Sunteți pe pagina 1din 7

Elaborarea planului de ngrijire:

Prezentarea cazului

CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele: Alexandru Maria
- Vrsta: 46 ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Cstorit
- Domiciliu: Judeul Neam
- Ocupaie: Casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de via i munc:
- Stres, Oboseal
-Obiceiuri: - fumtoare,
Medicaie dministrat naintea internrii:
Elementefizice:
- Rh = negativ
- Grupa sanguin = AB IV

Date antropometrice:
- Greutate = 78 kg
- nalime = 177 cm
Elementebiografice legate de sntate:
- A.H.C.: Nu prezint chisturi
- A.P.F.: - menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile,
- flux menstrual moderat
- sarcini= 3, nateri = 2 , avorturi= 1
- A.P.P.: Infecii urinare, Abuz de analgetice (HTA Renoparenchimatoas)
Motivele internrii (semne i simptome):
- Sngerri menstruale abundente (metroragie)
- Menstruaii prelungite 7 zile sau mai mult
- Urinare frecvent
- Dificultate n golirea vezici urinare
- Senzaie de durere pelvian
Istoricul bolii:
- A aparut dupa a 2-a natere
- Se amelioreaz la caldur si se agraveaz la frig
Diagnostic medical la internare:
- Fibrom uterin
- Diabet
- HTA
Diagnostic la externare:
- Diabet
- HTA
Durata internrii: - 7 zile

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA SURSA DE
FUNDA-MENTALA MANIFESTRI DIFICULTATE

DE INDEPENDENT DE DEPENDEN
1. A respira si a avea o -ritmul respiraiei e modificat -pacienta prezint
bun circulaie (plipnee) dificultate la respiraie

2. A bea i a mnca -restricii alimentare -pacienta prezint


dificultate la alimentare
3. A elimina -metroragie, -pacienta pierde sange
-infecie urinar vaginal,
-urina nu este
corespunztoare din
punct de vedete calitativ
4. A se mica si a avea -restricii ale mobilitii -nu poate efectua micri
o bun postur active
5.A dormi, a se odihni -anxietate, stres, strare de -pacienta nu poate s
disconfort, impancientare doarm, are nevoie de
pastile pentru a se liniti
6. A se imbrca i -imobilitate -6 ore de la intervenie
dezbrca pacienta nu se poate
mbrca singur
7.A menine - temperatura 38,7 grade C -pacienta nu poate s i
temperatura corpului in menin temperature n
limite normale limite normale
8.A fi curat, ngrijit -edere n pat, constrngeri -pacienta nu poate s i
fizice fac igiena corporala
singur
9. A evita pericolele -risc de crestere a TA, ameteli, -pacienta are ameeli cnd
cefalee, se ridic din pat
-plaga operatorie, anxietate -pacienta se teme de
complicaii
10. A comunica -debit verbal bun -pacienta vorbete fara
dificultate
11. A practica religia -credincioasa -pacienta se roaga ori de
cte ori are ocazia
12. A se realiza -anxietate -pacienta se teme ca nu se
va face snatoas
13. A se recrea -imobilizare la pat -pacienta nu are voie s
se deplaseze
14. A inva -atenie sporit la ce se -pacienta urmeaz fiecare
vorbete n jur sfat primit
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE
- alterarea strii de bine i a confortului - risc de contactare a unei infecii nosocomiale
- aport insuficient de oxigen din cauza dureri in piept
dupa examinare vaginal
- alterarea eliminrilor din cauza eliminri incomplete
de urin
- dificultate in meninerea igienei
- dificultate n a se imbrca i dezbrca
- deficit in hidratare
- diminuarea ncrederii de sine

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. Alterarea respiraiei cauzat de boala manifestat prin polipnee;


2. Incapacitatea de deplasare cauzat de operaie manifestat prin edere in pat;
3. Perturbarea strii de confort cauzat de mobilizarea la pat manifestat prin anxietate;
4. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminri incomplete de urina;
5. Dificultate de deplasare cauzat de anxietate manifestat prin ameeli;
6. Alterarea respiratiei cauzat de dureri la nivelul toracelui manifestat prin polipnee;
7. Alterarea starii genelale cauzat de fibrom uterin manifestat prin hemoragie;
8. Risc de infecie cauzat de examene pe cale vaginal manifestat prin durere;
9. Alterarea eliminrilor cauzat de imobilizarea la pat manifestat prin retenie urinar;
10. Incapacitatea de mentinere a igienei cauzata de intervenia chirurgicala manifestat prin
stres.
PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILOR

Problema/ Intervenii
Diagnostic de Obiective Evaluare
Autonome Delegate
nursing
1. Alterarea - pacienta s nu - am masurat funciile vitale T.A., - am informat pacienta asupra necesitaii - pacienta prezint o
respiraiei mai prezinte durere Respitaie, Temperatur, Puls, i le- tratamentului respiraie normal
datorit la nivelul toracelui am notat n F.O. - am recoltat snge pentru: Hb, VSH, fr dureri in piept
durerilor la - refacerea funciei - am instruit pacienta sa fac exerciii Creatinin, Glicemie, Hct, WBC
nivelul toracelui respiratorii de respiraie - pregtesc pacienta pentru intervenia
manifestat prin - am pregatit pacienta psihic i fizic operatorie
polipnee - am supravegheat pacienta - am mbogit explicaia dat de medic i m-
- am aerisit camera am asigurat c pacientei i sunt oferite
rspunsuri la toate ntrebrile;
- obin consimmntul informal al pacientei
pentru efectuarea prelevrilor
- administrez medicamente la indicaia
medicului;
- servesc medicul cu instrumentarul necesare

2. Alterarea - pacienta sa poat - am supravegheat pacienta pentru a - am administrat medicamente dupa prescripia - pacienta elimin
tranzitului prezenta eliminri nu prezenta stare de disconfort medicala toata urina din
cauzat de complete ale - am instruit pacienta cum s se - am pus o sonda vezicala la indicaia vezic i nu mai
fibrom uterin vezicii relaxeze, pentru a facilita eliminarea medicului prezint dureri sau
manifestat prin - pacienta s nu urinii - am masurat diureza usturime
eliminari prezinte senzaie de - am schimbat lenjeria de pat si de
incomplete usturime sau durere corp
n timpul miciunii

3. Alterarea - pacienta s nu i - am masat pari ale corpului pentru - am ajutat pacienta s i recapete mobilitatea - pacienta se
mobilizri piard mobilitatea meninerea mobiliti dupa intervenia chirurgical deplaseaz fr
cauzat de boala - pacienta s nu i - am ajutat pacienta s se relaxeze - am administrat medicamente dup prescripia ajutor
manifestat prin piard ncrederea - am invaat pacienta s gandeasc medical
imposibilitatea de sine pozitiv - am transmis pacientei toate indicaiile
efectuarii de - pacienta s nu fie - am ajutat pacienta s i recapete medicului
micari active agitat increderea n propria for - am raspuns la toate ntrebrile pacientei
- am ajutat pacienta la mobilizarea pentru a o face s neleag ceea ce vrea s tie
activa i o supraveghez - am informat pacienta de prescripia medical
ce trebuie s o ia acas

4. Incapacitatea - pacienta s stea - am schimbat lenjeria de corp i de - am masat tegumentele la indicaia medicului - pacienta i
meninerii igieni linitit, relaxat pat - am administrat medicamente dupa prescripia efectueaz singur
cauzat de - pacienta s aiba - am curaat tegumentele cu apa i medicala igiena corporala
intervenia incredere in igiena sapun - am realizat toaleta locala, spalarea
chirurgical oferit de asistente - am sftui pacienta cu privire la amnunit, dezinfectarea regiunilor
- pacienta s necesitatea igienei abdominale i spalarea cavitilor vaginale cu
neleag soluii antiseptice
necesitatea igiene

5. Risc de - pacienta s aib - am asigurat confortul pacientei - am informat pacienta despre recomandrile pe - pacienta nu
infectoare ncredere c - am evaluat i msurat gradul de care le va primi la externare prezinta nicio
cauzat de totul va decurge anxitate al pacientei - am instruit pacienta cu privire la respectarea infecie
examenele bine - am nv pacienta tehnici de prescripiilor medicale i dup plecarea din
vaginale - pacienta s stea relaxare i destindere spital
relaxat - am protejat pacienta de orice - am informat pacienta care sunt semnele i
- pacienta se contaminare simptomele la care trebuie s se adreseze
neleag - am asigurat intimitatea pacientei imediat medicului.
necesitatea - am informat pacienta de riscurile la care se
recoltarii supune dac nu se prezint la timp, la control
produselor
biologice
- pacienta sa nu ia
nicio infecie
nozocomical
ANALIZE DE LABORATOR

Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient


Hematologie
Hemoglobin - 2 ml snge recoltat prin 12-16 mg/dl 11,5 mg/dl
Hematocrit puncie venoas; 36 46 % 48%
Leucocite - vacutainer cu dop mov cu 5000 9000/mm3 6000/mm3
Hematii anticoagulant EDTA 3,5 5 milioane/mm3 4 milioane/mm3
Trombocite 150000-400000/mm3 300000/mm
Gr.sg, Rh - puncie capilar AB IV Negativ
- pe lam, cu ser test
Biochimie
TGP - 5 ml snge recoltat prin < 35 u/L 18 u/L
TGO puncie venoas; < 35 u/L 32 u/L
Glicemie - vacutainer cu dop rou 70 110 mg/dl 200 mg/dl
Uree fr anticoagulant 20 50 mg/dl 25 mg/dl
Creatinin 60 /120 mg/dl 90 mg/dl
Urin
Sumar urin - prima urin de diminea - leucocite, glucoz, negativ
dup toalet riguroas; bilirubin, corpi negatv
cetonici, nitrii- absent absent
- densitate=1002-1035 1025
-pH= 4,5 -8 5

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reacii
Aciune
Doza de administrare prezentare administrare adverse
- Indometacin 50 g - spozitoare - intrarectal 1-4/zi - antiinflama- - grea,
50 g tor varsturi,
diaree

- Clorocalcin 50 ml 12,2 - soluie 50 - picturi orale 10 - preparate din -constipa-


% ml 12,2 % pic de 2/zi calciu ie, durere
epigastric,
diaree

- Glubifer 100 mg - drajeuri - proteic -senzaie


100 mg - adm. oral 3-6/zi cerebral, de vertij,
deficit de fier bufeuri de
caldur,
grea,
varsturi

- Lizodon - spozitoare - analeptic, - nu


- intrarectal 1-4/zi anticovulsiv si prezint
sedativ
Epicriza:

Pacient n vrst de 46
n urm cu 7 zile debuteaz cu Metroragie nsoite de durere i usturime la mictiune .
Se pune diagnosticul de Fibrom Uterin.
Primete tratament cu Indometacin, Clorocalcin, Glubifer, Lizodon, evoluia este
favorabil, pacienta se externeaz.

Recomandri la externare:

- Odihn
- Diminuarea stresului
- Igien riguroas
- Tratamentul luat dup prescripia medical
- Control periodic

S-ar putea să vă placă și