Elaborarea metodic N 1 ( semestrul VI )

Tema : Complicaiile locale ale proceselor infecioase maxilo-faciale.

1.Tromboflebita purulent a venelor faciale:

- etiopatogenie,
- simptoame clinice generale i locale,
- diagnosticul,
- tratament.
Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului, incetinirea fluxului
sangvin, lezarea peretelui venei, modificarea reologica a singelui sau la trecerea procesului
inflamator de pe tes inconjuratoare pe peretele venei. In ambele cazuri procesul inflamator
include intregul perete venos si in vena are loc formarea trombului.
Flegmoanele infratemporale si pterygopalatine, zonei suborbital, orbitale si fundului cavitatii
bucale se pot complica cu tromboza venelor faciale cu difuzarea ulterioara a infectiei spre
sinusul cavernos. Aceasta complicatie deseori se dezvolta in caz de furuncule, carbuncule
faciale, pansinusite purulente.
Predispozitia spre dezvoltarea acestei complicatii e legatura anatomica intre venele
profunde ale fetei parte a plexului venos pterigoid cu venele orbitei, inclusive profunde si ale
dura mater. Refluxul sangvin din orbita are loc prin venele angulara si facial ramurile carora
sunt legate cu vene faciale mici nas, obraz, buzele sup si inf, menton.
Tromboflebita venelor faciale se caracterizeaza inrautatirea starii generale, temperature
inalta, frisoane si cresterea nivelului de intoxicatie. Pe fata pe traiectul venei angularea sau
faciale apare un infiltrate dureros, acoperit cu piele hiperemiata, uneori cianotica sau sudata
cu tes subiacent. E proeminent edemul tesuturilor inconjuratoare, se vad venele dilatate sub
piele. La unii bolnavi se observa decurgerea fulgeratoare si fulminanta a procesului cu
dezvoltarea trombozei sinusului cavernos, meningita, meningoencefalita, sepsis.

Clinic: Tromboflebita venelor faciale e precedata de procese inflamatorii purulente acute

ale reg maxilofaciale. Bolnavul prezinta intoxicatie, stare de rau, frisoane, temperature 39-
40. Creste edemul fetei. Pe traiectul venei angulare sau faciale apar infiltrate dureroase. TEs
cutan deasupra acestora e hiperemiat. Cyanotic, tensionat. Edemul se raspindeste peste
granitele infiltratului la conjunctiva pleoapelor, cauzind hyperemia acesteia. Miscarea
globului ocular e pastrata. In analize se combina leucocitoza cu deviere spre stinga, VSH 60.
Tratament: 1. Spitalizarea bolnavilor. Din focarul inflamator se ia exsudat pentru
determinarea sesbilitatii microflorei patogene si singe din vena pentru determinarea
indicatorilor coagulogramei si prezenta bacteriemiei.
2. se determina probabilitatea dezvoltarii complicatiilor, functionalitatea neutrofilelor in
single periferic si se determina caracterul si nivelul sensibilizarii microbiene a organismului
3. se poate cateteriza artera carotida externa prin artera temporala superficiala. Prin acesta
se va introduce infuzie cu viteza constant ace nu va depasi 16-22 pic/min. Infuzatul va
consta din sol izotonica de NaCl, novocaina, anticoagulanti, reopoliglicina si Ab.
4. se face incizia primara/precoce a infiltratului ce va duce la decompresiunea tes moi si va
preveni generalizarea infectiei. In legatura cu faptul ca focarul e dispus superficial, spalarea
activa e imposibila.
5. pentru micsorarea intoxicatiei bolnavului i/v i se introduc 200-400 ml neogemodez, 500 ml
5% sol glucoza, Ab cu spectru larg, dioxidin 5 ml, contrical 10-20 mii unitati, 1-4% sol
amidopirina, pipolifen sau dimedrol, vitamine.
6. tromboflebita duce la dereglarea echilibrului acido-bazic in organism cu instalarea
acidozei, apare deficit de Na. De aceea bolnavilor li se indica sol izotonica NaCl sau 4%
bicarbonat Na cate 200-400 ml.
7. in lupta cu infectia mai intii se folosesc Ab cu spectru larg, dupa identificarea microflorei si
determinarea sensibilitatii acesteia se indica preparat antiinflamator.
8. pentru preintimpinarea coagularii intravasculare se introduce i/v heparina 2.5-5 mii unitati
fiecare 4-6 ore
9. plasma, albumina pentru stimularea factorilor imunitatii
10. la sensibilizarea pronuntataa organismului fata de Ag microbieni se face
hiposensibilizarea nespecifica. Se utilizeaza dimedrol, pipolifen, suprastin, pernovin, tavegil,
loratadin, ketotifen, etc.

Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogense poate produce prin
formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se
descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar,
apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial
transvers, plexul venos pterigoidian,baza craniului, sinusul venos pietros inferior,sinusul
bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune
pe globii oculari, asociat cu febr,frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic
precoce este pareza nervului cranian Vi
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,midriaz i hipoestezia regiunii frontale i
apleoapei superioare. Examenul fundului de ochi
poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene. Avnd n vedere
anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de
partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de
certitudine se stabilete pe baza examenului CT.
Tratamentul este specific neurochirurgical.

Flebitele supurative endocraniene se dezvolt secundar unorinfecii la nivelul sinusurilor

feei, mastoidei, urechii mijlocii, orofaringelui.De asemenea, mai apar asociate cu meningita,
empiemul subdural,
abcesul epidural. La ele mai pot contribui unii factori favorizani carealtereaz
coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea,sarcina, policitemia,
anticoncepionalele orale).
Tromboflebitele cerebrale se pot localiza la nivelul sinusurilorvenoase. Lipsa circulaiei prin
ocluzie venoas va duce la infarctizareateritoriului respectiv i la constituirea supuraiei
locale, cu posibiliti de
diseminare n ntreg organismul, dar n primul rnd n vecintate(meningite, empiem
subdural, abces epidural, abces cerebral).
Tromboza venelor corticale induce o simptomatologie mai multsau mai puin pregnant, n
funcie de drenajul prin colaterale. In cazurilede tromboze se dezvolt o simptomatologie de
focar; uneori este
implicat o emisfer cerebral.
Tromboza sinusurilor venoase este caracteristic clinic pentrufiecare din sinusurile implicate.
Tromboflebita de sinus cavernos, poate constitui una din complicaiileseptice majore ale
infeciilor maxilofaciale. Ea se poate produce fieprin extensie de-a lungul sistemului venos
(tromboflebita septic), fieprin progresiunea embolilor infectai. Iniial infecia afecteaz un
singursinus, dar se poate extinde rapid la sinusul cavernos de partea opusa,prin intermediul
sinusului circular.
Simptomatologie
Iniial apar dureri la nivelul orbitei, la care se pot asocia febraoscilant, tahicardia,
transpiraiile. Obstrucia venoas poate p r o d u c eedemul accentuat al pleoapelor.
Bolnavul mai poate prezenta lcrimau-,hemoragii retiniene, chemozis conjunctival, cianoza
accentuat a feeiSnt afectai de proces i nervii cranieni (oculomotor, trohlear,
abducens,ramura oftalmic a trigemenului). Aceste afectri ale nervilor se vor traduce prin
oftalmoplegie, diminuarea sau absena reflexului comein,ptozarea i dilatarea pupilei. n
stadiile terminale se pot observa semen de toxemie sever. Dac nu este tratat precoce,
evoluia este nefavorabil chiar i n era antibioticelor. Moartea poate surveni n citeva
zile prin meningite, septicemie, sau bronhopneumonie.
Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|lprezint cel mai adesea
sechele.
Tratamentul
Este intens antibiotic, asemntor celui descris la abcesele epidurale;uneori este necesar
intervenia chirurgical pentru drenaj. Sepractic terapie de reducere a edemului cerebral,
manitol 10-20% i.v.,1,5-2 g/kilocorp/24 ore i hemisuccinat de hidrocortizon intravenos 200-
400 mg/24 ore, n 2-4 administrri. Se mai poate administra i furosemid.
Terapia anticoagulant este controversat. A fost recomandat uliiizarea anticoagulantelor
pentru a se preveni tromboza venoas. Oponeniiterapiei cu anticoagulante susin c pentru
o anumit perioad detimp cheagurile limiteaz infecia. Distrugerea cheagurilor de ctre
aniicoagulante duce la progresia procesului infecios i la agravarealeziunilor inflamatorii la
nivelul encefalului.

2.Fractura spontan a mandibulei.

- etiopatogenie,
- simptoame clinice,
- diagnosticul,
- tratament.

spontan, in os patologic cind rezistenta e scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca
osteodistrofii,osteoradionecroza, osteomielite, tumori

Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.
*Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei
*Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.
*Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului,
tumefactie.*Pierderea sensibilitatii
anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in urma
traumei.

*Semne de intreruere a continuitatii osoase:

-deformari osoase a etajului inferior al fetei.-mobilitatea anormala a fragmentelor osoase-crepitatii osoase-
diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM-modificarea raportului de ocluzie
*Tulburari functionale:
-durerea la efectuarea examenului clinic-dereglari in fonatie, jena in deglutitie
*Semne asociate leziunii:
-edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii-tulburari de
sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.-luxatii sau fracturi dentare, hematoame,
plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sacvestibular.
*Palpator:
-evidentierea punctelor dureroase-discontinuitatea osoasa-infundari sau proeminente osoase-decalaje intre
fragmente-mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase

Tratamentul medicamentos al fracturilor mandibulei.

*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina, vibramicin,
cefalexin.
*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.
*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.
*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.
*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C
*Imunostimulatoare: timozin
Fazele de formare a calusului si factorii cei influenteaza.
-calus fibrino proteic( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6-8 zile.se formeaza hematom, aparitia unei reactii
inflamatoriiimediate ce duce la proliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea celulelor mezenchimale.
-calus fibros sau condroid ( faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor si
transformarea lor incondrocite.-calus osos primitiv ( faza osificarii provizorii ) dupa a 16-18 zi.
-calus osos definitiv ( faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.
*Factorii:
-virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.-anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de lactatie, mai
greu.-tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale, mai lent.-factorii alimentari: in cazul
lipsei proteinelor din alimente.-factorii mecanici: reducerea si imobilizare incorecta, imobilizarea tardiva, uneori
cea prelungita duc la consolidari intirziate

Tratamentul de urgenta in fracturile de mandibula.

Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel seprevine deplasarea secundara a
fracturii deja existente si inlaturarea diferitelordereglari functionale care pot pune in pericol viata
accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii-administrarea antibioticelor cu
spectru larg,si administrarea seruluiantititanic,pentru combatera durerii-analgezice.Eliberarea oricarui
obstacolanatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.Reducerea fracturilor: care consta in
repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.

Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in cabinetulstomatologicObiective: -diminuarea

durerii-reducerea hemoragiei-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)-permite transport de urgenta mai
lejer.
Metode de imobilizare de urgenta:
1-bandaj mento-cefali
2-fronda mentoniera
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene.

3.Deformaia mandibulei.

4.Pseudoartroze.

5.Trismusul de durat i anchiloz.

6.Fistulile ale feei i gtului.

Apariia n prile moi perimaxilare a unor fistule este un fenomeifrecvent intlnit.
Prezena unei fistule trdeaz un proces cronic, avnd de obicei drept cauz fie procese
septice dentomaxilare (granuloame chisturi, dini inclui, fracturi), fie infecii ale
limfonodulilor din teritoriu. Localizarea cea mai frecvent a fistulelor este la nivelul
mentonului, cand provin de la incisivii inferiori. Mai pot fi localizate la nivelul regiunilor
genian inferioar sau submandibular, cand provin de la premolarii i molarii inferiori.
Apariia lor in jurul maxilarului este mai rara intrucat supuraiile periapicale pornite de la
dinii maxilari au tendina de a se deschide endobucal. Atunci cnd apar perimaxilar,
fistulele se localizeaz mai frecvent in unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaz fie
inimediata vecintate a factorului cauzal, fie la distan de acesta.
Simptomatologie
Debutul se realizeaz sub forma unor abcese cu evoluie cronica de mici dimensiuni, care au
o simptomatologie dureroas minim .i ani insoite de alterarea strii generale. Aceste
abcese se deschid spontan sau sunt deschise chirurgical, fistula formindu-se in cazul
neindeprtarii de ctre medic a factorului cauzal. Examenul local arat prezena fistulei in
mijlocul unor esuturi moderat inflamate. Fistula este proeminent sau depresionat in
raport cu esuturile inconjurtoare, acoperit cu esut de granulaie care uneori poate fi
sngerind la atingere.
Palparea este in general nedureroas, las s se scurg o mica cantitate de puroi amestecat
cu secreii sanguinolente. De obicei, a palpare, in grosimea prilor moi se evideniaz un
cordon fibros care conduce spre os (dac fistula este de origine dento-maxilar) sau se
mobilizeaz impreun cu limfonodulul, dac este intreinut de acesta.
Explorarea cu stiletul butonar conduce fie la nivelul unei g e o d e osoase, fie in prile moi,
dac fistula este de origine limfonodular.
Examenul radiografic evideniaz leziunile dentare sau periapicale Cind fistulele sunt de
cauz osoas, aceasta poate fi pus de asemenea in eviden prin examen radiografic. In
fistulele cu traiect serpiginos, se pot introduce substane de contrast (lipiodol) pentru a se
evidenia traiectul fistulei i factorul cauzal.
Diagnosticuldiferenial
Se va face cu:
- actinomicoza cervico-facial care prezint semne caracteristice puroi cu grunji glbui,
tegumentele indurate, fistule n faze multiple de evoluie;
- fistulele bacilare, la care bolnavii prezint antecedente badian , precum i existena a mai
muli ganglioni mrii de volum;
- chisturile branhiale fistulizate se difereniaz prin anamnez ll eventuale raporturi cu osul
hioid;
- tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au aspecte caracteristice,
putnd fi difereniate de fistulele perimaxilare d o n prin examen anatomopatologic.
Tratamentul
Va viza atit fistula cat i factorul cauzal. Fistula se extirp in bloi impreun cu traiectul
fistulos. Cand factorul cauzal este dentar, se va evita extracia sa, sau se va apela la o
metod chirurgical ajuttoare terapiei endodontice.