin < 1,0 log10 . respecto de la lnea de base despus de 8 -12
semanas de iniciado el TARV.
Regmenes basados en INNTI
2) Niveles de CV detectables (> de 200 cop/ml) a los 6 meses de iniciada
Recomendado: > 3 aos: 2 INTI + efavirenz (AI)
terapia.
Alternativa: < 3 aos: 2 INTI + nevirapina (AI)
3) Carga viral por encima del nivel de deteccin en forma repetida y utili-
zando mtodos ultrasensibles luego de 12 meses de iniciado el TARV.
INTIs recomendados: AZT + 3TC/FTC (AI)
TDF + 3TC/FTC en >12 aos (Tanner 4-5)(AI)
Rebote viral:
ABC + 3TC/FTC (AI)
1) Incremento de copias de ARN en nios que tuvieron una carga viral no
detectable, pero persisten con niveles bajos de deteccin de RNA (uti-
Tenofovir en combinacin con lamivudina o TFC en nios de ms de 12
lizando mtodos ultrasensibles), especialmente si es de ms de 1.000
aos con estadio de Tanner 4-5 (AI): fue recientemente aprobado por FDA
copias /ml.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Fracaso clnico: Presencia de alguno de estos eventos clnicos. Aquellos pberes y adolescentes con infeccin perinatal debern recibir
1) Deterioro del desarrollo neurolgico. dosis de antirretrovirales segn Escala de desarrollo de caracteres sexuales
2) Deterioro del desarrollo pondoestatural. secundarios (Escala de Tanner)
3) Infecciones o enfermedades severas recurrentes. Escala de Tanner I-II: debern recibir dosis peditricas.
Escala de Tanner III: realizar monitoreo estricto de parmetros virolgicos,
Regmenes recomendados ante fracaso de TARV inmunolgicos y toxicidad.
Escala de Tanner IV-V: evaluar regmenes y dosis de adultos.
FRACASO CON INNTI DOS NUEVOS INTI MAS IP/r *
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XII
ADHERENCIA AL TARV
El tratamiento de la infeccin por HIV/SIDA es actualmente continuo y En primer lugar es importante aclarar la diferencia entre aceptacin y ad-
para toda la vida de la persona afectada, por lo tanto la adherencia al rgi- herencia al TARV.
men de tratamiento es esencial para la reduccin de la morbi- mortalidad. La aceptacin del TARV suele ser entre el 80 y 85%. Las dificultades con las
En los ltimos aos hemos asistido a los beneficios extraordinarios de la que se asocia estn en relacin con la credibilidad del paciente hacia el profe-
terapia antirretroviral, sin embargo, el entusiasmo generado por estos xi- sional que le indica el tratamiento, o a referencias de malas experiencias por
tos recientes se ha visto opacado por factores de origen biolgicos, clnicos, parte del paciente (tengo amigos que tomaron remedios y se murieron).
sociales y econmicos que limitan el acceso a los tratamientos y su xito En relacin a la adherencia al TARV las cifras oscilan entre el 40 y el 80%,
teraputico. y las principales dificultades se relacionan con los eventos y/o efectos ad-
versos, con el nmero de comprimidos, la dosis diaria y su relacin con los
Por ello se considera importante que en el momento en el cual el mdico tra- alimentos y con vivencias del propio paciente (no puedo confiar a nadie
tante resuelva iniciar el TARV se tome algunos minutos ms de la consulta para que estoy tomando esta medicacin o lo tengo que hacer en soledad).
valorar si el paciente est realmente en condiciones de iniciar el tratamiento
de manera continua, es decir, con supuesta franca adherencia al mismo. El documento de consenso del Grupo de Estudio del SIDA sobre el trata-
miento antirretroviral del adulto de enero de 2010 define adherencia al
Para ello se recomienda lo siguiente: tratamiento antirretroviral (TARV) como la capacidad del paciente para im-
Antes de comenzar el TARV valorar la decisin del paciente y las posibles plicarse correctamente en la eleccin, inicio y cumplimiento del mismo a fin
barreras a la adherencia de conseguir una adecuada supresin de la replicacin viral.
Factores relacionados con Factores relacionados con el sistema Hoy da se acepta que la adherencia al tratamiento tiene tanta importancia
el paciente de atencin como la potencia de las drogas elegidas. Con el uso de los primeros trata-
Existencia de seguridad social mientos combinados con IP sin potenciar, se evidenciaba la necesidad del
Depresin
o tratamientos para rehabilitacin 95% o ms de adherencia para lograr la supresin durable en los pacien-
tes. Estudios recientes, sugieren que en pacientes que reciben regimenes
Consumo de alcohol o drogas Tratamientos continuos, soporte
basados en INNTI o IP/r se podra lograr el objetivo teraputico con niveles
recreativas social o familiar
menores de adherencia.
Trastornos de conducta Los factores que contribuyen a la posibilidad del xito o fracaso teraputico
son: la alta replicacin viral y mutacin del HIV, el diferente grado de potencia
Baja capacidad resolutiva de los regmenes teraputicos, el estado evolutivo de la infeccin por HIV y la
experiencia previa que el paciente haya tenido con los antirretrovirales.
ES PRECISO RECONOCER, DISCUTIR Y REDUCIR AL MXIMO LOS PROBLEMAS
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Se sabe que los mdicos no pueden predecir cules de sus pacientes ad- Varios estudios han establecido una relacin estadsticamente
hieren a la terapia y casi siempre se estima una adherencia por encima significativa entre la percepcin del paciente de sntomas de li-
de la real. No debe considerarse slo el porcentaje de dosis omitidas sino podistrofia y el fracaso en el mantenimiento de la adherencia.
tambin los patrones de adhesin subptima. Las interrupciones de trata- Consensos de diversas agencias, organismos y sociedades cient-
miento (ms de dos das sin tomar ningn frmaco) presentan mayor re- ficas plantean que en ningn caso, ante una prediccin de posi-
percusin en la respuesta viral que la omisin ocasional de dosis. ble adherencia inadecuada al tratamiento por parte del pacien-
te, se le negar el acceso y la posibilidad de realizarlo (OPS/OMS,
Muchos factores han sido asociados tanto con la adherencia como con la GESIDA, SADI).
falta de la misma:
Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral:
Factores predictores de adherencia 1. Caractersticas del paciente: lo primero es la discusin entre el pa-
Capacidad del soporte emocional y fsico en la vida del paciente. ciente y su mdico con respecto al plan de tratamiento a seguir. Esto
La habilidad del paciente para incorporar la medicacin en su rutina. puede ocupar 2 3 consultas, en las cuales se debe evaluar la com-
La nocin de que la adherencia subptima conlleva a la resistencia. prensin acerca de la enfermedad y su tratamiento, la confianza en la
El reconocer que la toma de todas las dosis es crtica. terapia prescripta, el apoyo con que puede contar, las circunstancias
Sentirse confortable tomando su medicaciones frente a otros. de vida y la presencia o no de alteraciones del estado mental por uso
Disponer de un domicilio fijo, de contencin social, afectiva o de sustancias psicoactivas, la presencia o no de depresin o tensin
familiar y una buena calidad de vida relacionada con la salud. psicolgica. Por el contrario, la adherencia no parece estar influida por
Cumplir con los controles clnicos. caractersticas demogrficas, nivel de educacin, estado socioeconmi-
co u ocupacin. El paciente debe comprender que su primer TARV ser
Los factores predictores de no adherencia la mejor oportunidad para la buena evolucin de su enfermedad.
Falta de confianza entre el paciente y su mdico. 2. Relacin medico-paciente: este vnculo juega un rol fundamental
Continuar con la ingestin de drogas o alcohol. en la generacin de la confianza necesaria que oficia de sostn en la
Estar cursando una enfermedad o trastorno mental. adherencia. Profesionales con mayor experiencia y capacitacin, que le
Existe evidencia de que el tratamiento de la depresin se asocia dedican ms tiempo a la consulta, con ms posibilidades de continui-
a una mejor adherencia al TARV y que la asociacin de dicha dad en la asistencia y de ser contactados, obtienen mejores resultados.
patologa con mala adherencia, aumenta la mortalidad. 3. Se deben acordar pautas en relacin al esquema teraputico: do-
La falta de comprensin por parte del paciente para identificar sis, horarios, restricciones dietticas e informacin sobre efectos cola-
sus medicamentos. terales. Las personas asintomticas tienen mayor probabilidad de pre-
Esquemas ARV complejos sentar tasas bajas de adherencia porque el tomar la medicacin no se
La inaccesibilidad del paciente al nivel de atencin ptimo. traduce en una mejora de su calidad de vida.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
4. Equipo teraputico: Hechos que promueven la adherencia incluyen: Evolucin clnica y laboratorio
la disponibilidad de un equipo con experiencia, vinculados con otras La carga viral y el estado inmunolgico deben analizarse siempre que se
reas (servicios para tratamiento de pacientes que usan drogas ilegales estudie la adherencia, pero no debe considerarse como un mtodo de esti-
y servicios de salud mental, socilogos, etc.) flexibilidad en las horas de macin de sta, sino como una consecuencia.
atencin y personal que apoye a los pacientes en forma imparcial.
Sistemas de control electrnico
Intervenciones para promover la adherencia al TARV: Los sistemas de control electrnico de apertura de los envases han sido uti-
lizados con resultados contradictorios. De alto costo y complejidad, su valor
Intervenciones con el paciente: es cuestionado.
La valoracin de la adherencia debe ser una prctica habitual, integrada
al interrogatorio inicial y en cada consulta. El profesional de la salud debe Recuento de medicacin
realizar preguntas abiertas, estableciendo un lazo de confianza mutua, sin Se trata de un mtodo indirecto que consiste en aplicar la siguiente frmula:
juzgar, aconsejando y acompaando al paciente.
Se deben generar rutinas para que logren integrar los medicamentos a sus N de unidades dispensadas N de unidades devueltas
actividades cotidianas, vinculando a los mismos con seales claramente % de Adherencia = ----------------------------------------------------------------------- x 100
identificadas (por ej.: comidas, sus programas de televisin favoritos, reloj con N de unidades prescritas
alarma, recuerdos telefnicos, etc.) El tratamiento del uso de drogas ilegales,
y de las enfermedades mentales junto a la accin de grupos de apoyo, son Requiere la colaboracin de los pacientes aportando la medicacin sobran-
frecuentemente las mejores herramientas para optimizar la adherencia. te para proceder a su recuento. Su uso rutinario exige disponibilidad de
Hay diferentes mtodos que han sido utilizados en numerosos estudios con tiempo y personal.
resultados alentadores. Entre otros se recomiendan:
Registros de retiro de medicacin
Cuestionarios Este mtodo presenta una aceptable especificidad y sensibilidad. Tiene
Sencillos, econmicos y tiles cuando estiman la adherencia en periodos como requisito la entrega de medicacin en forma centralizada y con un
cortos y especialmente cuando el paciente se identifica como no adheren- pormenorizado registro. Limitacin: la entrega de la medicacin no es sin-
te. Deben ser adaptados a las diferentes poblaciones estudiadas. nimo de cumplimiento correcto.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
der determinar el momento justo en que el paciente est en condiciones Las nuevas tecnologas, como mensajes de texto (SMS), correo electrnico
de comenzar su tratamiento. La identificacin precisa de este momento es e Internet, brindan a los profesionales de la salud la posibilidad de comuni-
la base fundamental de la adherencia, una vez establecida la rutina se po- cacin adicional con los pacientes (enviando recordatorios para el retiro de
drn implementar todas las tcnicas para mejorar la misma. La evaluacin la medicacin, la correcta toma de las drogas, etc.)
peridica de la adherencia, hecha por el mdico, despus de comenzado el Son necesarios ms estudios de investigacin empleando nuevas tecno-
tratamiento, es esencial para mantener esta conducta. Los obstculos de- logas de comunicacin en intervenciones sobre la adherencia para poder
ben ser identificados y manejados adecuadamente. Los regmenes se deben determinar la aceptabilidad, viabilidad y eficacia adaptadas a diferentes
evaluar en cada visita, y las medicaciones innecesarias se deben eliminar. contextos socioculturales. No obstante, estos mtodos tendran como con-
Se ha demostrado que la adherencia tiende a caer con el tiempo y por tanto trapunto, el resguardo de la confidencialidad y el riesgo de despersonaliza-
las estrategias empleadas para mejorarla deben dirigirse no slo a incre- cin de la prctica mdica.
mentarla sino a mantenerla constante. Los efectos secundarios se deben
investigar, evaluar y modificar para determinar si por tal motivo se debe mo- Ninguna de estas intervenciones es suficiente por s sola. Es importante utili-
dificar el tratamiento. Se debe solicitar apoyo de la familia, amigos, pareja, zar diferentes tcnicas en combinacin, para reducir al mximo la aparicin
otros pacientes para complementar y enriquecer la comunicacin, y reducir de cepas resistentes a una o ms drogas en un individuo y su diseminacin
las dificultades. Se debe intentar en todos los pacientes, pero principalmente a otros, por la inadecuada valoracin y control de la adherencia.
en aquellos con dificultades comentadas de antemano, ofrecer regmenes Actualmente se recomienda combinar varios mtodos para obtener infor-
que se administren una o dos veces al da y sin restricciones con las comidas. macin de la situacin real del paciente. Se considera un mnimo aceptable
la asociacin de un cuestionario validado y el registro de retiro de farmacia
Tratamiento directamente observado: (DOT) en forma peridica.
El DOT en el cual el equipo de salud observa la ingestin de medicamentos
por parte del paciente se esta utilizando con xito para el tratamiento de la
tuberculosis, donde la adherencia tambin es subptima. El DOT no puede
recomendarse de forma generalizada. Podra ser de utilidad en pacientes
con situaciones especiales (reclusos, marginacin social extrema, trastor-
nos cognitivos severos o demencia asociada al SIDA y usuarios de drogas
en programas de recuperacin) Es difcil de realizar, dado que requiere per-
sonal y, a diferencia de la tuberculosis, se debe mantener de por vida.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XIII
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
por el mtodo mencionado. En la actualidad no hay datos concretos que el portan como dos compartimientos diferentes y si bien en la mayora de los
espermatozoide pueda transmitir el HIV ya que como carece de receptores casos hay concordancia entre la CV de ambos, diferentes grupos demostra-
CD4 en su superficie y no posee correceptores CCR5 ni CXCR4, ste no po- ron que en hasta un 5% podra existir discordancia.
dra ingresar al mismo e infectarlo. Por otro lado la CV se refiere a la concentracin del HIV y no refleja exactamen-
Esto modific radicalmente el manejo de las parejas serodiscordantes en te infectividad por ms que sta se encuentra claramente asociada al riesgo de
lo relacionado a lograr el embarazo, debido a la importante mejora de la transmisin siendo generalmente mayor cuanto ms elevada es la CV.
transmisin vertical y horizontal, con lo cual el deseo de ser padres se sigui En 2011 el protocolo 052 ha mostrado que en el grupo con TARV la trans-
incrementando. misin se reduce en un 96%, lo cual da ms valor a lo enunciado por la
Por lo mencionado, las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) de baja y alta cohorte Suiza.
complejidad pasaron a considerarse herramientas seguras para que las pa-
rejas serodiscordantes lograran el embarazo, ya que habitualmente su infer- Tal es as, que en numerosos pases la mayora de los especialistas en re-
tilidad estaba relacionada al uso del preservativo por practicar sexo seguro. produccin y HIV que asisten a parejas serodiscordantes estn de acuerdo
En los ltimos aos y por el alto costo de las TRA de alta complejidad se con la modalidad de mantener relaciones sexuales sin proteccin en las
fueron buscando otras opciones, como mantener relaciones sexuales no circunstancias mencionadas, durante el perodo periovulatorio si no se trata
protegidas durante el perodo periovulatorio, en aquellos pacientes bajo de un caso de infertilidad en la pareja.
TARV y con CV no detectable. No obstante se desea recalcar que se conservaran las TRA para los casos
con infertilidad o cuando se desee tener el mnimo riesgo.
Un grupo espaol (Barreiro P y Soriano V) present en el 7 Congreso de Se debe sealar que no hay consenso a nivel mundial para establecer una
Terapia con Drogas en Infeccin con HIV, realizado en Glasgow en 2004, norma universal para parejas serodiscordantes para HIV ya que aunque
los beneficios del TARV en 74 parejas serodiscordantes, en que se exclua con TRA no se ha observado transmisin al integrante HIV no reactivo de la
la infertilidad, y el integrante HIV + estaba con TARV y CV < 50 cop/ml por pareja, no hay un nmero comparable de casos de parejas serodiscordan-
un tiempo superior a 6 meses, teniendo relaciones sexuales naturales slo tes que cumpliendo los criterios de la cohorte Suiza, haya mostrado ausen-
en el perodo periovulatorio. Nacieron 75 recin nacidos sin ningn caso de cia de infeccin al otro integrante durante un tiempo prolongado. Esto lleva
infeccin por HIV en ellos o a la pareja. a que numerosos grupos prioricen el uso de TRA siempre que sea posible.
En junio de 2008 la cohorte Suiza inform que los pacientes HIV reactivos Sin embargo se requiere ms tiempo y mayor nmero de casos para llegar
con TARV y con CV ND por ms de 6 meses, adherencia adecuada al mismo a un consenso aunque posiblemente la tendencia, a nuestro entender, va a
y sin ETS presentaban un riesgo mnimo de transmisin. Asimismo se refiri estar en la aplicacin complementaria de ambas modalidades.
a que la pareja seronegativa era la nica con derecho a rehusarse a usar
preservativo con su pareja HIV+.
Esto motiv importantes discusiones ya que el semen y la sangre se com-
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Por otro lado se han realizado otros estudios para disminuir la transmi- 8. De Vincenzi I, for the European Study Group in Heterosexual Transmission of HIV. A longitudi-
nal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual couples. N Eng J Med
sin sexual, pero en este caso administrando medicacin antirretroviral al 1994;331(6):341-346.
miembro HIV negativo de la pareja serodiscordante. 9. HIV-serodiscordant and HIV-seroconcordant couples: an ethical discussion? Hum Reprod
Uno de ellos el TDF2 comparaba pacientes que tomaban TDF/FTC vs place- 2006;21(8):1956-1960.
10. Estes S, Ginsburg E. Infertility treatment and assisted reproduction in HIV infected couples.
bo y mostr que el riesgo de contraer la infeccin por HIV disminuy entre Up To Date version 15.3 January 2007.
un 63,6 y un 77,9% en aquellos que tomaban TDF/FTC en relacin a los 11. Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. BMJ 2001;322:566-567.
que tomaban placebo. 12. Juregui Rueda H, Monticelli M A, Pasqualini S. Reproduccin asistida en parejas con HIV.
En: Benetucci JA. SIDA y enfermedades asociadas. Tercera edicin. Buenos Aires: FUNDAI, 2007.
Pg. 671-683.
Otro estudio el Partners PrEP evalu pacientes HIV no reactivos que toma- 13. Juregui Rueda, H, Monticelli A, Pasqualini S et al. Programa de Fertilizacin para Personas
com HIV (Programa FERTHIV): Comparacin de Carga Viral en Plasma Sanguneo com Carga
ban TDF vs TDF/FTC por tener parejas positivas y mostr que los que to- Viral en Smen. Congreso de SADI 2009.
maban TDF tenan una disminucin del riesgo de adquirir el HIV del 62% 14. Juregui Rueda, H, Pasqualini S. 3o International AIDS Society Conference on HIV Pathoge-
mientras que en el grupo con biterapia esta disminucin era del 73%. nesis and treatment. Rio de Janeiro, Julio 2005.
15. Kato S, Hanabusa H, Kaneko S, et al. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from
Se desea recalcar que estas modalidades en personas HIV tienen un lugar semen by the swimup method: assisted reproduction technique using spermatozoa free from
complementario pero importante en el manejo de las parejas serodiscor- HIV-1. AIDS 2006;20(7):967-973.
dantes que desean tener hijos, que se deber tener en cuenta, y seguirlas 16. Klein J, Pena JE, Thornton MH, et al. Understanding the Motivations, Concerns, and Desires of
Human Immunodeficiency Virus1 Serodiscordant Couples Wishing to Have Children Through
evaluando ya que en la actualidad su aplicacin no est consensuada. Assisted Reproduction. Obstet Gynecol 2003;101:987-994.
17. Savasi V, Ferrazzi E, Lanzani C, et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XIV
SUSPENSION DE TARV
No existe evidencia que sustente el beneficio de suspender la terapia anti- C. Fatiga al TARV: Es el caso de pacientes que solicitan una interrupcin
rretroviral, excepto por razones de toxicidad que impidan reemplazar uno del TARV y desean un periodo libre de medicacin o presentan temor a los
o ms de los componentes del rgimen para continuar con un tratamiento efectos txicos acumulativos del TARV (ej, lipoatrofia). Estos sujetos, deben
alternativo. ser aconsejados claramente sobre los riesgos asociados a la progresin de
Los resultados del estudio SMART entre otros, han sido concluyentes en la enfermedad (eventos definidores de SIDA), como as tambin de compli-
cuanto a las desventajas de interrumpir el tratamiento en sujetos clnica- caciones cardiovasculares, hepticas y renales (eventos serios no definido-
mente estables. res de SIDA) y de la mayor posibilidad de transmisin del HIV. En el caso
Dos situaciones clnicas que merecen considerarse por separado son: la in- de alteraciones morfolgicas, pueden sugerirse drogas alternativas con
terrupcin del tratamiento luego su inicio en la infeccin aguda y durante diferente perfil de toxicidad, ejemplo: cambio de AZT por TFC o Abacavir.
la gestacin. Aunque no existen an ensayos clnicos controlados al respec-
to, luego de la evidencia acumulada, incluyendo los nuevos conceptos del D. Otras: Existen otras situaciones, como la presencia de una enfermedad
tratamiento como prevencin, favorecen la continuidad del tratamiento en intercurrente (pancreatitis, gastroenteritis) o la indicacin de una ciruga,
ambos escenarios clnicos. donde es necesario evitar la ingesta oral, motivo por el cual se requiere la
suspensin del TARV. No existen datos de farmacocintica que permitan
Interrupcin de tratamiento en situaciones especiales utilizar con seguridad comprimidos antirretrovirales desintegrados o los
A. Toxicidad grave: Se refiere a los casos de acidosis lctica, citopenias, dete- contenidos de las cpsulas para administracin por sonda enteral. En estos
rioro de la funcin renal y hepatotoxicidad grave durante el curso del TARV. casos se sugiere utilizar las soluciones orales o inyectables disponibles (AZT,
En estos casos es recomendable una pronta re-evaluacin del paciente para 3TC, NVP, LPV/r, FPV, DRV, T-20)
la reintroduccin de la terapia con drogas de diferente perfil de toxicidad.
Si los componentes del TARV tienen vida media similar, las drogas pueden
B. Tratamiento de coinfecciones: En caso de co-infecciones con tuberculo- ser suspendidas simultneamente; si contienen drogas de vida media dife-
sis, o micosis sistmicas pueden ocurrir interacciones entre los inhibidores rente, (ej., EFV o NVP) se recomienda interrumpir los INNTI y mantener los
de la proteasa y la rifampicina o el itraconazol que afecten negativamente INTI por algunos das ms (se desconoce cunto tiempo, pero se recomien-
la eficacia de uno o ambos tratamientos. En el caso de interacciones far- da mantenerlos entre 5 y 7 das ms), o introducir un IP como monoterapia
macolgicas asociadas al tratamiento de coinfecciones, debe considerarse durante el periodo de washout de los INNTIs 1 a 2 semanas- antes de la
iniciar o reiniciar la terapia ARV en base a las condiciones clnicas e inmu- interrupcin definitiva. En caso de reintroducirse la NVP, luego de una sus-
nolgicas del paciente. pensin prolongada (mayor de dos semanas) se administrar a dosis de 200
Finalmente, los pacientes coinfectados con el virus de la HBV, que suspen- mg por da durante 14 das, seguidos por la dosis plena de 400 mg diarios.
dan su tratamiento con 3TC, FTC o TDF, deben ser cuidadosamente moni-
toreados por el riesgo de presentar una exacerbacin de su hepatitis que,
en algunos casos, puede ocasionar dao heptico grave.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
la supresin de la replicacin viral. Regmenes administrados dos veces por 2. Reduccin del nmero de comprimidos
da pueden simplificarse por regmenes de una vez al da, modificando algu- La reduccin en el nmero de comprimidos tambin puede mejorar la ad-
no de sus componentes o an manteniendo los mismos. herencia an en regmenes de una vez por da. La forma ms efectiva de
hacerlo es utilizando las co-formulaciones. La mayor experiencia se ha ob-
Las simplificacin sugerida en este escenario incluye el cambio de AZT/3TC tenido con el rgimen de un comprimido-una vez por da de EFV/TDF/FTC.
por ABC/3TC, TDF/FTC o TDF/3TC los cuales, co-formulados o por sepa- Una formulacin genrica de EFV/TDF/3TC ha recibido aprobacin tentati-
rado, permiten una nica administracin diaria, mayor eficacia virolgica va por la FDA. Recientemente se ha aprobado en EEUU el uso de Rilpivirina
y/o menores efectos adversos. En pacientes naive que iniciaron un primer combinado con TDF y FTC en una toma diaria. Esta ltima combinacin,
tratamiento con inhibidores de la proteasa en dos tomas diarias es posible no es de primera eleccin para pacientes con carga viral basal superior a
simplificarlos a una toma diaria sin cambiar el IP, (LPV/r 800/200 mg; DRV/r las 100.000 copias/ml. Como se menciona previamente, pacientes en tra-
800/100 mg y FPV/r 1400/200 mg) o cambiando a un rgimen con ATV/r tamiento con nevirapina dos veces por da podran recibir la nueva formula-
300/100. Un cambio a este ltimo rgimen puede favorecer adems el per- cin de liberacin prolongada en una toma diaria.
fil lipdico de los pacientes.
En el ao 2010 la FDA aprob el uso de LPV/r en una nica dosis para pa- Las co-formulaciones con nuclesidos que demostraron actividad en ensa-
cientes experimentados, sin embargo no se ha recomendado para aquellos yos clnicos controlados incluyen TDF/FTC, ABC/3TC, y AZT/3TC. La admi-
que se presenten con ms de tres mutaciones asociadas a resistencia al nistracin de TDF y 3TC en combinacin con EFV mostr eficacia superior
lopinavir incluyendo L10F/I/R/V, K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V, a la combinacin D4T/3TC an despus de 288 semanas de tratamiento
I54L/T/V, V82A/C/F/S/T, y I84V (5) iniciado en el contexto del estudio GS 903.
Pacientes con supresin virolgica durante un rgimen inicial de atazana-
Pacientes respondedores a un tratamiento inicial con inhibidores de la pro- vir reforzado con ritonavir (300/100 mg) y dos INTIs, pueden suspender
teasa reforzados con ritonavir y dos anlogos de nuclesidos, pueden ser ritonavir aumentado la dosis de atazanavir a 400 mg en una nica toma
simplificados en forma segura a un rgimen de 1 INNTI (efavirenz o nevi- diaria. Existe experiencia limitada de esta estrategia fuera del mbito de
rapina) ms dos INTI, siempre que se disponga de un test de resistencia estudios clnicos controlados y se recomienda slo como alternativa ante
inicial (histrico) que no indique mutaciones asociadas a ellos. Reciente- la intolerancia al ritonavir, con un seguimiento frecuente de la carga viral.
mente, se ha aprobado el uso de una nueva formulacin de Nevirapina (XR)
que permite una toma diaria de un nico comprimido. Debe recordarse que 3. Reduccin del nmero de drogas del rgimen
el inicio de nevirapina en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 Induccin (esquema clsico con 3 drogas)-Mantenimiento (monoterapia)
clulas y hombres con CD4 superiores a 400 clulas puede asociarse a rash - esquemas sin INTI.
y toxicidad heptica.
Estudios iniciales que exploraron cambios de la terapia estndar por reg-
menes menos complejos pero de potencia inferior, no fueron efectivos en
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
sostener el control de la replicacin viral. La disponibilidad de inhibidores experimentaron fallo virolgico en la rama de monoterapia versus ninguno
de la proteasa potenciados con ritonavir renov el inters por investigar la en la rama de terapia combinada. Como en otros estudios de similar diseo
posibilidad de simplificar el tratamiento. no se detectaron mutaciones asociadas a los IPs.
Las nuevas estrategias buscaron adems evitar la toxicidad asociada con la En resumen, aunque los datos sobre el uso de inhibidores de la proteasa
exposicin prolongada a los INTI. como monoterapia en estrategias de induccin-mantenimiento son alenta-
Una vez controlada la replicacin viral, se han generado datos de eficacia dores, existe escepticismo en generalizar esta estrategia fuera de estudios
con monoterapia potenciada de lopinavir, atazanavir y darunavir. clnicos controlados, donde los intervalos de monitoreo son generalmente
La mayora de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad de lopinavir menos frecuentes. Hasta la evaluacin de nuevos datos no se recomienda
en pacientes con control previo de la replicacin viral durante al menos 6 la monoterapia con IPs reforzados.
meses y exposicin a LPV/r ms 2 INTIs. En una revisin sistemtica de Se ha ensayado el reemplazo de LPV/r por raltegravir (RAL). Basados en la
22 estudios, incluyendo 6 estudios randomizados y controlados, el uso de mayor proporcin de pacientes con fracaso virolgico en el contexto del
LPV/r fue de eficacia inferior a un comparador de LPV/r ms dos INTIs. En estudio SWITCHMRK 1 y 2, que evalu el reemplazo de LPV/r por RAL y
uno de los estudios, tambin se observ que los aumentos de la carga viral continuacin de 2 INTIs, se desaconseja cambiar el IP por RAL.
en la fase de mantenimiento no se asociaban a la emergencia de mutantes
resistentes a lopinavir y que el reinicio de los INTIs permita un nuevo con-
trol de la replicacin viral.
El ACTG 5021 fue un estudio piloto no controlado, en el cual se evalu el
mantenimiento con monoterapia de ATV/r en un acotado nmero de pa-
cientes (n= 36). De los 34 pacientes evaluados, el 91 % mantuvo el control
de la viremia durante 24 semanas.
Ms recientemente, los estudios MONET y MONOI evaluaron el uso de
darunavir/r en monoterapia. En el primer estudio, 256 pacientes con carga
viral no detectable luego de 6 meses de tratamiento con IPs (n=57 %) o
INTIs (n=43 %) fueron randomizados a recibir DRV/r (800/100 una vez al
da) como monoterapia (n=127) o con 2 INTIs (n=129). A las 48 semanas
del estudio, la rama de monoterapia no fue inferior (anlisis de TLOVR) a la
rama de terapia combinada con 2 INTIs. En el estudio MONOI, 256 pacien-
tes fueron asignados a recibir monoterapia (DRV/r) o terapia combinada
(DRV/r + 2 INTIs) despus de 6 meses de control de la viremia. El anlisis
por protocolo a las 96 semanas de la randomizacin mostr una tasa de
respuesta virolgica del 94 % y 99 % respectivamente. Slo 3 pacientes
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Si bien la prevencin a travs del cambio en las conductas sexuales, como el En junio de 2010 ONUSIDA y la OMS lanzaron Tratamiento 2.0, una inicia-
uso estricto de preservativo ha demostrado su utilidad, hasta el momento tiva diseada para alcanzar y sustentar el acceso universal y maximizar los
las campaas en ese sentido no han sido todo lo efectivas que se preci- beneficios preventivos de la terapia antirretroviral. Tratamiento 2.0 plantea
sa. En un estudio presentado en el IV Congreso de la Sociedad Argentina ampliar el acceso al diagnstico, tratamiento y a la atencin relacionados
de Infectologa (2004) sobre Incidencia de enfermedades de transmisin con el HIV mediante una serie de innovaciones en 5 reas de trabajo prio-
sexual en personas viviendo con VIH se observo que el 11% de 842 pa- ritarias: medicamentos, pruebas de diagnstico, costos, prestacin de servi-
cientes tuvieron una nueva infeccin de transmisin sexual luego del diag- cios y movilizacin de la comunidad.
nstico de estar infectados por HIV, lo que evidencia la falta de consistencia El Marco de accin del Tratamiento 2.0 enumera las cinco reas de trabajo
del sexo protegido. prioritarias que componen los elementos claves de la iniciativa y establece
Coincidiendo con estos datos una revisin de uso de preservativo en hom- un marco estratgico para guiar las acciones dentro de cada una de ellas
bres que tienen sexo con hombres mostr que an es importante el nmero durante la prxima dcada.
de personas que tienen sexo anal no protegido. El grupo de British Columbia publica otro trabajo donde muestra la reduc-
Recientemente el Centro de excelencia en VIH/SIDA de British Columbia cin de nuevos diagnsticos en la medida en que se aumenta el nmero de
cuyo Director es el Dr. Julio Montaner publica en la revista The Lancet pacientes tratados mientras en el mismo perodo se aumenta la cantidad
un artculo donde se analiza la posibilidad de incrementar el nmero de de pacientes con otras infecciones de transmisin sexual como la sfilis.
pacientes en tratamiento como mecanismo para disminuir el aumento del Un nuevo estudio muestra que junto a las medidas de prevencin el au-
nmero de casos. mento de pacientes en tratamiento es til en la reduccin de la transmisin
La evidencia sobre esta posibilidad se basaba en estudios como el ACTG en un grupo de usuarios de drogas intravenosas en un grupo de adictos
076 que demostr la utilidad del tratamiento con zidovudina en la preven- urbanos en EEUU.
cin de la transmisin vertical, el estudio de Quinn que demostraba la rela- Recientemente se public el estudio Prevention of HIV-1 Infection with
cin entre carga viral y transmisin en parejas heterosexuales, sumado a un Early Antiretroviral Therapy que mostr que el tratamiento iniciado en
estudio en 393 parejas discordantes donde se evidencia la reduccin de la forma precoz disminuye un 96% el riesgo de transmisin en parejas se-
transmisin con el tratamiento. rodiscordantes. Este estudio fue valorado en la revista Science como el el
Posteriormente Granich publica un artculo donde analiza en un modelo Scientific Breakthrough de 2011.
matemtico las distintas estrategias que se podran utilizar para los prxi- En nuestro pas los das 21 y 22 de noviembre de 2011 se llev a cabo la
mos aos en una poblacin determinada. Las opciones son mantener el Jornada de Discusin: Expansin del diagnstico y tratamiento oportuno
sistema actual, tratar a todos con CD4 < 350, dem ms testeo universal en personas con VIH, como un medio para la prevencin de la transmisin
y tratamiento inmediato, dem ms medidas de prevencin. Esta ltima coorganizada por la Sociedad Argentina de Infectologa y la Direccin de
opcin mostr ser la ms efectiva permitiendo evitar en un periodo hasta el Sida y ETS del Ministerio de Salud y con el auspicio de ONUSIDA y OPS.
ao 2050, 7.350.000 muertes. Cien expertos de todo el pas debatieron la evidencia llegndose a la con-
clusin de que es un importante avance y que debemos explorar la estrate-
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVII
En la Tabla 1 pueden observarse los patgenos y las enfermedades que se - Fiebre severa, sin causa establecida.
han relacionado con el SRI en pacientes HIV que inician TARV. - Lesiones dolorosas.
Criterios propuestos para el diagnstico de SRI en pacientes HIV con TARV Criterios Menores
Aumento de recuento de CD4 post TARV.
Criterios Mayores Incremento de la respuesta inmune especfica para un patgeno
A. Presentacin atpica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes relevante (ej.: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada
que responden al TARV. para antgenos micobacterianos).
Enfermedad localizada (ganglios linfticos, hgado, bazo). Resolucin espontnea de enfermedad sin terapia antimicrobia-
Reaccin inflamatoria exagerada. na especfica o quimioterapia tumoral con continuacin de TARV.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Patognesis b-la forma tarda, que se presenta despus de un mes hasta aos luego de
El intervalo de tiempo entre el inicio de TARV y la instalacin del SRI es muy iniciar TARV, y parece resultar de una respuesta inmune contra antgenos
variable, la mayora de los casos informados se presentan dentro de los 2 a de patgenos oportunistas no viables. Ejemplos caractersticos lo constitu-
3 primeros meses, con rangos publicados de 2 semanas hasta varios meses yen la linfadenitis criptoccica y la uvetis asociada a CMV.
incluso aos.
Este fenmeno se desencadenara cuando ocurre la redistribucin de los Tratamiento
linfocitos de memoria CD45Ro. La recirculacin de esta poblacin linfo- Se recomienda tratamiento sintomtico con antiinflamatorios no esteroi-
citaria, antes retenida en el tejido linfoide, puede facilitar que las clulas des en los casos leves a moderados y reservar los corticoides para aquellos
especficas dirigidas contra los patgenos ganen acceso a los sitios de in- casos ms graves o que no resuelven luego de las primeras semanas. En
feccin y se comprometan en la respuesta inflamatoria del husped contra muy pocas ocasiones ser necesario suspender el TARV. En los casos de SRI
el antgeno extrao. con hepatitis B C, puede ser necesario suspender los antirretrovirales has-
En pacientes que desarrollan SRI desenmascarado, los perfiles de citoqui- ta que mejoren las enzimas hepticas, ya que puede ser difcil determinar
nas basales son similares a los de individuos con infecciones oportunistas el grado en que la terapia antirretroviral contribuye a la toxicidad heptica.
activas, pero se puede observar un aumento de interfern gamma (IFN-) Si el paciente tiene coinfeccin con hepatitis B en principio no debern sus-
y protena C-reactiva en comparacin con los individuos que inician TARV, penderse las drogas con utilidad para esta patologa (tenofovir, lamivudina,
pero no desarrollan SRI. Otro estudio mostr que los pacientes con HIV emtricitabina) pero si podran cambiarse otros frmacos del esquema que
que han desarrollado SRI (desenmascarado y paradjico) tenan mayo- provoquen toxicidad heptica.
res niveles dedmero D y protena C-reactiva en comparacin con aquellos
que no lo hicieron. Adems, en el momento en el que se manifiesta el SRI, Prevencin
hay un aumento de clulas CD4 tuberculino-especficas que producen las La forma ms efectiva de prevencin del SRI implicara el inicio de la tera-
citoquinas asociadas a Th1, IFN-y factor de necrosis tumoral-alfa. Algunos pia antirretroviral antes de que se desarrolle inmunosupresin avanzada. Es
casos de SRI aparecen durante las 2 primeras semanas de TARV, lo que importante evaluar a los pacientes con bajos niveles de CD4, sobre todo si
refleja la rpida mejora en la funcin inmune, secundaria a la cada en la provienen de zonas de alta prevalencia de tuberculosis y criptococosis ya
carga viral e independiente del nmero absoluto de CD4. que con frecuencia tienen enfermedades subclnicas y podran desarrollar
Por lo dicho anteriormente podramos distinguir entre: enfermedades graves.
a- la forma temprana, que se presenta durante los tres primeros meses de El factor de riesgo principal para el SRI asociado con TBC es el comienzo del
TARV y parece resultar de una respuesta inmune contra patgenos opor- TARV dentro de los 2 primeros meses de rgimen antifmico, cuando una
tunistas viables los cuales estn presentes a menudo como infeccin sub- cantidad sustancial de carga antignica de las micobacterias an puede
clnica. Una excepcin puede ser el SRI por Virus Varicela Zster, el cual se estar presente. Este intervalo de tiempo provoca la sincronizacin de las
presenta en ocasiones, luego de un tiempo mayor a tres meses, debido a reacciones paradjicas asociadas con el tratamiento antituberculoso y con
que esta infeccin se reactiva infrecuentemente. el SRI y de esta manera, maximiza el riesgo de deterioro clnico.
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hepticos, osteomielitis,
Comisin de SIDA y ETS cerebritis.
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Mycobacterium Neumonitis, sndrome Continuar TARV;
tuberculosis de distress respiratorio, antibiticos,
adenopatas perifricas, esteroides
hepatitis, tuberculosis del
SNC, perforacin intestinal,
fallo renal, epididimitis.
Mycobacterium Lesiones cutneas Continuar TARV;
leprae Dapsona
La frecuencia elevada de estas reacciones provoc la recomendacin, por Cryptococcus sp. Meningitis, parlisis, Continuar TARV;
parte de algunos investigadores, de retrasar el inicio del TARV al menos 2 prdida de la audicin, esteroides,
meses luego del comienzo del tratamiento antituberculoso. Sin embargo, abscesos, mediastinitis, antifngicos
algunos estudios retrospectivos sugirieron que, si bien dicho retraso puede adenopatas perifricas.
efectuarse en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 100 clulas/ml,
Pneumocystis Neumonitis, sndrome Continuar TARV;
los que presentan cifras por debajo de este valor tienen un riesgo elevado
jiroveci de distress respiratorio. esteroides,
de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas, por lo que sera antibiticos
conveniente tratarlos en forma ms precoz. Se destaca la necesidad de la
deteccin de infeccin por micobacterias en aquellos pacientes a quienes Histoplasma sp. Granulomas en ndulos Continuar TARV,
linfticos, piel. antifngicos
se planea el inicio de TARV. Recientemente tres estudios importantes se
han presentado para tratar de definir el mejor momento de inicio de TARV Virus de la Hepatitis Evaluar discontinuar
en pacientes que presentan tuberculosis: SAPIT Trial, CAMELIA study, STRI- Hepatitis B y C TARV; IFN
DE study (ACTG 5221) ver captulo correspondiente.
Virus JC (LMP) Lesiones en SNC, infiltrados Continuar TARV;
Tabla 1 inflamatorios en la biopsia. esteroides; cidofovir
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVIII
Inculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incre- El rpido reporte del accidente est relacionado con la necesidad de iniciar,
ment significativamente cuando el paciente tena enfermedad si correspondiera, la PPE lo ms precozmente posible, dado que su inicio
por HIV avanzada. temprano se relaciona con su efectividad
Uso de AZT post-exposicin. Estuvo asociado en el estudio a Se debe registrar la fecha y la hora de la exposicin, los detalles del procedi-
una reduccin en el riesgo del 79% (odds ratio 0.21%). miento que se haba realizado, dnde y cmo ocurri, el dispositivo utiliza-
do; detallar el tipo y cantidad del fluido o material implicado y la severidad
El riesgo de infeccin en la exposicin cutnea o mucosa ha sido estimado de la exposicin (ej.: para exposicin percutnea, profundidad de la herida
en < 0.1% a 0.1% respectivamente. Al igual que en la exposicin percut- y qu tipo de fluido era; para exposicin de piel o mucosa, el volumen esti-
nea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo mado del material y el tiempo de contacto y la condicin de la piel, sana o
incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integri- con lesiones).
dad se encuentra visiblemente comprometida. Si la fuente fuera HIV positiva conocida se deber registrar el estadio de la
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. Si la Aunque escapa a los alcances de esta gua no podemos dejar de recordar
fuente fuera conocida pero su serologa desconocida, se la deber estudiar, que en toda exposicin deben considerarse tambin las hepatitis B, C y la
en lo posible con test rpido para HIV. No se recomienda la determinacin profilaxis antitetnica si correspondiere.
de Ag p24 o PCR, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que, an
negativas, no descartan la infeccin. La nica situacin en la que se podra Inicio de la PPE:
considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recin na- Idealmente dentro de las 2 horas de ocurrida la exposicin. No est claro
cido de madre HIV +, ya que ser ELISA + por presencia de anticuerpos ma- hasta cundo es til el inicio de la profilaxis. La mayora de las recomen-
ternos sin que ello implique infeccin. La posibilidad de que la fuente est daciones extienden el uso de la misma hasta las 72 hs. En muy alto riesgo
en perodo de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas considerar iniciar PPE hasta los 7 das aunque su eficacia es dudosa ya que
las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad. no alcanzara ms all del 25%. Pasado este tiempo se recomienda nica-
La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinacio- mente el monitoreo de sntomas y signos de infeccin aguda.
nes o a la espera del especialista.
Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de la salud Decisin de iniciar PPE:
que sufran exposicin post-ocupacional una consejera especializada que
incluya asistencia psicolgica e instrucciones para observar las medidas de EN HERIDAS PERCUTNEAS
profilaxis necesarias para evitar la transmisin de la infeccin por HIV. Estado de infeccin por HIV de la fuente
Evaluacin inicial y seguimiento del accidentado Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV -
La evaluacin mdica inicial y el seguimiento del accidentado incluyen exposicin tipo1* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
tests por ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV basal, a las 6 semanas, loga descono-
12 semanas y 6 meses posteriores a la exposicin. No se recomienda repe- cida***
tir el control al ao salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis
Menos Reco- Reco- Habitualmente
C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para
severa # mendar mendar no PPE. Conside-
HCV. No se recomienda la determinacin de Ag p24 ni de PCR. Si la fuente PPE PPE rar PPE bsica Considerar& No
resulta HIV negativa se suspenden la profilaxis y los controles. bsica ampliada para fuente con PPE bsica en PPE
En caso de indicarse PPE se solicitar por lo menos un hemograma basal. factores de riesgo sitios donde se
A las dos semanas se har control de hemograma y funcin heptica y re- para HIV + atienden perso-
nal, ms estudios segn drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP), orina (teno- nas con HIV
fovir), etc. La decisin de establecer PPE ser consensuada entre la persona Ms Recomendar
que ha sufrido la exposicin accidental y un mdico experimentado. severa # # PPE ampliada
* HIV (+) tipo 1: Infeccin asintomtica o carga viral baja (< 1.500 cop/ml).
158 ** HIV (+) tipo 2: Infeccin sintomtica, primoinfeccin,
159 o carga viral alta.
*** Fuente con serologa desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
* HIV (+) tipo 1: Infeccin asintomtica o carga viral baja (< 1.500 cop/ml). Eleccin de las drogas
**HIV (+) tipo 2: Infeccin sintomtica, primoinfeccin, o carga viral alta.
***Fuente con serologa desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay muestras. El AZT es la nica droga que ha demostrado ser efectiva, a travs del proto-
****Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador. colo ACTG 076, reduciendo la transmisin vertical del HIV en un 80%, in-
dependientemente de la resistencia del virus a la misma, como as tambin
# Menos severa: por ej. aguja slida y herida superficial.
## Ms severa: por ej. aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o una aguja en el estudio retrospectivo caso-control comentado anteriormente. Si bien
utilizada en arteria o vena de un paciente. estos resultados son discutibles ya que el tipo de estudio no es el ideal y
& Considerar indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona
existen fallas documentadas en su uso en humanos, un estudio prospectivo
accidentada y el mdico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenz, suspenderla si luego se controlado por placebo no es factible. El uso de otros agentes antirretrovi-
comprueba que la fuente era HIV negativa. rales en PPE est basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad.
Hasta ahora nunca se ha demostrado transmisin del HIV durante el perodo de ventana de la
fuente por lo cual se recomienda desestimar esta posibilidad. Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por profesio-
nales con experiencia en terapia antirretroviral.
EN SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA
(dermatitis, abrasiones heridas abiertas) Los regmenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de
Estado de infeccin por HIV de la fuente acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio, probable patrn de re-
sistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes, condiciones clnicas y
Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV - toxicidad potencial en el caso a tratar.
exposicin tipo* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
loga descono- Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la combinacin
cida*** de AZT, 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones
que suponen un alto riesgo de transmisin del HIV, es incierta su utilidad,
Volumen Conside- Reco- Habitualmente Habitualmente dado la potencial toxicidad agregada por el IP, en exposiciones de bajo
pequeo # rar PPE mendar no PPE. no PPE.
bsica
riesgo. Hay datos preliminares que trabajadores de salud que han recibido
PPE
bsica PPE reportan entre un 30- 90% de efectos colaterales, con un consecuente
No
PPE abandono de la misma de 24-36%. Efectos adversos serios como nefrolitia-
Gran Reco- Reco- Considerar PPE Considerar PPE sis, hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinacin
volumen## mendar mendar bsica para bsica en sitios de drogas para PPE.
PPE PPE fuente con donde se atien- En caso de embarazo de la accidentada se deben tener en cuenta los mis-
bsica ampliada factores de riesgo den personas
mos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Se le deben in-
para HIV HIV +
formar tanto los riesgos de infeccin para ella y el beb as como los efectos
# Volumen pequeo: por ej. ej. pocas
pocas gotas
gotas adversos de las drogas. Se tendrn en cuenta las contraindicaciones de las
## Gran volumen: por ej. salpicadura
salpicadura con
con gran
gran cantidad
cantidad de
desangre.
sangre.
*/**/***/****/&/ : referirse
referirse aa tabla 14
14 drogas elegidas para PEP en relacin a su teratogenicidad.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Cuando se analiza la fuente hay que considerar si dicha persona ha recibido Rgimen ampliado: Rgimen bsico + uno de los siguientes:
tratamiento antirretroviral y cul ha sido el mismo. La resistencia puede ser
Dosis diaria Presentacin Posologa Observaciones
sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progre-
sin de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una ATV 400 mg/d Caps 200 mg 2 caps c/ 24 hs Buena tolerancia.
declinacin en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de Ictericia
respuesta virolgica a pesar del cambio de tratamiento. Sin embargo no
ATV/rito 300 mg/d + Caps 300 mg 1 caps de c/u Buena tolerancia
est dilucidado si en esta situacin es necesario hacer una modificacin en 100mg/d Caps 100 mg c/ 24 hs
los esquemas propuestos de PPE y si ello influir realmente en el manejo de
EFV 600 mg/d Comp 600 mg 1 comp c/24 hs Indicado ante
la exposicin ocupacional. Se aconseja consultar al especialista, pero NO intolerancia a IP.
retrasar el inicio de algn esquema de PPE, que luego podr ser modificado. Contraindicado
El especialista procurar que el esquema incluya por lo menos una, ideal- en pac. con enf.
psiquitricas y
mente dos drogas que la persona fuente no haya recibido. No es de utilidad en embarazo
realizar test de resistencia. f-AMP 2800 mg/d Comp 700 mg 2 comp c/12 hs Buena tolerancia
Los casos de seroconversin luego de una exposicin a pesar de la instau- f-AMP/ 1400 mg/d Comp 700 mg 1 de c/u / c/ Diarrea
rito + 200mg/d Caps 100 mg 24 hs o los
racin de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personas tratadas 4 comp c/24 h
nicamente con AZT, siendo el paciente fuente un individuo en tratamiento
antirretroviral. En algunos casos, aunque no en todos, en que se estudi el LPV/r 800 mg/d Comp 200/ 2 comp c/12 hs Diarrea
+ 200mg/d 50 mg Ms caro
virus de la fuente, se observ sensibilidad disminuida al AZT.
El ritonavir puede conservarse fuera de la heladera durante la profilaxis de 28 das.
En base a todas estas consideraciones la SADI propone:
Rgimen bsico: Alternativo: En caso de no contar con otra opcin se puede indicar para
De eleccin: ampliar el rgimen bsico Nelfinavir 2500 mg/da en dos tomas. Indicar 5
AZT 600 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin: comp 300/ comp de 250 mg c/12 hs.
150mg, indicar 1 comp c/12 hs. La PPE se mantendr por 4 semanas.
Alternativos:
Tenofovir (TDF) 300 mg/da+emtricitabina (FTC) 200 mg/da. Drogas no recomendadas o a usar con cautela:
Presentacin: comp 300/200. Indicar 1 comp/da. Inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones cuando se
Tenofovir 300 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin por sepa- utilizan con otros medicamentos.
rado, ambas pueden administrarse una vez por da. La lamivudi- Nevirapina: hepatoxicidad. Ha sido asociada con insuficiencia heptica
na se presenta en comp de 150 y de 300 mg. severa que en un caso requiri un transplante de rgano luego de ser utili-
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XIX
Riesgo de transmisin de HIV por un episodio de relacin sexual sin preservativo. INDICACIONES
Recordar que la prevencin de la transmisin es el mtodo ms efectivo
Relacin Sexual Riesgo Estimado
para evitar el contagio.
Anal receptiva 0.5% (1 en200) a 3.0% (6 en 200)
a. Relaciones sexuales no protegidas con pareja HIV +
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Ante serologa desconocida de la fuente slo se indicar profilaxis si el profe- DEFINICIN DE RIESGO
sional considera que existe alto riesgo de que el contacto sea HIV positivo por Riesgo Mayor Riesgo Menor
sus hbitos (usuario de drogas IV, trabajador sexual, antecedentes de mlti-
ples parejas, fuente con ETS, fuente que es varn que tiene sexo con varn). Exposicin de: vagina, recto, ojos, Exposicin de: vagina, recto, ojos,
boca u otra mucosa, piel no intacta boca u otra mucosa, piel no intacta
b. Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo. o contacto percutneo o contacto percutneo
Con pareja HIV+ que recibe TARV y tiene carga viral indetectable
Con: Sangre, semen, secreciones Con Orina, secrecin nasal, saliva, sudor
considerar PPE. vaginales o rectales, leche o cualquier o lgrimas sin sangre visible.
Con persona de alto riesgo de infeccin HIV evaluar cada caso fludo que est visiblemente
en particular, considerando la frecuencia de que tales situacio- contaminado con sangre.
nes se repitan.
Cuando la fuente es HIV positiva Cuando la fuente es sospechosa de ser
c. Violacin conocida HIV positiva
Las caractersticas de un violador lo ubican entre las personas con alto ries-
go de ser HIV +, y debe ser considerado como tal salvo que existiera la po-
sibilidad de estudiarlo. CONSIDERACIONES EN UDI
La situacin es espordica, por lo tanto si ha habido penetracin y/o eya- Las prcticas de inyeccin en usuarios de drogas IV (UDI) se clasifican en:
culacin, se indicar profilaxis SIEMPRE, recordando que la relacin es en Alto riesgo: intercambio inmediato de la jeringa (probabilidad
general traumtica, provocando laceraciones y heridas que aumentan la de transmisin 0.67%) y/o de la aguja.
posibilidad del contagio. Riesgo intermedio: intercambio diferido de una jeringa o inter-
cambio de productos a partir de una misma jeringa.
d. Situaciones Especiales Bajo riesgo: intercambio del resto del material (recipiente, agua
Pinchazos accidentales en plazas, playas o la va pblica: no PPE de enjuage, filtros, algodn)
Mordeduras: No PPE. Considerar profilaxis en algunos casos de
mordeduras profundas con sangre visible efectuadas por perso- Los siguientes factores aumentan el riesgo de la transmisin:
nas HIV+ o con alto riesgo de serlo. Inyeccin en grupo.
Inyeccin en 5, 4, 3 lugar.
Iniciacin: la primera vez que la persona se inyecta.
No enjuagar la jeringa.
No limpiar el resto del material.
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Evaluacin del riesgo y recomendaciones en adictos endovenosos Seguimiento de personas expuestas a ENO
Visita clnica semanal
Prcticas de inyeccin Recomendacin
Test de ELISA para HIV: basal (test rpido), 6 semanas, 12 sema-
Alto riesgo Recomendado nas y 6 meses.
Anticuerpos para hepatitis B y C. (AII)
Riesgo intermedio Considerar si hay factores que Test para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trepo-
aumentan el riesgo de la transmisin.
nema pallidum y Trichomonas vaginalis.
Bajo riesgo: Recomendado Hemograma y hepatograma basal, 2 y 4 semanas.
a)Al menos uno de los consumi- Asesoramiento de conductas con riesgo desde la primer visita.
dores de drogas es HIV (+) Tratamiento a discutir si hay Ofrecer inmunizacin para hepatitis A y B si no la hubiere recibido.
factores que aumentan el riesgo de Indicar HBIG + vacuna en no inmunizados que tuvieron acci-
b)Otras situaciones la transmisin dente con HBV activa o aguda (AI) dentro de las primeras 24hs.
(AII). Si el paciente consulta despus de los 14 das aplicar sola-
mente vacuna.
Comentario Destacar la importancia de la adherencia a la profilaxis.
La PPE no ocupacional no debe ser indicada para: Explicar cules pueden ser los sntomas en caso de infeccin aguda.
1. personas con bajo riesgo de exposicin Si el paciente es HIV (+) en la evaluacin basal, cambiar la profi-
(por ej.contacto con fludos con piel sana) laxis por un tratamiento antirretroviral ptimo, si tiene indicacin.
2. en personas que llegan a la consulta despus de 72 hs. En caso de signos o sntomas compatibles con seroconversin,
del probable contacto. solicitar antgeno p24, carga viral y confirmar diagnstico con
deteccin de anticuerpos por los mtodos convencionales.
Se debe considerar el uso de agentes antirretrovirales despus de una Todas las personas que reciben tratamiento deben firmar Con-
ENO con riesgo elevado, como intervencin precoz, teniendo en cuenta la sentimiento informado
adherencia al tratamiento. Valoracin de los efectos adversos de la PPE tanto clnicos como
de laboratorio.
Los mdicos que decidan el uso de la PPE con terapia antirretroviral deben ser Personas < de 16 aos en el momento de la exposicin deben
profesionales altamente entrenados en el manejo de la enfermedad por HIV. ser evaluadas antes de iniciar el tratamiento, por pediatra con
La profilaxis antirretroviral no deber ser administrada por decisin del experiencia en el uso de antirretrovirales en nios y adolescentes.
paciente, ya que es una medicacin compleja y no constituye un trata- Tambin se debe realizar reporte legal cumpliendo con los requi-
miento de primoinfeccin por HIV. sitos de acuerdo a cada situacin.
Las mujeres expuestas que estn embarazadas o que puedan es-
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
tarlo como consecuencia de la exposicin deben ser evaluadas, Presentacin: comp 300/200. Indicar 1 comp/da.
antes de iniciar tratamiento, por un obstetra y otros expertos en TDF 300 mg/da +Lamivudina (3TC) 300 mg/da. Presentacin
tratamiento antirretroviral, para definir el mejor tratamiento para por separado, ambas pueden administrarse una vez por da. La
la madre y el feto. Se le debe informar acerca de los limitados lamivudina se presenta en comp de 150 y de 300 mg.
datos disponibles con relacin a seguridad sobre el feto y el ries-
go de toxicidad a largo plazo, como as tambin el riesgo segn IP
edad gestacional. En el caso de que una mujer tenga una expo- Lopinavir 800mg/da+ritonavir 200mg/da. Presentacin: comp
sicin de riesgo y quede embarazada, ya sea que haya recibido 200/50mg. Indicar 2 c/12 hs.
profilaxis o no en su momento, no debe indicarse mantener o Atazanavir 400 mg/da. Presentacin: caps 200 mg. Indicar 2
reiniciar la misma. Solo realizar controles con carga viral. caps c/24 hs. o Atazanavir 300mg./da indicar 1 caps. c/24hs. con
Ritonavir 100mg./cada 24hs.
Profilaxis recomendada: Fosamprenavir 2.800mg./da. Presentacin: comp. 700mg. Indi-
Hasta la fecha no hay esquema antirretroviral de eficacia absoluta. car 2 comp. c/12hs. sin ritonavir o Fosamprenavir 1400mg./da
con ritonavir 200mg./da, indicados 700mg. c/12hs. ms 100mg.
Recomendacin de 2 INTI de ritonavir c/12hs.
En exposicin con fuente desconocida y prevalencia de resis- Saquinavir 2.000mg./da. Presentacin:comp. 500mg. Indicar 2
tencia al HIV en la comunidad < 15%. comp. c/12hs. con booster de ritonavir 200mg./da, indicados
100mg. c/12hs.
Recomendacin de 2 INTI + IP con Booster
Fuente HIV + conocida que nunca us TARV o con TARV y baja Efavirenz 600mg. (ante intolerancia a IP, no embarazadas)
probabilidad de tener resistencia. Algunas guas consideran a los Inhibidores de la Integrasa como una
Contacto con HIV+ sintomtico o antecedentes de resistencia alternativa ms, pero dado la alta efectividad y tolerancia de otras dro-
a drogas. gas, sumado al elevado costo, esta comisin no la recomienda para la
Exposicin con HIV desconocido con alta incidencia de resis- utilizacin en ENO.
tencia a drogas en la comunidad > 15%.
En situaciones de asalto sexual. Si la fuente es HIV+ conocida y con antecedentes de TARV se
debe consultar con un especialista en TARV.
INTI de eleccin Los INNTI slo se deben usar cuando el paciente no tolera teno-
AZT 600 mg/da + 3TC 300 mg/da. Presentacin: comp 300/ fovir o IP o si la fuente tiene antecedentes de resistencia a estas
150mg, indicar 1 comp c/12 hs. drogas. Adems Efavirenz no se debe indicar en mujeres con ries-
Tenofovir (TDF) 300 mg/da + emtricitabina (FTC) 200 mg/da. go de embarazo y NVP por riesgo de toxicidad heptica.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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ENFERMEDAD OSEA
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pational HIV exposure. MPH. Ocober 01, 2009 evidencias que indican que la propia infeccin se asocia con una disminu-
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inducir la diferenciacin de precursores de la mdula sea en osteoclastos,
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
lo que podra favorecer la reabsorcin sea y el desarrollo de osteoporosis. En todo caso, parece prudente evitar iniciar tratamiento con TARV con ma-
Se ha encontrado correlacin entre la carga viral plasmtica del HIV y las yor impacto sobre el hueso en pacientes con osteoporosis conocida y/o an-
concentraciones de factor de necrosis tumoral y entre los marcadores de tecedentes de fractura no traumtica.
reabsorcin sea y la activacin del factor de necrosis tumoral.
Menor depsito de calcio en cultivos de osteoblastos incubados con sueros Diagnstico
de pacientes con cargas virales elevadas ms de 100000 copias que en La densitometra axial de rayos X de doble energa (dual energy X-ray ab-
aquellos con sueros de pacientes con viremias bajas 120 a 4000 copias. sortiometry [DXA]) constituye el patrn de oro para el anlisis de la DMO.
La DXA tambin nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la
El TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios clnicos se- evolucin de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento. Cada descen-
alando un riesgo relativo de osteopenia de 2,5 en los pacientes con TARV so de la DMO en una desviacin estndar incrementa el riesgo relativo de
frente a los no tratados. fractura al doble. El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones
evolutivas es de dos aos, aunque en pacientes con marcada prdida de
Con los datos actuales, puede decirse lo siguiente: masa sea puede reducirse a un ao.
Existe concordancia en varios ensayos clnicos en que cualquier Estudios orientados al diagnstico de Osteopenia en pacientes
TARV se puede asociar con prdida de masa mineral sea, sobre con infeccin por HIV
todo en el primer ao del 2 al 4%, con recuperacin parcial Menores de 50 aos: opcional.
posterior. Los datos citados del SMART refuerzan la misma idea. Si tiene ms de dos factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (nivel
El rol de los IP en la ospeopenia/osteoporiosis est controvertido. C, categora III)
Hay datos recientes del ACTG 5224s vuelven a implicar a ATV/r Mayores de 50 aos:
en la disminucin de la DMO. Sin (o menos de dos) factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable
De los INTI: AZT y TDF han sido relacionados con prdida de (nivel B, categora II)
DMO. En el caso de TDF la mayor relevancia del fenmeno se da Ms de dos factores de riesgo para osteopenia*: recomendado (nivel A,
en nios, aunque en adultos tambin existen publicaciones que categora I)
lo implican. Existen datos de 4 ensayos clnicos (GS 903; ACTG
5224s; STEAL; ASSERT) que indican que TDF se asocia con mayor *Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias:
prdida de DMO que los INTI con los que se compara, si bien en Bajo peso corporal (por debajo de 58 kg o IMC por debajo de 20 kg/m2).
ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparicin de Tabaquismo activo. La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar
fracturas. el riesgo de DMO reducida.
Excesivo consumo de alcohol.
Edad mayor de 50 aos.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Historia de fracturas seas en familiar de primer grado. FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS
Artritis reumatoide.
Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogona- Relacionados con la Infeccin HIV
dismo, menopausia precoz, hipertiroidismo, sndrome de malabsorcin de Duracin de la infeccin
causa intestinal, hepatopatas crnicas, diabetes tipo 1 o enfermedad infla- Carga viral elevada
matoria intestinal. Alteraciones de la distribucin grasa
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Adems, se precisa de ingesta de vitamina A, C y en particular de vitamina ra o el riesgo combinado de una fractura sea mayor relacionada
D, que se encuentra en alimentos como hgado, yema de huevo y lcteos con osteoporosis, para un paciente sin tratamiento para la osteo-
fortificados. Es tambin importante valorar la reduccin de la ingesta exce- porosis entre los 40-90 aos)
siva de aquellos alimentos que interfieren en la absorcin del calcio como el En menores de 50 aos se debe utilizar el Z-score como criterio
exceso de: sal, alcohol, oxalatos, xantinas y cafena. diagnstico.
La DEXA se repetir al ao de comenzado el tratamiento farma-
Suplementos de calcio-vitamina D colgico.
No existen estudios aleatorizados en pacientes HIV, que valoren el benefi-
cio de suplementos de calcio y vitamina D. En la poblacin general, a dosis Tratamiento Farmacolgico
de 1.200 mg/800 UI da de calcio y vitamina D, respectivamente disminuye Existen pocos estudios farmacolgicos en la poblacin HIV positiva; sin
el riesgo de fractura en ms del 12% tanto en hombres como en mujeres y embargo, su metodologa y diseo revelan la eficacia y seguridad de los
aumenta al 24% en aquellos con buena adherencia. bifosfonatos (alendronato, 70 mg/semana VO; Risendronato 75 mg/mes
Los datos de eficacia en pacientes HIV de aportes nutricionales, se limitan VO., Ibandronato: 150 mg/mes VO) para el tratamiento de la osteoporosis
a estudios que los sitan como el grupo control de los bifosfonatos, resul- en pacientes HIV positivos con tratamiento antirretroviral.
tando siempre inferior con relacin a la ganancia de la DMO. Si se plantea Se recomienda consulta con endocrinlogo para un adecuado seguimiento
el tratamiento con vitamina D, es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH y establecer pautas de duracin del tratamiento.
vitamina D >30 ng/ml. Hay que recordar que las necesidades de ingesta
de calcio varan con la edad, la gestacin y el sexo. Adems el umbral de
absorcin de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido
y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tratamientos para Tuberculosis, frmacos, abreviaturas e indicaciones Tratamiento conjunto antirretroviral y anti TBC
Las rifampicinas, en este caso hablaremos solamente de rifampicina (R),
Grupos de medicamentos Medicamento (abreviatura)
deben utilizarse siempre que sea posible, por lo tanto a continuacin brin-
antituberculosos
(1 y 2 lnea) Grupo damos datos acerca de su administracin con TARV.
Grupo 1
Medicamentos antituberculosos Isoniacida (H) Rifampicina (R) Inhibidores no nucleosidicos de la TR
orales de primera lnea Pirazinamida (Z) Etambutol (E) No recomendada, se puede usar con
R + NVP
Grupo 2 Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) dosis Standard de NVP y monitoreo
Medicamentos antituberculosos Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) de droga.
inyectables Viomicina (Vi) R + EFV Cuando se utilice recordar: EFV
Grupo 3 Ciprofloxacina (Cfx) Ofloxacina (Ofx) 800mg/da(>60 kg) o 600 mg/da
Fluoroquinolonas Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (<60kg)
(Mfx)a Gatifloxacina (Gfx)a Inhibidores de proteasa
Grupo 4 Etionamida(Eto) Protionamida(Pto) R + IP sin booster No se usa
Bacteriostticos antituberculosos Cicloserina(Cs) Terizidona (Trd)a
orales de segunda lnea cido P-aminosaliclico (PAS) R + IP con booster No se recomienda por bajo efecto PK
Tioacetazona (Th)b y aumento de hepatotoxicidad.
Grupo 5 Clofazimina (Cfz) Inhibidores de integrasa
Medicamentos antituberculosos de Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv)
eficacia no clara (no recomendados Claritromicina (Clr) R +RAL = Utilizar con precaucin. Si se utilizare,
por OMS para uso rutinario en Linezolid (Lzd) la dosis de RAL debe ser 800 mg dos
pacientes TB MDR) veces por da.
Inhibidores de entrada
Interacciones y toxicidad: R +MVC = No recomendada, pero se puede
Rifampicina interacta con IP y con INNTR, inhibidores del CCR5 y antimi- utilizar al doble dosis de Maraviroc
cticos como el fluconazol. (600 mg dos veces por dia)
La toxicidad a veces se superpone, es decir, cuando se presenta rash cut-
R +T20 = Se puede utilizar
neo el mismo puede deberse a INNTI y R, la neuropata perifrica se puede
presentar tanto con H como con d4t. Es necesaria la vigilancia de los pa-
cientes con insuficiencia heptica.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Cuando se inicia el TARV en pacientes con coinfeccin TBC+HIV Fracaso del tratamiento:
Las guas de la European AIDS Clinical Society (EACS), de octubre de 2011 Los pacientes que despus de 5 meses de tratamiento siguen o vuelven a
recomiendan: presentar baciloscopia positiva. Tambin se dice del paciente con bacilos-
copia negativa antes de iniciar la terapia, pero positiva despus de 2 meses
CD4 cl/mm3 Cuando iniciar TARV
de tratamiento.
<100 Comenzar tan pronto como sea posible, idealmente
dentro de las 2 semanas del tratamiento para TBC. Las causas pueden ser:
Mala adherencia al tratamiento
100-350 Tan pronto como se pueda, pero es posible esperar Resistencia
hasta completar 2 meses de tratamiento para TBC, Mala absorcin de las drogas
especialmente cuan hay dificultades con interaccin
Error de laboratorio
de drogas, o toxicidades o dificultad para la adherencia.
Variaciones biolgicas que resulten en un paciente respondedor lento.
>350 Diferir TARV segn decisin medica.
Falta de provisin continua de todo el esquema de tratamiento,
es decir la toma de drogas insuficientes o a dosis inadecuadas.
Dichas guas difieren de las de DHHS, que se transcriben a continuacin, y Tuberculosis frmaco resistente (TBMDR)
que contemplan los datos de los estudios CAMELIA y SAPIT La resistencia a H+R se conoce como multiresistencia
Las causas son:
CD4 cl/mm3 Cuando iniciar TARV
Tratamiento previo no adecuado o no completo
< 200 Dentro de las 2 4 semanas del inicio del tratamiento Nacer o vivir en reas de alta endemicidad de MDR
para TBC (AI) Historia de pobre adherencia
200 500 Dentro de las 2 4 semanas o al menos dentro de las No hay consenso acerca del rgimen ideal alternativo en casos de TBMDR,
8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (AIII) pero hay acuerdo en que la duracin del tratamiento en los coinfectados
debe ser de 18 meses a 2 aos despus del cultivo negativo.
> 500 Dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento Las drogas que se pueden utilizar en estos casos incluyen: quinolonas (le-
para TBC (BIII)
vofloxacina), estreptomicina, etionamida, cicloserina, kanamicina, capreo-
micina, amikacina y acido para amino saliclico. No hay datos reportados
acerca de interacciones entre drogas de 2 lnea y ARVs, salvo para etiona-
mida, y para PAS ms tenofovir, pues ambas dan dao renal.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la the Treatment of TB/HIV co- infection 2009
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restauracin inmune se produce la recuperacin de respuesta inflamatoria vs. Late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immu-
a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbacin de snto- nosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. Paper presente at: XVIII
International AIDS Conference; July 18-23, 2010; Vienna, Austria. Abstract THLBB106.
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pared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical tiral. Ann Intern Med
tentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/da durante 4 a 8 semanas. 2002; 137: 640-47.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
La modificacin de los parmetros sealados es considerada una estrategia tales: < o = 30% grasas; saturadas, < 10% del total; Co, < 300 mg y fibras >
importante en la evolucin de los pacientes HIV positivos en la actualidad. 25g. Recomendar evaluacin por nutricionista cada 4 a 6 meses. Se puede
permitir la toma de alcohol entre 20 y 40 g/d.
Ejercicio: Realizar actividad fsica aerbica es fundamental. Lleva a mejorar
CUNDO EVALUARLO? la circunferencia abdominal por disminucin de la grasa intraabdominal,
Momento del diagnstico de la infeccin por HIV/SIDA (basal). HTA, obesidad, diabetes y la HbA1C en individuos HIV positivos con SM.
Antes de comenzar el TARV. Algunos consideran este efecto temporario y ms modesto que la dieta.
Dentro del primero al 3er mes del inicio del TARV o de la indica- La dieta y el ejercicio mostraron beneficios sobre el TAV y el perfil lipdico.
cin de un nuevo esquema. No obstante acarrean trastornos de la adherencia a los mismos.
Cada 6 a 12 meses con TARV estable.
Cuando especficamente est indicado: incremento de los nive- C) Si los niveles lipdicos son elevados en condiciones basales o siguen
les de lpidos, de glucemia o presencia de RCV. altos pese a las intervenciones sobre el estilo de vida, se deber indicar
TARV y o terapia antilipdica, como se indica a continuacin sobre todo
ESTRATEGIAS para el MANEJO DE PACIENTES HIV REACTIVOS CON RCV en los pacientes de alto riesgo.
A) Inicialmente se debe estimar el RCV para los prximos 10 aos me-
diante el Score de Framingham.
B) Intervenciones sobre el estilo de vida: Se trata de las modificaciones a CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES
realizar sobre el Ta, dieta y el sedentarismo. Teniendo en cuenta que los FR CON RIESGO CARDIOVASCULAR
tradicionales son modificables, constituye la primera estrategia que debe Sin TARV previo:
realizarse. a) Indicar TARV de menor incidencia de hiperlipidemia (MIH)
Tabaco: Se considera fundamental dejar de fumar ya que produce un ma- sobre todo si el score de Framingham estima un RCV mayor
yor impacto que la dieta. Sugerir consulta con psicoterapeuta entrenado en del 20 % a los 10 aos. Se aconseja en ese caso no utilizar d4T
la temtica. El dejar de fumar disminuye drsticamente el RCV al 50 % a ni IP; si es necesario indicar ATV/r o ATV.
los 5 aos y se empiezan a ver sus efectos a los 2 o 3 aos. b) Indicar hipolipemiantes cuando el caso lo requiera.
Dieta: la modificacin de la ingesta calrica, con mayor consumo de cidos
grasos omega-3 con un alto ingreso de la relacin poliinsaturados/satura-
dos y un mayor ingreso de fibras y cereales, est asociada con una menor Con TARV previo:
incidencia de infarto agudo de miocardio y disminucin de la grasa intra- a) Indicar hipolipemiantes inicialmente.
abdominal. La dieta debe estar basada en disminuir el ingreso de colesterol b) Cambio a ARVs de menor incidencia de hiperlipidemia.
y grasas saturadas. Tener en cuenta en la alimentacin diaria: caloras to- b1) si est con IP rotar a INNTI.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
b2) rotar a ATV/r. (el ATV presenta menor incidencia de hiper- Consideraciones:
lipidemia que el ATV/r); se observ disminucin de los TG en Las estatinas disminuyen la sntesis del colesterol a nivel heptico
un 46% y mejora del Co total en 18%). No obstante, se reco- y tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia
mienda el IP realzado con ritonavir pero en el caso de RCV ele- asociada al TARV. Sin embargo se debe tener en cuenta que los
vado se podr utilizar ATV si RTV. Otras intervenciones podran IP que son potentes inhibidores de la CYP450 (CYP3A4) pueden
ser el uso de DRV o RAL por su excelente perfil lipdico. potencialmente producir un aumento significativo de la concen-
a.3) Si est con D4T o AZT rotar a TDF o ABC siempre y cuan- tracin de las estatinas que se metabolizan por dicha va.
do no haya riesgo cardiovascular elevado. (Se observ mejora Se recomienda el uso de pravastatina, fluvastatina, atorvastatina
en el nivel de TG). o rosuvastatina debido a la no afinidad o a la escasa afinidad por
Recientemente, un pequeo estudio mostr que el uso de estatinas o fibra- la CYP3A4. Se considera que la pravastatina es la menos potente
tos vs el cambio a ARVs con menor incidencia de hiperlipidemia es posible- de las estatinas mencionadas.
mente ms ventajoso y menos riesgoso. No obstante, hay que esperar ms Se podra considerar el uso de ezetimibe.
estudios para sacar conclusiones definitivas. Estudios previos y actuales han Contraindicadas: Lovastatina y simvastatina (alta afinidad por
demostrado que las estatinas y los fibratos son menos efectivos en pacien- CYP3A4)
tes HIV+ que en HIV- indicando una posible resistencia a la terapia antilip- La atorvastatina puede ser utilizada en combinacin con etravi-
dica en los seropositivos relacionada con el TARV o con el HIV mismo. rina. Dado que sus niveles disminuyen con EFV se recomienda
escalonar la dosis de atorvastatina a 80 mg (CIII) antes de con-
siderar fracaso teraputico y comenzar con dosis de 10 mg en
HIPOLIPEMIANTES pacientes que reciben DRV/r (CIII).
a) Incremento del LDL Co, Co o TG entre 200-500 mg/dl: La rosuvastatina es efectiva en pacientes HIV +, pero como ocurre
atorvastatn (10-80 mg/d),Rosuvastatina (5-10 mg/d) o Pra- con algunas otras estatinas, en menor magnitud que en la pobla-
vastatina (20-80 mg/d). La Rosuvastatina ha desmostrado cin general por una posible resistencia a las mismas. Sin embargo
en un estudio reciente ser ms efectiva que la Pravastatina. otros estudios no muestran tal comportamiento. Cuando se indica
Asimismo puede utilizarse fluvastatina (20-80 mg/d). Evaluar a pacientes que reciben fosamprenavir/r, se aconseja un moni-
siempre efectos adversos e interacciones. Se aconseja iniciar toreo estrecho sobre el efecto antilipdico buscado; cuando se la
con 10 mg de atorvastatn, 20-40 mg de pravastatina o 5mg administra con LPV/r, se recomienda iniciar tratamiento con dosis
de rosuvastatina por posibles toxicidades e interacciones. menores de rosuvastatina (5-10 mg) ya que el lopinavir incremen-
Ezetimibe (10mg/d). Disminuye la absorcin de colesterol a nivel del intesti- ta los niveles plasmticos de la rosuvastatina 4.7 veces.(CIII)
no delgado. Se le adiciona un efecto anti-LDL a las estatinas. Se lo considera Se considera ms efectivo el uso de la pravastatina y gemfibrozil
una droga atractiva por no interferir con la CP450. Disminuye 20% el LDL que la substitucin del IP por NVP o EFV como estrategia ante
Co. Puede ser utilizada en forma conjunta con otras drogas.
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
la hiperlipidemia inducida por TARV. (menor disminucin del Co, El RCV es mayor con los IP que con los INNTI.
LDL Co y TG). La hiperlipidemia vara con los diferentes ARVs (47-75%).
Cuando se indica etravirina tener en cuenta el uso combinado IP: todos, salvo el ATV (puede producir un aumento < a 1.7-2.3
con estatinas: con atorvastatina disminuye la concentracin de veces) de Co total, LDL Co, TG y disminuyen la HDL Co. Los ma-
la misma. yores incrementos de los TG (no se trata de impacto metablico
Con fluvastatina, la incrementa. global) lo producen el TPV/r, LPV/r y RTV > NFV y APV > IDV y
EFV: disminuye las concentraciones de las estatinas; si bien ha SQV. El uso de DRV/r producira menor incremento.
sido menos estudiado se supone que con NVP tambin. INNTI: el mayor aumento de los TG lo produce el EFV. NVP: aumen-
ta los TG pero menos que el EFV y ambos incrementan la HDL Co.
b) TG: > 500: Gemfibrozil (900 mg/d o 600 mg c/12 hs) o Fenofibratos INTI: se consideran de alta incidencia de hiperlipidemia el D4T y
(67-267 mg/d). Se los considera de eleccin. AZT por elevar los TG. D4T > que TDF. D4T incrementa la LDL Co
Un estudio relativamente reciente indica que el aceite de pescado to- y el Co total. D4T > AZT y TDF.
mado 3 veces por da produce una disminucin importante de los TG El mayor impacto metablico lo producen los IP, luego los INTI y
aunque permanecen en niveles superiores al normal. por ltimo los INNTI.
Los recientes ARVs como el RAL y el MRV han demostrado mni-
c) En pacientes de difcil manejo (Incremento de Co y TG que no mos efectos sobre los lpidos (Co total, LDL Co, TG, sin cambios
responden a estatinas o fibratos): estn indicadas ambas estrategias. significativos, aunque con leves incrementos en relacin al grupo
Los fibratos son drogas que no han demostrado interaccin significa- control; aumentos menores en HDL que en controles) cuando se
tiva con los antirretrovirales, pero se ha observado una mayor inciden- los administra con los regmenes de INTI de indicacin para el
cia de toxicidad (miopata) que cuando se los usa por separado. inicio de TARV en pacientes naive.
El aceite de pescado tiene efecto importante cuando se la combina La interrupcin del TARV esta asociada al incremento del RCV, di-
con fibratos. Los derivados del cido nicotnico, pueden utilizarse: cho concepto surge de lo observado en el Smart y podra basarse
(Adpimox, 1-1.5 g c/24hs.) y cido ster omega 3 para disminuir el Co en que la replicacin viral favorece los mecanismos de coagula-
total (MaxEPA 5g, 2 veces/d u Omacor 1-2 g, 2 veces/d). cin e inflamatorios que llevan al dao endotelial.
CONSIDERACIONES DE LOS ARVs CON RELACION A LOS LIPIDOS CONSIDERACION DE LOS ARVs EN RELACION AL RCV
El aumento del RCV no es una indicacin absoluta para iniciar El D:A:D haba informado que el TARV con IP o con INTI se asociaba a
TARV, pero puede recomendarse en los que presentan CD4 entre un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Un estudio
350 y 500 cl/mm3 y considerarse por encima de 500 cl/mm3 posterior, presentado en el 16 CROI, realizado en Montreal, Canad, mos-
por mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. tr que el incremento del riesgo de eventos coronarios no es un efecto de
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una familia de antirretrovirales en particular, sino que est asociado espec- en cuenta que se enrolaron ms de 30.000 pacientes.
ficamente al uso del ABC, DDI (uso reciente); IDV, LOP/r (uso acumulativo). La suspensin del TARV est considerada un importante factor de RCV.
No se encontr asociacin entre NFV, SQV con o sin ritonavir. No se ha
observado a la fecha asociacin con DRV y ATV pero si con FPV.
Con relacin a los INTI no hay asociaciones estadsticamente significativas CARCTERISTICAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA/DIABETES MELLIUS
entre uso reciente o acumulativo de D4T, AZT y 3TC e IAM. Sin embargo se Se reconocen los siguientes factores de riesgo: hiperglucemia oculta o ba-
ha encontrado una menor incidencia de IAM en pacientes con TDF. Con re- sal, antecedente de diabetes, obesidad marcada, edad avanzada, coinfec-
lacin al ABC hay estudios que sealan que el uso actual y reciente, dentro cin con HCV, SLD y dficit de vitamina D.
de los 6 meses puede producir aumento del RCV (IAM) siendo mayor con Es producida por todos los IP (< con ATV) y presenta una incidencia del
el ABC que con DDI, no as el uso acumulativo ni el haberlo utilizado en el 3-5% de acuerdo a diferentes series y una prevalencia entre el 8 y 46%.
pasado, por lo que se recomienda indicarlo con cuidado en pacientes con Como medida preventiva hay que destacar la de evitar dentro de lo posible
RCV. Algunos expertos en HIV/SIDA lo contraindican en pacientes con alto el uso de IP.
RCV y aconsejan extremo cuidado en pacientes con RCV moderado y leve. Se debe realizar control de glucemia en ayunas basal y repetir al mes o a los
Asimismo, en aquellos pacientes que estn con ABC por ms de 6 meses y 3 meses de iniciar o modificar el TARV y luego cada 6-12 meses.
con buena evolucin, no est indicado su reemplazo. Numerosos estudios Con relacin al manejo se destaca en primer lugar intervenciones para mo-
posteriores no han demostrado asociacin entre ABC (uso reciente) e IAM dificar el estilo de vida y considerar cambio a TARV basado en INNTI, ATV
mientras que otros han confirmado lo observado en el DAD. Actualmente o a RAL.
se piensa que hace falta ms tiempo y uniformidad de los estudios para Dentro de los INTI tener en cuenta que el d4T acelera la resistencia a la
definir este punto, aunque dos meta anlisis con 28 y 26 estudios no sea- insulina y y puede llevar a diabetes tipo 2. Asimismo favorece el SLA la cual
lan diferencias significativas entre IAM y el uso o no de ABC. Otros estudios agrava la resistencia a la insulina en parte por que perturba la funcin del
sealan que con ABC y AZT se encontr una mayor incidencia de IAM con adiposito. El AZT, por igual mecanismo, acelera la resistencia a la insulina
el uso acumulativo. No obstante se requieren ms estudios para seguir eva- pero ms levemente que el D4T.
luando lo sealado. Se debe considerar el uso de hipoglucemiantes del tipo de metformina, gli-
Si bien el objetivo de la terapia ARV es el control virolgico, puede ocurrir que tazonas, sulfonilurea e insulina, de acuerdo a la consideracin del especia-
se presente enfermedad cardiovascular a corto plazo. Por otro lado se sabe lista. La metformina est indicada en aquellos pacientes < de 60 aos que
que los IP/r producen mejor eficacia teraputica que los IP sin r, pero produ- presentan hiperglucemia en ayunas o curva de tolerancia anormal y con
cen mayor alteracin de los lpidos. Por tal motivo algunos pacientes en deter- un ndice de masa corporal > o = 35. Ha mostrado disminuir la resistencia a
minadas circunstancias podrn requerir TARV sin booster con ritonavir (ATV). la insulina y disminuir el peso corporal a los 3 meses de tratamiento, sobre
todo en pacientes con SLD.
El estudio (DAD) report un incremento relativo del 26% de IAM por ao
de exposicin al TARV durante los primeros 4 a 6 aos de terapia teniendo
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La diabetes incrementa 2 a 4 veces el riesgo de ECV tanto en HIV+ como determinant of PAI-1 levels in HIV infected patients, independently of the lipid profile. J Thromb
Haemost 2004;2(3):532-534.
en HIV-. Si bien el ptimo control de la glucosa en pacientes con diabetes 2 7. de Larraaga G, Pers S. Puga L, Alonso B, Benetucci J. Association between the acquired
reduce el riesgo de complicaciones renales, oculares y de la polineuropata free protein S deficiency in HIV-infected patients with the lipid profile levels. J Thromb Haemost
no disminuye el de la ECV. Si bien el NCEP ATP III considera a la diabetes un 2004;2(7):1195-1197.
8. European Aids Clinical Society (EACS). Guidelines 2011.
equivalente de RCV algunos estudios recientes (Worm) no sealan lo mis- 9. European AIDS Clinical Society. Guidelines: prevention and management o non-infectious co-
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nespdf/2_Non_infectuous_Co_Morbidities_in_HIV.pdf-Accessed June 1,2010.
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la progresin a una diabetes manifiesta en pacientes con infeccin por HIV 12. Ho JE, Deeks SG, Hecht FM, Xie Y, Schnell A, Martin JN, Ganz P, Hsue PY. Initiation of antire-
es desconocida. Por el contrario el incremento de la edad, la coinfeccin con troviral therapy at higher nadir CD4+ T-cell counts is associated with reduced arterial stiffness in
HIV-infected individuals. AIDS. 2010 Jul 31;24(12):1897-905.
HCV y el sobrepeso son considerados que tienen un efecto mas profundo http://www.insulinjournal.com/pdfs/v5_i1_37_ryan_010510_WEB.pdf.
sobre el riesgo de diabetes en los pacientes HIV +. 13. Jens D. Lundgren, Signe Westring Worm. Latest Insights Into Cardiovascular Risk in HIV-Infec-
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Los cambios clnicos que provocan, motivan en los pacientes un problema MRV: no se han descripto manifestaciones clnicas y posee mnima o nula
psicolgico importante como trastornos de la autoestima, de las relaciones incidencia de alteraciones metablicas.
sexuales y sociales que afectan la calidad de vida de los mismos y que pue-
den llevar a comprometer la adherencia al TARV. T20: no se ha descripto SLD ni alteraciones metablicas.
En la actualidad no se puede revertir el SLD y cuando retrocede lo hace en
forma lenta, gradual e incompleta; en general son leves o moderadas pero Por lo sealado se observa que la LA est relacionada con los derivados timi-
pueden ser severas en el 20% de los casos. dnicos por lo que se puede prevenir, mientras que la LHT al no estar relacio-
nada a ningn ARVs especfico, no se puede prevenir y solo se puede tratar.
SLD y ARVs
INTI: producen disminucin de la grasa perifrica y en algunos casos incre- Factores de riesgo relacionados al SLD
mento del tejido adiposo visceral (TAV). Asimismo tienen un menor efecto so- El tiempo de exposicin a INTI y a IPs fundamentalmente y otros como
bre los lpidos (incremento de los triglicridos), el D4T en mayor medida que la edad avanzada, el tiempo de infeccin por HIV, etapas avanzadas de
el AZT tanto desde el punto de vista clnico como metablico (LA/DM 2/1). la enfermedad, aumento de triglicridos, HCV y factores genticos, son los
factores de riesgo conocidos en la actualidad asociados al SLD.
IPs: producen incremento de la grasa visceral ms que los INTI y en menor
grado SLD clnica, predominando en esos casos la LHT. Estrategia- Manejo del SLD
Por lo sealado se relacionan con un aumento de las anormalidades meta- Se interroga al paciente sobre si tuvo o no modificaciones corporales y lue-
blicas y de la resistencia a la insulina. go la confirmacin la realiza el mdico.
Se desea recalcar que el ATV produce menor SLD y alteraciones metabli- Existen cuestionarios clnicos que sirven ms para la LA que para la LHT.
cas que el resto, aunque se incrementa con el uso combinado de RTV. Habitualmente los cuestionarios muestran scores:
El DRV no causa SLD (<1%) y tambin aumenta por el uso del RTV. 0: ausente, 1: leve, 2: moderada, 3: severa
Otra medida que se considera importante ante todo paciente con lipoatro-
El SLD es producido preferentemente por los IP y D4T; sin embargo tam- fia o lipohipertrofia es medir la circunferencia abdominal, del brazo y muslo
bin se puede observar con otros INTI e INNTI. y de ser posible realizar DEXA.
La correlacin entre scores y DEXA ha mostrado ser de utilidad.
INNTI: Pueden producir LHT, sobre todo con EFV, y en menor grado LA y Asimismo y de ser posible es til tomar fotografas para un adecuado se-
alteraciones metablicas. guimiento.
RAL: puede producir LHT y posee mnima o nula incidencia de alteraciones IMC: P/talla2: <19.5 > 20 a 25 valor normal > 25 a 29 sobrepeso >
metablicas. > 30 Kg/m2
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Medidas antropomtricas: requieren entrenamiento, son fciles, seguras En definitiva se han considerado diferentes intervenciones teraputicas
y no tienen costo. como las mencionadas y otras como suplementos vitamnicos, pero no se
Circunferencia de la cintura (H, 102 y M, 88 cm) las considera muy efectivas.
Cintura/cadera: H >= 1. M >= 0.85
b) Medidas con el TARV: iniciar TARV con menor actividad potencial de
Dentro de los mtodos diagnsticos por imgenes son tiles los siguientes: SLD o realizar switch de TARV con alta actividad potencial de SLD a ARVs de
DEXA: Mtodo de eleccin para evaluar la disminucin de la grasa de los menor potencia de SLD.
miembros; no se la considera vlida para la grasa visceral.
TAC: Mtodo de eleccin para determinar el aumento de la grasa visceral. Se considera en la actualidad la estrategia preferida de prevencin.
RNM: slo en determinados pacientes (giba de bfalo). Con el switch a TARV con menor actividad potencial de SLD se puede en-
Ecografa: slo para compartimentos adiposos especficos lentecer o eliminar la progresin, pero hasta la actualidad no es posible re-
como cara y planta. vertirlo en su totalidad.
No iniciar con ARVs timidnicos dentro de lo posible (D4T, AZT). Como se
Momento en que deben realizarse mencion anteriormente el D4T produce mayor lipoatrofia que el AZT.
Al diagnstico de infeccin por HIV
Al inicio del seguimiento Dentro de los pacientes que se encuentran con INTI se sugiere cambiar
Al iniciar TARV o modificacin del esquema de TARV (switch) de d4T o AZT a TDF o a ABC, siempre y cuando, no haya mayores
Anualmente riesgos vinculados con su uso.
Cuando presenta SLD
Pacientes sin SLD: se considera una medida de prevencin
Intervenciones a) Inicio: TDF o ABC + FTC/3TC
Las mismas tienen como objetivo fundamental prevenir la LA, sobre todo b) Si est con AZT (en pacientes con factores de riesgo de SLD)
en los pacientes de riesgo y en como manejarse teraputicamente cuando o D4T cambiar a TDF o ABC
ya est establecida. Sin embargo han producido hasta la actualidad utili- Pacientes con SLD: se considera una medida teraputica
dad limitada.
LA: en el caso de switch de D4T y o AZT a TDF o ABC y 3TC/FTC la recupe-
a) Modificacin del estilo de vida, dieta y ejercicio aerbico: han produ- racin, cuando se observa, es lenta (meses-aos) y poco perceptible clnica-
cido slo una mejora del SLD en el 12%. Las alteraciones metablicas han mente por lo que generalmente debe ser evaluada por DEXA.
presentado una normalidad an menor. Revertir la grasa a nivel de los miembros es relativamente fcil.
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Revertir la grasa de la cara y regin gltea es ms difcil, en este caso se Los estudios publicados en febrero de 2011 muestran las siguientes
aconseja realizar el switch precozmente. conclusiones:
LHT: Se aconseja realizar switch de IP a NVP, EFV; muchos pacientes mejo- a) el tratamiento con tesamorelina es el 1 en reducir el TAV en pacientes
ran clnicamente pero no normalizan habitualmente las alteraciones lipdi- HIV reactivos, sin embargo se deber establecer a la brevedad la dosis ade-
cas y la resistencia a insulina. cuada y la duracin del tratamiento.
b) la tesamorelina reduce los TG, Co/HDL Co lo cual podra disminuir el ries-
Algunos estudios aconsejan efectuar switch a ATV. En el caso de pasar a go cardiovascular y no se observa resistencia a la insulina.
ATV/r se observa escasa respuesta. c) los efectos de la tesamorelina revierten cuando se discontina la droga.
d) se observa buena tolerancia sin efectos colaterales significativos, aunque
Suspender los IPs no mejora el SLD ya instalado. se deber evaluar la seguridad a largo plazo.
e) se deber seguir observando si no se presenta compromiso del metabo-
c) Uso de drogas metablicamente activas: lismo de la glucosa ni la aparicin de tumores.
Thiaziolidinedionas: con relacin a las mismas, el panorama permanece d) Tratamiento de dislipidemias: ver captulo de Riesgo Cardiovascular.
algo confuso pero sin embargo hay numerosos datos como para no acon- e) Ciruga:
sejar el uso de la Rosiglitazona por incrementar el riesgo cardiovascular, Con la evolucin conseguida con los TARV desde su aparicin en relacin a
mientras que la Pioglitazona pareciera ser segura y podra dar algn be- la calidad y expectativa de vida y con lo que provoca el SLD en los pacientes
neficio aunque muy escaso, por lo que a la fecha no parece tener un rol HIV reactivos, la ciruga ha logrado un rol importante en el tratamiento de
definido en el tratamiento de la LHT. La FDA est evaluando su relacin con dicho sndrome.
cncer de vejiga. Sin embargo se debe tener en cuenta que las nuevas drogas antirretrovi-
rales y el retiro o menor uso de otras ms antiguas estn mostrando una
Metformina: incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora las anormali- menor incidencia de SLD (10%).
dades lipdicas y mejora la redistribucin de las grasas, sobre todo la acu- Se desea recalcar que con relacin a la ciruga en el SLD se debe tener en
mulacin de grasa central. Por lo sealado tendra un lugar relevante en la cuenta lo siguiente:
LHT pero ms estudios son necesarios para evaluar seguridad a largo plazo. Realizar una consulta con un especialista entrenado en la temtica de HIV
En LA concomitante no est indicada. Debera ser administrada slo a pa- y SLD.
cientes con funcin heptica y renal conservadas. No hay una tcnica de eleccin ni definitiva.
La respuesta no es igual en todos los pacientes con igual tcnica.
Tesamorelina En noviembre de 2010 la tesamorelina (Egrifta), un factor El costo es variable.
anlogo liberador de la hormona de crecimiento fue aprobado por la FDA
para reducir el exceso de tejido adiposo visceral (TAV) en pacientes HIV
reactivos con sndrome de lipodistrofia.
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ENFERMEDAD RENAL
Todos los pacientes con diagnstico de infeccin por HIV/SIDA debern Los pacientes que presentan ERC en estadios III a V tienen mayor riesgo de
ser evaluados inicialmente en busca de enfermedad renal, (el 30% de los presentar enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. Por lo tanto, deberan
pacientes pueden presentar esta complicacin estn o no con TARV), el es- ser controlados en forma estricta en busca de la etiologa de la enfermedad
pectro de la enfermedad va desde una proteinuria asintomtica hasta la y para determinar su gravedad.
nefropata asociada al HIV. En los pacientes con ERC en estadios I-II, con diabetes, microalbuminuria,
macroalbuminuria o proteinuria franca es posible detener el avance de la
Enfermedad renal crnica afeccin con un tratamiento adecuado.
La National Kidney Foundation de los EEUU la define como el dao renal La deteccin sistemtica de los pacientes con proteinuria y albuminuria es
que persiste durante ms de 3 meses. Su gravedad se cuantifica segn el til para identificar a los que tienen riesgo aumentado de presentar enfer-
deterioro de la funcin renal. Los trastornos de la funcin renal pueden no medad vascular aterosclertica.
ser detectados mediante la creatininemia en pacientes que tienen poca
masa muscular. En estos casos es conveniente la medicin de proteinuria Epidemiologa
y albmina. Espectro de enfermedades renales relacionadas con el HIV:
Hasta un 60% de las biopsias renales efectuadas en los pacientes con ERC
Estadios de la enfermedad crnica muestran alteraciones histolgicas designadas como nefropata asociada al
Estado Descripcin TFG (ml/min por 1.73m) HIV (HIVAN [HIV-associated nephropathy]), una forma de glomeruloesclero-
sis focal con dao intersticial y sndrome nefrtico. Otras alteraciones obser-
I Dao renal con TFG normal 90 vadas son: la nefropata membranosa secundaria a coinfeccin por el virus
o aumentada de la hepatitis B (HBV), C (HCV) o sfilis; glomerulonefritis membranoprolife-
rativa asociada con el HCV y crioglobulinemia mixta; nefropata diabtica o
II Dao renal con descenso leve de 60 -89 hipertensiva y glomerulonefritis por inmunocomplejos. La biopsia renal es la
la TFG
nica forma de hacer el diagnstico diferencial de los pacientes con HIVAN.
III Dao renal con descenso moderado 30 -59
de la TFG Factores de riesgo para ERC
Las personas con HIV tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal en
IV Descenso acentuado de la TFG 15- 29 comparacin con la poblacin general, pero no est claro si esto se debe a
la infeccin crnica en s, a los medicamentos antirretrovirales, a los facto-
V Insuficiencia renal < 15 (dilisis) res tradicionales de riesgo o una combinacin de factores
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Entre los factores de riesgo para ERC podemos nombrar: Con respecto a la accin del tenofovir el trabajo de Joel E. Gallart y colabo-
Raza negra, recuento de linfocitos CD4 <200 cel/mm3, antecedentes fami- radores demostr que, pacientes tratados con TDF que fueron evaluados a
liares de enfermedad renal, diabetes, HTA, presencia de proteinuria con o las 144 semanas, en dos estudios aleatorizados, de ensayos controlados,
sin elevacin simultnea de la creatininemia. tuvieron pequeas diferencias en la tasa de filtracin glomerular pero que
Varios trabajos demostraron estabilidad de la funcin renal en los pacientes no fueron clnicamente relevantes en lo que respecta a la enfemedad renal
tratados con TARV, an en estadios avanzados, en comparacin con aque- o eventos adversos.
llos que no la recibieron.
La revisin EuroSIDA presentada en el CROI 2011 es el mayor estudio hasta
Ando M et al. en un estudio prospectivo de pacientes HIV positivos en TARV la fecha, con un largo perodo de seguimiento, muestra claramente que las
y sin evidencia de proteinuria ni de alteracin de la funcin renal al comien- personas que tomaron tenofovir fueron ms propensas a sufrir un deterioro
zo del estudio, mostr que se observ una declinacin del grado de filtrado de la funcin renal y que el incremento de dicho riesgo estaba en relacin
glomerular y una incidencia aumentada de proteinuria en pacientes que directa con el tiempo de exposicin a dicho frmaco. Sin embargo, el estu-
tenan un dao tubular subclnico, como ocurre en individuos con edad dio tambin encontr que dos frmacos - indinavir y atazanavir - se asocia-
avanzada o coexistencia de diabetes mellitus. Destacando por lo tanto la ron con un mayor riesgo de enfermedad renal, y en menor medida tambin
importancia del monitoreo peridico de los biomarcadores urinarios (con- lopinavir / ritonavir. Los factores de riesgo de enfermedad renal fueron, la
centraciones urinarias de beta 2 y alpha 1 microglobulinas, N-acetil-beta D co-infeccin con hepatitis C, la hipertensin arterial y la diabetes.
glucosaminidasa y alpha glutamil transpeptidasa), para la temprana identi- El estudio observacional KAISER de 4 aos de seguimiento de pacientes
ficacin de pacientes con TARV predispuestos a enfermedad renal. HIV positivos en TARV con y sin TDF, encontr mayor ndice de frecuencia
de disfuncin tubular proximal en el grupo con TDF (8%) e incremento de
Evaluacin dicho riesgo en relacin con el tiempo de exposicin.
1) Todo paciente HIV+ debe ser evaluado para detectar compromiso renal
mediante anlisis de orina y clculo de la funcin renal (C-III). Teniendo en cuenta la eficacia virolgica del TDF como parte del TARV, son
2) Todo paciente con elevado riesgo de presentar proteinuria debe ser eva- necesarios nuevos estudio a fin de evaluar el impacto del TDF en el rin y
luado anualmente para detectar proteinuria y enfermedad renal (B-II). La son objetivos importantes para futuros ensayos clnicos.
funcin renal debe calcularse en forma anual para valorar los cambios en
el tiempo (B-II). No obstante es importante recordar que el uso de TDF puede causar pro-
3) A todo paciente con proteinuria de grado 1+ mediante tiras reactivas teinuria que en muchas ocasiones se revierte con la suspensin del mismo:
o FG < 60 ml/min por 1.73 m2, se le deben realizar exmenes adicionales: tener en cuenta los grados de toxicidad (ver seccin correspondiente Mane-
proteinuria cuantitativa, ecografa renal y en lo posible pedir interconsulta jo de toxicidad por drogas).
con el nefrlogo quien decidir si es necesaria o no la biopsia renal.
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Algoritmo sugerido para el tamizaje de pacientes HIV con enfermedad renal ajustarse las dosis, ya que los IP (inhibidores de la proteasa) aumentan la
Evaluacin cualitativa de riesgo
concentracin de bloqueantes clcicos, pero esos no afectan a los IP.
de enfermedad renal 2) Los pacientes con HIVAN deben ser tratados con TARV en el momento
- Raza del diagnstico (B-II). No se debe posponer su uso simplemente por la gra-
- Historia familiar de enfermedad renal
- Recuento de CD4 y carga viral de HIV-1
vedad del deterioro de la funcin renal del paciente.
- Co-morbilidades (diabetes mellitus, HTA, 3) Se debe considerar el agregado de IECA, bloqueantes de los receptores
coinfeccin con HCV) de la angiotensina II y prednisona en los pacientes con HIVAN que no res-
ponden adecuadamente a la TARV.
4) No se debe posponer la dilisis ni la colocacin de la fstula arterioveno-
Tamizaje inicial de la
infeccin por el HIV sa (se prefiere fstula nativa [A-II]) por la sola presencia de infeccin por
- Examen de orina (bsqueda de proteinuria) el HIV (A-II).
- Creatininemia (depuracin de creatinina calculada) 5) Se debe considerar el trasplante renal en los pacientes con ERT (C-III).
Stock y colaboradores en un estudio multicntrico de evaluacin de la efica-
Valores anormales
cia y seguridad de los pacientes HIV sometidos a transplante renal hallaron
- Proteinuria por tira reactiva 1+ - Valores normales
que el tiempo de sobrevida tanto del paciente como del injerto fue similar
Depuracin de creatinina o Indice de filtrado en los HIV positivos como en los negativos, no as en los individuos co-infec-
glomerular (IFG) < 60ml/min por 1.73m tados con virus C, en los que se observ una tendencia a la disminucin de
la sobrevida, datos coincidentes a los presentados por Mazuecos A. Asimis-
- Evaluar proteinuria Los grupos sin factores de Los grupos de riesgo
mo, el uso de la terapia inmunosupresora en los HIV no evidenci aumento
mediante ndice urinario riesgo para enfermedad para enfermedad de la viremia, de infecciones oportunistas, de neoplasias, o de progresin
protena/ creatinina renal deben evaluarse renal crnica deben del Sida, por lo que el transplante renal parece ser una terapia posible en
- Realizar ecografa renal clnicamente y revaluarse evaluarse anualmente
- Considerar interconsulta con segn la presencia de signos
aquellos pacientes HIV con enfermedad renal terminal cuidadosamente
un nefrlogo para evaluacin y sntomas clnicos seleccionados.
y posible biopsia renal Es importante resaltar que en los ltimos aos se ha observado un incre-
mento significativo en el nmero de transplantados renales como as tam-
Tratamiento bin una mayor participacin en EEUU de centros para transplantes rena-
1) Los pacientes HIV+ con enfermedad renal deben controlarse la TA y les en individuos HIV positivos.
sus valores no deben superar los 135/85 mm Hg (B-III). Los sujetos con
proteinuria deben medicarse inicialmente con inhibidores de la enzima Medidas no farmacolgicas:
convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de Restriccin de sal. La restriccin de protenas no tiene sustento bibliogr-
la angiotensina II (B-II). En caso de utilizar bloqueantes clcicos debern fico y debe realizarse slo en caso de que se cuente con una supervisin
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
30-49
10-29 150
300mg/24 hs hs
mg/72-96 30-49 150 mg/24 hs
(dos veces por
15-29 semana)
150 mg 1 dosis, 15-29 150 mg 1 dosis,
continuar 100 continuar 100
<10 mg/24 hs das
300 mg/7 mg/24 hs
224 225
(post dilisis)
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tabla 2: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la transcriptasa Tabla 3: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la integrasa, inhibidor
inversa no anlogos de los nuclesidos, inhibidores de la proteasa e inhi- de la fusin e inhibidor de CCR5 en pacientes con insuficiencia renal
bidores de la fusin en pacientes con insuficiencia renal
ARVs Dosis con Funcin Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
ARVs Dosis con Funcin Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
RAL 400mg/12h NRAD
EFV 600mg/24h NRAD
NVP 200mg/12h NRAD T20 90 mg/12h NRAD
226 227
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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228 229
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXV
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
La prolongada sobrevida de los pacientes infectados por el Virus de la In- Existe clara evidencia que el HAND se halla asociado con desordenes meta-
munodeficiencia Humana junto con el aumento de casos nuevos en per- blicos, edad y enfermedad vascular. La enfermedad vascular es un factor
sonas de edades ms avanzadas, ha llevado a reconocer en ellos, nuevos de riesgo muy fuertemente asociado con el deterioro cognitivo, inclusive
trastornos, en muchas ocasiones de presentacin subclnica. Los trastornos ms an que el recuento de CD4 y los niveles de RNA HIV.
neurocognitivos son un ejemplo. Se estima que entre un 15 y un 50% de
los pacientes infectados pueden tener algn tipo de alteracin.
PRESENTACION CLNICA
La fisiopatogenia del deterioro a nivel del SNC es poco conocida en la ac- Las diferentes formas clnicas se encuentran dentro de la definicin de Des-
tualidad. Se reconocen efectos citopticos directos y posibles efectos inmu- rdenes cognitivos asociados al VIH (HAND) (HIV-associated neurocog-
nolgicos asociados. La infeccin del parnquima cerebral se produce en nitive disorders). Abarca desde cuadros sintomticos, como la demencia
forma temprana. Inicialmente en clulas con alto contenido de receptores asociada al HIV (HAD) hasta formas detectadas solo por alteraciones en los
CD4 (macrfagos, monocitos) y ms tarde, en aquellas que cumplen fun- Test neurocognitivos. Esta denominacin incluye:
cin estructural (microglia). No existira una infeccin de las neuronas pero ANI (asymptomatic neurocognitive disorders): El deterioro no afec-
en la evolucin se observa prdida de axones y sinapsis, lo que ha plantea- ta la actividad diaria. Abarca por lo menos, dos campos cognitivos.
do el efecto txico sobre las mismas por productos virales y por un proceso MND (Mild neurocognitive disorders): El deterioro afecta dos cam-
inflamatorio crnico. Existen adems, factores propios del husped como pos cognitivos pero genera cambios leves en la actividad diaria.
el HLA-DR04, el cul se encontr asociado a rpida progresin deletrea HAD (HIV-associated Dementia): Marcado deterioro cognitivo,
cognitiva, en pacientes infectados. con importante interferencia en las tareas cotidianas.
ADC (Aids Dementia Complex): Es el trmino formal de la HAD.
La terapia antirretroviral redujo la prevalencia de HAND (HIV-associated Hay alteraciones en los campos cognitivos, motor y de las relacio-
neurocognitive disorders) severo, pero no la de leve y moderado. nes. Cognitivamente, se caracteriza por bradipsiquia, prdida de
memoria y de atencin. Desde el punto de vista motor, se obser-
va lentitud y prdida de equilibrio y en el campo de las relaciones,
FACTORES DE RIESGO apata, aislamiento social y alteraciones del humor.
Se han determinado diferentes factores de riesgo para el deterioro cogni- MCMD (Minor Cognitive Motor Disorders): Trmino formal de la
tivo, como ser el nadir en el recuento de linfocitos CD4, el envejecimien- combinacin de ANI y MND.
to, la presencia de anemia, de trombocitopenia, factores del husped, la
traslocacin bacteriana, coinfeccin con Hepatitis C, trastornos metabli-
cos y cardiovasculares, abuso de sustancias y/o alcohol, depresin y otras
condiciones psiquitricas, Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
neurodegenerativas.
230 231
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
232 233
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXVI
TUMORES
Estudios observacionales y no controlados sugieren que los antirretrovirales 1. Generalidades
que mejor penetran la barrera hematoenceflica reducen la CV en el LCR. Las personas que viven con HIV tienen riesgo incrementado de desarrollar
neoplasias. Tres de ellas Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin de clulas
Esto soporta la opinin que los antiretrovirales que mejor penetran el LCR B y carcinoma cervical invasivo- se consideran eventos marcadores de SIDA.
protegen al cerebro de la injuria que se produce por el HIV. Igualmente el La inmunosupresin con prdida de la vigilancia inmunolgica es el fac-
uso de estos regmenes no es suficiente en todos los pacientes. tor determinante de la emergencia de estas neoplasias. Adicionalmente la
coinfeccin con Herpesvirus humano tipo 8 o Virus de Epstein Barr opera
como cofactor para su desarrollo.
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ning for Cognitive Impairment in Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases como consecuencia de la estabilidad inmune que alcanzan muchas perso-
2011;53(8):836842. nas merced a la implementacin temprana del tratamiento antirretroviral y
a la respuesta completa y sostenida al mismo. Sin embargo la elevacin de
la expectativa de vida de estas personas se asocia con condiciones no-SIDA,
entre las que se destacan las neoplasias. En un anlisis de mortalidad sobre
39.727 personas pertenecientes a trece cohortes con un total de 1.876 falle-
cidos se hall que en el 50,5% la causa no estuvo relacionada con eventos
oportunistas y de ellos el 23,5% fueron diferentes tipos de cncer.
234 235
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
personas que viven con HIV. Ocurre en adultos de todas las edades, con Linfomas que tambin ocurren en inmuocompetentes
preferencia varones. Es ms probable su aparicin antes de iniciar el TARV o Linfoma de Burkitt
y su incidencia ha disminuido notoriamente en la ltima dcada. El curso o Linfoma difuso de clulas B grandes
clnico es variable desde una enfermedad mnima de curso lento hasta una Linfomas que ocurren especficamente en pacientes con HIV
enfermedad de progresin rpida con compromiso del tegumento y com- o Linfoma primario clsico
promiso visceral. La mediana de sobrevida de la enfermedad no tratada es o Linfoma plasmablstico
inferior a 3 aos y habitualmente menor a 2. El SK es menos agresivo en o Linfoma derivado de enfermedad de Castleman multicntrica
pacientes que reciben TARV y puede remitir por completo luego de la intro- asociada a HHV8
duccin de ste. El diagnstico se efecta primeramente por la apariencia Linfomas que tambin ocurren en otras inmunodeficiencias
clnica. En este aspecto es esencial un examen cuidadoso del tegumento de o Trastorno linfoproliferativo smil linfoma polimrfico o pos-
toda persona que vive con HIV. Se confirma con biopsia por sacabocado. En transplante
caso de lesiones esofgicas o bronquiales se debe evitar la biopsia ya que
suele tratarse de lesiones muy sangrantes. Es necesario evaluar adems Si bien algunos LNH pueden ocurrir espontneamente en personas con HIV,
con estudios por imgen para detectar lesiones en otros rganos. El trata- la mayora son de alto grado, poco respondedores a la terapia a largo plazo.
miento puede incluir una suma de estrategias como ciruga, radioterapia Suelen ocurrir con recuentos de CD4 muy bajos y en personas jvenes. Tam-
o quimioterapia intralesional. No obstante es esencial el inicio temprano bin es comn que comprometan otros rganos adems de los ganglios lin-
de la terapia antirretroviral, y en ocasiones el uso de antraciclinas como fticos. Son de destacar los linfomas asociados a cavidades como la pleural.
doxorrubicina liposomal pegylada o taxanos. Se emplean tambin drogas El linfoma primario del sistema nervioso central tiene una incidencia 3.500
antiangiognicas como talidomida o bevacizumab. Esta entidad requiere veces mayor en esta poblacin que en las personas no HIV.
de una interaccin estrecha con el onclogo clnico. El pronstico en la era El diagnstico se efecta bsicamente con imgenes y luego es necesario
de la TARV ha mejorado sustancialmente. disponer de la histologa para verificar la estirpe y diferenciacin del tumor.
El tratamiento depender del tipo histolgico y su extensin. Es convenien-
1.2. Linfoma no Hodgkin (LNH) te asociar tempranamente terapia antirretroviral ya que diversos estudios
Los pacientes con HIV tienen mayor posibilidad de desarrollar LNH que los demuestran una mejor evolucin de los pacientes cuando se asocian am-
pacientes sin esa condicin. Una disminucin del valor de CD4 en el ao an- bos tratamientos. Debe prestarse especial atencin a las interacciones me-
terior al diagnstico de cncer es predictiva del desarrollo de LNH estimn- dicamentosas entre los antiblsticos y los antirretrovirales.
dose un riesgo relativo de 1.48 por cada descenso de 100 CD4/mm3. La inci-
dencia ha disminuido significativamente desde el inicio del TARV, en especial 1.3. Carcinoma cervical invasivo
en el sistema nervioso central. Casi todos los linfomas asociados a SIDA se Mientras que el carcinoma in situ es considerado una condicin asociada
originan en clulas B. La OMS clasifica estas entidades en tres grupos: al HIV, el carcinoma invasivo del cuello de tero es definidor de SIDA, pues
existe mayor riesgo de desarrollar estos tumores en mujeres con HIV que
236 237
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
sin esta condicin. La causa etiolgica ms conocida e importante es la cardiovascular, trastornos del envejecimiento y tambin neoplasias antes
coinfeccin con genotipos altamente oncognicos -16, 18, 33, 35 y otros- inusuales o inexistentes. El envejecimiento acelerado implica tambin la
del virus papiloma humano. Adems parece evidente que la incidencia de inmunosenescencia que puede llevar nuevamente a prdida de la vigilan-
la infeccin con este virus es creciente en las mujeres con HIV. En las muje- cia inmunolgica y aparicin de neoplasias. Se considera que para 2015
res con valores ms bajos de CD4 pareciera haber una mayor prevalencia existir una proporcin elevada de personas mayores de 50 aos viviendo
y una duracin ms prolongada de la infeccin debido a la incapacidad con HIV, y ste ser un problema an mayor en las prximas dcadas. En
inmunitaria de aclarar el HPV. Adems estas mujeres suelen tener mayor tal sentido un estudio amplio sobre la incidencia de neoplasias entre 1992
prevalencia de infecciones por Candida, HSV y vaginosis bacteriana. y 2003 demostr que existe un aumento sustancial de diferentes tipos de
neoplasias en pacientes con HIV en el perodo mencionado, y comparado
Esta enfermedad es prevenible de varias maneras: en primer lugar a toda con la poblacin no HIV (Tabla n 1).
mujer con diagnstico reciente de infeccin por HIV se le debe realizar un
examen ginecolgico y una citologa exfoliativa, que se repetir anualmen- Tabla N 1: Aumento en la incidencia de neoplasias no indicadoras de SIDA en pacientes HIV
te o cada seis meses de acuerdo al resultado (igual estrategia que para las
Tipo de Cncer SRR (95% CI)*
mujeres no HIV +) y/o al recuento de CD4 (ver seguimiento). Otro pilar
de la prevencin es la vacunacin contra HPV, discutida y an sin datos Anal 42.9 (34.1-53.3)
consistentes en mujeres con HIV.
El diagnstico de estas entidades incluye el examen histolgico de piezas Vaginal 21.0 (11.2-35.9)
obtenidas por biopsia a fin de establecer el tipo histolgico preciso y la ex-
tensin de la neoplasia. En cuanto al tratamiento las instancias son seme- Linfoma Hodgkin 14.7 (11.6-18.2)
jantes a las de mujeres no HIV e incluyen escisin quirrgica, radio o quimio- Heptico 7.7 (5.7-10.1)
terapia segn estado. No existe una documentacin clara sobre el impacto
del TARV en la evolucin de estas neoplasias aunque la terapia antirretroviral Pulmonar 3.3 (2.8-3.9)
mejora en general el pronstico de las condiciones asociadas a HIV.
Melanoma 2.6 (1.9-3.6)
2. Neoplasias no asociadas a SIDA
Orofarngeo 2.6 (1.9-3.4)
En los ltimos aos se registraron cambios sustanciales en la evolucin
de las personas viviendo con HIV debido esencialmente al tratamiento Leucemia 2.5 (1.6-3.8)
antirretroviral que logra detener o diferir a largo plazo la evolucin hacia
la inmunodeficiencia y permite aun revertir esta condicin, restaurando Colorectal 2.3 (1.8-2.9)
la funcin inmunitaria. Ello ha promovido la aparicin de entidades an-
tes no observadas en la infeccin por HIV como enfermedad sea, renal, Renal 1.8 (1.1-2.7)
238 239
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
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XXVII
VACUNAS
Hay vacunas que se utilizan en pacientes en situaciones especiales, por
Recomendaciones generales ejemplo vacunas para viajeros a zonas endmicas. Se debe considerar el
Se sugiere evaluar el recuento de CD4 actual para proceder a la indicacin potencial riesgo de las vacunas versus el riesgo del viajero no vacunado.
o no de vacunacin. Los pacientes sintomticos o con recuento de CD4 Eventualmente, se discutir con el paciente la modificacin del itinerario, si
<200 cel/ul no deben recibir vacunas a virus vivos. De estar indicadas, debe es que ste se encuentra severamente inmunosuprimido.
considerarse la vacunacin luego de la reconstitucin inmune. Si el paciente recibi radioterapia o quimioterapia, se recomienda esperar
Los contactos domiciliarios de los pacientes con inmunocompromiso seve- seis meses antes de proceder con la vacunacin indicada. Las indicaciones
ro no deben recibir vacunacin oral contra la poliomielitis ni vacuna anti- en pacientes receptores de trasplante de rgano slido, medula sea o en
influenza intranasal. No existen contraindicaciones en que reciban vacuna tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores siguen los mismos
MMR, contra la varicela o contra la fiebre amarilla. lineamientos que en los pacientes sin infeccin por HIV y pueden consultar-
Si el paciente tiene <200 CD4/ul se debe considerar diferir la vacunacin se en las recomendaciones de vacunas SADI.
hasta que el recuento de CD4 aumente con el TARV. Debido a que se ha
observado respuesta a algunas vacunas en pacientes con CD4 < 200 cel/u, Vacuna anti- Dosis Comentario
no se les debe negar el beneficio de la vacunacin. Por lo tanto se recomien-
da, en caso de tener una indicacin de vacunacin y si sta es una vacuna Neumococo 1 dosis con Recomendada. Si el paciente fue va-
(polisacridos revacunacin cunado con <200 CD4/L, puede ser
segura, vacunar a los pacientes con <200 cel/ul y revacunar luego de la
capsulares 23 a los 5 aos menos efectiva; considerar revacuna-
reconstitucin inmune. valente) cin cuando aumente el nivel de CD4
por encima de 200 cel/ L
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 y 400 cel/ul, presentan
un grado de inmunosupresin relativo y se deber evaluar la vacunacin Influenza 1 dosis. Repetir Recomendada. La vacuna es ms
en cada caso. (parenteral) anualmente. efectiva en pacientes con recuento de
CD4 >100 cel/L y HIV RNA <30.000
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 400-500 cel/ul se consideran
copias/ml.
suficientemente inmunocompetentes como para recibir vacunas a virus vi- En los pacientes con enfermedad
vos atenuados. avanzada y recuento bajo de CD4 la
vacuna inactivada puede no producir
Es recomendable que el recuento de CD4 se mantenga estable por encima anticuerpos protectores. Una segunda
del valor deseado al menos por tres meses, antes de proceder a la vacuna- dosis de vacuna no mejora la respues-
cin. Se han observado aumentos transitorios en la carga viral luego de la ta en estos pacientes.
La vacuna intranasal (virus vivo y ate-
administracin de ciertas vacunas. Estos efectos son transitorios y sin co-
nuado) est contraindicada en estos
rrelato clnico. Este efecto no debe contraindicar el uso de ninguna vacuna. pacientes y sus contactos.
242 243
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Hepatitis B 3 dosis Recomendada en todos los pacientes, Sarampin/ 1 dosis Recomendada en todos los pacientes
(0-1-6 meses) excepto en los que presenten estudios Rubeola/ (en pacientes no inmunes (serologa IgG negativa)
serolgicos compatibles con infeccin Paperas (MMR) con serologa con recuentos de CD4 200 cel/L.
previa (anticuerpos anti HBs +) o in- negativa para Por ser una vacuna a virus vivo, est
feccin activa (HBs antgeno + y/o an- sarampin, contraindicada en pacientes con de-
ticore HB + y/o PCR HB +). 2 dosis). presin inmunolgica severa (recuen-
Es discutida la administracin de una to de linfocitos CD4 <200 cel/L).
serie de vacunas a los pacientes que
presentan solamente anticore HB +
(con anti HBs negativo)
Los anticuerpos anti HBs deben che- Meningococo 1 dosis. Recomendada en ciertos grupos: pa-
quearse entre 1-2 meses luego de la (ACW135Y) Revacunar cientes con factores de riesgo (as-
ultima dosis de vacuna. Aquellos que a los 5 aos. plnicos, dficit de complemento, via-
presenten 10 IU/ml deben recibir jero a zona endmica, exposicin ocu-
una segunda serie de vacunas. pacional)
El esquema habitual es de tres dosis
de 20 mcg a los 0, 1 y 6 meses. HPV 3 dosis Hay dos vacunas disponibles, ninguna
Algunos expertos sugieren administrar (0-2-6 meses) contraindicada en el HIV +:
dosis altas (40 mcg), como en los pa- - No hay datos suficientes en cuanto a
cientes con insuficiencia renal, para prevencin de displasia anal.
mejorar la respuesta.
Varicela 2 dosis Considerar en pacientes con serologa
Otra estrategia para incrementar la
(0-1 mes en > negativa para HZV con recuentos de
respuesta es administrar cuatro dosis
13 aos) CD4 200 cel/L.
a los 0, 1, 2 y 6 meses.
Es una vacuna a virus vivo y atenuado
por lo tanto contraindicada en pacien-
Hepatitis A 2 dosis Considerar pedido de serologa HAV
tes con inmunodepresin severa (CD4
(0-6 meses) IgG previo a la vacunacin.
<200 cel/L).
Los contactos susceptibles deben ser
Ttanos/ Difteria 1 dosis booster Recomendada. Para proteccin con-
vacunados contra HZV
(dT)y cada 10 aos tra Pertussis sustituir una de las dosis
En caso de exposicin de un paciente
Ttanos/Difteria/ de dT por dTPa en los pacientes entre
susceptible a HZV, administrar gam-
Pertussis acelular 19-65 aos que no hayan recibido
maglobulina lo ms pronto posible
(dTPa) dTPa previamente.
(dentro de las 96 horas).
244 245
Comisin de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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vacunacin
previa o no)
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SADI de la infeccin por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXVIII
Indicacin de TARV en pacientes co-infectados con HBV Se debe tener en cuenta que si se suspende alguna de las drogas con ac-
1. Siempre que est indicado el tratamiento para HBV (AIII), independien- tividad para ambos virus (HIV y HBV), tales como TDF, FTC, 3TC, pueden
temente del recuento de CD4. producirse exacerbaciones de la actividad necroinflamatoria (flares) de gra-
vedad y repercusin clnica variables.
Se elegir un esquema que incluya dos drogas activas contra HBV, como la
asociacin de TDF ms 3TC o FTC. En pacientes con tratamiento previo con 2. En todo paciente coinfectado con ADN-HBV detectable, que vaya a ini-
3TC, la sola adicin de TDF es adecuada. Para evitar el desarrollo de cepas ciar tratamiento antirretroviral, o est en tratamiento frente al HIV, se de-
resistentes de HBV, ninguna de las drogas mencionadas deber ser utiliza- ben incluir frmacos eficaces frente a HBV (A-IIIa).
da como nico agente con actividad contra HBV en el TARV.
Inidicacin de tratamiento para HBV en pacientes co-infectados con HIV
La indicacin de TDF se ha transformado en la herramienta esencial para 1. Los pacientes con ADN-HBV mayor o igual a 2.000 UI/mm3, con transami-
el tratamiento del HBV en pacientes HIV (+). Varios estudios muestran la nasas elevadas, Metavir 2 y/o F2, tienen indicacin de tratamiento (A-IIIb).
eficacia en la supresin del ADN HBV a largo plazo de los pacientes coin- 2. En pacientes con transaminasas normales, debe evaluarse el dao his-
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tolgico y en consecuencia decidir el tratamiento, mediante la realizacin Tratamiento del paciente con resistencias a frmacos del HBV
de una biopsia heptica (A-IIIb) o considerar la evaluacin por un mtodo y alternativas frente al HIV
alternativo (B-IIIb). En pacientes con resistencia a lamivudina, se puede asociar tenofovir (A-
3. En pacientes con cargas virales por debajo de 2.000 UI/mm3 y sin fibro- IIb). Adefovir es otra alternativa, pero es menos potente que tenofovir (A-Ia).
sis, no se tratar y se realizar control de ADN-HBV cada 6 meses. Si tuviera En presencia de rebrote de la viremia HBV, se debe confirmar el cumpli-
dao histolgico se considerar el tratamiento (B-IIIb). miento del tratamiento y realizar un estudio de resistencia.(A-IIIb).
4. En pacientes con cirrosis compensada y carga viral de al menos 2.000 UI/ En estos momentos carecemos de alternativas con eficacia demostrada
mm3 (A-IIIb). Con menos de 2.000 UI/ mm3 se puede considerar (B-IIIb). en pacientes con resistencia a tenofovir. En estos casos mantendremos al-
5. En casos de cirrosis descompensada y viremia detectable, de cualquier gn frmaco eficaz frente a HBV por su eventual papel en la prevencin de
nivel (A-IIb). rebrotes de actividad (C-IIIb).
6. En todos los pacientes con fibrosis significativa (Metavir F3 o Ishak S3 o
FibroScan 9 kPa) Consideraciones para indicacin de ARVs
7. Pacientes con > 500 CD4/mm3, con ADN-HBV de < 2000 UI/ml, ALT Usar con precaucin por toxicidad heptica: Nevirapina, tipranavir, stavu-
normal y sin fibrosis, no requieren tratamiento. dina y didanosina (II).
Considerar caso por caso el riesgo posible de hepatotoxicidad de darunavir
La presencia de dao heptico significativo pero Carga viral para HBV baja en coinfectados (III).
o indetectable debe hacer sospechar hepatitis delta. ATV/r, fosamprenavir y lopinavir deben ser usados con precaucin en pa-
cientes con grado de enfermedad heptica ChildPugh B/C (III).
Tratamiento en pacientes con resistencia del HIV a frmacos que mantie- En pacientes con funcin heptica anormal, evidencia de hipertensin por-
nen su actividad frente a HBV tal, hipertensin portal idioptica y fibrosis heptica debe excluirse el ddI
Se debe modificar el tratamiento antirretroviral a drogas con eficacia del TARV (II).
comprobada frente al HIV, manteniendo un tratamiento combinado frente
al HBV (A-IIIa). Duracin del tratamiento
Si hay resistencia del HIV frente a lamivudina, se debe continuar con la Los pacientes HBeAg tienen niveles de ADN HBV menores, y en ellos se
dosis eficaz frente a HBV, es decir 100 mg al da. Con otros frmacos, se logra en mayor proporcin cargas virales por debajo de 300 copias, pero
continuar con dosis plenas (A-IIIa). tras la interrupcin del tratamiento suelen presentar rebrotes.
Si se ha desarrollado resistencia del HIV a tenofovir, podemos optar por Con ADN-HBV indetectable, se puede considerar la interrupcin del trata-
mantenerlo asociado a la nueva pauta de tratamiento antirretroviral o miento 12 meses despus de la seroconversin de HBeAg a HBeAc (C-IIIb).
cambiar a entecavir, telbivudina o adefovir (A-IIIa). Ante la falta de expe- En los pacientes con HBeAg negativo, el tratamiento ser en principio
riencia se debe mantener una vigilancia estrecha de posibles toxicidades e indefinido (B-IIIb).
interacciones (A-IIIa).
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dada la mayor chance de hepatotoxicidad asociada a los ARVs. Mltiples
estudios han mostrado un pronstico ms pobre en pacientes con coinfec-
cin HCV/HIV en la era de la combinacin de la terapia ARV. No est claro
si la infeccin por HCV acelera el grado de progresin del HIV o si el porcen-
taje de aceleracin en realidad refleja el impacto del uso de drogas ilcitas
endovenosas, que est fuertemente asociado con la infeccin con HCV.
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noma. La progresin hacia la fibrosis se acelera por la co-infeccin HIV/HCV, del HCV podra contribuir a explicar la incidencia de enfermedad vascular
especialmente en pacientes con recuentos bajos de CD4 (350/mm3). Un asociada al HCV y a la progresin del HIV.
metanalisis mostr que el porcentaje de progresin a la cirrosis es aproxi-
madamente 3 veces mayor en pacientes con coinfeccin HCV/HIV que en Evaluacin del inicio de los tratamientos: La erradicacin del HCV es po-
monoinfectados con HCV. La terapia antirretroviral reduce la progresin de sible, debido a que no se integra en el ADN de la clula heptica, por ello
la enfermedad heptica preservando o restaurando la funcin inmune y re- todos los pacientes con coinfeccin HCV/HIV deben ser evaluados para
duciendo la activacin inmune y la inflamacin relacionada con el HIV, sin tratamiento del HCV.
embargo no se ha observado una disminucin de los casos de hepatocar-
cinoma. Luego, para la mayora de los pacientes coinfectados, incluyendo El momento adecuado para el inicio de tratamiento del HCV en el pacien-
aquellos con cirrosis, los beneficios potenciales de la terapia antirretroviral te coinfectado con HIV contina siendo un desafo, teniendo en cuenta
superan los riesgos relacionados con injuria heptica asociada a las drogas. las herramientas teraputicas disponibles y las nuevas y promisorias op-
ciones en desarrollo. Para pacientes con recuentos de CD4 <350 cell/mm3
La enfermedad heptica avanzada asociada al HCV es, en la actualidad, es preferible iniciar TARV y retrasar el inicio de terapia para HCV hasta que
una de las principales causas de mortalidad en pacientes con HIV. En los los CD4 aumenten como resultado del TARV, debido a la disminucin del
ltimos aos se han producido cambios de criterio con respecto al inicio recuento de CD4 que poduce el PEG-INF. Las guas Europeas 2011 y DHHS
del tratamiento antirretroviral en los pacientes infectados con HIV en recomiendan inicio de TARV en pacientes que requieren tratamiento de la
general, y particularmente en los pacientes coinfectados con hepatitis C HCV cuando el recuento de CD4 est entre 350 y 500, mientras que lo
y B, considerndolos un subgrupo en el que el TARV debiera ser indicado difiere en casos de CD4 >500 cel/mm3. En el caso de pacientes en los que
independientemente del nivel de CD4. Estudios recientes han mostrado el tratamiento de la HCV no est indicado, recomienda iniciar TARV cuando
las ventajas del tratamiento del HCV en el paciente HIV (+), en relacin el recuentos de CD4 est entre 350 y 500 y considerarlo en aquellos con
a la morbimortalidad, como as tambin el reconocimiento creciente de CD4 >500 cel/mm3. Las Guas de IAS recomiendan iniciar TARV en todos
complicaciones no hepticas del HCV. Investigadores del grupo GESIDA los casos de co-infeccin HIV/HCV.
demostraron que aquellos pacientes que alcanzaron respuesta virolgica
sostenida (RVS) a travs del tratamiento del HCV tuvieron menor tasa de La eficacia de los tratamientos disponibles en base a PEG-INF/RBV son me-
complicaciones hepticas y muerte de causa heptica. Se observ adems nores a los deseables, sobre todo en los pacientes mayores de 50 aos, la se-
que la RVS con PEG-INF/RBV se asocia a menor tasa de muerte no relacio- leccin de los mejores pacientes para tratamiento y la optimizacin de dosis
nada al SIDA. Datos del Veterans Aging Virtual Cohort sealaron la inciden- y factores individuales son una prioridad. La resistencia a la insulina ha sido
cia de complicaciones no hepatolgicas de la infeccin por HCV, demos- sealada consistentemente como un factor predictivo negativo de respuesta
trando un riesgo incrementado de accidente cerebro vascular en pacientes al tratamiento de HCV, potencialmente corregible.
infectados por HIV comparados con pacientes monoinfectados con HCV. El
reconocimiento creciente de los efectos pro-inflamatorios de la replicacin
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Sulkowski y col. reportaron que un score de fibrosis igual o mayor a 2 (en PEG-INF + RBV:
una escala de Metavir de 0 a 4) en la biopsia heptica basal, estuvo asocia- 1. Se contraindica el uso de ddI con RBV, ya que hay cinco veces
do en forma independiente a hepatocarcinoma, enfermedad heptica ter- ms riesgo de toxicidad mitocondrial (AI), que puede expresarse
minal y muerte en el seguimiento, con una media de 5.4 aos en su cohor- con hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis lctica, y
te de pacientes coinfectados con HCV/HIV. Los datos mostrados por estos comprometer la vida del paciente.
autores daran un argumento en contra a esperar nuevos tratamientos si se 2. Se evitar la asociacin de AZT (AII) con RBV, toda vez que sea
demuestra que la fibrosis es mayor a 2. Una vez que la enfermedad progre- posible, porque los riesgos incrementados de anemia con dicha
s a cirrosis, la tasa de mortalidad es de 5.8 % / ao, como fue demostrado combinacin puede requerir la reduccin de las dosis de RBV o
en la cohorte de Madrid de pacientes HIV (+) con cirrosis evaluados por mayor utilizacin de eritropoyetina.
elastrografa. Estos datos de mortalidad son algo superiores a los estudios 3. La asociacin de d4T con RBV acelera la prdida de grasa sub-
con pacientes cirrticos HIV (-). cutnea.
4. ABC ha sido asociado con una disminucin en la RVS al PEG-
Tratamiento del HCV: En la actualidad el tratamiento recomendado sigue INF ms RBV en algunos estudios retrospectivos, aunque esto no
siendo Interfern pegilado (1 amp SC semanal) + ribavirina (RBV) (< 75 fue reportado en otros estudios con dosis optimizada de RBV de
kg=1000mg/da, > 75 kg = 1200 mg/da). Los efectos secundarios son fre- 1200 mg/d.
cuentes e incluyen: 5. EFV debe utilizarse con precaucin en los pacientes bajo tra-
manifestaciones seudogripales tamiento con PEG-IFN por los efectos adversos psiquitricos (de-
alteraciones hematolgicas presin).
(anemia, leucopenia, plaquetopenia)
alteraciones siquitricas (depresin, irritabilidad, insomnio) BOCEPREVIR Y TELAPREVIR
trastornos gastrointestinales (nuseas y diarrea) Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV,
reaccin inflamatoria en el sitio de inyeccin Boceprevir y Telaprevir, tienen importantes interacciones con los ARVs en
reacciones autoinmunes (tiroiditis) uso. Boceprevir es un potente inhibidor de CYP 3A4/5 y se desconoce ac-
Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV, tualmente el efecto exacto sobre los IP. Telaprevir es metabolizado prin-
Boceprevir y Telaprevir estn recin siendo evaluados para coinfeccin, con cipalmente por el CYP 3A4. Usado concomitantemente con ATV-r, DRV-r,
datos muy alentadores. FPV-r y LPV-r se observ un aumento de la concentracin de los niveles de
ATV, DRV y FPV, sin alteraciones significativas en los niveles de LPV.
Interacciones entre las drogas y el TARV: El tratamiento simultneo del
HIV y HCV debe ser monitoreado cuidadosamente por la toxicidad de las La utilizacin conjunta con EFV produce una disminucin de los niveles de
drogas, e interacciones medicamentosas. ambas droga. Se desconoce el efecto sobre los INNTI si bien existen po-
tenciales interacciones de acuerdo a la farmacocintica de ambas drogas.
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Se evitar la asociacin con AZT toda vez que sea posible, por los riesgos El paciente deber ser seguido con hemograma completo y hepatograma
incrementados de anemia. Tambin son capaces de producir aumento de cada 2-4 semanas, y CV a las semanas 4, 12, 24 y 48 que permitirn ir
los niveles de TDF, sin estar clara la significancia clnica de ello. monitoreando el tipo de respuesta y en base a ello decidir la duracin del
tratamiento, que se extiende habitualmente por un ao (48 semanas). Si
Los pacientes con cirrosis deben ser evaluados cuidadosamente buscndo- se decidiera prolongarlo hasta la semana 72 deber solicitarse una CV tam-
se signos de descompensacin heptica de acuerdo a la clasificacin de bin en este momento. El control de CV post-tratamiento se sugiere a ls 24
Child-Turcotte-Pugh ya que los antirretrovirales que se metabolizan por el semanas de suspendido.
hgado pueden requerir modificacin de dosis o incluso deben evitarse en La respuesta al tratamiento se clasifica de acuerdo al momento en que se
pacientes con Child-Pugh estado B y C. Entre ellos se desaconseja principal- aalcanza la supresin viral:
mente el uso de nevirapina que se asocia a mayor progresin de la fibrosis. Respuesta virolgica rpida (RVR): CV_HCV< 50UI/l a las 4 se-
En sntesis, cuando se inicia tratamiento con PEG-IFN/RBV, podrn utili- manas de tratamiento
zarse combinaciones como TDF/3TC, TDF/FTC que se asociarn con LPV/r, Respuesta virolgica temprana (RVT) o precoz completa (RVPc):
ATV/r, FPV/r, SQV/r. CV_HCV< 50UI/l a las 12 semanas de tratamiento
Con respecto al tratamiento del HCV, se remarca la importancia de utilizar Respuesta virolgica lenta (RVL) o precoz parcial (RVPp): CV_
dosis de RBV adecuadas al peso, pues esto impacta en la eficacia del tra- HCV< 50UI/l recin a las 24 semanas de tratamiento
tamiento. Respuesta virolgica sostenida (RVS): CV_HCV< 50UI/l luego de
6 meses de suspendido el tratamiento
Transplante: La utilizacin de transplante heptico en estos pacientes es una No respondedor:
opcin a considerar en pacientes con CD4>100 cel/mm3 ( o >200 cel/mm3 o aquel que no logra disminuir en 2 log la CV_HCV a la semana 12
si hay antecedentes de infecciones oportunistas); en ausencia de infecciones o aquel que aunque logra disminuir en > 2 log la CV_HCV a la
oportunistas; carga viral de HIV indetectable y con opciones de tratamiento semana 12, sigue detectable en la semana 24
ARV post transplante que permitan mantener la CV de HIV indetectable.
Duracin sugerida del tratamiento segn respuesta y genotipo (ver Tabla):
Duracin del tratamiento y seguimiento del paciente: RVR: 48 semanas. En pacientes con carga viral previa al tratamiento < 600
Se considera predictores de respuesta a: 000 copias/ml y fibrosis heptica mnima se podra suspender tratamiento
La adherencia al tratamiento, que se considera debe ser de la a las 24 semanas (BII).
menos 80% de la dosis total de IFN-PEG+RBV, durante el 80% RVT: 72 semanas (AI). La European AIDS Clinical Society considera en sus
del tiempo estipulado guas 2011 que frente a este tipo de respuesta el tratmiento de los genoti-
El genotipo, el 2 y el 3 se asocian a mejor respuesta pos 2 y 3 podra suspenderse a las 48 semanas.
La carga viral de HCV pretratamiento: a mayor carga peor respuesta RVL: 72 semanas (AI)
El grado de fibrosis presente en la biopsia En los no respondedores se debe suspender el tratamiento.
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