Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentarea cazului
CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele: Alexandru Maria
- Vrsta: 46 ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Cstorit
- Domiciliu: Judeul Neam
- Ocupaie: Casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de via i munc:
- Stres, Oboseal
-Obiceiuri: - fumtoare,
Medicaie dministrat naintea internrii:
Elementefizice:
- Rh = negativ
- Grupa sanguin = AB IV
Date antropometrice:
- Greutate = 78 kg
- nalime = 177 cm
Elementebiografice legate de sntate:
- A.H.C.: Nu prezint chisturi
- A.P.F.: - menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile,
- flux menstrual moderat
- sarcini= 3, nateri = 2 , avorturi= 1
- A.P.P.: Infecii urinare, Abuz de analgetice (HTA Renoparenchimatoas)
Motivele internrii (semne i simptome):
- Sngerri menstruale abundente (metroragie)
- Menstruaii prelungite 7 zile sau mai mult
- Urinare frecvent
- Dificultate n golirea vezici urinare
- Senzaie de durere pelvian
Istoricul bolii:
- A aparut dupa a 2-a natere
- Se amelioreaz la caldur si se agraveaz la frig
Diagnostic medical la internare:
- Fibrom uterin
- Diabet
- HTA
Diagnostic la externare:
- Diabet
- HTA
Durata internrii: - 7 zile
NEVOIA SURSA DE
FUNDA-MENTALA MANIFESTRI DIFICULTATE
DE INDEPENDENT DE DEPENDEN
1. A respira si a avea o -ritmul respiraiei e modificat -pacienta prezint
bun circulaie (plipnee) dificultate la respiraie
DIAGNOSTICE DE NURSING:
Problema/ Intervenii
Diagnostic de Obiective Evaluare
Autonome Delegate
nursing
1. Alterarea - pacienta s nu - am masurat funciile vitale T.A., - am informat pacienta asupra necesitaii - pacienta prezint o
respiraiei mai prezinte durere Respitaie, Temperatur, Puls, i le- tratamentului respiraie normal
datorit la nivelul toracelui am notat n F.O. - am recoltat snge pentru: Hb, VSH, fr dureri in piept
durerilor la - refacerea funciei - am instruit pacienta sa fac exerciii Creatinin, Glicemie, Hct, WBC
nivelul toracelui respiratorii de respiraie - pregtesc pacienta pentru intervenia
manifestat prin - am pregatit pacienta psihic i fizic operatorie
polipnee - am supravegheat pacienta - am mbogit explicaia dat de medic i m-
- am aerisit camera am asigurat c pacientei i sunt oferite
rspunsuri la toate ntrebrile;
- obin consimmntul informal al pacientei
pentru efectuarea prelevrilor
- administrez medicamente la indicaia
medicului;
- servesc medicul cu instrumentarul necesare
2. Alterarea - pacienta sa poat - am supravegheat pacienta pentru a - am administrat medicamente dupa prescripia - pacienta elimin
tranzitului prezenta eliminri nu prezenta stare de disconfort medicala toata urina din
cauzat de complete ale - am instruit pacienta cum s se - am pus o sonda vezicala la indicaia vezic i nu mai
fibrom uterin vezicii relaxeze, pentru a facilita eliminarea medicului prezint dureri sau
manifestat prin - pacienta s nu urinii - am masurat diureza usturime
eliminari prezinte senzaie de - am schimbat lenjeria de pat si de
incomplete usturime sau durere corp
n timpul miciunii
3. Alterarea - pacienta s nu i - am masat pari ale corpului pentru - am ajutat pacienta s i recapete mobilitatea - pacienta se
mobilizri piard mobilitatea meninerea mobiliti dupa intervenia chirurgical deplaseaz fr
cauzat de boala - pacienta s nu i - am ajutat pacienta s se relaxeze - am administrat medicamente dup prescripia ajutor
manifestat prin piard ncrederea - am invaat pacienta s gandeasc medical
imposibilitatea de sine pozitiv - am transmis pacientei toate indicaiile
efectuarii de - pacienta s nu fie - am ajutat pacienta s i recapete medicului
micari active agitat increderea n propria for - am raspuns la toate ntrebrile pacientei
- am ajutat pacienta la mobilizarea pentru a o face s neleag ceea ce vrea s tie
activa i o supraveghez - am informat pacienta de prescripia medical
ce trebuie s o ia acas
4. Incapacitatea - pacienta s stea - am schimbat lenjeria de corp i de - am masat tegumentele la indicaia medicului - pacienta i
meninerii igieni linitit, relaxat pat - am administrat medicamente dupa prescripia efectueaz singur
cauzat de - pacienta s aiba - am curaat tegumentele cu apa i medicala igiena corporala
intervenia incredere in igiena sapun - am realizat toaleta locala, spalarea
chirurgical oferit de asistente - am sftui pacienta cu privire la amnunit, dezinfectarea regiunilor
- pacienta s necesitatea igienei abdominale i spalarea cavitilor vaginale cu
neleag soluii antiseptice
necesitatea igiene
5. Risc de - pacienta s aib - am asigurat confortul pacientei - am informat pacienta despre recomandrile pe - pacienta nu
infectoare ncredere c - am evaluat i msurat gradul de care le va primi la externare prezinta nicio
cauzat de totul va decurge anxitate al pacientei - am instruit pacienta cu privire la respectarea infecie
examenele bine - am nv pacienta tehnici de prescripiilor medicale i dup plecarea din
vaginale - pacienta s stea relaxare i destindere spital
relaxat - am protejat pacienta de orice - am informat pacienta care sunt semnele i
- pacienta se contaminare simptomele la care trebuie s se adreseze
neleag - am asigurat intimitatea pacientei imediat medicului.
necesitatea - am informat pacienta de riscurile la care se
recoltarii supune dac nu se prezint la timp, la control
produselor
biologice
- pacienta sa nu ia
nicio infecie
nozocomical
ANALIZE DE LABORATOR
MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reacii
Aciune
Doza de administrare prezentare administrare adverse
- Indometacin 50 g - spozitoare - intrarectal 1-4/zi - antiinflama- - grea,
50 g tor varsturi,
diaree
Pacient n vrst de 46
n urm cu 7 zile debuteaz cu Metroragie nsoite de durere i usturime la mictiune .
Se pune diagnosticul de Fibrom Uterin.
Primete tratament cu Indometacin, Clorocalcin, Glubifer, Lizodon, evoluia este
favorabil, pacienta se externeaz.
Recomandri la externare:
- Odihn
- Diminuarea stresului
- Igien riguroas
- Tratamentul luat dup prescripia medical
- Control periodic