Bol Med Hosp Infant Mex.

2014;71(4):227---232

www.elsevier.es/bmhim

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Apego a guas clnicas para el manejo de bronquiolitis

Ana Lorena O nate Ramrez a , Mario Enrique Rendn Macas b, ,
Jos Iglesias Leboreiro c e Isabel Bernrdez Zapata d

a
Divisin de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Mxico, D.F., Mxico
b
Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional S. XXI, Instituto Mexicano
del Seguro Social, Mxico, D.F., Mxico
c
Servicio de Pediatra, Universidad La Salle, Mxico, D.F., Mxico
d
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Espa nol de Mxico, Mxico, D.F., Mxico

Recibido el 5 de agosto de 2014; aceptado el 31 de agosto de 2014

Disponible en Internet el 2 de octubre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Guas de prctica Introduccin: El objetivo de este trabajo fue evaluar si la atencin mdica que recibieron
clnica; pacientes menores de 5 a nos con bronquiolitis aguda se realiz de acuerdo con lo que establecen
Bronquiolitis aguda; las guas de manejo clnico de esta enfermedad.
Tratamiento Mtodos: Se revisaron 197 expedientes de ni nos hospitalizados durante 2012 y 2013 para saber si
se emplearon las recomendaciones de las guas: American Academy of Pediatrics (AAP), Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Sector Salud, Mxico (SS) y Gua Prctica Clnica
Bronquiolitis, Espana (GPCBA).
Resultados: Se atendieron 197 ni nos por 49 pediatras. De las acciones recomendadas en las
guas, en 110 ninos se aspiraron secreciones (55.8%), a 105 se les administr oxgeno suplemen-
tario (53%) y 63 recibieron una solucin hipertnica inhalada (31.9%). En cuanto a las acciones
no recomendadas, en 166 de ellos se emplearon broncodilatadores inhalados (84%), a 143 se les
dio esteroides inhalados (72%), a 110 se les indic antibiticos (55.8%), en 76 se emple humi-
dificador (38%) y 52 recibieron esteroides sistmicos (26.3%). Cabe mencionar que los mdicos
con menos de 10 a nos de experiencia dieron a los ninos ms esteroides sistmicos.
Conclusiones: A pesar de la difusin de las guas de buena prctica clnica para el manejo de
la bronquiolitis aguda, su adopcin no ha sido completa.
2014 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correos electrnicos: drmariorendon@gmail.com, mario.rendon@imss.gob.mx (M.E. Rendn Macas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2014.08.007
1665-1146/ 2014 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. Todos los derechos reservados.
228 A.L. O
nate Ramrez et al

KEYWORDS Use of the evidence-based guidelines for management of bronchiolitis

Clinical practice
Abstract
guidelines;
Introduction: The aim of this study was to analyze the medical care of children < 5 years of age
Acute bronchiolitis;
with acute bronchiolitis in relation to the most relevant practices of evidence-based guidelines
Treatment
for bronchiolitis.
Methods: We reviewed the charts of 197 hospitalized infants with acute bronchiolitis during
2012 to 2013 to analyse whether the guideline recommendations were used according to: Ame-
rican Academic of Pediatritians (AAP), Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Sector
Salud Mxico (SS), and Gua Prctica Clnica Bronquiolitis, Espana (GPCBA).
Results: We evaluated 197 patients attended by 49 pediatricians. Of the recommended actions,
in 110 patients (55.8%) aspirate secretions were indicated, 105 patients (53%) received supple-
mental oxygen and 63 patients (31.9%) used inhaled hypertonic solution. Non-recommended
actions were carried out in 166 patients (84%) who received inhaled bronchodilators,
143 patients (72%) who inhaled steroids, 110 patients (55.8%) who were prescribed antibiotics,
76 patients (38%) who had nebulization and 52 patients (26.3%) were administered systemic
steroids. Physicians with < 10 years of expertise prescribed more systemic steroids.
Conclusions: Despite the dissemination of good clinical practice guidelines for the management
of acute bronchiolitis, its adoption has not been totally completed.
2014 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Published by Masson Doyma Mxico S.A. All
rights reserved.

1. Introduccin menores de 5 a nos con bronquiolitis aguda, con el fin de

La bronquiolitis aguda en ni nos es una enfermedad res-
piratoria infecciosa que constituye una causa frecuente
de consulta en hospitales de primer y segundo nivel de
atencin1,2 , sobre todo en invierno1,3 . Esta enfermedad es
causada generalmente por el virus sincicial respiratorio, que
ocasiona inflamacin y obstruccin de las vas respirato-
rias de peque no calibre y da lugar a dificultad respiratoria,
desde leve hasta severa3 . Generalmente, el manejo va diri-
gido a dar apoyo respiratorio mientras se controla el proceso
inflamatorio1,2 .
En a
nos recientes se han elaborado guas de prctica cl-
nica basada en evidencias, en varios pases, para mejorar
el tratamiento de estos pacientes2,4,5 . En ellas se enfatiza
el no indicar del uso de antibiticos ni esteroides, sistmi-
cos o inhalados, y se recomienda el empleo de soluciones
hipertnicas inhaladas6 . Por otro lado, el empleo de bron-
codilatadores es an recomendado por algunas guas, pero
en no ms de dos dosis y como prueba teraputica ante ni nos
con hiperreactividad bronquial7 . En Mxico, las instituciones
de salud y seguridad social, como el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Secre-
tara de la Defensa Nacional (SEDENA), Petrleos Mexicanos
(PEMEX), el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia (DIF) y la Secretaria de Marina7 , elaboraron y difun-
dieron una gua de manejo para la bronquiolitis aguda en
nos, disponible en internet2,4,5,8 . El xito de una gua
los ni
de prctica clnica se basa en su difusin, y sobre todo en
lograr que el personal mdico la adopte, tal como Mittal y
colaboradores informaron en una investigacin dirigida a las
acciones mdicas pre y postadopcin de la gua8 .
El objetivo de esta investigacin fue revisar la aten-
cin mdica proporcionada en un hospital privado a ni nos
conocer si los mdicos tratantes siguieron lo establecido por
las guas de prctica clnica para los ni
nos con esta enfer-
medad.
2. Mtodos
Se incluyeron ninos menores de 5 a nos, atendidos entre el
1 de enero del 2012 y el 31 de diciembre del 2013, con
diagnstico de bronquiolitis aguda basado en las manifesta-
ciones clnicas caracterizadas por malestar general, fiebre,
dificultad respiratoria y sibilancias espiratorias. Se excluye-
ron del estudio aquellos que tuvieran enfermedad pulmonar
crnica, parlisis cerebral o alguna tumoracin torcica.
El tipo de tratamiento fue establecido por el mdico
responsable y, para cada ni no, se recab la informacin
pertinente acerca de este: si fue sistmico o inhalado, la
indicacin de oxigenoterapia o aspiracin de secreciones
en vas areas superiores, y los das de estancia hospita-
laria. Por otro lado, se obtuvo la informacin del pediatra
que atendi al ni no, como los a nos de ejercicio profesio-
nal acorde con la fecha de su cdula profesional. Toda la
informacin se mantuvo de forma annima.
2.1. Seleccin de las guas de prctica clnica
Para evaluar el impacto, en primer lugar se determinaron
las guas a considerar para su comparacin. Se eligieron
aquellas publicadas en PubMed (2006-2014, MeSH; evidence-
based guidelines AND acute bronchiolitis) que cumplieran
con los criterios de estar basadas en evidencias y con una
antigedad no mayor de 10 anos. Adems se incorpor la gua
de atencin de la bronquiolitis del Sector Salud en Mxico7 .
De cada gua se obtuvieron las recomendaciones calificadas
Apego a guas clnicas para el manejo de bronquiolitis 229

como A (fuerte evidencia) y B (moderada evidencia) sobre el

Tabla 1 Caractersticas de 197 ni
nos con bronquiolitis
tratamiento, para considerar una prctica clnica adecuada.
Las recomendaciones se agruparon en aquellas a realizar y n %
aquellas a evitar. El nivel de evidencia de la recomenda- Sexo
cin tambin se obtuvo de las guas (A: basadas en estudios Masculino 115 58.4
de ensayos clnicos aleatorizados con o sin revisiones siste- Femenino 82 41.6
mticas; B: basadas en estudios de cohortes; C: basadas en
estudios de casos y controles; D: basadas en la opinin de Edad (a
nos)
expertos). <1 121 61.4
1 39 19.8
2 23 11.7
2.2. Anlisis estadstico
3 6 3
4 5 2.5
Se resumieron las caractersticas de los pacientes (sexo,
5 3 1.5
edad, estacin del a no y ano de atencin) en frecuencias
simples y porcentajes. Para cada una de las indicaciones se Estacin del a
no
obtuvo la frecuencia y el porcentaje de anotacin. Se com- Primavera 27 13.7
pararon los porcentajes por a no de anlisis (2012 frente a Verano 11 5.6
2013) y por a nos de experiencia peditrica de los mdicos Otono 88 44.7
(< 10 a
nos, 11 a 20 a
nos y > 20 a
nos). Para las comparaciones Invierno 71 36
se utiliz la prueba 2 . Los das de hospitalizacin se resu-
A
no
mieron en medianas y rangos intercuartlicos de los a nos de
2012 97 49.2
vida, y la comparacin se realiz con la prueba de Kruskal-
2013 100 50.8
Wallis. Se consider un nivel de significacin estadstica de
p < 0.05.
Para establecer el apego hacia las recomendaciones de las recomendaciones de las guas consideradas (la aspira-
cada una de las guas propuestas, se consider como apego cin de secreciones y el aporte de oxgeno suplementario en
si el 50% o ms de los mdicos cumplieron con la recomen- saturacin perifrica de oxgeno < 92%, as como no colocar
dacin en sus pacientes. humidificador trmico). En cuanto a las recomendaciones no
indicadas, la tendencia de indicar esteroides inhalados y el
2.3. Aspectos ticos uso de antibiticos se present en todos los grupos; particu-
larmente, el grupo con < 10 anos de experiencia indic ms
El proyecto fue revisado y aprobado por el Comit de Inves- esteroides sistmicos.
tigacin de este hospital. En todo momento se cuid el La indicacin de tratamiento con solucin hipertnica al
anonimato y confidencialidad de los datos, as como la inte- 3% inhalada result baja en todos los grupos (< 35%).
gridad de los pacientes. El uso de solo broncodilatadores recomendados por el
El proyecto fue financiado por los autores. Consejo de Salubridad General de Mxico (CSGM) fue cum-
plido por todos los grupos de edad.
3. Resultados En relacin con los das de hospitalizacin, no hubo dife-
rencias con respecto a la edad de los ninos (fig. 1).
Durante el periodo de estudio se atendieron 197 ni nos con
bronquiolitis aguda. La distribucin por sexo, edad, estacin 4. Discusin
climtica y ano se resumen en la tabla 1. Hubo un leve pre-
dominio de varones, y ms de la mitad fueron ni nos menores Las guas de buena prctica clnica basadas en evidencias se
de un ano de edad. La mayora de los casos se presentaron disenaron con el propsito de unificar el manejo clnico para
en otono e invierno, y no hubo diferencias importantes por que los ninos reciban una buena atencin con medidas de
no de anlisis.
a sustento cientfico. En esta investigacin, la mayora de los
En las indicaciones mdicas de los ninos con bronquiolitis ni
nos recibi una atencin mdica adecuada ya que se adop-
se encontr que la ms frecuente fue dar broncodilatado- taron medidas de sostn (aspiracin de secreciones, aporte
res inhalados (84.2%), seguida de los esteroides inhalados de oxgeno en condiciones de hipoxemia, no indicacin de
(72.5%). En poco ms de la mitad de los ni nos se indic la humidificadores) que, a pesar de no ser recomendadas, en
aspiracin de secreciones (55.8%), el uso de oxgeno suple- todas las guas se consideran como una prctica correcta
mentario (53.2%) y el inicio de algn antibitico (55.8%). El (recomendacin nivel D)2,4,5,7 .
uso de soluciones hipertnicas al 3% inhaladas solo se reco- En contraposicin a las recomendaciones habituales, al
mend en la tercera parte de los ni nos (31.9%), y fue ms parecer las guas analizadas no concuerdan con la indica-
frecuente para el a no 2013 (con una diferencia estadstica- cin de empleo de medicamentos2,4,5,7 . En primer lugar, an
mente significativa p = 0.006). Por ltimo, el 26.3% (52/197) no ha permeado el uso de soluciones hipertnicas inhaladas;
de los ni
nos recibieron esteroides sistmicos (tabla 2). esta terapia, aunque con pocos a nos de sustento cientfico,
Al analizar las indicaciones emitidas por los pediatras ha mostrado ser de alta eficiencia5,6 . Tal vez por ello algunas
segn los anos de experiencia (tabla 3), se observaron pocas revisiones sistemticas recientes han permitido incorporar
diferencias entre los grupos. En particular, el grupo de este uso en guas9 . Sin embargo, la gua del CSGM7 , la de
> 20 a
nos indic ms medidas o tratamientos acordes con la American Academy of Pediatrics (AAP)2 y la del Scottish
230 A.L. O
nate Ramrez et al

Tabla 2 Tratamiento que recibieron los ni

nos con bronquiolitis
Tratamiento 2012 2013 Total
n = 97 n = 100 n = 197
n (%) n (%) n (%)
Broncodilatadores inhalados 82 (84.5) 84 (84) 166 (84.2)
Esteroides inhalados 70 (72.2) 73 (73) 143 (72.5)
Aspiracin de secreciones 56 (57.7) 54 (54) 110 (55.8)
Antibiticos 48 (49.5) 62 (62) 110 (55.8)
Oxgeno suplementarioa 47 (48.5) 58 (58) 105 (53.2)
Humidificador trmico 37 (38.1) 39 (39) 76 (38.5)
Solucin hipertnica al 3% inhalada* 22 (22.7) 41 (41) 63 (31.9)
Esteroides sistmicos 21 (21.6) 31 (31) 52 (26.3)
a Saturacin de oxgeno < 92%.
* p = 0.006 (prueba 2 ).

Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)4 an no incorpo-
ran esta terapia. En este estudio se observ el bajo apego
a esta teraputica por parte de los mdicos aunque, sin ser
todava adoptada como una medida habitual, su uso se ha
incrementado en el ltimo a no.
En algunas guas, el uso de broncodilatadores inhalados es
considerado como una opcin inicial de prueba teraputica
para ninos con hiperreactividad bronquial7 . Sin embargo,
esta opcin solo debe utilizarse en una dosis. En tres de
las guas consideradas, la recomendacin es no usarlos (con
un nivel de evidencia de A y B). Es posible que la alta fre-
cuencia de indicacin por parte de los mdicos fuera por el
apego a la gua nacional y lo arraigado de su uso durante
ms de 20 anos. Incluso, se observ que no hubo diferencias
en su indicacin con respecto a los anos de experiencia.
Por otro lado, los resultados alertan sobre la necesidad
de modificar acciones que carecen de sustento cientfico: el
uso de esteroides (en sus diversas presentaciones) y anti-
biticos. Estas teraputicas han mostrado su ineficiencia
en la mejora de los sntomas o en el acortamiento de la

Tabla 3 Apego a las recomendaciones de las guas clnicas segn a

nos de ejercicio profesional del pediatra responsable
Indicacin Apego de los mdicos del Hospital Recomendaciones de las guas internacionales
Espa
nol (a
nos de ejercicio) y nacionales (nivel de recomendacin)
11 a 20 > 20 AAP2 SIGN4 AEP5 CSGM7
< 10 n = 88 n = 94 2010 2006 2010 2008
n = 15
Aspiracin de 40% (6) 64.8% (57) 50% (47) S S S S
secreciones* (D) (D) (D) (D)
Oxgeno 66.7% (10) 46.6% (41) 54.7% (54) S S S S
suplementario (D) (D) (D) (D)
pO2 < 92%
Solucin hipertnica 20% (3) 34.1% (30) 31.9% (30) NA NA S NA
al 3% inhalada (A)
Broncodilatadores 94.3% (14) 84.2% (75) 81.9% (77) No No No S
inhalados (A) (B) (A) (B)
Esteroides inhalados 73.3% (11) 73.5% (65) 71.3% (67) No No No No
(B) (A) (A) (A)
Esteroides sistmicos 53.3% (8) 29.5% (26) 19.1% (18) No No No No
(B) (A) (A) (A)
Antibiticos 66.7% (10) 54.5% (48) 55.3% (52) No No No No
(B) (D) (A) (A)
Humidificador 33.3% (5) 45.5% (40) 33% (31) No NA No No
trmico** (D) (D) (D)
AAP: American Academy of Pediatrics; AEP: Academia Espa nola de Pediatra; CSGM: Consejo de Salubridad General en Mxico (IMSS,
ISSSTE, SS, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX, Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Ciruga, Academia Mexicana de Pediatra);
NA: no analizado; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Apego: en negrita, si la indicacin se sigui en el 50% o ms de las ocasiones; en cursiva, si la indicacin se sigui en menos del 50% de
los casos.
Para las guas: en negrita, si la conclusin de la gua es recomendarla; en cursiva, si se concluye no recomendar la medida o accin.
* p = 0.058 (prueba 2 ).
** p = 0.018 (entre grupo de 11 a 20 contra los otros dos grupos, prueba 2 ).
Apego a guas clnicas para el manejo de bronquiolitis
14
13
*
12
11
Das de estancia hospitalaria
10
<1
Figura 1 Distribucin de das de estancia hospitalaria segn edad. Cuadro rango intercuartlico 1-3, lnea horizontal mediana.
Kruskal-Wallis p = 0.07.
evolucin de la bronquiolitis, e incluso se han asociado con
complicaciones6,7 . Las cuatro guas analizadas recomiendan
no utilizarlos en un nivel alto de evidencia A y B2,4,5,7 .
En un estudio previo de implantacin de la gua de la AAP
se observ que, cuando los mdicos eran capacitados, se
lograba una reduccin significativa del uso de antibiticos,
aunque al final del estudio an se prescriban, pero en menos
del 30% de las ocasiones8 . En este estudio la indicacin se
realiz en el 55.8% de los casos, porcentaje que result
semejante al trabajo mencionado previamente, pero antes
de la implantacin de la gua.
Con respecto a los esteroides inhalados tambin se
observ una alta frecuencia de indicacin (72.5%) y sin
diferencias relacionadas con los a nos de experiencia. Estos
medicamentos han demostrado su eficacia en problemas
inflamatorios crnicos y de origen alrgico, pero no en infec-
ciones agudas, como la bronquiolitis2 . Por lo anterior, las
guas analizadas recomiendan no usarlos. En relacin con el
uso de esteroides sistmicos destac la mayor indicacin por
parte de los mdicos con menor tiempo de experiencia, de
quienes se esperara que estuvieran ms actualizados en las
guas.
La principal fortaleza de este estudio es la observacin
de la conducta mdica en un centro con mayor libertad
de accin. Esto permite conocer mejor la actuacin de los
mdicos basada en sus conocimientos y convicciones, y no
ante la presin de protocolos preestablecidos. Adems, al
ser un hospital privado, no existen restricciones econmicas
en los medicamentos solicitados. Por otro lado, el estudio
fue ciego para el manejo de los pacientes, ya que los mdi-
cos desconocan que sus indicaciones seran analizadas.
Por el contrario, existen diversas limitaciones para la
generalizacin de estos resultados. La primera es la repre-
sentatividad de los mdicos, ya que al ser un solo hospital
231
1 2 3 4 5
Edad (aos cumplidos)
las conductas observadas pueden diferir de otros centros.
Segunda, las guas consideradas son las de mayor disponibi-
lidad o con mayor reconocimiento acadmico. Se consider
importante tomar en cuenta el CSGM, por ser la gua reco-
mendada en nuestro pas.
En conclusin, a pesar de la difusin de las guas de buena
prctica clnica para el manejo de bronquiolitis aguda, su
adopcin no ha sido completa. En general, los mdicos
toman en cuenta las recomendaciones de apoyo respirato-
rio, pero an se observa la indicacin de acciones de nulo o
escaso beneficio o de dano potencial para los pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Referencias
1. Garibaldi BT, Illei P, Danoff SK. Bronchiolitis. Immunol Allergy Clin
North Am. 2012;32:601---19.
2. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchioli-
tis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics.
2006;118:1774---93.
3. Verger JT, Verger EE. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in
children. Crit Care Nurs Clin North Am. 2012;24:555---72.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchio-
litis in children. A national clinical guideline. 2006. ISBN
9781905813018 [consultado 5 Ene 2012]. Disponible en: http://
www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf
5. Sim Nebot M, Claret Teruel G, Luaces Cubells C, Estrada Sabadell
MD, Pou Fernndez J. Gua de prctica clnica sobre la bronquio-
litis aguda: recomendaciones para la prctica clnica. An Pediatr
(Barc). 2010;73, 208.e1-208.e10.
232 A.L. O
nate Ramrez et al

6. Ramilo O, Mejas A. Novedades en el tratamiento de la bronquio- 8. Mittal V, Darnell C, Walsh B, Mehta A, Badawy M, Morse R, et al.
litis: perspectivas en el 2013. An Pediatr (Barc). 2013;78:205---7. Inpatient bronchiolitis guideline implementation and resource
7. Secretara de Salud; SEDENA; SEMAR. Diagnstico y manejo utilization. Pediatrics. 2014;133:e730---7.
en ni nos con bronquiolitis en fase aguda. Gua de prctica 9. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised
clnica. Consejo de Salubridad General. Catlogo Maestro de hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. En:
Guas de Prctica Clnica: IMSS-032-08. Mxico; 2009 [consultado The Cochrane Collaboration, Zhang L, editores. Cochrane Data-
5 Ene 2012]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob. base of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/032 GPC BronquiolitisPed/ Ltd; 2013 [consultado 5 Ene 2012]. Disponible en: http://doi.
IMSS 032 08 EyR.pdf wiley.com/10.1002/14651858.CD006458.pub3